На правах рукописи НАДЕИН КИРИЛЛ ВИКТОРОВИЧ ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ

На правах рукописи
НАДЕИН КИРИЛЛ ВИКТОРОВИЧ
ОТСРОЧЕННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.17 - хирургия
14.01.12- онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ставрополь - 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Суздальцев Игорь Владимирович
доктор медицинских наук, профессор
Блохин Сергей Николаевич
Официальные оппоненты:
Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор,
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии
Ващенко Лариса Николаевна доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский
научно-исследовательский онкологический институт» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением
опухолей мягких тканей, костей и молочной железы
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «17» декабря 2013 г. в 10.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017,
г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.
Автореферат разослан «
Ученый секретарь
диссертационного совета,
д.м.н.
2013 г.
»
Калмыкова Ангелина Станиславовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ)
является ведущей онкологической патологией у женского населения.
В 2008 г. его доля в России составила 20% от всех злокачественных
заболеваний (Чиссов В. И. с соавт., 2010). В течение жизни у каждой
8-13 женщины может возникнуть данная форма злокачественной
опухоли. РМЖ в России ежедневно диагностируется у 143 женщин
(Давыдов М. И. с соавт., 2009).
Быстрый рост заболеваемости, лучшая выявляемость приводит к
увеличению количества пациентов, которым проведено радикальное
лечение РМЖ. Потеря молочной железы или ее выраженная деформация являются для большинства женщин тяжелой психической
травмой. Радикальная мастэктомия приводит к развитию тяжелых
невротических расстройств у 81%-96% больных (Шарова О.Н., 2000;
Ткаченко Г.А с соавт., 2006; Касимова Л. Н. с соавт., 2007; Larsson J,
2010; Bellino S., 2011).
Ухудшение КЖ больных РМЖ доказывается многочисленными
исследованиями (Асеев А. В., 1998; Братусь Г.А., 2008; Мищук Ю.Е.,
2008; De Oliveira R.R., 2010; Van der Steeg A.F., 2010). В то же время о
реабилитирующем эффекте реконструктивно-пластических операций
продолжаются споры. Ряд авторов отмечают значительное улучшение
КЖ после реконструкции молочной железы (Veiga D.F., 2004; Damen
T.H., 2010; De Gournay E., 2010; Heneghan H.M., 2011), другие же не
обнаруживают значимых различий в группах больных с
реконструкцией и без нее (Harcourt D.M., 2003; Metcalf K.A., 2012).
Реконструктивно-пластические операции выполняются как
одномоментно с мастэктомией (первичные операции), так и в
отдаленном периоде (отсроченные операции). ПРПО не препятствуют
проведению противоопухолевой лекарственной, лучевой и
эндокринной терапии (Кампова-Полевая Е.Б, 2006; Бурлаков А. С.,
2009). Несмотря на это, в силу объективных и субъективных причин,
данные операции не находят широкого применения у онкологов (Пак
Д.Д., 2011). Таким образом, ОРПО у больных, перенесших
радикальные операции по поводу РМЖ, продолжают быть
актуальными, что и определило цель исследования.
Цель исследования: улучшение качества жизни больных, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы,
путем внедрения в клиническую практику и оптимизации выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние отсроченных реконструктивно-пластических
3
операций на показатели общей и безрецидивной выживаемости у
больных, перенесших радикальное оперативное лечение рака молочной железы.
2. Проанализировать частоту и характер послеоперационных
осложнений отсроченных реконструктивно-пластических операций.
3. Определить показания для различных способов отсроченных
реконструктивно-пластических операций у пациентов, перенесших
радикальное оперативное лечение рака молочной железы.
4. Усовершенствовать методы отсроченных реконструктивнопластических операций для уменьшения количества послеоперационных осложнений у больных после хирургического лечения рака молочной железы.
5. Разработать балльную систему оценки отдаленных результатов
различных способов отсроченных реконструктивно-пластических
операций у пациентов, перенесших радикальное оперативное лечение
рака молочной железы.
6. Оценить отдаленные результаты и качество жизни больных
после отсроченных реконструктивно-пластических операций
Научная новизна работы. В исследовании изучено влияние реконструктивно-пластических операций на показатели ОВ и БРВ
больных. В работе оценены собственные технические подходы в реконструкции молочной железы и отработаны показания и противопоказания к применению того или иного вида пластики, изучены структура и причины послеоперационных осложнений, их профилактика.
Впервые разработана методика балльной оценки эстетических результатов ОРПО. Впервые предложено укрепление передней брюшной стенки после забора поперечного ректоабдоминального лоскута
сетчатым имплантатом по методике «sublay», что позволило улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций у данной
категории больных.
Используя собственный клинический материал, впервые изучено
качество жизни больных после радикального лечения РМЖ с реконструкцией и без хирургического компонента реабилитации.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Проведенное исследование и полученные данные позволяют внедрить в клиническую практику концепцию вторичных пластик у больных, перенесших операции при РМЖ, которые
направлены на улучшение качества жизни.
Выполнение реконструкции TRAM-лоскутом с укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплантатом по методике «sublay»
4
позволяет улучшить непосредственные и отдалённые результаты
операций, и сохранить важную в эстетическом плане анатомическую
структуру, которым является пупок.
Предложенная методика оценки эстетического результата ОРПО
более объективна и имеет важное значение для анализа и совершенствования методов реконструкции молочной железы.
Рекомендации по выполнению ОРПО позволят повысить количество хороших отдаленных результатов, снизить процент послеоперационных осложнений.
Полученные результаты способствуют более широкому применению отсроченной пластики в реабилитации больных, перенесших радикальное оперативное лечение РМЖ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Реконструкция молочной железы – эффективный способ реабилитации пациенток, перенесших радикальное лечение рака молочной железы, не влияющий на продолжительность жизни.
2. Предложенная методика балльной оценки эстетического результата отсроченных реконструктивно-пластических операций способствует более объективной оценке полученных результатов, что
имеет важное значение для анализа и совершенствования методов
реконструкции молочной железы.
3. Изучение отдаленных результатов и качества жизни после выполнения отсроченных реконструктивно-пластических операций у
пациенток, перенесших радикальное лечение рака молочной железы,
позволяет выработать комплексную реабилитационную программу
для данной категории больных.
Личный вклад автора в исследование. Лично автором проведен
подробный анализ современной литературы и архивного материала.
Разработана методика оценки эстетического результата ОРПО. Предложено укрепление передней брюшной стенки сетчатым имплантатом по методике «sublay», что позволило улучшить непосредственные и отдалённые результаты операций. Принимал участие в проведении ОРПО у больных РМЖ. Лично автором проанализированы,
обработаны статистически, обобщены результаты исследования,
сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты исследований и вытекающие
из них рекомендации внедрены в учебный процесс кафедр факультетской хирургии с курсом урологии и общей хирургии «Ставропольского государственного медицинского университета», в лечебную
практику хирургических отделений «Городская клиническая больница №3 г.Ставрополя», «Ставропольский краевой клинический кон5
сультативно-диагностический центр».
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 3 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Полученные за
время работы над диссертацией результаты были доложены на конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры
общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В.Н. (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийском съезде
хирургов (Волгоград, 2011); 15-й ежегодной Неделе медицины Ставрополья (Ставрополь, 2011); Всероссийской научно-практической
конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию ассоциации врачей хирургического профиля на
Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); 6 - ой научнопрактической конференции хирургов Республики Карелия и СевероЗападного федерального округа России (Республика Карелия, 2011);
Всероссийском пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета
по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с 7 Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием (Красноярск,
2012); на 3-м съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), на межкафедральной конференции кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, обшей хирургии, поликлинической хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и лучевой
терапии с курсом ПДО Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 181 источник,
из которых 55 отечественных и 126 иностранных. Работа изложена на 170
страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 51 таблицей.
Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом НИР. Номер государственной регистрации 01201264395.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 204 больных с гистологически доказанным РМЖ. Всем больным в период с 1994 по
2004 годы выполнено радикальное оперативное лечение в отделении
опухолей женской репродуктивной сферы и восстановительного лечения РОНЦ РАМН им.Н.Н.Блохина и отделении маммологии
СККОД.
6
Больные разделены на 2 группы. Основную группу составили 103
больных после радикального лечения рака молочной железы, которым были выполнены ОРПО. В группу сравнения вошли 101 пациентка, которым выполнялись мастэктомия или радикальная резекция
молочной железы без проведения реконструктивно-пластического
этапа. Кроме этого, для изучения качества жизни была сформирована
контрольная группы из 50 женщин, не имеющих в анамнезе заболеваний молочной железы.
Возраст женщин варьировал от 23 до 67 лет. Средний возраст пациенток основной группы составил 41,6±0,4 года, группы сравнения
42,4±0,3 года, контрольной группы 42,5±0,4 года. Таким образом,
достоверных различий пациенток всех групп по возрасту не было
(р=0,752).
Также не было статистически значимых различий (р>0,05) по
стадиям РМЖ: у большей части пациенток основной группы (74,8%)
и группы сравнения (74,2%) имелась I-IIБ (T1-3N0-1M0) стадии заболевания. III А стадия отмечалась у 17,5% основной и 16,8% группы
сравнения, III Б соответственно у 7,7% и 8,9%.
У большинства пациенток основной группы (59,3%) и группы
сравнения (55,4%) опухоль была представлена протоковым инфильтративным раком, дольковый инфильтративный рак наблюдался у
20,8% основной группы и у 24,7% группы сравнения. Смешанный
дольково-протоковый рак у соответственно у 10,9% и 11,8% больных. Редкие формы рака отмечены у 8,8% основной группы и 7,9%
группы сравнения (р>0,05).
Большинство пациенток (76,7% основной группы и 75,3% группы сравнения) находились в репродуктивном периоде, естественная
менопауза отмечалась у 3,8% основной и 3,9% группы сравнения,
искусственная менопауза (в результате овариоэктомии или лучевого
воздействия) у 4,8% и 5,9% соответственно.
Сопутствующая патология отмечена у 43 женщин основной
группы (41,7%) и 44 пациенток группы сравнения (43,5%). У 18 женщин основной и 14 группы сравнения выявлено ожирение 1-3 степени. Курение как фактор, влияющий на результат оперативного лечения, отмечено соответственно у 20 (19,4%) пациенток.
Статистически достоверных различий в способах лечения в исследуемых группах пациенток не было (р>0,05). Подавляющему
большинству больных основной (84,5%) и группы сравнения (82,2%)
выполнялось комбинированное или комплексное лечение. В качестве
компонента комплексного лечения химиотерапия проводилась у 44
(42,7%) пациенток основной и 48 (47,5%) группы сравнения. Лучевая
7
терапия использовалась у 68 (66%) пациенток основной и 66 (65,3%)
пациенток группы сравнения. В подавляющем большинстве случаев
(84,4% основной группы и 86,1% группы сравнения) оперативное
лечение заключалось в выполнении модифицированных радикальных мастэктомий с сохранением большой или обеих грудных мышц
(мастэктомии по Пейти или Маддену). Мастэктомия по Halsted выполнялась у 4 пациенток основной группы (3,9%) и у 5 пациенток
группы сравнения (4,9%). Радикальная резекция молочной железы
была выполнена у 12 пациенток основной группы (11,6%) и 9 пациенток группы сравнения (8,9%).
Таким образом, статистически достоверных различий по возрасту, стадии заболевания, методам лечения в контрольной группе и
группе сравнения выявлено не было.
ОРПО выполнялись в сроки от 6 месяцев до 7 лет после радикального лечения РМЖ. Большинство пациенток (68,1%) оперированы в сроки 1-5 лет после мастэктомии или радикальной резекции молочной железы.
Реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом выполнялась
59 (57,3%) пациенткам, TDL-лоскутом у 24 пациенток (23,3%), с
применением силиконового имплантата - 20 (19,4% (рис. 1).
Поперечный
ректоабдоминальный
лоскут
19.4%
57.3%
Торакодорсальный
лоскут
Установка
силиконового
имплантата
23.3%
Рис. 1. Способы реконструкции молочной железы
Для изучения отдаленных результатов лечения использовался
метод анкетирования с помощью разработанной нами анкеты. Для
оценки уровня качества жизни использовалась русская версия опросника SF-36.
Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica
7.0 и SPSS 16.0 for Windows. При сравнении двух групп с нормаль8
ным характером распределения данных использовали t-тест для независимых группировок, а при характере распределения, отличном от
нормального, применяли критерий Манна — Уитни. Корреляционный анализ осуществляли с помощью коэффициента корреляции
Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для всех
видов анализа статистически значимыми считали различия при
р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для анализа ОВ и БРВ больных РМЖ были выбраны наиболее
доступные и востребованные в ежедневной практике клинические и
морфологические параметры: характеристика первичного опухолевого очага, поражение регионарных лимфатических узлов, возраст пациенток, локализация опухоли, гистологическая форма рака, содержание РЭ и РП в первичной опухоли. Точкой отсчета сроков ОВ и
БРВ больных основной группы служило начало лечения РМЖ вне
зависимости от времени выполнения пластического этапа.
Наибольшее влияние на показатели ОВ и БРВ оказала стадия
РМЖ. Так пятилетняя БРВ у пациенток с I стадией составила: 86,3% в
основной группе и 84,2% в группе сравнения, ОВ соответственно
90,9% и 89,5%. По мере увеличения стадии онкопроцесса показатели
прогрессивно снижались: при III Б стадии БРВ составила 50,0 % в
основной группе и 55,5% в группе сравнения, ОВ соответственно
62,5% и 66,6%. Таким образом, не было выявлено достоверных различий (р=0,584) в показателях 5-летней БРВ и ОВ у больных РМЖ с
пластическим этапом и без него.
С целью анализа влияния возраста на онкопроцесс пациентки основной группы и группы сравнения были разделены на 2 подгруппы:
до 40 лет, 40 лет и более. В группе младше 40 лет пятилетняя БРВ
оказалась ниже (основная группа - 63,4%, группа сравнения -61,1%),
чем у пациенток старше 40 лет (основная группа - 75,8%, группа
сравнения -73,8%, р=0,585). В то же время показатели ОВ достоверно
не отличались. Таким образом, возраст до 40 лет может являться фактором риска более быстрого рецидивирования РМЖ.
Анализируя зависимость выживаемости от гистологической
формы РМЖ, выявлено, что редкие формы РМЖ (тубулярный, медуллярный, папиллярный рак) сопровождаются менее частым развитием рецидивов (пятилетняя БРВ в основной группе 80%, в группе
сравнения 87,5%, р=0,585) в сравнении с протоковым и дольковым
раком. Показатели пятилетней ОВ в группе с редкими гистологическим формами также были выше (пятилетняя ОВ в основной группе
90%, в группе сравнения 100%, р=0,795).
9
Нами были получены данные, демонстрирующие более высокие
показатели выживаемости больных, в ткани опухоли которых обнаружены РЭ и/или РП. Так пятилетняя БРВ у больных с рецепторположительными опухолями в основной группе составила 75,5%, в
группе сравнения 73,2%, с рецепторотрицательными опухолями в
основной группе составила 66,6%, в группе сравнения 68,5%
(р=0,098). Пятилетняя ОВ у больных с рецепторположительными
опухолями в основной группе составила 83,6%, в группе сравнения
83,9%, с рецепторотрицательными опухолями в основной группе составила 75,7%, в группе сравнения 74,2% (р=0,437).
При исследовании не было выявлено зависимости пятилетней ОВ
от типа радикального хирургического вмешательства. Вместе с тем,
радикальные резекции молочной железы сопровождались более частым рецидивированием (БРВ в основной группе - 66,6%, в группе
сравнения - 64,7%, р=0,496), чем радикальные мастэктомии (БРВ в
основной группе - 75%, в группе сравнения - 80%).
В ходе настоящего исследования возникло 23 осложнения у 22
пациенток основной группы после выполнения ОРПО, что составило
22,3%. Все осложнения получены после основного этапа пластики.
Второй этап реконструкции (восстановление сосково-ареолярного
комплекса) протекал без особенностей. Осложнения в зависимости от
вида реконструкции представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения реконструктивно-пластических операций
Осложнения
Серома
Гематома
Краевой некроз лоскута
Липосклероз
Краевой некроз донорской зоны
Пролапс передней брюшной стенки
Капсулярная контрактура
Отторжение трансплантата
Всего
Пластика TRAMлоскутом
Пластика
TDLлоскутом*
Пластика
силиконовыми эндопротезами
3 (5%)
2 (3,4%)
3 (5%)
2 (3,4%)
5 (8,5%)
1 (4,1%)
1 (4,1%)
-
-
-
-
2 (3,4%)
-
-
-
1(4,1%)
-
2 (10%)
1 (5%)
17 (28,8%)
3 (12,5%)
3 (15%)
* - в 5 случаях дополнительно использовался силиконовый имплантат.
10
Наибольшее количество осложнений отмечалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 17 случаев на 59 операций, что составило 28,8 %.
Пролапс передней брюшной стенки наблюдался у 2-х пациенток
после восстановления молочной железы TRAM – лоскутом без
укрепления передней брюшной стенки. В последующем в ходе всех
реконструкций TRAM – лоскутом донорская область укреплялась
полипропиленовой сеткой по предложенной нами методике, что позволило избежать пролапса передней брюшной стенки (рис.2).
а
б
Рис. 2. Пластика передней брюшной стенки: а - сетчатый имплантат расположен под мышцами (методика «sublay»), б - вид
спереди.
Реконструкция молочной железы с применением силиконового
имплантата у двух пациенток (10%) осложнилась развитием капсулярной контрактуры 4-й степени по Бейкеру, у одной пациентки (5%)
произошло отторжение экспандера из-за формирования пролежня.
При реконструкции TDL-лоскутом возникло 3 осложнения (12,5%).
Оценка эстетического результата реконструктивно-пластических
11
операций выполнялась как самими пациентками, так и с помощью
предложенной нами балльной системы (табл. 2).
Таблица 2
Оценка пациентками эстетического результата операции
Оценка эстетического
TRAMTDLЭкспандер/
результата
лоскут
лоскут
Имплантат
пациентками
Хорошо
43 (72,9%)
12 (50,0%)
7 (35,0%)
Удовлетворительно
14 (23,7%)
10 (41,6%)
10 (50,0%)
Неудовлетворительно
2 (3,4%)
2 (8,4%)
3 (15,0%)
Большинство пациенток с пластикой TRAM-лоскутом (72,9%)
оценили результаты операции как хорошие. Восстановление молочной железы с помощью TDL-лоскута оценено на «хорошо» 12 пациентками (50%), и только 7 пациенток (35%) с пластикой силиконовым
имплантатом оказались полностью удовлетворены результатами.
С целью объективизации отдаленных результатов для каждого
вида пластики разработана балльная система оценки (табл. 3).
Таблица 3
Балльная шкала оценки эстетических результатов ОРПО
Кол-во
баллов
Критерии
Симметрия молочных желез
Отсутствие западения или избытка
верхнего полюса
молочной железы
Выраженность субмаммарной складки
Состояние грудного
холма и/или расположение САК
Состояние рубцов
3 балла
2 балла
1 балл
полная симметрия
отсутствие или
незначительное
западениe/
избыток
четко выраженная, расположена симметрично
умеренная
асимметрия
умеренное западение или
избыток
выраженная
асимметрия
значительное
западение или
избыток
не четко выраженная, умеренная асимметрия
невыраженная
складка и/или
значительная
асимметрия
полная симметричность
умеренная
асимметрия
выраженная
асимметрия
тонкий, нормотрофический рубец
широкий, гипертрофический рубец
широкий, гипертрофический рубец,
наличие западений в области рубца
12
Оценка эстетического результата операции при лоскутных методиках также включает анализ донорской области (табл. 4).
Таблица 4
Балльная шкала оценки эстетических результатов ОРПО (оценка
донорской области при лоскутных методиках)
Кол- во
баллов
Критерии
Состояние
цов
руб-
Эстетический
вид пупка
(TRAM-лоскут)
Отсутствие грыжи или пролапса
передней брюшной стенки
(TRAM-лоскут)
Наличие избытков кожи в углах
рубца
Нарушение контура задней
стенки подмышечной впадины
(TDL-лоскут)
Деформация лопаточной области (TDL-лоскут)
3 балла
тонкий,
нормотрофический
рубец
естественный вид
пупка
2 балла
сборивание
кожи в области
поперечного
рубца
деформация
параумбиликальной области, латерализация пупка
отсутствует
1 балл
широкий, гипертрофический рубец
отсутствуют
умеренные
избытки кожи
выраженная
деформация
параумбиликальной области
наличие грыжи
или пролапса
передней
брюшной стенки
значительные
избытки кожи
отсутствует
умеренное
нарушение
контура
выраженное
нарушение
контура
отсутствует
отсутствует
отстояние угла
лопатки
отсутствует
Баллы суммировались, и выставлялась оценка в зависимости от
примененного метода реконструкции (табл. 5).
13
Таблица 5
Балльная система оценки эстетического результата реконструкций
Вид ОРПО
Имплантат
TRAM-лоскут
TDL-лоскут
Результат
Хорошо
23-27 баллов
13-15
баллов
Удовлетворительно
19-22 баллов
9-12
баллов
Плохо
5-8 баллов
15-18 баллов
Результаты анализа эстетических результатов по балльной системе приведены в таблице 6.
Таблица 6
Оценка эстетического результата операции по балльной системе
Вид ОРПО
Экспандер/
TRAM-лоскут TDL-лоскут
Результат
Имплантат
Хорошо
32 (54,2%)
8 (33,3%)
4 (20,0%)
Удовлетворительно
23 (39,0%)
13 (54,2%)
12 (60,0%)
4 (6,8%)
3 (12,5%)
4 (20,0%)
Неудовлетворительно
Пластика TRAM-лоскутом более чем у половины пациенток
(54,2%) была оценена на «хорошо», восстановление молочной железы
с помощью TDL-лоскута оценено на хорошо у трети пациенток
(33,3%). Только у 4 пациенток (20%) с пластикой силиконовым имплантатом результаты операции признаны хорошими.
В таблице 7 отражена оценка эстетических результатов реконструктивно-пластических операций пациентками и по балльной системе вне зависимости от метода восстановления молочной железы.
Таким образом, балльная методика позволяет более объективно
оценить отдаленные результаты ОРПО.
14
Таблица 7
Сравнительная характеристика удовлетворенности результатом
реконструктивной операции
Результаты
Оценка эстетического результата по
балльной методике
Оценка эстетического результата
пациенткой
Хорошо
44 (42,7%)
62 (60,2%)
Удовлетворительно
48 (46,6%)
34 (33%)
Неудовлетворительно
11 (10,7%)
7 (6,8%)
Сравнительный анализ качества жизни продемонстрировал статистически значимые различия (р<0,05) в контрольной группе и
группе сравнения. Значительно отличались (р<0,01) показатели по
шкале «физическое функционирование», отражающие степень, в которой здоровье ограничивает выполнение физических нагрузок:
88,6±1,4 в контрольной группе, 39,4±4,9 балла в группе сравнения.
Физическое состояние больных после радикального лечения РМЖ
оказывает значительное влияние на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности). Отмечается существенное ухудшение показателей шкалы «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием»: 71,2±5,4 балла в контрольной
группе и 27,8±7,2 балла в группе сравнения. Вышеперечисленными
причинами объясняется и ухудшение показателей по шкале «интенсивность боли»: 81,6±4,2 балла – контрольная группа,
47,5±4,7 –
группа сравнения.
Ухудшение показателей по шкале «ролевое функционирование,
обусловленное эмоциональным состоянием» (62,7±6,4 баллов контрольная группа и 34,1±5,4 группа сравнения) отражают изменения
психологического статуса больных после радикального лечения
РМЖ, и демонстрируют, в какой степени эмоциональное состояние
мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.
Радикальное лечение РМЖ существенно ограничивает социальную
активность больных, что отражено в низких показателях в группе
сравнения по шкале «социальное функционирование»: 77,5±3,4 контрольная группа против 46,8±8,2 группы сравнения.
Качество жизни пациентов достоверно (р<0,05) улучшается после
проведения реконструктивно-пластических операций. Наиболее значимые изменения отмечались в следующих шкалах: физическое
функционирование - 62,4±5,2 балла основная группа и 39,4±4,9 группа сравнения; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 56,8±4,9 баллов у пациенток после реконструкции
15
молочной железы и 27,8±7,2 баллов в группе сравнения; ролевое
функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 53,1±6,7 и 34,1±5,4 баллов основной и контрольной групп соответственно.
100
80
Контрольная
группа
60
Группа сравнения
40
Основная группа
20
0
ОЗ
РФФ
РЭФ
ЖА
Рис. 3. Усредненный профиль качества жизни пациентов основной
группы, группы сравнения и контрольной групп по шкалам опросника
SF-36
Между тем, показатели всех шкал у больных после реконструкции молочной железы остаются ниже, чем у здоровых женщин
(рис.3). Различия в качестве жизни здоровых женщин и пациенток
после реконструкции молочной железы свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствования как реконструктивнопластических операций, так и психосоциального компонента реабилитации больных РМЖ.
С целью улучшения отдаленных результатов выполнено 14 корригирующих операций, что составило 13,5% от всех реконструкций
(табл. 8).
У 2-х пациенток с пролапсом передняя брюшная стенка укреплена сетчатым полипропиленовым имплантатом. С целью достижения
симметрии 5 пациенткам выполнены операции на контрлатеральной
молочной железе: 4 пациенткам выполнена редукционная маммопластика, одной - мастопексия.
16
Таблица 8
Корригирующие операции
Вид корригирующей операции
Количество операций
Замена силиконового имплантата
2 (1,9%)
Коррекция рубцов
4 (3,8%)
Установка сетчатого имплантата при
2 (1,9%)
пролапсе передней брюшной стенки
Пластика TRAM-лоскутом
1 (0,9%)
Редукционная маммопластика (масто5 (4,8%)
пексия)
Всего
14 (13,5%)
Благодаря корригирующим операциям удалось увеличить процент хороших результатов с 42,7% до 45,6% и удовлетворительных
результатов с 46,6% до 50,4%.
ВЫВОДЫ
1. Отсроченные реконструктивно-пластические операции после
радикального лечения рака молочной железы не оказывают влияния
на продолжительность жизни пациенток – показатели пятилетней
безрецидивной и общей выживаемости в основной группе (70,9% и
79,6% соответственно) статистически достоверно не отличаются от
аналогичных показателей группы сравнения (69,3% и 79,2%) и зависят исключительно от стадии онкопроцесса, размера и гистологической формы опухоли, возраста пациенток, наличия в ткани опухоли
рецепторов эстрогенов и прогестерона.
2. Анализ осложнений после отсроченных реконструктивнопластических операций, которые возникли в 22,3% случаев, указывает на то, что большая часть осложнений (краевой некроз, липосклероз, капсулярная контрактура, экструзия имплантата) связана с отсутствием дифференцированного подхода к выбору способа реконструкции молочной железы и несоблюдением канонов пластической хирургии.
3. Для выбора способа реконструктивно-пластического вмешательства необходимо учитывать общие противопоказания (рецидив
рака молочной железы, наличие отдаленных метастазов, декомпенсация сопутствующей патологии), а также размер и степень птоза здоровой молочной железы – при объеме более 300 мл и 2-3 степени птоза предпочтительней выполнять реконструкцию с использованием
лоскутных методик (TRAM, TDL), выполнение реконструкции молочной железы с помощью силиконовых имплантантов возможна при
отсутствии постлучевых поражений тканей передней грудной стенки
17
и обязательной редукционной маммопластики или мастопексии здоровой молочной железы.
4. Выполнение реконструкции молочной железы TRAMлоскутом с укреплением передней брюшной стенки эндопротезом по
предложенной методике позволяет исключить характерное для этого
способа осложнение – пролапс передней брюшной стенке, симультанно выполнить грыжесечение при наличии пупочной грыжи и сохранить важную в эстетическом плане анатомическую структуру,
каковым является пупок.
5. Разработанная балльная система оценки отдаленных результатов отсроченных реконструктивно-пластических операций позволяет
исключить субъективизм пациенток и в соответствии с предложенными критериями объективно отслеживать эстетический эффект различных способов реконструкции молочной железы, наилучший показатель достигнут при использовании методики TRAM-лоскута (хороший результат достигнут в 72,9% по мнению пациенток и в 54,2%
- по балльной системе).
6. Выполнение отсроченных реконструктивно-пластических операций у женщин, перенесших хирургическое лечение рака молочной
железы, позволяет статистически достоверно улучшить уровень качества жизни по «психическому» и «физическому» компоненту, но он
остается ниже показателей контрольной группы (женщины, у которых нет патологии молочной железы), что обуславливает необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий психосоциальную коррекцию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии постлучевых поражений мягких тканей передней
грудной клетки предпочтение необходимо отдавать методам,
предусматривающим перемещение кожно-жировых лоскутов.
Использование в подобных случаях силиконовых имплантатов
сопровождается повышенным риском образования капсулярной
контрактуры и экструзии имплантанта.
2. Для улучшения эстетических результатов реконструктивнопластических операций рекомендуется выполнение корригирующих
операций на контрлатеральной молочной железе (редукционная маммопластика, мастопексия), которые могут выполняться как одномоментно с реконструкцией, так и в более поздние сроки.
3. Использование TRAM-лоскута наносит большую травму
передней брюшной стенке, создавая риск возникновения пролапса
или вентральных грыж. Пластика TRAM-лоскутом должна сопровождаться укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплан18
татом по предложенной методике «sublay».
4. Несмотря на значительное улучшение качества жизни после
проведения реконструктивно-пластических операций, реабилитационные мероприятия у больных раком молочной железы должны проводиться совместно с психологами или психиатрами.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Реконструктивно-пластические операции после радикального лечения рака молочной железы (обзор литературы) // Медицинский вестник Северного
Кавказа. 2012. N 3. Т. 6. С. 105-110.
2. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Влияние реконструктивно-пластических операций на качество жизни больных после
радикального лечения рака молочной железы // Фундаментальные
исследования. 2013. N 5(1). С. 152-156.
3. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Хирургическая
реабилитация больных после радикального лечения рака молочной
железы // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013. N 3. С. 8890.
4. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Использование
кожно-мышечного лоскута с основанием на широчайшей мышце
спины в восстановлении молочной железы после мастэктомий //
Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященный
95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля
науки РФ, профессора Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2011. С. 161162.
5. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Осложнения после отсроченных реконструктивно-пластических операций на молочных железах, причины их возникновения, пути предупреждения //
Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященный
95-летию кафедры общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля
науки РФ, профессора Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2011. С. 162163.
6. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Использование
экспандера в реконструкции молочных желез после // Сборник статей
конференции хирургов Юга России, посвященный 95-летию кафедры
общей хирургии и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В.Н. Ростов-на-Дону, 2011. С. 163-164.
7. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Отсроченные реконструктивно-пластические операции после радикального лечения
19
рака молочной железы // Материалы XI Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2011. С. 155-157.
8. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Влияние реконструктивно-пластических операций после радикального лечения рака
молочной железы на показатели общей и безрецидивной // Сборник
научных статей XV ежегодная Неделя медицины Ставрополья. Ставрополь, 2011. С. 67-68.
9. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Использование
поперечного ректоабдоминального лоскута в восстановлении молочной железы после мастэктомий // Сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И.Гульмана. Красноярск,
2011. С. 57-58.
10. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Отсроченная реконструкция молочной железы с помощью TRAM-лоскута // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества. Пятигорск, 2011.
С. 271-273.
11. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Сравнительная
характеристика отсроченных методов восстановления молочной железы после мастэктомии // Материалы VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России. Петрозаводск, 2011. С. 143 – 144.
12. Надеин К.В. Анализ выживаемости больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций // Материалы Всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная
хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного
совета по хирургии МЗ и СР и РАМН совместно с VII Всероссийской
конференцией общих хирургов с международным участием. Красноярск, 2012. С. 744-745.
13. Блохин С.Н., Суздальцев И.В., Надеин К.В. Качество жизни
онкологических больных после реконструкции молочной железы //
Сборник научно-практических работ, посвященный 65-летию проф.
Ю.С. Винника. Красноярск, 2013. С. 154-155.
14. Суздальцев И.В., Блохин С.Н., Надеин К.В. Изучение качества жизни у больных раком молочной железы после реконструктивных операций // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. Астрахань, 2013. С. 123-124.
20
Список сокращений:
БРВ – безрецидивная выживаемость
КЖ – качество жизни
ЛТ – лучевая терапия
МЖ - молочная железа
ОВ – общая выживаемость
ОРПО - отсроченные реконструктивно-пластические операции
ПРПО - первичные реконструктивно-пластические операции
РМЖ - рак молочной железы
РМЭ – радикальная мастэктомия
РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина – Российский Онкологический Научный Центр имени Н.Н.Блохина
РП – рецепторы прогестерона
РЭ – рецепторы эстрогенов
САК – сосково-ареолярный комплекс
СКККДЦ – Ставропольский Краевой Клинический КонсультативноДиагностический Центр
СККОД – Ставропольский Краевой Клинический Онкологический
Диспансер
TDL-лоскут – торакодорзальный лоскут на основе широчайшей
мышцы спины (ШМС)
TRAM-лоскут (transvers rectus abdominis myocutaneous) - поперечный
кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота
21