глава 3. структура заболеваний внутренних органов у рабочих
реклама
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России) На правах рукописи ВЕРТЕЛЕЦКАЯ МАРГАРИТА ИГОРЕВНА КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 14.01.04 – внутренние болезни 14.02.04 – медицина труда Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук научный руководитель: Заслуженный врач РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Болотнова Т.В. Тюмень - 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................... 13 1.1. Состояние здоровья лиц трудоспособного возраста в Российской Федерации ................................................................................................................... 13 1.2. Экологическое и производственное воздействие свинца на состояние здоровья лиц трудоспособного возраста.................................................................. 15 1.3. Состояние иммунной системы в условиях воздействия вредных производственных факторов ..................................................................................... 24 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .............................. 28 2.1. Общая характеристика обследованных групп ................................................ 28 2.2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда рабочих аккумуляторного производства ................................................................................ 29 2.3. Методы исследований ....................................................................................... 32 2.3.1. Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования ....... 32 2.3.2. Методы исследование клеточного звена иммунной системы ................. 36 2.3.3. Методы изучения гуморального звена иммунной системы .................... 39 2.3.4. Методы оценки функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета ............................................................................................................... 42 2.4. Статистическая обработка данных .................................................................. 45 ГЛАВА 3. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ..................................................................................................................... 46 3.1. Общая характеристика заболеваний внутренних органов у рабочих в условиях воздействия вредных производственных факторов ............................... 46 3.2. Структура заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых и профессиональных группах .......................... 52 3 3.3. Клиническая характеристика больных хронической свинцовой интоксикацией ............................................................................................................ 61 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАБОЧИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ СВИНЦА ....................................................................................... 67 4.1. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у рабочих свинцовоопасного производства в зависимости от стажа работы и профессии .................................................................................................................... 71 4.2. Клинические проявления нейроциркуляторной дистонии у рабочих, в условиях воздействия свинца в разных стажевых и профессиональных группах 73 4.3. Особенности клинического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в разных стажевых и профессиональных группах..................................................... 81 ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ СВИНЦОВООПАСНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ................................ 85 5.1. Показатели клеточного иммунитета у рабочих в условия воздействия свинца в зависимости от стажа работы .................................................................... 87 5.2. Характеристика нарушений клеточного звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производтва в различных профессиональных группах ......... 89 5.3. Cравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у высокостажированных рабочих и у больных хронической свинцовой интоксикацией ............................................................................................................ 94 ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ПРОМЫШЛЕННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ СВИНЦА ...................................................................................... 98 4 6.1. Показатели гуморального звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства в зависимости от стажа работы в условиях воздействия свинца .................................................................................................. 100 6.2. Характеристика нарушений гуморального звена иммунитета у рабочих промышленного предприятия в зависимости от концентрации свинца в воздухе рабочей зоны ............................................................................................................. 103 6.3. Сравнительная характеристика показателей гуморального иммунитета у высокостажированных рабочих и больных хронической свинцовой интоксикацией .......................................................................................................... 113 6.4. Характеристика фагоцитарного звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства............................................................................. 116 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ .......................................... 124 ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 135 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...................................................................................................... 136 СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ .......................................... 141 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 142 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Состояние здоровья мужчин, особенно трудоспособного возраста, относится к числу наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие хронических неинфекционных заболеваний. За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, нейроэндокринной систем, опорно-двигательного аппарата (Измеров Н.Ф., 2006). В последнее время исследователи все больше внимания уделяют изучению влияния неблагоприятных факторов окружающей среды и производства на организм человека и их роли в возникновении различных заболеваний (В.А. Карпин, 2003; В.Р. Кейль, 2005; Г.И. Симонова, 2006; Н.Г. Кашапов, 2009). Известно, что на территории большинства регионов России одновременно несколько объектов окружающей среды могут иметь повышенную нагрузку токсическими веществами, и в частности свинцом, выше предельно допустимых концентраций (ПДК), что представляет реальную опасность для здоровья населения. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия комплекса вредных производственных факторов, в том числе и свинца являются неспецифическими и зависят от выраженности основного патологического процесса: нестабильность артериального давления, повышение тонуса периферических сосудов (Э.Х. Ахметзянова, А.Б. Бакиров, 2006). Известно, что состояние здоровья человека в значительной степени зависит от полноценности иммунной защиты, в частности, высокой антиинфекционной резистентности. Система иммунитета одна из первых страдает при воздействии экстремальных факторов природной среды, а иммунные нарушения лежат в 6 основе большинства патологических процессов, в первую очередь, заболеваний внутренних органов, высокая распространенность которых обусловливает значительные экономические потери (Сильвестров В.П., Караулов А.В., 1985; Булгакова Г.И., Шепаров А.А., 1992; Ширинский В.С, Сенникова Ю.А. 1994 Иммунная система, являясь одной из важнейших гомеостатических систем организма, занимает центральное место в выработке адаптационных реакций на воздействие факторов окружающей среды. Изменения иммунного статуса могут свидетельствовать о возможности развития вторичных иммунодефицитных состояний, которые приводят к формированию патологических процессов (А.Х. Агиров, А.Р. Тугуз и др., 2005) Необходимо дальнейшее изучение особенностей иммунной системы у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию вредных производственных факторов, и у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных районах. Одной из актуальных задач клинической медицины является изучение структуры заболеваний внутренних органов у лиц трудоспособного возраста в зависимости от стажа работы и профессии. Также в литературе отсутствуют комплексные исследования гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у рабочих промышленного предприятия. Таким образом, выше перечисленные положения определили цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучить структуру, клинические особенности заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия Тюменской области; исследовать характер иммунных нарушений у рабочих в условиях промышленного воздействия свинца в разных стажевых и профессиональных группах. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить структуру заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия в различных стажевых и профессиональных 7 группах. 2. Исследовать клинические особенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих свинцовоопасного производства при различном стаже работы. 3. Изучить особенности клинического течения заболеваний желудочнокишечного тракта у рабочих в условиях промышленного воздействия свинца в разных стажевых группах. 4. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца в зависимости от стажа работы, профессии, и больных хронической свинцовой интоксикацией. 5. Изучить показатели гуморального звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых, профессиональных группах и больных хронической свинцовой интоксикацией. 6. Разработать алгоритм профилактики неблагоприятного воздействия свинца на состояние здоровья рабочих промышленного предприятия. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ В результате проведенных исследований установлено, что в структуре заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия Тюменской области ведущее место занимают: полисегментарный остеохондроз позвоночника, артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК. При увеличении стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов частота встречаемости заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия возрастает. Показано, что профессиональных у рабочих групп: свинцовоопасного намазчиков, производства литейщиков и разных формировщиков наблюдается превышение ПДК свинца в воздухе рабочей зоны в 6-7 раз, тогда как у сборщиков – в 3 раза. В структуре заболеваний внутренних органов частота 8 встречаемости артериальной гипертензии, полисегментарного остеохондроза, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК у намазчиков, литейщиков и формировщиков превышает в 2 раза по сравнению со сборщиками блоков. Впервые изучено состояние клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства. Установлено, что в условиях воздействия свинца у лиц трудоспособного возраста отмечается снижение абсолютного числа лейкоцитов, снижение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о нарушении костно-мозгового кровообращения. Выявлены нарушения Т- клеточного звена иммунитета: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов при увеличении стажа работы в контакте со свинцом. С увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца у лиц трудоспособного возраста наблюдается снижение СD3+ и СD8+ и увеличение Т – хелперов (СD4+) у высокостажированных рабочих. У больных хронической свинцовой интоксикацией выявлено увеличение Т-хелперов (CD4+), снижение зрелых Т – лимфоцитов (СD3+) и Т – супрессоров (CD8+) и достоверное увеличение иммуннорегулятороного индекса CD4+/CD8+ в сравнении с высокостажированными рабочими свинцовоопасного производства. У рабочих свинцовоопасного производства установлены нарушения в гуморальном звене иммунной системы. Установлено увеличение уровней иммуноглобулина М и ЦИК у высокостажированных рабочих и больных хронической свинцовой интоксикацией, что является неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. Выявлено снижение фагоцитарной активности нейтрофилов у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией. Проведенные исследования показали, что у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца, во всех профессиональных группах уровень низкомолекулярных и крупномолекулярных ЦИК повышен в 1,5 - 2,5 раза, а при увеличении стажа работы в условиях свинцовоопасного производства показатели циркулирующих иммунных комплексов нарастают. 9 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Изучена структура заболеваний внутренних органов у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца. Установлено, что с увеличением стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов у рабочих промышленного предприятия отмечается увеличение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов. Исследования показали, что артериальная гипертензия у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, характеризуется, преимущественно, АГ I-II ст. У высокостажированных рабочих свинцовоопасного производства преобладает артериальная гипертензия II степени с кризовым характером течения, наличием ангиопатии сетчатки 1-2 ст. и гипертрофией миокарда левого желудочка. Основными факторами риска развития артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, являются отягощенная наследственность, курение, избыточная масса тела (ИМТ>25), вредные производственные факторы. Нейроциркуляторная дистония у лиц трудоспособного возраста в условиях промышленного воздействия свинца характеризуется преобладанием кардиалгического, гипертонического и астенического синдромов. Наиболее частыми симптомами НЦД у лиц трудоспособного возраста являлись учащенное сердцебиение, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. Реже выявлялись вегетативные расстройства стойкий, разлитой, красный дермографизм, холодные кисти рук, гипергидроз ладоней, тахикардия, повышение АД. У лиц трудоспособного возраста выявлено увеличение числа заболеваний желудочно-кишечного тракта и частоты обострений язвенной болезни и хронического гастрита с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. Установлено, что с увеличением стажа работы со свинцом частота встречаемости хронического гастрита и язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста увеличивается вдвое. В клинической картине язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки преобладали болевой и диспепсические синдромы. 10 При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца отмечалось учащение обострений хронического гастрита до 3-4 раз в год. Установлено, что частота рецидивов язвенной болезни желудка и ДПК была выше у рабочих со стажем работы в условиях воздействия свинца более 10 лет. На основании проведенных исследований обоснована необходимость применения иммунологического обследования лиц трудоспособного возраста для ранней диагностики нарушений иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства. Установлены взаимосвязи между показателями эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны и показателями иммунной системы. С учетом полученных результатов разработан алгоритм профилактики неблагоприятного воздействия свинца на состояние здоровья рабочих промышленного предприятия. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. В структуре заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия позвоночника, ведущее место артериальная занимают гипертензия, полисегментарный остеохондроз нейроциркуляторная дистония, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК. С увеличением стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов у рабочих свинцовоопасного производства отмечается увеличение частоты встречаемости заболеваний внутренних органов. 2. Основными факторами риска артериальной гипертензии у лиц трудоспособного возраста в условиях промышленного воздействия свинца являются курение, ожирение, комплекс производственных вредностей. У высокостажированных рабочих в структуре артериальной гипертензии преобладает АГ II ст., характеризующаяся кризовым характером течения, поражением «органов – мишеней». Нейроциркуляторная дистония у лиц трудоспособного возраста характеризуется преобладанием НЦД средней степени тяжести, наличием кардиалгического, гипертонического и астенического 11 синдромов, выраженность которых нарастает с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. 3. Клиническая картина язвенной болезни у рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наличием болевого и диспепсического синдромов, частыми обострениями, рецидивирующим характером течения, сочетанием язвенной болезни и артериальной гипертензии, особенно у высокостажированных рабочих. 4. У рабочих промышленного предприятия с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается подавление клеточного звена иммунной системы со снижением Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и увеличением Т – хелперов. При увеличении стажа работы наблюдается дисбаланс в гуморальном звене иммунной системы с увеличением всех классов иммуноглобулинов и подавлением фагоцитарной активности нейтрофилов. У больных хронической свинцовой интоксикацией выявлено нарушение иммунной системы: снижение зрелых Т – лимфоцитов (СD3+) и Т – супрессоров (CD8+), увеличение всех классов иммуноглобулинов и ЦИК, снижение интенсивности фагоцитоза и функциональной активности нейтрофилов. АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса». Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», (Москва 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда», (Уфа, 2010.), V и VI Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2010г, 2011г), на Международной научно-практической конференции «Дни науки-2012», Чехия, 12 (Прага, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), (Новосибирск на 2008); всероссийском III V-ом межрегиональном съезде врачей-профпатологов симпозиуме «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины», посвященном 50летию ТюмГМА» (Тюмень, 2013). ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследований внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения г. Тюмени и Тюменской области: Областной центр профпатологии при ГБУЗ ТО «ОКБ №1», АУ ХМАО - Югры "Центр профессиональной больница», ММАУ патологии", «Городская БУ «Сургутская поликлиника окружная №1», ММАУ клиническая «Городская поликлиника №8», ММАУ «Городская поликлиника №13», ММАУ «Городская поликлиника №17». Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертационной работы опубликовано 24 печатных работы, из них в ВАК рецензируемых изданиях 4. Опубликованы печатные работы по материалам Всероссийских научно- практических конференций с международным участием «Окружающая среда и здоровье населения» г. Иркутск 2011г, «Современные вопросы организации медицины труда и управление профессиональными рисками» г. Екатеринбург, 2011, а также международной научно-практической конференции «Дни науки2012», Чехия, г. Прага 2012г. 13 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Состояние здоровья лиц трудоспособного возраста в Российской Федерации Труд был и остается важнейшим социальным фактором и основой существования любого общества. Так, численность работников, занятых трудом, условия которого не отвечают санитарно-гигиеническим нормам, составляет 24,7% от общей численности работающих в промышленности, 12,4% - на транспорте, 10,1% - в строительстве, 2,6% - в связи. Снизилась обеспеченность работающих средствами индивидуальной защиты, лечебно-профилактическим питанием; нерегулярно проводятся периодические медицинские осмотры; не соблюдаются режимы труда и отдыха [62]. В условиях производственной деятельности человек, как правило, подвергается одновременному воздействию различных факторов внешней среды, что усложняет задачу их комплексной оценки — одной из наиболее важных и актуальных проблем гигиены труда. Некоторыми исследованиями показано, что совместное действие ряда физических факторов (шум, вибрация, температура воздуха, освещенность) в зависимости от уровня каждого может усиливать или ослаблять системный ответ организма. Например, сочетанное действие физических факторов (вибрация, шум, нагревающий микроклимат) и факторов трудового процесса увеличивает значимость каждого из них в формировании нарушений функционального состояния опорно-двигательного аппарата и сердечнососудистой системы[62]. На многих предприятиях все еще значительное место занимает ручной (мышечный) труд, доля которого в разных регионах страны достигает 40 - 70%. 14 Физическим трудом с разной степенью интенсивности занято 25 - 55,5% от общего числа всех работающих. В структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний преобладают заболевания, связанные с воздействием физических факторов 36,3% (нейросенсорная тугоухость 50,3%, вибрационная болезнь 40,6%), промышленных аэрозолей (29,7%), а также с перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (17,6%), воздействием химических (7,7%) и биологических (6,6%) факторов. На долю аллергических заболеваний приходится 1,5%, профессиональных новообразований - 0,5% [62]. За последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой системы, органов (пищеварения, нейроэндокринной систем, опорно-двигательного аппарата. В среднем из-за болезней теряется до 10 рабочих дней на одного работающего в год, т. е. около 1,4% ВВП. От 20 до 40% трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда; более 20% лиц, впервые признанных инвалидами, утратили трудоспособность в возрасте 45—50 лет. Таким образом, на современном этапе социально-экономического развития научное обоснование и практическое внедрение средств и методов обеспечения оптимальных и безопасных условий труда, профилактика профессиональных заболеваний, сохранение и укрепление здоровья работающих относятся к числу основных задач, стоящих перед медициной труда — интегрированной областью профилактической и лечебной медицины. Характерной особенностью современных форм профессиональной патологии также нередко является полисистемное поражение организма (при этом у больного может диагностироваться несколько заболеваний). Именно условия труда способствуют трансформации форм профессиональных заболеваний и расширению спектра производственно - обусловленной патологии. В настоящее время назрела необходимость системного подхода к установлению связей между нарушениями основных звеньев гомеостаза организма (химического 15 гомеостаза, связанного с метаболизмом клеток; структурного гомеостаза, основанного на морфологии и иммунных функциях клеток крови, ядерного аппарата как носителя генетического кода) с клиническими проявлениями профессиональных заболеваний. Обоснованы новые подходы к лечению профзаболеваний с воздействием на процессы регуляции клеточных функций. Немаловажное значение придается изучению химического воздействия в производственных условиях, развитию и углублению научной базы для гигиенического нормирования химических веществ, анализу биомаркеров повреждения различных систем организма при воздействии химических факторов. Многочисленными клиническими наблюдениями, экспериментальными доказана роль исследованиями окислительного и стресса, сопровождающегося повреждением белков, липидов и ДНК, в механизме действия многочисленных химических соединений. Соотношение активности окислительных процессов и антиоксидантной защиты не только отражает, но и во многом определяет интенсивность метаболизма и адаптационные возможности организма.Важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства является профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения[62]. 1.2. Экологическое и производственное воздействие свинца на состояние здоровья лиц трудоспособного возраста Изучение патогенеза свинцовых интоксикаций не потеряло значения до настоящего времени. Основная причина этого – практически глобальное загрязнение свинцом окружающей среды: атмосферного воздуха, атмосферных 16 осадков, поверхностных вод, почв, сельскохозяйственных растений – все это представляет огромную опасность для организма человека и его потомства [119]. Свинец – один из опасных промышленных ядов, воздействующих на работающих в условиях производства и население в результате загрязнения окружающей среды [48]. Этот металл занимает приоритетное положение среди химических загрязнителей биосферы. Для него характерна большая распространенность, высокая токсичность, политропность действия, выраженные кумулятивные свойства и устойчивость во внешней среде [65]. При производстве аккумуляторов соединения свинца являются одним из ведущих неблагоприятных профессиональных факторов [6]. В России в настоящее время наибольшее беспокойство вызывают поступление свинца в окружающую среду из промышленных источников, загрязнение атмосферного воздуха, отложение свинца в почвах и посевах [144]. Многочисленные публикации в отечественной литературе, а также “Доклад о свинцовом загрязнении окружающей среды Российской Федерации и его влияние на здоровье населения” дают возможность оценить, насколько реальна угроза повышенного содержания свинца в биосфере для населения России, каковы действительные размеры свинцового загрязнения в стране, его основные источники и характер отрицательного влияния свинца на состояние здоровья населения нашей страны [40]. Определяющая роль в загрязнении окружающей среды свинцом принадлежит антропогенным источникам. В результате деятельности человека в атмосферу поступает до 425 тыс. тонн в год. Свинец и его неорганические соединения широко используются в различных отраслях промышленности, основным из которых являются производство аккумуляторных батарей, красителей, которые и определяют рост потребления свинца в последние 20 лет. В связи со стремительным развитием автомобильной промышленности с 1990 по 1995 гг. отмечается рост применения свинца в производстве аккумуляторов с 63,1 до 69,7% от всего произведенного свинца [63]. 17 Свинец поступает в окружающую среду с выбросами промышленных предприятий (в России в 1995 г. – 0,6 тыс. т.), от автотранспорта (около 4 тыс.т.), со сточными водами промышленных предприятий (в 1995 г. – 0,05 тыс.т.) [20]. Современная ситуация характеризуется тем, что загрязнение городского воздуха выбросами автомобильного транспорта достигло такой степени, когда промышленные предприятия являются второстепенным источником загрязнения воздуха свинцом. Выбросы свинца в атмосферный воздух обусловливают его повышенную концентрацию в почве и растительности, особенно в местах интенсивного движения транспорта. Концентрация свинца в почве зонах экологического риска достигает 1,5-2 ПДК, в растительности она в 1,5-3 раза выше нормальной [51]. Наибольшие выбросы свинца отмечаются в Уральском, Поволжском, Западно-Сибирском и Дальневосточном регионах [63]. Предотвращение загрязнения окружающей человека среды нашло отражение в Постановлении правительства Российской Федерации (1997) о разработке целевой программы “Охрана окружающей природной среды от свинцового загрязнения и снижение его влияния на здоровье населения”. В настоящее время содержание свинца в крови людей достигает таких уровней, которые способны вызвать серьезные изменения в организме [119]. По литературным данным, в крови людей, проживающих в районах земного шара, удаленных от цивилизации, концентрация свинца равна всего 0,02 мкмоль/л, в то время как в крови лиц, проживающих в промышленных районах, она достигает 1,9 мкмоль/л, что в 95 раз выше [199]. При обследовании населения России было установлено, что среднее содержание свинца в крови людей, не имевших с ним производственный контакт, составляет 1,14 мкмоль/л [133]. Практически глобальное загрязнение свинцом окружающей среды обосновывает актуальность изучения воздействия свинца на организм человека. По результатам статистики среди профессиональных интоксикаций свинцовая занимает 1 место. Удельный вес свинцовой интоксикации в структуре профессиональных отравлений увеличился с 9,4% в 1991 г. до 11,6% в 1995 г. 18 Анализ [41]. причин несовершенство возникновения технических свинцовых процессов в интоксикаций 55,1% случаях, в показал 16,3% - несовершенство санитарно-технических установок, в 6,1% - конструктивные недостатки средств труда, в 4,08% - несовершенство рабочих мест [122]. В работе Кундиева Ю.И. и соавт. (1999) к числу профессий, в которых зарегистрированы аккумуляторной свинцовых случаи свинцовой промышленности пластин), радиоаппаратуры, интоксикации, (литейщики, радиотехнической занятые пайкой относятся намазчики, работники разрубщики промышленности (монтажники свинцово-оловянным припоем), полиграфического производства (линотиписты, наборщики ручного набора, стереотиперы цветного литья), производства изделий из хрусталя (выдувальщики, шлифовщики). Рабочие, проживающие вблизи свинцовоопасного производства могут подвергаться “двойной экспозиции”. В таких промышленных районах имеет место воздействие свинца на здоровье населения, так как пути повышенного поступления свинца в организм могут быть различны – атмосферный воздух, вода, пищевые продукты [63]. Поэтому, загрязнение окружающей природы свинцом отрицательно сказываются на состоянии здоровья населения, его заболеваемости и смертности [122]. В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос биологического мониторинга состояния здоровья работающих в контакте со свинцом. Согласно рекомендациям ВОЗ (1995), при проведении биологического мониторинга необходимо исследование свинца в крови, дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче, гематологических показателей (гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью). Содержание свинца в воздухе рабочей зоны не должно превышать 0,05 мг/м. При этом уровень свинца в крови рабочих свинцовоопасных производств не должен превышать у мужчин 50 мкг/дл, у женщин – 30 мкг/дл [141]. 19 Контакт человека со свинцом в производственных и экологических условиях определяет необходимость всесторонней оценки возможных неблагоприятных последствий его влияния на здоровье человека [11]. В производственных процессах, где используется свинец, характерно воздействие его в виде аэрозолей, образующихся вследствие конденсации и окисления паров на воздухе, а также при обработке металлических изделий (резка, полировка и др.). Основной путь проникновения свинца в организм – ингаляционный, до 60% свинца задерживается в легких. Поглощенный свинец поступает в кровь и распределяется в органах и тканях. До 95% свинца связано с эритроцитами, что влечет за собой активацию эритропоэза, сопровождается ретикулоцитозом и увеличением числа клеток с базофильной зернистостью [76]. С пищей через ЖКТ поступает примерно около 10% свинца, его токсическое действие проявляется в нарушении секреторной, всасывающей и моторноэвакуаторной функции. По данным литературных источников установлено, что при низком содержании фосфора, кальция, железа и белков в пищевом рационе увеличивается всасывание свинца из желудочно-кишечного тракта[76]. По данным современных исследований известно, что свинец влияет не только на сердечно-сосудистую систему, но и на желудочно-кишечный тракт, почки, эндокринную систему, центральную и периферическую нервную систему, иммунный статус организма. В докладе финских ученых [1], посвященному здоровью рабочих промышленных предприятий, свинец среди других вредных производственных факторов занимает 3 место по влиянию на репродуктивную систему и 2 место среди нейротоксикантов [63]. В современной литературе широко обсуждается вопрос о влиянии свинца на сердечно-сосудистую эпидемиологических систему. исследованиях Имеются о данные, повышенной полученные в распространенности артериальной гипертонии при воздействии свинца в относительно низких концентрациях, что может свидетельствовать о производственно-обусловленной этиологии данной патологии [217, 202, 76]. 20 Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы являются неспецифическими и зависят от выраженности основного патологического процесса: нестабильность артериального давления, повышение тонуса периферических сосудов [76]. В эпидемиологических исследованиях мужчин 40-59 лет Perry H.M. и др. (1996) выявили линейную зависимость между систолическим артериальным давлением и концентрацией свинца в крови. В исследовании функционального Гатагоновой состояния Т.М. сердца, (1995) обнаружены внутрисердечной и изменения периферической гемодинамики у рабочих свинцового производства. Выраженность данных нарушений находилась в определенной зависимости от стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца и уровня концентрации свинца в воздухе рабочей зоны. По литературным данным гемодинамических параметров предшествуют изменениям у известно, работающих что в начальные контакте биохимических, изменения со свинцом гематологических, электрокардиографических показателей [63]. Свинец и его соединения способствует формированию сердечно-сосудистой патологии, является фактором риска в развитии нейро-циркуляторной дистонии и артериальной гипертензии, способствует развитию нарушает сократительную гиподинамического типа функцию сердца, кровообращения [6]. Выявленные изменения наиболее часто наблюдались у рабочих свинцовоопасных производств со стажем более 6 лет, работающих в зонах с более высоким уровнем концентрации свинца в воздухе рабочей зоны. У рабочих аккумуляторного производства установлены фазовые изменения сердечно-сосудистой системы в зависимости от стажа. На начальных этапах работы (1-5 лет) увеличивается систолический объем, минутный объем кровообращения, периферическое сосудистое сопротивление, умеренно повышается артериальное давление [19]. При увеличении стажа (6-10 лет) у рабочих снижается систолический объем, минутный объем кровообращения, повышается 21 периферическое сосудистое сопротивление. У стажированных рабочих (стаж 1120 лет) наблюдается компенсаторное снижение повышение сократительной артериального способности давления и миокарда, периферического сосудистого сопротивления [19]. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих с малым стажем (1-5 лет) НЦД выявлена в 20,0 % случаев, миокардиодистрофия - в 11,54 %, артериальная гипертония - в 7,81 % случаев. У стажированных рабочих (стаж 11-20 лет) миокардиодистрофия установлена в 38,46%, артериальная гипертония - в 34,62% случаев [19]. Показано, что длительный и интенсивный контакт со свинцом в производственных условиях повышает риск смерти от гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, заболеваний сосудов головного мозга, атеросклероза, рака желудка и легких [65, 11] Основной причиной гемодинамических нарушений являются экстракардиальные воздействия соединений свинца на вегетативные отделы нервной системы с преобладанием парасимпатического звена, а также метаболические изменения в миокарде [63]. В литературе имеются сведения об атерогенном действии свинца. Поэтому, особый интерес представляет исследование Гатагоновой Т.М. (1994), выявившее достоверное повышение уровня общего холестерина в крови, холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффициента атерогенности при одновременном снижении концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности. Также наблюдалось достоверное снижение количества апопротеинов А-1, высоко достоверное повышение уровня апопротеинов В и коэффициента Апо В/Апо А-1. В эксперименте показано влияние свинца на окислительные процессы и обмен катехоламинов в миокарде, тенденция к развитию гиперхолестеринемии и структурные сдвиги в сосудистой стенке, ускоренное старение, склонность к повышению артериального давления [76]. Однако, в современной литературе практически отсутствуют данные о комплексном исследования центральной и периферической гемодинамики у 22 рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в зависимости от стажа работы, профессиональной принадлежности и возраста. Известно, что действие свинца на желудочно-кишечный тракт проявляется в нарушении секреторной, всасывающей и моторно-эвакуаторной функции. В литературе имеются сообщения о повышенной заболеваемости хроническим гастритом, эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки среди промышленных рабочих свинцовопасных производств [61]. Однако, значительная распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны желудочно-кишечного тракта среди населения значительно затрудняет оценку роли профессиональных факторов, особенно свинца, в их развитии [90]. В исследовании Лобановой Е.А. и др. (2001) выявлено, что наиболее частыми заболеваниями гастродуоденальной зоны у работающих в контакте со свинцом является хронический гастрит, частота которого нарастает с увеличением уровней воздействия свинца. Известно, что поступление свинца в организм приводит к снижению репаративных процессов в печени, ее дегенеративным изменениям, нарушению ферментативной деятельности [102]. У работающих в контакте со свинцом выявляются легкие нарушения ферментов, регулирующих азотистый обмен, синтез порфиринов в митохондриальном аппарате гепатоцита [113]. С учетом токсического действия свинца на гепатобилиарную систему, рядом авторов показана целесообразность использования в качестве профилактических и лечебных мероприятий энтеросорбентов растительного и минерального происхождений [102]. Токсическое действие на паренхиму почек изучено достаточно подробно: низкие уровни вызывают повреждение проксимальных отделов почечных канальцев, что сопровождается аминоацидурией, гипофосфатемией с относительной гиперфосфатурией, в свою очередь высокие концентрации могут приводить к разрушению почечных канальцев и замещению их фиброзной тканью [76]. Заслуживают внимания данные по повышению показателей стандартизованного относительного риска смерти от заболеваний почек, в том 23 числе и рака почек, рака поджелудочной железы у рабочих, имевших длительный контакт со свинцом при отсутствии признаков интоксикации [63,66]. В эпидемиологических исследованиях на рабочих, подвергавшихся воздействию свинца, установлена повышенная в 2-3 раза частота случаев смерти от хронического нефрита, которая возрастала с увеличением стажа работы в контакте со свинцом [207]. Из литературы известно, что двигательные пути периферической нервной системы являются основной мишенью токсического воздействия свинца, что проявляется синдромом начальной полинейропатии, обусловленной дегенерацией аксонов, демиелинизацией, сосудистыми расстройствами [14]. Данные о нейротоксичном действии соединений свинца говорят о замедлении скорости реакции визуального восприятия, изменении двигательной координации и моторики, об ослаблении кратковременной памяти. Воздействие свинца на ЦНС освещено в многочисленных работах. Подчеркивается, что под действием свинца происходит ограничение психической или психоментальной работоспособности [14]. Канцерогенная опасность для человека достоверно не доказана [76]. По данным литературы нет достоверных эпидемиологических данных относительно канцерогенного действия, хотя в эксперименте на животных эти эффекты были отмечены [76]. Поэтому, свинец отнесен к классу 2Б по классификации ВОЗ (1995) - возможное проявление канцерогенного действия на человека. Но в недавних эпидемиологических исследованиях обнаружены доказательства, указывающие на взаимосвязь между экспозицией свинца и раком желудка, легких, мочевого пузыря у рабочих, подвергающихся воздействию высоких концентраций металла [192]. В исследованиях была установлена взаимосвязь между концентрацией свинца в крови и проводимостью нерва, обнаружено замедление проводимости локтевого нерва при воздействии низких доз свинца [159,45]. При токсическом действии небольших доз свинца отмечается замедление моторной и сенсорной [158,184,171,165]. 24 При воздействии свинца в низких дозах страдает зрительно-моторная реакция, нарушаются поведенческие реакции, их выраженность нарастает с увеличением концентрации свинца в крови [45]. В условиях производственного контакта со свинцом выявлена зависимость ухудшения остроты зрения и сужения полей зрения от концентрации аэрозолей свинца в воздухе рабочей зоны [21,63]. Недостоточно широко освящен в литературе вопрос влияния свинца на плод. В результате проведенных проспективных эпидемиологических исследований известно, что свинец вызывает неврологические нарушения плода даже при низких концентрациях в крови (15-20 мкг/дл), которые значительно ниже существующих стандартов для рабочей зоны [164,195]. В настоящее время в литературе уделяется большое внимание экологическому влиянию свинца на здоровье детей. При обследовании детей, проживающих в районе свинцовоплавильного завода, выявлены повышенные уровни свинца в крови, вызывающие изменения показателей высших психических функций и психоэмоциональной сферы [126]. По модельным расчетам, в городах с высоким содержанием свинца в окружающей среде численность детей с повышенным его содержанием в крови достигает 2 млн., а 400 тыс. детей нуждаются в специальном лечении [20]. 1.3. Состояние иммунной системы в условиях воздействия вредных производственных факторов В литературе широко обсуждается вопрос влияния свинца на иммунную систему. Промышленное воздействие аэрозолей свинца приводит к изменению иммунологических показателей [91]. В исследованиях Кундиева Ю.И. и др. (2001) 25 выявлено иммунотоксическое действие свинца на клеточные популяции лейкоцитов периферической крови, которое характеризовалось фазными изменениями структуры лейкограммы, фагоцитарной активности нейтрофилов, их функциональных резервов. При промышленном контакте со свинецсодержащими материалами у рабочих выявлена иммунодисфункция в виде недостаточности количества и изменении субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток, нарушении спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов, поддающиеся коррекции миелопидом [140]. Иммунная система, являясь одной из важнейших гомеостатических систем, занимает центральное место в выработке адаптационной реакции на воздействие факторов окружающей среды. Свое негативное влияние свинец оказывает и на иммунную систему, которое в настоящее время не достаточно изучено. По данным отечественной литературы проводилось исследование работников, контактирующих в течение длительного времени с тяжелыми металлами (свинцом и его соединениями) и органическими растворителями. При комбинированном воздействии неблагоприятных производственных факторов отмечается снижения абсолютного числа лейкоцитов, процентное снижение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о нарушении костно - мозгового кровообращения. Снижение функциональных свойств нейтрофилов, что проявляется в подавлении их поглотительной и переваривающей способности. Выявлены нарушения Т- и В-звеньев иммунитета: достоверное снижение клеточного зрелых иммунитета и Т-лимфоцитов. дисбаланса Следствием регуляторных депрессии Т- субпопуляций иммунокомпетентных клеток явилось изменение регуляторного индекса, что свидетельствует о нарушении дифференцировки иммуноцитов. Фагоцитарная активность нейтрофилов была [2]. В гуморальном звене иммунной системы, за исключением иммуноглобулина Ig G, выявлены отклонения от нормы по трем параметрам: IgA, IgM и уровню ЦИК. Снижение уровня иммуноглобулинов IgА приводит к 26 подавлению защитных свойств физиологических барьеров кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, гематоэнцефалического барьера и в целом снижает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям. Повышенные уровни иммуноглобулинов IgМ и ЦИК – являются неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний [2]. Существуют данные по обследованию работников промышленного предприятия, подвергавшихся воздействию неорганических соединений свинца. Использовались иммунофлюоресцентный метод определения субпопуляций Т и B-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, иммунорегуляторный индекс (ИРИ), метод определения фагоцитарной активности нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТтест), резервный коэффициент (РК), метод радиальной иммунодиффузии в геле для определения иммуноглобулинов классов А, G, М. Были выявлены нарушения Т и В-звеньев: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет субпопуляции супрессорных/цитотоксических клеток (CD8+). Следствием депрессии Т-клеточного иммунитета и дисбаланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток явилось изменение регуляторного индекса (р<0,05), свидетельствующее о нарушении дифференцировки иммуноцитов. Фагоцитарная активность нейтрофилов в НСТ -тесте, характеризующем состояние метаболического звена, с которым связаны функции нейтрофилов, была подавлена. Оценка состояния гуморального иммунитета выявила наличие тенденции к активации В-звена, проявляющейся как увеличением общего количества В-лимфоцитов, так и повышением концентрации сывороточных иммуноглобулинов [140]. В экспериментальных исследованиях наличие иммунотоксического действия свинца подтверждено результатами морфологического исследования органов иммунной системы крыс. В тимусе выявлялось полнокровие капилляров и снижение его относительной массы, в брыжеечных лимфатических узлах также 27 выявлялось полнокровие, в корковом веществе увеличивалось количество лимфатических фолликулов и светлых центров размножения в них, в средней и внутренней зонах коркового вещества выявлялось большое количество диффузно расположенных лимфоцитов. В мякотных тяжах определялись плазматические клетки, эозинофильные лейкоциты и тканевые базофилы. В селезенке крыс, на фоне полнокровия красной пульпы и плазмоклеточной ее инфильтрации, увеличивалось количество лимфатических узелков и светлых центров размножения в них [79]. Такие особенности иммунного статуса могут свидетельствовать о возможности развития вторичных иммунодефицитных состояний, которые повлекут за собой серьезные изменения в организме. Необходимо дальнейшее изучение особенностей иммунной системы у лиц, непосредственно подвергающихся воздействиям свинца и его соединений и у лиц, проживающих в экологически неблагоприятных районах. Анализ литературных данных показал, что свинец является неблагоприятным производственным и экологическим фактором. Свинец рассматривается многими исследователями как возможный фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, злокачественных новообразований, иммуннодепрессивных состояний у рабочих свинцовоопасных производств. Полученные данные обосновывают необходимость изучения неблагоприятного воздействия свинца на организм рабочих. механизмов 28 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных групп Исследование проводилось на базе аккумуляторного завода. Обследовано 195 рабочих свинцовоопасного производства. Все обследованные - мужчины. Для изучения влияния профессиональных факторов на состояние здоровья и иммунной системы рабочие были разделены на стажевые, профессиональные группы. Стажевые группы: Малостажированные - стаж от 1 до 5 лет - 61 человек (средний стаж – 3,4 ±0,17 лет, средний возраст - 31,34±0,71 лет); Среднестажированные - стаж от 6 до 10 лет - 76 человек (средний стаж 7,71±0,02 лет, средний возраст - 37,08±0,99 лет); Высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет - 58 человек (средний стаж 20,1±3,46 лет, средний возраст - 44,27±1,59 лет). Профессиональные группы: литейщики - 46 человека (средний стаж - 10,04±5,78 лет, средний возраст 32,2±1,4 лет); формировщики - 34 человека (средний стаж - 9,9±4,70 лет, средний возраст - 35,4±1,35 лет); намазчики свинцовых пластин - 55 человек (средний стаж - 7,9±5,18 лет, средний возраст - 37,3±1,99 лет); сборщики блоков - 60 человек (средний стаж - 11,6±3,44 лет, средний возраст - 34,6±0,92 лет). 29 Контрольную группу составили практически здоровые лица – 40 человек, не имеющие промышленного контакта со свинцом, средний возраст - 44,6±2,96 лет. Проведено обследование 12 больных хронической свинцовой интоксикацией, все обследованные – мужчины, состоящие на «Д» учете в центре профпатологии. Средний стаж в контакте со свинцом в промышленных условиях составил 15,6±3,74 лет, средний возраст больных хронической свинцовой интоксикацией 48,7±2,94 лет. 2.2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда рабочих аккумуляторного производства Исследование санитарно-гигиенических характеристик условий труда рабочих аккумуляторного завода проведены сотрудниками кафедры общей гигиены Тюменской государственной медицинской академии и Тюменского областного центра Роспотребнадзора. Общее количество обследованных рабочих аккумуляторного завода составило 235 человек. Основные профессиональные группы составили литейщики, намазчики свинцовых пластин, сборщики блоков, формовщики. Условия труда рабочих разных профессиональных групп отличались характером выполняемых операций, суммарным временем контакта со свинцом в течение рабочей смены, наличием сопутствующих неспецифических производственных факторов (шум, микроклимат, вынужденная поза, физическое напряжение). При изучении условий труда рабочих аккумуляторного производства установлено, что основным вредным производственным фактором является свинец, концентрация которого в воздухе рабочей зоны основных цехов 30 превышает ПДК в 3-7 раз. Производство свинцовых аккумуляторов представляет собой сложный многоступенчатый технологический процесс, осуществляемый в виде отдельных рабочих операций в производственных цехах: литейнонамазачном, сборочном, формировочном. Литейно-намазочный цех представлен двумя профессиональными группами: литейщиками и намазчиками свинцовых пластин. Литейщики выполняют отливку свинцовых пластин на литейных машинах карусельного типа и литейных автоматах. Рабочая поза - стоя. Характерно выраженное напряжение мышц верхнего плечевого пояса литейщика, обусловленное перекладыванием пластин. Основная производственная вредность в работе литейщика - аэрозоли и пары неорганических соединений свинца. Исследования условий труда литейщиков позволили зарегистрировать концентрацию свинца в воздухе рабочей зоны 0,36 мг/м3, что превышает ПДК в 7 раз. Намазчики свинцовых пластин наносят свинцовую пасту с помощью специальных машин на свинцовые пластины решетки. Машины загружаются свинцовыми решетками вручную, пачками и по одной, автоматически подаются на конвейер. Затем свинцовые пластины проходят через сушильный аппарат. При зависании свинцовой пасты в бункере намазчик вручную, лопатой убирает пасту через отверстие, расположенное в машине на уровне лица рабочего. Если излишки пасты падают с конвейера, намазчик вновь с помощью лопаты загружает пасту в машину или емкость для сбора отходов. Концентрация свинца в воздухе рабочей зоны намазчика свинцовых пластин составила 0,31 мг/м3, превышало ПДК в 6 раз. Одновременно, рабочий контактирует с высокими концентрациями серной кислоты (превышение ПДК в 2 раза), которая является составной частью свинцовых пластин. После сушки намазчик собирает пластины в пачки, металлической щеткой очищает остатки свинцовой пасты, затем вручную укладывает свинцовые пластины в специальные контейнеры. Для рабочих данной профессиональной группы характерно поступление свинца в организм через органы дыхания в виде свинцовой пыли, а также через кожные покровы рук. 31 При анализе микроклимата производственных помещений литейно-намазочного цеха установлена высокая влажность воздуха у рабочих мест литейщиков и намазчиков свинцовых пластин - 40,2 ± 1,84 %0. Основной профессиональной группой сборочного цеха являются сборщики блоков. Исследования показали, что основной профессиональной вредностью сборщиков является свинцовая пыль. Сборщик последовательно выполняет следующие технологические операции: соединяет блоки положительных и отрицательных пластин, проводит вставку блоков в моноблок, накладывает щитки, крышки, закручивает пробки. Рабочая поза сборщика - стоя, перемещаясь у конвейера. Вес соединяемых блоков составляет 3,9 кг, поэтому имеется выраженное напряжение мышц верхнего плечевого пояса. Исследования установили высокую концентрацию свинца в воздухе рабочей зоны сборщика 0,17 мг/м3 , что в 3,4 раза превышало уровень ПДК. Формировочный цех представлен основной профессиональной группой испытатели-формировщики. Рабочие выполняют следующие технологические операции: загрузку свинцовых пластин в формировочные баки, заливку электролитов, корректировку плотности электролита. Проведенные исследования показали, что на формировщика действует комплекс неблагоприятных профессиональных факторов: свинец, пары серной кислоты. Установлено, что концентрация свинца в воздухе рабочей зоны формировщики превышала ПДК в 6,7 раза и составила 0,33 мг/м3. Таким образом, проведенные исследования показали особенности условий труда рабочих основных профессиональных групп аккумуляторного завода: литейщиков, намазчиков свинцовых пластин, сборщиков блоков, формировщиков. Одновременно, выявлен основной неблагоприятный фактор для всех профессиональных групп - токсические соединения свинца, а также сопутствующие - вынужденная поза, физическое напряжение, повышенная влажность воздуха. 32 2.3. Методы исследований 2.3.1. Клинико-лабораторные и функциональные методы исследования Для определения структуры заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия проведен анализ амбулаторных карт, где по результатам ежегодных периодических медицинских осмотров оценивали структуру патологии внутренних органов. Диагнозы устанавливались согласно федеральным стандартам. Верификация диагноза артериальной гипертензии и стратификация больных по группам риска осуществлялась в соответствии с критериями, изложенными в Российского кардиологического Национальных общества рекомендациях по диагностике экспертов и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года (Мясоедова С.Е., 2008). Диагноз АГ установлен с учетом анамнеза заболевания, уровней САД и ДАД, наличием факторов риска АГ, поражением «органов - мишеней» и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Обследование пациентов, больных язвенной болезнью, проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ № 241 от 22 ноября 2004 г. "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки". С этой целью выполнялись: Лабораторные исследования: - общий клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, тромбоциты, ретикулоциты, эритроциты с базафильной зернистостью, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ); - биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, аланиновая трансаминаза (АЛТ), аспарагиновая 33 трансаминаза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), амилаза, сывороточное железо, холестерин, триглецириды; - анализ кала на скрытую кровь; - исследование на Helicobacter pylori; - для определения степени инвазии описторхоза по содержанию яиц глистов в 1 г фекалий использовался метод количественного определения яиц Op. felineus - метод Столла. Лабораторные исследования проводились на базе лаборатории Областной клинической больницы №1, г.Тюмень Для ранней диагностики либо подтверждение профессионального диагноза хронической свинцовой интоксикации, согласно рекомендациям ВОЗ (1995), при проведении медико-биологического мониторинга исследовали уровень свинца в крови (метод Горна Л.Э.), дельта-аминолевулиновой кислоты (метод Rijks) и копропорфирина в моче (метод Soulsby) на базе лаборатории ОКБ №1, г.Тюмень. Определение содержания свинца в крови Выполняли по методу Горна Л.Э. К 190 мл воды вносили 10 мл крови и после окончания гемолиза приливали 40 мл 5% раствора уксусной кислоты в насыщенном растворе натрия хлорида. Подкисленный гемолизат осторожно нагревали до кипения, в результате чего свинец отщеплялся от белков и белки осаждались. Охлажденный коагулированный гемолизат фильтровали через вату, затем измеряли объем фильтрата и нейтрализовали его 30% раствором едкого натра. Приливали 4 мл раствора СаС12, раствор Nа2С03. Исследуемую пробу оставляли для отстаивания осадка кальция карбоната и увлекаемого с ним карбоната свинца до следующего дня. Затем отсасывали водоструйным насосом прозрачную надосадочную жидкость. Осадок центрифугировали 10 мин при 20003000 об/мин. Наосадочную жидкость сливали, соединенные осадки растворяли в 23 мл концентрированной азотной кислоты, затем сжигали до белого осадка на песочной бане. Охлажденный сухой осадок растворяли в 5 мл НС1, разведенной 1:1, количественно с помощью 5 мл раствора калориметрическую натрия цитрата переносили в пробирку и подщелачивали 30% раствором едкого натра до 34 отчетливой щелочной реакции. Затем осторожно при перемешивании добавляли несколько капель раствора лимонной кислоты до растворения мути. После этого в пробу вносили 1,25 мл раствора тиосульфата натрия и 0,2 мл сульфидного реактива. Брали 3 пробирки, в две из них (№ 1 и №2) поровну разливали содержимое калориметрической пробирки. Пробирку №2 центрифугировали 10 мин при 2000 об/мин. В случае образования на дне плотного черного осадка (что свидетельствует о наличии свинца в пробе), надосадочную жидкость сливали в пробирку №3 и при постоянном перемешивании подтитровывали из пипетки рабочим раствором свинца (10 мкг/мл) до уравнивания окраски между содержимым пробирок №1 и №3. Сравнение окраски вели, просматривая пробирки сверху вниз на белом фоне. Отсутствие черного плотного осадка в пробирке №2 свидетельствует о том, что свинца в пробе нет. Для пересчета полученного результата титрования в величину концентрация свинца в 1л крови необходимо употребленное на титрование количество рабочего раствора свинца в мл разделить на объем исследуемой порции крови в мл, умножить на 1000 (для приведения к объему 1л) и умножить на 10 (для перевода количества мл рабочего раствора свинца в его содержание в мкг), разделить на 1000 (для перевода мкг в мг) и умножить на 2. Содержание свинца в крови выражали в мг/л. Определение содержания δ-аминолевулиновой кислоты в моче Выполняли по методу Rijks. К 1 мл мочи добавляли 9 мл взвеси 0,25 г активированного угля в 100 мл ацетатного буферного раствора (рН 3,6). Суспензию встряхивали 1 минуту, отфильтровывали через бумажный фильтр. В две пробирки отбирали по 2 мл фильтрата, (контроль и опыт). В опытную пробирку добавляли 0,05 мл ацетилацетона и перемешивали. Затем обе пробирки помещали на 20 мин в кипящую водяную баню. После охлаждения проб и доведения объема ацетатным буферным раствором до 2 мл в каждую пробирку добавляли по 2 мл реактива Эрлиха и перемешивали. Через 15 мин пробу фотометрировали относительно контроля при длине волны 553 нм не более 1 часа. Калибровочную кривую зависимости оптической плотности от концентрации δ - аминолевулиновой кислоты строили по результатам серии проб, в которых к δ - 35 аминолевулиновой кислоте (от 0,1 до 1 мкг/мл) добавлен ацетатный буферный раствор рН 3,6 до объема 5 мл. Из каждой пробы отбирали две аликвоты по 2 мл и калибровали. Расчет производили с использованием калибровочного графика по формуле: С х 5 х 100 х 7,58 / А. Содержание δ -аминолевулиновой кислоты в моче выражали в мкмоль на 1 г креатинина. Определение содержания копропорфирина в моче Выполняли по методу Soulsbу. К 2 мл мочи добавляли 0,2 мл ледяной уксусной кислоты, 5 мл эфира и взбалтывали в течение 1 минут. После разделения фаз пипеткой удаляли нижний водный слой. К эфирному слою добавляли 5 мл раствора йода в соляной кислоте (смесь 5% НСl и 1% I2 в соотношении 200:1) и взбалтывали в течение 1 минуты. Эфирный слой отбрасывали. Пробирку с содержимым помещали на 5 минут в термостат при 1; +37° С. Затем измеряли оптическую плотность раствора при трех длинах волн: 380,402 и 430 нм. Раствором сравнения служил 5% НСl. Расчет проводили по формуле: [2 Е402- (Е430 + Е380)] х 2,227 х 1527. Содержание копропорфирина в моче выражали в ммоль на 1 г креатинина. Общеклиническое обследование: - оценка жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания с учетом действия факторов риска, характер трудовой деятельности; - объективный осмотр с антропометрическими измерениями (рост, масса тела); - физикальное обследование. Инструментальные методы исследования эзофагогастродуоденоскопия панэндоскопом ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось электрокардиографическое исследований в 12 стандартных отведениях. осмотр глазного дна рентгенологическое исследование позвоночника Все рабочие свинцовоопасного производства и больные хронической свинцовой интоксикацией проконсультированы врачом-терапевтом, кардиологом, 36 гастроэнтерологом, неврологом и хирургом на базе консультативной поликлиники ОКБ№1, г. Тюмень. 2.3.2. Методы исследование клеточного звена иммунной системы Иммуноцитохимический метод (стрептавидин -биотиновый) Метод основан на использовании специфичности иммунологической реакции антиген—aнтитело и высокой аффинности авидина по отношению к биотипну. Образцы последовательно инкубируют с моноклональными антителами — МКАТ (мышиными иди кроличьими) определенной специфичности к определенным клеточным антигенам: с биотинилированными связывающими антителами к мышиным пли кроличьим иммуноглобулинам; со стрептавидином. коньюгированным с пероксидазой. Основные требования к специфическим антителам: высокое сродство к антигенам, высокая авидность. возможность использования высоких разведений. Использовали реагенты фирмы "Dako" в связи с тем, что их применение обеспечивает наиболее стабильные результаты в данном протоколе. Для большинства МКАТ достаточно 10-минутной инкубации. Необходимо использовать максимально возможное разведение (в пределах, рекомендуемых (фирмой-производителем), так как это снижает возможность неспецифического фонового окрашивания. Для каждой новой серии специфических и связывающих антител и/или антител с меткой необходимо подбирать оптимальную рабочую концентрацию. Оптимальная концентрация антител — это наименьшая концентрация, при которой позитивные клетки еще имеют интенсивное специфическое окрашивание. Эту концентрацию принимают за рабочий титр антител. Несоблюдение лих условий может приводить к неспецифическому 37 окрашиванию клеток. Иммуноцитохимический метод выявления маркеров дифференцировки на поверхностной мембране мононуклеаров периферической крови требует обязательного применения положительного и отрицательного контролей. 2. Оборудование, расходные материалы и реагенты Автоматический дозатор с переменным объемом, наконечники, влажная камера, термостаты, камеры Терасаки, вытяжной шкаф, морозильная камера 3.Ход реакции: На подготовленные предметные стекла нанести по 20 мкл суспензии клеток в каждую лунку. Стекла поместить и термостат (370С) до высыхания (45—90 мин) Фиксировать клетки в холодном ацетоне течение 10 мин. Промыть в трис-буфере 10 мин, нанести антитела в рабочей концентрации на 60 мин, поместить во влажную камеру, затем промыть в буфере 10 мин, нанести биотин на 10 мин, снова промыть в буфере 10 мин, нанести стрептовидин на 10 мин, промыть в трис-буфере 10 мин., нанести ДАБ (диамино-бензидин) на 10 мин. (на 1 мл растворителя 1 капля реагента), промыть водой в течении 10 мин., затем промыть в аммиачной воде и высушить. 4.Учет результатов При микроскопии идентифицируется окрашенный продукт иммуноферментной реакции (черно-коричневый при использовании ДАБ), образовавшийся в местах связывания выявляемых антигенов. Учет результатов проводить в световом микроскопе при суммарном увеличении и 900 раз (окуляры 15. объектив 60) или с использованием масляной имерсии (окуляры 15, объектив 90). При выявлении поверхностных маркеров на мембране лимфоцитов положительно окрашенной, считается клетка, по окружности которой окрашенный продукт реакции занимает не менее трети. Подсчет проводить на 200 клеток, определить процент положительно окрашенных клеток. Оценка Т-лимфоцитарного розеткообразования. звена иммунной системы путем Е- 38 Этот метод основан на взаимодействии мембранных рецепторов Т-лимфоцитов с эритроцитами барана, что визуально определяется при микроскопировании в виде розеток - образований, состоящих из лимфоцитов, к поверхности которых присоединены эритроциты. Ход реакции: Используется венозная гепаринизированная кровь. В пробирку с 0.5 мл крови добавляется 0.2 мл физ. раствора и ставится в термостат на 30 мин при t37. По истечении времени в каждую пробирку добавляется по 1.0 мл 1% р-ра желатина и ставится в термостат на 60 мин при t-37. Затем собирается надосадочная жидкость, обмывается физ. раствором и в дальнейшем для постановки реакции используется клеточная суспензия. В соответствующую лунку круглодонного планшета вносится 50 мкл клеточной суспензии и 50 мкл 0.5% р-ра эритроцитов барана, которых предварительно отмываются 3-кратно физ. раствором и готовится 0.5% рабочий раствор. Планшета центрифугируется 5 мин при 1500 об/мин и ставится в холодильник на 60 мин. Затем в каждую лунку добавляется 3% р-р глютарового альдегида, через 1-2 мин стряхивается надосадочная жидкость и снова в каждую лунку добавляется 50 мкл физ. раствора, тщательно ресуспензируется, делаются мазки и красятся по- Романовскому. Реактивы: 1. Гепарин 5000 ЕД 2. Физиологический раствор 3. Желатин 4. Глютаровый альдегид 5. Краска Романовского 6. Эритроциты барана Оборудование: Холодильник, центрифуга, микроскоп, дозаторы пипеточные Определение субпопуляций Т-лимфоцитов с помощью постановки нагрузочных тестов с теофиллином. 39 Этот тест может быть источником ценой информации в состоянии мембран Тлимфоцитов - наличии их блокады и модификаций, связанных с колебаниями уровня внутриклеточного ц АМФ. Ход реакции: Клеточная суспензия готовится аналогично, как и для Ерозеткообразования. В опыте к 50 мкл исследуемой суспензии добавляют 50 мкл р-ра теофиллина. В контроле к клеточной суспензии добавляют 50 мкл физ. раствора, как опыт, так контроль инкубируется в термостате при t 370C 60 мин. По истечение инкубации в каждую лунку добавляется 50 мкл 0.5% р-ра эритроцитов барана, затем центрифугируется 5 мин при 1500 об/мин и ставится в холодильник на 60 мин. В каждую лунку добавляется 3% р-р глютарового альдегида, через 1-2 мин стряхивается надосадочная жидкость и снова в каждую лунку добавляемся 50 мкл физ. раствора, тщательно ресуспензируется, делаются мазки и красятся по Романовскому Реактивы: 1. Гепарин 5000 ЕД 2. Физиологический раствор 3. Желатин 4. Глютаровый альдегид 5. Краска Романовского 6. Эритроциты барака Оборудование: Холодильник, центрифуга, микроскоп, дозаторы пипеточные 2.3.3. Методы изучения гуморального звена иммунной системы Определение иммуноглобулинов классов А, М, G. в сыворотке крови по Манчини. Реактивы: 40 1. Комплект диагностических моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов классов А, М, G человека. 2. Физиологический раствор 3. Агар 4. Веронал-мединаловый буфер 5. Краска Амидошварца Ход методики: Метод простой радиальной иммунодиффузии по Маncini переработанный по Fакеу и МсКеlvеу). Используется свиная антисыворотка против человеческих иммуноглобулинов класса Ig A, Ig G, Ig M (коммерческие препараты " Sevac", Прага) и стандарты или сыворотки, изготавливаемые в московском институте им.Н .Ф. Гамален. Для приготовления трех пластинок формата 70x42 мм 0.44 г агара Diрhсо) растворяют в 18 мл горячего физиологического раствора (рН 7.2) с 0,01% мертиолата и после полного растворения отмеривают пипеткой по 5.3 мл пробирку при + 48 град.С, +49 град.С, прибавляют 1 мл неразведенной СВИННОЙ антисыворотки против соответствующего класса Ig, подогретой до той же температуры. На три обезжиренных стекла (70x42) в строго горизонтальной положении наносят подогретой пипеткой по 5 мл смеси и оставляют при комнатной температуре на 30 мин., после чего помещают пластинки во влажную среду. На каждой пластинке агара вырезают специальной приточенной иглой по 15 лунок диаметром 2 мм, расстояние - между ними 12 мм. Лиофилизированные стандартные сыворотки с заранее известным содержанием иммуноглобулинов растворяют с прибавлением мертиолата и наносят их в первые 5 лунок. В остальные лунки - исследуемые сыворотки. Для закапывания используют туберкулиновый шприц с иглой для подкожных инъекций до уровня поверхности слоя агара. Пластинки помещают на 48 ч. во важную камеру при комнатной температуре, после чего измеряют диаметр колец преципитации. Оценка результатов производится на основании графика. Диаметры колец преципитации, соответствующие лункам со стандартными растворами, наносят против данных о концентрации стандартов (в логарифмической части графика). По 41 полученным точкам строят прямую. Концентрацию, отвечающую исследуемым образцам, определяют по диаметру их колец по калибровочной кривой. Определение циркулирующих иммунных комплексов осаждением в ПЭГе Формирование целого ряда патологических состояний связано с образованием и персистированием растворимых иммунных комплексов, способных связывать компоненты комплемента. Преципитация комплекса антиген-антитело- комплемент в тканях-мишенях вызывает различной степени повреждения (от повышения сосудистой проницаемости до некротических изменений). В этой связи определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови в реакции преципитации в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ) является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Принцип метода. Иммунные комплексы могут быть идентифицированы за счет их физических свойств. При добавлении ПЭГ-6000 крупномолекулярные ЦИК выпадают в осадок, а несвязанные антитела остаются в растворе. Чем больше размер ЦИК, тем меньшая концентрация ПЭГ необходима для образования осадка. Оборудование: ФЭК, лабораторная посуда, пипетки. Реактивы: 1. Боратный буфер, рН 8,4 (борная кислота - 3,41 г, бура -4,3г, дистиллированная вода -до 1л). 2. Раствор ПЭГ: 10 г (ПЭГ-6000) + 258 мл боратного буфера. Ход определения. 1. В контрольную пробирку внести 2900 мкл боратного буфера и добавить 100 мкл исследуемой сыворотки. 2. В опытную пробирку внести .2900 мкл раствора ПЭГ и добавить 100 мкл исследуемой сыворотки. 3. Инкубировать 1ч при комнатной температуре. 4. Встряхнуть пробирки, определить на ФЭКе (длина волны 450 нм) оптическую плотность опытного раствора относительно контрольного. 42 2.3.4. Методы оценки функциональной активности фагоцитарного звена иммунитета Оценка фагоцитарной активности гранулоцитарных лейкоцитов является неотъемлемой частью тестов при определении иммунного статуса, поскольку фагоцитоз является одним из главных звеньев неспецифического иммунитета. Активность нейтрофилов оценивалась фагоцитозом пекарских дрожжей (Фримель Г., 1987г). Принцип метода. Взвесь пекарских дрожжей и исследуемые лейкоциты инкубировать необходимое время, после чего подсчитать процент фагоцитирующих клеток нейтрофилов, обозначаемых как «фагоцитарный индекс», и среднее число поглощенных объектов одним фагоцитом, обозначаемых как «фагоцитарное число». Оборудование: термостат, микроскоп, иммунологический планшет, предметные стекла, автоматические пипетки. Растворы и реактивы: 1. Фиксатор. 1 часть краски Романовского-Гимза и 3 части этилового спирта 96%. 2. Краска. 10 мл краски Романовского-Гимза + 100 мл дистиллированной воды. Готовить краску ежедневно. 3. Взвесь пекарских дрожжей. Свежие дрожжи развести в физиологическом растворе. -1:5 и выдержать на кипящей водяной бане 60 минут, охладить и хранить в холодильнике. Перед постановкой теста приготовить рабочее разведение дрожжей: отмыть дрожжи физиологическим раствором до получения прозрачной надосадочной жидкости. Из осадка приготовить 1% взвесь дрожжей. Постановка реакции: 1. 50 мкл 1% взвеси дрожжей смешать с 50 мкл гепаринизированной крови, и поставить в термостат при 37°С. Пробы ставятся в дублях. 43 2. Из первой пробы сделать мазок через 30 мин инкубации, из второй - через 2 ч. 3. Приготовление мазка: 20 мкл пробы нанести на предметное стекло, равномерно распределить по всей поверхности, высушить на воздухе, фиксировать 20 мин и окрашивать. 4. На мазке подсчитать количество фагоцитирующих клеток, среднее количество поглощенных объектов через 30 мин, процентное соотношение среднего количества поглощенных клеток через 2 ч к аналогичному показателю через 30 мин. Оценка фагоцитоза. Фагоцитарное число (ФЧЗО) определить путем деления поглощенных дрожжевых клеток на число "активных" (поглотивших дрожжи) нейтрофилов через 30 мин инкубации с дрожжами, что соответствует среднему числу дрожжевых клеток, поглощенных одним "активным" нейтрофилом. Число фагоцитирующих нейтрофилов через 30 мин инкубации обозначать как ФП (фагоцитарный показатель). Определение способности нейтрофильных гранулоцитов восстанавливать нитросиний тетразолий Проведение теста НСТ во многих случаях помогает оценить бактерицидные системы нейтрофильных гранулоцитов, способность гранулоцитов генерировать активные формы кислорода. Тест ставится в двух вариантах - спонтанном и стимулированном. Принцип метода. Метод основан на способности нейтрофилов поглощать нитросиний тетразолий и восстанавливать его в гранулы синего цвета нерастворимого диформазана. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами взрыва", окислительно-восстановительных сопровождающего процесс реакций фагоцитоза, метаболизма активированного нейтрофила. а "метаболического также повышенного 44 Оборудование: термостат, центрифуга, микроскоп, автоматические пипетки, центрифужные пробирки, предметные стекла, иммунологические 96-луночные планшеты Реактивы и их приготовление. Нитросиний тетразолий (фирмы "Лахема", "Хемапол"), нейтральный красный, пирогенал. В качестве фиксатора использовать смесь спирта и формалина. 1. НСТ: 9 мг порошка растворить в 12 мл дистиллированной воды. 2. Пирогенал: 1 мл пирогенала (25 мкг/мл) развести в З мл физиологического раствора. 3. Спирт-формалин (1 часть 40% формалина + 9 частей спирта 96°С) 4. Нейтральный красный:100 мг краски растворить в 100 мл физиологического раствора Ход реакции: 1.В коническую пробирку добавить: А. 0,1 мл физиологического раствора и 0,1 мл крови с гепарином, перемешать. Б. 0,1 мл пирогенала и 0,1 мл крови с гепарином, перемешать. Содержимое пробирок инкубировать 30 мин при 37°С. 2.В каждую пробирку после инкубирования добавить 0,1 мл НСТ. Повторное инкубирование после добавления раствора НСТ проводить в течение 10 мин при 37°С. 3.Добавить 0.2 мл 20% р-ра формалина. Через 3 мин добавить 3 мл дистиллированной воды и в течении 20 сек интенсивно перемешать. Добавить 1 мл 3,4% NaCI. 4.Центрифугировать 15 мин (1500-2000 об/мин). Слить надосадочную жидкость, из осадка сделать мазок на предметном стекле. Мазок высушивали на воздухе, фиксировать смесью спирт-формалин 30 минут, промыть дистиллированной водой, окрасить нейтральным красным 35-45 мин, промыть дистиллированной водой. 45 Учет результатов проводить при подсчете 100 нейтрофилов. Вычислять % клеток, содержащих включения диформазана в виде гранул или сплошных отложений. Вычислять индекс стимуляции (ИС). ИС = % положительных клеток в стимулированном НСТ-тесте: % положительных клеток в спонтанном НСТ-тесте 2.4. Статистическая обработка данных Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере IntelРеntium - IV" с использованием статистических программ STATISTIСА (версия 6.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0 Полученный цифровой материал был обработан с помощью вариационностатистических методов путем расчета средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (а), ошибки средней арифметической (м). Достоверность различий показателей оценивали методом разностной статистики по U-критерию Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех приведенных анализов различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05; вероятность различий составляла 95% и более. 46 ГЛАВА 3. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАБОЧИХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ 3.1. Общая характеристика заболеваний внутренних органов у рабочих в условиях воздействия вредных производственных факторов Химическое загрязнение окружающей среды в последнее время занимает ведущее место среди факторов, способных вызывать нарушения состояния здоровья человека (Онищенко Г.Г., 2003). Известно, что на территории большинства регионов России одновременно несколько объектов окружающей среды могут иметь повышенную нагрузку токсическими веществами, например некоторыми тяжелыми металлами, как выше предельно допустимых концентраций (ПДК), так и ниже, что представляет реальную опасность для человека. Состав загрязняющих веществ увеличивается за счет процессов трансформации соединений в окружающей среде (Т. Н. Захарина, Л. И. Кирилюк, А. А. Буганов, Е. А. Бахтина, 2009). Состояние здоровья мужчин, особенно трудоспособного возраста, относится к числу наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидизации и предотвратимой смертности вследствие хронических неинфекционных заболеваний. Одной из основных особенностей состояния здоровья населения следует считать резкое увеличение числа «параллельно текущих» хронических заболеваний. Официальная статистика, основанная на регистрации новых случаев болезней, распространенности заболеваний и причин смерти, так же, как и клиникоэпидемиологические исследования, посвященные изучению отдельных 47 нозологических форм и их факторов риска, не дает полного представления о сочетанных формах заболеваний. Следовательно, проблема полипатий имеет большое значение для решения вопросов по комплексной оценке состояния здоровья населения, организации первичной медико-социальной помощи, определению объема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения (Ю. Ю. Шамурова, О. Ф. Калев, Ю. А. Тюков, 2008). Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ), которая среди мужчин составляет 41,1, среди женщин 39,9 % (Чухловина М.Л,1997). В настоящее время получены бесспорные доказательства того, что снижение повышенного артериального давления (АД) способствует уменьшению риска развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Мамаев В.И. и др, 2000). Несмотря на очевидные успехи физиологии кровообращения в изучении механизмов регуляции АД и сосудистого тонуса, успехи в фармакологическом контроле АД и гипотензивной терапии, природа и патогенез эссенциальной гипертензии остаются далекими от полного понимания (Подунова Л.Г,1998). Вопрос о роли свинца как одного из факторов риска в развитии АГ продолжает обсуждаться до настоящего времени (Ревич Б.А.,1998). Сообщалось, что высокие дозы свинца при длительном действии увеличивают распространенность высокого АД, а также несчастных случаев вследствие заболеваний сосудов мозга (Dursun Nurcan, Tutus Ahmet., 1999). Даже относительно низкие уровни свинца влияют на повышение АД (Hanninen H. AitioA., Kovala Tero et al.). Следует отметить, что вегетативно-сосудистые сдвиги, как правило, развиваются при воздействии нейротропных ядов. При вегетативно-сосудистой дисфункции наблюдаются как гипертензивная реакция (свинец, ртуть, марганец), так и гипотоническое состояние (тетраэтилсвинец). Ангиодистоническое состояние играет существенную роль в возникновении атеросклероза. Установлено, что ангиодистонический синдром, вызываемый окисью углерода, марганцем, 48 свинцом, нередко сочетается с нарушением холестеринового обмена. Свинец снижает резистентность капилляров, так как вызывает жировую дистрофию интимы сосудов. Работа в контакте со свинцом способствует развитию гиперлипопротеидемии, хотя эти изменения могут быть обусловлены возрастом рабочих. По мнению других авторов (Chai S., Webb R.,1998), профессиональный контакт со свинцом не влияет на уровень холестерина. Противоречия в оценке влияния свинца на процесс атеросклероза связаны с тем, что в большинстве работ определяют один из липидов (обычно холестерин), а также недостаточным учетом возраста рабочих. Однозначный ответ затрудняется еще и тем, что в настоящее время нередко ИБС протекает с нормолипидемией. Продолжается изучение токсичности свинца, особенно беспокоит то, что свинец может вызывать токсические эффекты при относительно низких уровнях воздействия, которые раньше считались безопасными. Недооценку роли химических загрязнителей, особенностей труда в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний можно подтвердить анализом публикаций в журналах клинического профиля. При изложении фактических данных о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний химические загрязнители окружающей среды, как правило, не упоминаются. Лишь в немногочисленных клинических работах встречаются указания на то, что в возникновении заболеваний внутренних органов имеют значение химические загрязнители (Подунова Л.Г,1998). Нами проведено обследование 235 человек, из них 195 рабочих свинцовоопасного производства (средний возраст 41,1±2,36), в рамках периодического медицинского осмотра согласно приказу № 90, все обследованные – мужчины. Контрольную группу составили мужчины (средний возраст 43,7±2,74), не имеющие производственного контакта со свинцом в количестве 40 человек. Для изучения структуры заболеваний все рабочие промышленного предприятия были разделены на стажевые и профессиональные группы: Стажевые группы: Малостажированные - стаж от 1 до 5 лет - 61 человек (средний стаж – 3,4 49 ±0,17 лет, средний возраст - 31,34±0,71 лет); Среднестажированные - стаж от 6 до 10 лет - 76 человек (средний стаж 7,71±0,02 лет, средний возраст - 37,08±0,99 лет); Высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет - 58 человек (средний стаж 20,1±3,46 лет, средний возраст - 44,27±1,59 лет). Профессиональные группы: литейщики - 46 человека (средний стаж - 10,04±5,78 лет, средний возраст 32,2±1,4 лет); формировщики - 34 человека (средний стаж - 9,9±4,70 лет, средний возраст - 35,4±1,35 лет); намазчики свинцовых пластин - 55 человек (средний стаж - 7,9±5,18 лет, средний возраст - 37,3±1,99 лет); сборщики блоков - 60 человек (средний стаж - 11,6±3,44 лет, средний возраст - 34,6±0,92 лет). Исследования проводились в Областном центре профпатологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1». Также в диссертационной работе использовались производства, результаты диспансеризации рабочих периодических медицинских осмотров, свинцовоопасного проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Тюмени (амбулаторные карты, карты периодических медицинских осмотров, паспорт здоровья). Методы обследования включали опрос, специальные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, а также обследования терапевтом, кардиологом, гастроэнтерологом, хирургом, неврологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям – врачами других специальностей Тюменской Областной клинической больницы. Диагнозы устанавливали в соответствии с кодами Международной статистической классификации болезней (МКБ - 10) При сравнении с заболеваемостью контрольной группы отмечены небольшие различия. Так, артериальная гипертензия у рабочих промышленного предприятия встречается в 5 раз чаще, чем у лиц, не имеющих производственного контакта со свинцом. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы являются 50 неспецифическими и характеризуются неустойчивостью АД с четкой тенденцией к гипертензии, повышением тонуса периферических сосудов (Корбакова А.И., Соркина Н.С., Молодкина Н.Н. и др, 2001). Возможной причиной гемодинамических нарушений при воздействии соединений свинца является влияние его на вегетативную парасимпатического преимущественно звена. по нервную Отмечено, что гипертоническому систему с преобладанием нейроциркуляторная типу наблюдается у дистония рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в 2,2 раза больше, чем у группы контроля (рисунок 1). 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% Рисунок 28.70% 28.20% 21.50% 17.40% 13.30% 7.70% рабочие свинцовоопасного производства 1. Структура заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия. Ранние формы нейротоксического действия малых доз свинца в основном клинически незаметны. Они представляют собой множество индивидуальных проявлений, что осложняет выявление и описание обусловленных воздействием свинца нарушений центральной, вегетативной и периферической нервной систем. Функциональные нарушения со стороны нервной системы при свинцовой интоксикации обычно представлены астеническим синдромом и вегетативной дисфункцией. У таких лиц отмечаются слабость, утомляемость, головокружение, вялость, апатия, ощущения «ползания мурашек», покалывания в дистальных отделах конечностей. 51 Токсическое действие свинца на нервную систему многообразно. При воздействии свинца на низких уровнях отмечаются нарушения со стороны функции периферической нервной системы, что проявляется синдромом начальной полинейропатии, обусловленной дегенерацией аксонов, сегментарной демиелинизацией нервных волокон. С учетом тяжести трудового процесса, влиянием дополнительных производственных факторов наблюдается полисегментарный остеохондроз позвоночника у рабочих аккумуляторного производства встречается в 3 раза чаще, чем у группы контроля. Одним из путей проникновения свинца в организм является желудочнокишечный тракт. Патология желудочно-кишечного тракта наблюдается у 25% рабочих аккумуляторного производства, что во много раз выше у контрольной группы, преобладают хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и ДПК. Патогенное действие металлов на органы пищеварения может быть связано с несколькими моментами. Во-первых, пищеварительный тракт может непосредственно подвергаться воздействию металлов на этапе их поступления в организм, в том числе респираторным путем. Во-вторых, возможность токсического влияния металлов на органы пищеварения связана с процессом выведения их из организма, так как одним из путей эвакуации всех металлов является желудочно-кишечный тракт. Хроническая варикозная болезнь нижних конечностей у рабочих промышленного предприятия в 8 раз чаще встречается, чем у лиц, не имеющих производственного контакта с вредными производственными факторами. При обследовании установлено, что в структуре заболеваний у рабочих промышленного предприятия ведущее место занимает (28,7%) – полисегментарный остеохондроз позвоночника, который наблюдается у 56 рабочих аккумуляторного производства. Второе место занимает патология сердечно-сосудистой системы. Так, артериальная гипертензия выявлена у 55 человек (28,2%), нейроциркуляторная преимущественно по гипертоническому типу наблюдается у 42 человек (21,5%). дистония, 52 На третьем месте – заболевания желудочно-кишечного тракта, которые отмечены у 49 человек от общего числа обследуемых рабочих (25,1%), из них - 34 человека (17,4%) страдают хроническим гастритом и 15 (7,7%) – язвенной болезнью желудка и ДПК. 3.2. Структура заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых и профессиональных группах На рисунке 2 показана структура заболеваемости у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в разных стажевых группах. Видно, что с увеличением стажа работы на аккумуляторном производстве показатели заболеваемости неуклонно растут. При работе в контакте со свинцом от 1 до 5 лет заболеваемость артериальной гипертензией составляет 16,4% (10 человек), тогда как с увеличением стажа этот показатель увеличивается более чем в 2 раза и достигает уровня 44,8%, что составляет уже 26 человек, страдающих артериальной гипертензией. 50.00% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% АГ НЦД 1-5 лет Рисунок 2. Структура Остеохондроз Хронический гастрит 6-10 лет заболеваний Язвенная болезнь Варикозная болезнь 11-20 лет и более внутренних промышленного предприятия в разных стажевых группах. органов у рабочих 53 Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы являются неспецифическими и характеризуются неустойчивостью АД с четкой тенденцией к гипертензии, повышением тонуса периферических сосудов. НЦД у малостажированных рабочих составила 14,7% - 9 человек, при увеличении стажа работы до 10 лет показатель заболеваемости НЦД уже достигает уровня 19,7% - 15 человек, а при дальнейшей работе в контакте со свинцом рабочих, страдающих НЦД по гипертоническому типу достигает 18 человек, что составляет 31%. Установлено, что на производствах, связанных с применением свинца, приблизительно у 30 % работающих выявляются нарушения деятельности ЦНС. На втором месте в структуре заболеваемости в разных стажевых группах находится патология нервной системы, а именно лица с хроническим полисегментарным остеохондрозом. У рабочих со стажем 1-5 лет диагноз хронического остеохондроза наблюдался у 11 человек, что составляет 18%, с увеличением стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца этот показатель увеличивался в 2 и более раз и достигал у высокостажированных рабочих 43,1% - 25 человек. Особое место в структуре заболеваемости занимает патология желудочнокишечного тракта, ей страдают 25% всех обследованных рабочих. Отмечается тенденция к увеличению числа заболеваний ЖКТ и частоты обострений с увеличением стажа работы на вредном производстве, так хроническим гастритом в контакте со свинцом до 5 лет выявлено 9 случаев, что составляет 14,7% и 5 случаев язвенной болезни (8,2%), тогда как при стаже работы более 10 лет показатели заболеваемости увеличились почти в двое и составляют 25,9% хронический гастрит и 13,7% - язвенная болезнь (15 и 8 человек соответственно). С учетом аттестации рабочих мест, условий трудового процесса выявлена заболеваемость венозной системы: хроническое варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность 1-2 ст. Этой патологией страдают 13,3% всех обследованных рабочих аккумуляторного 54 производства, что составляет 26 человек мужского пола, при чем с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца количество рабочих, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей растет. Так, в группе малостажированных рабочих диагноз подтвержден у 8 человек, что составляет 13,1%, а в группе высокостажированных количество их увеличивается до 12 человек (20,7%) Если рассматривать структуру заболеваемости в разных профессиональных группах, то выявляются следующие особенности. По результатам аттестации рабочих мест среднесменная концентрация свинца в воздухе рабочей зоны у литейщиков 0,36 мк/м3, что превышает ПДК в 7,1 раза. Среди литейщиков (рисунок 3) распространена патология сердечно-сосудистой системы. Так, артериальная гипертония отмечена у 23 человек, что составляет 50% и НЦД наблюдается у 15 человек, что составляет 32,6%. 60 50% 50 43,5% 40 32,6% 30 17,4% 20 10,9% 10,9% Хронический гастрит ЯБ желудка и ДПК 10 0 Артериальная гипертензия Рисунок 3. НЦД Структура Остеохондроз позвоночника заболеваний внутренних органов Варикозная болезнь у литейщиков аккумуляторного производства В группе литейщиков свинцовоопасного производства 20 человек (43,5%) страдают полисегментарным остеохондрозом позвоночника, что обусловлено наличием сопутствующих вредных производственных факторов, таких как тяжесть трудового процесса и вынужденная рабочая поза – стоя. Патология желудочно-кишечного тракта отмечена всего у 10 человек, 5 из них страдают хроническим гастритом и 5- язвенной болезнью желудка и ДПК, что 55 составляет 10,9% рабочих. Большой процент заболеваемости приходится на патологию венозной системы, так у 8 человек (17,4%) наблюдается варикозная болезнь вен нижних конечностей, что также может быть обусловлено наличием сопутствующих вредных производственных факторов, таких как тяжесть трудового процесса и вынужденная рабочая поза – стоя. 120 100 80 60 40 20 0 100 71.4 64.2 28.5 28.5 42.8 21.4 28.5 0 14.2 35.7 14.2 стаж работы 1-5 лет стаж работы более 10 лет Рисунок 4. Структура заболеваний внутренних органов у литейщиков в различных стажевых группах. При исследовании структуры заболеваний внутренних органов у литейщиков в различных стажевых группах отмечено, что с увеличением стажа работы на производстве наблюдается рост заболеваемости. Артериальная гипертензия у высокостажированных при сравнении с малостажированными рабочими увеличивается в 5раз, НЦД и хронический остеохондроз в 2 раза. Треть всех высокостажированных рабочих страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей. Концентрация свинца в формировочном цехе превышает ПДК в 6,7 раза. Установлено, что у формировщиков лидирует патология сердечно-сосудистой системы (рисунок 5). 56 60 50 40 30 20 10 0 50% 52,9% 44,1% 17,6% 11,8% Артериальная гипертензия НЦД 8,8% Остеохондроз Хронический позвоночника гастрит ЯБ желудка и ДПК Варикозная болезнь Рисунок 5. Структура заболеваний внутренних органов у формировщиков промышленного предприятия. Артериальная гипертензия отмечается у 17 человек, что составляет 50%. НЦД наблюдается у 15 человек, что составляет 44,1%. На втором месте в структуре заболеваемости патология нервной системы, хроническим остеохондрозом страдает 18 человек, что составляет 52,9% Заболевания желудочно-кишечного тракта отмечены у 7 человек, что составило всего 19,5%. Патологию венозной системы наблюдали у 6 человек (17,6%), что также может быть производственных обусловлено факторов, таких наличием как сопутствующих тяжесть трудового вредных процесса и вынужденная рабочая поза – стоя. У формировщиков в разных стажевых группах с увеличением стажа работы на производстве также отмечен рост заболеваемости. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88.2 77.7 55.6 21.2 21.2 26.3 10.5 11.1 5.2 11.1 15.7 11.1 стаж работы 1-5 лет стаж работы более 10 лет Рисунок 6. Структура заболеваний внутренних органов у формировщиков в разных стажевых группах. 57 Артериальная гипертензия малостажированными у рабочими высокостажированных увеличивается в при 3 сравнении раза, с хронический остеохондроз встречается чаще у высокостажированных рабочих в 4 раза, составляет 77,7%. При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца у высокостажированных рабочих отмечается рост заболеваний желудочно- кишечного тракта, так у рабочих со стажем до 5 лет в контакте со свинцом хронический гастрит наблюдается у 10,5% рабочих, а ЯБ желудка и ДПК у 11,1% рабочих, в то время как у высокостажированных рабочих хронический гастрит и ЯБ желудка и ДПК встречается у 11,1% рабочих. Заболевания вен нижних конечностей при увеличении стажа работы не наблюдается. В структуре заболеваний у сборщиков первое место занимает патология желудочно-кишечного тракта (рисунок 6). Так, хроническим гастритом страдает 10 человек, что составляет 16,6% и 6 человек (10%) имеют в анамнезе язвенную болезнь желудка и ДПК. 16,6% 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10% 10% ЯБ желудка и ДПК Варикозная болезнь 8,3% 6,6% 3,3% Артериальная гипертензия Рисунок 7 НЦД Структура Остеохондроз позвоночника заболеваний Хронический гастрит внутренних органов у сборщиков промышленного предприятия. На втором месте в структуре заболеваемости патология нервной системы, хроническим остеохондрозом страдает 6 человек, что составляет 8,3 % и патология венозной системы наблюдали у 6 человек (10%), что может быть связано с влиянием сопутствующих вредных производственных факторов, таких как тяжесть трудового процесса и вынужденная рабочая поза – стоя. 58 Артериальная гипертония у сборщиков наблюдается у 6,6% рабочих, а НЦД всего у 3,3%. 35 30 25 20 15 10 5 0 29.2 18.2 12.5 9.1 12.5 18.2 18.6 12.5 0 16.6 9.1 стаж работы 1-5 лет 0 стаж работы более 10 лет Рисунок 8. Структура заболеваний внутренних органов у сборщиков блоков в разных стажевых группах. Это может быть связано с наименьшим уровнем ПДК свинца в воздухе рабочей зоны (в сравнении с другими цехами), так среднесменная концентрация свинца в воздухе рабочей зоны у сборщиков блоков составляет 0,17 мк/м3, что превышает ПДК в 3,4 раза. При увеличении стажа высокостажированных работы сборщиков в условиях значительного воздействия роста свинца заболеваний у не наблюдается. Артериальная гипертония у рабочих со стажем 1-5 лет встречается у 9,1%, а у рабочих, стаж которых более 10 лет в контакте со свинцом АГ наблюдается у 12,5% рабочих. НЦД и полисегментарный остеохондроз у обследованных рабочих со стажем до 5 лет вообще отсутствуют, а у высокостажированных встречается у 12,5%. Заболевания желудочно-кишечного тракта в группе малостажированных рабочих занимают первое место. Так, хронический гастрит и ЯБ желудка и ДПК встречается у 18,2% малостажированных рабочих, а с увеличением стажа работы в условия воздействия свинца отмечается их рост: хронический гастрит наблюдается у 29,2% высокостажированных рабочих, а ЯБ желудка и ДПК у 18,6% рабочих. 59 В структуре заболеваний внутренних органов у намазчиков свинцовых пластин отмечены высокие показатели. Лидирует патология желудочно-кишечного тракта (рисунок 9). Хроническим гастритом страдает 15 человек, что составляет 27,3% и 1 высокостажированный рабочий (1,8%) имеет язвенную болезнь желудка и ДПК. 30 27,3% 23,6% 25 20% 18,2% 20 15 11% 10 5 1,8% 0 Артериальная гипертензия Рисунок 9. НЦД Остеохондроз позвоночника Структура Хронический гастрит заболеваний внутренних ЯБ желудка и ДПК органов Варикозная болезнь у намазчиков свинцовоопасного производства. На втором месте в структуре заболеваемости патология нервной системы, хроническим полисегментарным остеохондрозом страдает 13 человек, что составляет 23,6% .Артериальная гипертензия у намазчиков наблюдается у 11 рабочих, что составляет 20%, а НЦД выявлена у 10 человек, что составляет 18,2%. Рассматривая структуру заболеваний внутренних органов в разных стажевых группах среди намазчиков свинцовых пластин, видно, что с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца она растет (рисунок 10). 60 50 40 30 20 10 0 54.5 27.3 12.5 18.2 12.5 54.5 20.8 12.5 9.1 0 18.2 12.5 стаж работы 1-5 лет стаж работы более 10 лет Рисунок 10. Структура заболеваний внутренних органов у намазчиков в разных стажевых группах 60 Так патология сердечно-сосудистой системы у рабочих со стажем более 10 лет увеличивается почти в 2 раза, АГ наблюдается у 27,3 % рабочих, НЦД по гипертоническому типу у 18,2% рабочих, так да как в группе малостажированных АГ отмечена у 12,5% рабочих, а НЦД у 18,2%. Таким образом, состояние здоровья мужчин трудоспособного возраста требует пристального внимания. лидирующее место В структуре занимает заболеваний патология внутренних сердечно-сосудистой органов системы. Выраженность данных нарушений находится в определенной зависимости от стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца и уровня концентрации свинца в воздухе рабочей зоны. Токсическое действие свинца на нервную систему многообразно. При воздействии свинца на низких уровнях отмечаются нарушения со стороны функции периферической нервной системы, что проявляется синдромом начальной полинейропатии, обусловленной дегенерацией аксонов, сегментарной демиелинизацией нервных волокон. С учетом тяжести трудового процесса, влиянием дополнительных производственных факторов наблюдается полисегментарный остеохондроз позвоночника у рабочих аккумуляторного производства, встречается в 3 раза чаще, чем у группы контроля. Необходимо продолжать изучение токсичности свинца, так как свинец может вызывать токсические эффекты при относительно низких уровнях воздействия, которые раньше считались безопасными. 61 3.3. Клиническая характеристика больных хронической свинцовой интоксикацией В 2012г в областном центре профпатологии ГБУЗ ТО «ОКБ № 1» состоит 12 пациентов с хронической свинцовой интоксикацией. Проведено обследование 12 больных хронической свинцовой интоксикацией, все обследованные – мужчины, состоящие на «Д» учете в центре профпатологии. Средний стаж в контакте со свинцом в промышленных условиях составил - 15,6±3,74 лет, средний возраст больных хронической свинцовой интоксикацией - 48,7±2,94 лет. Все больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией. В настоящий момент все обследованные в контакте со свинцом не работают, состоят на диспансерном учете в областном центре профпатологии. Больные жалуются на плохой сон (83,3%), общую слабость (100%), головокружение и головные боли (66,6%), снижение мышечной силы (100%), боли в конечностях (83,3%). Наблюдается ослабление силы преимущественно в разгибателях кисти, нарушение возбудимости нервов и мышц верхних конечностей и особенно разгибателей кисти и лучевого нерва (таблица 1). Таблица 1 Жалобы больных хронической свинцовой интоксикацией Жалобы (%) Слабость Головные боли Утомляемость Нарушение сна Боли в конечностях Парестезии Боли в правом подреберье Снижение мышечной силы Больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией n=12 100% 66,6% 100% 83,3% 83,3% 83,3% 75,0% 100% 62 Наиболее часто больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикации предъявляли жалобы на расстройства функции желудочнокишечного тракта. Так, 75% больных отмечают боли в правом подреберье, плохой аппетит, чувство тяжести. При обследовании у больных с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией отмечается ряд функциональных расстройств со стороны центральной нервной системы по типу астенических состояний и изменений вегетативной нервной системы. В анамнезе у больных хронической свинцовой интоксикацией отмечена сопутствующая патология: у 7 больных (58,3%) - артериальная гипертония, 8 (67%) -хронический гастрит, 10 (89%) - полисегментарный остеохондроз позвоночника, 9 (75%) - токсический гепатит, 9 (75%) – свинцовую колику. В таблице 2 приведены данные объективного осмотра больных хронической свинцовой интоксикацией. Таблица 2 Данные объективного обследования больных хронической свинцовой интоксикацией Показатели объективного обследования (%) Больные с выраженной хронической свинцовой интоксикацией n=12 Бледность кожных покровов 100% Субиктеричность склер 66,6% Увеличение печени 83,3% Трофические нарушения кистей и стоп формой 83,3% Мышечная сила 100% Повышение АД 75% Боль в правом подреберье 83,3% Выпадение чувствительности 100% 63 При объективном обследовании больных с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией бледность кожных покровов наблюдается у 100%, субиктеричность склер выявлена у 66,6 % больных, увеличение печени – 83,3%, болезненность в правом подреберье при пальпаторном исследовании у 83,3%, также отменены трофические нарушения кистей и стоп 83,3%, повышение АД наблюдается у 75%, снижение мышечной силы – 100%, выпадение чувствительности по типу «перчаток» у 100% . Клиническая картина хронической свинцовой интоксикации у рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием выраженной формы с наличием анемического синдрома (83,3%), полинейропатии верхних (100%) и нижних конечностей (83,3%), токсической энцефалопатии (75%) и токсическим гепатита (75%). Таким образом, при обследовании больных с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией выявлены следующие синдромы: анемический синдром встречается у 83,3%, полинейропатия верхних 100% н нижних конечностей 83,3%, отмечается также синдром энцефалопатии 75% и токсического гепатита 75% (таблица 3). Таблица 3 Синдромы у больных хронической свинцовой интоксикацией Синдромы (%) Больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией n=12 Астеновегетативный синдром 100% Полинейропатия конечностей Полинейропатия конечностей Анемический синдром верхних 100% нижних 83,3% 83,3% Синдром энцефалопатии 75% Токсическое поражение печени 75% 64 Для подтверждения выраженной формы хронической свинцовой интоксикации проведено исследование периферической крови на содержание свинца, анализ мочи на определение содержания Д-аминолевулиновой кислоты (Д-АЛК) и копропорфирина. У больных хронической свинцовой интоксикацией содержание свинца в крови составляет 2,38±1,15мкг/дл, содержание Д-АЛК - 4,31±1,08 мг/г креатинина, копропорфирина 46,7±2,04мкг/г креатинина. При исследовании периферической крови наблюдается гипохромная анемия легкой степени тяжести, увеличение количества ретикулоцитов и появление базофильно-зернистых эритроцитов. Результаты лабораторного исследования крови у больных с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией представлены в таблице 4. Таблица 4. Лабораторные показатели периферической крови у больных хронической свинцовой интоксикацией Показатели Контрольная группа n=16 Больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией n=12 Эритроциты, х1012/л 4,85±0,06 3,2±0,18* Гемоглобин, г/л 148,9±1,58 113±5,74 Ретикулоциты, 0/00 0,18±1,04 15,1±0,42*** Эритроциты с базофильной зернистостью, х10000 Лейкоциты, 109/л 0,13±0,05 2,31±1,01*** 6,35±1,32 3,21±1,96* СОЭ, мм/ч 5,14±2,38 9,13±3,61 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Количество эритроцитов у больных выраженной формы хронической свинцовой интоксикацией 3,2±0,18 х1012/л, уровень гемоглобина 113±5,74 г/л, ретикулоцитов 15,1±0,42 0/00 и эритроцитов с базофильной зернистостью 2,31±1,01х10000. В общем анализе крови у больных выраженной формы хронической свинцовой 65 интоксикацией отмечена лейкопения 3,21±1,96, снижение количества нейтрофилов, отмечается небольшое увеличение лимфоцитов и моноцитов, СОЭ в пределах нормы. В биохимическом анализе в первую очередь интересуют показатели уровня общего и прямого билирубина, АЛТ и АСТ, а также щелочная фосфатаза и гаммаглутамилтранспептидаза, печеночные пробы. Как видно из таблицы 5 биохимические показатели крови у больных выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией в сравнении с группой контроля достоверно снижены. Так, АСТ у больных хронической свинцовой интоксикацией составляет 58,2±5,21 ед/л (контрольная группа 24,7±4,01 ед/л, р<0,05), АЛТ 60,2±3,18 ед/л (контрольная группа 28,4±6,12 ед/л, р<0,05), небольшое увеличение общего билирубина 12,1±5,47 ммоль/л, достоверное повышение тимоловой пробы - 5,68±1,32 ед. и щелочной фосфатазы 223,1±5,8 ед/л. Таблица 5 Показатели Контрольная группа n=16 Больные с выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией n=12 АСТ, ед/л 24,7±4,01 58,2±5,21* АЛТ, ед/л 28,4±6,12 60,2±3,18* Билирубин, ммоль/л 10,1±2,03 12,1±5,47 Тимоловая проба, ед 2,11±1,01 5,68±1,32* Щелочная фосфатаза, ед/л 141,3±1,14 223,1±5,8 ГГПТ, МЕ/л 19,3 ±4,87 34,8 ±6,51* Примечание: * р<0,05 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Увеличение ГГПТ 34,8 ±6,51 МЕ/л (контрольная группа 19,3 ±4,87ед/л, р<0,05) Считается, что в сыворотке активность фермента ГГПТ представлена его печеночным происхождением. Умеренное повышение отмечается при хроническом гепатите и сердечно-сосудистой недостаточности. В клинической 66 практике определение активности фермента используется за наблюдением течения хронических заболеваний печени. По функциональным и лабораторным методам исследования выявлены следующие изменения: на ЭКГ: изменения зубца Р, его расщепление во всех отведениях, увеличение, иногда отрицательный зубец Р в III отведении могут быть отнесены за счет влияния вегетативной нервной системы. Наряду с этим электрокардиографические исследования обнаружили ряд отклонений, указывающих на нарушения в миокарде -изменение положения интервала S-Т, уменьшение вольтажа зубца Т, отрицательный зубец Т в III отведении. Из инструментальных методов диагностики токсического гепатита наиболее часто используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В диагностически неясных случаях может назначаться компьютерная и магнитнорезонансная томография органов брюшной полости, сцинтиграфия печени, пункционная биопсия и лапароскопия с прицельной биопсией печени. Биопсия печени позволяет оценить степень выраженности воспаления при токсическом гепатите, а также помочь установить его причину. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены изменения со стороны печени: увеличение размеров, изменение консистенции, признаки жирового гепатоза, диффузные изменения поджелудочной железы. Таким образом, клиническая картина хронической свинцовой интоксикации у рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием выраженной формы с наличием анемического синдрома, полинейропатии верхних и нижних конечностей, токсической энцефалопатии и токсическим гепатита. У больных хронической свинцовой интоксикацией в структуре заболеваний отмечены артериальная гипертония (75%), полисегментарный остеохондроз позвоночника (89%), хронический гастрит (67%), язвенная болезнь ДПК (33,3%). 67 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ У РАБОЧИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ СВИНЦА С целью выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы всем рабочим проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Все рабочие были осмотрены кардиологом, неврологом, окулистом, по показаниям - врачами других специальностей. У рабочих со стажем работы в условиях промышленного воздействия вредных производственных факторов 1 - 5 лет диагностировалось 1 заболевание сердечно-сосудистой системы, но с увеличением стажа у рабочих выявлялось 2 и более заболеваний одновременно. Верификацию диагноза артериальной гипертензии и стратификация больных по группам риска осуществляли в соответствии с критериями, изложенными в Национальных рекомендациях экспертов Российского кардиологического общества по диагностике и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года (Мясоедова С.Е., 2008) Диагноз АГ установлен с учетом анамнеза заболевания, уровней САД и ДАД, наличием факторов риска АГ, поражение «органов - мишеней» и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. АГ I степени диагностировали при уровнях САД 140-159 мм рт. ст., ДАД 90-99 мм рт. ст.; АГ II степени - при уровнях САД 160-179 мм рт. ст., ДАД -100-109 мм рт. ст.; АГ III степени - при уровнях САД более 180 мм рт. ст., ДАД - более 110 мм рт. ст. Исследование проводилось на базе аккумуляторного завода в рамках периодического медицинского осмотра. Обследовано 195 рабочих промышленного предприятия. Все обследованные - мужчины. Для изучения влияния 68 профессиональных факторов на состояние здоровья рабочие были разделены на стажевые и профессиональные группы. Стажевые группы: Малостажированные - стаж от 1 до 5 лет - 61 человек (средний стаж – 3,4 ±0,17 лет, средний возраст - 31,34±0,71 лет); Среднестажированные - стаж от 6 до 10 лет - 76 человек (средний стаж 7,71±0,02 лет, средний возраст - 37,08±0,99 лет); Высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет - 58 человек (средний стаж 20,1±3,46 лет, средний возраст - 44,27±1,59 лет). Профессиональные группы: литейщики - 46 человека (средний стаж - 10,04±5,78 лет, средний возраст 32,2±1,4 лет); формировщики - 34 человека (средний стаж - 9,9±4,70 лет, средний возраст - 35,4±1,35 лет); намазчики свинцовых пластин - 55 человек (средний стаж - 7,9±5,18 лет, средний возраст - 37,3±1,99 лет); сборщики блоков - 60 человек (средний стаж - 11,6±3,44 лет, средний возраст - 34,6±0,92 лет). Контрольную группу составили практически здоровые лица – 40 человек, не имеющие промышленного контакта со свинцом, средний возраст - 44,6±2,96 лет. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих аккумуляторного производства в различных стажевых группах представлена в таблице 6. Установлено, что с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается рост частоты встречаемости заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, у рабочих со стажем до 5 лет в контакте со свинцом НЦД и АГ встречаются в 14,7 и 16,4% случаев соответственно. У рабочих среднестажированных частота встречаемости НЦД и АГ возрастает – 19,7 и 25% 69 соответственно. У рабочих со стажем работы более 10 лет АГ отмечается в 44,8% случаев и НЦД – в 31% случаев. Таблица 6. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих аккумуляторного производства в различных стажевых группах Группы Стаж 1 -5 лет обследованных n = 61 Заболевания Абс. % Артериальная 10 16,4 гипертензия НЦД 9 14,7 Стаж 6-10 лет n = Стаж 11 -20 лет n 76 = 58 Абс. % Абс. % 19 25 26 44,8 15 19,7 18 31 В таблице 7 представлена структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленного предприятия в зависимости от профессии. Отмечено, что наиболее высокий удельный вес заболеваниями сердечнососудистой системы наблюдается в группах литейщиков и формировщиков. Так, у литейщиков НЦД выявлена в 32,6 % случаев (15 человек), у формировщиков - в 44,1 % случаев (15 человек). Менее низкая частота НЦД зарегистрирована в группах намазчиков – 18,2 % (10 человек) и сборщиков блоков – 3,3 % (2 человека). В группах литейщиков и формировщиков также выше частота встречаемости АГ. Так, у формировщиков и литейщиков артериальная гипертензия составила 50 %; у намазчиков свинцовых пластин 20%, а у сборщиков блоков – 6,6 % (4 человека). 70 Таблица 7. Структура заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленного предприятия в различных профессиональных группах Группы Литейщики n = 46 Намазчики пластин n = 55 Формировщики n = 34 Заболевания Абс. % Абс. % Абс. % Артериальная 23 50 11 20 17 гипертензия НЦД 15 32,6 10 18,2 15 обследованных Сборщики блоков n= 60 Абс. % 50 4 6,6 44,1 2 3,3 При оценке санитарно-гигиенических характеристик условий труда рабочих аккумуляторного завода различных профессиональных групп выявлены значительные отличия показателей концентрации свинца в воздухе основных цехов. Так, в литейно-намазачном цехе уровень свинца в воздухе рабочей зоны превышал ПДК в 7-8 раз, в сборочном цехе - в 3 раз, а в формировочном - в 6 раза. Выявленные различия в показателях заболеваемости у рабочих литейнонамазочного, сборочного и формировочного цехов согласуются с результатами гигиенических исследований. 71 4.1. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у рабочих свинцовоопасного производства в зависимости от стажа работы и профессии При обследовании 195 рабочих аккумуляторного производства артериальная гипертония выявлена у 55 человек. Проведенные исследования показали, что в структуре артериальной гипертензии у рабочих промышленного предприятия АГ I степени наблюдается у 20%, АГ II степени – у 80%, а АГ III степени не выявлена у лиц трудоспособного возраста. С увеличением стажа работы в условиях промышленного воздействия вредных производственных факторов частота АГ увеличивается. Так, у малостажированных рабочих выявлена АГ в 18,2%, среди рабочих стажевой группы 6-10 лет артериальная гипертония наблюдалась в 34,5 % случаев. В группе стажированных рабочих (стаж 11-20 лет) артериальная гипертония выявлена в 47,3 % случаев. Распределение больных с АГ по степеням повышения АД в различных стажевых группах представлено в таблице 8. Таблица 8. Распределение больных с АГ по степеням повышения АД в различных стажевых группах Степень повышения АД I степень II степень Стаж 1-5 лет, n=10 Стаж 6-10 лет, n=19 Стаж 11-20 лет, n=26 Абс. % Абс. % Абс. % 5 50,0 6 31,6 - - 5 50,0 13 68,4 26 100 72 Установлено, что в разных стажевых группах у лиц трудоспособного возраста преобладает АГ II степени: в группе малостажированных рабочих - 50%, со стажем работы 6- 10 лет – 68,4% и в группе высокостажированных-100%. Установлено, что у рабочих промышленного предприятия в контакте с вредными производственными факторами АГ III степени не выявлено. У больных АГ I степени со стажем работы 1-5 лет уровень офисного САД составил 141,3±5,7 мм рт.ст., офисного ДАД - 91,6±3,12 мм рт.ст., у больных с АГ I степени (стаж 6-10 лет) уровень офисного САД составил 147,10±5,1 мм рт.ст., офисного ДАД - 96,7±3,2 мм рт.ст. У больных АГ I степени (стаж 11-20 лет) уровень офисного САД зарегистрирован 157,2±3,5 мм рт.ст., офисного ДАД – 98,6±2,8 мм рт.ст. У больных АГ II степени со стажем 6-10 лет уровень САД выявлен - 164,35±3,66 мм рт.ст., ДАД - 103,7±4,5 мм рт.ст. У больных АГ II степени (стаж 11 -20 лет) уровень САД зарегистрирован 175,1±2,5 мм рт.ст., ДАД - 106,2±3,8 мм рт.ст. Достоверных различий в показателях АД в различных стажевых группах не выявлено. При оценке состояния органов-мишеней ангиопатия сетчатки 1 и 2 стадий выявлена у 60 % больных, имеющих I степень АГ и у 100 %, имеющих II степень АГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выявлены у 86,4 % больных, имеющих II степень повышения АД. Таким образом, в условиях воздействия свинца на организм рабочих свинцовоопасного производства наблюдается значительное распространение и раннее развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц трудоспособного возраста. Измерение офисного АД проводилось практически на "чистом фоне", так как выявлен факт нерегулярного приема гипотензивных препаратов больными с АГ. При изучении факторов риска у больных артериальной гипертензией выявлено, что отягощенная наследственность имеется у 67,4%, курят 81,4%, избыточную массу тела (ИМТ>25) имеют 29,7%. Гиперхолестеринемия не выявлена ни у одного больного. 73 При оценке состояния органов-мишеней ангиопатия сетчатки 1 и 2 стадий (Кушаковский М.С., 1982) выявлена у 60 % больных, имеющих I степень АГ и у 100 %, имеющих II степень АГ, а также ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка выявлены у 57,14 % больных, имеющих II степень повышения АД. Среди разных профессиональных групп отмечается преобладание артериальной гипертензии у литейщиков, намазчиков и формировщиков. Таким образом, у рабочих аккумуляторного производства выявлена высокая частота встречаемости артериальной гипертензии в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы. С увеличением стажа работы и концентрации свинца в воздухе рабочей зоны отмечается тенденция к повышения частоты артериальной гипертонии у рабочих аккумуляторного производства. Преобладает II степень АГ. С увеличением степени повышения АД повышается частота изменений сосудов сетчатки. Гипертрофия левого желудочка выявлена примерно у половины больных II степени АГ. Таким образом, комплекс вредных производственных факторов неблагоприятно влияет на организм рабочих в промышленных условиях, способствуя значительной распространенности и раннему развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы у лиц трудоспособного возраста. 4.2. Клинические проявления нейроциркуляторной дистонии у рабочих, в условиях воздействия свинца в разных стажевых и профессиональных группах При диагностике НЦД использовали диагностические критерии Аббакумова С.А., Маколкина В.И. Критерии состоят из 5 групп основных признаков и 5 групп 74 дополнительных признаков. Проявления болезни полиморфны, выраженность симптомов вариабельна. Они в ряде случаев напоминают признаки других сердечно-сосудистых заболеваний, что может затруднить распознавание НЦД. У рабочих промышленного предприятия НЦД выявлена у 42 человек (%). У малостажированных НЦД преимущественно по гипертоническому типу наблюдалась у 9 человек (%), у рабочих со стажем 6-10 лет –у 15 человек (%), у стажированных рабочих -18 человек (%). Отмечают боли в области сердца (ноющие, колющие). Продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных, длящихся часами и сутками. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание, желание глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Возможно чувство «комка» в горле или сдавливания его. Эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями. Больные отмечают сердцебиение, ощущения усиленной работы сердца, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью. Сердцебиение провоцируется волнением, физической нагрузкой, приемом алкоголя. Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, ощущении слабости, повышенной утомляемости, головными болями, «мельканием мушек» перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей. Больные могут сообщать о колебаниях АД. Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам. К основным признакам относятся: своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям; характерные дыхательные расстройства в виде чувства "кислородного голодания", тоскливых вздохов", тахипноэ, снижения максимальной легочной вентиляции увеличения остаточного объема; лабильность пульса и АД, проявляющаяся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональные стимулы, физическую нагрузку, в ортостазе или при форсированном дыхании; характерные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде неспецифических 75 слабоотрицательных зубцов Т преимущественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т волны U, синдрома ранней реполяризации желудочков; характерная лабильность зубца Т и сегмента SТ в виде временной инверсии зубца Т и снижения сегмента SТ при проведении гипервентиляционной и ортостатической проб, а при наличии исходно отрицательных зубцов Т характерна временная нормализация их в процессе проведения ВЭМП, проб с хлоридом калия и бета-блокаторами. К дополнительным признакам НЦД относятся: кардиальные жалобы и симптомы тахикардия, признаки гиперкинетического состояния кровообращения, брадикардия, экстрасистолия; вегетативно-сосудистые симптомы - головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные ассиметрии, миалгии, гипералгезии, вегетативно-сосудистые кризы; психоэмоциональные расстройства - тревожность, беспокойство, чувство внутренней дрожи, раздражительность, нарушения сна, кардиофобия; астенический синдром; доброкачественный анамнез заболевания. Достоверным диагноз НЦД считается при наличии двух и более признаков из группы основных и не менее двух признаков из группы дополнительных. Данные о частоте НЦД разноречивы. В лечебной практике заболевание диагностируют у трети лиц, обследованных по поводу сердечно-сосудистых жалоб. Среди предрасполагающих факторов значение имеют наследственноконституциональные особенности, особенности личности, периоды гормональной перестройки, образ жизни. Факторы, вызывающие заболевание: психогенные (нервно-эмоциональные стрессы, неблагоприятные социально-экономические условия), физические и химические воздействия (инсоляция, жаркий климат, вибрация), хронические интоксикации, в т. ч. алкогольная и табачная, инфекции верхних дыхательных путей и носоглотки, гиподинамия, умственное и физическое переутомление. При обследовании 195 рабочих аккумуляторного производства НЦЦ диагностирована у 42 человек (27,28 %). Жалобы больных многочисленны и отличались полиморфизмом. 76 Как видно из таблицы 9, с увеличением стажа увеличивается частота болей или неприятных ощущений в сердце. У всех больных НЦД боли в сердце были умеренной интенсивности, носили прокалывающий или ноющий, щемящий (66,67 %) или прокалывающий, колющий характер (23,33 %). Таблица 9. Жалобы больных НЦД в разных стажевых группах Группы обследованных Стаж 1 -5 лет n=9 Стаж 6-10 лет Стаж 11-20 лет n = 15 n = 18 Жалобы Боли в сердце или неприятные ощущения 76,92 96,77 100 Учащенное сердцебиение 96,15 90,32 66,67 Перебои, чувство "замирания" сердца 80,77 64,52 66,67 57,69 74,19 100 53,85 32,26 33,33 46,15 51,61 66,67 Чувство пульсации в голове, шее 30,77 29,03 33,33 Тошнота, метеоризм, боли в животе 23,08 19,35 0 50,0 54,84 100 Слабость, утомляемость Чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, глубокие "тоскливые" вдохи Чувство внутренней дрожи Раздражительность, тревожность нарушения сна Лишь 10 % больных беспокоили неприятные ощущения в области сердца, которые они не могли описать как боль. Локализовались боли в прекардиальной 77 области (71,67 %) или на верхушке сердца (28,33 %). Отмечено, что боли в сердце не мешали трудовой деятельности. Также с увеличением стажа выявлено нарастание частоты слабости, утомляемости, чувства внутренней дрожи, артралгий, миалгий, чувства пульсации в голове и шее, раздражительности, тревожности, нарушений сна. У больных НЦД в стажевой группе 1-5 лет наиболее частыми жалобами явились учащенное сердцебиение, боли в сердце, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, дыхательные пароксизмы, раздражительность, нарушения сна. В группе больных НЦД со стажем работы в условиях воздействия свинца 6-10 лет наиболее частыми жалобами являлись те же, что и в стажевой группе 1-5 лет, а также чувство внутренней дрожи. Больных НЦД со стажем работы 11-20 лет более часто предъявляли жалобы на боли или неприятные ощущения в области сердца, слабость, утомляемость, тревожность, нарушения сна, чувство внутренней дрожи, учащенное сердцебиение. При объективном обследовании 42 больных НЦД, работающих в условиях промышленного воздействия вредных производственных факторов выявлены признаки, характерные для НЦД. Результаты объективного обследования представлены в таблице. При общем осмотре у больных НЦД аккумуляторного производства выявлен в 76,67 % случаев стойкий, разлитой, красный дермографизм. Отмечались холодные кисти рук (63,33%), гипергидроз ладоней (71,67%) и тахипноэ (63,33 %). Менее выражены у больных НЦД отечность век и тремор кончиков пальцев верхних конечностей (таблица 10). При пальпации у больных НЦД обнаружены разлитой, приподнимающий верхушечный толчок (65,0 %), учащение пульса (58,33 %), гипералгезия в премиальной пульса (8,33 %). области (51,67 %). С наименьшей частотой выявлено урежение 78 Таблица 10. Результаты объективного обследования больных нейроциркуляторной дистонией, работающих на аккумуляторном производстве Метод Симптомы Частота симптомов обследования (%) 1.Объективно - стойкий красный дермографизм - отечность век - тремор кончиков пальцев рук - холодные кисти рук - гипергидроз ладоней и подмышечных впадин - тахипноэ 76,67 46,67 35,0 63,33 71,67 63,33 2. Пальпация - болезненность в прекардиальной области - разлитой, верхушечный толчок - учащение пульса - урежение пульса 51,67 65,0 58,33 8,33 3. Аускультация - тахикардия - брадикардия - дыхательная аритмия - систолический шум на верхушке - экстрасистолия - повышение АД> 140/90 мм рт.ст. - артериальная гипотония (100-90/79-60 мм рт.ст.) 58,33 8,33 41,67 25,0 21,67 53,33 7,0 При аускультации также были выявлены признаки НЦД - тахикардия (58,33 %), повышение АД более 140/90 мм рт. ст. после 30-секундного глубокого дыхания (53,33 %), дыхательная аритмия (41,67 %). Менее часто диагностировались систолический шум на верхушке сердца (25,0 %), экстрасистолия (21,67 %). В единичных случаях выявлены артериальная гипотония и брадикардия. Результаты ЭКГ исследования представлены в таблице 11. Нарушения ритма по данным ЭКГ зарегистрированы у 76,67 % больных (33,33 % - 79 синусовая тахикардия, 26,67 % - синусовая брадикардия, 16,67 % экстрасистолия). Таблица 11. Характеристика изменений на ЭКГ у больных НЦД, работающих в условиях воздействия вредных производственных факторов (%) Характер изменений Частота изменений (%) 1. Неспецифические изменения зубца Т - слабоотрицательные в покое - реверсия после пробы с гипервентиляцией - реверсия после ВЭМП - реверсия после пробы с анаприлином 71,6 60,0 58,33 48,33 2. Нарушения ритма - синусовая тахикардия - синусовая брадикардия - экстрасистолия 33,33 26,67 16,67 3. Синдром ранней реполяризации желудочков Экстрасистолы отмечались 21,67 монотопные, наджелудочковые и левожелудочковые - с одинаковой частотой. Отмечены изменения конечной части желудочкового комплекса в виде слабоотрицательных зубцов Т в 71,6% случаев. В 60,0 % случаях после пробы с гипервентиляцией зарегистрирована временная инверсия зубца Т, в 58,33 % - после ВЭМ пробы, в 48,33 % - после пробы с бетаблокаторами ЭКГ нормализовалась. У 21,67% больных выявлен синдром ранней реполяризации желудочков. По степени тяжести НЦД у рабочих аккумуляторного производства представлены в таблице 12. При легкой степени заболевания симптомы не постоянны, проявляются лишь во время обострения, сохранена толерантность к физической нагрузке, вегетативно-сосудистые кризы отсутствуют. При течении средней степени тяжести симптомы множественны, выражены, почти 80 постоянны. Часто возникает спонтанная тахикардия. Снижается и временно утрачивается трудоспособность. При тяжелом течении НЦД симптомы заболевания множественные, стойкие, выражен болевой синдром в области сердца, частые респираторные проявления и возможны вегетативно-сосудистые кризы. Трудоспособность резко снижена. Таблица 12. Распределение больных НЦД по степеням тяжести Степень тяжести Количество больных n = 60 % Легкая 15 25,0 Средняя 37 61,67 Тяжелая 8 13,33 При оценке степени тяжести НЦД у рабочих аккумуляторного производства выявлено у 25,0 % заболевание легкой степени тяжести, у 61,67% - средней степени тяжести, у 13,33 % - тяжелой степени тяжести. При средней и тяжелой степени НЦД обострения заболевания сопровождались временной утратой трудоспособности. Среди разных профессиональных групп НЦД наблюдалась у литейщиков, формировщиков и намазчиков, и лишь в 3,3% у сборщиков, так как превышение ПДК свинца в воздухе рабочей зоны у сборщиков в 3 раза. Таким образом, проведенное исследование выявило высокую частоту НЦД у рабочих, контактирующих с вредными производственными факторами, в том числе со свинцом. Наиболее частыми субъективными симптомами заболевания были учащенное сердцебиение, боли ю сердце, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, дыхательные пароксизмы, раздражительность, нарушения сна; объективными симптомами чаще всего являлись вегетативные расстройства - стойкий, разлитой, красный дермографизм, холодные кисти рук, гипергидроз ладоней, респираторные расстройства, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок, тахикардия, гипералгезия в прекардиальной области, 81 повышение АД. По степени тяжести НЦД преобладали легкие и среднетяжелые формы заболевания. 4.3. Особенности клинического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в разных стажевых и профессиональных группах Особое место в структуре заболеваний внутренних органов у рабочих промышленного предприятия занимает патология желудочно-кишечного тракта. Отмечается тенденция к увеличению числа заболеваний ЖКТ и частоты обострений с увеличением стажа работы на вредном производстве. Так при контакте с вредными производственными факторами до 5 лет хронический гастрит выявлен у 14,7% рабочих, язвенной болезни - 8,2% рабочих, тогда как при стаже работы более 10 лет частота встречаемости увеличивается вдвое и составляет 25,9% - хронический гастрит и 13,7% - язвенная болезнь. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у обследованных рабочих промышленного предприятия преобладает хронический гастрит – 69,4%, а язвенная болезнь желудка и ДПК – 30,6%. Установлено, что преобладает гастрит неатрофический, ассоциированный с H. Pilori.В клинической картине хронического гастрита отмечаются признаки «раздраженного желудка», у части больных выражены симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание, неустойчивый стул) и астеноневротический синдром. При увеличение стажа работы с вредными производственными факторами отмечается учащение обострений хронического гастрита. Так, у малостажированных рабочих количество обострений в год 1,02 ±0,08, а у высокостажированных 3,14±1,27 (p<0,05) 82 Таблица 13. Синдромы хронического гастрита в разных стажевых группах Группы обследованных Жалобы Болевой синдром (%) Симптомы кишечной диспепсии (%) Астеноневротический синдром (%) Стаж 1 -5 лет n=9 Стаж 6-10 лет n=8 Стаж 11-20 лет n = 17 22,2 50 94,1 33 87,5 100 55 100 100 Из таблицы 13 видно, что с увеличением стажа работы в условиях воздействия вредных производственных факторов клинические проявления хронического гастрита частота встречаемости синдромов увеличивается. Видно, что у высокостажированных рабочих в клинической картине хронического гастрита выявлены болевой синдром в 94,1% случаев, а астеноневротический и диспесический в 100% случаев. Частота обострений хронического гастрита с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца возрастает и у высокостажированных достигает 3-4 раз в год. В ходе обследования у рабочих промышленного предприятия язвенную болезнь желудка выявили у 20%, язвенную болезнь ДПК – у 80%. Язвенной болезни с двойной локализацией язвенного дефекта в желудке и ДПК у рабочих промышленного предприятия выявлено не было. У высокостажированных рабочих промышленного предприятия отмечается увеличение частоты встречаемости ЯБ желудка, так у малостажированных рабочих ЯБ желудка наблюдается у 20% рабочих, а у высокостажированных – 25%; ЯБ ДПК у рабочих со стажем работы 1-5 лет отмечается у 70%, а у рабочих со стажем более 10 лет – 85%. Проведенные исследования показали, что у рабочих промышленного предприятия при фиброгастродуоденоскопии выявлено у 7 человек (46,6%) рецедивирующая ЯБ желудка и ДПК. У 8 (53,4%) рабочих свинцовоопасного отмечается ремиссия язвенной болезни. Частота рецедивов язвенной болезни желудка и ДПК выше у рабочих со стажем более 10 лет в 83 контакте с вредными производственными факторами. Сезонности рецидивирования ЯБ не выявлено. 13.3 Стаж работы 11 и более лет 40 6.6 6.6 Стаж работы 6-10 лет Стаж работы 1-5 лет 33.3 0 0 10 Ремиссия ЯБ (%) 20 30 40 Рецидив ЯБ (%) Рисунок 11. Стадии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у рабочих промышленного предприятия Клиническая картина язвенной болезни у рабочих промышленного предприятия характеризуется преимущественно болевым и диспепсическим синдромами. Болевой синдром наблюдался у 100% рабочих промышленного предприятия с ЯБ желудка и ДПК. Чаще рабочие промышленного предприятия отмечали появление или усиление болей после приема пищи 75%, постоянные, приступообразные боли не связанные с приемом пищи отмечали 25% рабочих. Диспепсический синдром выявлен у 69% мужчин трудоспособного возраста представлен снижением аппетита, отрыжкой, изжогой и тошнотой. Астеновегетативный синдром отмечается у 7% рабочих промышленного предприятия. Отмечается сочетание в клинической картине болевого, диспепсического и астеноветативного синдромов у высокостажированных рабочих промышленного предприятия (рисунок 12). 84 120 100 100 75 80 69 стаж 1-5 лет 60 50 40 стаж 6-10 лет 40 стаж 10 и более лет 40 20 0 Болевой синдром (%) Диспесический синдром (%) Рисунок 12. Основные клинические синдромы проявлений ЯБ у рабочих промышленного предприятия в разных стажевых группах. Наличие описторхозной инвазии у рабочих промышленного предприятия было выявлено и подтверждено исследованием кала на Opisthorchis felineus – 13,3%. Клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у высокостажированных рабочих свинцовоопасного производства характеризуется болевым и диспепсическим синдромами, частыми обострениями, рецидивирующим течением и сочетанием с артериальной гипертензией. 85 ГЛАВА 5. СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ СВИНЦОВООПАСНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ Иммунная система исторически разделена на две части — систему гуморального иммунитета и систему клеточного иммунитета. В случае гуморального иммунитета, защитные функции выполняют молекулы, находящиеся в плазме крови, но не клеточные элементы. В то время как в случае клеточного иммунитета защитная функция связана именно с клетками иммунной системы. Полностью разделить клеточный иммунитет и гуморальный невозможно. В инициации образования антител участвуют клетки, а в некоторых реакциях клеточного иммунитета важную связующую функцию выполняют антитела. Более того, не существует, по-видимому, клеточного иммунитета без образования антител, которые способны различными путями модифицировать опосредованный клетками иммунный ответ. Вообще, при скоординированном иммунном ответе происходит многосторонний обмен сигналами между различными типами вступающих в него лейкоцитов и тканевыми клетками. Нами проведено обследование 80 рабочих свинцовоопасного производства. Отбор рабочих для проведения иммунологического обследования был основан на анкетировании, с целью выявления повышенного риска развития иммунологической патологии (см. приложение 1). Для изучения влияния свинца на организм рабочие были так же разделены на стажевые и профессиональные группы. Стажевые группы: - Малостажированные со стажем работы в условиях воздействия свинца от 1 до 5 лет - 31 человек (средний стаж – 3,81 ±0,12 лет, средний возраст - 33,5±0,54 лет); - высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет -33 человек (средний стаж 19,6±3,21 лет, средний возраст - 43, 7±2,68 лет). 86 Профессиональные группы: - литейщики - 16 человека (средний стаж - 7,01±4,12 лет, средний возраст 33,2±1,04 лет); - намазчики свинцовых пластин - 16 человек (средний стаж - 9,88±5,91 лет, средний возраст - 36,8±1,89 лет); - формировщики - 16 человека (средний стаж - 7,88±5,79 лет, средний возраст 36,4±0,53 лет); - сборщики блоков - 16 человек (средний стаж - 7,59±6,41 лет, средний возраст - 33,9±0,78 лет). - Контрольную группу составили лица мужского пола, не имеющие промышленного контакта со свинцом – 16 человек, средний возраст - 38,94±2,71 лет). - Группа больных хронической свинцовой интоксикацией – 12 человека, средний возраст - 48, 7±2,94 лет Для проведения иммунологического исследования были сформулированы критерии включения в исследование: - стаж работы на аккумуляторном производстве - отсутствие обострений хронической патологии - отсутствие острой бактериальной, вирусной и грибковой патология Критериями исключения из иммунологического исследования стали: - наличие острой вирусной, бактериальной или грибковой патологии - обострение хронической патологии Были изучены показатели лейкоцитарно-клеточного звена (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+), гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM и уровнь ЦИК), функциональная активность нейтрофилов. 87 5.1. Показатели клеточного иммунитета у рабочих в условия воздействия свинца в зависимости от стажа работы Центральная роль в клеточном иммунитете принадлежит Т-хелперам, координирующим работу всех клеток, задействованных в иммунной реакции. Именно Т-хелперы распознают антигены и влияют на деятельность других типов Т-клеток, оказывают помощь В-клеткам в образовании антител. Для различения популяций лимфоидных клеток используются специфические белки на поверхности каждой из них. Такие белки-метки получили название CD (групповой маркер). Т-лимфоциты способны выполнять свои функции только при определенных условиях и поддержке других клеток, таких как В-лимфоциты и различные фагоцитирующие клетки, в первую очередь макрофаги. При сравнении показателей клеточного звена иммунной системы в разных стажевых группах выявлены следующие изменения (таблица 14). Таблица 14. Показатели клеточного иммунитета у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых группах Группы обследован ных 1.контроль ная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n = 31 3.Стаж 10 лет и более n = 33 СD3+(%) СD4+(%) СD8+ (%) СD4+/СD8+ 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 1,59±0,84 51,96±2,63 33,29±2,35 10,21±2,06*** 10,46±2,51*** 49,65±2,61* 41,35±2,45*# 6,85±1,35***# 13,38±2,42*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни, # р<0,05 по сравнению с малостажированной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни 88 Уровень Т-лимфоцитов у рабочих со стажем 1-5 лет работы в контакте со свинцом при сравнении с группой контроля уменьшается и составляет51,96±2,63% (контроль - 55,6±3,97%), а при сравнении уровня Т-лимфоцитов у малостажированых и высокостажированных рабочих отмечается тенденция к снижению уровня СD3+(%) с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца, что в дальнейшем ведет к нарушению дифференцировки иммуноцитов. Наблюдается корреляционная взаимосвязь между показателями CD3+и концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны r<0.38. Т – хелперы (СD4+) при сравнении малостажированных рабочих с контрольной группой уменьшаются, так у рабочих со стажем работы до 5 лет СD4+(%) составил 33,29±2,35 (контроль 35,1±3,35%), а при длительном воздействии свинца у высокостажированных рабочих этот уровень достоверно растет при сравнении с контрольной группой 41,35±2,45 (контроль - 35,1±3,35%, р<0,05). При сравнении двух стажевых групп отмечается увеличение Т- хелперов - 41,35±2,45% (малостажированные рабочие 33,29±2,35%, р<0,05). Отмечено при увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца снижение уровня Т – супрессоров (СD8+) при сравнении с контрольной группой малостажированных рабочих - 10,21±2,06 и высокостажированных - 6,85±1,35 (контроль - 22,01±2,1%, р<0,001). При сравнении двух стажевых групп между собой отмечается достоверное снижение Т-супрессоров с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. У рабочих со стажем работы до 5 лет отмечено повышение СD4+/СD8+ при сравнении с контрольной группой - 10,46±2,51 (контроль - 1,59±0,84, р<0,001) и достоверное увеличение показателя СD4+/СD8+ у группы высокостажированных рабочих при сравнении с контрольной р<0,001) - 13,38±2,42 (контроль - 1,59±0,84, 89 5.2. Характеристика нарушений клеточного звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производтва в различных профессиональных группах С учетом аттестации рабочих мест уровень вредного производственного фактора (свинца) от 3,5 – 7,1 раза превышает ПДК. Отсюда при сравнении показателей клеточного иммунитета у разных профессиональных групп отмечены некоторые различия (таблица 15). Таблица 15. Показатели активности клеточного иммунитета у рабочих аккумуляторного производства в различных профессиональных группах Группы обследованных 1. Контрольная группа, n = 16 СD3+ (%) СD4+ (%) СD8+ (%) 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 45,07±4,12* 38,64±3,77 6,93±2,27*** 56,42±3,13 34,83±3,38 14,17±3,11*** 49,0±4,02 33,0±3,16 9,17±2,24*** 53,5±2,5 43,25±3,46** 3,83±0,93*** 2. Намазчики свинцовых пластин, n = 16 3. Литейщики, n = 16 4. Сборщики блоков, n = 16 5.Формировщики, n = 16 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни 90 В таблице 15 приведены показатели клеточного иммунитета в разных профессиональных группах. Итак, отмечается снижение Т – лимфоцитов (СД 3+) во всех профессиональных группах, кроме литейщиков при сравнении с группой контроля. Так, СД 3+ у литейщиков - 56,42±3,13% (контроль - 55,6±3,97 %,) где высокий уровень свинца, превышающий ПДК в воздухе рабочей зоны 7 раз. При сравнении уровня Т- хелперов (СД 4+) с контрольной группой отмечается тенденция к увеличению в группе намазчиков - 38,64±3,77 % и формировщиков 43,25±3,46 % (контроль - 35,1±3,35%, р<0,01). В остальных профессиональных группах показатели Т-хелперов недостоверно снижены. При исследовании уровня СД 8+ (Т – супрессоры) выявлено достоверное снижение во всех профессиональных группах, так у намазчиков - 6,93±2,27 % (контроль - 22,01±2,1%, р<0,001), у формировщиков - 3,83±0,93 % (контроль 22,01±2,1%, р<0,001), у сборщиков блоков - 9,17±2,24 % (контроль - 22,01±2,1% р<0,001), а у литейщиков этот показатель ниже контрольных значений примерно в 2 раза и составляет 14,17±3,11 % (контроль - 22,01±2,1%, р<0,001). При сравнении показателей клеточного иммунитета каждой профессиональной группы, в зависимости от стажа работы в контакте со свинцом и его соединениями получены следующие данные. Так, в группе намазчиков, где по аттестации рабочих мест ПДК свинца в воздухе рабочей зоны превышала в 6,2 раза, выявлены некоторые изменения. Уровень Тлимфоцитов с увеличение профессионального стажа снижается, у рабочих со стажем до 5 лет он составляет 46,33±5,45 %, а у стажированных рабочих 44,12±6,24 % (контроль - 55,6±3,97%, р<0,05). Уровень Т-хелперов с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца повышается, так в группе малостажированных СD4+ составил 32,0±4,11% (в группе контроля - 35,1±3,35%), а в группе стажированных рабочих СD4+ достоверно снижается 43,62±5,38% (в группе контроля - 35,1±3,35%). При сравнении стажевых групп с увеличением стажа наблюдается увеличение СD4+, но достоверных различий не выявлено. У намазчиков уровень Т-супрессоров достоверно снижается при увеличении стажа 91 работы в контакте со свинцом при сравнении с «контактной» группой (таблица 16). Таблица 16. Показатели активности клеточного иммунитета иммунитета у намазчиков в различных стажевых группах Группы обследованных 1. Контрольная группа n= 16 СD3+ (%) СD4+ (%) СD8+ (%) 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 46,33±5,45 32,0±4,11 8,33±4,92*** 44,12±6,24* 43,62±5,38* 5,87±1,84*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Выявлена отрицательная корреляционная связь у намазчиков между показателями ЛТИ и CD3+ r=-0,69 (р< 0,01) , CD8+ и иммунорегуляторным индексом CD4+/CD8+ r=-0,86 (р< 0,01). Таблица 17. Показатели активности клеточного иммунитета иммунитета у литейщиков в различных стажевых группах Группы обследованных 1. Контрольная группа n= 16 СD3+ (%) СD4+ (%) СD8+ (%) 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 2.Стаж 1-5 лет n =8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 54,5±4,79 31,33±5,21 20,67±3,64 58,33±4,33 38,33±4,27 7,67±3,51*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В группе литейщиков, где по аттестации рабочих мест среднесменная концентрация свинца в воздухе рабочей зоны составила 0,36 мк/м 3 , выявлены: 92 уровень Т-лимфоцитов с увеличение профессионального стажа увеличивается, у рабочих со стажем до 5 лет он составляет 54,5±4,79 %, а у стажированных рабочих - 58,33±4,33 % (контроль - 55,6±3,97%, р<0,05). Уровень Т-хелперов с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца повышается, так в группе малостажированных СD4+ составил 31,33±5,21%, а в группе стажированных рабочих СD4+ 38,33±4,27 %, но достоверных различий не выявлено. Уровень Т-супрессоров достоверно снижается при увеличении стажа работы в контакте со свинцом при сравнении с контрольной группой (таблица 17). Выявлена отрицательная корреляционная связь у намазчиков между показателями интенсивности фагоцитоза и CD3+ r =-0,61 (р<0,05), CD8+ и иммунорегуляторным индексом CD4+/CD8+ r=-0,96 (р<0,001). Таблица 18. Показатели активности клеточного иммунитета иммунитета у сборщиков в различных стажевых группах Группы обследованных 1.контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 СD3+ (%) СD4+ (%) СD8+ (%) 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 52,67±7,07 30,67±5,62 7,83±2,61*** 45,33±3,95 35,33±3,17 10,5±3,81*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В группе сборщиков, где по аттестации рабочих мест среднесменная концентрация свинца в воздухе рабочей зоны составила 0,17 мк/м3, все показатели клеточного звена иммунной системы с увеличение профессионального стажа снижаются. Лишь уровень Т-супрессоров достоверно снижается при увеличении стажа работы в контакте со свинцом при сравнении с контрольной группой (таблица 18). Выявлена отрицательная корреляционная связь у намазчиков между показателями CD8+ и иммунорегуляторным индексом CD4+/CD8+ r=-0,94 (р<0,001). 93 Таблица 19. Показатели активности клеточного иммунитета иммунитета у формировщиков в различных стажевых группах Группы обследованных 1.контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 СD3+ (%) СD4+ (%) СD8+ (%) 55,6±3,97 35,1±3,35 22,01±2,1 54,33±3,95 39,17±4,05 4,17±1,78*** 52,67±3,41 47,33±5,43* 3,67±1,08*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В группе формировщиков уровень Т-лимфоцитов с увеличение стажа работы в контакте со свинцом понижается, так у рабочих со стажем до 5 лет он составляет 54,33±3,95%, а у стажированных рабочих - 52,67±3,41% (контрольная группа 55,6±3,97%). Уровень Т-хелперов с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца наоборот повышается, так в группе малостажированных СD4+ составил 39,17±4,05%, а в группе стажированных рабочих СD4+ 47,33±5,43%. Уровень Т-супрессоров достоверно снижается при сравнении с контрольной группой (таблица 19). В группе формировщиков отмечена корреляционная связь между CD4+ и концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны r=0,62 (p<0,01), а также CD4+ и уровнем гемоглобина r=0,65 (p<0,01). Отмечается отрицательная корреляционная зависимость между показателями гемоглобина и Т-супрессорами r=-0,71(p<0,01). 94 5.3. Cравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у высокостажированных рабочих и у больных хронической свинцовой интоксикацией Большое значение в процессе распознания и уничтожения антигенов имеют Тлимфоциты. Они являются основой клеточного иммунитета. Т-клетки образуются из костномозговых размножаются, клеток, созревают, попавших проходят в вилочковую селекцию. железу, Благодаря где они интенсивной циркуляции, они быстро появляются там, где их присутствие необходимо. При исследовании клеточного иммунитета были выявлены некоторые изменения в лейкоцитарном звене у рабочих аккумуляторного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией. Так, уровень лейкоцитов в контактной группе несколько ниже, чем у контрольной группы и составляет 5,45±0,30 г/л (в контроле - 6,35±1,32 г/л), уровень моноцитов слегка превышает уровень моноцитов контрольной группы - 6,83±0,79г/л (в контроле - 5,67±1,23 г/л). При сравнительном анализе показателей лейкоцитов и моноцитов достоверных различий не выявлено. Количество нейтрофилов достоверно ниже показателей контрольной группы и составляют 53,5±1,12г/л (в контроле - 60,3±1,18 г/л, р<0,001). Уровень лимфоцитов так же достоверно превышает контрольные показатели в 1,5 раза и составляет 39,98±1,35г/л (в контроле - 29,4±1,11г/л, р<0,001). При сравнении показателей лейкоцитарного звена у больных хронической свинцовой интоксикацией с группой контроля отмечено снижение лейкоцитов 4,61±1,34 (в контроле - 6,35±1,32 г/л), уровень моноцитов слегка превышает уровень моноцитов контрольной группы - 7,26±1,19 (в контроле - 5,67±1,23). 95 Таблица 20. Показатели лейкоцитарно свинцовоопасного - клеточного производства и звена больных иммунитета у хронической рабочих свинцовой интоксикацией Контрольная n= 16 Рабочие аккумуляторного производства n=33 Группа больных хронической свинцовой интоксикацией n= 12 Лейкоциты, х109 /л 6,35±1,32 5,45±0,30 4,61±1,34 Нейтрофилы, % 60,3±1,18 53,5±1,12 47,5±3,15** Моноциты, % 5,67±1,23 6,83±0,79 7,26±1,19 Лимфоциты, % 29,4±1,11 39,98±1,35* 42,13±1,67** группа Показатель Примечание: ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнительном анализе показателей лейкоцитов и моноцитов достоверных различий не выявлено. Количество нейтрофилов достоверно ниже показателей контрольной группы и составляют 47,5±3,15 (в контроле - 60,3±1,18, р<0,001). Уровень лимфоцитов так же достоверно превышает контрольные показатели и составляет 42,13±1,67 (в контроле - 29,4±1,11, р<0,001). Наблюдается отрицательная корреляционная связь между нейтрофилами и лимфоцитами r=-0,83(p<0.001), при снижении количества нейтрофилов отмечается повышение лимфоцитов. Так же отмечено при снижении нейтрофилов повышение иммуноглобулинов G r=-0,50 (p<0.05). При сравнении показателей крови в группе больных хронической свинцовой интоксикацией и контактной группы достоверных отличий не отмечено. При иммунологическом иммунного статуса. исследовании выявлены следующие показатели 96 Таблица 21. Показатели клеточного иммунитета у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией Показатель Контрольная группа n= 16 Рабочие аккумуляторного производства n=33 CD 3+, % 55,6±3,97 50,16±1,76 Группа больных хронической свинцовой интоксикацией n= 12 47,1±1,88 CD 4+,% 35,1±3,35 37,48±1,78 39,3±2,64 CD 8+,% 22,01±2,1 8,46±1,22*** 7,54±1,16*** CD4+/CD8+ 1,59±0,84 12,08±1,6*** 14,1±2,06*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнении показателей клеточного иммунитета у всех рабочих отмечается достоверное повышение Т-лимфоцитов (CD 3+) и Т-хелперов (CD 4+). Так, Тлимфоциты (CD 3+) у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца в 1,5 раза превышают значения контрольной группы и составляют 50,16±1,76% (в контроле - 55,6±3,97%), а Т-хелперы (CD 4+) также выше контрольных значений 37,48±1,78% (в контрольной группе - 35,1±3,35%). Т – супрессоры (CD 8+) при сравнении с группой контроля снижены, но достоверных различий не выявлено 8,46±1,22% (контроль - 22,01±2,1%, р<0,001). Выявлена корреляционная взаимосвязь в группе рабочих свинцовоопасного производства при снижении CD3+ отмечается увеличение ретикулоцитов r=-0,38 (р<0,05) Иммунорегуляторный индекс производства при сравнении (CD4+/CD8+) у с контрольной рабочих аккумуляторного группой достоверно выше контрольных значений в 12 раз и составляет 12,08±1,6% (контрольная группа 1,59±0,84, р<0,001). При снижении CD8+ отмечается увеличение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ r=-0,91 (р<0,001). При сравнении показателей клеточного звена иммунной системы у больных хронической свинцовой интоксикацией с показателями контактной группы и 97 контрольной отмечается снижение CD3+ - 47,1±1,88%, CD4+ - 39,3±2,64%, CD8+ - 7,54±1,16 (контрольная группа - 22,01±2,1%, р<0,001), и достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+ 14,1±2,06 (контрольная группа 1,59±0,84, р<0,001). В проведенном исследовании у рабочих свинцовоопасного производства и больных выраженной формой хронической свинцовой интоксикацией выявлены нарушения лейкоцитарно-клеточного звена: снижение лейкоцитов и нейтрофилов, повышение лимфоцитов дифференцировки и моноцитов. Т-лимфоцитов, Выявлено отмечается так снижение же CD3+ нарушение и CD8+, увеличение Т-хелперов CD4+. Центральная роль в клеточном иммунитете принадлежит Т-хелперам, координирующим работу всех клеток, задействованных в иммунной реакции. Именно Т-хелперы распознают антигены и влияют на деятельность других типов Т-клеток. Т-супрессоры, подавляют активность иммунного ответа, когда это необходимо. Если иммунные клетки будут продолжать работать, то будут поражаться собственные здоровые клетки организма, что приведет к развитию различных болезней (их называют аутоиммунными). В связи с подавлением клеточного иммунитета, а именно Тсупрессоров у рабочих аккумуляторного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией риск развития аутоиммунных заболеваний возрастает. Отмечаются корреляционные зависимости - при снижении Т-лимфоцитов происходит увеличение ретикулоцитов у рабочих свинцовоопасного производства r=-0.37(р<0.05). 98 ГЛАВА 6. ХАРАКТЕРИСТИКА ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ПРОМЫШЛЕННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ СВИНЦА Иммунный статус организма - это количественная и функциональная характеристики отдельных звеньев иммунной системы на определенном этапе развития организма или на определенной стадии развития заболевания. Принципы определения иммунного статуса: определение связи количественных показателей с их функциональной активностью; определение связи иммунологических механизмов с клиническими проявлениями заболевания; сравнение показателей иммунного статуса организма с нормой; наблюдение за состоянием иммунного статуса в динамике. Нами проведено обследование 80 рабочих свинцовоопасного производства. Отбор рабочих для проведения иммунологического обследования был основан на анкетировании, с целью выявления повышенного риска развития иммунологической патологии. Для изучения влияния свинца на организм рабочие были так же разделены на стажевые и профессиональные группы. Стажевые группы: - Малостажированные со стажем работы в условиях воздействия свинца от 1 до 5 лет - 31 человек (средний стаж – 3,81 ±0,12 лет, средний возраст - 33,5±0,54 лет); - высокостажированные - стаж от 11 до 20 лет -33 человек (средний стаж 19,6±3,21 лет, средний возраст - 43, 7±2,68 лет). Профессиональные группы: - литейщики - 16 человека (средний стаж - 7,01±4,12 лет, средний возраст 33,2±1,04 лет); - намазчики свинцовых пластин - 16 человек (средний стаж - 9,88±5,91 лет, средний возраст - 36,8±1,89 лет); 99 - формировщики - 16 человека (средний стаж - 7,88±5,79 лет, средний возраст 36,4±0,53 лет); - сборщики блоков - 16 человек (средний стаж - 7,59±6,41 лет, средний возраст - 33,9±0,78 лет). - Контрольную группу составили лица мужского пола, не имеющие промышленного контакта со свинцом – 16 человек, средний возраст - 38,94±2,71 лет). - Группа больных хронической свинцовой интоксикацией – 12 человека, средний возраст - 48, 7±2,94 лет Для проведения иммунологического исследования были сформулированы критерии включения в исследование: - стаж работы на аккумуляторном производстве - отсутствие обострений хронической патологии - отсутствие острой бактериальной, вирусной и грибковой патология Критериями исключения из иммунологического исследования стали: - наличие острой вирусной, бактериальной или грибковой патологии - обострение хронической патологии Были изучены показатели гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM и уровень ЦИК), функциональная активность нейтрофилов. 100 6.1. Показатели гуморального звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства в зависимости от стажа работы в условиях воздействия свинца Показатели иммуноглобулинов у рабочих свинцовоопасного производства в различных стажевых группах представлены (таблица 22). С увеличением стажа работы в условия воздействия свинца выявлено достоверное повышение уровня Ig A по сравнению с контрольной группой. Таблица22. Показатели активности гуморального иммунитета у рабочих промышленного предприятия в различных стажевых группах Группы Ig A г/л Ig М г/л Ig G г/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 3,53±0,29*** 1,95±0,19*** 16,87±1,06*** 3,38±0,30*** 1,47±0,18* 16,38±1,12* обследованных 1.контрольная группа n =16 2.Стаж 1-5 лет n = 31 3.Стаж 10 лет и более n = 33 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, Ig A у рабочих со стажем от 1 до 5 лет составил 3,53±0,29 г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,001), у стажированных рабочих - 3,38±0,30г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,001). Показатели Ig М у рабочих со стажем от1 до 5 лет составил 1,95±0,19г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,001) достоверно повышен в сравнении с контрольной 101 группой. А у рабочих со стажем работы более 10 лет в условия воздействия свинца уровень Ig М составил 1,41±0,18г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,05). При сравнении показателей Ig G у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых групп выявлено, что во всех группах показатели Ig G достоверно превышали должные. Так, у рабочих со стажем от1 до 5 лет составил 16,87±1,06г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001) достоверно повышен в сравнении с контрольной группой, у высокостажированных рабочих уровень Ig G составил 16,38±1,12г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001) При сравнении стажевых групп у рабочих промышленного предприятия отмечается снижение всех показателей Ig с увеличение стажа работы, но достоверных отличий не выявлено. 16,87*** 16,38* 20 15 10 5 малостажированные 9.85 3,53*** 3,38*** 1.86 высокостажированные 1,95***1,47* 1 контрольная группа 0 Ig Aг/л Рисунок 13. Ig Мг/л Показатели Ig Gг/л иммуноглобулинов у рабочих промышленного предприятия в разных стажевых группах. Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Одним из индикаторов состояния иммунного статуса организма и развития аутоиммунных процессов является уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови. Длительная циркуляция в крови ЦИК даже при незначительном повышении их уровня, способствует формированию их отложений в тканях, повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов, что в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции крови и закупорке сосудов, а также повреждению и некрозу тканей. Длительность циркуляции и элиминация иммунных комплексов зависят от функционального состояния системы 102 неспецифической резистентности организма. В зависимости от стажа у всех рабочих, подверженных промышленному контакту со свинцом в сравнении с группой контроля отмечается повышение уровней ЦИК (рисунок 14). Так, у рабочих со стажем до 5 лет ЦИК 3,5% превышает контрольные значения в 2 раза и находится на уровне 69,57±13,25 (контроль – 30,17±13,56), а при увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца ЦИК 3,5% несколько снижается в сравнении с малостажированной группой и составляет 61,23±4,96. Уровни ЦИК 5% и 7% при сравнении с контролем достоверно увеличиваются, и при сравнении отдельно стажевых групп эти показатели с увеличением стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца так же достоверно возрастают. 400 371,5***# 330,9*** 350 300 244.5 250 Контрольная группа 200 100 50 стаж работы 1-5 лет 141,8***146*** 112.5 150 стаж работы более 10 лет 69,57*** 61,23*** 30.17 0 ЦИК3,5% ЦИК 5% ЦИК 7% Рисунок 14. Показатели ЦИК с ПЭГ у рабочих аккумуляторного производства в разных стажевых группах. Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 *** р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни, # р<0,05 при сравнении с малостажированной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Отмечается отрицательная корреляционная связь между показателями сегментоядерных нейтрофилов и уровнем IgG r=-0,50, р<0,05; при повышении уровня иммуноглобулинов G снижается количество Т-лимфоцитов (CD3+) r=0.39, р<0,05. При повышении уровня иммуноглобулинов А снижается количество Т-супрессоров (CD8+) r=-0.41, р<0,05. 103 Положительная корреляционная зависимость определяется между показателями уровня концентрации свинца в воздухе рабочей зоны и уровнем Ig G r=0.33; р<0,05 С увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца, концентрация которого в воздухе рабочей зоны превышает ПДК более чем в 3,5-7,1 раза, ведет к увеличению степени тяжести иммунопатологических процессов. 6.2. Характеристика нарушений гуморального звена иммунитета у рабочих промышленного предприятия в зависимости от концентрации свинца в воздухе рабочей зоны В таблице 23 представлены показатели иммуноглобулинов у рабочих промышленного предприятия в различных профессиональных группах. Во всех профессиональных группах выявлено достоверное повышение уровня Ig A по сравнению с контрольной группой. Так, Ig A у намазчиков свинцовых пластин составил 3,68±0,40 г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,001), у литейщиков - 2,98±0,34 г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,01), у сборщиков - 3,33±0,56 г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,05), у формировщиков - 3,86±0,36г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,001). Показатели Ig М у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца также достоверно повышен в сравнении с контрольной группой. Так, у намазчиков свинцовых пластин уровень Ig М составил 1,71±0,25г/л (в контроле 1,00±0,09г/л, р<0,05), у литейщиков 1,74±0,29г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,05), у формировщиков 1,87±0,31г/л (в контроле - 1,00±0,09 г/л, р<0,05). В группе сборщиков блоков показатель Ig М составил 1,48±0,26 г/л и достоверно не отличался от контрольной группы (таблица 23). 104 При сравнении показателей Ig G у рабочих промышленного предприятия разных профессиональных групп выявлено, что во всех группах показатели Ig G достоверно превышали должные. Так, уровень Ig G у намазчиков свинцовых пластин составил 16,77±1,67 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001), у литейщиков - 18,76±0,83 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001), у сборщиков 14,37±1,31 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,01), у формировщиков - 16,62±1,78 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,01). Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) является естественным процессом завершения гуморального иммунного ответа организма на антиген. Таблица 23. Показатели активности гуморального иммунитета у рабочих аккумуляторного производства в различных профессиональных группах Группы Ig A г/л Ig M г/л Ig G г/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 3,68±0,40*** 1,71±0,25* 16,77±1,67*** 2,98±0,34** 1,74±0,29* 18,76±0,83*** 3,33±0,56* 1,48±0,26 14,37±1,31** 3,86±0,36*** 1,87±0,31* 16,62±1,78** обследованных 1. Контрольная группа, n =16 2. Намазчики свинцовых пластин, n = 16 3. Литейщики, n = 16 4. Сборщики блоков, n = 16 5.Формировщики, n = 16 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Уровень ЦИК 3,5% в разных профессиональных группах достоверно превышал контрольные значения, так, у сборщиков блоков 64,08±6,18 (в контроле - 105 30,17±13,56, р<0,05) и формировщиков 83,33±17,6 (в контроле - 30,17±13,56, р<0,05). Также уровень ЦИК 7% в разных профессиональных группах достоверно превышал контрольные значения: у сборщиков блоков 351,9±27,75 (в контроле 244,5±35,82, р<0,05), формировщиков 379,9±32,76 (в контроле - 244,5±35,82, р<0,05) и литейщиков 379,2±27,92 (в контроле - 244,5±35,82, р<0,01). Во всех остальных профессиональных группах уровень ЦИК 3,5% и 7% достоверно не превышал контрольную группу. Таблица 24. Показатели гуморального иммунитета у рабочих аккумуляторного производства в различных профессиональных группах Группы обследованных 1. Контрольная группа, n =16 ЦИК с ПЭГ 3,5% ЦИК с ПЭГ 5% ЦИК с ПЭГ 7% 30,17±13,56 112,5±9,75 244,5±35,82 55,57±16,83 112,9±19,42 304,8±33,29 59,08±4,34 151,7±12,67 379,2±27,92** 64,08±6,18* 139,8±12,37 351,9±27,75* 83,33±17,6* 177,9±28,42 379,9±32,76* 2. Намазчики свинцовых пластин, n = 16 3. Литейщики, n = 16 4. Сборщики блоков, n = 16 5.Формировщики, n = 16 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни 106 Рассмотрим показатели активности иммуноглобулинов в разных профессиональных группах в зависимости от стажа работы в условиях воздействия свинца. Таблица 25 Показатели активности гуморального иммунитета у намазчиков свинцовых пластин в разных стажевых группах Группы обследованных Ig A г/л Ig М г/л Ig G г/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 2.Стаж 1-5 лет n = 8 3,87±0,58** 1,85±0,40 18,71±2,43** 3.Стаж 10 лет и более n = 8 3,54±0,58* 1,6±0,34 15,31±2,27* 1 контрольная группа n =16 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В таблице 25 представлены показатели иммуноглобулинов у намазчиков свинцовых пластин в различных стажевых группах. По аттестации рабочих мест ПДК свинца в воздухе рабочей зоны у намазчиков превышала в 6,2 раза. При увеличении стажа работы в контакте со свинцом у намазчиков выявлено достоверное повышение уровня Ig A по сравнению с контрольной группой. Так, Ig A у рабочих со стажем от1 до 5 лет составил 3,87±0,58г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,01), у стажированных рабочих - 3,54±0,58 г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,05). Показатели Ig М у намазчиков со стажем от1 до 5 лет составил 1,85±0,40г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л) а, у намазчиков со стажем работы более 10 лет в условия воздействия свинца уровень Ig М составил 1,6±0,34г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л) достоверных отличий не выявлено. При сравнении показателей Ig G у рабочих свинцовоопасного производства в разных стажевых групп выявлено, что во всех группах показатели Ig G достоверно превышали должные. Так, у рабочих со стажем от1 до 5 лет составил 18,71±2,43г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,01) достоверно повышен в сравнении с контрольной группой, у высокостажированных рабочих уровень Ig G 107 составил 15,31±2,27 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,05). Отмечена корреляционная взаимосвязь между интенсивностью фагоцитоза и Ig G r=0,55; р<0,05. При сравнении стажевых групп у намазчиков пластин свинцовоопасного производства отмечается снижение всех показателей Ig с увеличение стажа работы, но достоверных отличий не выялено. Как видно из таблицы 26, уровень ЦИК 3,5%, 7% у намазчиков при увеличении стажа работы увеличивается при сравнении с показателями контрольной группы. У намазчиков, где среднесменная концентрация свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДУ в 6,2 раза уровень ЦИК 3,5% при увеличении стажа работы более 10 лет снижается при сравнении с рабочими этой же профессиональной группы , но со стажем до 5 лет - 69,67±37,6 и 45,0±11,22 соответственно. Показатели ЦИК с ПЭГ 7% закономерно возрастают с увеличением стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца, что свидетельствует об увеличении степени тяжести иммунологических нарушений. Таблица 26 Показатели активности гуморального иммунитета у намазчиков в различных стажевых группах Группы обследованных 1.контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 ЦИК с ПЭГ 3,5% ЦИК с ПЭГ 5% ЦИК с ПЭГ 7% 30,17±13,56 112,5±9,75 244,5±35,82 69,67±37,6 103,0±32,08 273,8±61,89 45,0±11,22 120,4±25,62 328,0±37,03 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни У формировщиков представлены показатели иммуноглобулинов в различных стажевых группах в таблице 27, где выявлено достоверное повышение уровней иммуноглобулинов по сравнению с контрольной группой. 108 Таблица 27 Показатели активности гуморального иммунитета у формировщиков в разных стажевых группах Группы Ig A г/л Ig М г/л Ig G г/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 4,52±0,33*** 2,23±0,36** 19,13±1,78*** 3,21±0,55* 1,5±0,49 14,12±2,88 обследованных 1.контрольная группа n =16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, Ig A у рабочих со стажем от1 до 5 лет составил 4,52±0,33г/л (в контроле 1,86±0,09 г/л, р<0,001) , показатели Ig М у малостажированных формировщиков составил 2,23±0,36 г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л) и Ig G 19,13±1,78 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001). У высокостажированных формировщиков Ig A достоверно превышал контрольные показатели и составил 3,21±0,55 г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,001), а показатели иммуноглобулинов М и G превышали должные величины, но достоверных отличий не выявлено. При сравнении стажевых групп у формировщиков свинцовоопасного производства отмечается снижение всех показателей Ig с увеличение стажа работы, но достоверных отличий не выявлено. При изучении показателей ЦИК с ПЭГ3,5% и 7% у формировщиков со стажем до 5 лет выявлено повышение данных уровней примерно в 2раза по сравнению с контрольными значениями, но отмечено снижение показателей при увеличении стажа работы до 10 и более лет (таблица 28). 109 Таблица 28 Показатели активности гуморального иммунитета у формировщиков в различных стажевых группах Группы ЦИК с ПЭГ обследованных 3,5% 1.контрольная 30,17±13,56 группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет 96,67±34,3 n=8 3.Стаж 10 лет и 70,0±10,72* более n = 8 ЦИК с ПЭГ 5% ЦИК с ПЭГ 7% 112,5±9,75 244,5±35,82 200,0±55,47 406,7±56,14* 155,8±16,79 353,2±35,85 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В таблице 29 представлены показатели иммуноглобулинов у сборщиков блоков в зависимости от стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца. Таблица 29 Показатели активности гуморального иммунитета у сборщиков в разных стажевых группах Группы Ig Aг/л Ig Мг/л Ig Gг/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 3,07±0,73 1,69±0,43 12,5±2,32 3,58±0,90 1,27±0,31 16,07±0,89*** обследованных 1. контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни По аттестации рабочих мест ПДК свинца в воздухе рабочей зоны превышала в 3,4 раза. С увеличением стажа работы отмечается повышение всех показателей иммуноглобулинов в сравнении с контрольной группой. Выявлено при 110 увеличении стажа работы в условия воздействия свинца увеличение показателей иммуноглобулинов А и G (3,58±0,90г/л и 16,07±0,89г/л, р<0,001). Показатели Ig М у сборщиков с увеличением стажа работы недостоверно снижены в сравнении с контрольными значениями (1,27±0,31г/л). При сравнении стажевых групп у сборщиков блоков свинцовоопасного производства отмечается снижение Ig М с увеличением стажа работы и повышение значений Ig А и G, но достоверных отличий не выявлено. В таблице 30 уровни ЦИК 3,5% и 7% у сборщиков аккумулятороного производства превышают контрольные значения почти в 2 раза. Таблица 30 Показатели активности гуморального иммунитета у сборщиков в различных стажевых группах Группы ЦИК с ПЭГ 3,5% ЦИК с ПЭГ 5% ЦИК с ПЭГ 7% 30,17±13,56 112,5±9,75 244,5±35,82 59,83±10,0 122,5±17,2 314,7±36,18 68,33±7,8* 157,0±16,09 389,2±39,04* обследованных 1.контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n = 8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, уровень ЦИК 3,5% в малостажированной группе превышал контрольные значения 59,83±10,0 (в контроле - 30,17±13,56), у рабочих, стаж работы которых более 10 лет 68,33±7,8 (в контроле - 30,17±13,56, р<0,05) и уровень ЦИК 7% у рабочих данной профессиональной группы со стажем работы 1-5 лет в условиях воздействия свинца 314,7±36,18 (в контроле - 244,5±35,82). А у высокостажированных сборщиков показатели ЦИК 7% достоверно превышали контрольные - 389,2±39,04 (в контроле - 244,5±35,82, р<0,05). 111 У литейщиков среднесменная концентрация свинца по аттестации рабочих мест составила 0,36 мк/м3, что в 7,1 раза превышает ПДК. Таблица 31. Показатели активности гуморального иммунитета у литейщиков в разных стажевых группах Группы Ig Aг/л Ig Мг/л Ig Gг/л 1,86±0,09 1,00±0,09 9,85±0,26 2,82±0,53 2,01±0,41* 16,52±1,22*** 3,13±0,48* 1,3±0,36 20,37±1,11#*** обследованных 1. контрольная группа n =16 2.Стаж 1-5 лет n=8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 *** р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни, # р<0,05 при сравнении с малостажированной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнении показателей иммуноглобулинов у литейщиков в зависимости от стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается повышение всех иммуноглобулинов в сравнении с контрольной группой (таблица 31). Так, уровень Ig A у литейщиков со стажем от 1 до 5 лет превышает контрольные значения примерно в 2 раза и составляет 2,82±0,53 г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л) , Ig М 2,01±0,41 г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,05) и Ig G 16,52±1,22 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001). У высокостажированных литейщиков Ig A достоверно превышает контрольные показатели в 2,5 раза и составляет 3,13±0,48 г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,05). Показатели Ig М у литейщиков со стажем работы в условиях свинца более 10 лет отмечается повышение в сравнении с контрольной группой 1,3±0,36г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,05). 112 При сравнении показателей Ig G у литейщиков в разных стажевых групп выявлено, что во всех группах показатели Ig G достоверно превышали должные. Так, у рабочих со стажем от 1 до 5 лет составил 16,52±1,22 г/л (в контроле 9,85±0,26 г/л, р<0,001), у высокостажированных рабочих уровень Ig G составил 20,37±1,11 г/л (в контроле - 9,85±0,26 г/л, р<0,001). При сравнении стажевых групп у литейщиков свинцовоопасного производства отмечается снижение Ig М с увеличение стажа работы и повышение значений Ig А и достоверное повышение Ig G. Отмечена корреляционная взаимосвязь между активностью фагоцитоза с Ig G r=0,63; р<0,05. В таблице 32 уровни ЦИК 3,5% и 7% у литейщиков превышают контрольные значения почти в 2 раза. Таблица 32. Показатели активности гуморального иммунитета у литейщиков в различных стажевых группах Группы ЦИК с ПЭГ обследованных 3,5% 1.контрольная группа n = 16 2.Стаж 1-5 лет n =8 3.Стаж 10 лет и более n = 8 ЦИК с ПЭГ 5% ЦИК с ПЭГ 7% 30,17±13,56 112,5±9,75 244,5±35,82 51,17±6,13 141,8±9,10 328,3±27,81 67,0±4,49* 161,5±24,18 430,2±40,23*** Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, уровень ЦИК 3,5% в малостажированной группе превышал контрольные значения 51,17±6,13 (в контроле - 30,17±13,56) , у рабочих, стаж работы которых более 10 лет 67,0±4,49 (в контроле - 30,17±13,56, р<0,05) и уровень ЦИК 7% у литейщиков со стажем работы 1-5 лет в условиях воздействия свинца 328,3±27,81 (в контроле - 244,5±35,82).А у высокостажированных литейщиков показатели 113 ЦИК 7% достоверно превышали контрольные - 430,2±40,23 (в контроле 244,5±35,82, р<0,001). При изучении показателей ЦИК в разных стажевых группах отмечено, что у сборщиков и литейщиков с увеличением стажа работы уровни ЦИК возрастают в сравнении с контрольной и малостажированной группами, что свидетельствует об активности иммунологического процесса. Таким образом, у рабочих свинцовоопасного производства во всех профессиональных группах отмечается увеличение иммуноглобулинов: Ig A и Ig G и уровня ЦИК. Со стажем работы в контакте со свинцом от 1-5 лет показатели иммуноглобулинов и уровень ЦИК возрастает в 1,5 раза, что является неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. При увеличении стажа работы отмечается снижение уровня иммуноглобулинов М во всех профессиональных группах. 6.3. Сравнительная характеристика показателей гуморального иммунитета у высокостажированных рабочих и больных хронической свинцовой интоксикацией Показатели иммуноглобулинов у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца, в группе больных в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 33. При исследовании гуморального звена иммунной системы у рабочих промышленного предприятия по сравнению с контрольной группой выявлены достоверные повышения показателей иммуноглобулинов всех классов. 114 Таблица 33. Показатели иммуноглобулинов у рабочих промышленного предприятия в сравнении с группой контроля. Показатель Контрольная Ig А 1,86±0,09 3,47±0,21*** Группа больных хронической свинцовой интоксикацией n=12 3,87±0,53*** Ig М 1,00±0,09 1,68±0,13* 2,08±0,15*** Ig G 9,85±0,26 16,61±0,74*** 18,61±0,57*** группа n= 16 Рабочие аккумуляторного производства n=33 Примечание: * р<0,05 ** р< 0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, Ig А у рабочих аккумуляторного производства в 2 раза выше Ig А контрольной группы и составляет 3,47±0,21 г/л (контроль - 1,86±0,09 г/л, р<0,001). Ig М у рабочих промышленного предприятия также достоверно превышает контрольные значения и составляет 1,68±0,13 г/л (контроль - 1,00±0,09 г\л), а Ig G у рабочих превышает уровень контроля в 1,7 раза - 16,61±0,74 г\л (контроль - 9,85±0,26 г/л). В группе больных хронической свинцовой интоксикацией показатели гуморального иммунитета достоверно выше показателей иммуноглобулинов всех классов в группе контроля. Так, Ig А у больных хронической свинцовой интоксикацией в 2 раза выше Ig А контрольной группы и составляет 3,87±0,53г/л (контроль - 1,86±0,09 г/л, р<0,001). Ig М у рабочих промышленного предприятия также достоверно превышает контрольные значения и составляет 2,08±0,15г/л (контроль - 1,00±0,09 г\л), а Ig G у рабочих превышает уровень контроля в 1,7 раза - 18,61±0,57г\л (контроль - 9,85±0,26 г/л). При сравнении Ig контактной группы и группы больных хронической свинцовой интоксикацией отмечается их увеличение, но достоверных отличий не выявлено. Таким образом, рост показателей иммуноглобулинов отмечается у рабочих свинцовоопасного производства, где концентрация свинца в рабочей зоне превышает ПДК в 3,5 - 7,1 раз, и у больных хронической свинцовой 115 интоксикацией, что является неблагоприятным признаком в развитии иммунодефицитных состояний. При сравнении уровней ЦИК у высокостажированных рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца с контрольной группой (таблица 34) выявлено достоверное повышение этих показателей, а именно ЦИК с ПЭГ 3,5% у рабочих составляет 65,12±6,57 (контроль – 30,17±13,56 %, р<0,05) , ЦИК с ПЭГ 5% в основной группе составляет 144,3±9,99 (контроль 112,5±9,75%, р<0,05), ЦИК с ПЭГ 7% - 348,0±14,98(контроль – 244,5±35,82%, р<0,05). Таблица 34 Показатели ЦИК с ПЭГ у рабочих аккумуляторного производства в сравнении с группой контроля. показатель Контрольная ЦИК3,5% 30,17±13,56 65,12±6,57** Группа больных хронической свинцовой интоксикацией n=12 69,31±8,16** ЦИК 5% 112,5±9,75 144,3±9,99* 145,9±11,4* ЦИК 7% 244,5±35,82 348,0±14,98* 375,4±12,7** группа n= 16 Рабочие аккумуляторного производства n=33 Примечание: * р<0,05 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни. При сравнении уровней ЦИК у больных хронической свинцовой интоксикацией с контрольной группой (таблица 34) выявлено достоверное повышение этих показателей, а именно ЦИК с ПЭГ 3,5% у больных хронической свинцовой интоксикацией составляет 69,31±8,16 (контроль – 30,17±13,56 %, р<0,01), ЦИК с ПЭГ 5% - составляет 145,9±11,4 (контроль 112,5±9,75%, р<0,05), ЦИК с ПЭГ 7% 375,4±12,7 (контроль – 244,5±35,82%, р<0,01). При сравнении ЦИК контактной группы и группы больных хронической свинцовой интоксикацией отмечается их увеличение, но достоверных отличий не выявлено. Таким образом, в гуморальном звене иммунной системы, выявлены от нормы по всем параметрам: IgG, IgA, IgM и уровню ЦИК. При увеличении стажа работы отмечается снижение уровня иммуноглобулинов М во всех профессиональных 116 группах, у намазчиков и формировщиков все классы Ig снижаются с увеличением стажа работы в среднем в 1,3 раза, что приводит к подавлению защитных свойств физиологических барьеров кожи, желудочно-кишечного тракта, гематоэнцефалического барьера и в целом снижает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям. Рост иммуноглобулинов IgA и IgG отмечается у высокостажированных литейщиков, где концентрация свинца в рабочей зоне превышает ПДК в 7,1 раз, что является неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. Определение уровня ЦИК в ПЭГ (полиэтиленгликоле) является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Во всех профессиональных группах уровень ЦИК 3,5%, 5% и 7% повышен в 1,8 - 2,7 раза при сравнении с контрольной группой, а при увеличении стажа работы в сравнении с контрольной группой эти показатели увеличиваются. 6.4. Характеристика фагоцитарного звена иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства Наиболее важной функцией нейтрофилов и макрофагов является фагоцитоз — поглощение клеткой вредоносного агента. Фагоциты избирательны в отношении материала, который они фагоцитируют; иначе они могли бы фагоцитировать нормальные клетки и структуры организма. Нейтрофилы, входящие в ткани, являются уже зрелыми клетками, способными к немедленному фагоцитозу. Макрофаги представляют собой конечную стадию развития моноцитов, входящих в ткани из крови. При активации иммунной системой они становятся гораздо более мощными фагоцитами, чем нейтрофилы. 117 Как показано в таблице 35 показатели фагоцитарной активности и интенсивности фагоцитоза (ИФ) снижены в сравнении с группой контроля. Таблица 35. Показатели фагоцитарного звена иммунитета у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией Контрольная Показатель группа n= 16 ФАН,% 79,33±11,7 65,25±1,96 Группа больных хронической свинцовой интоксикацией n= 12 45,5±8,1** ИФ, абс.ед 3,03±0,52 1,51±0,97* 1,05±0,2*** 8,8±0,16 5,42±1,36* 2,12±0,99*** 36,7±2,51 17,1±5,22** 4,62±1,92*** Спонтанный НСТ,% Стимулир НСТ,% Рабочие аккумуляторного производства n=33 Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Так, у рабочих свинцовоопасного производства фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) 65,25±1,96 %, (контроль - 79,33±11,7%) и интенсивности фагоцитоза 1,51±0,97 абс. ед (контроль - 3,03±0,52 абс. ед). Проведение теста с нитросиним тетразолем (НСТ) – теста помогает определить бактерицидные системы нейтрофильных гранулоцитов. Восстановление НСТ обеспечивается энергией и продуктами окислительно-восстановительных реакций "метаболического взрыва", сопровождающего процесс фагоцитоза, а также повышенного метаболизма активированного нейтрофила. В нашем исследовании показано, что НСТ-тест спонтанный и стимулированный достоверно ниже значений контрольной группы. В группе больных хронической свинцовой интоксикацией все показатели функциональной активности нейтрофилов достоверно снижены, что свидетельствует о глубоком подавлении фагоцитарного звена иммунной системы. 118 При рассмотрении показателей функциональной активности нейтрофилов у рабочих свинцовоопасного профессиональных группах производства также в отмечено разных подавление стажевых и фагоцитарной активности. Таблица 36. Показатели фагоцитарного звена иммунитета у рабочих в различных стажевых группах Группы ФАН (%) ИФ (абс.ед) обследованных 1. Контрольная группа, n = 16 Малостажирован ные, n = 31 Высокостажиров анные, n = 33 Спонтанного Стимулир. NST-теста, % NST-теста, % 79,33±11,7 3,03±0,52 8,8±0,16 36,7±2,51 64,33±8,71 1,03±0,17** 4,5±2,14** 4,67±1,20*** 61,0±2,86* 0,98±0,21*** 6,5±2,03 10,38±2,95** Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнении стажевых групп отмечается снижение ФАН, так в малостажированной группе ФАН 64,33±8,71% (контрольная группа 79,33±11,7%), а в группе высокостажированных рабочих ФАН достоверно ниже показателей контрольной группы и составляет 61,0±2,86%, р<0,05. Показатель интенсивности фагоцитоза с увеличением стажа работы с контакте со свинцом достоверно снижается. При изучении показателей НСТ-теста стимулированного и спонтанного в сравнении стажевых групп и контрольной отмечено достоверное снижение у малостажированных рабочих. Во всех профессиональных группах в сравнении с контактной группой показатели активности фагоцитоза снижены. Достоверное снижение показателей ФАН отмечено у намазчиков свинцовых пластин, где концентрация свинца на рабочем 119 месте превышает ПДК в 6,2 раза. Показатели интенсивности фагоцитоза во всех профессиональных группах достоверно ниже значений контрольной группы. Значения НСТ-теста также снижены при сравнении с группой контроля. Таблица 37. Показатели фагоцитарного звена иммунитета у рабочих аккумуляторного производства в различных профессиональных группах показатель Намазчики Литейщики Сборщики Формиров Контрольная свинцовых n = 16 блоков щики группа n = 16 n = 16 n = 16 пластин n = 16 Спонтанного 6,42±1,99 5,64±1,45 5,67±1,59 5,08±0,83 8,8±0,16 12,08±3,90 7,93±1,87 9,92±2,24 11,67±1,45 36,7±2,51 ФАН (%) 62,57±4,81* 63,5±2,42 66,83±3,72 65,08±5,27 79,33±11,7 ИФ (абс.ед) 1,23±0,14* 1,37±0,11* 1,57±0,19* 1,37±0,27* 3,03±0,52 NST-теста, % Стимулир. NST-теста, % Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Значения функциональной активности нейтрофилов в группе намазчиков с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца снижаются, что показывает подавление активности фагоцитоза (таблица 38). 120 Таблица 38. Показатели фагоцитарного звена иммунитета у намазчиков в зависимости от стажа работы Группы ФАН (%) ИФ (абс.ед) обследованных 1. Контрольная группа, n = 16 2.Малостажирова нные, n = 8 3.Высокостажиро ванные, n = 8 Спонтанного Стимулир. NST-теста, % NST-теста, % 79,33±11,7 3,03±0,52 8,8±0,16 36,7±2,51 63,33±8,71 1,23±0,37** 4,5+2,14* 4,67+1,20*** 62,0±5,86* 1,08±0,24*** 6,5+2,03 10,38+2,95** Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнении ФАН у сборщиков, то показатели фагоцитоза снижаются с увеличением стажа работы на свинцовоопасном производстве. Так, у малостажированных рабочих ФАН 66,5±4,05%, а у рабочих со стажем более 10 лет ФАН 67,17±6,68%. Интенсивность фагоцитоза снижена в сравнении с контрольной группой, с увеличением стажа у сборщиков она также снижается (таблица 39). НСТ – тест подавлен в группе сборщиков блоков со стажем до 5 лет 4,17±1,37% (контроль - 8,8±0,16%), и со стажем более 10 лет в контакте со свинцом 7,17±2,88 % (контроль - 8,8±0,16%). 121 Таблица 39. Показатели фагоцитарного звена иммунитета в группе сборщиков в зависимости от стажа работы Группы ФАН (%) ИФ (абс.ед) обследованных 1. Контрольная группа, n = 16 2.Малостажирова нные, n = 8 3.Высокостажиро ванные, n = 8 Спонтанного Стимулир. NST-теста, % NST-теста, % 79,33±11,7 3,03±0,52 8,8±0,16 36,7±2,51 66,5±4,05 1,53±0,31** 4,17±1,37* 5,67±1,20*** 67,17±6,68 1,28±0,97*** 7,17±2,88 14,17±3,65* Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни В группе литейщиков показатели фагоцитоза снижаются с увеличением стажа работы на свинцовоопасном производстве. Так, у малостажированных рабочих ФАН 69,83±5,06%, а у рабочих со стаже более 10 лет ФАН достоверно ниже контрольных значений и составляет 69,5±3,83%. Интенсивность фагоцитоза снижена в сравнении с контрольной группой и с увеличением стажа у сборщиков она также снижается (таблица 40). НСТ – тест подавлен в группе литейщиков со стажем до 5 лет 8,17±3,67% (контроль - 8,8±0,16%), а со стажем более 10 лет в контакте со свинцом 3,67±0,95% (контроль - 8,8±0,16%, р<0.01). 122 Таблица 40. Показатели фагоцитарного звена иммунитета у литейщиков в зависимости от стажа работы Группы ФАН (%) ИФ (абс.ед) 79,33±11,7 3,03±0,52 8,8±0,16 36,7±2,51 69,83±5,06 1,97±0,15* 8,17±3,67 16,5±7,45 69,5±3,83* 1,18±0,61*** 3,67±0,95** 7,67±1,95*** обследованных 1. Контрольная группа, n = 16 2.Малостажирова нные, n = 8 3.Высокостажиро ванные, n = 8 Спонтанног Стимулир. о NSTNST-теста, % теста, % Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни При сравнении показателей функциональной активности нейтрофилов у формировщиков видно, что показатели фагоцитоза снижаются с увеличением стажа работы в контакте со свинцом. Так, у малостажированных рабочих ФАН 66,3±2,13%, а у рабочих со стажем более 10 лет ФАН 64,33±8,43%. Интенсивность фагоцитоза с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца снижена. В сравнении с контрольной группой интенсивность фагоцитоза в группе малостажированных рабочих составляет 1,28±0,16, р<0,01. При сравнении стажевых групп: с увеличением стажа работы у формировщиков показатель интенсивности фагоцитоза снижается (таблица 41). У формировщиков со стажем до 5 лет НСТ – тест подавлен и составляет 5,33±1,12% (контроль - 8,8±0,16%), и со стажем более 10 лет в контакте со свинцом 4,83±1,33% (контроль - 8,8±0,16%, р<0,05). 123 Таблица 41 Показатели фагоцитарного звена иммунитета у формировщиков в зависимости от стажа работы Группы ФАН (%) ИФ (абс.ед) Спонтанног Стимулир. о NST- NST-теста, % обследованных теста, % 1. Контрольная группа, n = 16 2.Малостажирова нные, n = 8 3.Высокостажиро ванные, n = 8 79,33±11,7 3,03±0,52 8,8±0,16 36,7±2,51 66,3±2,13 1,43±0,75** 5,33±1,12 10,0±1,71* 64,33±8,43* 1,28±0,16** 4,83±1,33* 13,33±2,29* Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U - критерий Манна-Уитни Таким образом, диагностика иммунного статуса выявила, что при увеличении стажа работы в контакте со свинцом в условиях промышленного производства на фоне мало меняющихся показателей периферической крови (эритроцитов, гемоглобина и др.) рабочие свинцовоопасного производства подвержены изменениям в иммунной системе: подавлении функциональной активности фагоцитов, снижению интенсивности фагоцитоза. 124 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Состояние здоровья мужчин, особенно трудоспособного возраста, относится к числу наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие хронических неинфекционных заболеваний ( Ю. Ю. Шамурова, О. Ф. Калев, Ю. А. Тюков, 2008). Россия относится к странам с наиболее высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ), которая среди мужчин составляет 41,1, среди женщин 39,9 % (Чухловина М.Л,1997) . В настоящее время получены бесспорные доказательства того, что снижение повышенного артериального давления (АД) способствует уменьшению риска развития фатальных и нефатальных сердечнососудистых осложнений (Мартынов А.И., Остроумова ОД., Мамаев В.И. и др, 2000). Несмотря на очевидные успехи физиологии кровообращения в изучении механизмов регуляции АД и сосудистого тонуса, успехи в фармакологическом контроле АД и гипотензивной терапии, природа и патогенез эссенциальной гипертензии остаются далекими от полного понимания (Подунова Л.Г,1998). Вопрос о роли свинца как одного из факторов риска в развитии АГ продолжает обсуждаться до настоящего времени (Ахметзянова Э.Х., 2006). В нашем исследовании показана структура заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства. В структуре заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства выявлена патология опорнодвигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Выраженность данных нарушений находится в прямой зависимости от стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца и уровня концентрации свинца в воздухе рабочей зоны. При сравнении с заболеваемостью контрольной группы отмечены небольшие различия. Так, артериальная гипертензия у рабочих свинцовоопасного 125 производства встречается в 5 раз чаще, чем у лиц, не имеющих производственного контакта со свинцом. Изменения со стороны сердечнососудистой системы являются неспецифическими и характеризуются неустойчивостью АД с четкой тенденцией к гипертензии, повышением тонуса периферических сосудов (Корбакова А.И., Соркина Н.С., Молодкина Н.Н. и др, 2001). Во всех стажевых группах у рабочих свинцовоопасного производства отмечается преобладание артериальной гипертензии I-II степени, с наличием факторов риска развития АГ: вредные производственные факторы - свинец (100%), курение (81,4%), отягощенная наследственность (67,4%), избыточная масса тела (ИМТ>25) (29,7%). У высокостажированных рабочих преобладает IIстепень АГ, характеризующаяся кризовых характером течения, поражением «органов мишеней». Возможной причиной гемодинамических нарушений при воздействии соединений свинца является влияние его на вегетативную нервную систему с преобладанием парасимпатического преимущественно звена. по Отмечено, что гипертоническому нейроциркуляторная типу наблюдается у дистония рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца в 2,2 раза больше, чем у группы контроля. Проведенное исследование выявило высокую частоту нейроциркуляторной дистонии у рабочих, контактирующих со свинцом. Установлено преобладание среднетяжелых форм НЦД с частыми субъективными симптомами заболевания, такими как учащенное сердцебиение, боли в сердце, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, дыхательные пароксизмы, раздражительность, нарушения сна; реже выявлялись вегетативные расстройства - стойкий, разлитой, красный дермографизм, холодные кисти рук, гипергидроз ладоней, респираторные расстройства, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок, тахикардия, гипералгезия в прекардиальной области, повышение АД. Ранние формы нейротоксического действия малых доз свинца в основном клинически незаметны. Они представляют собой множество индивидуальных 126 проявлений, что осложняет выявление и описание обусловленных воздействием свинца нарушений центральной, вегетативной и периферической нервной систем. При воздействии свинца на низких уровнях отмечаются нарушения со стороны функции периферической нервной системы, что проявляется синдромом начальной полинейропатии. С учетом тяжести трудового процесса, влиянием дополнительных производственных факторов наблюдается полисегментарный остеохондроз позвоночника у рабочих аккумуляторного производства встречается в 3 раза чаще, чем у группы контроля. Одним из путей проникновения свинца в организм является желудочнокишечный тракт. Патология желудочно-кишечного тракта наблюдается у 25% рабочих аккумуляторного производства, что во много раз выше у контрольной группы, преобладают хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и ДПК. Патогенное действие металлов на органы пищеварения может быть связано с несколькими моментами. Во-первых, пищеварительный тракт может непосредственно подвергаться воздействию металлов на этапе их поступления в организм, в том числе респираторным путем. Во-вторых, возможность токсического влияния металлов на органы пищеварения связана с процессом выведения их из организма, так как одним из путей эвакуации всех металлов является желудочно-кишечный тракт. Выявлено увеличение числа заболеваний ЖКТ и частоты обострений с увеличением стажа работы на вредном производстве. Так при контакте со свинцом до 5 лет хронический гастрит выявлен у 14,7% рабочих, язвенная болезнь - 8,2% рабочих, тогда как при стаже работы более 10 лет хронический гастрит составляет 25,9%, язвенная болезнь желудка и ДПК - 13,7%. В клинической картине хронического гастрита и ЯБ преобладают болевой и диспесический синдромы. В результате исследований выявлена в структуре заболеваний - хроническая варикозная производства болезнь в 8 нижних раз чаще конечностей встречается, у рабочих чем у свинцовоопасного лиц, не имеющих производственного контакта со свинцом. Это связано с воздействием других 127 вредных производственных факторов, такими как вынужденная рабочая поза – стоя, тяжесть трудового процесса, шум. При обследовании установлено, что в структуре заболеваний у рабочих свинцовоопасного производства ведущее место занимает остеохондроз позвоночника. Так, полисегментарный остеохондроз позвоночника, который наблюдается у 56 (28,7%) рабочих аккумуляторного производства. Второе место занимает патология сердечно-сосудистой системы, так, артериальная гипертония выявлена у 55 человек (28,2%), нейроциркуляторная дистония, преимущественно по гипертоническому типу наблюдается у 42 человек (21,5%). На третьем месте – заболевания желудочно-кишечного тракта, которые отмечены у 49 человек от общего числа обследуемых рабочих (25,1%), из них - 34 человека (17,4%) страдают хроническим гастритом и 15 (7,7%) – язвенной болезнью желудка и ДПК. Клиническая картина хронической свинцовой интоксикации у рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием выраженной формы с наличием анемического синдрома, полинейропатии верхних и нижних конечностей, токсической энцефалопатии и токсическим гепатита. У больных хронической свинцовой интоксикацией в структуре заболеваний отмечены артериальная гипертония (75%), полисегментарный остеохондроз позвоночника (89%), хронический гастрит (67%), язвенная болезнь ДПК (33,3%). Нами выявлено, у рабочих свинцовоопасного производства со стажем работы 1-5 лет , 6-10 лет наблюдается тенденция к снижению эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. У высокостажированных рабочих (со стажем более 10 лет) отмечается снижение показателей эритроцитов и гемоглобина, наличие ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зернистостью, что дает права расценивать группу высокостажированных рабочих как группу риска по развитию хронической свинцовой интоксикации. Выявлены корреляционные зависимости в группе высокостажированных рабочих свинцовоопасного производства между уровнем гемоглобина и концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны r=-0.89 (p<0,001), между уровнем эритроцитов и концентрацией свинца в воздухе рабочей 128 зоны r=-0,39 (p <0,05), между показателями эритроцитов и ретикулоцитов в группе стажированных рабочих r=-0,45 (p <0,05). Диагностика иммунного статуса выявила, что при увеличении стажа работы в контакте со свинцом в условиях промышленного производства периферической крови на фоне (эритроцитов, мало меняющихся гемоглобина и показателей др.) рабочие свинцовоопасного производства подвержены изменениям в иммунной системе. В результате проведенных исследований установлено, что при комбинированном воздействии неблагоприятных производственных факторов у рабочих свинцовоопасного производства отмечается снижение абсолютного числа лейкоцитов, нейтрофилов, процентное что снижение сегментоядерных свидетельствует о и нарушении палочкоядерных костно-мозгового кровообращения. Выявлено снижение функциональных свойств нейтрофилов, что проявляется в подавлении их поглотительной и переваривающей способности. У рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца выявлены нарушения Т- звена иммунитета: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов. Следствием депрессии Т-клеточного иммунитета и дисбаланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток явилось изменение регуляторного индекса, что свидетельствует о нарушении дифференцировки иммуноцитов. Были выявлены нарушения Т – клеточного звена: достоверное снижение зрелых Тлимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет субпопуляции супрессорных/цитотоксических клеток (CD8+). Так, Т-лимфоциты (CD 3+) у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца снижены в сравнении с контрольной группы и составляют 50,16±1,76% (в контроле – 55,6±3,97%), а Тхелперы (CD 4+) несколько выше контрольных значений - 37,48±1,78% (в контрольной группе – 35,1±3,35%). Т – супрессоры (CD 8+) достоверно ниже контрольных значений - 8,46+1,22% (контроль – 22,01±2,1%). Следствием депрессии Т-клеточного иммунитета и дисбаланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных свидетельствующее иммунорегуляторный клеток о явилось нарушении индекс изменение регуляторного дифференцировки (CD4+/CD8+) у индекса, иммуноцитов. рабочих Так, аккумуляторного 129 производства при сравнении с контрольной группой достоверно выше контрольных значений в 2 раза и составляет 12,08±1,6% (контроль – 1,59±0,84%, р<0,001). При сравнении показателей клеточного звена иммунной системы в разных стажевых группах выявлены следующие изменения Уровень Т-лимфоцитов при сравнении малостажированной группы с группой контроля снижается и составляет- 51,96±2,63% (контроль - 55,6±3,97%), а при сравнении уровня Тлимфоцитов у малостажированых и высокостажированных рабочих отмечается тенденция к снижению уровня СD3+ с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. У рабочих со стажем работы до 5 лет СD4+ составил 33,29±2,35 (контроль - 35,1±3,35%), а при длительном воздействии свинца у высокостажированных рабочих этот уровень достоверно растет при сравнении с контрольной группой - 41,35±2,45 (контроль - 35,1±3,35%). При сравнении двух стажевых групп отмечается увеличение количества Т- хелперов при увеличении стажа работы на производстве, но достоверных различий не выявлено. При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца происходит достоверное снижение уровня Т – супрессоров (СD8+) при сравнении с контрольной группой малостажированных рабочих - 10,21±2,06 и высокостажированных - 6,85±1,35(контроль - 22,01±2,1, р<0,001). У рабочих со стажем работы до 5 лет отмечено достоверное повышение СD4+/СD8+ в 2 раза при сравнении с контрольной группой р<0,001) и достоверное увеличение 10,46±2,51 (контроль - 1,59±0,84%, показателя СD4+/СD8+ у группы высокостажированных рабочих при сравнении с контролем - 13,38±2,42 (контроль - 1,59±0,84%, р<0,001). В гуморальном звене иммунной системы, выявлены отклонения от нормы по всем параметрам: Ig G, Ig A, Ig M и уровню ЦИК. При увеличении стажа работы отмечается снижение уровня иммуноглобулинов М во всех профессиональных группах. У намазчиков и формировщиков все классы иммуноглобулинов снижаются с увеличением стажа работы в среднем в 1,3 раза. Рост иммуноглобулинов IgA, IgМ и IgG отмечается у высокостажированных рабочих, 130 где концентрация свинца в рабочей зоне превышает ПДК до 7,1 раз, Во всех профессиональных группах уровень ЦИК 3,5%, 5% и 7% повышен в 1,8 - 2,7 раза при сравнении с контрольной группой, а при увеличении стажа работы эти показатели увеличиваются. В группе больных хронической свинцовой интоксикацией при исследовании клеточного иммунитета выявлено снижение зрелых Т-лимфоцитов в сравнении с контактной группой, так CD3+составил 47,1±1,88 (контактная группа 50,16±1,76). Т-хелперы (CD4+) у больных хронической свинцовой интоксикацией несколько выше показателей группы контроля и контактной группы 39,3±2,64 (37,48±1,78). Также отмечено снижение Т – супрессоров (CD8+) 7,54±1,16 (8,46±1,22) и увеличение иммуннорегулятороного индекса CD4+/CD8+ 14,2±1,51 (12,08±1,6, р<0,01). В гуморальном звене иммунной системы у рабочих свинцовоопасного производства с увеличением стажа работы в условия воздействия свинца выявлено достоверное повышение уровня Ig A по сравнению с контрольной группой - 3,38±0,30г/л (в контроле - 1,86±0,09 г/л, р<0,001). Ig М у рабочих свинцовоопасного производства со стажем более 10 лет составил 1,41±0,18г/л (в контроле - 1,00±0,09г/л, р<0,05), а уровень Ig G - 16,38±1,06г/л (в контроле 9,85±0,26 г/л, р<0,001) . В гуморальном звене у больных хронической свинцовой интоксикацией все классы иммуноглобулинов увеличиваются, что приводит к подавлению защитных сил организма, снижает устойчивость к инфекционным заболеваниям. У больных хронической свинцовой интоксикацией в гуморальном звене наблюдается повышение всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG (18,61±0,57г\л). Уровень крупномолекулярных и низкомолекулярных ЦИК в ПЭГ 3,5% и 7% повышен в 2-2,5 раза, что свидетельствует о снижении активности иммунологического процесса. Функциональная активность нейтрофилов и интенсивность фагоцитоза у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикации подавлены. 131 Установленные особенности иммунного статуса показывают, что при увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается подавление защитных сил организма, что повлечь за собой серьезные изменения в организме рабочих свинцовоопасного производства. Таким образом, необходима комплексная оценка лабораторных показателей для выявления ранних нарушений в состоянии организма, что позволит предупредить развитие хронической свинцовой интоксикации и снизить заболеваемость трудоспособного населения. Полученные результаты профилактические доказывают, мероприятия по что необходимо неблагоприятному оптимизировать экологическому и промышленному воздействию свинца, которые должны включать: 1. Экологический контроль выбросов свинца и его соединений в окружающую среду: в воздухе, в почве, в воде; 2. Улучшение условий труда на свинцовоопасных предприятиях; 3. Использование средств индивидуальной защиты у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца; 4. Повышение качества периодических медицинских осмотров с целью раннего выявления общих и профессиональных заболеваний у рабочих свинцовоопасного производства; 5. Назначение антиоксидантов, биологически активных веществ, витаминов для предупреждения развития общих и профессиональных заболеваний у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца; 6. Использование методов коррекции вторичных состояний у рабочих свинцовоопасного производства. иммунодефицитных 132 ВЫВОДЫ 1. В структуре заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства ведущее место занимают: полисегментарный остеохондроз позвоночника (28,7%), артериальная гипертензия (28,2%), хронический гастрит (21,5%), язвенная болезнь желудка и ДПК (7,7%). При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца частота встречаемости заболеваний внутренних органов возрастает. У рабочих свинцовоопасного производства - намазчиков, литейщиков, формировщиков уровень свинца в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 6-7 раз, тогда как у сборщиков – в 3 раза. В структуре заболеваний внутренних органов частота встречаемости артериальной гипертензии, полисегментарного остеохондроза, хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК у намазчиков, литейщиков и формировщиков в 2 раза выше по сравнению со сборщиками. 2. У рабочих свинцовоопасного производства во всех профессиональных группах установлена артериальная гипертензия I- II степени с наличием факторов риска АГ: вредные производственные факторы (100%), курение (81,4%), избыточная масса тела (29,7%). У высокостажированных рабочих преобладала артериальная гипертензия II ст. (100%) c кризовым характером течения, поражением «органов – мишеней». 3. У высокостажированных рабочих, контактирующих со свинцом, установлено преобладание среднетяжелых и тяжелых форм НЦД с частыми субъективными симптомами: учащенное сердцебиение, перебои, чувство "замирания" в сердце, слабость, утомляемость, дыхательные пароксизмы, раздражительность, нарушения сна; вегетативные расстройства: стойкий, разлитой, красный дермографизм, холодные кисти рук, гипергидроз ладоней, респираторные расстройства. 133 4. Выявлено увеличение числа заболеваний ЖКТ и частоты обострений язвенной болезни, хронического гастрита с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца. Так, при контакте со свинцом до 5 лет хронический гастрит выявлен у 14,7% рабочих, язвенная болезнь - у 8,2%, тогда как при стаже работы более 10 лет хронический гастрит установлен у 25,9%, язвенная болезнь желудка и ДПК – у 13,7% рабочих. Клиническая картина язвенной болезни у высокостажированных рабочих свинцовоопасного производства характеризуется преобладанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, наличием болевого (100%) и диспепсического (69,1%) синдромов, частыми обострениями (3-4 раза в год), рецидивирующим характером течения, сочетанием язвенной болезни с артериальной гипертензией (58,7%). 5. У рабочих в условиях воздействия свинца при увеличении стажа работы наблюдается нарушение Т – клеточного звена иммунной системы: снижение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет субпопуляции супрессорных/ цитотоксических клеток (CD8+) и увеличение Т-хелперов (CD 4+). У больных хронической свинцовой интоксикацией в клеточном звене иммунной системы выявлено снижение Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, увеличение Тхелперов и иммуннорегуляторного индекса. 6. Выявлены изменения в гуморальном иммунитете у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца. Во всех профессиональных и стажевых группах установлено увеличение иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов. У больных хронической свинцовой интоксикацией в гуморальном звене иммунной системы наблюдается повышение всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG и уровня циркулирующих иммунных комплексов. 7. У лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, с увеличением стажа работы наблюдаются процессы угнетения фагоцитарного звена иммунной системы: снижение функциональной активности нейтрофилов и интенсивности фагоцитоза. У больных хронической свинцовой интоксикацией установлено снижение функциональной активности 134 нейтрофилов и интенсивности фагоцитоза в 1,5 раза по сравнению с показателями высокостажированных рабочих. 8. Выявлены корреляционные взаимосвязи между концентрацией свинца в воздухе рабочей зоны, показателями клеточного и гуморального иммунитета: при увеличении концентрации свинца в воздухе рабочей зоны уровень Т-лимфоцитов снижается (r= 0,38; р<0,05) уровень иммуноглобулина G повышается (r= +0,33; р<0,05), что свидетельствует о неблагоприятном воздействии свинца на состояние иммунной системы у рабочих промышленных предприятий. 135 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для ранней профилактики факторов риска артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и ДПК у лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному воздействию свинца, необходимо комплексное клинико-функциональное обследование в рамках программы диспансеризации работающего населения. 2. С целью раннего выявления заболеваний внутренних органов у рабочих промышленных предприятий необходимо качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров с определением противопоказаний для работы в условиях воздействия свинца, формирования групп диспансерного наблюдения. 3. Клиническое обследование лиц трудоспособного возраста, подвергающихся промышленному иммунологическое воздействию исследование свинца, с должно оценкой гуморального звеньев иммунной системы. включать показателей комплексное клеточного и 136 Приложение 1 АНКЕТА ДЛЯ ОТБОРА ДЛЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1.Синдром предрасположения к иммунодефицитам: 1. Работы, связанные с химическими веществами, лекарственными биопрепаратами. ДА НЕТ 2. Длительное злоупотребление алкоголем, курением. ДА 3. Наркомания. ДА НЕТ 4. Частые охлаждения, перегревания. ДА 5. Нерациональное питание. ДА 6. Ожирение ДА НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ 7. Истощение (кахексия). ДА НЕТ 8. Потеря белков любыми путями (почки, желудочно-кишечный тракт и др.). ДА НЕТ 9. Обменные нарушения. ДА НЕТ 10.Перенесение в последние 3—6 месяцев больших операций, стрессов, ожогов, физических нагрузок. ДА НЕТ 11.Длительный прием антибактериальных и любых лекарственных препаратов. ДА НЕТ 12.Прием медикаментов (цитостатики, ДА с иммуносупрессорными свойствами кортикостероиды, химиопрепараты, психотропные и др.). НЕТ 13.Тонзил,-аппенд,-спленэктомии. ДА НЕТ 14. Рецидирующее течение любых патологических процессов. ДА НЕТ 15. Перенесение в последние 3—6 месяцев общих и местных наркозов. ДА НЕТ 16. Облучение. ДА НЕТ 17. Проведение в последние 30—45 дней лечебного плазмафереза. ДА НЕТ 18. Трансплантация чужеродных органов, частые переливания крови. НЕТ ДА 137 19. Тяжелые отравления, токсикозы различной этиологии. ДА 2. НЕТ Инфекционный синдром 1. Частота инфекционных заболеваний более 3—4 раз в год у взрослых, более 6 раз у детей. ДА 2. Атипичная НЕТ температурная реакция при инфекционном заболевании (неоправданно высокая лихорадка, отсутствие температурных реакций, субфебрилитет более 12 дней). ДА НЕТ 3. Хроническое рецидивидующее течение любых инфекционных заболеваний. ДА НЕТ 4. Хронические гнойничковые заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункулез, сикозы, абсцессы, лимфадениты, флегмоны, проктиты, парапроктиты). 5. Рецидивирующее и хроническое течение ХОБЛ. ДА 6. Хроническое бактерионосительство. ДА НЕТ НЕТ 7. Персистирующие вирусные инфекции, вызванные ЦМВ, герпесом, вирусом Эпстайна-Барр, лихорадка Денге, синдром хронической усталости. ДА НЕТ 8. Туберкулёз, токсоплазмоз, бруцеллёз, проказа, трипаносомоз, шистоматоз, лептоспироз. ДА 9. СПИД. ДА сифилис, малярия, НЕТ НЕТ 10.Хронический холецистит, панкреатит. ДА НЕТ 11.Хронические поражения урогенитального тракта (пиелонефрит, цистит, хламидиоз, гарднереллёз, микоплазмоз, синдром Рейтера). ДА 12.Грибковые, протозойные инфекции, глистная инвазия. ДА НЕТ НЕТ 13.Наличие в анамнезе рецидивирующих воспалительных процессов одной или нескольких локализаций. ДА НЕТ 14.Хронические инфекции ЛОР-органов (синуситы, фронтиты, гаймориты, гнойный средний отит). ДА НЕТ 15.Гнойные керато-конъюктивиты. ДА НЕТ 16.Торпидные к лечению рецидивирующие афтозные стоматиты. ДА НЕТ 138 17.Желудочно-кишечные проявления (гастроэнтеропатии, хроническая кандидамикозы). ДА НЕТ инфекционного диарея, 18.Повторные лимфоаденопатии. ДА тяжёлые синдрома дисбактериозы, НЕТ 19.Сепсисы, септикопиемии, перитониты, абсцессы лёгких и других органов. ДА НЕТ 3. Аллергический синдром 1. Пищевая непереносимость. ДА НЕТ 2. Лекарственная непереносимость. ДА НЕТ 3. Перенесение в анамнезе анафилактических шоков, отеков Квинке, синдрома Лайелла, Стивенсона-Джонсона, аллергических реакций. ДА лекарственной болезни, других НЕТ 4. Выраженные аллергические реакции на укусы насекомых, контакты с растениями, запахи, красители, косметику, домашнюю пыль, химические вещества, биопрепараты, драгоценные металлы и т.д. ДА НЕТ 5. Тяжелые прививочные реакции. ДА НЕТ 6. Заболевания с аллергическим генезом (атопическая, инфекционно-зависимая бронхиальная астма, поллинозы, аллергические конъюнктивиты, риниты и т.д.). ДА НЕТ 7. Глистная инвазия. ДА 8. Холодовая аллергия. ДА НЕТ НЕТ 9. Ложная (псевдо) аллергия. ДА 10.Атопический дерматит, нейродермит чувствительностью к ОРВИ. ДА 4. НЕТ в сочетании с повышенной НЕТ Аутоиммунный синдром 1. Заболевания с аутоиммунным компонентом (аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка, перници-озная анемия, аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тром-боцитопения, синдром Шегрена, болезнь Уиппла, болезнь Бех-чета, целиакия, синдром Гудпасчера, системные васкулиты, гра-нулематоз Вегенера, склеродермия, сахарныйдиабет 1 -го 139 типа, миастения гравис, болезнь Паркинсона, пузырчатка, ревматоидный артрит, атеросклероз, тиреоидит Хосимото, полимиозит и др.). ДА НЕТ 2. Болезни с наличием иммунных комплексов (идиопатические воспалительные заболевания, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, эссенциальная криоглобулинемия, склеродермия и др.) ДА НЕТ 3. Почечные болезни (острый гломерулонефрит, болезнь Берже, почечный трансплантат). ДА НЕТ 4. Кожные болезни (гипертиформный дерматит, пемфигус, пемфигоид). ДА НЕТ 5. Болезни желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени). ДА НЕТ 6. Неврологические заболевания (подострый склерозирующий панэнцефалит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз и др.). ДА НЕТ 7. Болезни эндокринной системы (хронический аутоиммунный тиреоидит, ювенильнвй диабет и др.). ДА НЕТ 8. Ятрогенные болезни (острая сывороточная болезнь, Д-пеницил-ламиновая нефропатия, лекарственная тромбоцитопения и др.). ДА НЕТ 5. Лимфопролиферативный и неопластический синдромы 1. Перенесение в анамнезе инфекционного мононуклеоза. ДА 2. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). ДА 3. Неходжкинские лимфомы. ДА 4. Лимфома Беркитта. ДА 5. Саркоидоз. ДА НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ НЕТ 6. Макроглобулинемия. ДА НЕТ 7. Поликлональная гипергаммаглобулинемия. ДА НЕТ 8. Наличие любых злокачественных новообразований. ДА НЕТ 140 Трактовка данных долабораторного обследования А. Синдром предрасположения к иммунодефицитам выставляется при наличии трех положительных ответов на любые вопросы анкеты. Б. Инфекционный синдром выставляется при положительном ответе на два вопроса анкеты. В. Аутоиммунный, лимфопролиферативный, аллергический синдромы выставляются при ответе на один вопрос соответствующих анкет. Формулирование заключения: 1.Группа риска — наличие одного синдрома 2.Группа повышенного риска: А -наличие лимфопролиферативного (неопластического) синдрома Б - наличие более, чем одного синдрома В - наличие патологического процесса более, чем в одной системе органов Г - наличие синдрома предрасположения к иммунодефицитам + гипофункция по двум и более показателям лейкограммы Д - наличие инфекционного синдрома + гипо- или гиперфункции по двум и более показателям лейкограммы Е - наличие аллергического синдрома + гиперфункция по эозинофилам или базофилам. 141 СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛТ –аланинаминотрансфераза АСТ –аспартатаминотрансфераза ГГПТ – гаммаглутамилтранспептидаза ДАД – диастолическое артериальное давление ДПК – двенадцатиперстная кишка ЖКТ-желудочно-кишечный тракт ИФ – интенсивность фагоцитоза НЦД – нейроциркуляторная дистония ПДК – предельно допустимая концентрация ПЭГ - полиэтиленгликоль САД – систолическое артериальное давление ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ФАН – функциональная активность нейтрофилов ФГДС- фиброгастродуоденоскопия ЭКГ-электрокардиограмма ЯБ – язвенная болезнь CD – cluster of designation Ig – иммуноглобулин 142 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аалто А. Современные факторы профессиональной вредности на рабочих местах в Финляндии / А. Аалто// Охрана труда и здоровье: Тезисы конференции. – Москва, 1999. – 18 с. 2. Агиров А.Х. Иммунитет рабочих, контактирующих с вредными производственными факторами / А.Х. Агиров, А.Р. Тугуз, Н.Г. Шарипова, В.А. Бабич, О.Н. Купцова // Медицина труда и промышленная экология. – 2005. - №9. С. 41-44. 3. Агаджанян Н.А. Физиология человека. М.:Медицина, 2001. –530 с. 4. Агаджанян Н.А. Общественное и профессиональное здоровье и промышленная экология / Н.А. Агаджанян, П.С. Турзин, И.Б. Ушаков // Медицина труда и промышленная экология. – 1999. - № 1. – С. 1-8. 5. Алибеков М.И. Влияние свинца на активность Са2*, Мд2*-АТФазы и №+,К+АТФазы плазматической мембраны гладкомышечных клеток / М.И. Алибеков // Физиологический журнал-1995. - № 1. - С. 126 -127. 6. Артамонова В.Г. Некоторые аспекты профессионального воздействия соединений свинца на сердечно-сосудистую систему/ В.Г. Артамонова, О.Г. Плющ, М.А. Шевелева // Медицина труда и промышленная экология - 1998. № 12. - С. 6 - 10. 7. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни. – М., 1996. – 432 с. 8. Ахмедшина Д.А. Патогенетическая коррекция свинециндуцированных поражений сердца: Автореф. дисс… канд. мед. наук. – Алматы, 1998. – 24с. 9. Ахметзянова Э.Х. Роль свинца в формировании артериальной гипертензии (обзор литературы) / Э.Х. Ахметзянова, А.Б. Бакиров // Медицина труда и промышленная экология – 2006. № 5 - С.17-22. 10.Бабарынин В.С. Обмен тяжелых металлов зависит от статуса организма/ В.С. Бабарынин // Физиологический журнал. – 1994. – 80, № 7. – С. 88. 143 11.Бардина О.С. Влияние условий труда свинцовых производств на уровни и причины смерти работающих / О.С. Бардина, Н.В. Лебедева, Е.Б. Гурвич // Медицина труда и промышленная экология. – 1994. - № 5-6. - С. 8-12. 12.Безель В.С. Павловская Н.А. Моделирование обмена свинца в организме/ В.С. Безель, О.Г. Архипова, Н.А. Павловская // Гигиена и санитария. 1984. – № 4. – С. 46-48. 13.Безель В.С. Количественное соотношение между концентрацией свинца в воздухе и биосредах человека / В.С Безель, Н.А. Павловская, О.Г. Архипова // Гигиена труда и профзаболевания. 1984. – № 2. – С. 21-24. 14. Беккельман И. Нейротоксические эффекты многолетней экспозиции свинцом /И. Беккельман, Э. Пфистер// Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 22-25. 15. Белоног А.А. Научные подходы к разработке комплексной программы снижения рисков отравления детей тяжелыми металлами (на примере свинца) / А.А. Белоног, А.А. Корчевский, Roger L. Olsert // Санитарный врач – 2004. № 10.- С. 42-43. 16. Бобко Н.А. Состояние сердечно-сосудистой системы у диспетчеров электрических сетей / Н.А. Бобко // Медицина труда и промышленная экология. – 2002. – С. 8-12. 17.Бодиенкова Г.М. Иммунологическая реактивность организма работающих при воздействии ртути / Г.М. Бодиенкова, И.Б. Фоминых, С.И. Курчевенко // Гигиена и санитария - 2008. № 3. – С. 33-35 18.Божанова Т.П. Международное совещание «Влияние свинца и других тяжелых металлов на здоровье детей». 1995. 19-21 сент. Божанова// /Т.П. Токсикологический вестник. – 1995. - № 5. – С. 36-38. 19.Болотнова Т.В. Состояние сердечнососудистой системы у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца. / Т.В. Болотнова, Е.В. Кирсанкина // Гигиена труда и профпатология: Материалы XXXVIII научнопрактической конференции «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология». - Новокузнецк. -2003.-С. 27-31. 20. Быков А.А. Оценка риска загрязнения окружающей среды свинцом для здоровья детей в России/ А.А. Быков, Б.А. Ревич // Медицина труда и промышленная экология - 2001. - № 5. С. 6 - 10. 144 21.Винц Л.А. О влиянии свинца на орган зрения. – 1975. - № 1. – С. 74-75. 22.Волков В.С. О патогенезе сердечно-болевого нейроциркуляторной дистонией синдрома у больных /В.С. Волков, Ю.М. Поздняков, В.Ф. Виноградов // Кардиология. – 1997. - № 6. – С. 84-86. 23. Гатагонова Т.М. Биоэлектрическая активность миокарда и насосная функция сердца у рабочих, занятых в производстве свинца / Т.М. Гатагонова // Гигиена и санитария. - 1995. -№3-С. 16-19. 24. Гатагонова Т.М. Изменение регионарной гемодинамики у рабочих, занятых в производстве свинца / Т.М. Гатагонова // Гигиена и санитария. – 1995. - № 2. - С. 16-17. 25.Гатагонова Т.М. Особенности липидного состава сыворотки крови у рабочих, занятых в производстве свинца/ Т.М. Гатагонова // Медицина труда и промышленная экология. – 1994. - № 12. – С. 17-20. 26.Гатагонова Т.М. Толерантность к физической нагрузке и адаптационнорезервные возможности миокарда у рабочих свинцового производства/ Т.М. Гатагонова // Гигиена и санитария. – 1995. - № 4. - С. 13-14. 27.Гатагонова Т.М. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у рабочих, занятых в производстве свинца / Т.М. Гатагонова // Медицина труда и промышленная экология. – 1995. - № 1. – С. 15-21. 28.Гланц С. Медико-биологическая статистика. – М.: Практика, 1999. – 320 с. 29.Гнедой И.М. Состояние ПОЛ и тиолдисульфидной системы у детей при воздействии свинца в низких дозах / И.М. Гнедой // Токсикологический вестник. –2000. - № 3. – С 27-29. 30. Гогин Е.Е. Артериальная гипертония и почки / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив - 1997. - № 6. - С. 65 - 68. 31. Гогин Е.Е. Еще раз о гипертонической болезни и сложных вопросах диагноза / Е.Е. Гогин // Терапевтический архив -1994. - № 4. - С. 4 - 8. 32.Грибова И.А. О значении морфологического исследования крови при разных уровнях воздействия свинца/ И.А. Грибова, Н.А. Павловская // Гигиена и санитария. – 1983. - № 2. – С. 22-25. 145 33.Григорьев Ю.Г., Григорьев О.А., Пальцев Ю.П. Влияние факторов окружающей среды на здоровье населения России. – М.: Фонд «Здоровье и окружающая среда». – 1997. – С. 9 – 76. 34.Гудзовский Г.А. Некоторые особенности патологии сердечнососудистой системы, возникающей при воздействии соединений, содержащих свинец и медь / Г.А. Гудзовский, Б.Д. Минаев, Ф.Т. Малыхин, Ю.Н. Голодников // Медицина труда и промышленная экология. -2004. - №8. – С. 32-36. 35.Давидюк В.И. Сохранение репродуктивного здоровья работниц, контактирующих с комплексом химических веществ / В.И. Давидюк, Л.М. Сааркоппель // Санитарный врач -2007. № 4 – С. 33 36.Дегтярева Т.Д. Оценка эффективности средств биологической профилактики свинцовой интоксикации / Т.Д. Дегтярева, Б.А. Канцельсон, Л.И. Привалова, О.Ю. Береснева, Л.К. Конышева, П.И. Демченко // Медицина труда и промышленная экология. – 2000. - № 3. – С. 40-43. 37.Денисов Э.И. Оценка профессионального риска для здоровья в системе доказательной медицины / Э.И. Денисов // Бюллетень научного совета – медико-экологические проблемы работающих Москва – 2005. - №3. – С. 37-42. 38.Довжанский И.С. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при нейрососудистых нарушениях у работников промышленного птицеводства / И.С. Довжанский, В.Ф. Спирин, Т.П. Абаева, Л.С. Беляева // Медицина труда и промышленная экология. – 1995. - № 10. – С. 37-39. 39.Додина Л.Г. Эффективность антиоксидантов и адаптогенов в повышении защитных реакций организма при воздействии факторов производственной и окружающей среды / Л.Г.Додина, Е.Е. Агамова // Медицина труда и промышленная экология. – 2000. - № 2. – С. 28-31. 40. Доклад о свинцовом загрязнении окружающей среды Российской Федерации и его влияние на здоровье населения / Под ред. Снакина В.В. – М.: РЭФИА, 1997. – 233 с. 41.Доклад о свинцовом загрязнении окружающей среды Российской Федерации и его влияние на здоровье населения (Белая книга). – М.: РЭФИА, 1997. – 48 с. 146 42.Дуева Л.А. Иммунный статус работающих в контакте с аэрозолями никеля в условиях гальванического производства / Л.А. Дуева, О.В. Сивочалова, Э.С. Цидильковская, Е.Н. Макарова-Землянская // Медицина труда и промышленная экология – 2006. № 7 - С.16-22. 43.Думчева В.В. Особенности биохимических показателей сыворотки крови у рабочих полиграфических предприятий / В.В. Думчева, Е.А. Черкашина // Клиническая лабораторная диагностика – 2001 № 10. – С 38-39. 44.Егорова А.М. Характеристика условий труда на металлургических предприятиях / А.М. Егорова // Гигиена и санитария – 2008. № 3. С.36- 37. 45.Евлашко Ю.П., Соркина А.С., Семенова Л.С. // Симпозиум «Медикобиологические аспекты изучения и применения порфиринов»: Тезисы. – Таллинн, 1989. – С. 90-91. 46.Ежкова Т.С. Изменение содержания витамина Е при воздействии свинца на организм/ Т.С. Ежкова, Н.Н. Тихонов, Г.С. Шеремет // Здравоохранение Казахстана. – 1987. - № 12. – С. 33-35. 47.Ермоленко А.Е. Гигиенический и медико-биологический мониторинг на предприятиях аккумуляторной промышленности / А.Е. Ермоленко, О.К. Кравченко, Н.С. Соркина // Медицина труда на предприятиях г. Москвы: Сб. науч. трудов. – М., 1998.- С. 126-131. 48.Ермоленко А.Е. Новые гигиенические требования при работе со свинцом / А.Е. Ермоленко, Н.А. Хелковский-Сергеев, О.К. Кравченко // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 34-37. 49.Жолдыбаев У.Ж. Особенности респираторной патологии, обоснование ее лечения и профилактики у рабочих свинцовоопасного производства: Автореф. дисс… канд. мед. наук. – Караганда, 1995. – 23 с. 50. Журавлева Т.А. Особенности влияния производственного контакта малых доз свинца на состояние внутренних органов / Т.А. Журавлева, Н.В. Красникова // Современные проблемы медицинской науки: Сб. науч. трудов. – Саратов, 1994. – Ч.3. – С. 86-88. 51. Зайцева Н.В. Влияние на здоровье населения выбросов свинца автотранспортом / Н.В. Зайцева, Т.И. Турыкина и др. // Гигиена и санитария. – 1999.- № 3. – С. 3-4. 147 52.Захаренков В.В. Общественное здоровье и медицина труда: 30-летний опыт научных исследований / В.В. Захаренков // Бюллетень сибирского отделения РАМН. – 2006. - №3. – С. 6-10. 53.Захарина Т.Н. Комплексное действие свинца при разных путях поступления в организм человека на крайнем севере / Т.Н. Захарина, Л.И. Кирилюк, А.А. Буганов, Е.А. Бахтина // Гигиена и санитария – 2009. № 1 С.11-15. 54.Землянова обладающих М.А. Влияние мутагенной производственных и химических репротоксикантной факторов, активностью, на репродуктивное здоровье женщин / М.А. Землянова, С.Г. Щербина, Т.Н. Елисеева, О.В. Пустовалова // Медицина труда и промышленная экология. 2011. - №11. – С. 25-28. 55.Земсков А.М // Клиническая иммунология, учебник - 2008. - 432 с. 56.Зербино Д.Д Свинец – этиологический фактор поражения сосудов: основное доказательство/ Д.Д. Зербино, Т.Н. Соломенчук, Ю.А Поспишиль. // Архив патологии. – 1997.- Т.59, № 1. – С. 9-12. 57. Ибраева Л.К. Современное состояние проблемы коррекции специализированными продуктами питания метаболических процессов при интоксикации химическими соединениями (обзор литературы) / Л.К. Ибраева, В.А. Узбеков, С.А. Бекеева, Д.Ф. Минаева // Медицина труда и промышленная экология. -2008. - №2. – С. 38-41. 58. Иванов С.Д. Влияние возраста, пола и курения на содержание свинца и марганца в крови человека / С.Д. Иванов, Е.В. Семенов, В.А. Ямшанов, А.С. Иванова, Т.М. Иванова, Р.К. Глушков, А.Н. Петров // Токсический вестник - 2005. № 1 – С.21-26. 59. Игнатова М.С. Экопатология почек и индивидуальная чувствительность к солям тяжелых металлов / М.С. Игнатова, Е.А. Харина, В.А. Спицин // Терапевтический архив -1997. - № 6. - С. 44 - 49. 60. Измеров Н.Ф. К проблеме оценки воздействия свинца на организм человека/ Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология- 1998. - № 12. - С. 1 - 4. 61.Измеров Н.Ф. Руководство по профессиональным заболеваниям. – М., 1996. – 328 с. 148 62.Измеров Н.Ф. Современные проблемы медицины труда / Н.Ф. Измеров // Вестник Российской АМН – 2006. № 9-10 – С.50-56. 63.Измеров Н.Ф., Ермоленко А.Е., Тарасова Л.А., Соркина Н.С., Кравченко О.К., Молодкина Н.Н., Хелковский-Сергеев Н.А. Свинец и здоровье. Гигиенический и медико-биологический мониторинг. – М., 2000. – 256 с. 64. Измеров Н.Ф. Новые подходы к регламентации свинца в воздухе рабочей зоны / Измеров Н.Ф., Корбакова А.И. // Токсикологический вестник. – 2000. - № 5. – С. 37-40. 65.Измеров Н.Ф. Эпидемиологические исследования в медицине труда и промышленной экологии / Н.Ф. Измеров, Н.В. Широков, Н.В. Лебедева // Медицина труда и промышленная экология. – 1994. - № 12. – С. 1-4. 66.Ильичева С.А. Оценка канцерогенности свинца у работников типографии / С.А. Ильичева, М.А. Бульбумен, Д.Г. Заридзе // Медицина труда и промышленная экология. – 2002. - № 8. – С. 15-19. 67.Ильичева С.А. Оценка канцерогенности промышленных токсикантов в профессиональных эпидемиологических исследованиях / С.А. Ильичева, Д.Г. Заридзе // Вестник РАМН. - Москва – 2009. - № 6. – С. 16-19. 68. Ильичева С.А.Оценка потенциальной канцерогенной опасности свинца и его соединений / С.А. Ильичева, Д.Г. Заридзе // Вопросы онкологии – 2007. Том 53, № 3. – С. 247-252. 69.Илюхина Л.Е. Влияние малых доз свинца на гемо- и лимфокоагуляцию: Дисс… канд. мед. наук. – Алма-Ата, 1988. – 173 с. 70.Карамова Л.М. Критерии экологической безопасности тяжелых металлов в крови человека/ Л.М. Карамова, Т.К. Ларионова, Г.Р. Башарова // Медицина труда и промышленная экология. -2010. - №6. – С. 21-23. 71.Кирсанкина Е.В. Состояние сердечно-сосудистой системы, перекисное окисление липидов у рабочих в условиях адаптации к промышленному воздействию свинца. Дисс. канд. мед. наук. – Тюмень,2004.- 181с. 72.Козаченко Н.В. Иммунологическая реактивность организма больных профессиональными аллергодерматозами / Н.В. Козаченко, Г.А. Кулкыбаев, В.В. Ханасов // Медицина труда и промышленная экология – 2005. № 2 - С.3337. 149 73.Козлов Ю.П. Структурно-функциональные аспекты перекисного окисления липидов в биологических мембранах/ Ю.П. Козлов // Липиды: структура, биосинтез, превращение и функция. – М.: 1977. – С.80-83. 74.Козлова О.Л. Влияние длительного ингаляционного контакта с ксенобиотиками на состояние иммунной системы работников химических предприятий/ О.Л. Козлова // Медицина труда и промышленная экология – 2003. № 2 - С.39-42. 75.Коленчукова О.А. Микрофлора зева и иммунный статус у проживающих в районах с различной техногенной нагрузкой / О.А. Коленчукова, А.А. Савченко // Медицина труда и промышленная экология – 2005. № 9 - С.9-13. 76.Корбакова А.И. Свинец и его действие на организм (обзор литературы) / А.И. Корбакова, Н.С Соркина, Н.Н. Молодкина // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 29-34. 77.Кударов С.Е. Токсикологическая характеристика влияния свинца на сердечнососудистую систему: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Москва, 1992. – 26 с. 78.Кузьмин С.В. Комплекс современных методов ранней диагностики и реализации программ профилактики и управления здоровьем на предприятиях алюминивой промышленности Урала / С.В. Кузьмин, О.Ф. Рослый, Э.Г. Плотко, В.Б. Гурвич // Бюллетень научного совета медико-экологические проблемы работающих – 2006. № 1. – С. 25-31. 79. Кундиев Ю.И. Зависимость изменения иммунных и биохимических механизмов поддержания гомеостаза от материальной кумуляции свинца в организме (экспериментальное исследование) / Ю.И. Кундиев, В.А. Стежка, Н.Н. Дмитруха // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С.11-17. 80.Кундиев Ю.И. К продолжению дискуссии о предельно допустимой концентрации свинца в воздухе рабочей зоны / Ю.И. Кундиев, И.М. Трахтенберг, Е.П. Краснюк, М.Н. Коршун, И.П. Лубенова, Т.К. Короленко // Токсикологический вестник. – 1999. - № 2. – С. 11-15. 150 81.Куценко Г.И. Заболеваемость рабочих болезнями органов пищеварения в условиях воздействия свинца / Г.И. Куценко, Т.Д. Здольник // Гигиена и санитария – 2003. № 2 - С. 31- 34. 82. Кушаковский М.С. Метаболические болезни сердца.- С-Пб.: Фолиант, 2000. – 128 с. 83. Ландриган Ф. Современные проблемы эпидемиологии и токсикологии профессионального воздействия свинца (обзор литературы) / Ф. Ландриган // Гигиена труда и профессиональные заболевания -1991.-№6.-С. 25-27. 84. Ланкин В.З. Свободнорадикальные процессы при заболевании сердечно-сосудистой системы / В.З. Ланкин, А.К. Тихазе, Ю.Н. Беленков // Кардиология. – 2000. - № 7. – С. 48-59. 85.Ларионова Т.К. Гигиеническая оценка риска для здоровья населения г Уфы при воздействии тяжелых металлов/ Т.К. Ларионова, Г.Ф. Гарифуллина // Медицина труда и промышленная экология. -2008. - №5. – С. 11-14. 86.Левин А.И., Артамонова В.Г. Лечение профессиональных заболеваний. – М.: Медицина, 1984. – 192 с. 87.Легостаева Е.В. Особенности действия свинца на организм работающих в условиях свинцово-цинкового производства и меры профилактики сатурнизма: Автореф. дис.… канд. мед. наук. – Москва, 1992. – 25 с. 88. Легостаева Е.Г. Содержание свинца, кадмия и цинка в моче у рабочих свинцового производства / Е.Г. Легостаева // Гигиена труда и промышленная экология - 1990. - № 9. - С. 53 - 54. 89. Липатов Г.Я. Состояние иммунного статуса и пути его коррекции у металлургов в производстве меди и никеля / Г.Я. Липатов, В.И. Адриановский, О.А. Петрова // Медицина труда и промышленная экология – 2007. № 3 - С.35-39. 90. Лобанова Е.А. Заболевания гастродуоденальной зоны у работающих в контакте со свинцом / Е.А. Лобанова, Н.С. Соркина, Л.С. Семенова // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 42-44. 91. Лычагин В.В. Состояние иммунной системы при воздействии свинца / В.В. Лычагин, Г.Г. Адамович, М.Х. Акчурина // Гигиена труда и профзаболевания. – 1984. - № 10. – С. 31-34. 92. Любченко Н.Н. Содержание атерогенных липидов в крови у рабочих при воздействии свинца / Н.Н. Любченко, Р.С. Тишенина, Н.И. Козлова // Гигиена 151 труда и профессиональные заболевания -1983. -1*1. -С. 21-23. 93. Любченко П.Н. Состояние органов пищеварения при воздействии свинца: Автореф. дисс… канд. мед. наук. – М., 1985. – 48 с. 94. Любченко П.Н. Случай тяжелой свинцовой интоксикации у рабочего аккумуляторного завода / П.Н. Любченко, Т.Г. Кабанова // Медицина труда и промышленная экология – 2005. № 2 - С.37-40. 95. Ляпунов С.М. Определение свинца в объектах окружающей среды и биологических субстратах при проведении мониторинга/ С.М. Ляпунов, И.Р. Серегина // Медицина труда и промышленная экология. – 1998. - № 12. - С. 37-41. 96.Макаров В.А. Физиология. Основные законы, формулы, уравнения. – М.: «Гэотар-мед», 2001. – 105 с. 97. Маколкин В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии / В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов // Клиническая медицина. – 1996. - № 3. – С. 22-24. 98.Малыхин Ф.Т. Комбинированное воздействие на кардиоваскулярную систему свинца и меди: Дисс… канд. мед. наук. – Ставрополь, 1994. –153 с. 99.Малышев И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю. Малышев, Е.Б. Манухин // Биохимия. – 1998. – Т.63, № 7. – С. 992-1006. 100. Мамбеталин Е.С. Микроэлементный состав волос у работников и жителей техногенной зоны свинцового производства / Е.С. Мамбеталин, О.М. Курмангалиев, О.К. Молдахметов // Микроэлементы в медицине – 2006. № 7(4). – С. 71-72. 101. Мамчик Н.П. К вопросу первичной профилактики заболеваемости, обусловленной загрязнением окружающей среды свинцом / Н.П. Мамчик, Н.М. Питучкина, В.И. Чернов, П.В. Чернов // Актуальные вопросы неотложной медицины: Сб. науч. трудов. – Липецк, 1999. – Ч. 1.- С. 72-73. 102. Мамырбаев А.А. Состояние хелатообразующей функции печени при свинцовой интоксикации и влияние на нее энтеросорбентной детоксикации / А.А. Мамырбаев, Б.А. Абеуов, К.А. Вайсброд // Медицина труда и промышленная экология. – 1993. - № 11-12. – С. 30-31. 103. Мартынов А.И. Результаты многоцентровых исследований по изучению эффективности и безопасности гипотензивных препаратов у больных с 152 артериальной гипертензией / А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, В.И. Мамаев // Кардиология. - 2000. - № 3. - С. 61 - 67. 104. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. – М.: Hypoxia Medicale L.T.D. – 1993. – 331 с. 105. Меерсон Ф.З. Адаптация организма к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. - М.: Медицина, 1988.- 254 с. 106. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. – М.: Медицина, 1984.- 272 с. 107. Минаев Б.Д. Состояние сердечно-сосудистой системы экспериментальных животных при воздействии пыли, содержащей соединение свинца и меди / Б.Д. Минаев, Ф.Т. Малыхин // Современные методы исследования: Сб. науч. трудов. – Ставрополь, 1992. – С. 137-139. 108. Монаенкова A.M. Состояние сердечно-сосудистой системы при хронической интоксикации некоторыми промышленными ядами (сероуглерод, свинец, бензол): Автореф. Дис. д-ра мед. наук.-М., 1972. 109. Монаенкова А.И. О влиянии различных уровней свинца на организм работающих/ А.И. Монаенкова, О.Г. Архипова, Л.А. Зорина, Н.С. Соркина, Ю.П. Евлашко // Гигиена труда и профзаболевания. – 1982. - № 6. – С. 11-16. 110. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. – СПб: Издательство «Питер», 2000. – 256 с. 111. Мухин Н.А. Тубуло-интерстициальный нефрит и артериальная гипертония клиническое и популяционное значение/ Н.А. Мухин, И.М. Балкаров, А.Н. Бритов // Терапевтический архив -1997.-№6. -С. 5-10. 112. Николова П. Изменения в некоторых показателях электролитного обмена у работающих в контакте со свинцом / П. Николова, Б. Кавалджиева, П. Чанкова// Хиг. и здравеопазв. -1991. - № 4. - С. 30 - 36. 113. Новикова Е.А. Диагностическая значимость некоторых биохимических показателей при различных уровнях воздействия свинца / Е.А. Новикова // Гигиена труда и профзаболевания. – 1981. № 6. – С. 46-48. 153 114. Ноздрачев А.Д. Динамика ПОЛ при адаптации к новым экологическим условиям/ А.Д. Ноздрачев, Р.Ж. Коваленко, А.Н. Жекасов, В.П. Гаганцев, А.Е. Молюков // Бюлл. клинич. и экспер. медицины. – 1997. - № 12. – С. 678-681. 115. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике/ Р.Г. Оганов // Кардиология- 1999. - № 2. - С. 4 - 10. 116. Окшина Л.Н. Влияние свинца на состояние функции поджелудочной железы: Дисс… канд. биол. наук. – Алма-Ата, 1989. – 26 с. 117. Остапенко В.А. Эффективность яблочного пектина медетопекта для профилактики инкорпорации свинца в организме рабочих / В.А. Остапенко, А.И. Тепляков, А.С. Прокопович, Т.И. Чегерова // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 44-47. 118. Павловская Н.А. Изменение активности АЛК-Д в эритроцитах крови рабочих при различных уровнях воздействия свинца / Н.А. Павловская // Гигиена труда и профзаболевания. – 1983. - № 8. – С. 17-19. 119. Павловская Н.А. Клинико-лабораторные аспекты раннего выявления свинцовой интоксикации/ Н.А. Павловская, Н.И. Данилова // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 18-22. 120. Павловская Н.А., Кирьяков В.А., Погабало А.В. Поведение свинца в организме человека и особенности ранней диагностики свинцовых интоксикаций. – М., 1998. – 95 с. 121. Плотникова И.А. Клинико-гематологические отклонения в состоянии здоровья детей, обусловленные воздействием свинца/ И.А. Плотникова, О.П. Ковтун, Л.А. Анохина // Медицина труда и промышленная экология. – 2010. - №2. – С.29-35. 122. Подунова Л.Г. Некоторые итоги деятельности санэпидслужбы по изучению влияния свинца на состояние здоровья работающих / Л.Г. Подунова // Медицина труда и промышленная экология. – 1998. - № 12. – С. 4-8. 123. Постное Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии (нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит) / Ю.В. Постное // Кардиология- 2000. - № 10. -С. 4-12. 124. Привалова Л. И. Оценка опасности воздействия свинца на детей дошкольного 154 возраста, проживающих в районе размещения медеплавильного комбината / Л.И. Привалова, Б.А. Кацнельсон, О.Л. Малых// Медицина труда и промышленная экология - 1998. -№12.-С. 32-37. 125. Ревич Б.А. Свинец и здоровье детей / Б.А. Ревич // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов.-1998. - № 11.-С. 126-157 126. Ревич Б.А. Опыт изучения воздействия свинца на состояние здоровья детей г. Белово/ Б.А. Ревич, А.А. Быков, С.М. Ляпунов, А.М. Прихожан, И.Ф. Серегина, М.Б. Соболев // Медицина труда и промышленная экология. – 1998. - № 12. – С. 25-31. 127. Рекомендации по качеству воздуха в Европе. Оценка риска для здоровья человека. Свинец // Санитарный врач – 2008. № 5. – С. 57- 60. 128. Родионов А.В. Влияние соединений свинца на организм человека/ А.В. Родионов, М.В. Гусева, Н.П. Полухина // Избранные вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. – Челябинск, 1996. – С. 22-25. 129. Рябова О.И. Диагностическая и прогностическая значимость определения концентрации цитокинов и антител к основному белку миелина в сыворотке крови при хронической марганцевой интоксикации / О.И. Рябова, Н.И. Давыдова, А.А. Калашникова // Медицина труда и промышленная экология – 2004. № 12 - С.10-13. 130. Свинец и здоровье: Гигиенический и медико-биологический мониторинг// Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. - М: Медицины труда РАМН, 2000. - 256 с. 131. Сейдахметова З.Ж. Повышение резистентности мембран секреторных клеток молочной железы природными антиоксидантами при свинцовой интоксикации / З.Ж. Сейдахметова // Бюллетель СО РАМН, сибирское отделение - 2005. № 4(118). – С. 96- 99. 132. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – Медгиз. 1960. – 254с. 133. Семенова Л.С. Содержание свинца и некоторых компонентов порфиринового обмена в крови и моче людей, не имеющих производственного контакта со свинцом / Л.С. Семенова, Ю.П. Евлашко, Н.С. Соркина // Лабораторное дело. – 1987. – № 2. – С. 11-14. 155 134. Симонова Н.И. Использование биологических маркеров при оценке загрязнения среды обитания металлами / Н.И. Симонова, Р.М. Фасиков, Т.К. Ларионова, Г.Ф. Гарифуллина // Медицина труда и промышленная экология. -2008. - №5. – С. 37-41. 135. Снакин В.В. Загрязнение биосферы свинцом: масштабы и перспективы для России / В.В. Снакин // Медицина труда и промышленная экология. – 1999. - № 5. – С. 21-27. 136. Снакин В.В. Загрязнение окружающей среды свинцом Российской Федерации: источники и последствия / В.В. Снакин // Проблемы окружающей среды и природных ресурсов,-1998. - № 11. - С. 19 - 31. 137. Соломенчук Т.М. Артериальная гипертензия и факторы риска у рабочих, контактирующих в производстве со свинцом/ Т.М. Соломенчук // Украинский кардиологический журнал -1996. - № 2. - С. 56З 138. Соркина Н.С. Профессиональные заболевания химической этиологии с преимущественным поражением системы крови / Н.С. Соркина, Ю.П. Евлашко// Профессиональные заболевания под редакцией Н.Ф. Измерова. – М.: Медицина, 1996. – С.108-119. 139. Степанов С.А. Как протекают и каков исход профессиональных заболеваний в современной России/ С.А. Степанов, В.А. Пимиенко, Н.Ю. Глушкова, Т.Б. Воротилова // Здоровье населения и среда обитания 2009. - №4. – С. 10-12. 140. Столяров И.Д. Коррекция миелопидом иммунодефицита у сотрудников промышленного предприятия, работающих со свинецсодержащими материалами / И.Д. Столяров, Р.П. Огурцов, А.М. Петров // Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 5. - С. 26-29. 141. Тарасова Л.А. К вопросу о биологическом мониторинге состояния здоровья работающих в контакте со свинцом/ Л.А. Тарасова, Н.С. Соркина, Н.Н. Молодкина // Медицина труда и промышленная экология. – 1998. - № 12. – С. 11-13. 142. Трахтенберг И.М. Основные итоги экспериментального изучения кардиотоксического действия вредных веществ / И.М. Трахтенберг //Гигиена труда и профессиональные заболевания - 1986. - № 12 С. 43 - 48. 143. Трахтенберг И.М. Тяжелые металлы и клеточные мембраны / И.М. Трахтенберг, Л.А. Иванова // Медицина труда и промышленная экология. – 1999. - № 11. – С. 28-31. 156 144. Трахтенберг И.М. Гигиеническая характеристика современных условий труда при работе со свинцом/ И.М. Трахтенберг, Т.К. Короленко // Медицина труда и промышленная экология. – 1999. - № 4. – С. 9-14. 145. Узбеков М.Г. Активность супероксиддисмутазы в мозге потомства крыс при антенатальном воздействии свинца / М.Г. Узбеков, И.К. Карпачевская, Н.И. Бубнова, Г.В. Куликова // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. – 1999. – Т.129, № 12. - С. 667-669. 146. Хаджиева И. Оценка состояния здоровья у работающих в условиях воздействия свинца в низкой степени / И. Хаджиева, Т. Кунева, Б. Бончев, К. Коцева //Хиг. и здравеопазв. - 1993. - № 4-5 С. 25 - 26. 147. Чеченин Г.И. Совершенствование диспансеризации работающих на предприятиях металлургического производства / Г.И. Чеченин, Н.П. Коряков, Н.Н. Корякова // Медицина труда и промышленная экология – 2006. № 6 - С.41-44. 148. Чудинин Н.В. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда при переработке аккумуляторного лома/ Н.В Чудинин // Гигиена и санитария. – 2012. - №2.- С.33-37. 149. Чухловина М.Л. Свинец и нервная система (обзор) / М.Л. Чухловина // Гигиена и санитария. – 1997. - № 5. – С. 39-42. 150. Шалабодов А.Д. Биологические мембраны и мембранный транспорт – Тюмень. ТГУ. – 1999. – 155 с. 151. Шальнова С.А. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции / С.А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2005.-№ 1.-С. 4-9. 152. Шамурова Ю.Ю. Полипатии у мужчин: масштаб проблемы/ Ю.Ю. Шамурова, О.Ф. Калев, Ю.А. Тюков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины – 2008. №3. – С 25-27. 153. Шепотько А.О. Свинец в организме животных и человека / А.О. Шепотько, В.А. Дульский, А.Н. Сутурин // Гигиена и санитария 1993.-№ 8.-С. 70-75. 154. Шушкевич Н.И. Цитогенетическая нестабильность при продолжительном воздействии свинца на организм рабочих свинцового производства/ Н.И. Шушкевич // Медицина труда и промышленная экология – 2007. № 8 - С.10-14. 157 155. Щербак Е.А. Состояние сердечно-сосудистой системы и пути ранней диагностики ее нарушений при сочетанном воздействии свинца, нагревающего микроклимата и производственного шума: Дисс… канд. мед. наук. – Киев. 1990. – 269 с. 156. Эльбекьян К.С. Коррекция мелатонином нарушений иммунного статуса, вызываемых солями тяжелых металлов/ К.С. Эльбекьян // Токсический вестник - 2005. № 1 – С.38-41 157. Al-Saleg J.A.S. The biochemical and clinical consequences of lead poisoning/ AlSaleg J.A.S. // Med. Res. Rev. – 1994. – Vol. 14, № 4. – P. 415-486. 158. Anger W.K. Biochemical and haemotological responses for inorganic lead // Neuro Toxicol. – 1990. - № 11. – P. 629-720. 159. Araki S. Models of lead exposure of battery workers/ S. Araki, K. Yokoyama, K. Murata, H. Aono // Brit. J. Ind. Med. – 1986. - № 10. – Р. 321-326. 160. Bast A. Oxidants and antioxidants: State of the art/ Bast A., Haenen G.R.M.M., Doelman C.J.A. // Amer. J. Med. – 1991. – Vol. 91, Suppl. 30. – P. 25-135. 161. Bhattacharya A. Effect of early lead exposure on childrens postural balance / Bhattacharya A., Shukla R.// Dev. Med. and Child. Neurol. – 1995. – Vol. 37, № 10. – P. 861-878. 162. Biological monitoring of chemical exposure in the workplace: guidelines. – Vol. 1. – Geneva: WHO. – 1996. 163. Blake K.S. Effect of dietary constituents on the gastrointestinale absorption of 203Pb in man/ Blake K.S., Barbezat G., Mann M. // Inveronment Res. – 1983. – Vol. 30. – P. 182-187. 164. Bornschein R.L. Effect of early lead exposure on childrens postural balance / Bornschein R.L., Hammond P.B., Dietrich K.N. et al. // Environ. Res. – 1985. – Vol. 38. – P. 4-18. 165. Boer K.W. Dose response relationsships for inorganic lead./ Boer K.W., Jeyratnam J. // Toxicology. – 1988. – Vol. 49. – Р. 309-314. 166. Bowers T.S. Assessing the relationship between environmental lead concentrations and adult blood lead levels / Bowers T.S. // Risk Anal. – 1994. – Vol. 14, № 2. – P. 183-189. 167. Burton G.M. E-antioxidant activity, biokinetics and bioavailability / Burton G.M., Trabel M.G.// Rev. Nutr. – 1990. – Vol. 10. – P. 357-382. 168. Cake K. Partition of circulating lead between serum and red cells is different for internal and external sources of lead/ Cake K., Bowins R., Vaillahcourt C., Gordon C. // Amer. J. Ind. Med. – 1996. – Vol. 29, № 5. – P. 440-445. 158 169. Chiba S.E. Cumulative blood levels and nerve conduction parameters/ Chiba S.E.. Chia H.P., Ong C.N., Teyratnam T. // Occup. Med. – 1996. - Vol. 46, № 1. – P. 59-64. 170. Dimascio P. Carotenoids, tocopherols and thiols as biological sunglet molecular oxygen quenchers/ Dimascio P., Devasagayam T.P.A., Raiser S., Sies H. // Biochem. Soc. Trans. – 1990. – Vol. 18. – P. 1054-1056. 171. Dotzauer H. Occupational exposure inorganic compounds of lead / Dotzauer H., Wall H. // Z. Ges. Hyg. – 1991. № 37. – P. 31-34/ 172. Dursun Nurcan, Tutus Ahmet. Chronic occupational lei exposure and thyroid function // J. Trace Elem. Exp. Med. - 1999 12, №1,-P. 45-49. 173. Duс M. Le saturnisme hydrique diagnostic clinique biologique / Duс M. // Eurobiogiste. - 1995. - 29, № 219. - P. 19-22. 174. Environmental health criteria: inorganic lead. – Geneva: WHO, 1995. 175. Farkas W.R. Elevated urinary excretion of betta-amino-isobutiric acid and exposure to inorganic lead/ Farkas W.R., Fischbein A., Solomon S., Bushman F., Borek E., Sharma O. // Arch. Environ. Hlth. – 1987. – Vol. 42, № 2. – P. 96-99. 176. Floyd R.A. Role of oxygen free radicals in carcinigenesis and brain ischemia / Floyd R.A. // FASEB J. – 1990. – Vol. 4. – P. 2587-2597. 177. Freeman B.A. Intravascular reaction of superoxide and hydrogen peroxide // J. Cell. Biochem. 1991. – Suppl. 15. – P. 205. 178. Fridovich I. Superoxide Dismutases // J. Biol. Chem. – 1989. – Vol. 264. – P. 7761-7764. 179. Galeotti T. Oxy-radical metabolism and control of tumor growth/ Galeotti T., Masotti., Borello S., Casali E. // Xenobiotica. – 1991. – Vol. 21. – P. 1041-1052. 180. Halliwell B. The antioxidants of human extracellular fluids / Halliwell B., Vasil M., Grootveld M. // Arch. Biochem. and Biophys. – 1990. – Vol. 280. – P. 1-8. 181. Hanninen H. Occupational exposure to lead and neuropsychological dysfunction / Hanninen H., Aitio A., Kovala Tero // Occup. and Environ Med. (Brit. J. Ind. Med.). - 1998. - 55, № 3. - P. 202 - 209. 182. Iain M. Three compartmental analysis of lead in human body / Iain M., Saral R. // J. Math. and Phys. Sci. – 1996. – Vol. 30, № 1. – P. 39-48. 159 183. Inorganic lead // Environ. Hlth. Criteria. – 1995. - № 165. – P. 1-300. 184. Iregren A. Lead in the environment and its effects of man / Iregren A. // Neurotox and Teratology. – 1990. - № 12. – P. 673-675. 185. Jose D. Vitamine E and cjrrelated antioxidants: A Y-radiolysis syudy / Jose D., Kaonadji M.N., Ferrandi C.// Antioxidant in Therapy and Preventive Medicine. – N.Y.: Plenium Press. – 1990. – P. 151-154. 186. Kazuyuki O. No adverse effects of lead on renal function in Lead-exposed Workers / Kazuyuki O., Haruhiko S., Toshiaki H. // Inc Health. - 1990. - 28, 2. - P. 77 - 83. 187. Kim Y. Evaluation of lead exposure in workers at a lead-acid battery factory in Korea/ Kim Y., Hakada K., Ohmori S. // Occup. and Environ. Med. – 1995. – Vol. 52, № 7. – P. 484-488. 188. Kumar B.D. Detection of sub-clinical lead toxicity in monocasters / Kumar B.D., Krishnaswamy K. // Bull. Environ. Contam. And Toxicol. -1995. - 54, № 6. - P. 863 - 869. 189. Krishnaswamy K. Detection of subclinical lead toxicology in monocasters / Krishnaswamy K., Kumar B.D. // Bull. Environ. Contam. and Toxicol. – 1995. – Vol. 54, № 6. – P. 863-869. 190. Landrigan P. Lead poisoning/ Landrigan P., Told A., Wedeen R. // Mount Sinai J. Med. – 1995. – Vol. 62, № 5. – P. 360-364. 191. Lax M. Lead exposure in a developmentalli disabled workforce/ Lax M., Siwinski G. //Amer. J. Ind. Med. -1998. - 34, № 2. - P. 191 - 196 192. Levin S.V. Clinical evaluation and management of lead-exposed construction worker / Levin S.V., Goldberg M. // Amer. J. of Industr. Med. – 2000. – Vol. 37, № 1. – P. 23-44. 193. Mahaffey K. Association of erythrocyte protoporphirin with blood lead level and iron status in the second national health and nutrition examination survery/ Mahaffey K., Annest T. // Environ. Res. – 1986. – Vol. 41. – P. 327-338. 194. Maizlish N. Neurobehavioral evaluation of Venezuelan workers exposed to inorganic lead / Maizlish N., Parra G. // Occup. and Environ. Med. – 1995. – Vol. 52, №6. – P. 408 – 414. 195. McMichael A.J. The uptake and excretion of lead by young children / McMichael A.J., Baghurst P.A., Wigg N.R. // Ibid. – 1988. – Vol. 319. – P. 468-475. 196. Nagao A. Antioxidant activity of G-phosphatidyl-I-ascorbic acid/ Nagao A., Torao Y. // Biochem. and Biophys. Res. Comm. – 1990. – Vol. 172, № 2. –P. 385-389. 160 197. Negre-Salvayer A. UV-treated lipoproteins as a model system for the study of the biological effects of lipid peroxides on cultured cells. Calcium is invoived in the cytotoxiciti of UV- treated LDL on lymphoid cell lines / Negre-Salvayer A., Salvayer R. // Biochim. Et Biophys. Acta. 1992. – Vol. 1123. – P. 207-215. 198. Norman E. Lead toxicity intervention in children/ Norman E., Bordley W. // J. Roy. Soc. Med. – 1995. – Vol. 83, № 3. – P. 121-124. 199. Ohmori S. Behavior of biological parameters for lead exposure in japanese male workers/ Ohmori S., Harda K., Miura H. // Kumomoto Med. J. – 1986. – Vol. 39, №4. – P. 201-209. 200. Omae K. Reevaluation of urinary excretion of coproporphyrins in lead exposed workers/ Omae K., Sakurai H., Hosoda K. // Int. Arch. of Environ. Hlth. – 1988. – Vol. 60, № 2. – P. 107-110. 201. Ong C.N. Lead in plasma and relatioship to other biological indicators / Ong C.N., Phoon W.O., Lee B.L. // Ann. Occup. Hlth. – 1986. – Vol. 30, № 2. – P. 219-228. 202. Pirkle J.L. The global dimensions of lead poisoning / Pirkle J.L., Schwartz J., Landis R., Harlan W.R. // Amer. J. Epidem. – 1985. – Vol. 121. – P. 246-258. 203. Schwartz T. Low-level lead exposure and children // Energ. Sante / Serv. Etud. Med. – 1995. – Vol. 6, № 1. – P. 45. 204. Schwartz T. Low-level lead exposure and children IQ: a meta-analysis and search for a threshold / Schwartz T. // Environ. Res. – 1994. – Vol. 65, № 1. – P. 42-55. 205. Schwartz T. Blood lead., hearing thresholds and neurobehavioral development in children and youth / Schwartz T., Otto D. // Arch. of Environ. Hlth. – 1987. – Vol. 42, № 2. – P. 153-160. 206. Scott M.D. Erythrocyte defense against hydrogen perohide: Preemineta importance of catalase / Scott M.D., Lubin B.H., Zuo L., Kuypers F.A. // J. Lab. and Clin. Med. – 1991. – Vol. 118. – P. 7-16. 207. Seleuan S.G. Lead in plasma and its relationship to other biological indicators/ Seleuan S.G., Landrigan P.J., Stern F.B., Jones S.H. // Amer. J. Epidem. – 1985. – Vol. 122. – P. 673-683. 208. Sies Y. Oxidative stress from basic research to clinical application / Sies Y. // Amer. J. Med. – 1991. – Vol. 91, Suppl. 3. – P. 31-38. 161 209. Sies Y. Role of tocopherols in the protection of biological systems against oxidative damage / Sies Y., Murphy M.E. // J. Photochem. and Photobiol. – 1991. – Vol. 8, № 2. – P. 211-218. 210. Solliway B. A multidisciplinary study of lead exposed subjects/ Solliway B., Schaaffer A., Pratt H., Yannai Sh. // Environ. Res. – 1994. – Vol. 67, № 2. – P. 168-182. 211. Suarna C. The rectivity of tocotrienols and other lipid-soluble antioxidants towards peroxyl radicals / Suarna C., Dean R.T., Staker R.// Lipid-Soluble Antioxidants: Biochem. and Clin. Application. – Basel: Birkhauser Verlag., 1992. – P. 17-26 212. Sun Y. Free radicals, antioxidant enzymes and cancirogenesis / Sun Y. // Free Radicals Biol. And Med. – 1990. – Vol. 8. – P. 583-599. 213. Toda S. Effects of phenolcarboxylic acids on superoxide anion and lipid peroxidation induced by superoxide anion / Toda S., Kumura M., Ohnishi M. // Planta Medica. – 1991. – Vol. 57. - P. 8-10. 214. Tomokini K. Comparative study of effects of lead on the activity of EP-5N and ALA-D in vivo and in vitro / Tomokini K., Ogata M. // Arch. Toxicology. – 1980. – Vol. 45. – P. 197-201. 215. Tomokini K. Relationship between lead concentration in blood and the activities of erythrocyte pyrimidine-5-nucleotidase and ALA-D in the mice exposed to lead / Tomokini K., Ogata M. // Arch. Toxicology. – 1981. – Vol. 47. – P. 67-69. 216. Van den Berg J.J.M. The cooperative action of vitamins E and C in the protection against peroxidation of parinaric acid in human erythrocytes membranes/ Van den Berg J.J.M., Kuypers F.A., Rollofsen B., Kamp J.A.P. // Chem. and Phys. Lipids. – 1990. – Vol. 53, № 4. – P. 309-320. 217. Victory W. Evaluation of lead exposure in workers / Victory W., Vander A.I., Sliulak A.M. // J. Lab. Din. Med. – 1982. – Vol. 99. – P. 354-362. 218. Wolf C. Effect of lead on blood pressure in occupational nonexposed men / Wolf C, Wllnofer A., Waldhor T. et al. // Amer. J. Ind. Med. - 1995. - 27, № 6. - P. 897 - 903. 219. Wolf Osterode. Hemorheology in occupational lead exposure // Scand. J. Work, Environ, and Health. - 1996. - 22, № 5. - P. 369 - 373. 220. Wolfspreger M. Heavy metals in human hair samples from Austria and Italy / Wolfspreger M. // Sci. Total Environ. – 1994. – Vol. 156, № 3. – P. 235-242. 221. Znou Y.G. Phenolic compounds and an analog as superoxide anion scavenders and antioxidants/ Znou Y.G., Zheng R.L. // Biochem. Pharmacol. – 1991. – Vol. 42. – P. 1177-1179.