Гельминтозы и заболеваемость детей

Гельминтозы и заболеваемость детей
журнал "Terra Medica nova"
В. И. Бондарь, доктор медицинских наук
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, Россия
Положение с гельминтозами (глистными инвазиями) в нашей стране носит неконтролируемый
характер. К этому неутешительному выводу приходишь, анализируя результаты многолетней научнопрактической деятельности в качестве детского аллерголога-иммунолога.
Данная проблема достаточно остра не только в нашей стране, но и в мире, а соответственно, и
вопросы профилактики и контроля этой группы заболеваний, интернациональны [1–5]. Страдают от
этой патологии преимущественно дети (с возрастом инвазия снижается) [4] и, прежде всего, – дети в
организованных коллективах [2].
Из свыше 150 известных в мире видов гельминтов на территории бывшего СССР встречаются 65–
70, из них часто – 18–20, а чаще всего острицы, аскариды, власоглавы и карликовые цепни, причем
нередко в сочетаниях [6, 7]. И зарубежные авторы отмечают, что сочетание двух и более видов у детей
школьного возраста отмечается в 74% случаев [2].
Традиционно рекомендуемые меры профилактики – соблюдение правил личной и коммунальной
гигиены, регулярные однократные (и только при подозрении на инвазию – трехкратные) обследования
кала на яйца глист и цисты лямблий, соскобы на энтеробиоз [6–9]. Наш опыт позволяет усомниться в их
достаточности, тем более что они применяются не первое десятилетие.
В сложившейся ситуации единственный выход – периодические профилактические курсы
противогельминтной терапии детям и контактирующим с ними взрослым. В этом не только залог
сокращения числа детей с аллергопатологией и часто и длительно болеющих простудными
заболеваниями, но и облегчение течения ряда заболеваний и состояний.
При выявлении гельминтоза у одного члена семьи терапия и медикаментозная профилактика
проводится всей семье одномоментно, с соблюдением всех хорошо известных профилактических
санитарных норм. Этот же принцип должен быть соблюден и в детских коллективах, так как каждый
невылеченный может стать источником заражения. При этом нельзя забывать и о взрослых,
работающих с детьми, и их семьях. В практике постоянно приходилось сталкиваться с жалобами на
упорные, хронические и рецидивирующие нарушения функции желудочно-кишечного тракта (желудка,
печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, регулярности физиологических отправлений) и
проявления аллергии у воспитателей, педагогов и других работников детских учреждений, не говоря о
членах семей, которые прекращались после соответствующего лечения. Оно показано всем вновь
поступающим в детское учреждение или возвращающимся более чем через 1 мес в рамках карантинных
мер, что и предусмотрено действующими санитарными правилами [9].
Учитывая, что лабораторные исследования крайне ненадежны, показаниями к профилактической
противогельминтной терапии, помимо контакта с больным, надо считать следующие клинические
симптомы, не имеющие иных объяснений, при интервале более 1 мес с последнего приема
противоглистных средств:
– признаки хронической интоксикации: бледность кожных покровов, синева под глазами,
астенизация, склонность к частым простудным заболеваниям, увеличение лимфатических узлов;
– хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, кишечный дисбактериоз, длительно
неподдающиеся коррекции или рецидивирующие;
– боли в животе схваткообразного характера, жалобы на тошноту, рвоту, не связанные с
видимыми причинами, нарушения регулярности стула (чаще – задержки);
– болезненность и чувствительность при пальпации живота в эпигастральной области, в точках
проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы, в печеночном и селезеночном углах
толстой кишки (и обнаружение уплотнений в них) и над пупком;
– аллергические проявления и заболевания, множественные слабоположительные аллергопробы;
– эозинофилия при отсутствии аллергических проявлений или более 12–14%, значения общего IgE
более 300 Кед/л.
Нельзя сбрасывать со счетов и народные приметы: скрип зубами во сне и пятно от слюнотечения
на подушке поутру. Естественно, необязательно наличие всех признаков одномоментно.
Бытует мнение, что ребенок с глистной инвазией – пониженного питания, имеет плохой аппетит.
Между тем, это совершенно необязательно: все зависит от длительности заболевания и массивности
инвазии.
Хроническая интоксикация, недостаток поступления биологически активных веществ в организм,
патологическая импульсация из толстой кишки и желчного пузыря могут приводить к нарушениям
деятельности ЦНС и проявляться психастенией, невротическими состояниями, повышенной
утомляемостью, провоцируют и поддерживают энурез и энкопрез. Эти состояния особенно
распространены среди воспитанников детских дошкольных учреждений, домов ребенка, детских домов,
школ и школ-интернатов [10].
Личиночная фаза некоторых гельминтов (прежде всего аскарид) проходит через легкие,
сопровождаясь определенными клиническими проявлениями, которые иногда сводятся к ночным
приступообразным кашлям [6, 7].
Нарушение усвоения пищи и хроническая интоксикация замедляют психофизическое развитие
ребенка, снижают его сопротивляемость и адаптационные свойства, создают благоприятные условия
для развития острых заболеваний и хронизации процессов. Длительные воспалительные изменения
слизистой оболочки пищеварительного тракта, поддерживающиеся и возбудителями непосредственно и
по висцеро-висцеральному рефлексу, сопровождаются снижением общего IgA и его секреторной
формы, что также приводит к развитию острых воспалительных процессов и их хронизации, в том
числе в носоглотке, склонности к частым простудам. Указанные изменения сопровождаются и
поддерживаются нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций лимфоцитов,
выявляемом при глистных инвазиях [3]. В целом, такой фон способен снизить эффективность
вакцинации, проведение которой и так проблематично при указанных состояниях, повышает
вероятность ее осложнений [3]. Кроме того, гельминтоз, в силу сопутствующих ему изменений
реактивности организма, способен привести и к ложноположительным туберкулиновым пробам, в том
числе симулировать вираж. По той же причине множественные слабоположительные аллергопробы
также указывают на глистную инвазию.
Таким образом, противогельминтная терапия способствует оздоровлению детей и профилактике
многих функциональных нарушений и заболеваний. Оптимальное время проведения таких курсов –
весна, середина/вторая половина апреля (чтобы более полноценно усваивалась летняя пища), и осень,
вторая половина сентября (чтобы накопленное летом расходовалось на нужды самого организма). Но
прежде всего, это периоды активного размножения гельминтов, которые не случайно совпадают с
сезонными обострениями аллергических, гастроэнтерологических заболеваний и неврологических
нарушений, усугубляющихся и весенним гиповитаминозом.
Целесообразность однократного приема противогельминтных средств вызывает сомнение, так как
нет убедительных доказательств их действия на яйцевую и личиночную фазы вегетации, кроме того,
однократные дозы непонятно каким образом увязаны с массивностью инвазии. После такого лечения не
бывает полного отсутствия яиц [2]. Схема курса должна учитывать, при отсутствии лабораторных
данных, вегетативные формы наиболее распространенных гельминтов для нашей страны – остриц,
аскарид, власоглавов и карликовых цепней, которые часто паразитируют совместно в разных
сочетаниях [2, 6, 7].
В нашей практике мы пользовались следующей схемой приема: 1-й, 2-й, 3-й, (4-й, 5-й)(для
первого раза за долгий срок и осенью детям, летом бывшим в деревне, из-за возможного заражения
цепнем), 14-й, 15-й, 30-й, 31-й дни, считая от первого дня приема (кратность приема зависит от
выбранного средства). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия.
Выделения гельминтов на фоне лечения может и не происходить, так как под воздействием ряда
препаратов они утрачивают способность противостоять пищеварительным ферментам.
Противогельминтные препараты, как показывает опыт, следует назначать в максимальной
возрастной дозировке. На практике пришлось сталкиваться с ситуацией, когда прием препарата в
рекомендуемой возрастной дозе не дал клинического эффекта, и только повторный курс максимальной
возрастной дозы завершился выздоровлением. Нельзя исключить как изменения чувствительности
возбудителя, так и особенностей фармакокинетики препарата в макроорганизме или изъяна его
качества, а также соотношения его количества и массивности инвазии. Не следует бояться токсического
действия препаратов (при отсутствии заболеваний печени), так как у современных средств
терапевтическая доза в десятки, сотни раз меньше токсической, а иные почти не всасываются из
просвета кишечника.
В промежутке между профилактическими курсами при появлении не только прямых
лабораторных, но и вышеуказанных косвенных клинических признаков гельминтоза может быть
проведен повторный короткий (трехдневный) курс.
Необходимо помнить о возможном обострении или появлении аллергических реакций, которые
связаны с действием не препаратов, а продуктов разрушения гельминтов. В этих случаях должны
назначаться антигистаминные средства, но не ранее появления аллергической реакции, так как
гистамин участвует в нормальном иммунном ответе и в сложном процессе очищения организма от
гельминтов и в сопряженных с этим изменениях.
Для уменьшения всасывания токсических продуктов распада паразитов и профилактики
ретроградного их отхождения (через рот) показаны очистительные клизмы вечером и утром после
приема препарата, особенно в первые три дня. Оптимально курс лечения сочетать с приемом
пищеварительных ферментов и желчегонных препаратов, с тюбажем (как это мы и делали), так как
продукты разрушения гельминтов подавляют моторику и переваривающую функцию кишечника. Ряд
гельминтов способны проникать в желчный пузырь и желчевыводящие пути, а некоторые
противогельминтные средства, всасываясь из просвета кишечника, выделяются через печень, тем более
у этих детей, как правило,наблюдаются нарушения функции желчевыводящих путей. Кроме того, по
данным различных исследователей, среди населения весьма широко распространен лямблиоз, от
которого, прежде всего, страдают желчевыводящие пути и желчный пузырь [11].
Глистные инвазии нарушают биоценоз кишечника и то же самое могут вызывать и усугублять
противогельминтные препараты. Поэтому показано повышенное потребление кисломолочных
продуктов (бактериальной, но не грибковой закваски), прием препаратов нормальной кишечной флоры
и продуктов их жизнедеятельности, причем более длительные, чем противогельминтное лечение. В
осенне-зимне-весенний период его целесообразно подкреплять курсом витаминов, прежде всего С,
группы В, Е, А (у аллергиков – с учетом индивидуальной чувствительности), тем более, что многие
клинические симптомы глистной инвазии укладываются в картину гиповитаминозов. Эти состояния
вероятны при гельминтозах: с одной стороны, повышается потребность организма в витаминах и
других биологически активных веществах, а с другой – извращается и снижается поступление их из
просвета кишечника.
Детям с аллергопатологией противогельминтный курс должен проводиться с учетом
индивидуальной чувствительности и на фоне относительной стабилизации процесса; если позволяет
состояние – лучше амбулаторно, до поступления в стационар или начала лабораторного и
специфического обследования, так как гельминтоз извращает результаты исследований аллергических
реакций, снижает эффективность использования дорогостоящей специализированной койки. Лечение
гельминтоза в стационаре существенно и неоправданно увеличивает срок госпитализации. В то же
время, для детей с тяжелыми формами аллергопатологии не исключена кратковременная
госпитализация в начале курса (первые 3 дня), когда будет происходить наиболее массовое разрушение
гельминтов, а следовательно, весьма вероятно обострение основного заболевания. Во всяком случае,
таким детям курс противогельминтной терапии целесообразно проводить на фоне устойчивой
ремиссии, лучше на фоне мембраностабилизирующих средств, а решение о начале курса следует
принимать совместно с аллергологом.
Профилактический курс противогельминтной терапии, введенный в систему обязательных
карантинно-оздоровительных и профилактических мер, послужит существенному оздоровлению детей,
создаст необходимый благоприятный фон для лечения, реабилитации, укрепления и поддержания их
здоровья, отодвинет сроки наступления сезонного гиповитаминоза, астенизации в осенне-зимний
период.
При подготовке врачей необходимо акцентировать внимание на дифференциальную диагностику
всех состояний, протекающих со сходной симптоматикой или провоцирующихся, усугубляющихся,
симулирующихся глистной инвазией, и на расширение показаний к профилактическому курсу
противогельминтной терапии. Это должно быть предусмотрено и стандартами, и протоколами ведения
таких больных. Только подобный подход, наряду с постоянной, широкой санитарно-просветительной
работой среди населения, поможет со временем, после соответствующего научного анализа ситуации
отказаться от регулярных профилактических курсов противогельминтных средств.
Список литературы
1.
Bondar V. I. Briazgunov I. P., Bogatirova A. O. et al. Normalization of biocenozis of gastrointestinal tract –
base successful therapy allergopathology in children. // 5 th West-Pasific Allergy Symposium, 7 th Korea–Japan Joint Allergy
Symposium. Seul, Korea, 1997.
2.
Belizario V. Y., Amarillo M. E., De Leon W. U. et al. A comparison of the efficacy of single doses of
albendazole, invermectin, and diethylcarbamazine alone or in combination against Ascaris and Trichuris spp // Bull. WHO,
2002. Vol. 80 (1). P. 35–42.
3.
Borkow G., Bentwich Z. Eradication of helminthic infections may by essential for successful vaccination
against HIV and tuberculosis // Bull. WHO. 2000. Vol. 78 (11). P. 1368–1369.
4.
Carnairo F. F., Cifuentes E., Tellez-Rojio M. M., Romieu I. The risk of Ascaris lumbricodes infection in
children as an environmental health indicator to guide preventive activities in Caparao and Alto Caparao, Brazil // Bull. WHO.
2002. Vol. 80 (1). P. 40–46.
5.
Gaspard P. G., Schwartzbrod J. Parasite contamination (helmint eggs) in sludge treatment plants: Definition
of a sampling strategy // Int. J. Hig. Environ. Health. 2003. Vol. 2006. № 2. P. 117–122.
6.
Болезни органов пищеварения у детей / Под ред. проф. А. В. Мазурина. М.: Медицина, 1984.
7.
Запруднов А. М., Сальникова С. И., Мазанква Л. Н. Гельминтозы у детей: Практич. руководство для
врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
8.
Авдюхина Т. И., Константинова Т. Н. Энтеробиоз. Клиника, диагностика, лечение, эпидемиология,
профилактика: Учеб. пособие для врачей. М., 2003.
9.
Гельминтозы: Сб. нормативно-метод. матер. М., 1999.
10.
Бондарь В. И. Основные принципы медицинской реабилитации в домах ребенка // Мед. помощь.
1996. № 5. С. 18–20.
11.
Бельмер С. Лямблиоз у детей // Справочник педиатра. 2006. № 2. С. 49–51.