One of today'
реклама
Политические меры по решению проблемы летальных передозировок опиоидами: региональное "меню" Лев Белецкий Введение Несмотря на то, что летальные передозировки опиоидами (ПО) оказывают разрушительное воздействие на многие сообщества и приобретают масштабы эпидемии, им уделяют недостаточно внимания органы здравоохранения, научное сообщество и средства массовой информации многих стран. Причины, вызывающие ПО, носят комплексный характер. К ним относятся колебания качества и чистоты наркотика, недостаточная информированность потребителей наркотиков и медицинских работников, а также неразвитость инфраструктуры лечения наркозависимости и реагирования на чрезвычайные ситуации. Проблемы, связанные с распространением, применением и правовым статусом налоксона, также являются препятствиями к принятию эффективных мер для предотвращения смертности от передозировок. Стигматизация употребления наркотиков и потребителей наркотиков лежит в основе многих указанных причин. Этим же можно объяснить и общий дефицит внимания и ресурсов для борьбы с ПО во многих странах. Тем не менее, благодаря целенаправленной адвокации со стороны сообщества и прогрессивных медиков, целый ряд стран, регионов и городов осуществили реформы политики с целью решения проблемы ПО. В зависимости от конкретных правовых условий, ресурсов и других факторов, принятые меры были сосредоточены на следующих трех направлениях: 1. 2. 3. Совершенствование цепочки поставок налоксона на национальном, региональном, местном и институциональном уровнях; Обеспечение эффективного реагирования на ПО со стороны государственных органов и медицинских работников; Содействие профилактике ПО силами неправительственных организаций и частных лиц. Хотя для документального отражения общего воздействия этих инициатив на общественное здравоохранение требуется более строгая научная оценка, уже ясно, что политика реформ способствует успешной профилактике ПО. В этом кратком обзоре, мы рассматриваем различные виды реформ, которые были реализованы (или могут быть реализованы) в этой области и, где это уместно, приводим примеры существующих программ. Это "меню" различных вариантов следует учесть в каждой стране и в каждой отдельной программе при определении приоритетов адвокации и другой деятельности. Общий обзор политических и правовых мер 1. Совершенствование цепочки поставок налоксона Налоксон - дешевый и эффективный опиоидный агент, применяемый с единственной целью - блокировать действие других опиоидов, таких как героин. Это стандарт оказания экстренной медицинской помощи при угнетении функции дыхания, вызванном опиоидами. Налоксон имеется в жидкой форме для инъекций и интраназального введения, а также в лекарственной форме для сублингвального приема - по некоторым сообщениям, доступной в Китае. Налоксон широко - хотя и не повсеместно применяется и имеется в наличии как стандартный медицинский препарат для купирования ПО. Поскольку налоксон является фармацевтическим средством, не относящимся к контролируемым веществам, возможность его поставок в страну на законных основаниях зависит от официального одобрения его применения в данной стране. В некоторых странах препарат одобрен, но не подлежит распространению. Организация поставки налоксона к месту продажи, распространения или использования его в чрезвычайных ситуациях бывает сложным процессом с множеством правовых, материально-технических и экономических проблем. Следующие политические решения могут быть полезны для урегулирования этих вопросов: A. Включение налоксона в национальный реестр медицинских препаратов, одобренных для использования и продажи в стране; B. Включение налоксона в национальный перечень основных лекарственных средств; НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФОРМУЛЯР ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ C. Включение налоксона в ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, КАЗАХСТАН (2002) стандартный формуляр ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ИНЪЕКЦИОННУЮ ФОРМУ лекарств, имеющихся в наличии НАЛОКСОНА КАК ПРЕПАРАТА, ОДОБРЕННОГО ДЛЯ в основных учреждениях, РАСПРОСТРАНЕНИЯ, ПРОДАЖИ, И ПРИМЕНЕНИЯ включая аптеки, амбулаторные медицинские клиники, центры лечения наркозависимости (и метадоновой терапии), машины скорой помощи, отделения неотложной помощи в стационарах и исправительные учреждения; D. Долгосрочный коммерческий контракт или государственные полномочия для обеспечения бесперебойных и дешевых поставок от надежного производителя при поддержке донорской организации, фонда или государства. Если для пилотного проекта профилактики ПО можно обойтись и без четырех перечисленных компонентов, то для устойчивой деятельности в необходимых масштабах требуется обратить особое внимание на управление всей цепочкой поставок. Обеспечение этих политических сдвигов требует скоординированной адвокации на национальном или 2 институциональном уровне с участием представителей сообщества, производителей налоксона, представителей общественного здравоохранения и медицинских работников, а также национальных и международных правовых экспертов. Следует обратиться к производителям лекарств, чтобы они готовы были взять на себя основную тяжесть расходов, связанных с улучшением поставок. 2. Обеспечение эффективного экстренного реагирования со стороны медицинских работников; Ухудшение ситуации и отказ от реформирования системы организации, финансирования и предоставления медицинских услуг создают серьезные проблемы в оказании неотложной медицинской помощи во многих регионах. В контексте предотвращения ПО сюда входит обеспечение эффективной и своевременной помощи пострадавшим от передозировки в отделениях реанимации и со стороны персонала скорой помощи. Исследования показывают, что у медицинских работников иногда недостаточно знаний о ПО и методах оказания помощи, а также на их действия оказывает влияние негативное отношение к людям, употребляющим наркотики. К реформам политики, которые могут быть полезны в решении этих проблем, относятся следующие: A. Обеспечить эффективную экстренную помощь медиков при передозировках путем повышения уровня знаний и создания стимулов для медперсонала: o Внести изменения, включив предоставление налоксона, в официальные "стандарты медицинской помощи" и протоколы для стационаров, работников скорой помощи и других медиков которые реагируют на случаи ПО; o Изменить существующую политику, чтобы процедуры, необходимые для эффективного реагирования ПРИКАЗ №140 МЗРФ 1. СОДЕРЖИТ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И на ПО, вошли в число КЛАССИФИКАЦИЮ ПО ДЛЯ услуг, расходы на которые МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И оплачиваются (и СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ фактически возмещаются) 2. СОДЕРЖИТ ОПИСАНИЕ третьей стороной ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР И (национальной или иной ПРОТОКОЛОВ программой медицинского 3. ПРЕДУСМАТРИВАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ страхования); НАЛОКСОНА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПО o Изменить политику или учебные программы, рекомендовав или обязав включить тему профилактики и помощи при передозировках в подготовку студентов-медиков, работников скорой помощи и основного медперсонала в районах с повышенным уровнем ПО среди населения. B. Обеспечить наличие запасов налоксона в основных учреждениях, оказывающих помощь: 3 o Изменить политику, в обязательном порядке включив налоксон в списки лекарств, запас которых должен быть в наличии в конкретных больницах, клиниках, лечебных организациях, исправительных учреждениях, на скорой помощи; o Изменить политику с целью мониторинга фактического наличия и применения налоксона в ключевых ситуациях оказания помощи. C. Содействие своевременной экстренной медицинской помощи: o Изменить политику с целью оградить жертв и свидетелей ПО, обращающихся за помощью, от уголовного преследования за хранение наркотиков и по другим подобным обвинениям; o Изменить политику, исключив полицейское сопровождение машин скорой помощи, прибывающих по вызовам о ПО; o В некоторых ЗАКОН О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ПО, районах АМЕРИКАНСКИЙ ШТАТ НЬЮ-МЕКСИКО некоторым 1. ОГРАНИЧИВАЕТ УГОЛОВНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА категориям ХРАНЕНИЕ НАРКОТИКОВ ДЛЯ ЖЕРТВ И СВИДЕТЕЛЕЙ персонала "скорой ПО, ОБРАЩАЮЩИХСЯ В СЛУЖБЫ СПАСЕНИЯ помощи" не 2. ОГРАНИЧИВАЕТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В УГОЛОВНЫХ разрешается ПРОЦЕССАХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТЕЛЕФОННЫХ ОБРАЩЕНИЙ О ПО применять налоксон (и другие рецептурные лекарства) даже если препарат имеется в наличии и есть у пострадавшего на законном основании; в качестве дополнительной меры можно разрешить младшему медперсоналу вводить больным налоксон. Помимо указанных выше мероприятий, в рамках программ можно рассмотреть общие меры по улучшению работы местных служб скорой медицинской помощи и других служб спасения, в том числе обучение кадров, совершенствование инфраструктуры и финансирование этих служб во взаимодействии с государством и донорами. Более эффективной помощи при ПО буду также способствовать усилия, направленные на повышение общего уровня знаний, изменение психологических установок и практики медработников в части охраны здоровья потребителей наркотиков. Ключевым условием успеха является активное взаимодействие с медицинскими работниками и их объединениями. 3. Содействие профилактике ПО силами неправительственных организаций и частных лиц Учитывая срывы цепочки поставок и неудачи государственных мероприятий, НПО по снижению вреда отреагировали на кризис, внедрив программы обучения и раздачи налоксона. Сюда входят инициативы непосредственной раздачи налоксона пользователям и раздачи рецептов 4 аутрич- работникам, которые в свою очередь раздают препарат пользователям, а также программы, которые направляют потребителей в государственные клиники и аптеки, где те ПЕРЕЧЕНЬ ОТПУСКАЕМЫХ ПО могут купить налоксон или получить дозу РЕЦЕПТУ ЛЕКАРСТВ, ПОЭТОМУ налоксона бесплатно. Как будет построена ЕГО МОЖНО КУПИТЬ БЕЗ РЕЦЕПТА конкретная программа, часто определяется правовой и политической средой. К числу факторов, препятствующих доступности налоксона для программ "равный равному", относятся: отпуск налоксона только по рецепту, обязательное наличие лицензии для хранения и отпуска налоксона, вмешательство полиции и многие другие. Перечисленные ниже меры помогают повысить воздействие и расширить масштабы таких программ: A. Сделать налоксон более доступным для спасателей, не являющихся медиками: o Изменить политику в медицинской/фармацевтической сфере или в сфере торговли, чтобы обеспечить наличие налоксона в торговых запасах аптек, включая работу с аптечными сетями; o Изменить рецептурный статус налоксона, исключив его из списка лекарств, отпускаемых только по рецепту врача (список B в большинстве стран); o Допустить выдачу анонимных рецептов или постоянных заказов для назначения ПРИКАЗ № 327 МЗРФ(1999) налоксона, чтобы не было 1. РАЗРЕШАЕТ АНОНИМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ необходимости всегда НАРКОПОТРЕБИТЕЛЕЙ задействовать медработников 2. СОЗДАЕТ ПРАВОВУЮ БАЗУ ДЛЯ в раздаче налоксона. АНОНИМНОЙ ВЫПИСКИ РЕЦЕПТОВ B. Содействие работе программ НПО: (НАЛОКСОН) С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ o Выдавать лицензии ПУСТЫХ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ, программам НПО на ЗАПОЛНЯЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМ приобретение, хранение и ПЕРСОНАЛОМ (АУТРИЧ-РАБОТНИКАМИ) раздачу налоксона; o Изменить законы о лицензировании, чтобы отменить или существенно снизить требования к НПО для получения лицензии на приобретение, хранение и раздачу налоксона; o Изменить законодательство и правила работы полиции, относящиеся к налоксону, чтобы ограничить вмешательство полиции в программы раздачи налоксона; o Изменить политику, сделав желательным или обязательным обучение полицейских по вопросам законодательства и процедуры в связи с раздачей налоксона. C. Рекомендовать и поощрять использования налоксона спасателяминеспециалистами: ФОРМУЛЯР РЕЦЕПТУРНЫХ ЛЕКАРСТВ, РЕСПУБЛИКА ГРУЗИЯ НАЛОКСОН НЕ ВХОДИТ В 5 o Создать или изменить законы о защите "доброго самаритянина" (защита от УСТАВ ОПЕРАТИВНОЙ РАБОТЫ ПОЛИЦИИ, уголовной и гражданской ДЕПАРТАМЕНТ ПОЛИЦИИ Г. НЬЮ-ЙОРК ответственности за любые 1. ОПИСАНИЕ ПРОГРАММ ПО негативные последствия 2. ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО В СВЯЗИ С помощи); ХРАНЕНИЕМ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ o Изменить НАЛОКСОНА институциональную 3. ПРОЦЕДУРЫ ПРИ КОНТАКТАХ СО политику: рекомендовать СТАЖЕРАМИ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ или предписать проводить ПО обучение потребителей 4. ПОСОБИЕ ДЛЯ КУРСАНТОВ И ОФИЦЕРОВ наркотиков использованию ПОЛИЦИИ ПО ВОПРОСАМ ПО налоксона, методам оказания первой помощи и другим методам профилактики ПО, особенно в условиях наркологических клиник и исправительных учреждений; o Изменить законы и правила оперативной деятельности полиции, относящиеся к хранению или применению налоксона, с целью ограничить вмешательство полиции в работу спасателей-неспециалистов; o Рекомендовать или обязать полицию проводить обучение сотрудников по вопросам политики и процедуры в связи с деятельностью спасателей-неспециалистов; o Включить вопросы помощи при передозировках в общий контекст санитарно-медицинского просвещения населения. D. Рекомендовать медработникам участвовать в профилактике ПО, в том числе выписывать налоксон: o Создать правовую защиту для тех, кто выписывает препарат, чтобы содействовать их участию в программах профилактики ПО, в том числе принять законы, ограждающие их от уголовной или гражданской ответственности за действия спасателейнеспециалистов; o Изменить систему возмещения расходов, сделав обследование на риск передозировки, выписку налоксона, обучение по вопросам ПО, повторное получение препаратов и медицинскую помощь оплачиваемыми страховкой услугами; o Изменить официальные "стандарты оказания медицинской помощи" и протоколы для ПРОГРАММНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО больниц, наркологических клиник, СОВЕТА АМЕРИКАНСКОГО ШТАТА СЕВЕРНАЯ исправительных учреждений и КАРОЛИНА других мест, где целесообразно 1. ПРИЗНАЕТ ВЫПИСКУ НАЛОКСОНА КАК выписывать и раздавать налоксон; МЕДИЦИНСКУЮ УСЛУГУ ПО o Изменить политику ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ ПО лицензирования или 2. РЕКОМЕНДУЕТ ПРОПИСЫВАТЬ профессиональной подготовки, НАЛОКСОН ИЗВЕСТНЫМ И сделав обязательной или ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ПОТРЕБИТЕЛЯМ ОПИОИДОВ 6 желательной подготовку медработников по вопросам прописывания налоксона как способа предотвратить ПО; o Предоставить финансирование на разработку "академических кредитов" непрерывного медицинского образования для аккредитации клиницистов по вопросам профилактики передозировок с помощью налоксона. Профилактика ПО в сообществе требует комплексного подхода, включая улучшение медицинской инфраструктуры, обеспечение непрерывности цепочки поставок налоксона и более широкую осведомленность и способность сообщества реагировать на случаи ПО. Содействовать этой работе и повысить воздействие существующих инициатив профилактики ПО помогут национальные, региональные и институциональные реформы политики. И самое главное - это должно быть одним из ключевых аспектов процесса стратегического планирования в деле расширения масштабов пилотных программ. 7
