Биохимические маркеры метаболического синдрома у детей.

Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси», №6, 2009.
Биохимические маркеры метаболического
синдрома у детей
Беляева Л.М., Сукало С.А, Король С.М., Юрага Т.М., Лятун А.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Артериальная
гипертензия
(АГ),
инсулинорезистентность
(ИР),
дислипидемия
и
абдоминальный тип ожирения – группа факторов риска развития атеросклероза и сахарного
диабета 2-го типа, в комплексе рассматриваемых как метаболический синдром (MC).
Исследования свидетельствуют о широкой распространённости МС среди взрослых. Есть
данные, что при наличии этого синдрома у родителей возрастает риск клинических проявлений
МС у их детей, особенно в период полового созревания [28]. Исследования, посвящённые
изучению МС у детей, только начинаются.
Распространённость МС среди детей практически не изучена, есть только предварительные
данные (3–4%). У взрослых частота МС около 25% в популяции [2, 5, 22, 23, 24, 25].
Согласно критериям Международной ассоциации диабета (International Diabetes Federation),
МС можно диагностировать с возраста старше 10 лет (таблица 1), при абдоминальном ожирении
и наличии двух или более компонентов (повышенный уровень триглицеридов, пониженный
уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - ЛПВП, АГ, повышенный уровень
глюкозы в сыворотке крови) [30].
Гормональные и метаболические нарушения при МС обуславливают развитие ранних форм
атеросклероза, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования
заболеваний сердечно-сосудистой системы и развития осложнений. Проблемы АГ, избыточной
массы тела и/или ожирения у детей в настоящее время рассматриваются в качестве ведущих в
современной медицине, так как представляют угрозу ранней инвалидизации и сокращают
продолжительность жизни [2, 4, 5, 6, 7, 10, 21, 30, 31].
В качестве основных факторов риска развития метаболического синдрома рассматривают
генетическую
предрасположенность
к
АГ
и
ожирению,
чрезмерное
употребление
быстроусвояемых углеводов, продуктов с высоким содержанием жира и/или калорий, а также
гиподинамию. У пациентов с МС установлены также признаки поражения печени,
эндотелиальной дисфункции, нередко диагностируется поликистоз яичников, повышение уровня
маркеров воспаления (СРБ, α-ФНО), металлозы (повышение концентрации кадмия, свинца и
1
снижение содержания цинка, хрома, меди в сыворотке крови), нарушения в системе коагуляции.
Ведущая роль в патогенезе МС принадлежит ИР.
Таблица 1 Критерии метаболического синдрома/риска его развития
(определение IDF).
Возрастная
группа
(количество
лет)
От 6 до <10
От 10 до <16
>16
Ожирение
(окружность
талии)
Уровень
триглицеридов
Уровень
холестерина
(ЛПВП)
у детей и подростков
Артериальное
давление
Уровень глюкозы
(ммоль/л)
или ранее
диагностированный
диабет
≥90
Метаболический синдром нельзя диагностировать, но необходимо
перцентилей
проводить дальнейшие измерения, если в семейном анамнезе есть
метаболический синдром или сахарный диабет типа 2, дислипидемия,
сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и/или ожирение.
≥90
≥1,7 ммоль/л
<1,03
Систолическое
≥5,6 ммоль/л
перцентилей
(≥150 мг/дл)
ммоль/л
≥130 мм рт. ст. (100 мг/дл)
или
(<40 мг/дл)
или
или ранее
критическая
диастолическое диагностированный
точка
для
≥85 мм рт. ст.
СД типа 2
взрослых,
(если ≥5,6 ммоль/л,
если ниже
рекомендуется
оральный тест на
толерантность
к глюкозе)
Используются уже существующие критерии IDF для взрослых
ИР – это состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей
к действию инсулина, которое встречается не только при сахарном диабете 2-го типа, но и при
других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. На чувствительность
тканей к инсулину влияет множество факторов, в частности, генетическая предрасположенность,
возраст, наличие избыточной массы тела и/или ожирения (абдоминальный тип), дислипидемия,
АГ. Установлено несколько причин, приводящих к развитию и прогрессированию ИР:
уменьшение количества β-клеток; изменение их функции при нормальном их количестве; а также
сочетание снижения массы β-клеток и изменения их функции.
Уменьшение
количества
β-клеток
связывают
с
феноменом
липотоксичности
и
глюкозотоксичности. Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее влияние на
окисление глюкозы, а также участвуют в деструкции клеток поджелудочной железы. Важным
аспектом в развитии и прогрессировании ИР является нарушение секреции инсулина.
Компенсаторная гиперинсулинемия, поддерживающая нормальный транспорт глюкозы в клетку,
в условиях ИР, приводит к ряду метаболических нарушений, которые могут способствовать
активации процессов атерогенеза.
Выделяют непрямые и прямые методы оценки действия инсулина in vivo. Непрямые методы
(эндогенные) направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся
2
пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный глюкозотолерантный тест, постоянная
инфузия глюкозы с модельной оценкой. При проведении прямых методов осуществляют
инфузию инсулина и оценивают его эффекты на метаболизм глюкозы. Чаще используют
инсулиновый
тест
толерантности,
инсулиновый
супрессивный
тест,
эугликемический
гиперинсулинемический клэмп. Для оценки ИР предложен ряд индексов, основанных на
соотношении концентраций инсулина и глюкозы в плазме крови натощак и после нагрузки
глюкозой. Индекс F. Caro – отношение глюкозы (мг/дл) к инсулину (мкМЕ/мл) в плазме крови
натощак. Критерием наличия ИР считается значение индекса менее 6,0. Используется для оценки
ИР модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assesment – HOMA). Об ИР говорят, если
индекс
больше
HOMA-IR
2,7.
В настоящее время в патогенезе МС рассматривают роль действия различных биологически
активных веществ: гормонов, аминокислот, в частности, гомоцистеина. Гомоцистеин является
деметилированным
производным
незаменимой
аминокислоты
метионина.
Гомоцистеин,
циркулирует в крови, метаболизируется с образованием цистатионина, который в дальнейшем
превращается в аминокислоту цистеин. Цистеин входит в состав почти всех природных белков и
глутатиона. В организме цистеин выполняет защитную функцию, связывая токсичные ионы
тяжёлых
металлов,
соединения
мышьяка,
цианиды,
ароматические
углеводороды.
Промежуточный продукт метаболизма цистеина – таурин, аминокислота способствующая
улучшению энергетических процессов и играющая важную роль в обмене жиров.
В метаболизме гомоцистеина участвует ряд ферментов, кофакторами которых являются
витамины группы В (В6, В12 и фолиевая кислота). Гомоцистеин, находящийся в плазме крови,
является источником продукции гомоцистина (димер гомоцистеина), смеси дисульфидов и
тиолактона гомоцистеина, карбонильная группа которого способна реагировать со свободными
концевыми аминогруппами белков, нарушая при этом их пространственную структуру. Эти
соединения способствуют повреждению сосудистого эндотелия, что приводит к «обнажению»
субэндотелиального матрикса и гладкомышечных клеток. Липопротеиды низкой плотности под
влиянием тиолактона гомоцистеина образуют мелкие плотные частицы, склонные к агрегации,
которые поглощаются макрофагами, формирующими колонии «пенистых клеток» внутри
зарождающейся «атеромной бляшки». Есть мнение, что гомоцистеин является активным
мутагеном для гладкомышечных клеток и специфически участвует в развитии атеросклероза.
Избыток гомоцистеина в сыворотке крови способствует активации ряда факторов свёртывания
(V, VII, XII и др.), что усиливает агрегацию тромбоцитов и снижает синтез окиси азота
эндотелием сосудов [20].
В плазме крови здорового человека гомоцистеин в следовых количествах
находится в
восстановленной форме. Из поступающего с пищей в кровь – 70% гомоцистеина связывается с
3
альбумином. Содержание общего гомоцистеина в крови повышается с возрастом человека,
причём, у мужчин выявляется более высокий его уровень. У здоровых детей и подростков этот
показатель около 5 мкмоль/л и ниже (О.П.Шевченко, Г.А.Олефриенко, 2002; G.Welch., J.Loscalo.,
1998; C.Warren, 2002). Установлено, что гомоцистеин обладает выраженным токсическим
действием на эндотелий сосудов и является одним из ранних предикторов развития сердечнососудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, АГ, атеросклероз и др..
Повышенный
уровень гомоцистеина в крови способствует развитию атерогенного и
тромбофилического эффектов [14].
Есть данные, что гипергомоцистеинемия ассоциировуется с осложнениями беременности,
возникновением
определенных
видов
пороков
развития
плода,
нейродегенеративными
заболеваниями и канцерогенезом [26].
Цель исследования. По результатам клинических (сбора генеалогического анамнеза,
анамнеза
жизни
и
болезни,
характеристики
клинических
проявлений
заболевания
и
лабораторных (показателей липидного спектра крови: фосфолипидов, триглицеридов, общего
холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ЛПВП, липопротеидов очень низкой
плотности (ЛПОНП), содержанию малонового диальдегида (МДА), витаминов А и Е, инсулина,
цистеина и гомоцистеина в сыворотке крови) исследований определить клинико-лабораторные
проявления метаболических нарушений у подростков с артериальной гипертензией, имеющих
избыточную массу тела или ожирение.
Материалы и методы. Обследовано 55 пациентов в возрасте от 11 до 17 лет. Пациенты
разделены на 3 группы: 1-ая группа – пациенты со стабильной АГ (СтАГ) и избыточной массой
тела или ожирением - 20 пациентов, 2-ая группа – пациенты с лабильной АГ (ЛАГ) на фоне
вегетативной дисфункции с избыточной массой тела или ожирением - 20 пациентов, 3-я группа –
пациенты, имеющие избыточную массу тела или ожирение - 15 пациентов, группа сравнения с
нормальным артериальным давлением. В качестве группы контроля обследовано 20 практически
здоровых детей в возрасте 11– 17 лет. Здоровыми считались дети I–II групп здоровья, не
болевшие в течение месяца перед обследованием. Группы пациентов были сопоставимы по полу
и возрасту. Обследование включало: сбор генеалогического анамнеза, анамнеза жизни и болезни,
характеристику клинических проявлений и особенностей течения заболевания, а также клиниколабораторные исследования (липидный спектр крови: фосфолипиды, триглицериды, общий
холестерин, ЛПНП, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды очень низкой
плотности (ЛПОНП), содержание цистеина, гомоцистеина и уровень малонового диальдегида,
витаминов А, Е, инсулина в сыворотке крови). Исследования проводились на базе 4-й ДГКБ г.
Минска и ЦНИЛ БелМАПО. Статистическая обработка данных производилась с помощью
4
программы STATISTIKA 6.0. Достоверность различий между показателями оценивалась при
помощи критериев Стьюдента и Манна-Уитни. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение. При анализе генеалогического анамнеза у 84,4% обследованных
подростков установлена наследственная отягощенность по АГ (61%), ожирению (34%) и
сахарному диабету 2-го типа (24%), причем у трети этих пациентов имелось сочетание ожирения
и АГ у родственников, из анамнеза установлено неблагополучное течение перинатального
периода у 60% обследуемых.
При исследовании липидного спектра у детей с ЛАГ и СтАГ установлен повышенный
уровень триглицеридов. Уровень
ЛПВП снижен в группах пациентов с ЛАГ и СтАГ по
сравнению с контрольной группой (таблица 2). По данным литературы для пациентов с МС
характерны повышенный уровень триглицеридов и низкая концентрации ЛПВП в сочетании с
повышенным апопротеином В. Низкий уровень ЛПВП и высокий – триглицеридов часто
обнаруживаются у пациентов с ИР.
Таблица 2. Коэффициент атерогенности и содержание фосфолипидов, триглицеридов,
липопротеидов высокой плотности, общего холестерина в сыворотке крови пациентов.
Показатель
Фосфолипиды
ммоль/л
Триглицериды
ммоль/л
Контрольная
1-ая группа
2-ая группа
3-я группа
2,82 (1,78 – 3,74)
2,82 (1,96 – 3,36)
2,89 (1,9 – 3,22)
2,6(2,26 -3,39)
1,1 (0,92 – 1,57) *
1,03 (0,71 – 1,23) *
0,8 (0,55 – 0,92)
0,57(0,52 – 0,82)
1,04 (0,81 – 1,35)
1,1 (0,85 – 1,42)
1,12 (1,04 – 1,56)
1,12 (0,96 – 1,26)
3,01 (2,1 – 4,8)
2,82 (1,69 – 3,56)
2,25 (1,6 – 2,89)
2,7 (2,02 – 3,3)
4,32 (3,97 – 4,87)
4,06 (3,56 – 4,31)
3,91 (3,42 – 4,77)
4,08(3,66 – 4,46)
группа
Липопротеиды
высокой
плотности
Коэффициент
атерогенности
Общий
холестерин
ммоль/л
* - р<0,01 по сравнению с контрольной группой
Уровень инсулина в группе пациентов со СтАГ был достоверно повышен по сравнению с
контрольной группой (р<0,01), группой пациентов с ЛАГ (р<0,01) и группой сравнения (р<0,01)
и составил 37,9 (17,6 - 63,0). Уровень инсулина в группе пациентов с ЛАГ был достоверно
повышен по сравнению с контрольной группой и группой сравнения (р<0,01) и составил 18
5
(13,86 – 22,86). В группе сравнения достоверных различий уровня инсулина по сравнению с
контрольной группой не выявлено. Данные представлены на рисунке 1.
При расчёте индекса НОМА-IR ИР была достоверно выявлена в группе пациентов со
СтАГ. Значения индекса составили 8,6 (4,13 – 16,91), что достоверно выше по сравнению с
контрольной группой, группой пациентов с ЛАГ и группой сравнения (р<0,01). В группе
пациентов с ЛАГ индекс был повышен по сравнению с контрольной группой (р<0,01) и составил
4,01 (2,81 – 4,98). Рисунок 2.
Рисунок 1 – Уровень базального инсулина в сыворотке крови пациентов сравниваемых
групп.
120
100
80
мкед/мл
60
40
20
0
-20
в сд
аг
имт
к
Медиана
25%-75%
Минимум-Максимум
Группа
Рисунок 2 – Значения индекса НОМА-IR в исследуемых группах.
26
24
22
20
18
HOMA
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
в сд
аг
имт
к
Медиана
25%-75%
Минимум-Максимум
Группа
6
Уровень гомоцистеина у детей со СтАГ, ЛАГ, а также в группе пациентов, имеющих
избыточную массу тела или ожирение, с нормальным АД
был повышен по сравнению с
контрольной группой. Уровень цистеина в сыворотке крови пациентов обследуемых групп был
повышен по сравнению с группой контроля (Таблица 3).
Таблица 3 – Уровни гомоцистеина и цистеина в сыворотке крови пациентов обследуемых
групп.
2-ая группа
3-я группа
n=19
n=20
n=15
7,1 (6, 34 – 9,0)*
7,2 (5,7 – 9,8)**
6,75 (5,95 – 7,95)**
6,2 (4,2 – 7,1)
242 (231 – 265)*
257 (228 – 284)*
246 (222 – 270)*
195 (164 – 225)
Показатель
Гомоцистеин,
мкмоль/л
Цистеин, мкмоль/л
Контрольная
1-ая группа
группа
n=15
* - р<0,01 по сравнению с контрольной группой
** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Данные литературы свидетельствуют об активации процесса ПОЛ при ожирении, что
приводит к накоплению первичного продукта – гидроперекисей, диеновых коньюгатов и
вторичного – МДА. В исследуемых группах пациентов уровень МДА в плазме крови был
значительно повышен в группе пациентов с ЛАГ и со СтАГ, что свидетельствует об активности
процессов ПОЛ (таблица 4).
Таблица 4 – Средняя концентрация малонового диальдегида, витаминов А и Е в сыворотке
крови обследованных пациентов
Группа
Малоновый
диальдегид,
Показатель
мкмоль/л
Витамин А,
Витамин Е,
мкмоль/л
мкмоль/л
Пациенты с СтАГ,
М±SD
9,49±1,9**
1, 67±1,38
3,75±1,72**
n = 20
Me
10,54
1,18
3,6
Пациенты с ЛАГ,
М±SD
8,93±2,43
2,44±1,39
3,98±2,46**
n = 20
Me
8,25
2,44
3,26
Группа сравнения
М±SD
8,12±1,55
2,93±1,42*
2,64±1,83*
n = 15
Me
7,82
2,93
2,64
М±SD
8,6±1,5
1,75±0,8
4,64±1,76
Me
8,38
1,98
5,15
Контрольная группа
n = 20
* - р<0,01 по сравнению с контрольной группой
7
** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой
Антиокислительная система организма включает ферментные и неферментные ингибиторы
перекисного окисления. Витамины А и Е входят в первичную систему антиоксидантной защиты.
Будучи одним из основных антиоксидантов, витамин А – фактор профилактики сердечнососудистых и дегенеративных заболеваний. Ретинол обладает способностью акцептировать
свободные радикалы. У всех пациентов с ЛАГ и СтАГ уровень витамина А был в норме.
Витамин Е (токоферол) – жирорастворимый витамин-антиоксидант. Он регулирует обмен
белков и липидов, тормозит перекисное окисление ненасыщенных жирных кислот (образование
липоперекисей). По результатам нашего исследования уровень витамина Е был значительно
снижен у пациентов со СтАГ и ЛАГ, что предполагает нарушение в процессах антиоксидантной
защиты.
Выводы.
1) Для подростков, страдающих артериальной гипертензией с избыточной массой тела или
ожирением характерно наличие наследственной отягощённости по артериальной гипертензии
(61%), сахарному диабету 2-го типа (34%) и ожирению (24%).
2) У пациентов с лабильной и стабильной артериальной гипертензией установлены признаки
дислипидемии,
характеризующейся
повышением
уровня
триглицеридов
и
снижением
липопротеидов высокой плотности, что свидетельствует о ранних признаках атеросклероза.
3) Для пациентов с избытком массы тела или ожирением в сочетании со стабильной и
лабильной артериальной гипертензией характерно наличие инсулинорезистентности, что может
способствовать развитию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии, заболеваний
желудочно-кишечного тракта, а также канцерогенезу.
4) Повышенное содержание гомоцистеина в плазме крови, высокая активность перекисного
окисления липидов и нарушения в процессах антиоксидантной защиты можно рассматривать в
качестве ранних признаков метаболического синдрома и атеросклероза у детей.
8
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А. и др. Распределение жира в организме: с чем связаны его
прогностические свойства в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости //
Кардиология. – 1996. – №3. – С. 57–62.
2. Аметов А.С. Ожирение – эпидемия ХХI века // Тер. арх. – 2002. – № 74 (10). – С. 5–7.
3. Беляева Л.М, Дубовик Н.В., Король С.М., Матюшко Т.С. Характеристика гормональных
и биохимических показателей у детей и подростков из семей с наследственной
отягощенностью по артериальной гипертензии // Сб. матер. VIII съезда педиатров
Республики Беларусь. - 2006. - С.36-38.
4. Беляева Л.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / – Минск: Белорус. Наука,
2006. – 162с.
5. Беляева Л.М., Дубовик Н.В., Король С.М., Войтова Е.В. Ранние предикторы
метаболического синдрома у детей // Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская
кардиология 2008». - Москва. – 2008. – С. 212-214.
6. Беляева Л.М., Король С.М Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии. //
Научно-практ. журнал ARS Medica,-2008.№4 (5) июнь 2008. – С.79-82.
7. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальные гипертензии // Научно-практ. журнал ARS
Medica. - 2008. - №4 (5) июнь 2008. – С.71-78.
8. Беляева Л.М., Король С.М. Артериальные гипертензии у детей и подростков / – Минск:
БелМАПО,2005. – 129с.
9. Бутрова С.А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий
врач. – №7. -1999. - С. 25-28.
10. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома.
Профилактика и лечение / М.: Медпрактика. – М. – 2002. – 128с.
11. Зборовская И.А., Банникова, М.В. Антиоксидантная система организма, ее значение в
метаболизме. Клинические аспекты // Вестн. РАМН. - 1995. - №6. - С.53-59.
12. Зенков Н.К., Меньщикова, Е.Б., Шергин, С.М. Окислительный стресс. Диагностика,
терапия, профилактика. – Новосибирск. - 1993. - 181с.
13. Мараховский Ю.Х. Гомоцистеин, фолиевая кислота и профилактика сердечно-сосудистых
заболеваний / Ю.Х. Мараховский // Медицина. - 2000. - № 1. - С. 21-24
14. Ребров В.Г. Витамины и микроэлементы / В.Г. Ребров, О.А. Громова. – М.: АЛЕВ-В, 2003
– 670 с.
15. Ровда Ю.И., Ровда Т.С. Современные аспекты артериальной гипертензии и
метаболического синдрома у подростков // Педиатрия. – 2002. – №4. – С.82-86.
16. Скальный А.В. Микроэлементы и здоровье детей / А.В. Скальный, А.Т. Быков, Г.В. Яцык
– М., 2002. – 133 с.
17. Солнцева А.В. Эндокринные эффекты жировой ткани // Медицинские новости. - №3.2009. - С. 7-11.
18. Солнцева А.В. Эндокринные эффекты жировой ткани // Медицинские новости. - №3.2009. С. 7-11
19. Трисветова, Е.П. Физиологическое значение магния и его роль при кардиоваскулярной
патологии / Е.П. Трисветова, А.А. Бова // Здравоохранение. – 2001. – № 6. – С. 21–25.
20. Фетисова И.Н. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека / И.Н.
Фетисова, А.С. Добролюбов, М.А. Липин // Вестник новых медицинских технологий. –
2007. – № 1. – С. 23-28.
21. Холодова Е.А., Данилова Л.И., Шутова В.И. Ожирение: клинико-гормональные аспекты //
Здравоохранение. – 2008. – №2. – С. 20-25.
22. Ann Jessup. The Metabolic Syndrome: Look for It in Children and Adolescents, Too! / Ann
Jessup and Joanne S. Harrell// Clinical Diabetes. 2005. - Vol. 23. - №1. – Р. 26-32.
9
23. Anusha H. Hemachandra et al. Birth Weight, Postnatal Growth, and Risk for High Blood
Pressure at 7 Years of Age: Results From the Collaborative Perinatal Project// Pediatrics. – 2007.
- № 119. – P.1264-1270.
24. Chen W., Srinivasan S.R., Elkasabany A., Berenson G.S.: Cardiovascular risk factors clustering
features of insulin resistance syndrome (Syndrome X) in a biracial (Black-White) population of
children, adolescents, and young adults: the Bogalusa Heart Study// Am J Epidemiol. - 1999. №150. – P.667–674.
25. Cruz M.L., Huang T.T.K., Johnson M.S. et al.: Insulin sensitivity and blood pressure in black
and white children// Hypertension. - 2002. - № 40. - P.18–22.
26. Cruz M.L., Weigensberg M.J., Huang T.T.K. et al.: The metabolic syndrome in overweight
hispanic youth and the role of insulin sensitivity// J Clin Endocrinol Metab. – 2004. - № 89. P.108 - 113.
27. Dandona P., Aljada A., Chaudhuri A. еt al. Metabolic syndrome. A comprehensive perspective
based on interactions between obesity, diabetes, and inflammation // Circulation. – 2005. – Vol.
110. - № 11. – P.1448-1454.
28. Dietz W.H. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease /
Dietz W.H. // Pediatrics.- 1998. – Vol. 101. – P. 518-525
29. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H.: Prevalence of the metabolic syndrome among US adults:
findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey// JAMA 2002. - №
287. – P. 356–359.
30. Livingstone В. Epidemiology of childhood obesity in Europe. // Eur J Pediatr. – 2000. – Vol.159
(Suppl.1) – Р. 14-34.
31. Martha L. Cruz and Michael I. Goran. The Metabolic Syndrome in Children and Adolescents/
Current Diabetes Reports. – 2004. - №4. – P. 53–62.
32. Paul Zimmet et al. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus. //
Diabetes Voice. – 2007. – Vol. 52, № 4. – P. 29–32.
33. Reaven G., Banting M. Lecture: role of insulin resistance in human disease/ – Ann. Rev. Med. –
1993. – Vol. 44. – Р.121-131.
34. Report of the second task on blood pressure control in children. // Pediatrics. – 1987. – Vol. 79
(1) – Р. 116–137.
10