For Office Use

For Office Use
Application Number: _________________
Grant Application, Small Grants Program
Date Received:______________________
W ORLD BANK COUNTRY OFFICE IN BISHKEK, KYRGYZ REPUBLIC
1.
Name of organization: (название организации)
_____________________ ______________________________________________________________
2.
Date of establishment (дата регистрации): ________________________________________________
3.
Contact person and title (контактное лицо) ________________________________________________
4.
Oblast____________________________________Raion_____________________________________
City/Town_______________________________ Address _____________________________________
5.
Telephone: ___________________________________Fax: ___________________________________
Email: ______________________________________________________________________________
6.
Mission statement of the organization: (миссия организации)
_____ _____________________________________________________________________________
7.
Name of project. (Название проекта.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8.
Purpose of funding request and how this activity relates to civic engagement: (Цель заявки. Как ваша
деятельность способствует участию населения в гражданском обществе)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9.
Target population and number benefiting from the proposed activity: (На кого нацелен проект. Количество
бенефициариев)
_______________________________________________________________________________________
10.
Period this funding request will cover: (Длительность проекта, финансируемая по данному гранту)
_________________________________________________________________________________
11.
Amount of request (Запрашиваемая сумма):________________________________________
11.
If your organization has received previous support from the World Bank, please list the year, amount, and
describe for what purpose: (Если ваша организация уже получала финансирование от ВБ, укажите год,
сумму и название проекта)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12.
Signature of the applicant organization’s director: (подпись руководителя организации)
Name: _____________________________________
Title: ______________________________________ Signature: __________________________________
1
PURPOSE OF THE GRANT – ЦЕЛЬ ГРАНТА (если вам требуется больше места для заполнения
заявки, можно использовать дополнительные листы)
13. Describe briefly the need or issue you will address. Include a description of the constituency served (including
number participating) and how they will participate/benefit? (Кратко описать проблему и механизм
осуществления проекта участниками/бенефициариями)
14. How will the proposed activity promote civic engagement for empowerment? How will the activity enable
marginalized citizens to have greater control over local and community level development activities? (Каким
образом предлагаемый вами проект способствует участию маргинальных групп в гражданском
обществе и в процессах соц-экон. развития на местном уровне)
2
15. List the activity goal(s) and measurable objective(s). (Перечислить конкретные цели и задачи проекта)
16. Is the activity new or ongoing on the part of the applicant organization? If the activity is ongoing, how will your
organization support this activity in the future? (Является ли ваш проект новым или продолжающимся?
Если проект долгосрочный, как планируется финансировать его в будущем?)
17. Provide a brief timetable for implementation of activity. (План/график мероприятий по проекту)
3
18. What other organizations, if any, will be participating in the activity? Describe their roles. (Какие другие
организации будут участвовать в проекте? Какова их роль?)
19. List the names and qualifications of key staff/volunteers responsible for activity implementation.
(Перечислить имена и квалификации ключевых исполнителей. (можно предоставить резюме)
20. Please list the specific outcomes of your activity. What assessment methods/strategies will you use to track
and measure outcomes? (e.g. interviews, surveys, focus groups, community feedback, etc.) (Каковы
предполагаемые результаты проекта. Какие методы оценки будут использованы? (напр, интервью,
исследования, фокус-группы, обратная связь и т.д.)
4
21. Describe briefly what will be different at the end of the grant period. (Кратко описать, что изменится в конце
грантового периода)
22. How will the activity’s results be used and/or disseminated? (Как будут использоваться/распространяться
результаты проекта)
5
BUDGET FOR THE PROPOSED ACTIVITY – ОФОРМЛЕНИЕ БЮДЖЕТА
Total project cost: (полная стоимость проекта $____________________________________________________
Your own contribution: (вклад вашей организации) $________________________________________________
Amount requested from World Bank: (сумма, запрашиваемая у Всемирного Банка)_$_____________________
Total funding from other donors: (общее финансирование от других доноров/спонсоров)_$ ________________
Please provide the necessary information for each budget item, and indicate the funding source(s) that will
cover the expense. Use as much space as necessary. All items must be related to the activity. (Ниже
предостален пример оформления бюджета. Просьба предоставлять прозрачный бюджет: подробно
описывать каждую статью, а также указывать источники и суммы со-финансирования.)
ITEM
OWN CONTRIBUTION
Статьи расходов
Собственный вклад
Salary
(Зарплата сотрудников)
Equipment (specify)
Оборудование
REQUEST FROM
WORLD BANK
Запрашиваемая
сумма (максимум
3 тысячи долларов
США)
CONTRIBUTION
FROM OTHER
DONORS
TOTAL
Со-финансирование
(указать сумму и
источник)
Общая сумма
World Bank Funding not
allowed for salary
(Всемирный Банк не
финансирует данную
статью расходов)
World Bank Funding not
allowed for equipment
(Всемирный Банк не
финансирует данную
статью расходов)
Professional Fees (list
consultants and fees)
Профессиональные
услуги (перечислить
консультантов и их
оплату)
Travel (specify)
Транспортные расходы
(подробно расписать)
и т.д.
Total Expenses: Итого
6