Этические принципы

Этическая колонка
Джон Туи, доктор философии
Директор Центра медицинской этики
Клиники Провиденс - Орегон
Портланд, Орегон, США
Общение с пациентом
40-летней женщине был поставлен диагноз рак желудка. Лечащий врач не сообщил
ей о диагнозе, но решил госпитализировать женщину для более точной диагностики.
Медсестра, которая присутствовала на медицинской консультации этой пациентки,
позже обсуждала ее ситуацию на сестринском посту с палатной медсестрой,
упоминая в разговоре имя женщины. Как раз в этот момент пациентка проходила по
коридору и услышала, что речь шла о ней. Узнав, таким образом, свой диагноз,
женщина выбросилась из окна отделения, расположенного на втором этаже здания
больницы. Пациентка осталась жива, сломав при падении ногу.
Важными для обсуждения здесь являются два вопроса:
1. Имела ли право медицинская сестра обсуждать диагноз пациента с кем бы то
ни было, даже если этот человек является медицинским работником?
2. Правильно ли поступил врач, не сообщив диагноз пациентке?
Этические принципы
Полнота медицинской помощи
–
этический
императив1
профессионального
развития
и
соответствия
профессиональной
компетенции, выполнения стандартов
сестринской помощи. Согласно нему
следует строго соблюдать принцип
конфиденциальности,
не
допускать
чрезмерного
влияния/конфликта
интересов, сообщать пациенту правду о
его состоянии
Милосердие
–
этический
императив,
обязывающий
нести
пациенту добро
посредством
его
излечения или облегчения состояния, что
позволило бы пациенту в максимальной
степени сохранить качество своей жизни.
Автономия
–
этический
императив, согласно которому следует
1
Роль медсестры; профессиональные
взаимоотношения медсестры-пациента
Взаимоотношения медсестры-пациента.
Медицинская сестра оказывает пациенту
помощь в рамках устанавливаемых с ним/его
родственниками
профессиональных
взаимоотношений.
Профессиональные
взаимоотношения требуют, чтобы внимание
медицинской сестры было сосредоточено на
потребностях пациента и его семьи. В контексте
этих
взаимоотношений
сестринский
уход
направлен на то, чтобы пациент получал лечение,
назначенное врачом. Кроме того, помощь
медсестры должна быть направлена и на
предоставление
информации/обучение
пациента/его
родственников.
Ниже
будут
приведены задачи медсестры при обучении
пациента. Эти задачи играют ключевую роль в
установлении
профессиональных
взаимоотношений медсестры с пациентом и
членами его семьи, для чего требуется:
1. выслушать вопросы и беспокойства
пациента и его родственников, чтобы оценить
Моральный долг, обязательство
1
уважать
каждого
человека,
не
использовать кого бы то ни было как
средство
для
достижения
целей,
соблюдать право каждого на принятие
собственных решений, уважать выбор
пациентов
с
ограниченными
возможностями принятия собственных
решений, уважать и стремиться понять
влияние культурных и религиозных
убеждений на жизнь человека.
Справедливость/не причинение
вреда –
Этическое
обязательство
соблюдения принципа равенства во
взаимоотношениях,
правильного
распределения
ресурсов
здравоохранения,
внимание
к
положению
третьих
лиц
(родственников), адекватное восприятие
рисков и обязательств по защите
пациента и окружающих от этих рисков.
потребность в информации
2. помочь
пациенту/его
родственникам определить волнующие их
вопросы, связанные с дополнительной
информацией о диагнозе и/или выборе
лечения, и затем помочь им адресовать свои
вопросы врачу
3. помочь пациенту лучше понять
свой диагноз и альтернативные методы
лечения. В то время как врач несет
ответственность за сообщение пациенту
диагноза и методов лечения, задача медсестры
состоит в том, чтобы оценить, какую
информацию
врач
сообщил
пациенту/родственникам, и помочь им понять
эту информацию, а также определить
потребность в дополнительных сведениях.
4. помочь пациенту использовать
информацию о своем диагнозе и лечении,
чтобы легче принять их. Зачастую именно
медсестра
помогает
пациенту/его
родственникам
понять,
как
следует
использовать информацию о диагнозе и
лечении, которую пациенту предоставил врач.
Анализ ситуации
С точки зрения принципа полноты оказания медицинской помощи, данная
ситуация поднимает весьма важные вопросы профессионализма, подразумевающие
раскрывать информацию пациенту или его законному представителю. Данное
профессиональное обязательство коренится в природе взаимоотношений врача и
пациента, основой которых должно выступать взаимное доверие. Если врач или
пациент не откровенны друг с другом, доверительных отношений между ними не
появится.
В целом сокрытие информации от пациента этически оправдано лишь в двух
случаях. Во-первых, когда есть реальная угроза пациенту. В этом случае сокрытие
информации будет осуществляться в силу действия другого этического принципа –
не причинения вреда, или защиты пациента от вреда. Тем не менее, нельзя
рассматривать этот принцип в качестве элементарного патернализма, и сводить его к
ограждению пациента от любого беспокойства. Ошибочное несообщение пациенту
важной информации о его здоровье способно нанести серьезный урон
взаимоотношениям врача и пациента. Кроме того, сокрытие информации может
нести и медицинскую угрозу, так как, зная о диагнозе, пациент может предпринять
какие-либо лечебные мероприятия которые могут ему помочь, или, как произошло в
предложенной ситуации, пациент способен навредить себе в случае, если
2
информация о диагнозе попадает к нему ненадлежащим образом. Принцип не
причинения пациенту вреда следует рассматривать в таких ситуациях как
руководство к тому, каким образом, в какой обстановке сообщить пациенту о
серьезном заболевании.
Второй причиной не предоставления пациенту информации могут стать
особенности культуры или личности пациента; так в некоторых культурах не
принято сообщать о заболевании, кроме того, встречаются пациенты, которые
демонстрируют, что ничего не хотят знать о своем состоянии. Если причина вызвана
особенностями культуры, следует найти того представителя пациента, которому
можно сообщить диагноз, впоследствии этот представитель сам справиться со
сложившейся ситуацией. В случае отказа пациента от информации, с его желанием
можно считаться только в той степени, в которой это не вредит качественному
оказанию помощи, иными словами, если не зная о заболевании пациент не будет
получать достаточную медицинскую помощь, то он обязательно должен узнать свой
диагноз, дабы был соблюден принцип полноты оказания медицинской помощи.
Вероятно, что в данном случае врач предвидел возможную реакцию пациентки на
сообщение диагноза и стремился уберечь ее от вреда. Тогда ему следовало предупредить и
сотрудников о том, что до определенного момента пациентка не должна узнать свой
диагноз, который он раскрыл бы в подходящее время лично и, тем самым, исключил бы
вариант при котором женщина выбросилась из окна. Если врач руководствуется принципом
не причинения вреда, то он должен предпринять действия для того, чтобы действительно
уберечь пациентку, а не просто отказаться сообщить ей диагноз.
С другой стороны, пациентка могла выброситься из окна, так как решила, что у нее
не только серьезный диагноз, но и очень плохой прогноз, а ведь это могло быть и не так. В
этом случае не сообщение диагноза не защитило пациентку от вреда, а, напротив, нанесло
его. Это означает, что врач не затруднил себя размышлением о состоянии пациентки и не
смог, поэтому, осознать реальные риски ее здоровью.
Следующий вопрос, который нам стоит рассмотреть, касается действий медсестры и
оценки того, насколько правильны были ее действия, когда она обсуждала состояние
пациентки на посту. К сожалению, для качественной оценки ее действий нам недостает
информации. Так, если речь о пациентке велась в связи с обсуждением плана ухода за ней,
информация передавалась членам медицинской команды, осуществляющей помощь в палате
пациентки, то данное обсуждение носило сугубо профессиональный характер, если при этом
никто из посторонних не мог услышать о диагнозе. В этом случае сам факт обсуждения
состояния женщины этической проблемы не представляет, однако речь идет о нехватке
профессионализма и не способности вести профессиональные беседы в конфиденциальной
обстановке. Если же ситуация была такова, что две медсестры просто разговаривали и одной
из них захотелось поделиться со своей собеседницей интересным случаем из практики, то
делиться личной информацией о пациентке было совершенно недопустимо: медицинским
работникам нельзя обсуждать истории пациентов лишь потому, что некоторые из них
интересны, другие глубоко трагичны или наоборот, чудесны. Единственным поводом для
обсуждения может стать участие этих медицинских работников в оказании помощи
обсуждаемому пациенту. Только в этом случае поведение медицинского работника будет
профессиональным и соответствующим принципу конфиденциальности.
3