ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
А.Е. Климов, А.Г. Фёдоров, С.В. Давыдова, А.С. Водолеев
Кафедра факультетской хирургии
Российский университет дружбы народов
Москва
История эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
насчитывает более 120 лет.
О первом успешном использовании пищеводного протеза впервые сообщил Sir
Charles Symonds в 1885 году. Он сделал оригинальный пероральный протез с фиксацией
шелковой нитью, проведенной через носовой ход к проксимальному концу стента и усам
пациента для предотвращения миграции [1].
В 1959 г. Celestin [2] описал паллиативную процедуру при раке пищевода, заключавшуюся во введении пластикового эндопротеза через лапаротомный доступ.
В 1970-х Atkinson [3] внедрил эндоскопическое введение пластикового протеза с
малым числом осложнений. Диаметр этих протезов был небольшим (10-12 мм), и у многих больных возникали трудности в нормальном питании. Кроме того, они имели ряд
ограничений, таких как высокий процент перфораций при установке (от 6 до 8%) и обтурации 5-10%.
Следующим революционным шагом стало открытие дантистом Dr. Charles Stent
термопластичного материала для получения отпечатков зубов. Свойства данного материала позволили использовать его для изготовления эндопротезов пищеварительного тракта,
а за самими эндопротезами закрепилось ещё одно название – «стент» [4].
Впервые эндоскопическое введение расправляющихся металлических спиральных
стентов описал Frimberger в 1983 г. [5].Изначально стентирование применялось для облегчения дисфагии у больных со стенозирующим раком пищевода.
В 1993 г. Cwikiel сообщил об использовании покрытого силиконом стента при доброкачественной стриктуре пищевода в эксперименте и в клинической практике у 5 больных [6].
В дальнейшем с развитием технологий расширялись и показания к стентированию
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Показания
1. злокачественные нерезектабельные стенозирующие опухоли пищевода, кардии,
выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки;
2. прорастание (компрессия) злокачественными опухолями смежных органов;
3. рецидив опухоли в области анастомоза после оперативного лечения;
4. эзофагореспираторные свищи;
5. несостоятельность анастомозов после операции;
6. доброкачественные стриктуры пищевода и анастомозов при рефрактерности к другим неоперативным методам лечения;
7. перфорации пищевода (в том числе ятрогенные);
8. гемостаз при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода [13].
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием к установке эндопротезов является крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное прогрессированием основного заболевания.
Относительным противопоказанием является нециркулярная стриктура, препятствующая «заякориванию» стента, стриктура с выраженным изгибом, локализация стриктуры пищевода менее 2 см от верхнего пищеводного сфинктера.
1
Классификация саморасширяющихся стентов для верхних отделов желудочнокишечного тракта
По материалу:
 металлические – нержавеющая сталь, нитинол (никелид титана), Elgiloy (сплав на
основе никеля, кобальта и хрома);
 пластиковые – полиэстер;
 рассасывающиеся (biodegradable) – полилактат, полидиоксанон.
По покрытию:
 непокрытые;
 покрытые (силиконом, полиуретаном, политетрафторэтиленом).
По локализации поражения:
 пищеводные;
 пилородуоденальные.
Клиническое применение
Нарушения проходимости и целостности стенки верхних отделов желудочнокишечного тракта являются ургентными состояниями, требующими коррекции в кратчайшие сроки с минимальной инвазивностью для больного.
Установка саморасширяющихся стентов является безопасным, надежным и экономически эффективным методом в сравнении с другими существующими на данный момент способами.
Радикальное оперативное лечение при злокачественных стенозах невозможно из-за
нерезектабельности опухоли или тяжелого состояния больного. Паллиативное оперативное лечение в данном случае сопряжено с высокой частотой осложнений, летальностью,
длительностью стационарного лечения и более высокой его стоимостью [9], не приводя к
улучшению качества жизни, а, напротив, усиливая психологическую травму.
Использование других эндоскопических методов для реканализации просвета –
электро- и лазерной коагуляции, бужирования, баллонной дилатации – требует длительного лечения с повторением сеансов, при этом их эффективность является кратковременной
(10).
Установка пластиковых эндопротезов также имеет значительные недостатки в
сравнении с саморасширяющимися стентами – высокий процент осложнений, в том числе
фатальных, длительная госпитализация, высокая стоимость лечения, возможность использования только в пищеводе, сложность установки и удаления [2,11].
Доброкачественные стенозы пищевода, хотя и подвергаются хирургической коррекции, в настоящее время в большинстве случаев эффективно и надёжно лечатся эндоскопическим способом. «Золотым стандартом» эндоскопических вмешательств при доброкачественных стриктурах пищевода являются баллонная дилатация и бужирование. Несмотря на то, что большинство доброкачественных стриктур поддаётся стандартному эндоскопическому лечению, сохраняется определённое количество пациентов, резистентных к нему (в основном со стриктурами непептического генеза). Повторные сеансы дилатации не всегда позволяют восстановить минимальный диаметр просвета, достаточный
для облегчения симптомов [8,12]. Поэтому использование саморасширяющихся покрытых
стентов при доброкачественных стриктурах пищевода, резистентных к дилатации и бужированию, является перспективным.
Закрытие эзофагореспираторных свищей и перфораций пищевода наблюдается в
78-100% случаев при использовании покрытых саморасширяющихся эндопротезов. Лечение этих пациентов проходит без традиционного хирургического вмешательства, что не
только уменьшает процент осложнений и летальность в этой группе крайне тяжелых
больных, но и позволяет сократить длительность стационарного лечения и максимально в
короткие сроки восстановить естественное питание [16,17,18,21].
2
В доступной литературе найдены описания следующих типов стентов для эндопротезирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Пищеводные стенты
1. Gianturco-Z стент (Wilson-Cook® Medical Inc., USA). Изготовлен из нержавеющей стали с полиэтиленовым покрытием, расширением на концах и специальным «заякоривающим» устройством для предупреждения миграции. Для стентирования зоны кардии
разработаны типы с антирефлюксным дистальным клапаном.
2. Ultraflex (Boston Scientific Corp., USA). Изготовлен из нитинола. Выпускается в
вариантах с покрытием и без него. Обладает наименьшей радиальной упругостью, но
наибольшей гибкостью. Эти виды стентов предпочтительны для извитых стриктур и
стриктур верхней трети пищевода.
3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Corp., USA). Суживающийся стент, изготовленный из нержавеющего сплава и покрытый только изнутри. Разработан для применения только в зоне кардии, т.к. его коническая форма предупреждает дистальную миграцию.
4. Wallstent (Boston Scientific Corp., USA). Стент с расширениями на концах с
внутренним силиконовым покрытием; изготовлен из нержавеющей стали, вплетённой в
трубчатую сетку.
5. Polyflex stent (Boston Scientific Corp., USA). Саморасширяющийся плетеный
стент из полиэстера, полностью покрытый силиконом. Проксимальный конец расширен в
виде воронки (на 25% больше диаметра) для предотвращения миграции и дистальнее имеет цилиндрическую форму. На проксимальном конце имеется голубая линия. Этот стент
нуждается в сборке непосредственно перед установкой.
6. CHOOSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Изготовлен из нитинола с полиуретановым покрытием, снабжен прикрепленной нитью для извлечения.
7. SONG Stent (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Модифицированный Gianturco-Z стент,
изготовленный из нержавеющей стали с полиуретановым покрытием. Также имеется извлекаемый вариант с прикрепленной нитью.
8. HANAROSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Стент изготовлен из нитиноловой
проволоки. Сегменты стента соединены полиуретановой мембраной. Уникальная структура с полиуретановой мембраной, соединяющей отдельные части стента, увеличивает его
гибкость. Стент имеет воронкообразную форму с расширениями на проксимальном и дистальном концах, снабжён антирефлюксным клапаном.
9. HANAROSTENT с антимиграционной технологией SHIM (M.I.Tech Co., Ltd,
Korea) имеет шелковую нить, прикреплённую к кромке проволоки проксимальной воронки. Он полностью покрыт полиуретановой мембраной, исключая проксимальную воронку. Непокрытая проксимальная воронка погружается и фиксируется в слизистой пищевода. После установки шелковая нить прикрепляется к ушной раковине пациента на 3-5 суток до внедрения слизистой оболочки пищевода в непокрытую проксимальную часть
стента. В дополнении лассо располагалось внутри проксимальной воронки для репозиции
сместившегося стента.
10. DOSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Оригинальный стент из нитиноловой проволоки с антирефлюксным клапаном.
11. Alimaxx-E stent (Alveolus Inc, Charlotte, USA) Стент сделан из нитинола и полностью покрыт силиконом изнутри. Проксимальный и дистальный концы стента имеют
«чешую» для предотвращения миграции. Сокращение длины менее 2% [8].
12. Ferx-Ella stent (ELLA-CS, Czech Republic). Изготовлен из нержавеющей стали с
наружным и внутренним полиэтиленовым покрытием, снабжён дистальным антирефлюксным клапаном.
13. Boubella (ELLA-CS, Czech Republic) Cаморасширяющийся металлический пищеводный стент с покрытием. Сегменты пищеводного стента изготовлены из нержавею3
щей проволоки, что обеспечивает высокую гибкость стента (угол безопасного сгибания
стента составляет 80°) и предотвращает миграцию стента при перистальтике. Стент покрыт двойным слоем полиуретана. Проксимальная часть имеет два антимиграционных
сегмента. Boubella-E – саморасправляющийся пищеводный стент с антирефлюксным клапаном.
14. FLEXELLA (ELLA-CS, Czech Republic) выполнен из нитинола. Особое плетение пищеводного стента, атравматичность концов, позволяет избежать стенки пищевода
во время его развертывания, репозиции или извлечения. Оболочка стента "FLEXELLA"
изготовлена из полиэфирного волокна. Стент оснащен системой извлечения, которая может применяться для репозиции стента в пищеводе.
15. HV сходен по описанию с предыдущим. Для минимизации вероятности миграции стент снабжен антимиграционным кольцом.
16. Flextent (Medwork, Neuss, Germany) из нитинола обладает способностью «памяти формы». При температуре тела развивается наибольшая радиальная сила. Доступны 2
типа стентов: частично и полностью покрытые полиуретаном. 15 мм конец имеет форму
тюльпана и лишён покрытия [44].
17. Memotherm (C.R.Bard, USA). Плетёный нитиноловый стент с внутренним и
наружным PTFE покрытием.
Пилородуоденальные стенты
Имеются два типа пилородудоенальных стентов, отличающихся по способу доставки: доставляемые через канал эндоскопа (Through The Scope – TTS) и устанавливаемые под рентгенологическим контролем (non-TTS).
1. HANAROSTENT (M.I.Tech Co., Ltd, Korea). Этот стент представляет собой саморасширяющийся нитиноловый трубчатый протез. Оба конца стента имеют воронкообразную форму для надёжной фиксации в двенадцатиперстной кишке. HANAROSTENT
доступен в двух модификациях: покрытый (имеет непокрытую часть на проксимальном
конце для минимизации риска миграции) и непокрытый.
2. Dual Expandable Nitinol Stent (S&G Biotech, Korea) состоит из двух стентов:
наружного частично покрытого и внутреннего непокрытого. Внутренний стент соткан из
нитиноловой нити и имеет трубчатую конфигурацию. Наружный стент состоит из 3 частей: проксимальной и дистальной непокрытой нитиноловой и нейлоновой. Проксимальная и дистальная части сплетены из одиночной нитиноловой нити с бриллиантоподобной формы ячейкой [14].
3. WALLSTENT ENTERAL STENT (Boston Scientific Corp., USA) – плетеный
стальной стент трубчатой формы, имеющий острые концы. Это является недостатком, так
как может вызвать повреждение слизистой оболочки и привести к формированию проксимальных и дистальных стриктур.
4. WALLFLEX (Boston Scientific Corp., USA) – нитиноловый стент. Использование нитинола и модификации в структуре сетки делает стент более гибким, чем предшествующая модель. В отличие от WALLSTENT он постепенно расширяется к проксимальному концу, что минимизирует риск миграции, петлеобразования и уменьшает возможность повреждения тканей. После полного раскрытия WALLFLEX сокращается на 45%,
что на 5% меньше чем Wallstent [15].
5. Enterella (ELLA-CS, Czech Republic) – нитиноловый стент для установки под
эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Имеются модификации с полиуретановым покрытием и без него. Закругленные края эффективно предотвращают повреждение стенки желудка и тонкой кишки.
Возможные осложнения эндопротезирования
Возможные осложнения при использовании саморасширяющихся стентов подробно описаны в литературе. Несмотря на их относительно небольшую частоту, некоторые
4
требуют повторных вмешательств. Очевидно, что потенциальные осложнения должны зависеть от типа используемого стента, характеристик опухоли, предшествующей терапии и
опыта оператора, однако имеющиеся на сегодняшний день данные литературы не позволяют достоверно выявить эту зависимость.
К сожалению, фатальные осложнения не удаётся полностью предотвратить, несмотря на оптимизацию дизайна стентов и техники эндопротезирования. Некоторые авторы разделяют осложнения на ранние и отсроченные. Однако многие осложнения могут
отмечаться в любое время, и оно (время) не является специфическим фактором.
Основной задачей является максимально быстро диагностировать осложнения и
провести необходимые вмешательства.
Общество интервенционной радиологии США (Society of Interventional Radiology)
предлагает разделять осложнения в зависимости от исхода на «малые» и «большие» [36].
Кровотечение
Фатальное кровотечение – наиболее трагическое осложнение стентирования. Частота развития 0-10%. Один из предположительных факторов – некроз от сдавления опухоли и стенки, но истинные механизмы кровотечения после стентирования противоречивы. Факторами риска являются выраженный экзофитный компонент опухоли, предшествовавшая лучевая и/или химиотерапия. Кровотечение может быть остановлено любым
эндоскопическим методом. При неконтролируемом кровотечении рационально применение дистантной лучевой терапии [34] или интервенционной эмболизации сосуда.
Компрессия трахеи
Описаны единичные случаи сдавления дыхательных путей стентом. Можно считать факторами риска высокую радиальную расширяющую силу и анатомическое расположение стриктуры выше уровня карины. Компрессия трахеи развивается быстро и лечебные мероприятия, включая удаление стента или установку трахеального стента, должны проводиться немедленно.
Перфорация стенки органа, формирование свища
Частота развития данного осложнения до 1%. Производящим механизмом является
некроз от сдавления опухоли и стенки органа или травма краями стента слизистой оболочки. Предрасполагающими факторами считаются чрезмерная дилатация стриктуры, использование стента с большой расширяющей силой в мягких стриктурах, предшествовавшие лучевая, химиотерапия, фотодинамическая терапия, что не всегда находит подтверждение [34]. Методами лечения являются установка второго покрытого стента в просвет
первого («stent-in-stent») или после удаление первого стента (в случае миграции края стента за пределы органа) [37].
Миграция стента
Миграция стента может быть проксимальной и дистальной, полной и частичной.
Частота возникновения данного осложнения составляет 2,7% [38] при использовании непокрытых пилородуоденальных стентов и 10-26% – при использовании полностью покрытых эндопротезов. При применении пищеводных стентов миграция наблюдается в < 5% и
10-35% соответственно [7,39].
Предрасполагающими факторами являются короткая протяженность стриктуры и
её выраженные изгибы (локализация в области эзофагогастрального перехода, в области
анастомоза), предшествовавшие лучевая и/или химиотерапия. Возможные пути предотвращения видятся в использовании стентов большого диаметра, стентов со специальными
технологиями [7], частично покрытых стентов, коаксильной установкой двух стентов (покрытый в просвет непокрытого) или двойных стентов [14,32,33].
5
В случаях парциальной миграции стент можно репонировать эндоскопически под
рентгенологическим контролем. В случаях полной проксимальной миграции стент удаляют и устанавливают другой [40]. В случае полной дистальной миграции вмешательства,
направленные на удаления стента, осуществляются только при появлении симптомов непроходимости [41,42].
Прорастание и врастание опухоли в стент
Частота возникновения данного осложнения составляет 19% при использовании
пилородуоденальных непокрытых стентов и 8% – при применении полностью покрытых
эндопротезов [33]. В случае использования пищеводных стентов данное осложнение выявляется в 18% и 1-4% соответственно [34,43]. Причиной осложнения является прогрессирование опухоли. Хотя покрытие пилородуоденальных стентов предотвращает прорастание опухоли, данные стенты более склонны к миграции, что приводит к рецидиву обструктивных симптомов в 20-30% случаев [35]. Для пищеводных стентов этот факт не является однозначным [34].
Причиной прорастания покрытых стентов является разрушение мембраны покрытия. Описаны два возможных объяснения разрушения полиуретановой мембраны: повреждение при установке стента и разрушение мембраны пищеварительными ферментами и
соляной кислотой. Этим можно объяснить более высокую частоту прорастания покрытых
пилородуоденальных стентов, в сравнении с пищеводными, и отсутствие данного осложнения при использовании резистентного покрытия (политетрафторэтилен, нейлон).
Механическая желтуха
Многие авторы полагают, что использование покрытых пилородуоденальных стентов может привести к обструкции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рекомендуя устанавливать непокрытый стент или осуществлять обязательную билиарную декомпрессию перед имплантацией покрытого стента [35]. Другие авторы считают, что даже
при полном раскрытии стента желчь и панкреатический сок могут поступать через пространство между покрывающей мембраной и стенкой двенадцатиперстной кишки. Если
билиарная обструкция неочевидна во время процедуры, то профилактический дренаж не
обязателен перед установкой покрытого стента с возможным перекрытием большого сосочка двенадцатиперстной кишки [14,35].
Лечебная тактика при данном осложнении заключается в реканализации стента с
использованием лазерной или термоабляции, фотодинамической терапии, аргоноплазменной коагуляции или установкой «stent-in-stent» с перекрытием стриктуры.
Гиперплазия слизистой оболочки (образование грануляционной ткани)
Частота данного осложнения составляет 10-13,4% [34,43]. В некоторых случаях могут развиваться плотные стриктуры на уровне проксимального и дистального краёв стента
с рецидивом дисфагии.
В эксперименте показано, что слизистая оболочка сдавливается со значительным
изъязвлением и ишемией, переходом в фиброз, пролиферацией грануляционной ткани и
разрушением эпителиальных структур [6]. Использование стента с мягкими концами может предотвратить развитие грануляций и гиперплазии тканей. Основными методами лечения данного осложнения – баллонная дилатация с интервалом 3-4 недели, лазерная или
термоабляция, при неэффективности – установка второго стента.
Формирование кармана между стентом и стенкой органа
Данное осложнение наблюдается в 0-20% случаев [34] и отмечается при значительном супрастенотическом расширении просвета пищевода с формированием пространства
между стентом и стенкой. Вследствие этого образуется скопление пищи с потенциальным
риском изъязвления слизистой оболочки. Для предупреждения данного осложнения целе6
сообразно применение стентов с большим коническим расширением на проксимальном
конце.
Обструкция стента пищей
Частота развития осложнения – 3-10% [34,43]. При полном раскрытии стента возникает только при нарушении пациентом диетических рекомендаций. Пищевой комок
удаляют эндоскопически.
Неполное раскрытие стента
Частота данного осложнения составляет 1-4% [34]. Может встречаться при несоответствии расширяющей силы и плотности стриктуры. Многие исследователи считают необходимым дилатировать стриктуры перед установкой стента. Недостаточное расширение
может приводить в будущем к таким проблемам, как обтурация пищей, персистирующая
дисфагия, прорастание опухоли и требует установки второго стента. Дилатация баллоном
сразу после установки стента является мероприятием выбора, если это неудачно, рекомендуется устанавливать другой стент с другими свойствами (увеличенной раскрывающей силой).
Материал и методы
В период с декабря 2003 г. по апрель 2008 г. в клинике факультетской хирургии
Российского университета дружбы народов на базе городской клинической больницы №
64 г. Москвы было выполнено 22 имплантации металлических саморасширяющихся стентов 20 больным (11 мужчин, 9 женщин) со злокачественными обструкциями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Больные поступали в экстренном порядке с жалобами на дисфагию, рвоту, снижение веса.
Средний возраст пациентов составил 65,6±12,4 лет (39-86 лет). Больные были радикально
неоперабельными по причине: инвазии опухоли в соседние органы (16), наличия эзофагореспираторных свищей (2), рецидива опухоли после предшествующей операции (2). Перед вмешательством все пациенты получили информацию о предстоящей операции и подписали согласие.
Патологический процесс локализовался в среднегрудном и нижнегрудном отделе
пищевода у 9 больных, кардии – у 4, выходном отделе желудка – у 4, нисходящей ветви
двенадцатиперстной кишки – у 1, области эзофагогастроанастомоза – у 1, тонкой кишки
после гастрэктомии у 1 пациента. Двум больным с опухолями пищевода перед стентированием проводилась химиотерапия.
Техника вмешательства
Методика установки стентов описана во многих публикациях. Перед стентированием больному выполнялась эндоскопия с биопсией, рентгеноскопия пищевода и желудка, при подозрении на наличие эзофагореспираторной фистулы – бронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография.
За 30 минут до процедуры больному внутримышечно вводили 10 мг промедола, 10
мг диазепама, 1 мг атропина. Двум пациентам выполнено стентирование под эндотрахеальным наркозом.
Для установки эндопротезов использовали операционный панэндоскоп Pentax 38W
и дуоденоскоп Olympus TJF-160VR. Для рентгеновского контроля правильности установки стентов применяли передвижной рентгеновский аппарат с С-дугой.
Для эндопротезирования использовали стенты фирм Wilson-Cook® Medical Inc.,
USA: покрытый пищеводный Gianturco-Rösch Z-stent и пищеводный Z-stent с непокрытой
воронкой и M.I.Tech Co., Ltd, Korea: покрытые пищеводные CHOOSTENT – 5 (1 с технологией Shim), покрытые пищеводные HANAROSTENT с антирефлюксным клапаном – 8,
7
колоректальные непокрытые HANAROSTENT – 5, покрытые пилородуоденальный
HANAROSTENT – 1, непокрытый пилородуоденальный HANAROSTENT – 1.
Эндоскоп проводили в пищевод после аппликационной анестезии ротоглотки спреем лидокаина 10% в положении больного на левом боку. Эндоскоп проводился до верхнего края стриктуры. По биопсийному каналу вводили водорастворимый контраст (урографин) для уточнения локализации и протяженности стриктуры и установки рентгеноконтрастных накожных меток (на уровне середины, а при необходимости – верхнего и нижнего края стриктуры). Если эндоскоп не удавалось провести через область сужения, выполнялась однократная баллонная дилатация стриктуры. Затем дистальнее стриктуры
проводилась струна-направитель. При установке стентов в пищевод эндоскоп затем извлекался. При установке в антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку доставочное устройство проводилось через биопсийный канал эндоскопа.
После проведения доставочного устройства по струне проводилось высвобождение
стента (следуя инструкции производителя). После окончательного раскрытия стента выполнялся рентгенологический и эндоскопический контроль, при необходимости коррекция положения стента.
Через несколько часов после стентирования больному разрешали пить прозрачные
жидкости с последующим расширением диеты (адаптированные рекомендации Университета Виргинии) [31]. На 4-5 сутки перед выпиской из стационара выполнялась контрольная рентгеноскопия для оценки раскрытия стента.
Результаты
Технически успешно стенты установлены в 100% случаев. Баллонная дилатация
после установки стента не применялась.
У всех пациентов достигнут клинический эффект (купирование симптомов дисфагии и восстановление перорального питания).
У одного больного потребовалась коррекция положения стента на 5 сутки после
вмешательства. Стент был захвачен за лассо биопсийными щипцами, произведена тракция
в проксимальном направлении.
Осложнения отмечены у 4 больных, причем у 1 больного 2 осложнения в различные сроки.
Миграция стента выявлена у 2 пациентов. У больного с опухолью средней трети
пищевода на 16 сутки после нарушения диеты (употребление чрезмерно больших кусков
пищи) выявлена дистальная миграция. Произведена баллонная дилатация просвета пищевода на уровне опухоли. После этого эндоскоп с усилием проведён в дистальные отделы
пищевода и желудок. В просвете желудка определяется стент. Нитка проксимального
конца стента захвачена биопсийными щипцами. После «складывания» конца стента эндопротез подтянут под контролем рентгеноскопии до верхней трети пищевода и окончательно позиционирован. У пациентки с опухолью антрального отдела желудка проксимальная миграция покрытого пилородуоденального стента отмечена на 10 сутки после
установки. Покрытый стент удалён и установлен непокрытый колоректальный стент.
У больного со злокачественной обструкцией двенадцатиперстной кишки прорастание опухолью непокрытого стента отмечено через 6 месяцев после установки. Больному
выполнена имплантация второго непокрытого эндопротеза в просвет первого («stent-instent»). Через 3 месяца после повторного стентирования у пациента вновь развилась клиническая картина высокой кишечной непроходимости. При ЭГДС выявлен плотный пищевой комок, обтурирующий просвет нитинолового стента. Признаков прорастания опухолью не выявлено. Пищевой комок захвачен полипэктомической петлёй и удалён.
У пациента с установленным покрытым стентом по поводу рецидива опухоли в области эзофагогастроанастомоза на 20 сутки после эндопротезирования развилось кровотечение.
8
В послеоперационном периоде в сроки от 4 до 65 суток умерли 6 пациентов (в стационаре – 4, в первые 30 суток – 5). В одном случае у пациента 57 лет смерть была обусловлена профузным кровотечением из опухоли. У одной пациентки после успешного эндопротезирования на 4 сутки развилась клиническая картина острой коронарной недостаточности, в результате чего наступила смерть. В 4 случаях причиной смерти явилось прогрессирование основного заболевания.
Результаты эндопротезирования суммированы в таблице.
Таблица
стенты
Баллонная
Возраст Пол
Локализация
(диаметр,
Осложнения
дилатация
длина, мм)
70
м пищевод
нет
18/120 (п)*
нет
50
м тонкая кишка
нет
25/100 (ч)
нет
51
м эзофагогастроанастомоз
да
22/120 (п)
кровотечение
68
ж пищевод
да
18/140 (п)
нет
пищевод
дистальная мигра70
м
да
18/170 (п)
ция
62
м пищевод
да
18/120 (п)
нет
кардиальный отдел же79
ж
да
22/120 (п)
нет
лудка
кардиальный отдел же39
ж
да
22/120 (п)
нет
лудка
выходной отдел желудка
18/110 (п) проксимальная ми86
ж
нет
22/140 (н)
грация
кардиальный отдел же64
м
да
18/160 (п)
нет
лудка
68
ж пищевод
да
18/140 (п)
нет
67
м выходной отдел желудка
да
22/110 (н)
нет
прорастание стента
22/110 (н)
опухолью,
68
м нисходящая ветвь ДПК
нет
22/140 (н)
обструкция стента
пищей
60
м пищевод
да
22/160 (п)
нет
78
ж выходной отдел желудка
нет
22/140 (п)
нет
кардиальный отдел же81
м
да
18/120 (п)
нет
лудка
84
ж выходной отдел желудка
да
18/140 (н)
нет
60
м пищевод
да
18/160 (п)
нет
57
ж пищевод
да
18/120 (п)
нет
51
ж пищевод
нет
18/140 (п)
нет
* н – непокрытые стенты, ч – частично покрытые, п – покрытые
Заключение
Эндопротезирование является эффективным и безопасным методом паллиативного
лечения пациентов со злокачественной обструкцией верхних отделов пищеварительного
тракта.
Несмотря на очевидные преимущество данного метода лечения ряд вопросов остаётся спорным. По данным современной мировой литературы дискутабельным является
возможность применения стентов и их переносимость пациентами при высоком расположении злокачественных стриктур пищевода [25,26]. Также остаётся неопределенным влияние на частоту осложнений и длительность жизни проводимой лучевой и/или химиоте9
рапии [27-29]. Сильно различаются сроки стентирования при доброкачественных стриктурах пищевода и анастомозов (от нескольких дней до перманентного стентирования
[6,8,17,30]).
Новейшие технические разработки – рассасывающиеся (biodegradable) стенты
[19,20], стенты с импрегнацией радиоактивными изотопами [22-24] – в скором времени,
возможно, позволят улучшить длительность и качество жизни пациентов, но до внедрения
в широкую практику необходимы проспективные контролируемые исследования.
Список литературы
1. Symonds C.J. A case of malignant stricture of the esophagus illustrating the use of a new
farm of esophageal catheter. Trans Chir Soc Lond. – 1885. – Vol. 18. – P. 155-158.
2. Celestin LR. Permanent intubation in inoperative cancer of the oesophagus and cardia.
Ann R Coll Surg Eng. – 1959. – Vol. – 25. – P. 165-70.
3. Atkinson M, Ferguson R, Fibreoptic endoscopic palliative intubation of inoperable oesophogastric neoplasms. BMJ. – 1977– No. 1. – P. 266-7.
4. Mohan Venkatachala, Kozarek Richard A. Placement of Conventional and Expandable
Stems for Malignant Esophageal Stenoses. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. –
2001– Vol. 3. – No 3. P. 166-175.
5. Frimberger E. Expanding spiral - a new type of prosthesis for the palliative treatment of
malignant oesophageal stenosis. Endoscopy. – 1983. – Vol. 15 – P. 213-4.
6. Cwikiel W, Willen R, Stridbeck H, Lillo-Gil R, von Holstein CS. Self-expanding stent in
the treatment of benign esophageal strictures: experimental study in pigs and presentation
of clinical cases. Radiology. – 1993. – Vol. 187. – P. 667-671.
7. Shim C.S. Fixation of a Modified Covered Esophageal Stent: Its Clinical Usefulness for
Prevening Stent Migration. Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – No. 10. – P.843-848.
8. Pyrtle Jay, Obando Jorge. Endoscopic Management of the Difficult Benign Esophageal
Stricture. Tech Gastrointest Endosc. – 2007. – No.9. – P. 974-83.
9. Siddiqui Ali, Spechler Stuart J., Huerta Sergio. Surgical Bypass Versus Endoscopic
Stenting for Malignant Gastroduodenal Obstruction: A Decision Analysis. Dig Dis Sci. –
2007. – Vol. 52. – P. 276–281.
10. Мяукина Л.М. Эндопротезирование пищевода у неоперабельных больных // Сборник тезисов «Эндоскопическое эндопротезирование» под ред. проф. Галлингера
Ю.И. М. 2006. С. 52-54.
11. Roseveare CD. Metal stent improve disphagia nutrition and survival in malignant oesophageal stenosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. – 1998. – 10. – P.653-7.
12. Jason R. Stangl. Endoscopic Treatment of Luminal Anastomotic Strictures. Tech Gastrointest Endosc. – 2006. – No. 8. – P.72-80.
13. Hubmann R et al. SEMS for acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy. –2006. –
Vol. 38. – P. 896-901.
14. Song Ho-Young. Dual Expandable Nitinol Stent for Gastroduodenal Strictures. J Vasc
Interv Radiol. – 2004. – Vol.15. – P.1443-1449.
15. Van Hooft J et al. Palliative treatment of malignant gastric outlet obstruction with the
WallFlex enteral stent. Endoscopy. –2007. – 39. – 434-439.
16. Hunerbein et al. Treatment of Esophagogastric Leaks With Plastic Stents. Annals of Surgery. – 2004. – Vol. 240. – No. 5 – P.801 – 807.
17. Martin Robert. The use of self-expanding silicone stents in esophageal cancer care: optimal pre-, peri-, and postoperative care Surg Endosc. – 2008. – Mar 25 [Epub ahead of
print].
18. Fazel Ali. Postoperative Pancreatic Leaks and Fistulae: The Role of the Endoscopist.
Tech Gastrointest Endosc. – 2006. – No. 8 – P. 92-98.
10
19. Saito Yasuharu. Usefulness of biodegradable stents constructed of poly-l-lactic acid
monofilaments in patients with benign esophageal stenosis. World J Gastroenterol. –
2007. – Vol. 13 – No. 29 – P. 3977-3980.
20. Letackova Jana. Меморандум о биодеградирующем (рассасывающемся) пищеводном стенте "Ella-cs". Available at: http://stents.ru/pub.php?op=view&stat=27
21. Tuebergen D. Treatment of Thoracic Esophageal Anastomotic Leaks and Esophageal
Perforations with Endoluminal Stents: Efficacy and Current Limitations. J Gastrointest
Surg. – 2008. – No.4. [Epub ahead of print].
22. Guo JH. Self-expandable stent loaded with 125I seeds: feasibility and safety in a rabbit
model. Eur J Radiol. – 2007. – Vol. 61. – No. 2. – P. 356-61.
23. Chu J. Radiation field feature of 188Re esophageal stent. Nucl. Med. Commun. –2008. –
Vol. 29. – No.5 May. – P. 462-4.
24. Guo JH. Self-expandable Esophageal Stent Loaded with 125I Seeds: Initial Experience
in Patients with Advanced Esophageal Cancer. Radiology. – 2008. – Mar 18 [Epub ahead
of print].
25. Macdonald et al. Patient Tolerance of Cervical Esophageal Metallic Stents. J Vasc Interv
Radiol. – 2000. – Vol. 11. – P. 891–898.
26. Choi et al. Covered Metallic Stent Placement in the Management of Cervical Esophageal
Strictures. J Vasc Interv Radiol. – 2007. –18. – P. 888–895.
27. Yu You-Tao. Clinical evaluation of radiotherapy for advanced esophageal cancer after
metallic stent placement. World J Gastroenterol. – 2004. – Vol.10. – No.14. – P. 21452146.
28. Wang Mao Qiang. Delayed Complications after Esophageal Stent Placement for Treatment of Malignant Esophageal Obstructions and Esophagorespiratory Fistulas. J Vasc Interv Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 465–474.
29. Raijman Isaac. Expandable Metal Stents for Malignant Esophageal Obstruction. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2001. – Vol. 3. –No. 2 (April). – P. 75-84.
30. Cheng Ying-Sheng. Temporary partially-covered metal stent insertion in benign esophageal stricture. World J Gastroenterol. 2003. –Vol. 9. –No. 10. – P. 2359-2361.
31. Nutrition Guidelines Following Esophageal Stent Placement. University of Virginia
Health system. Available at: http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/digestivehealth/nutrition/Esophageal-stent-diet.pdf
32. Lopera Jorge E. Initial Experience with Song’s Covered Duodenal Stent in the Treatment
of Malignant Gastroduodenal Obstruction. J Vasc Interv Radiol 2001. – Vol. 12. – P.
1297–1303.
33. Jung Gyoo-Sik. Malignant Gastric Outlet Obstructions: Treatment by Means of Coaxial
Placement of Uncovered and Covered Expandable Nitinol Stents. J Vasc Interv Radiol.
2002. – Vol. 13. – P. 275–283.
34. Raijman Isaac. Avoidance and Management of Expandable Metallic Stent-Related Complications. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. – Vol 3. – No. 2 (April). – 2001. –
P 108-119.
35. Yoon Chang Jin. Malignant Duodenal Obstructions: Palliative Treatment Using SelfExpandable Nitinol Stents. J Vasc Interv Radiol. – 2006. – Vol. 17. – P. 319–326.
36. Sacks David. Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guidelines. J Vasc Interv Radiol. 2003. – Vol. 14. – P. 199–S202.
37. Jung G.-S. et al. Stent-Induced Esophageal Perforation. Cardiovasc Intervent Radiol. –
January 2008 [Epub ahead of print].
38. T. Sabharwal et al. Quality Assurance Guidelines for Gastroduodenal Stents. Cardiovasc
Intervent Radiol. – 2007. – Vol. 30. – P.1–5.
39. Adam A. Esophageal Stents. Cardiovascular Interventional Radiology. – Suppl. 2001. –
P. 112-113.
11
40. Yoon et al. Removal of Retrievable Esophageal and Gastrointestinal Stents: Experience
in 113 Patients. AJR. – 2004. – Vol. 183. – P. 1437–1444.
41. Ko Heung-Kyu. Fate of Migrated Esophageal and Gastroduodenal Stents: Experience in
70 Patients. J Vasc Interv Radiol. – 2007. – Vol. 18. – P.725–732.
42. MacDonald A. J. et al. Migration of metal esophageal stent. Endoscopy. – 2007. – Vol.
39. Е 190.
43. Wang Mao Qiang. Delayed Complications after Esophageal Stent Placement for Treatment of Malignant Esophageal Obstructions and Esophagorespiratory Fistulas. J Vasc Interv Radiol. – 2001. – Vol. 12. – P. 465–474.
44. Keller et al. Self-Expanding Metal Stents for Malignant Esophagogastric Obstruction:
Experience with a New Design Covered Nitinol Stent. // J Gastrointestin Liver Dis. –
September 2007. –Vol.16. – No. 3. – P. 239-243.
12