Биполярное аффективное расстройство: история, диагностика

Биполярное аффективное расстройство:
диагностика, клиника, течение, бремя болезни.
А. А. Александров
Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО
Биполярное аффективное расстройство (БАР), ранее маниакально-депрессивный психоз
(МДП), является распространенным и тяжелым, но курабельным расстройством настроения [1].
Термин биполярное аффективное расстройство еще мало знаком широкому кругу специалистов
здравоохранения, поэтому мы в данной статье будем использовать как его - БАР, так и более
известный МДП. МДП это хроническое рекуррентное расстройство настроения, проявляющееся
чередованием у одного человека эпизодов повышенного (мания) и пониженного (депрессия)
настроения [7]. Это расстройство затрагивает около 1-2 % населения, т.о. в Беларуси может
быть около 100 тысяч людей, которые за свою жизнь могут заболеть МДП [29]. Последствиями
этого расстройства (МДП) являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом и отрицательное воздействие на пациентов и их родственников: криминализация, инвалидизация, разрушение финансовой стабильности, семейных отношений, здоровья и
качества жизни [12]. МДП связан с существенным ухудшением функционирования и повышенным риском самоубийства (10-15%) [14]. Частота парасуицидов достигает 25–50%, особенно
при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах [44]. Все это позволяет заключить,
что своевременное выявление и квалифицированное лечение пациентов с МДП может сократить
их преждевременную смертность и продлить жизнь, что полностью соответствует целям принятой в 2007 г. Государственной программы демографической безопасности Республики Беларусь.
Предпосылки проблемы
Расстройства настроения оказывают огромное влияние на здоровье населения и здравоохранение в целом [40]. История изучения расстройств настроения насчитывает более 2-х тысяч
лет. Понятия «меланхолия» и «мания», как медицинские термины, впервые встречаются у Гиппократа (5 в. до н. э.). В 1896 году Эмиль Крепелин (Kraepelin) предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза (МДП, сейчас БАР). Она включала описание полярных синдромов расстройств настроения – мании и депрессии, течение расстройства с чередованием
обострений и ремиссий, благоприятный прогноз в сравнении с шизофренией. МДП по Крепелину охватывало все расстройства настроения, как маниакально-депрессивные, так и депрессивные. Эта концепция оставалась основной в отечественной психиатрии на протяжении всего XX
века [6].
В то же время, начиная с 60-х годов XX века, представления о МДП стали меняться. Первой важной вехой в понимании неоднородности МДП стали данные независимые исследования
Ангста, Перриса и Винокура в 60-х годах XX века о наличии двух типов этого расстройства:
монополярной депрессии (рекуррентной) и биполярного (маниакально-депрессивного, сейчас
БАР). Различия монополярной и биполярной форм расстройств настроения касаются как клинических проявлений, так и особенностей активной и поддерживающей терапии [6, 8].
Вторым важным этапом в диагностике биполярного аффективного расстройства (МДП)
стало выявление Даннером в 1976 г. двух его типов. При МДП I типа эпизоды депрессии чередуются с маниями (сильно повышенное настроение, которое приводит к серьезному нарушению
функционального статуса и требует лечения в стационаре), а при МДП II типа – только с гипоманиями (легкими подъемами настроения) [17]. Кроме того, исследования Мендельса в 1976 г.
продемонстрировали, что рекуррентная депрессия во многих случаях является начальным этапом развития биполярного расстройства [6]. Часть пациентов, получивших диагноз униполярной (рекуррентной) депрессии и переносивших в дальнейшем короткие периоды гипомании,
сейчас относят к МДП II типа, что изменило представления о частоте МДП в популяции. Если
лечить таких пациентов только антидепрессантами, это приводит к развитию резистентности и
суицидам. Поэтому скрининг на гипоманию должен проводиться у всех больных депрессией.
Третьим этапом стало предложение концепции биполярного спектра (Akiskal H., 1983;
Klerman J., 1987), в который включили расстройства настроения, не отвечающие критериям полного МДП - МДП III типа (циклотимия), МДП IV типа (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании) и депрессия при гипертимном темпераменте [2, 6].
Диагноз биполярного расстройства заменил маниакально- депрессивный психоз в американской классификации DSM-III в 1980 г. Только в 1994г. диагноз БАР появился в утвержденной ВОЗ МКБ-10, причем она применяется в РБ только последние 5 лет - с января 2002 г. [45].
К сожалению, несмотря на более чем двух тысячелетнюю историю изучения МДП и массу знаний о нем, выявление этой патологии все еще остается проблемой для многих врачей.
Второй проблемой является то, что хотя история применения стабилизаторов настроения
насчитывает более 50 лет, до настоящего времени эти препараты назначаются слишком редко
или в неэффективном режиме дозирования. Литий, как антиманиакальный препарат, был применен впервые в 1949г.; более 40 лет - с 1966 г. используются вальпроаты, а карбамазепина
применяется при маниакально-депрессивном психозе с 1968 г. Клозапин применяется в терапии
МДП также с этого времени. Уже в конце 1990-х гг. в практику психиатрии пришли новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат) и атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, зипразидон, кветиапин), эффективные при мании и депрессии [6, 7]. Несмотря
на значительные успехи в психофармакотерапии и достаточное количество лекарственных
средств с эффективностью, доказанной в клинических исследованиях, лечение этой патологии
все еще представляет сложность для врачей-психиатров. Для освещения современных взглядов
на проблему биполярного аффективного расстройства и помощи в его диагностике и было подготовлена данная статья. В последующем планируется и обзор современной терапии МДП.
Диагностика и классификация БАР
До настоящего времени остается много проблем в диагностике маниакально- депрессивного психоза. У многих пациентов МДП остается нераспознанным долгое время (до 10 лет с
момента появления симптомов до постановки диагноза) [31]. В связи с этим более 60% пациентов не получают лечения, оно не соответствует диагнозу или недостаточно эффективное [42]. В
тоже время разработаны скрининговые и оценочные шкалы для выявления этого расстройства, и
его критерии описаны в МКБ-10, по которой белорусские психиатры работают уже с 2002 г.
Основными диагностическими системами в психиатрии являются международной классификация психических и поведенческих расстройств 10 пересмотра (МКБ-10- ICD-10), принятая ВОЗ в 1990 г. [45]. В МКБ-10 биполярное аффективное расстройство (F31) входит в рубрику
F3 расстройства настроения. При МДП могут обнаруживаться различные типы эпизодов (маниакальный, депрессивный и смешанный) с различными степенями их тяжести (легкая, умеренная
и тяжелая). Эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором нарушение
настроения выражено в определенной степени определенное временя: для депрессии – 2 и для
мании 1 неделя. Важнейшим критерием маниакальной депрессии и принадлежности расстройства настроения к биполярному спектру является наличие гипоманиакальных, маниакальных
или смешанных эпизодов любой степени выраженности. Для определения тяжести мании применяется оценочная шкала мании Янга - Young Mania Rating Scale (YMRS). [43].
В МКБ-10 выделяют три степени тяжести мании: легкая - гипомания; умеренной тяжести
- мания без психотических симптомов; и тяжелая - мания с психотическими симптомами.
В легких случаях (гипомания - F31.0) наблюдается легкий, в течение нескольких дней,
подъем настроения повышенная активность и энергичность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также отмечается повышенная социальная активность,
разговорчивость, чрезмерная фамильярность, гиперсексуальность и сниженная потребность во
сне, рассеянность внимания. Иногда вместо повышенного настроения могут наблюдаться раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфорическая мания).
При мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов - F31.1) характерна
значительная приподнятость настроения, выраженная гиперактивность и речевой напор; стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще прерывается периодами раздражительности,
агрессии и депрессии; пациент высказывает идеи величия. Нормальное социальное торможение
утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некоторых эпизодах мании состояние может быть агрессивным или раздражительным и подозрительным. Такое состояние должно длиться, по крайней мере, неделю и быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности.
В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами- F31.2) отмечается неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться агрессией и насилием. Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность - в бред преследования. У пациентов отмечается бессвязность мышления – скачка мыслей;
речь становится малопонятной, а иногда выявляются галлюцинации. При мании с психотическими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении.
Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или преследования. Бред или галлюцинаций могут быть как конгруэнтные (соответствующие), так и неконгруэнтные (несоответствующие) настроению. Конгруэнтными являются бред величия или высокого происхождения, а неконгруэнтными - аффективно нейтральные бред и галлюцинации, например: бред отношения
без чувства вины, или «голоса», которые беседуют с больным о событиях без эмоционального
значения. Периодически возникающие специфические для шизофрении (F20) галлюцинации
или бред также могут быть оценены как неконгруэнтные настроению. Но если эти симптомы
четко выражены и долговременны, лучше диагностировать шизоаффективное расстройство
(F25).
Также специфичным для маниакальной депрессии является наличие аффективных эпизодов смешанного характера (F31.6) Если критерии мании известны большинству, то о смешанном эпизоде важно знать следующее: он характеризуется смешанной или быстрой сменой (за
несколько часов) симптомов гипомании, мании и депрессии в течение не менее двух недель.
Депрессивные приступы при МДП соответствуют критериям, описанным при депрессивном эпизоде разной степени тяжести (F32.0-3). Во время эпизода депрессии, также как и при
мании, у больных с биполярным расстройством могут отмечаться психотические симптомы.
Согласно современным представлениям о клинических проявлениях маниакально- депрессивного психоза выделяют два его первичных подтипа, которые отличаются различной выраженностью маниакальной симптоматики. МДП I типа заключается в чередовании депрессивных и маниакальных (смешанных) эпизодов, а при МДП II типа депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами легкой мании (гипомании). Таким образом, часть пациентов, получивших в
прошлом диагноз рекуррентной депрессии (РДР) с короткими периодами повышения настроения, ранее зачастую игнорируемые клиницистами, стали относить к маниакально- депрессивному психозу. Пациенты с нераспознанным МДП II типа часто получают монотерапию антидепрессантами, приводящую к развитию индуцированной гипомании или мании, хотя больше
пользы они получили бы от приема нормотимиков или их комбинации с антидепрессантами.
Для диагностики маниакально- депрессивного психоза необходимо владение навыками
распознавания проявлений мании и смешанного состояния, а также правильной оценкой психотических расстройств и состояний с быстрой сменой симптомов у возбужденных пациентов. В
диагностике могут быть полезны скрининговые шкалы (Опросник расстройств настроения
(MDQ) – для БАР I и II типа [21], Опросник гипомании (HCL-32) [5] и Диагностическая шкала
биполярного спектра (BSDS) - для БАР II типа)[30]. Данные шкалы в ближайшее время могут
быть переведены и адаптированы для РБ. При депрессии важно учитывать предшествующую
гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты, и при спонтанной или индуцированной лекарствами гипомании или мании (смена настроения), оценивать их как признак
принадлежности данного эпизода депрессии у данного пациента к БАР I или II типа [3, 5].
Важным моментом в изменении диагностики БАР явилось введение концепции биполярного спектра. В нем были выделены еще несколько типов маниакально-депрессивного психоза.
Под МДП III типа понимают циклотимию: хронические (не менее 2-х лет) колебания настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и гипомании, никогда не достигающими
умеренного уровня. В МДП IV типа входит индуцированная лечением антидепрессантами гипомания или мания. Это расстройство оценивается и как побочный эффект терапии, и как принадлежность к расстройствам биполярного спектра. Наконец, под МДП VI типа описана униполярная или рекуррентная мания (мания без депрессии). Повторные эпизоды повышенного
настроения редко выявляется из-за низкой обращаемости, а в пожилом возрасте редко распознаются, так как часто бывают связаны с неврологическими и соматическими болезнями [2].
Известный исследователь расстройств настроения Н. Akiskal дополнил биполярный
спектр следующими рубриками: биполярное расстройство, демаскированное злоупотреблением
алкоголем и наркотиками; гипертимная депрессию, формирующуюся на фоне постоянной акцентуации личности; «ложное униполярное расстройство" [2]. Наиболее значимым представляется описание «ложного униполярного расстройства". В исследованиях было показано, что у
10,7–27,4% больных два или несколько эпизодов депрессий ошибочно оцениваются как рекуррентное депрессивное расстройство, являясь при этом начальным этапом течения биполярного
аффективного расстройства. Причем обычно это происходит при БАР II типа, где 15 -55% пациентов в течение первых 5-лет после дебюта болезни перенесут эпизод гипомании [7, 17, 29].
15 –летнее катамнестическое наблюдение более чем 1000 больных, проведенное в Чикаго, США, показало, что почти у 50% молодых пациентов с диагнозом рекуррентной депрессии,
со временем проявляется биполярный тип течения: они переносят хотя бы один эпизод гипомании или мании, что может быть связано и с «чрезмерным» назначением антидепрессантов [18].
Признаками, позволяющими предположить биполярное течение расстройства, являются:
ранний первый эпизод депрессии (до 20 лет), тяжелая послеродовая депрессия, резкое начало
эпизода (за 1-2 дня), многочисленные эпизоды депрессии (1-2 в год), атипичность депрессии [8].
Исходя из этого, скрининг на МДП (прежде всего, II типа) должен проводиться у всех
пациентов с рекуррентной депрессией, молодого возраста и после родов. Именно выявление
симптомов гипомании позволит избежать ошибок в дальнейшем лечении, т.к. монотерапия антидепрессантами у таких пациентов может привести к резистентности к терапии [41]. В результате частота встречаемости биполярного расстройства у психиатрических пациентов будет достаточно высока, и, поэтому, данный вид патологии потребует изменения отношения врачей.
Эпидемиология
До 70-х годов XX века маниакально-депрессивный психоз воспринимался как редкое
расстройство (0,5% всего населения) с типичной клиникой и благоприятным прогнозом, которое
легко диагностировать и лечить [6]. Но в последние годы с учетом эпидемиологических данных
расстройства настроения выдвинулись в число глобальных проблем XXI века. Это произошло
потому, что первоначальное представление о малой распространенности МДП было отвергнуто.
Согласно данным международных исследований, проведенных за последние 30 лет XX
века, вероятность развития МДП на протяжении жизни составляет около 1%, что сопоставимо с
распространенностью шизофрении. Однако эти данные оказались неполными, так как ограничениями этих исследований является включение преимущественно пациентов с МДП I типа [20].
Современные эпидемиологические исследования, результаты которых были опубликованы после 2000 года, установили, что распространенность МДП в несколько раз выше ожидаемого 0,5-1% населения. Например, в повторе американского национального исследования комор-
бидности, включившего оценку 9282 респондента с помощью полного диагностического интервью ВОЗ, было показано, что распространенность БАР на протяжении жизни и в течение последнего года составляет для БАР I и II типа - 3.9% +/-0.2% и 2.6% +/-0.2%. Было также выявлено, что пациенты с диагнозом БАР намного чаще имеют коморбидные психические (алкоголизм, наркомания, тревожные) и соматические расстройства и тяжелое течение болезни [24].
Дополнительный анализ данных этого же исследования показал, что распространенность
БАР на протяжении жизни и в течение последнего года составляет для БАР I типа 1,0 и 0,6%,
для БАР II типа – 1,1 и 0,8%, а других расстройств биполярного спектра (подпорогового БАР) 2.4% и 1.4% соответственно [29]. Термин подпороговый БАР описывает пациентов с эпизодами
депрессии и симптомами гипомании, недостаточными для диагноза БАР II типа. Кроме того, на
протяжении жизни от циклотимии страдают около 0,5% и еще 0,1% переносят повторные эпизоды мании (рекуррентная мания). Таким образом, оказалось, что суммарная частота расстройств, объединяемых в биполярный спектр, может достигать в общей популяции 5% [25].
Было показано также, что от 16,1 до 55,1% популяции всех депрессивных пациентов могут быть отнесены к биполярному спектру, причем в большинстве случаев к БАР II типа.
Например, в недавнем исследовании в Польше с использованием MDQ около 60% амбулаторных пациентов с депрессией были отнесены к биполярному спектру [35]. У депрессивных мужчин чаще выявляют БАР I типа и тяжелые мании, а у женщин - II типа и тяжелые депрессии.
Кроме того, появились данные и о заболеваемости БАР в популяции пациентов. Так в исследовании в сельской Ирландии было выявлено, что только БАР I типа составила 2,0 на 100000
населения и БАР II типа – 3,0; по сравнению с шизофренией - 4,9 на 100000 населения [36]. Если
предположить, что сходная заболеваемость обнаруживается и в Беларуси, то на настоящий момент только пациентов с БАР I типа может наблюдаться психиатрами около 2 тысяч. Пациенты
с БАР II типа и расстройствами биполярного спектра встречаются чаще, чем с «классическим»
МДП (БАР I типа), и их может быть еще не менее 3 тысяч. Таким образом, около 5 тысяч пациентов с БАР уже могут быть выявлены психиатрической службой РБ, но из-за сохраняющихся
проблем с диагностикой даже в специализированных психиатрических учреждениях отнесены к
другим группам. В то же время с учетом распространенности МДП в общей популяции (0,5% в
течение года) реальное число пациентов с МДП может быть в 10 раз больше – до 50000. В связи
с этим для повышения качества диагностики и последующего квалифицированного лечения
необходимо внедрение в практику врачей всех специальностей скрининговых шкалы для всех
типов БАР (MSQ), а для - психиатров еще и шкал для БАР II типа (BSDS) и гипомании (HCL32).
Клинические проявления
Как указывалось выше, именно наличие гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов является важнейшим критерием МДП. Гипоманиакальные состояния реже попадают в поле зрения психиатра, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и
считают себя полностью здоровыми. В тоже время такие больные могут наблюдаться врачами
общей медицинской практики в связи с соматическими заболеваниями, и информированность
этих врачей о диагностике и терапии МДП важна для лучших исходов болезни.
Смешанные аффективные эпизоды являются более распространенными, чем считалось
ранее, особенно у молодых больных, и встречаются у 13,9-39,4 % и 5,1-2,% с БАР I и II типа соответственно [28]. Этот термин ввел еще Крепелин, который описал триаду симптомов (настроение, активность, мышление) и состояния, у которых один из компонентов триады противоположен полюсу эпизода: ажитированную и тревожную депрессии и депрессию со скачкой идей с
одной стороны; и заторможенную, непродуктивную и дисфорическую мании с другой.
Смешанные аффективные эпизоды сопровождаются более ранними и частыми госпитализациями. Пациенты с этими состояниями, включая и быструю смену фаз, представляют значительные трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто резистентны к терапии [41].
Не смотря на ключевое значение мании для диагностики БАР, симптоматически пациенты с биполярным расстройством переносят намного больше депрессивных проявлений: при I
типе БАР - в три, а при II типе – в 39 раз больше, чем маниакальных. Для депрессии в рамках
БАР характерны высокий уровень психомоторной заторможенности, тяжести в теле, лабильность эмоций, гиперфагия, увеличением массы тела и гиперсомния, такие депрессии близки к
атипичным по DSM-IV Раздражительность, даже без снижения настроения, особенно у подростков и пожилых, при депрессии сочетается с депрессивными когнициями (самообвинения) [13].
Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маний, так как пациенты проводят
в депрессии больше времени, испытывая больше нарушений в профессиональной, социальной и
семейной жизни, испытывают высокий риск суицида во время и после депрессии [8, 13].
У больных, страдающих БАР, в течение болезни часто выявляются психотические симптомы. Так у взрослых они встречаются БАР I типа в 68% и II типа - 33.7% [15]. Такие пациенты
имеют хроническую социальную дисфункцию, высокий риск рецидива и суицида. Проблемой
диагностики таких пациентов является отграничение от шизофрении, особенно если больного
видят только на высоте болезни: выраженный бред, разорванная речь, сильное возбуждение могут скрыть основное расстройство настроения и привести к неправильному лечению.
Таким образом, современные исследования маниакально-депрессивного психоза выявили
проблемные с клинической точки зрения области, требующие корректной фармакотерапии.
Особенности течения и прогноз БАР
В большинстве случаев БАР имеет раннее начало, начиная с детского и подросткового
возраста, причем распространенность в этой популяции составляет от 0,5 до 1% [24]. Показано,
что значительные проблемы, в связи с БАР обнаруживаются в 60% случаев уже в популяции детей и подростков в возрасте до 20 лет, что требует их выявления [37]. Заболев в юности, пациенты проводят большую часть своей жизни с этим хроническим рецидивирующим расстройством.
Выделяют три типа течения БАР: ремитирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый, соответствует описанию Крепелина: эпизод – ремиссия - эпизод. Пациенты обычно переносят более 10 приступов болезни. Второй наблюдается, когда вслед за одним эпизодом
идет второй другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев
не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Длительность межприступных интервалов
уменьшается с возрастом. Чем больше маний и депрессий перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Полные эутимные ремиссии наблюдаются при этом только у части
пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами [7].
В особую группу относятся так называемые быстроциклические формы (rapid-cycling –
быстрая смена фаз) [1, 7]. Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес
4 и более любых аффективных эпизода. Оно встречается у 16,3-40,7% взрослых и 50% несовершеннолетних с БАР. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих
гипотиреодизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Такие пациенты имеют раннее
начало болезни, большую тяжесть симптомов депрессии, часто неправильно диагностируются,
имеют высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабую реакцию на терапию
литием [11, 14]. Быстрая смена фаз и "полифазный" характер эпизодов (когда наблюдается более двух смен эпизодов подряд без ремиссий) рассматриваются в качестве клинически и терапевтически неблагоприятного признака [19], при этом состоянии эффективны вальпроаты [9].
Первым эпизодом биполярного расстройства зачастую является депрессия. Показано, что
у более чем 90% пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют будущие нарушения настроения. В течение первого года после стационарного лечения по поводу маниакального
или смешанного эпизода только у 25% из них полностью нормализуется настроение, и восстанавливаются навыки повседневной жизни [18]. Частота рецидива составляет приблизительно 50
% в пределах 1 года из-за несоблюдения схемы приема стабилизаторов настроения и плохой
информированности пациентов относительно хронического характера болезни [39].
Проблемы в диагностике и лечении пациентов создает смена фазы (настроения) из депрессии в манию или смешанное состояние [18]. В последствии смена настроения может привести к частой смене фаз (быстрая цикличность); укорочению длительности депрессии и интервалов между фазами; утяжеление последующих маниакальных фаз, частым психотическим маниям и смешанным состояниям, т.е. может провоцировать резистентность к лечению [10, 22].
Показано, что без лечения, при естественном обратном развитии депрессии, частота обращения фазы составляет от 4% до 8% [18]. С другой стороны, индуцированная антидепрессантами мания является и побочным эффектом лечения депрессии, и показателем ее принадлежности к биполярному спектру. Риск смены настроения определяется как типом биполярного расстройства (при БАР I типа - до 70 % случаев, - при БАР II типа – только до 5-10% [3]), так и типом антидепрессанта (самый высокий - у трициклических антидепрессантов). С применением
СИОЗС риск обращения фазы снизился почти до естественного, и его можно хорошо контролировать стабилизаторами настроения, наиболее эффективно – с помощью вальпроатов [3, 9, 16].
Прогноз БАР не столь благоприятен, как это предполагал Крепелин: до 90% больных, у
которых выявляются эпизод расстройств настроения, имеют повторные обострения, до 35–50%
из них становятся инвалидами, около 30% имеют непрерывное течение болезни [18, 39, 40].
В связи с этим особенно важным представляется образование психиатров и врачей других медицинских специальностей в сфере диагностики проявлений мании и БАР.
Социальные последствия
Ущерб общества от маниакально-депрессивного психоза сопоставим с таковым от депрессий, так как пациенты дезадаптированы в профессиональной, социальной и семейной жизни
и имеют повышенный риск суицида. По расчетам современных исследователей мнакальнодепрессивному психозу принадлежит 6-е место среди причин инвалидности [40]. Безработица
может достигать 57% в течение первых 6 месяцев и 75% после 2лет болезни. Биполярные пациенты часто криминализируются, составляя, например, до 10% популяции заключенных, в том
числе и за счет высокой распространенности зависимостей от ПАВ (53%) и рискованного поведения [39]. Последствиями БАР являются частые смены работы, переезды, разводы, банкротства; гиперсексуальность и риск заражения сексуально-трансмиссивными инфекциями [44].
Затраты общества на МДП чрезвычайно высоки: общая стоимость затрат на 1 пациента в
течение года (1991) в США составила более 25 тыс. долларов: непрямые расходы - около 20
тыс., прямые медицинские – 5 тыс., а непосредственно лекарства – только 549 долларов [27].
Маниакально-депрессивный психоз (особенно при смене "знака" настроения, смешанных
эпизодах и депрессии) чреват наиболее высоким риском суицида: частота парасуицидов достигает 25–50%, от суицидов погибают 11–15% пациентов, что в 15-22 раза выше среднего значения в популяции [4]. Мета-анализ 6 исследований показал, что частота парасуицидов в течение
жизни составляет при РДР (N =1214) 12% (доверительный интервал, 9–19%); при БАР I типа (N
= 606) - 17% (10–18%); БАР II типа (N =252) - 24% (18–56%) [34]. Из 100 больных с тяжелыми
расстройствами настроения, совершивших суицид, у 54% вставлен диагноз РДР, 2% - БАР I и
44% - II типа, именно потому важно выявление и лечение пациентов со II типом БАР [14, 38].
Значимой для прогноза биполярных пациентов проблемой являются и сопутствующие
соматические заболевания. Например, ожирение встречается у 21-32% пациентов, причем еще
31% могут иметь избыточный вес. Артериальной гипертензией страдают до 35%, больных БАР;
гиперлипидемией – около 23%; сахарным диабетом – 11- 17%; патологией костно-суставной системы – около 15%; хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) страдают до
11%.Высокая частота сопутствующей соматической патологии также ведет к ухудшению качества жизни пациентов с БАР и значительному сокращению ее продолжительности [26].
Пациенты, страдающие маниакально-депрессивным психозом, теряют за время болезни,
в среднем, 9 лет продолжительности жизни, 14 лет трудоспособности и 12 лет нормального
здоровья, прежде всего из-за суицидов и сопутствующих соматических болезней [4, 26, 38, 40].
В большинстве случаев эти последствия связаны с тем, что в течение 10 лет от начала
МДП не диагностируется или оценивается как другое расстройство; длительное время пациенты
не обращаются к врачу [3]. Часто это связано с тем, что повышение настроения или раздражительность не воспринимается пациентами и их родными как болезнь – как «стресс» или плохой
характер [31]. Более 60% пациентов не получают лечения вообще, оно не правильное (нейролептики вместо стабилизаторов настроения) или недостаточное (низкие дозы стабилизаторов
настроения) [7]. Все это требует совершенствования системы оказания помощи таким больным.
Заключение
Таким образом, современные исследования выявили следующие значимые последствия
гиподиагностики биполярного аффективного расстройства и недостаточно правильной его терапии: повышенная смертность, прежде всего из-за суицидов, нарушений в профессиональной,
социальной и семейной жизни, проблемы со здоровьем. Для преодоления чего и достижения целей Государственной программы демографической безопасности Республики Беларусь, требуется повышение уровня образования всех медицинских специалистов в отношении диагностики
и лечения БАР. Фармакотерапия стабилизаторами настроения (вальпроатами, солями лития)
способна не только улучшить состояние пациентов, но и преодолеть негативные последствия
болезни [9, 16, 19]. В дальнейшем мы планируем описать тактики лечения БАР, основанные на
принципах доказательной медицины и соответствующие международным стандартам.
Литература:
1. Akiskal H. S., Mood disorders: introduction and overview: on Bipolar Disorders: Clinical Course and Outcome' by
Goldberg J.F., Harrow M. Washington DC: American Psychiatric Press, 1999.
2. Akiskal H. S. The Prevalent Clinical Spectrum of Bipolar Disorders: Beyond DSM-IV. J. Clin. Psychopharmacology. 16: 2, 1996, Supp. l 1. 4S-14S
3. Altshuler L. L. et al. Lower Switch Rate in Depressed Patients With Bipolar II Than Bipolar I Disorder Treated
Adjunctively With Second-Generation Antidepressants. // Am. J Psychiatry 2006, 163: 313-315
4. Angst F, Stassen H, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34–38 years. J
Affect Disord 2002; 68: 167–181.
5. Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, et al. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in
outpatients. J Affect Disord 2005;88:217–33.
6. Angst J., Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. Journal of Affective
Disorders 67 (2001) 3 –19].
7. Bipolar Disorder. Edited by Maj M., Akiskal H. S., Lopez-Ibor J. J., Sartorius n. WPA Series Evidence and Experience in Psychiatry. Vol 5. Wiley, 2002, 526 p.
8. Bowden CL. A different depression: clinical distinctions between bipolar and unipolar depression. J Affect Disord.
2005 Feb; 84 (2-3): 117-25.]
9. Bowden CL. Valproate. Bipolar Disord 2003: 5: 189–202.
10. Calabrese J, Rapport D, Kimmel S, Shelton M. Controlled trials in bipolar I depression: focus on switch rates and
efficacy. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9 (Suppl. 4): S109–S112.
11. Calabrese J. R., Kupka R.W. et al. Comparison of rapid-cycling and non-rapid-cycling bipolar disorder based on
prospective mood ratings in 539 outpatients. Am J Psychiatry. 2005; 162: 1273-1280.
12. Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M et al. Impact of bipolar disorder on a US community sample. J Clin Psychiatry 2003; 64: 425–432.
13. Calabrese JR, Hirschfeld RMA, Frye MA, Reed ML Impact of depressive symptoms compared with manic symptoms in bipolar disorder: results of a U.S. community-based sample. J Clin Psychiatry 65: 1499-504, 2004.
14. Cavazzoni P., Grof P., Duffy A., Heterogeneity of the risk of suicidal behavior in bipolar-spectrum disorders. Bipolar Disorders 2007: 9: 377-385
15. Daniel D, Kochan L, Wozniak P, Calabrese J. Swann A. Psychosis in mania: specificity of its role in severity and
treatment response. J Clin Psychiatry 2004; 65: 825–829.
16. Davis L. et at. Divalproex in the treatment of bipolar depression: a placebo-controlled study. О Affect Disord 2005
Sep. 85. 259-266.
17. Dunner, D.L., Fleiss, J.L., Fieve, R.R., 1976. The course of development of mania in patients with recurrent depression. Am. J. Psychiatry 133, 905–908
18. Goldberg J. F., Harrow M., Grossman L. S., Course and Outcome in Bipolar Disorder: A Longitudinal Follow-Up
Study. Am. J. Psychiatry. 152. 1995: 379-384.
19. Goodwin G. M., Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 17(2) (2003) 149-173.
20. Goodwin F. K., Ghaemi S. N., Understanding manic depressive illness. Arch. Gen. Psychiatry 1998; 55: 23-25.
21. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar
spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000;157:1873–75.
22. Hirschfeld RMA, Bowden CL, Keck PE, Perlis RH, et al. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159 (Suppl.); 1–50.
23. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come?
Results of the National Depressive and Manic-Depressive Association 2000 Survey of Individuals with Bipolar Disorder. J
Clin Psychiatry 64: 161-74, 2003.
24. Kessler R, et al. Lifetime Prevalence and age-of-onset distribution of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Arch Gen Psychiatry 2005; 62:593-602 and 617-627.
25. Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. The epidemiology of DSM-III-R bipolar I disorder in a
general population survey. Psychol Med 1997; 27: 1079–1089.
26. Kilbourne A, Cornelius J, Han X et al. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar disorder. Bipolar Disord 2004; 6: 368–373.
27. Kleinman L.S. et al. Costs of bipolar disorder. Pharmacoeconomics. 2003, 21 (9): 601-22,
28. Koukopoulos, A. еt al. Melancholia agitata and mixed depression. Acta. Psychiatr. Scand. 2007. S. 433, 50–57.
29. Merikangas K. R. Akiskal H. S., Angst J., et al. Lifetime and 12-Month Prevalence Of Bipolar Spectrum Disorder
in the National Comorbidity Survey Replication Arch Gen Psychiatry. May 2007; 64:543-552
30. Nassir Ghaemi S, Miller CJ, Berv DA, et al. Sensitivity and specificity of a new bipolar spectrum diagnostic scale
(BSDS). J Affect Disord 2005;84:273–77.
31. NDMDA. National Survey of NDMDA Members Finds Long Delay in Diagnosis of Manic Depressive Illness.
Hosp. Commun. Psychiatry. 1993. 44: 800-801
32. Poster Session: Bipolar Disorder in Children and Adolescents. Annual conference of Bipolar Disorder Society, 2-4
August 2006, Edinburgh, Scotland? Bipolar Disorders, 8 (Suppl.1),168
33. Regier D. A., Farmer M. E., Rae D. S., Locke B. Z., Keith S. J., Judd L. L., Goodwin F. K., Comorbidity of Mental
Disorders with Alcohol and other Drug Abuse: results from the ECA Study. JAMA. 1990. 204: 2511-2518
34. Rihmer, Z. Suicidal risk in mood disorders. 2007, Curr. Opin. Psychiatry 20, 17–22.)
35. Rybakowski et al, Bipolar mood disorders among Polish psychiatric outpatients treated for major depression. J Affect Disord 84: 141-7, 2005.
36. Scully PJ, Schizophrenia, schizoaffective and bipolar disorder within an epidemiologically complete, homogeneous
population in rural Ireland: small area variation in rate. Schizophr Res 67: 143-55, 2004.
37. Strober M., Carlson C., Bipolar Illness in Adolescents with Major Depression. Clinical, Genetic and Psychopharmacologic Predictors in a 3 to 4 Year Prospective Follow-Up Investigation. Arch Gen Psychiatry. 1982. 39: 549-555.
38. Tsuang M. T., Woolson R. F., Excess Mortality in Schizophrenia and Affective Disorders. Do Suicides and Accidental Deaths Solely Account for this Excess? Arch. Gen. Psychiatry. 35, 1978: 1181-1185.
39. Tsuang M. T., Woolson R. F., Fleming M., Long-Term Outcome Of Major Psychosis - I. Schizophrenia and Affective Disorders Compared with Psychiatrically Symptom-Free Surgical Conditions. Am. J. Psychiatry. 36, 1979: 1280-1284.
40. World Health Organization. The World Health Report 2001; Mental Health: New Understanding, New Hope.
Geneva: WHO ed., 2001
41. Yatham L.N., KennedyS.H., ODonovan C. et al. for CANMAT guidelines group. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007.Bipolar Disord 2007: 8: 721-739.
42. Yerevanian B. I. et al. Bipolar pharmacotherapy and suicidal behavior. PartI: Lithium, divalproex and carbamazepine. Journal of Affective Disorders (2007), doi:10.1016/j.jad.2007.05.019 (in press)
43. Young, R.C., Biggs, J.T., Ziegler, V.E., et al. A Rating Scale for Mania: Reliability, Validity and Sensitivity. Br. J.
Psychiatry 1978. 133, 429–435.
44. Young, L., MacQueen, G. M., Glenda, M., et al A review of psychosocial outcome in patients with bipolar disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, (2001), 103, 163–170.
45. Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ. Россия, С.-Петербург, АДИС, 1994, 304 с.