Теория и методология сестринского процесса.

Теория и методология
сестринского процесса.
ЛЕКЦИЯ № 5
Предмет «Теория и практика
сестринского дела»
Гуцуляк Светлана Александровна
кмн, доцент
кафедры педиатрии №2 ИГМУ
Международная
терминология и
классификация сестринской
практики.
Сестринское дело –
∗ 1) это наука ухода (Arnold и Carson, 1990),
∗ 2) это часть медицинского ухода за здоровьем, наука
и искусство, направленные на решение
существующих и потенциальных проблем со
здоровьем в изменяющихся условиях окружающей
среды (Всероссийская научно-практическая
конференции по теории сестринского дела, Галицино
∗ 3) действие по использованию окружающей пациента
среды в целях содействия его выздоровлению
Сестринский феномен (гр.
phainomenon - являющееся)
- это явление, связанное со здоровьем или
социальным процессом, по отношению к которому
направлены профессиональные действия медсестры.
Характеристика сестринского феномена включает:
суждение о сестринском феномене, его фокус,
частоту, вероятность, продолжительность,
локализацию, топографию, распространённость
(Международная классификация сестринской
практики, 1999).
Результат сестринских действий
(вмешательств)
∗ изменение или состояние сестринского
диагноза после проведения сестринского
вмешательства (Международная
классификация сестринской практики,
1999).
Фокус сестринской практики
(лат. focus - очаг)
∗ это область (объект), привлекающая
внимание медсестры и предполагающая
определенные сестринские действия
(Международная классификация сестринской
практики, 1999).
Сестринское вмешательство
∗ Действие, предпринимаемое медсестрой в
соответствии с установленным сестринским
диагнозом, для достижения определенного
результата (Международная классификация
сестринской практики, 1999).
Сестринское вмешательство
зависимое
∗ Действие согласно врачебному назначению
или записанное по предложению
специалистов несестринского профиля,
которое может обеспечить решение
проблемы пациента (С.А. Мухина и соавт.,
1998).
Сестринское вмешательство
независимое
∗ Действие сестры, способное разрешить
проблемы пациента без консультации или
сотрудничества с врачом или другими
специалистами несестринского профиля
(С.А. Мухина и соавт., 1998).
Сестринский диагноз
∗ 1)состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное),
установленное в результате проведенного сестринского
обследования и требующее вмешательства со стороны сестры
(Карлсон, Крафт и Макгюре, 1982).
∗ 2) профессиональное суждение медсестры о феномене,
представляющем объект сестринских вмешательств
(Международная классификация сестринской практики, 1999),
∗ 3) это сжатый, эмоционально не окрашенный вывод медицинской
сестры, который характеризует проблемы, связанные со здоровьем
пациента.
Международная классификация
сестринской практики
(МКСП, International Classification for Nursing Practice,
ICNP)
∗ профессиональный информационный инструмент,
необходимый для стандартизации
профессионального языка медсестер, для
документирования сестринской практики, для
подготовки кадров (Г.М. Перфильева).
История развития сестринского
диагноза:
∗ 1973 г. – впервые предложена классификация из 86 сестринских
диагнозов, расположенных в алфавитном порядке (США),
∗ 1982 г. - была утверждена Североамериканская диагностическая
ассоциация медсестер (NANDA), которая должна была
проводить клинические испытания имеющихся сестринских
диагнозов и поиски новых.
∗ 1986 г. – Маклейн предложила классификацию NANDA.
∗ 1991 и 2002 гг. – обновление номенклатуры NANDA. На
сегодняшний день классификация NANDA включает 155
сестринских диагнозов с таксономией, дефинициями,
симптомами, факторами риска,
История развития сестринского
диагноза:
∗ 1989 г. - Международный совет медсестер (ICN) принял
решение о проведении исследований по подготовке
международной классификации сестринской практики с
привлечением ведущих ученых, научных центров
университетов и сестринских ассоциаций различных стран,
∗ 1996 г. - коллектив исследователей представил на широкое
обсуждение первую версию Международного классификатора
сестринской практики (ICNP),
∗ 1999 г. - на юбилейной конференции, посвященной столетию
МСМ, была представлена вторая редакция документа
(International classification for Nursing Practice (ICNP) или
Таксономия-2.
Цель сестринского диагноза.
∗ Выявить существующие или потенциальные
проблемы, являющиеся результатом ответной
реакции организма на болезнь.
∗ Установить факторы, которые прямо или косвенно
приводят к развитию проблем больного.
∗ Определить важнейшие механизмы саногенеза
(выздоровления), имеющиеся у больного и
нуждающиеся в активизации.
Основные отличия врачебного и сестринского
диагнозов (В.В. Павлов и др., 1999 с
изменениями).
Врачебный диагноз
Определяет болезнь
Сестринский диагноз
Определяет ответные реакции
организма, возникающие в
связи с болезнью
Может оставаться неизменным Меняется постоянно в связи с
в течение всего времени
переменой реакции организма
болезни
на болезнь
Предполагает проведение
лечения в рамках врачебной
практики
Предполагает проведение
сестринских вмешательств в
пределах её компетенции и
практики
Обусловлен реальными
Связан с представлениями
патологическими изменениями самого пациента о состоянии
в организме больного
его здоровья
Элементы сестринского
феномена по ICNP.
Пример комбинации терминов, составляющих сестринский
диагноз по ICNP
ЭЛЕМЕНТЫ ФЕНОМЕНА
ВЫБРАННЫЕ ТЕРМИНЫ
А. ФОКУС
Боль
В. СУЖДЕНИЕ
Да (присутствует),
Высокий уровень
С. ЧАСТОТА
Периодически возникающая
Е. ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Нога
F. ТОПОГРАФИЯ
Правая
В итоге сестринский диагноз будет выглядеть следующим
образом:
Сильная (до высокого уровня), периодически
возникающая боль в правой ноге.
Другие примеры сестринских диагнозов:
очень высокий риск возникновения острой, периодически
возникающей, значительной боли в грудной клетке слева;
хроническая постоянная недостаточная сформированность
знаний о заболевании ребенка у родителей;
Элементы сестринского
действия по ICNP.
Пример комбинации терминов, описывающих
сестринское вмешательство по ICNP
ЭЛЕМЕНТЫ ДЕЙСТВИЯ
ВЫБРАННЫЕ ТЕРМИНЫ
A. ТИП ДЕЙСТВИЯ
Снижение
B. ЗАДАЧА
Боль
C. СРЕДСТВО
Холод (пузырь со льдом)
Е. ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Правая нога
H. КТО/по отношению к кому
действие должно быть
выполнено
G. ПУТЬ воздействия
Индивид
Трансдермальный
Итоговая формулировка сестринского вмешательства: Для
снижения боли к правой ноге индивида необходимо
трансдермально приложить холод (пузырь со льдом).
Алгоритм анализа результата
сестринского действия/вмешательства
по ICNP.
Разделение сестринских диагнозов по
приоритетности (Гордон, 1987).
∗ Диагноз первичного приоритета – это проблемы,
которые, если они своевременно и правильно не
устраняются, то могут оказать пагубное влияние на
пациента (привести к появлению новых проблем или
летальному исходу).
∗ Диагноз промежуточного приоритета - это
неэкстремальные и неопасные для жизни потребности
пациента.
∗ Диагноз вторичного приоритета - потребности
пациента, которые не имеют прямого отношения к
заболеванию или прогнозу.
В медицинской документации
рекомендуется выделять проблемы по
приоритетам
∗ Диагноз первичного приоритета – неспособность больного
опорожнить мочевой пузырь на протяжении 12 часов.
∗ Диагноз промежуточного приоритета – периодически
возникающие умеренные боли в правой голени.
∗ Диагноз вторичного приоритета – отсутствие
централизованного водоснабжения в доме у пациента.
∗ Примечание: необходимо помнить, что при ликвидации
проблем первого приоритета их место занимают менее важные
проблемы.
Сестринский процесс при
заболеваниях органов
сердечно-сосудистой системы
∗ Сердечно-сосудистые заболевания, согласно
статистическим данным о заболеваемости и
смертности населения, имеют чрезвычайно
широкое распространение и являются одной из
основных причин смертности населения
индустриально развитых стран.
Анатомо-физиологические
особенности сердечнососудистой системы у детей
Формирование сердца
происходит на 2-8 неделе
беременности, и именно в этот
период развиваются пороки.
Они могут быть
наследственными, а могут
возникать под воздействием
негативных факторов
Формирование органов
сердечно-сосудистой системы
∗ Закладка сердца начинается на 2-й неделе
внутриутробного развития из двух самостоятельных
сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну
трубку, расположенную в области шеи.
∗ Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка
начинает изгибаться в виде буквы S, при этом примитивное
предсердие и артериальный проток, находившиеся
вначале на противоположных концах сердечной трубки,
сближаются, а пути притока и оттока смыкаются.
Краниальный отдел
Зародыш человека
25 суток
Слуховая плакода
Стенка амниона
2-я глоточная дуга
1-й сомит
Стенка желточного мешка
Каудальный отдел
14-й сомит
Электронные иллюстративные материалы к лекциям по курсу «Гистология, цитология и эмбриология» Под
общей редакцией зав.каф. проф. Л.С. Васильевой, Иркутск 2010.
Зародыш человека – 4 недели
Мозговые пузыри
Язык
Язык
Легкие
Печень
Пупочный канатик
Канал
спинного
мозга
Сердце
Печень
Пупочный канатик
Копчиковый отдел
Спинальные
Дуги
ганглии
позвонков
Электронные иллюстративные материалы к лекциям по курсу «Гистология, цитология и эмбриология» Под
общей редакцией зав.каф. проф. Л.С. Васильевой, Иркутск 2010.
Закладка туловищной складки
Продольный срез зародыша
Амнион
Желточный мешок
Аллантоис
Туловищная складка
Амнион
Эктодерма
Париетальный
листок мезодермы
Желточный мешок
Поперечный срез зародыша
Первичная
кишка
Целом
Электронные иллюстративные материалы к лекциям по курсу «Гистология, цитология и эмбриология» Под
общей редакцией зав.каф. проф. Л.С. Васильевой, Иркутск 2010.
∗ Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка
начинает изгибаться в виде буквы S, при этом примитивное
предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале
на противоположных концах сердечной трубки, сближаются,
а пути притока и оттока смыкаются.
∗ На 4-й неделе сердце становится двухкамерным с клапанами
между венозным синусом и предсердием.
∗ На 5-й неделе идет образование межпредсердной
перегородки и сердце становится трехкамерным.
∗ На 6–7-й неделе происходит разделение общего
артериального ствола на легочную артерию и аорту, а
желудочка на правый и левый.
∗ Одновременно формируется проводящая система сердца
(с 4-й недели), кроме основных путей (синоатриального,
атриовентрикулярного узлов, пучков Гиса, Бахмана,
Венкебаха, Тореля) закладываются добавочные (Махайма,
Кента, Джеймса и др.).
∗ К рождению ребенка происходит инволюция добавочных
пучков, и лишь у 0,2–0,1 % детей они остаются.
Кровообращение плода
Особенности сердца у ребенка.
∗ У новорожденных сердце относительно большое и составляет 0,8 % от массы тела
(около 22 г), а у взрослых 0,4 %.
∗ Правый и левый желудочки примерно равны, толщина их стенок составляет 5мм.
∗ С возрастом происходит нарастание массы сердца: к 8 месяцам масса удваивается,
к 3 годам утраивается, к 6 годам увеличивается в 11 раз.
∗ Особенно интенсивно в связи с большей нагрузкой на него растет левое сердце,
толщина стенки левого желудочка достигает к 14 годам почти 10 мм (правого 6 мм).
∗ Оба предсердия большие, толщина их стенок 2 мм.
∗ Одновременно происходит тканевое созревание.
∗ Миокард новорожденного имеет очень тонкие мышечные
волокна, слаборазвиты соединительная ткань, продольная
фибриллярность и поперечная исчерченность.
∗ Ядра представлены в большом количестве, но они мелкие,
малодифференцированные.
∗ Хорошо развита сеть мелких артерий, которые обеспечивают
хорошее кровоснабжение сердечной мышцы.
∗ Магистральные сосуды имеют относительно большие
размеры.
∗ До 10—12 лет у детей легочная артерия шире аорты, затем
просветы их становятся одинаковыми, а после полового
созревания устанавливается обратное взаимоотношение.
∗ Суммарные просветы артерий и вен большого круга
кровообращения в раннем возрасте близки между собой, их
соотношение равно 1:1, у детей старшего возраста это
соотношение равно 1:3, у взрослых 1:5.
∗ Система капилляров у детей относительно и абсолютно
шире, чем у взрослых, что вызывает затруднения в
поддержании температурного гомеостаза.
∗ С возрастом увеличивается кровоток через
скелетные мышцы и почки, а доля минутного
объема крови, протекающей через сосуды мозга,
уменьшается.
∗ Своеобразие кровоснабжения мозга детей раннего
возраста определяется наличием родничков,
сглаживающих колебания давления в полости
черепа, особенно при крике.
∗ Анатомически сердце новорожденного расположено выше,
чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено
более высоким стоянием диафрагмы.
∗ Большая ось сердца лежит почти горизонтально.
∗ Форма сердца шарообразная.
∗ Левый край его выходит за срединно-ключичную линию,
правый за край грудины.
∗ На протяжении первых лет жизни и в подростковом возрасте
происходит поворот и перемещение сердца внутри грудной
клетки, в связи с чем границы его меняются: верхняя
постепенно опускается, левая приближается к срединноключичной линии, правая к краю грудины.
∗ Пульс у детей всех возрастов более частый,
чем у взрослых.
∗ Это объясняется более быстрой
сокращаемостью сердечной мышцы в связи с
меньшим влиянием блуждающего нерва и более
интенсивным обменом веществ.
∗ У детей первого года жизни давление можно рассчитать
по формуле: 76 + 2 п,
●
где 76 – максимальное давление у новорожденного; п –
число месяцев жизни.
∗ У детей старше года ориентировочно максимальное
артериальное давление определяется по формуле И. М.
Воронцова: 90 + 2 п,
●
где п – возраст ребенка в годах.
∗ Минимальное артериальное давление составляет 1/2–2/3
максимального.
∗ С возрастом ребенка меняется соотношение между
размерами сердечных полостей и диаметром
магистральных сосудов.
∗ Изменяется расположение сердца и крупных
сосудов в грудной клетке, и что самое важное,
строение самого сердца, особенно гистологическая
структура эндокарда, длина и толщина хорд
папиллярных мышц.
Физиологические шумы
∗ Учащенный по сравнению с взрослыми сердечный
ритм способствует турбулентному течению крови в
полостях сердца, сопровождаясь завихрениями и
усиленными колебаниями частиц крови.
Возрастные особенности
частоты пульса и АД
Частота пульса (уд/мин)
∗ Новорожденный 120-140
∗ 1 год -120-125
∗ 3 года -105-110
∗ 5лет- 100
∗ 7лет- 90
∗ 10лет- 80-85
∗ 12лет- 75-80
∗ 14 лет- 70-75
Систолическое АД=
90+2 х n
Диастолическое АД= 60+n
Где
n –возраст в годах
∗ Возрастная тахикардия, турбулентное течение крови в полостях
сердца и начальных отрезках крупных сосудов (аорта, легочная
артерия), трабекулярная поверхность полостей сердца создают
возможность возникновения систолического и диастолического
шумов практически у каждого здорового ребенка. Однако по пути
от сердца до наружной поверхности тела шумы поглощаются
окружающими тканями и ослабевают вследствие их небольшой
интенсивности. Поэтому они не всегда улавливаются ухом врача и
не регистрируются на ФКГ. Однако самые банальные причины
(повышение температуры, физическая нагрузка,
психоэмоциональное напряжение, вегетативные изменения и пр.),
вызывая усиление сердечной деятельности, ускорение кровотока,
способствуют усилению турбулентности крови, увеличению
интенсивности шумов – они начинают выслушиваться.
∗ Эти шумы называются физиологическими, а по определению
американской ассоциации кардиологов – невинными.
∗ Цианоз
∗ Акроцианоз (периферический цианоз) - признак
нарушения периферического кровообращения,
характерен для ПЖ-недостаточности (застой крови
по БКК), пороков сердца.
Сестринский процесс при
врожденных пороках
сердца
Студент должен знать:
∗ Причины, клинические проявления, особенности с/п при
врожденных пороках сердца и ревматической лихорадке
Студент должен уметь:
∗ Осуществить с/п при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы у детей
Анатомия сердца
ь
Анатомия сердца
ь
Схема нормального
кровообращения
Группы риска
рождения ребенка с ВПС
Женщины с:
∗ с самопроизвольными абортами (выкидышами) и
мертворождениями в анамнезе;
∗ старше 35 лет;
∗ курившие и употреблявшие алкоголь во время беременности;
∗ отягощенной семейной наследственностью
∗ проживающие в экологически неблагоприятных районах;
∗ перенесшие во время беременности инфекционные
заболевания (особенно краснуху);
∗ употреблявшие во время беременности некоторые
лекарственные средства ( сульфаниламидные препараты,
некоторые антибиотики, аспирин).
Виды пороков сердца
пороки
"синего" типа
(синие кожные
покровы)
∗ Тетрада Фалло
пороки
"бледного" типа
(бледные кожные
покровы)
ДМПП
•
ДМЖП
•
∗ Стеноз легочной артерии
Открытый Баталлов
проток
•
Коарктация аорты
•
Анатомия сердца при
дефекте межпредсердной
перегородки
ь
Клиника
ДМПП
Жалобы:
∗ одышку, особенно при физической нагрузке,
∗ сердцебиения
∗ склонность к обморокам.
∗ иногда - звонкий кашель с охриплостью голоса.
∗ хрупкое телосложение, с бледной кожей
∗ при физической нагрузке преходящая синюшность кожи и
слизистых оболочек.
∗ возможны рецидивирующие бронхиты и пневмонии.
∗ средняя продолжительность жизни этих больных без лечения
составляет в среднем 36 лет
частота встречаемости – 10%
У девочек в 4 раза чаще чем у мальчиков
Анатомия сердца при
дефекте межжелудочковой
перегородки
Клиника
ДМЖП
Жалобы:
∗ одышка при физической нагрузке
∗ сердцебиения
∗ склонность к обморокам
∗ хрупкое телосложение, с бледной кожей
∗ при физической нагрузке преходящая синюшность кожи
и слизистых оболочек
∗ часты рецидивирующие бронхиты и пневмонии.
∗ средняя продолжительность жизни этих больных без
лечения составляет в среднем 40 лет
Открытый Баталлов проток
∗ Образец текста
∗ Второй уровень
∗ Третий уровень
∗ Четвертый уровень
∗ Пятый уровень
Клиника
открытого Баталлова протока
Жалобы:
∗ общее торможение роста и развития со значительно пониженной
физической трудоспособностью.
∗ дети худощавые, их масса ниже нормальной
∗ сердцебиения
∗ пульсацию сосудов на шее и в голове
∗ ощущение тяжести в груди
∗ кашель, одышку при физической нагрузке, быстро возникающее чувство
усталости
∗ головокружения
∗ Обмороки
Частота встречаемости 10%
Чаще у девочек
Коарктация аорты
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
первые жалобы между 10-20 годами жизни.
звон в ушах,
приливы крови,
жжение и жар лица и рук,
пульсацию сосудов шеи и головы, чувство тяжести в ней,
головную боль, головокружение,
сердцебиение,
одышку.
чувство онемения, холода, слабости в ногах,
судороги при физической нагрузке,
у них хорошо развиты мышцы плечевого пояса и слабо ножные.
важный признак -- разный по силе пульс на верхних и нижних конечностях,
артериальное давление на руках повышено, а на ногах -- понижено.
∗ средняя продолжительность жизни без лечения не превышает 35 лет.
частота 6-7%
чаще у мальчиков
Коарктация аорты
Анатомия сердца при
стенозе легочной артерии
Тетрада Фалло
∗ стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до
полного закрытия просвета,
∗ декстропозиция аорты (аорта как бы сидит
верхом на правом и левом желудочках, то есть
сообщается с ними обоими)
∗ дефект межжелудочковой перегородки
∗ гипертрофия (увеличение) правого желудочка
Клиника
тетрады Фалло
∗ Одышка
∗ Вынужденное положение сидя на корточках, привыкают сидеть, подложив
под себя скрещенные ноги, и спать с подтянутыми к животу коленями.
∗ Они немощны, зябки, у них нередки обмороки и судороги.
∗ На самочувствие неблагоприятно влияют изменения атмосферных условий,
чрезмерная жара, холод – усиливается одышка, общая слабость,
синюшность.
∗ Задерживается физическое развитие и рост ребенка,
∗ Запаздывает умственное и половое.
∗ Несоответственно длинные и тонкие конечности, особенно нижние
∗ Важные признаки -- синюшные пальцы, утолщенные в виде барабанных
палочек.
∗ Средняя продолжительность жизни 12 лет.
Тетрада Фалло
∗
Сестринский процесс при ВПС
Проблемы ребенка
∗ Нарушение питания
∗ Неэффективность дыхания
∗ Дефицит жидкости
∗ Гиподинамия
∗ Изменение внешнего вида
∗ Повышенный риск развития
инфекций
∗ Риск социальной изоляции
Проблемы родителей
∗ Дефицит знаний
∗ Неверие в благополучный
исход
∗ Усталость
∗ Гиперопека
∗ Потеря профессиональной
деятельности
∗ Снижение материального
уровня
Сестринский процесс при ВПС
Сестринское вмешательство
∗ Информировать о заболевании
∗ Обеспечить жизненные потребности ребенка
(температурный режим, возвышенное положение в
постели)
∗ Мониторинг: ЧСС, АД, ЧД, цвет кожи, термометрия
Лечение
Режим
∗ Максимальное пребывание на свежем воздухе
∗ Закаливание
∗ Оберегать от инфекции
Питание
∗ Кормить чаще, но помалу
∗ Ограничить соленую пищу
∗ Поить по диурезу
∗ Продукты богатые калием
Лечение
Сердечные гликозиды
дигоксин
Препараты калия
Аспаркам, панангин
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
капотен
Диуретики
Гипотиазид, фуросимид
Средства стимулирующие энергообразование
АТФ, ККБ, вит.гр.В, С
Оперативное лечение
Благодарю за внимание!