Фармакология лекарственных средств , влияющих на функцию
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации Иркутская медицинская академия последипломного образования Кафедра фармакологии Фармакология лекарственных средств, влияющих на функцию органов пищеварения Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2013 1 УДК 615.24 (075.8) ББК 52.817я73 Ф 24 Рекомендовано методическим советом медико-профилактического факультета в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России (протокол № 9 от 31/05/13 ) Составители: А.И. Левента – доцент, кандидат фармацевтических наук, заведующий кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. Л.Б. Куклина – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры фармакологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. С.Г. Александров – доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. Н.В. Верлан – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГОУ ДПО « ИМАПО Росздрава». Л.О. Гуцол – доцент, кандидат биологических наук, ассистент кафедры патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. И.Ж. Семинский – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. О.В.Шабатурова – генеральный директор «ООО Фармэкспресс». Рецензенты: Г.Г. Раднаев - доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. А.Н. Калягин – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. Ф 24 Фармакология лекарственных средств, влияющих на функцию органов пищеварения: учебное пособие/сост.: А.Н. Левента, Л.Б. Куклина, С.Г. Александров, Н.В. Верлан, Л.О. Гуцол, И.Ж. Семинский, О.В. Шабатурова; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России – Иркутск, 2013.-112 с. В учебном пособии изложен материал по нормальной, патологической физиологии пищеварительной системы, а также рассмотрены лекарственные средства, влияющие на функцию органов пищеварения. Учебное пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинских вузов. УДК 615.24 (075.8) ББК 52.817я73 © Левента А.Н., Куклина Л.Б., Александров С.Г., Верлан Н.В., Гуцол Л.О., Семинский И. Ж., Шабатурова О.В. 2013 ©ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1. ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ . . . . . . . . . . . . 15 3. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ЖКТ . . . . . 29 3.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 3.3. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..36 3.4. СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖКТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.5. СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.6. ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.7. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.8. ЦИТОПРОТЕКТОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.9. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖКТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 54 3.9.1. РВОТНЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.9.2. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 56 3.10. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ФЕРМЕНТАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.11. СПАЗМОЛИТИКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3.12. ГЕПАТОТРОПНЫЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.12.1. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.12.2. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.12.3. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 3.13. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4. ПРИЛОЖЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6. РЕЦЕПТУРНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . 110 7. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К РЕЦЕПТУРНЫМ ЗАДАНИЯМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 9. ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: AV-блокада - атрио-вентрикулярная блокада АД - артериальное давление БАВ - биологически активные вещества ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖКБ – желчнокаменная болезнь КОС – кислотно-основное состояние НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОЦК - объём циркулирующей крови УДХК - урсодеоксихолевая кислота ЦВД - центральное венозное давление ЦНС - центральная нервная система Таб. – таблетка Кап. – капсула В/в – внутривенно В/м – внутримышечно П/к – подкожно Р-р - раствор 4 1. ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЕ - совокупность физических, химических и физиологических процессов, обеспечивающих обработку и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Система пищеварения выполняет ряд важнейших функций, среди которых можно выделить пищеварительные и непищеварительные. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ 1) ПРОЦЕСС МОТОРИКИ 2) ПРОЦЕСС СЕКРЕЦИИ 3) ПРОЦЕСС ГИДРОЛИЗА 4) ПРОЦЕСС ВСАСЫВАНИЯ НЕПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ 1) ПРОЦЕСС ВЫДЕЛЕНИЯ 2) ЭНДОКРИННАЯ 3) РЕГУЛЯЦИЯ КОС, ГЕМОПОЭЗА 4) ЗАЩИТНАЯ 5) РЕЦЕПТОРНАЯ ПИЩЕВАРЕНИЕ В ПОЛОСТИ РТА В ротовой полости происходит: 1) Механическая переработка принятой пищи (измельчение, смачивание слюной); 2) Химическая переработка (начальный гидролиз углеводов); 3) Анализ вкусовых качеств (участвуют вкусовые, тактильные, холодовые, тепловые и др. рецепторы); 4) Формирование пищевого комка, пригодного для глотания; 5 5) Раздражение механо-, хемо-, терморецепторов, что возбуждает деятельность собственных и пищеварительных желез желудка, поджелудочной железы, печени и ДПК; 6) Всасывание некоторых веществ (йода, натрия, калия, аминокислот, алкоголя, антибиотиков, валидола, глицерина); 7) Защита от патогенной микрофлоры кишечника ( осуществляется за счет содержание лизоцима, нуклеазы слюны, иммуноглобулина А и т.д.); 8) С помощью слюны осуществляется смачивание сухих веществ, обволакивание твердых, нейтрализация раздражающих, удаление отвергаемых; 9) В ротовую полость открываются протоки слюнных желез (околоушных, подъязычных, подчелюстных). В сутки вырабатывается до 0,5 – 2,0 л смешанной слюны, которая содержит 99,4 – 99,5 % воды и 0,5 – 0,6 % плотного остатка, состоящего из органических (альбумины, глобулины, свободные аминокислоты, мочевина, аммиак, лизоцим, альфа – амилаза, мальтаза) и неорганических (ионы K, Na, Ca, Mg, Fe, Ft, хлориды, сульфаты, бикарбонаты) веществ. ФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 1) Продукция жидкости, растворяющей часть пищи, облегчающей жевание и глотание; 2) Поддержание влажности слизистой ротовой полости, что необходимо для её целостности и речевой функции; 3) Секреция слизи, лизоцима, пероксидазы и иммуноглобулина А – антимикробных и антивирусных факторов; 4) Секреция гидролитических ферментов, помогающих разложению остатков пищи вокруг зубов; 5) Секреция гуморальных факторов роста (эпидермального и нервного). 6) Участие в терморегуляции (испарение); 7) У грудных детей – герметизирующая роль, обладающая акт сосания молока; 6 8) Слюна участвует в водно-солевом обмене и регулирует КОС (щелочными основаниями нейтрализует кислоты желудка). РЕГУЛЯЦИЯ СЛЮНООТДЕЛЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ Желудок выполняет следующие функции: 1) Депонирование пищи; 2) Секреторная – отделение желудочного сока, обеспечивающего химическую обработку пищи; 3) Двигательная – перемешивание пищи с пищеварительными соками и её передвижение в ДПК; 7 4) Всасывание в кровь веществ, поступивших с пищей (всасывание небольшого количества воды, минеральных солей, глюкозы, аминокислот, алкоголя в проксимальном отделе); 5) Экскреторная – выделение метаболитов (мочевина, креатин) и веществ, поступивших из внешней среды (соли тяжелых металлов, йода, фармакологические препараты); 6) Инкреторная – образование БАВ, регулирующих деятельность желудочных и других пищеварительных желез (гастрин, гистамин); 7) Защитная – бактерицидное, бактериостатическое действие желудочного сока; 8) Участвует в поддержании постоянства рН крови; 9) Участвует в кроветворении (вырабатывает желудочный мукопротеид или внутренний фактор Кастла. В сутки у человека выделяется около 1,5-2,5 л сока при обычном пищевом режиме с рН от 0,8 до 1,5 в состав которого входит вода (99-99,5%), неорганические (хлориды, сульфаты, бикарбонаты, Na, K, Ca, Mg) и органические (ферменты, мукоиды) вещества. Слизисто–бикарбонатный барьер – защищает слизистую оболочку желудка от действия кислоты, пепсина и других потенциально повреждающих агентов. Факторам, неблагоприятно влияющими на поддержание барьера являются НПВП (аспирин, индометацин и др.), этанол, соли желчных кислот, Helicobacter pylori. ФУНКЦИИ НCL В ЖЕЛУДКЕ 1) Активирует образование пепсина из пепсиногена; 2) Денатурирует и разрушает белки; 3) Создает оптимум рН для пепсиногенов; 4) Подавление роста патогенных бактерий; 5) Регулирует моторику; 8 6) Способствует створаживанию молока – превращению казеиногена в казеин под влиянием пепсинов и химозина; 7) Стимулирует секрецию энтерокиназы. РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ ФАЗА МОЗГОВАЯ СТИМУЛЯТОР ПУТЬ вид, запах пищи, при- вагусный рефлекс МЕДИАТОР ацетилхолин ем пищи, уровень утивагус-гастрин гастрин ваго-вагальный ацетилхолин, кальций, аминокис- рефлекс, интраму- гатрин лоты, пептиды ральные рефлексы, лизации мозгом глюкозы ЖЕЛУДОЧКОВАЯ растяжение желудка, инкреция гастрина и гистамина КИШЕЧНАЯ гастрин гистамин растяжение кишеч- инкреция в кровь гор- энтерогастрин, ника, HL, аминокис- монов кишечника, лоты, пептиды эффект аминокислот аминокислоты пищи В тонком кишечнике протекает ряд процессов: 1) Перемешивание кислого химуса со щелочными секретами поджелудочной железы, кишечных желез и печени; 2) Деполимеризация питательных веществ до конечных продуктов (мономеров), поступающих в кровоток; 3) Дальнейшее продвижение химуса; 4) Экскреция метаболитов. 9 ТРИ ЗВЕНА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ТОНКОЙ КИШКЕ В полости тонкого кишки пищеварение осуществляется за счет ферментов поджелудочного, кишечного соков и желчи. Поджелудочная железа – железа смешанной секреции. В сутки у человека вырабатывается до1,5 – 2,5 л панкреатического сока с рН 7,5 – 8,8, состоящей на 90 % из воды и на 10 % плотного остатка. СОСТАВ ПАКРЕАТИЧЕСКОГО СОКА Электролиты Ферменты Na и К = в плазме Протеазы (трипсиноген и химотрипсиноген) Бикарбонатный анион Амилаза Ca, Mg, Zn, HPO4, SO4 Липазы (липаза, фосфолипаза) Эндонуклеазы Ингибитор трипсина 10 ФАЗА СТИМУЛЯТОР МОЗГОВАЯ воздействие пищи МЕДИАТОР на Ацетилхолин рецепторы ротовой полости; запах, обстановка ВИП приема пищи ЖЕЛУДОЧНАЯ HL,гастрин, овощные со- Гастрин ки, жиры и продукты их Ацетилхолин гидролиза КИШЕЧНАЯ влияние рефлекторных Серетин воздействий и кишечных Ацетилхолин гормонов РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РЕГУЛЯЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 11 В просвете тонкого кишечника выделяется также желчь, которая является секретом и одновременно экскретом, вырабатываемым постоянно гепатоцитами. Желчь выделяется в виде золотистой жидкости с рН 7,8 – 8,6 , в сутки до 0,5 – 1,0 л. ОСНОВНОЙ СОСТАВ ЖЕЛЧИ Компоненты Желчные кислоты (гликохолевые и таурохолевые) Желчные пигменты Холестерин Жирные кислоты и нейтральные жиры Лецитин Мыла Мочевина Мочевая кислота Витамины (А, В, С) Ферменты (амилаза, фосфатаза, протеаза, каталаза, оксидаза) Аминокислоты Гликопротеиды Неорганические соли Na, K, Ca, Mg, фосфаты, железо, следы, меди. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧИ 1) Роль в пищеварении: а) эмульгирование жира; б) растворение продуктов гидролиза жира; в) активация панкреатических и кишечных ферментов; г) регуляция моторики и секреции тонкого кишечника; д) регуляция секреции поджелудочной железы; е) регуляция желчеобразования; ж) нейтрализация кислой среды и инактивация пепсина; 12 2) Экскреция эндобиотиков (билирубина, порфиринов, холестерина) и ксенобиотиков (лекарств, тяжелых металлов, токсинов). 3) Обеспечение иммунитета в кишечнике (секреция иммуноглобулина А). РЕГУЛЯЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ И СЕКРЕЦИИ ЖЕЛЧИ РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ КИШЕЧНОГО СОКА Стимуляторы Ингибиторы Парасимпатическое влияние Симпатическое влияние ГИП Соматостатин ВИП Мотилин Энтерокинин Дуокринин, а также продукты переваривания белков, панкреатический сок, ЖК, молочный сахар 13 ПИЩЕВАРЕНИЕ В ТОЛСТОМ КИШЕЧНИКЕ В толстую кишку химус начинает поступать через 6 – 7 ч после приема пищи и заполняет ее примерно через 24 часа. ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ 1) Экскреция метаболитов и солей тяжелых металлов; 2) Обеспечивает иммунобиологическую и конкурентную защиту ЖКТ от патогенных микробов; 3) Участвует в поддержании водного и минерального баланса в организме; 4) Участвует в обмене углеводов путем всасывания моносахаридов; 5) Осуществляет ферментативный гидролиз и всасывание остатков питательных веществ, витаминов Е,К и группы В, синтезированных бактериальной микрофлорой. В сутки выделяется 0,05 л сока толстой кишки, имеющей щелочную реакцию (рН 8,5 – 9,0) и содержащего большое количество слизи, вырабатываемой бокаловидными клетками. Одной из особенностей толстого кишечника является наличие микрофлоры, которая с организмом человека составляет единую динамическую экологическую систему. ФУНКЦИИ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ 1) Участвует в иммунологической реактивности; 2) Предохраняет от внедрения и размножения патогенных микроорганизмов; 3) Осуществляет ферментативное расщепление клетчатки; 4) Ферментативное образование NH3; 14 5) Образование глутамата и ГАМК; 6) Ферментативное превращение желчных кислот в дезоксихолевую и литохолевую, а также билирубина в уробилиноген и стрекобилиноген; 7) Образование небольшого количества витамина К, группы В, биотина, В12 при наличии в пище кобальта; 8) Расщепление углеводов до кислых продуктов (уксусной, пропионовой, масляной кислот, СО2), гнилостное разложение белка (индол, скатол и др.). ДЕФЕКАЦИЯ В норме дефекация происходит от 2 раз в сутки до 1 раза в 2 суток. В сутки образуется 100-200 г. кала, состоящего из воды и сухого остатка (целлюлоза, бактерии, неорганические вещества, жир, белок, непереваренные остатки пищи, слизь, слущенный эпителий). 2. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖКТ Нарушения аппетита Аппетит регулируется двумя центрами, находящимися в гипоталамусе: «центром голода» и «центром насыщения», которые находятся в реципрокных отношениях. Ведущий отдел — центр голода, от него идет возбуждение всего пищевого центра. Классификация расстройств аппетита: - Анорексия (патологическое снижение аппетита) - Гиперрексия (патологическое усиление аппетита) Анорексия Этиология: 1) Патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли); 15 2) Интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, никотином, бактериальными ядами, продуктами нарушенного метаболизма или продуктами распада опухолевых тканей); 3) Нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней); 4) Отрицательные эмоции, стрессовые ситуации, сильное возбуждение головного мозга; 5) Эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм). Патогенез: 1) Нарушения функций рецепторов пищеварительного тракта; 2) Снижение возбудимости пищевого центра; 3) Реципрокное торможение пищевого центра при рвоте, болевых синдромах; 4) Нарушения метаболизма кахексина (ФНО-a), холецистокинина, нейропептида Y и ряда других нейропептидов. Последствия: Снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексии), расстройства пищеварения, дистрофии, в тяжёлых случаях — иммунодефицит. Гиперрексия Этиология: 1) Заболевания центральной нервной системы (слабоумие, неврозы, опухоли задней черепной ямки); 2) Заболевания эндокринных желез (сахарный диабет, инсуломы, тиреотоксикоз); 3) Повышение аппетита может привести к развитию булимии (это патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе; наблюдается при гиперинсулинизме, поражениях головного мозга). 16 Нарушения пищеварения в желудке Нарушения пищеварения в желудке связаны с расстройством его функций. Нарушение секреторной функции желудка Нарушение секреторной функции желудка включает в себя изменения количества желудочного сока, его кислотности, образования пепсина и слизи. Чаще всего эти нарушения сочетаются. Возможны сочетания гиперсекреции с гиперхлоргидрией и гипосекреции с гипо- и ахлоргидрией. Гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока, повышение его кислотности и переваривающей способности. Этиология: 1) Генетически детерминированное увеличение массы секреторных клеток желудка; 2) Активация влияний блуждающего нерва (при невротических состояниях или конституциональной ваготонии); 3) Повышение синтеза и/или эффектов гастрина (при синдроме Золлингера-Эллисона — гастриноме); 4) Гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндокринных) клеток (при гипертрофическом гастрите); 5) Перерастяжение антрального отдела желудка; 6) Действие некоторых ЛС (ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов). Последствия: При гиперсекреции соляной кислоты возникают условия для: 1) Эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка 2) Стойкого спазма привратника (так как для нейтрализации чрезмерно кислого содержимого желудка в ДПК требуется много времени). При спазме приврат- 17 ника пища длительное время находится в желудке, желудок переполнен, возможно возникновение изжоги, отрыжки кислым, иногда рвоты, возникает болевой синдром, снижается эвакуаторная функция желудка. В кишечник поступает более гомогенная пища, снижается перистальтика кишечника, появляется склонность к запорам, возникает аутоинтоксикация. Гипосекреция — уменьшение объёма желудочного сока, снижение его кислотности и расщепляющей эффективности. Ахилия — состояние, характеризующееся практически полным отсутствием желудочной секреции. Этиология: 1) Уменьшение массы секреторных клеток (при гипо- и атрофической форме хронического гастрита или при распадающейся опухоли желудка); 2) Снижение эффектов блуждающего нерва, увеличение тонуса симпатической нервной системы (при неврозах или конституциональной симпатикотонии); 3) Снижение образования гастрина, дефицит в организме белков и витаминов; 4) Действие глюкагона, секретина, холецистокинина, энтерогастрона; 5) Действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты блуждающего нерва (например, блокаторов холинорецепторов или активаторов холинэстераз). Последствия: При снижении кислотообразования пепсин не активен, и белки не перевариваются. Снижение выработки соляной кислоты приводит к избыточной колонизации желудочно-кишечного тракта бактериями. Эвакуация пищевого химуса из желудка обычно ускоряется, так как нейтрализация его в ДПК происходит быстро. Создаются условия для зияния привратника. Страдает дуоденальное пищеварение. Пищевой грубый химус, не подготовленный для всасывания, поступает в нижележащие отделы кишки. Усиливается перистальтика, вызывающая диарею, нарастают синдромы малдигестии (нарушение в основном полостного пищеварения) и мальабсорбции (нарушение всасывания). Ранним при18 знаком последнего является стеаторея (после приема жирных продуктов питания). Снижается масса тела, возникают гиповитаминозы, нарушения электролитного обмена, обезвоживание, значительные обменные расстройства. Рвота Это сложнорефлекторный акт, в котором участвуют мышцы брюшного пресса и диафрагма, проявляется как непроизвольное толчкообразное выбрасывание (извержение) содержимого желудка наружу через рот. В этом процессе принимают участие дыхательная мускулатура, мышцы брюшного пресса и пищевой канал. Вначале наблюдается антиперистальтика тонкой кишки, и ее содержимое частично забрасывается в желудок. Затем возникает спазм привратника и препилорической части желудка с одновременным расслаблением дна желудка пищевода, вход в желудок открывается. В момент рвоты происходит глубокий вдох, создается отрицательное давление в грудной полости, присасывающие действие способствует переходу содержимого желудка в пищевод. Одновременно резко сокращается диафрагма и брюшной пресс, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, и в момент выхода содержимое желудка выбрасывается через пищевод и полость рта наружу. Причины рвоты: 1. Заболевания ЖКТ: 1.1. Острые хирургические заболевания: аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, острый холецистит, кровотечения в ЖКТ; 1.2. Хронические заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, энтероколит, желчнокаменная болезнь; 1.3. Аномалии развития органов ЖКТ: стеноз (сужение) привратника, атрезия (заращение участка ЖКТ), дефекты развития поджелудочной железы; 19 1.4. Инфекции ЖКТ: пищевые токсикоинфекции, вирусные поражения, гельминтозы; 1.5. Инородные тела пищевода, желудка, кишечника; 1.6. Функциональные расстройства, сопровождающиеся нарушением двигательной функции желудка, кишечника; 1.7. Онкологические процессы. 2. Заболевания ЦНС: травмы и опухоли головного мозга, повышенное внутричерепное давление, инфекции мозга (менингит, энцефалит). 3. Болезни сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда. 4. Болезни внутреннего уха: лабиринтит, болезнь Меньера. 5. Заболевания эндокринной системы: тиреотоксикоз, кетоацидоз при сахарном диабете, фенилкетонурия, недостаточность функции надпочечников. 6. Попадание в организм токсических веществ и побочные эффекты лекарственных препаратов. 7. Психогенные реакции: тревога и страх, истерика, привычная рвота, как выражение некоторых эмоций. 8. Рвота нередко возникает в первом триместре беременности при токсикозе (гестозе). 9. Сильная боль любого генеза. Рвота, особенно повторная, приводит к целому ряду метаболических нарушений. Чаще всего это метаболический алкалоз, гипокалиемия и гипонатриемия. Нарушение внешней секреции поджелудочной железы Этиология: 1) Затруднение выведения панкреатического сока в ДПК из-за сдавления протока извне или его закупорки: 20 2) Уменьшение образования секретина, стимулирующего продукцию ферментов (при ахлоргидрии, дуоденитах); 3) Снижение тонуса блуждающего нерва, стимулирующего секрецию (при ваготомии, отравлении атропином); 4) Поражение железы опухолью; 5) Аллергические и аутоаллергические реакции; 6) Острые отравления (свинец, ртуть, фосфор); 7) Алиментарные факторы (избыточный прием пищи, животных жиров и др.); 8) Удаление головки поджелудочной железы при раке; 9) Острые и хронические панкреатиты. Патогенез: При снижении внешнесекреторной активности поджелудочной железы возникают серьезные нарушения полостного пищеварения в тонкой кишке. Уменьшается секреция бикарбоната, необходимого для создания оптимальной рН. Попадание непереваренных и невсосавшихся питательных веществ в толстый кишечник приводит к обильному и непропорциональному размножению в нем микрофлоры – развивается дисбактериоз кишечника. Острый панкреатит Этиология: Основными этиологическими факторами (в 70% случаев) острого панкреатита являются желчнокаменная болезнь и прием алкоголя. Механизм патогенного действия алкоголя: 1) Стимулируется выброс соляной кислоты, которая воздействует на слизистую оболочку ДПК и усиливает выделение секретина. Секретин является мощным стимулятором панкреатической секреции, избыточность которой ведет к повышению давления в протоках железы и развитию острого панкреатита. 2) Развитие отека слизистой ДПК, что вызывает спазм фатерова соска с последующим повышением давления в панкреатических протоках. 21 3) Спазм сосудов поджелудочной железы приводит к ишемии органа (с гибелью ацинозных клеток) и к активации ферментов в ткани железы. Спастическая дискинезия ЖКТ Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Патогенез: При формировании спастической дискинезии увеличивается внутриклеточная концентрация кальция, и усиливается связь актина с миозином. В регуляции транспорта ионов кальция участвует ряд нейрогенных медиаторов: ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку. Последнее снижает электрический потенциал клеточной мембраны (фаза деполяризации) и приводит к открытию кальциевых каналов, через которые ионы кальция поступают в клетку, вызывая мышечное сокращение. При спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли. При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли. Недостаточность функций печени Печеночная недостаточность — состояние, при котором функциональная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз, характеризуется стойким снижением или полным выпадением одной, нескольких или всех функций печени. 22 Этиология: Причины развития недостаточности печени могут быть собственно печёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными). Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения, гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии. Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты, циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз, паразитарные поражения, опухоли. Дистрофии печени наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых грибов). Гепатит - воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации. Вирусные гепатиты характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д Циррозы печени - хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а также развитием избытка соединительной ткани (фиброз). Проявляются недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней. Нарушения кровообращения Наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии - стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.). Наиболее частые причины: цирроз печени, шистосомоз, опухоли печени, гемохроматоз, блокада притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ство23 ла воротной или селезёночной вены), препятствие оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены). Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности. Ведущие звенья патогенеза печёночной недостаточности следующие: • Модификация и деструкция мембран гепатоцитов; • Активация иммунопатологических процессов; • Развитие воспаления; • Активация свободнорадикальных реакций; • Активация гидролаз. Перечисленные факторы вызывают массивное разрушение клеток печени, что приводит к дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и свободнорадикальных реакций. Проявления: Расстройства обмена веществ: 1) Нарушение обмена белков: 1.1. Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита; 1.2. Торможение синтеза белков системы гемостаза, что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома; 1.3. Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот; 1.4. Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла - синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака и повышение его концентрации в крови. 2) Нарушение обмена липидов: 2.1. Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП, нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза); 2.2. Повышение в плазме крови уровня холестерина. 24 3) Нарушение обмена углеводов 3.1. Подавление гликогенеза и глюконеогенеза; 3.2. Снижение эффективности гликогенолиза. 4) Нарушение обмена витаминов. При печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из витаминов). 5) Нарушение дезинтоксикационной функции печени характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в печени эндогенных токсинов и экзогенных ядовитых веществ. 6) Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения. Нарушение желчеотделения Недостаточное поступление желчи в кишечник называется гипохолией, а полное прекращение ее поступления — ахолией. Нарушение желчеобразования проявляется в увеличении или уменьшении секреции желчи, как правило, с одновременным изменением ее состава. Этиология: 1) Изменение нейрогуморальной регуляции (например, увеличение секреции желчи при усилении тонуса блуждающего нерва или повышении инкреции секретина и гастрина); 2) Алиментарные факторы, некоторые лекарственные растения и препараты (жиры, яичный желток, настой кукурузных рылец, сорбит, дефицит белка); 3) Экзогенные и эндогенные факторы, нарушающие энергетический обмен в организме, в том числе и в печени, не пораженной патологическим процессом (гипоксия, перегревание, гипотермия, отравление цианидами); 25 4) Поражение печени и желчевыводящих путей (гепатит, гепатоз, холецистит), приводящее к нарушению секреторной функции гепатоцитов вследствие их дистрофии и деструкции и изменению реабсорбции компонентов желчи; 5) Снижение активности кишечной микрофлоры, уменьшающее печеночно-кишечный кругооборот компонентов желчи и, следовательно, их концентрацию в желчи (при патологических процессах в тонкой кишке, под влиянием антибиотиков); 6) Нарушение образования и обмена билирубина и желчных кислот и изменение их содержания в желчи. Патогенез: К механизмам, обусловливающим количественные и качественные нарушения желчеобразования, относятся: 1) Изменение секреторной активности гепатоцитов; 2) Нарушение реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях и кишках (печеночно-кишечный кругооборот); 3) Сдвиги в транс- и интерцеллюлярной фильтрации некоторых веществ из крови в печеночные капиллярные сосуды. В связи с тем, что секреция желчи и реабсорбция ее компонентов являются энергозависимыми процессами, в основе их нарушения лежат энергетические сдвиги в тканях (нарушения активности ферментов биологического окисления, сопряженности тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования и др.). Изменение фильтрации обусловлено колебаниями осмотического градиента и состоянием проницаемости мембран. Нарушение печеночно-кишечного кругооборота некоторых компонентов желчи происходит при изменении ферментативной активности микрофлоры кишок, которая обеспечивает биохимическое превращение желчных кислот и связанного билирубина (образование их производных, деконъюгирование, разрушение) и последующую реабсорбцию в тонкой кишке, возвращение с кровью в печень и повторную экскрецию с желчью. Количество реабсорбированных в кишках желчных кислот определяет интенсивность их биосинтеза в печени и 26 влияет на холатохолестериновый индекс желчи, играющий важную роль в ее литогенных свойствах, т. е. способности желчи к образованию камней. Нарушение желчевыделения Этиология: Причины нарушения прохождения желчи по желчевыводящим путям в ДПК могут быть следующие: 1) Механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих путей извне (опухолью головки поджелудочной железы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорке (камнем, гельминтами, густой желчью); 2) Нарушение иннервации желчевыводящих путей — гипер- и гипокинетические дискинезии (например, уменьшение желчевыделения при спазме сфинктера шейки желчного пузыря); 3) Изменение гуморальной регуляции желчевыделения (желчевыделение усиливается при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина). Патогенез: При гипохолии, особенно ахолии, нарушается переваривание и всасывание жиров. Липаза панкреатического сока при отсутствии желчи малоактивна, жиры не эмульгированы, и их контакт с липолитическими ферментами затруднен. Страдает процесс всасывания жирных кислот, холестерина и жирорастворимых витаминов, так как для этого необходимо образование водорастворимых комплексов с желчными кислотами. Нарушение переваривания жиров приводит к стеатореи. В кишечнике нерасщепленные жиры обволакивают пищевой химус и затрудняют действие амилолитических и протеолитических ферментов дуоденального сока, активность которых при недостаточном поступлении желчи в кишечник снижается. Сорбционные свойства кишечного эпителия также страдают из-за недостатка желчных кислот, нарушается пристеночное пищеварение. При гипохолии ослабляется перистальтическая активность кишечника, что ведет к усилению метеоризма, гниения, брожения, так как уменьшается бактерицидное действие желчи. 27 Последствия: Нарушается переваривание и всасывание не только жиров, но и белков и углеводов. Неусвоение жиров способствует потере через кишечник жирорастворимых витаминов. Развиваются гиповитаминозы. Вследствие гиповитаминоза А возникает дерматит, замедляется рост, снижается зрение вплоть до слепоты (ксероофтальмия). Недостаток витамина К ведет к нарушению свертывания крови и повышенной кровоточивости, витамина D, регулирующего всасывание Ca2+ в тонкой кишке, — к рахиту и остеомаляции, а дефицит витамина E — к нарушениям со стороны нервной системы (в виде мозжечковых расстройств). Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45—50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3—5 раз реже, у детей — крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно («немые» конкременты). Этиология формирования холестериновых камней: 1) Ожирение; 2) Беременность; 3) Застой желчи (при повреждении верхних отделов спинного мозга, длительном нахождении на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса); 4) Наследственные факторы. Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. Нарушение двигательной функции кишечника Виды нарушения: • Ускорение перистальтики; • Замедление перистальтики; 28 • Чередование ускорения и замедления перистальтики. По длине кишки в норме одновременно движется несколько перистальтических волн. При расстройствах моторной деятельности кишечника отмечаются антиперистальтические сокращения, когда волна движения идет в обратном (оральном) направлении. Тонические сокращения могут иметь очень небольшую скорость и иногда не распространяться, что обусловливает сужение просвета кишки на большом протяжении. Ускорение перистальтики В результате ускорения перистальтики пищевая кашица продвигается по кишечнику быстрее и развивается понос (диарея). Замедление перистальтики При замедлении перистальтики тормозится продвижение пищевого химуса по кишечнику, и развиваются запоры. При запоре увеличиваются интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточно опорожняется кишечник. Как правило, хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 48 ч рассматривают как запор. Патогенез: В основе развития запора можно выделить 3 основных патогенетических механизма, встречающихся изолированно или в сочетании: 1) Повышенное всасывание воды в толстой кишке; 2) Замедленный транзит каловых масс по толстой кишке; 3) Неспособность пациента произвести акт дефекации. 3. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ЖКТ 3.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ Препараты, повышающие аппетит 29 Из лекарственных средств, повышающих аппетит, используют горечи – препараты лекарственных растений, имеющие горький вкус. Как выяснили в лаборатории И. П. Павлова, они раздражают вкусовые рецепторы языка и слизистой оболочки полости рта, вызывают рефлекторную стимуляцию пищевого центра, увеличивая секрецию желудочного сока, это ведёт к повышению аппетита и улучшению переваривания пищи. ПРЕПАРАТЫ: Перитол (Peritol). Препарат синтетического происхождения, содержащий ципрогептадина гидрохлорид и вспомогательные вещества: магния стеарат, желатин, тальк, крахмал картофельный, лактозы моногидрат. Обладает антигистаминным и антисеротониновым действием, оказывает стимулирующее влияние на пищевой центр, что проявляется резким повышением аппетита, иногда вызывает неудержимый голод, что значительно увеличивает потребление пищи. Перитол применяют при потере аппетита различной этиологии (нейрогенная анорексия, хронические заболевания) в течение 2-3 недель (не более месяца). Побочные эффекты: сонливость, сухость во рту, в редких случаях - беспокойство, атаксия, головокружение, тошнота, кожная сыпь. Фитопрепараты: Трава Полыни горькой (Herba Аbsinthii). Содержит гликозиды - абсинтин, эфирные масла, витамин С, дубильное вещество (туйон), обладающее ядовитыми свойствами и токсичное для ЦНС. Используется в виде настоя для повышения аппетита и улучшения функции органов ЖКТ при гипо- и анацидном гастрите, хроническом холецистите, дискинезии желчевыводящих путей. Побочные эффекты: аллергические реакции; изжога, гастралгия, диарея, тошнота, рвота (при длительном применении). 30 Лист Подорожника (Folium Plantaginis). Содержит гликозид ринатин, горькие и дубильные вещества. Используется как горечь и вяжущее средство (при хронических коликах со склонностью к поносам). Побочные эффекты: аллергические реакции, изжога. Лист Трилистника (Folium Menyanthidis). Используется в виде настоя, как горечь входит в состав горькой настойки, желчного чая и имеет спазмолитическое действие. Применяется при гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка с повышенной кислотностью. Побочные эффекты: индивидуальная непереносимость. Настойка горькая (Tinctura Аmara). Смесь спиртовых настоек различных горьких трав - травы золототысячника, травы полыни горькой, корневищ Аира, кожуры мандарина, листьев трилистника водяного. Используется в виде настойки. Применяется при гипо- и анацидном гастрите, при снижении аппетита. Побочные эффекты: аллергические реакции. Средства, снижающие аппетит (анорексигенные) Анорексигенные средства (an–отрицание, orexis–голод) – это вещества, используемые для лечения патологического ожирения. Одним из первых эффективных анорексигенных средств был амфетамин (фенамин) - фенилалкиламин, сходный по строению с норадреналином. Помимо выраженного психостимулирующего действия, амфетамин эффективно снижает чувство голода, ускоряет насыщение. Амфетамин стимулирует выделение норадреналина, нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в центре голода и поэтому снижает активность этого центра. Однако амфетамин непригоден для систематического применения: вызывает бессонницу, тахикардию, повышение артериального давления. В настоящее время не применяется, так как к амфетамину развивается лекарственная зависимость; абсти31 ненцию при отмене амфетамина связывают с временным истощением запасов норадреналина. Наиболее часто используемые анорексигены: фепранон (амфепрамон), мазиндол, дезопимон. ПРЕПАРАТЫ: Сибутрамин (Sibutramine) Син.: Миридиа. Анорексигенное лекарственное средство, усиливающее чувство насыщения. Относится к группе препаратов для лечения ожирения и применяется при комплексной поддерживающей терапии больных с избыточной массой тела. Ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина из синаптической щели, потенцирует синергические взаимодействия центральных норадреналин- и серотонинергической систем. Уменьшает аппетит и количество потребляемой пищи (усиливает чувство насыщения), увеличивает термогенез (вследствие опосредованной активации ß3 адренорецепторов), оказывает влияние на бурую жировую ткань. Побочные эффекты: повышение АД, инфаркт, инсульт. Дезопимон (Dezopimonum). Анорексигенный эффект связан с влиянием на гипоталамические центры (центр насыщения). Кроме того, он способствует мобилизации жира из жировых депо. Используется при экзогенном (алиментарном) ожирении, адипозогенитальном и других формах ожирения. Лечение проводят 1,5-2 месяца с низкокалорийной диетой. Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, запор, понос, учащенное мочеиспускание, головокружение, головная боль, астения (слабость), наруше- 32 ния настроения, реактивная депрессия (угнетенное, тоскливое состояние в ответ на психическую травму), сонливость или бессонница, раздражительность. Мазиндол (Mazindol). По химической структуре отличается от фепранона и дезопимона, но по действию близок к ним. Оказывает анорексигенное действие. Основными факторами в механизме анорексигенного действия мазиндола являются повышение активности центра насыщения в гипоталамусе и снижение стимулов к потребности в пище, что связано с влиянием препарата на адренергические системы мозга. Облегчает соблюдение низкокалорийной диеты. Мазиндолу свойственно умеренное антидепрессивное действие. При- меняют в комплексной терапии ожирения у взрослых и детей старше 12 лет. Побочные эффекты: сухость во рту, тошнота, головная боль, расстройства сна, задержка мочеиспускания, потливость, аллергическая кожная сыпь, повышение АД. 3.2. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА При патологии желудка с повышенной секрецией желёз (язвенная болезнь, гиперацидные гастриты) используются препараты, угнетающие секреторную активность желудка. С этой целью применяют вещества антихолинергического действия. К средствам, снижающим секрецию желез желудка, относят М-холиноблокаторы. Это препараты неизбирательного действия: атропин и атропиноподобные препараты (платифиллин, метацин), средства, снижающие секрецию (базальную и ночную) желудочного сока и соляной кислоты. М-холиноблокаторы неизбирательного действия в большей степени уменьшают сокращения желудка, его тонус и снижают секрецию желудочных желез. Ограничение использования М-холиноблокаторов обусловлено побочными эффектами (тахикардия, сухость слизистых, нарушение зрения). Поэтому эти М-холиноблокаторы в настоящее время применяют редко. Препараты, селективно блокирую33 щие преимущественно М1-холинорецепторы желудка, в частности, гастроцепин (трициклическое соединение, производное бензодиазепина), имеют периферическое действие и снижают секрецию желёз. Механизм действия связан с блокадой М1-холинорецепторов парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того, гастроцепин избирательно блокирует М1-холинорецепторы париетальных клеток (G-клеток) слизистой оболочки желудка, продуцирующих гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). Тормозит базальную и стимулированную пентагастрином и инсулином желудочную секрецию; оказывает цитопротекторное действие на слизистую желудка. В отличие от атропина гастроцепин не оказывает атропиноподобного действия на сердце, гладкую мускулатуру желудка, желчного пузыря, сосудов. Антихолинергическую активность в отношении желудочных желёз проявляют ганглиоблокаторы бензогексоний, кватерон, техемин. В настоящее время практически не используются из-за осложнений. Для уменьшения секреторной функции желудка применяют Н2-гистамино-блокаторы - препараты, блокирующие гистаминовые рецепторы париетальных клеток слизистой оболочки желудка. Они являются конкурентными антагонистами гистамина, значительно снижают базальную секрецию соляной кислоты. Значительно меньше угнетают секрецию пепсина. Используются при язвенной болезни желудка, ДПК, дуодените, гиперацидном гастрите. ПРЕПАРАТЫ: Циметидин (Cimetidinum) Син.: гистодил, тагамет, цинамет. Основной фармакологический эффект связан с блоком Н2-рецепторов стенки желудка. Он угнетает спонтанную секрецию и секрецию, стимулированную гистамином, пентагастрином, кофеином. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, рецидивирующих послеоперационных язвах, для лечения и профилактики язвенных повреждений слизистой оболочки ЖКТ, рефлюкс-эзофагите, изжоге. 34 Побочные эффекты: диарея, боли в мышцах, аллергические реакции (высыпания), головная боль, головокружение, депрессия. При длительном применении возможна геникомастопатия, снижение всасываемости витамина В12, антиандрогенное действие, ухудшение выделительной функции почек и печени. Ранитидин (Ranitidinum) Син.: ацидекс, ранитаб, дизоран, зантак, язитин. Отличается большой избирательностью действия в отношении Н2- рецепторов и высокой гистаминблокирующей активностью (превосходит циметидин в 5-10 раз). Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, рефлюкс-эзофагите. Он редко вызывает побочные эффекты (кожные сыпи, утомляемость, головную боль) и хорошо переносится больными. Фамотидин (Famotidinum) Син.: антодин, апофамотидин, квамател, ульфамид, ульцеран, гастер. Угнетает продукцию соляной кислоты в желудке как базальную, так и стимулированную гистамином, пентагастрином и ацетилхолином. Одновременно со снижением кислотности уменьшается активность пепсина. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и ДПК в стадии острого течения, используется при симптоматических язвах, эрозивном гастрите и рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, запор или диарея, сухость во рту, отсутствие аппетита, усталость, кожная сыпь, депрессия, нарушение функции почек. Роксатидин (Roxatidine) Син.: роксан. Подавляет продукцию соляной кислоты обкладочными клетками желудка, как базальную, так и стимулированную пищей, гистамином, гастрином. Снижает активность пепсина. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, симптоматических язвах желудка, эрозивном эзофагите, рефлюкс-эзофагите. 35 Побочные эффекты: запор, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, транзиторное (проходящее) повышение уровня трансаминаз (ферментов) в крови, головная боль, чувство усталости, сонливость, депрессия, парестезии. Низатидин (Nizatidine). Противоязвенное фармакологическое действие. Блокирует гистаминовые H2-рецепторы. Тормозит базальную и стимулированную (пищей, кофеином, пентагастрином, гистамином, ацетилхолином) продукцию париетальными клетками соляной кислоты. При приеме внутрь быстро и достаточно полно всасывается. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК в фазе обострения; для профилактики обострений язвенной болезни; при симптоматических язвах. Побочные эффекты: гиперчувствительность, беременность, грудное вскармливание (на время лечения прекращают), детский возраст. 3.3. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА Группа препаратов, снижающих кислотность содержимого желудка в результате химического взаимодействия с соляной кислотой желудочного сока. Требования, предъявляемые к антацидам, сводятся к быстрому взаимодействию с кислотой, быстрому симптоматическому эффекту (купирование боли, изжоги), способности связывать большой объём кислоты для подавления протеазной активности желудочного сока и снижения кислотного сброса в ДПК. При ощелачивании желудочного сока пептидные ферменты теряют свою активность. Оптимальная величина рН, при которой пепсин сохраняет свою протеолитическую активность - от 1,5 до 4,0. Если рН повышается до 5,0, пепсин полностью теряет свои свойства, что ведёт к нарушению переваривания пищи. Поэтому желательно, чтобы при использовании антацидов значение рН не увеличивалось более 4,0-4,5. При выборе антацидов необходимо учитывать нейтрализующую силу препарата, быстроту, продолжительность действия и возможность развития побочных эффектов. Антацидные препараты классифицируют по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, 36 алюминий-, кальцийсодержащие и др.), по заряду активного иона (анионные и катионные), по степени всасывания в желудочно-кишечном тракте (всасывающиеся и не всасывающиеся). Не системные (местные) антациды действуют только в просвете желудка, они плохо всасываются и практически не влияют на кислотно-щелочное равновесие (окись магния, алмагель, фосфалюгель). Всасывающиеся антациды (содержащие гидрокарбонат натрия, карбонат кальция) интенсивно связывают соляную кислоту, в настоящее время применяются редко, так как вызывают различные побочные реакции: сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза; феномен «рикошета» (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены); замедление эвакуации содержимого кишечника. Не всасывающиеся антациды медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, не оказывают побочных эффектов. Антациды снижают всасывание некоторых лекарственных средств: диазепама, препаратов дигиталиса, глюкокортикостероидов и т.д. ПРЕПАРАТЫ: Натрия гидрокарбонат (Natrii hydrocarbonas). Быстро нейтрализует свободную соляную кислоту желудка. Но эффект кратковременный (15-20 минут). В результате взаимодействия с соляной кислотой образуется СО2, что ведёт к растяжению желудка, что может быть опасным при наличии глубокой язвы - возникает риск прободения. Кроме того, активизируется секреция гастрина - это обеспечивает вторичную гиперсекрецию (феномен «рикошета»), поскольку гастрин - сильный стимулятор секреции соляной кислоты. К тому же, образовавшаяся углекислота раздражает слизистую оболочку желудка и способствует гиперсекреции. Препарат хорошо всасывается и, поступая в кровь и внеклеточную жидкость, вызывает алкалоз, поэтому частое использование препарата недопустимо. Применяют, когда повышение секреции сопровождается выраженным болевым синдромом, если необходимо снизить кислотность желудка и уменьшить боль. 37 Побочные эффекты: при длительном применении - алкалоз: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, беспокойство, головные боли, тетанические судороги, повышение АД; при использовании свечей - послабляющий эффект, позывы на стул, понос, вздутие живота, урчание. Магния окись (Magnesii oxydum) - магнезия жжённая. Сильный антацид. В желудке при взаимодействии с соляной кислотой образуется плохо всасывающаяся соль - хлорид магния, который связывает гидрокарбонаты, поэтому нарушения кислотно-щелочного равновесия не возникает. В желудке окись магния расходуется не сразу. Поэтому оказывает длительный антацидный эффект по сравнению с гидрокарбонатом натрия. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, гиперацидном гастрите. Побочные эффекты: диспепсия, диарея. Алюминия гидроокись (Aluminii hydroxydum). Оказывает адсорбирующее и обволакивающее действие, нейтрализует свободную HCl в желудке без вторичной гиперсекреции, с образованием практически невсасывающегося алюминия хлорида и воды. Повышает содержание pH до 3.5-4.5 и удерживает его на этом уровне в течение нескольких часов, снижая протеолитическую активность желудочного сока. В щелочной среде образует нерастворимые соединения Al3+. Не вызывает нарушения кислотно-основного равновесия. Применяется при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и ДПК, остром или хроническом гиперацидном гастрите, кишечной непроходимости, пищевых отравлениях. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, изменение вкусовых ощущений, запоры. Магния гидроксид (Magnesii hydroxydum). Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, снижает пептическую активность желудочного сока. Действие магния гидроксида не сопровождается вторичной гиперсекрецией 38 хлороводородной (соляной) кислоты и изменениями кислотно-щелочного равновесия. Слабительное действие наступает через 0.5-6 ч. Магния гидроксид способствует повышению перистальтики всех отделов кишечника. Применяется при хроническом гастрите с нормальной и повышенной секреторной функцией в фазе обострения, язвенной болезни желудка и ДПК в фазе обострения, дискомфорте или боли в эпигастрии, изжоге после погрешностей в питании, запорах. Побочные эффекты: аллергические реакции. Магния карбонат (Magnesii subcarbonas). Взаимодействует с хлористоводородной кислотой желудочного сока с образованием растворимого магния хлорида и диоксида углерода. Небольшое количество магния медленно всасывается из ЖКТ, однако выраженного резорбтивного действия не развивается. Оказывает легкое слабительное действие. Магний способствует нормализации и активации обменных процессов. Оказывает спазмолитическое, антиаритмическое и антиагрегантное действие. Регулирует процессы переноса, хранения и утилизации энергии, синтез белка и нуклеиновых кислот, ионный баланс в мышцах, в том числе в миокарде. Применяется при состояниях, сопровождающихся повышением кислотности желудочного сока. Побочные эффекты: диарея, метеоризм, отрыжка. Кальция карбонат осаждённый (Calcii carbonas praecipitatus). Нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке. Действует быстро, но по прекращении буферного влияния усиливает секрецию желудочного сока. Кальций - макроэлемент, участвующий в формировании костной ткани, процессе свертывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, осуществления процессов передачи нервных импульсов. Применяется при изжоге, дискомфорте в области эпигастрия, для профилактики остеопороза (в том числе при артритах, раке молочной железы, у лиц пожилого возраста), для профилактики и лечения рахита и кариеса у детей. 39 Побочные эффекты: при длительном применении в высоких дозах возможно развитие алкалоза. Фосфалюгель (Phosphalugel). Состав: гель алюминия фосфата в форме гидрофильных коллоидных мицелл; гель пептина и агар-агара с коррегирующим веществом, консерванты — сорбиновая кислота, метил - и пропил-параоксибензол; отдушка натуральная апельсиновая эссенция. Оказывает обволакивающее, адсорбирующее, антисептическое действие. Благодаря адсорбционной способности геля алюминия фосфата происходит связывание бактерий, вирусов, токсинов, газов и выведение их из пищеварительного тракта, а так же создаётся защитная плёнка на слизистых оболочках желудка и кишечника. Побочные эффекты: запоры (в основном у больных пожилого возраста, у лежачих больных). Алмагель (Almagel). Комбинированный препарат, из геля гидроокиси алюминия, окиси магния и Д-сорбита. Обладает выраженным антацидным действием, имеет адсорбирующий и обволакивающий эффект. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, острых и хронических гастритах с высокой кислотностью, колитах, метеоризме, изжоге у беременных, для предупреждения желудочных и кишечных кровотечений. Побочные эффекты: тошнота, рвота, потемнение языка, почернение испражнений, снижение всасывания тетрациклинов. Алмагель А (Almagel А) отличается наличием анестезина (0,1 на 5 мл. алмагеля). При его применении уменьшаются боли, тошнота, рвота. Использу- 40 ются чаще при обострении язвенной болезни, гиперацидного гастрита с выраженными болями и диспепсическими проявлениями. Оба препарата хорошо переносятся, не вызывают алкалоза. Иногда появляется сонливость (результат резорбтивного действия ионов магния). При длительном применении могут усиливать остеопороз за счёт возможной гипофосфатемии. Алмагель НЕО (Almagel NEO). Комбинированный препарат, из геля гидроокиси алюминия, окиси магния и эмульсии симетикона. Оказывает антацидное, адсорбирующее, обволакивающее действие, нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, понижает кислотность желудочного сока, связывает желчные кислоты. Используется при остром гастрите, хроническом гастрите с повышенной и нормальной секреторной функцией желудка (в фазе обострения); остром дуодените, язвенной болезни желудка и ДПК (в фазе обострения). Висмута трикалия дицитрат. Син.: де-нол, бискалцитрат, биспол, трибимол. Препарат оказывает лечебное действие при язвенной болезни желудка и ДПК, образуя нерастворимую защитную плёнку, оказывающую бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori, одного из факторов, способствующих возникновению язвенной болезни. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК в фазе обострения, хроническом гастрите и гастродуодените в фазе обострения. Побочные эффекты: тошнота, рвота, учащение стула, запор, аллергические реакции: кожная сыпь, зуд. Неоинтестопан (Neointestopan) Син.: каопектат, капект, коллоидный Al. Противодиарейный препарат с высокой адсорбционной способностью, связывает в кишечнике патогенные возбудители и их токсические вещества, нормализует кишечную флору. Способствует уменьшению диареи, токсикоза, воспа41 ления кишечника. Не следует назначать при диарее, вызванной паразитарными возбудителями. Применяется при острой диарее: инфекционного, аллергического и лекарственного генеза, пищевой токсикоинфекции, нарушении равновесия кишечной микрофлоры. Побочные эффекты: запор. Гастал (Gastal) Син.: алюминия гидроокись, магния окись, магния карбонат. Снижает повышенную кислотность желудочного сока, устраняет боль, изжогу. Применяется при гастритах, язвенной болезни желудка и ДПК. Побочные эффекты: почечная недостаточность. Рутацид (Rutacid) Син.: Тальцид, тисацид. Обладает вяжущим и умеренным слабительным эффектом. Уменьшает протеолитическую активность пепсина, связывает желчные кислоты, защищает слизистую оболочку желудка. Начало действия - через 30 мин после приема, продолжительность антацидного эффекта после однократного приема - 4-5 ч. Слабо абсорбируется из ЖКТ. Применяется при гиперацидности желудочного сока, изжоге, гастрите, язвенной болезни желудка и ДПК, рефлюкс-эзофагите. Побочные эффекты: отрыжка, диарея. Ренни (Renni). Нейтрализует свободную HCl в желудке, снижает активность желудочного сока, устраняет гастралгию, изжогу. Применяется при остром и хроническом гастрите с повышенной и нормальной секреторной функцией желудка (в фазе обострения), остром дуодените, язвенной болезни желудка и ДПК (в фазе обострения), симптоматических язвах различного генеза, эрозиях слизистой оболочки ЖКТ, рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, гастралгии, изжоге. Побочные эффекты: аллергические реакции, диарея, гипермагниемия, гиперкальциемия (у больных с почечной недостаточностью). 42 Гевискон (Gaviscon). Быстро взаимодействует с кислым содержимым желудка, при этом образуется гель альгината, имеющий почти нейтральное значение рН. Гель образует защитный барьер на поверхности содержимого желудка, препятствуя возникновению гастроэзофагеального рефлюкса. В случае регургитации гель попадает в пищевод, где он уменьшает раздражение слизистой оболочки. Применяется при симптоматическом лечении диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока и гастроэзофагеальным рефлюксом (изжога, кислая отрыжка), а также при ощущении тяжести в желудке после приема пищи, в том числе в период беременности. Побочные эффекты: аллергические реакции. 3.4. СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖКТ С диагностической целью используют препараты гастрина, гистамин. При функциональном гипоацидном состоянии эти вещества резко усиливают секрецию желез желудка, при органических поражениях слизистой оболочки усиления секреции не происходит. ПРЕПАРАТЫ: Гастрин (Gastrin). Увеличивает секрецию хлористоводородной кислоты и пепсина, взаимодействуя со специфическими рецепторами клеток желудка. Для исключения побочных эффектов, связанных с возбуждением Н1-гистаминовых рецепторов, гистамин применяют вместе с Н1-блокаторами (димедрол, дипразин). Используется как диагностическое средство для определения секреторной способности и кислотообразующей функции желудка. Побочные эффекты: не выявлены. 43 Пентагастрин (Pentagastrin) Син.: гастродиагност, пептавлон. Синтетический аналог гормона пищеварительного тракта - гастрина. Препарат является мощным стимулятором желудочной секреции, но как лекарственное средство не применяется. Используется как диагностическое средство для определения секреторной способности и кислотообразующей функции желудка. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, слабость, гиперемия кожи, слюнотечение, тошнота, боль в животе, позывы к дефекации, рвота, урчание в животе, нарушение зрения, снижение АД, аллергические реакции. Гистамин (Histaminum). Повышает выработку желудочного сока, его кислотность путём активации Н2-гистаминовых рецепторов желудка. Регулирует тонус гладких мышц матки, кишечника, сосудов. В организме находится преимущественно в связанном, неактивном состоянии. С лечебной целью не используется, так как это мощное биологически активное соединение, оказывающее выраженное резорбтивное влияние на организм. Применяется с диагностической целью при заболеваниях желудка. Побочные эффекты: головная боль, гипертензия, судороги, снижение АД, выраженная диарея, сильная тошнота и рвота, спазмы в животе. К лечебным средствам, повышающим секрецию желез желудка, относятся минеральные воды. При недостаточности желез желудка используют средства заместительной терапии - натуральный желудочный сок, пепсин, кислоту хлористоводородную разведенную, панзинорм, оразу, мезим-форте, фестал, дигестал, панкреатин, креон. 3.5. СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Это препараты, содержащие естественные ферменты желудка и поджелудочной железы, компоненты натуральной желчи. Они улучшают переваривание пищи и усвоение её компонентов. ПРЕПАРАТЫ: 44 Натуральный желудочный сок (Succus gastricus naturalis). Содержит все ферменты желудочного сока. Используется при ахилии, гипоацидном гастрите, диспепсии. Побочные эффекты: изжога, аллергические реакции. Пепсин (Pepsinum). Пищеварительное ферментное средство, содержит протеолитический фермент - пепсин куриный, получаемый из слизистой оболочки желудка кур. Применяют в сочетании с разведённой хлористоводородной кислотой при ахилии, гипо- и анацидном гастритах, диспепсии, состоянии после резекции желудка. Побочные эффекты: запоры или диарея, боль в животе, аллергические реакции. Ацидин-пепсин (Acidin–pepsin) Син.: бетацид, аципепсол, пепсамин. Активирует пищеварительный фермент пепсин, восполняется недостаток соляной кислоты и пепсина, и улучшается переваривание пищи в желудке. Применяют при гипо- и анацидных гастритах, диспепсии, диарее и рвоте у детей. Побочные эффекты: аллергические реакции, изжога, гастралгия. Креон (Kreon) Син.: панкреатин. Полиферментный препарат, способствующий пищеварению. Восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, оказывает липолитическое, амилолитическое и протеолитическое действие, усиливает расщепление белков, углеводов и жиров в ДПК, проксимальной части тонкой кишки, что способствует их более полному всасыванию. Улучшает функциональное состояние ЖКТ и нормализует процессы пищеварения. Используется при гипофункции поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом, при ахилии, гастродуоденитах, хронических энтероколитах, заболеваниях печени. 45 Побочные эффекты: аллергические реакции. При длительном употреблении в высоких дозах возможны гиперурикозурия (повышение уровня мочевой кислоты в моче) и гиперурикемия (повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови). Панзинорм форте-Н (Panzinorm Forte-N). Комплексный препарат с высокой ферментативной активностью, содержащий экстракт слизистой оболочки желудка, экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты и гемицеллюлазу. Широко используется при нарушении переваривающей способности желудка и кишечника, при хронических холециститах, гепатитах, при расстройствах пищеварения, связанных с нарушением диеты, при переедании. Побочные эффекты: аллергические реакции (гиперемия кожи, кожная сыпь, кожный зуд, чихание, удушье, слезотечение). Фестал (Festal). Комплексный препарат, содержащий основные компоненты сока поджелудочной железы, желчи (липаза, амилаза, протеаза, желчные кислоты) и гемицеллюлазу. Используется по тем же показаниям, что и панзинорм. Побочные эффекты: аллергические реакции, тошнота, диарея, боли в животе. Дигестал (Digestal). Содержит панкреатин, экстракт желчи и гемицеллюлазу, как фестал и панзинорм. Способствует расщеплению углеводов, жиров (эмульгирует), белков и целлюлозы. Увеличивает активность липазы, улучшает абсорбцию жиров и жирорастворимых витаминов. Фермент гемицеллюлаза способствует расщеплению растительной клетчатки, что уменьшает брожение, образование газов в кишечнике и улучшает пищеварительный процесс. Применяется при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной же46 лезы (хронический панкреатит, муковисцидоз), хронических воспалительнодистрофических заболеваниях желудка, кишечника, желчного пузыря, для улучшения переваривания пищи у пациентов с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании. Побочные эффекты: аллергические реакции, снижение эндогенного синтеза желчных кислот; при длительном применении в высоких дозах возможно развитие гиперурикурии, гиперурикемии. Панкурмен (Pancurmen). Пищеварительное ферментное средство, содержащее амилазу, липазу, протеазы и экстракт куркумы. Комбинированный препарат, облегчает переваривание белков, жиров, углеводов, что способствует более полному их всасыванию в тонком кишечнике. Стимулирует выделение собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкого кишечника. Применяется при внешнесекреторной недостаточности органов ЖКТ (при хронических воспалительно-дистрофических заболеваниях, состояниях после резекции или облучения), метеоризме, диарее неинфекционного генеза, нарушении переваривания пищи с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании. Побочные эффекты: аллергические реакции, редко — диарея, тошнота. Панцитрат (Panzytra). Пищеварительное ферментное средство, восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие. Входящие в состав панкреатические ферменты (липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров - до глицерина и жирных кислот, крахмала - до декстринов и моносахаридов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения. Трипсин подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, так как защищены от действия желудоч47 ного сока оболочкой. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 30-45 мин после перорального приема. Применяется при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: хронический панкреатит, панкреатэктомия, состояние после облучения, диспепсия, муковисцидоз; метеоризме, диарее неинфекционного генеза, нарушении усвоения пищи (состояние после резекции желудка и тонкого кишечника); для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, большого количества пищи, нерегулярное питание) и при нарушениях жевательной функции, малоподвижном образе жизни, длительной иммобилизации. Побочные эффекты: аллергические реакции, диарея или запор, тошнота, дискомфорт в эпигастральной области. 3.6. ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ Протонная помпа (протоновый насос, Н+,К+-АТФаза, водородно-калиевая аденозинтрифосфатаза) - фермент, выполняющий важнейшую роль при секреции соляной кислоты в желудке. Ингибиторы протонной помпы, после прохождения желудка, попадают в тонкую кишку, где растворяются, после чего по кровотоку поступают в печень, а затем проникают через мембрану в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где концентрируются в секреторных канальцах. При кислом значении рН ингибиторы протонного насоса активируются, превращаются в тетрациклический сульфенамид, который заряжен, и не способен проникать через мембраны и в результате не покидает кислого компартамента внутри секреторных канальцев париетальной клетки. В этой форме ингибиторы протонной помпы образуют прочные ковалентные связи с меркаптогруппами цистеиновых остатков Н+,К+ - АТФазы, что блокирует конформационные переходы протонной помпы, и она становится необратимо исключенной 48 из процесса секреции соляной кислоты. Чтобы продукция кислоты возобновилась, необходим синтез новых Н+,К+-АТФаз. Половина Н+,К+ - АТФаз человека обновляется за 30-48 часов, и этот процесс определяет продолжительность терапевтического действия ингибиторов протонной помпы. ПРЕПАРАТЫ: Омепразол (Omeprazole). Является пролекарством, которое преобразуется в активную форму лишь в секреторных канальцах обкладочных клеток желудка. Активируясь в непосредственной близости от фермента, препарат его необратимо связывает. Восстановление активности фермента происходит лишь при синтезе его новых молекул. Биодоступность составляет 24-82%, что связано с индивидуальной выраженностью эффекта первого прохождения через печень. При приёме внутрь быстро всасывается, максимальная концентрация в крови достигается примерно через 1-3 часа, подвергается трансформации в печени. 72-80% выводится с мочой, остальное с калом. Омепразол угнетает базальную и ночную, а так же стимулированную пищей, гистамином, холиномиметиками и другими стимуляторами секрецию соляной кислоты, обладает эрадикационной активностью в отношении Helicobacter pylori благодаря бактериостатическому и антиуреазному действию. Монотерапия омепразолом приводит к супрессии, но не к уничтожению инфекционного агента. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, рефлюкс-эзофагите, гиперсекреторных состояниях, эрадикации Helicobacter pylori у инфицированных больных с язвенной болезнью желудка и ДПК (в составе комбинированной терапии). Препарат замедляет выведение кумаринов, дифенина, бензодиазепинов. Побочные эффекты: диарея или запоры, боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм; в редких случаях - повышение активности "печеночных" ферментов, нарушение вкуса; головокружение, головная боль, возбуждение, аллергические реакции. 49 Лансопразол (Lansoprazole). По эффективности практически не отличается от омепразола. Механизм действия, показания к применению те же, что у омепразола. Биодоступность лансопразола 85-97%. При взаимодействии с другими лекарственными средствами может вызывать индукцию ферментных систем цитохрома Р-450, с осторожностью следует назначать препарат больным, принимающим теофиллин. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК (в фазе обострения), эрозивно-язвенном эзофагите, рефлюкс-эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона, стрессовых язвах ЖКТ; эрадикации Helicobacter pylori (в составе комбинированной терапии), неязвенной диспепсии. Побочные эффекты: повышение или понижение аппетита, тошнота, боли в животе, недомогание, головокружение, сонливость, депрессия, тревога. Пантопразол (Pantoprazole) Син.: контралог, нольпаза, санпраз, зипантола, панум. Ингибитор H+,K+-АТФазы, блокирует заключительную стадию секреции хлористоводородной кислоты, снижает уровень базальной и стимулированной (независимо от вида раздражителя) секреции хлористоводородной кислоты в желудке. При язвенной болезни ДПК, ассоциированной с Helicobacter pylori, такое снижение желудочной секреции повышает чувствительность микроорганизма к антибиотикам. Пантопразол обладает собственной противомикробной активностью в отношении Helicobacter pylori. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК в фазе обострения, эрадикации Helicobacter pylori (в комбинации с антибактериальной терапией), рефлюксэзофагите. Побочные эффекты: диарея, тошнота, боли в верхней области живота, метеоризм, головная боль, слабость, головокружение, сыпь, зуд. Эзомепразол (Esomeprazolе) Син.: нексиум. Снижает секрецию HCl в желудке путем специфического ингибирования протонового насоса в париетальных клетках. Являясь слабым основанием и переходя в активную форму в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка, активируется и подавляет протонный насос H+,K+-АТФазу, подав50 ляет базальную и стимулированную секрецию HCl. Применяется при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: для лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита, профилактики рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом, симптоматического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В составе комбинированной терапии применяется для лечения и профилактики язвенной болезни желудка и ДПК, ассоциированной с Helicobacter pylori. Побочные эффекты: головная боль, боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, рвота, запоры. Рабепразол (Rabeprazole) Син.: париет. Угнетает фермент Н+,К+ - АТФазу в париетальных клетках желудка, что приводит к блокированию конечной стадии образования соляной кислоты. Это действие является дозозависимым и приводит к угнетению как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты независимо от природы раздражителя. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК в фазе обострения или ассоциированной с Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками), гастроэзофагеальном рефлюксе. Побочные эффекты: диарея, тошнота, боли в животе, рвота, метеоризм, запор, головная боль, астения, головокружение, бессонница. 3.7. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ Под гастропротекцией понимают повышение устойчивости клеток гастродуоденальной слизистой оболочки к агрессивным факторам, увеличение секреции защитной слизи, улучшение её характеристик, усиление секреции бикарбоната, а также усиление микроциркуляции в слизистой оболочке. К гастропротективным средствам относят плёнкообразующие лекарственные средства — препараты коллоидного висмута, сукральфат и цитопротекторы — препараты простагландинов, нестероидные стимуляторы метаболических процессов (солкосерил). Препараты коллоидного висмута 51 Препараты коллоидного висмута, растворяясь в желудочном соке, образуют коллоидный раствор, который реагирует с продуктами распада тканей в области язвы, в результате чего при рН меньше 5,0 образуется прочная плёнка, защищающая дефект от воздействия соляной кислоты и пепсина. Кроме того, препараты стимулируют продукцию простагландинов, секрецию слизи и бикарбонатов. Оказывают бактерицидное действие на Helicobacter pylori, хорошо санируют слизистые оболочки, хорошо переносятся, потому что оказывают преимущественно местное действие. Биодоступность препаратов коллоидного висмута низкая, всосавшаяся часть вещества выводится медленно, не всосавшаяся часть выводится в форме сульфида. При взаимодействии с тетрациклинами и препаратами железа уменьшают их всасывание. С осторожностью препараты коллоидного висмута назначают больным, получающим антикоагулянты, противоподагрические и пероральные сахароснижающие препараты. ПРЕПАРАТЫ: Нитрат висмута (Bismuthi subnitras). Вяжущее, адсорбирующее, антацидное, противомикробное, дерматопротективное, противовоспалительное средство. Коагулирует белки с образованием плотного альбумината. Образует на поверхности слизистой оболочки ЖКТ защитную пленку из денатурированных белков, оказывает сосудосуживающее действие, уменьшает местный воспалительный процесс, подавляет рост и развитие Helicobacter pylori. Оказывает незначительное антацидное действие. Применяется при гастродуодените, язвенной болезни желудка и ДПК, рефлюкс-эзофагите, энтерите, колите. Побочные эффекты: головная боль, отек век и десен, везикулы и пигментация на языке, тошнота, рвота, метгемоглобинемия. Висмута субцитрат (Bismuthi subсitras). Противоязвенное средство с бактерицидной (уничтожающей бактерии) активностью в отношении Helicobacter pylori. В кислой среде желудка и ДПК образует защитную пленку на поверхности язв и эрозий (дефекта слизистой оболочки), что способствует их 52 рубцеванию, повышает устойчивость слизистой оболочки к воздействию пепсина (фермента, разлагающего пептиды и белки), соляной кислоты и ферментов. Повышает активность цитопротективных (защищающих клетки) механизмов, увеличивая синтез простагландина Е и секрецию бикарбонатов. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, обострении гастродуоденита, гастрите, вызванном Helicobacter pylori. Побочные эффекты: тошнота, рвота, частый стул. На фоне приема препарата возможно окрашивание кала в темный цвет, потемнение языка. При длительном приеме в больших дозах возможно развитие энцефалопатии. Сукралфат (Sucralfate). Комплексный алюминий содержащий сульфатированный сахарид. В кислой среде (рН меньше 4,0) образует вязкий пастообразный полимер. При его реакции с кислотой расходуется гидроокись алюминия, пока остатки октасульфата сахарозы полностью не высвобождаются от иона алюминия. Образующийся полианион формирует прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и ДПК (особенно в некротизированных участках), создаётся прочный защитный слой. Сукралфат оказывает в основном местное действие и практически не всасывается (биодоступность примерно 2%). Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК (профилактика и лечение), симптоматических язвах, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, рефлюкс-гастрите, гастродуодените, изжоге. При необходимости приём сукралфата можно сочетать с антацидами, но при связывании большого количества соляной кислоты сукралфат не образует защитной плёнки. При взаимодействии с тетрациклинами уменьшает их всасывание. Побочные эффекты: запоры или диарея, тошнота, сухость во рту, гастралгия, боль в области поясницы, сонливость, головокружение, головная боль, кожный зуд, сыпь, крапивница. 3.8. ЦИТОПРОТЕКТОРЫ 53 Препараты, повышающие синтез слизи, бикарбонатов и простагландинов, оказывают антиоксидантный эффект, снижают содержание провоспалительных цитокинов и активность пепсина, связываются с желчными кислотами, с белками в зоне воспаления и некроза, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, повышают содержание эпидермального фактора роста, ингибируют NO-синтетазы и адгезию бактерий. ПРЕПАРАТЫ: Мизопростол (Misoprostol). Синтетический аналог простагландина Е1. Препарат повышает устойчивость слизистой оболочки, предупреждая её некроз, что связано с увеличением продукции слизи в желудке, усиливает секрецию бикарбоната, способствует стабилизации слизистого барьера, улучшает микроциркуляцию, даёт антисекреторный эффект (подавляет базальную, ночную и стимулированную секрецию). Оказывает защитное действие при приёме ульцерогенных препаратов (НПВС). Мизопростол хорошо всасывается в ЖКТ. Образуется кислый метаболит, являющийся действующим началом. Применяется при язвенной болезни желудка и ДПК, эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ. Побочные эффекты: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, боли в желудке, редко кожная сыпь, отёки, сонливость, гипо- или гипертензия, кровотечения из половых путей. 3.9. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖКТ 3.9.1. РВОТНЫЕ СРЕДСТВА Это лекарственные препараты, вызывающие рвоту при действии на рвотный центр, либо рефлекторным путем. Рвотные средства, как лекарственные препараты, широкого применения в клинической практике не нашли, используются при отравлениях, чтобы предотвратить всасывание токсичного вещества; для лечения алкоголизма с целью выработки отрицательного условного 54 рефлекса на этанол. Однако, надо учитывать, что рвотные средства противопоказаны при многих тяжелых состояниях, в частности, при отравлении наркотическими средствами (угнетен центр рвоты), едкими щелочами, кислотами (возможность механического повреждения желудка), во время беременности, при грыжах, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, кровотечении. Классификация по механизму действия: 1) рвотные вещества центрального действия (возбуждающие непосредственно рвотный центр - апоморфин). 2) рвотные вещества рефлекторного действия (раздражающие рецепторы различных органов, особенно желудка). ПРЕПАРАТЫ: Апоморфина гидрохлорид (Apomorphini hydrochloridum). Полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Сильное рвотное средство центрального действия. Вызывает рвоту в результате стимуляции хеморецепторов пусковой зоны продолговатого мозга. Действие при подкожном введении развивается через несколько минут. На рвотный центр непосредственного влияния не оказывает или даже несколько угнетает (подобно морфину), поэтому при снижении возбудимости рвотного центра (например, при глубоком наркозе) апоморфин эффекта не даёт. Проявляет прямой антагонизм с нейролептиками, обладающими антидофаминовой активностью (группа фенотиазина, бутирофенона). Как рвотный препарат используется при острой необходимости опорожнить желудок от яда или недоброкачественной пищи, особенно при затруднении промывания желудка. Кроме того, апоморфин используется для условнорефлекторной терапии у больных хроническим алкоголизмом (для выработки реакции отвращения к алкоголю). 55 Побочные эффекты: снижение АД вплоть до коллапса, зрительные галлюцинации (чаще у лиц, перенёсших алкогольный психоз), неврологические расстройства, аллергические реакции. Сульфат меди (Cupri sulfas), сульфат цинка(Zinci sulfas). Обладает периферическим действием, раздражающим слизистую оболочку желудка. Рвота при введении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны. Переносится больными тяжело, т.к. акту рвоты предшествует длительный период мучительной тошноты. Применяют внутрь однократно и редко. Трава термопсиса ланцетного (Herba Thermopsidis). Растительный препарат, возбуждающий рвотный центр рефлекторно. Основное действующее начало алкалоид цитизин. Рвотное действие оказывает в большой дозе. Рвоте предшествует выраженный период тошноты. Корень ипекакуаны (Radix Ypecacuanha). Корень тропического полукустарника семейства мареновых. Основное действующее начало алкалоид эметин. Препарат в больших дозах оказывают рвотное действие, связанное с раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка. Применяют в виде настоя, настойки, сиропа, порошка. В настоящее время в нашей стране не используется. 3.9.2. ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА Лекарственные средства, применяемые для профилактики и устранения тошноты и рвоты. Среди противорвотных средств различают препараты центрального, периферического и смешанного действия. Препараты центрального действия оказывают непосредственное угнетающее влияние на рвотный центр и его хеморецепторную триггерную зону. К этой группе относят нейролептические средства (аминазин, трифтазин и др.), некоторые антигистаминные средства, блокирующие гистаминовые Н1-рецеп56 торы с угнетающим влиянием на ЦНС (димедрол, дипразин), а также тиэтилперазин. Препараты периферического действия оказывают эффект на уровне афферентных и эфферентных нервных окончаний, принимающих участие в механизме возникновения рефлекторной рвоты. К данной группе относят местные анестетики (новокаин, анестезин и др.) и препараты, обладающие периферическим спазмолитическим действием (атропин, папаверин и др.). Препараты смешанного действия сочетают свойства центральных и периферических противорвотных средств. Свойствами центрального и периферического действия обладает метоклопрамид. Эффективными противорвотными средствами считаются нейролептики. Их действие обусловлено блокадой дофаминергических рецепторов хеморецепторной триггерной зоны. Среди нейролептиков из числа производных фенотиазина противорвотная активность возрастает в последовательности: левомепромазин-аминазин-трифтазин-этаперазин-фторфеназин-тиопроперазин. Нейролептики группы производных бутирофенона (галоперидол, дроперидол) по выраженности противорвотного эффекта превосходят аминазин. Показания к применению нейролептиков: рвота, вызванная лекарственными средствами (обладающие рвотным действием), химиотерапия, лучевая болезнь и лучевая терапия, послеоперационная рвота, рвота беременных, а также тошнота и рвота, обусловленные другими видами интоксикации. Можно использовать при рвоте вестибулярного генеза (например, при морской и воздушной болезни), а также рефлекторной рвоте, вызванной раздражением чувствительных нервных окончаний пищеварительного тракта. ПРЕПАРАРЫ: Противорвотные - блокаторы дофаминовых рецепторов 57 Мотилак (Motilak) Син.: Домперидон. Действует на допаминовые рецепторы на дне 4-го желудочка, отвечающие за акт рвоты. Применяют при: замедленном опорожнении желудка; желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, ощущении вздутия живота, отрыжке, метеоризме; изжоге с забросом или без заброса содержимого желудка в полость рта; тошноте и рвоте функционального, органического характера. Эффекты домперидона: 1)нормализует тонус сфинктера между пищеводом и желудком и блокирует заброс кислого содержимого желудка в пищевод. 2) обеспечивает восстановление перистальтики желудка (силу, направленность, синхронность), которая необходима для механической обработки пищи. 3) предотвращает застой пищевого комка в желудке и развитие гнилостных процессов. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, запор, аллергические реакции. Тиэтилперазин (Thiethylperazinum) Син.: Торекан, трестен. Производное фенотиазина. Обладает сильным противорвотным действием. Механизм этого действия тиэтилперазина обусловлен блокадой дофаминовых рецепторов пусковой (триггерной) зоны продолговатого мозга и прямым угнетающим влиянием на рвотный центр. По противорвотной активности тиэтилперазин превосходит аминазин и другие нейролептики. Эффективен при тошноте и рвоте вестибулярного генеза, вестибулярных нарушениях, связанных с расстройствами мозгового кровообращения. Побочные эффекты: сухость во рту, головокружение, аллергические реакции, периферические отеки. Метоклопрамид (Metoclopramidum) Син.: Церукал, регнал. Активное противорвотное средство, угнетающее триггерную зону ствола мозга. Противо58 рвотный эффект, связывают с блокадой дофаминовых Д2- рецепторов, а в больших дозах и серотониновых 5-HT3 рецепторов, кроме того успокаивает икоту. Применяют как противорвотное средство при тошноте и рвоте, связанных с наркозом, лучевой терапией, при рвоте беременных при язвенной болезни желудка и ДПК. Метоклопрамид значительно активнее аминазина и действует более избирательно. Это проявляется в том, что его противорвотный эффект не сопровождается общей заторможенностью. Побочные эффекты: шум в ушах, сухость во рту, депрессия, галакторея. Также противорвотный эффект оказывают антигистаминные средства. Это обусловлено их угнетающим влиянием на хеморецепторную триггерную зону, М-холинорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы, нейроны рвотного центра и латерального вестибулярного ядра. Кроме того, антигистаминные препараты способны предотвращать патологическую импульсацию с рефлексогенных зон желудочно-кишечного тракта, связанную с нарушением его моторной функции. Из антигистаминных средств обычно используют дипразин, димедрол. Показаниями к их применению являются тошнота и рвота вестибулярного происхождения (болезни движения, лабиринты, синдром Меньера) и в меньшей степени рефлекторная рвота, связанная с дискинезией и спазмами гладкой мускулатуры желудка, ДПК и желчевыводящих путей. Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушения аккомодации. Противорвотные - специфические блокаторы серотониновых (5-HT3) рецепторов Ондансетрон (Ondansetron) Син.: Зофран, латран - производное 4НКарбазол-4-он, оказывает противорвотное действие, что связано с блокированием периферических и центральных серотониновых рецепторов. Применяется 59 в основном при рвоте, связанной с химиотерапией опухолей или лучевой болезнью. Побочные эффекты: сухость во рту, головная боль, икота, запоры, диарея, бронхоспазм. Тропиндол (Tropindolum) Син.: Навобан. Оказывает противорвотное действие, связанное с избирательным блокированием периферических и центральных серотониновых рецепторов. Быстро всасывается из пищеварительного тракта. Применяется в основном при рвоте, связанной с химиотерапией опухолей или лучевой болезнью. Побочные эффекты: головная боль, чувство усталости, слабость, боли в животе, запор, понос. Противорвотные - специфические блокаторы тахикиновых рецепторов Апрепитант (Aprepitant). Механизм действия: блокирование сигнала, исходящего от тахикиновых рецепторов, ингибирует все виды тошноты и рвоты, связанные с приемом противоопухолевых и химиотерапевтических средств. Побочные эффекты: икота, слабость, утомляемость, запоры, головная боль, анорексия. 3.10. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ ФЕРМЕНТАТИВНУЮ АКТИВНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В терапии острого панкреатита в настоящее время широкое распространение получило использование антиферментных препаратов. Чаще всего острый панкреатит возникает на фоне уже существующей патологии системы пищеварения - болезни желчных путей, ДПК с развитием гипертензии в выводных потоках железы в результате заброса желчи и дуоденального содержимого. Раз60 витию воспалительного процесса в поджелудочной железе способствует травма, ишемия органа и др. факторы. В этих условиях происходит выброс ферментов (питокиназ), которые обеспечивают активизацию трипсиногена и переход его в трипсин в ткани поджелудочной железы (химотрипсин), что влечёт за собой некроз ткани поджелудочной железы, её аутолиз. Это сопровождается накоплением гистидина в железе и образованием гистамина. Одновременно происходит освобождение брадикинина, всё это ведёт к стазу, нарушению микроциркуляции и усугублению некротического процесса. Подобные нарушения возникают в результате дисбаланса в системе ТРИПСИН—ИНГИБИТОР ТРИПСИНА. При достаточном количестве ингибитора система приходит в равновесие. При его дефиците быстро развиваются аутокаталитические процессы, что ведет к возникновению острого панкреатита. ПРЕПАРАТЫ: Фестал (Festal). Комбинированный ферментный препарат, содержащие основные компоненты поджелудочной железы, желчи и гемицеллюлазу. Применяются при недостаточной функции поджелудочной железы. Побочные эффекты: недомогание, тошнота, аллергические реакции. Ораза (Orazum). Препарат, содержащий кислотоустойчивый комплекс протеолитических и амилолитических ферментов (из культуры гриба Aspergillus oryzae), состоящий из амилазы, мальтазы, протеазы, липазы. Применяется при подостром и хроническом панкреатите. Побочные эффекты: недомогание, тошнота, аллергические реакции. 61 Мезим - Форте (Mezym-forte). Ферментный препарат, содержащий панкреатин, амилазу, липазу и протеазу. Применяется при острых и хронических формах панкреатита. Побочные эффекты: недомогание, тошнота, аллергические реакции. Контрикал (Contrical) Син.: Гордокс, апротинин, тзалол. Получают из околоушных желёз (трасилол) или лёгочной ткани убойного скота (контрикал). Контрикал ингибирует активность трипсина, калликреина, плазмина и ферментов фибринолиза, предупреждает развитие деструктивных процессов в поджелудочной железе. Учитывая широкий антиферментный спектр действия контрикал, может быть использован при остром и хроническом панкреатите (в фазах обострения), при панкреонекрозе, для профилактики послеоперационного панкреатита, фибринолитическом кровотечении, в комплексной терапии инфаркта миокарда и др. Побочные эффекты: недомогание, тошнота, аллергические реакции. Пантрипин (Pantrypinum). Экстракт поджелудочных желёз крупного рогатого скота, угнетает активность протеолитических ферментов. Лечение этим препаратом проводят под контролем над содержанием амилазы в моче и крови. Применяется при острых и хронических формах панкреатита. Побочные эффекты: недомогание, тошнота, аллергические реакции. Эндокринный препарат: Сандостатин (Sandostatin) Син.: Октреотид. Соматостатинподобное. Синтетическое производное гормона. Подавляет повышенную секрецию гормона роста, а также либерацию пептидов и серотонина, продуцируемых в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе. Показания к применению: • акромегалия (при неэффективности или невозможности проведения хирургического лечения, лучевой терапии или лечения агонистами дофамина); 62 • эндокринные опухоли гастроэнтеропанкреатической системы опу- холи, характеризующиеся гиперпродукцией соматолиберина; • операции на поджелудочной железе (профилактика осложнений); • кровотечения (в т.ч. предупреждение рецидивов) при варикозном расширении вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени (неотложное лечение). Побочные эффекты: Тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе, ощущение вздутия, метеоризм, жидкий стул, диарея и стеаторея, нарушение функции печени; образование желчных камней, острый панкреатит, гипергликемия, гипогликемия (необходим систематический контроль концентрации глюкозы в крови), выпадение волос. В месте инъекции — боль, ощущение зуда или жжения, краснота и припухлость. 3.11. СПАЗМОЛИТИКИ Спазмолитики (от греческого spasmos - судорога, спазм и lyticos - освобождающий, избавляющий) - лекарственные средства, ослабляющие или полностью устраняющие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов. Они широко используются в терапии заболеваний ЖКТ для купирования болей спастического характера. Такими свойствами обладают антихолинергические препараты М-холинолитики и средства миотропного действия. Холинолитики (М-холинолитики, ганглиоблокаторы), снимая вагусное влияние на гладкие мышцы ЖКТ, желчевыводящих путей, устраняют их спазм, моторную функцию и наряду с этим уменьшают секрецию желез, улучшают трофические процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (при язвенной болезни) и оказывают выраженное анальгетическое действие при спастических болях. Из М-холинолитиков используют атропин, препараты белладонны (на- 63 стойка, экстракт, комбинированные лекарственные формы - бесалол, бекарбон, беллалгин, белластезин, беллоид и др.), метацин, платифиллин, пирензепин. ПРЕПАРАТЫ: Гастроцепин (Gastrozepin) Син.: Пирензепин, гастрил. Селективный Мхолинолитик, избирательно блокирует мускариновые рецепторы, находящиеся в клетках слизистой оболочки желудка, продуцирующих соляную кислоту и пепсин, заметно улучшает общую секреторную активность желудка. На моторную функцию значительного влияния не оказывает. В связи с такой довольно выраженной органной селективностью гастроцепин в терапевтическом диапазоне доз не вызывает побочных антропиноподобных эффектов. Иногда возможно проявление легкого нарушения зрения. Препарат эффективен и широко применяется при острых и хронических язвах желудка, ДПК, гастритах с повышенной кислотностью желудочного сока, язвенных поражениях ЖКТ. Пирензепин обладает длительным действием(12 часов), что позволяет принимать его два раза в сутки. При таком режиме приема в крови сохраняется равномерно высокая концентрация, обеспечивающая эффективное терапевтическое действие. Нежелательно использовать при глаукоме! Побочные эффекты: сухость во рту, парез аккомодации, диарея, булимия, аллергические реакции. Платифиллина гидротартрат (Platyphyllini hydrotartras). Сочетает в себе М-холинолитическое и прямое спазмолитическое действие. Применяют при спазмах гладких мышц органов брюшной полости. Побочные эффекты: сухость во рту тахикардия, парез кишечника, возбуждение ЦНС. 64 Метацин (Methacinum). Синтетический препарат с мощным периферическим М-холинолитическим действием. По спазмолитической активности превосходит атропин, значительно снижает секрецию желез ЖКТ. Лишен центрального действия. Побочные эффекты вызывает реже. Показания к применению те же. Атропина сульфат (Atropini sulfas). М-холинолитик, используется при язвенной болезни желудка, ДПК с болевым синдромом и повышенной секреторной и моторной функций, при спастических колитах, холециститах, проявляющихся приступами печеночных колик, пилороспазме. Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия, головокружение, головная боль, атония кишечника. Препараты красавки обладают М-холинолитической активностью. Готовые лекарственные в виде комбинированных таблеток беллоид, бекарбон, бесалол, беллалгин назначают при спазмах кишечника, повышенной кислотности желудочного сока, желчекаменной болезни. Побочные эффекты: расширение зрачков, сухость во рту. Ганглиоблокаторы - бензогексоний, темехин (Benzohexonium, Temechinum). Препараты используются редко, короткими курсами, поскольку к ним быстро развивается привыкание, что требует дальнейшего повышения доз. При длительном лечении нередки побочные эффекты - снижение АД, тахикардия, общая слабость, нарушение сна, сухость во рту, атония кишечника, мочевого пузыря и образование тромбов. Миотропные спазмолитики - снижают тонус ЖКТ за счет прямого влияния на гладкие мышцы. Механизм спазмолитического действия заключается в неселективном ингибировании фермента фосфодиэстеразы, это приводит к накоплению цАМФ, а она активирует выход Ca++ из клетки и его депонирование, что приводит к снижению сократительной способности клетки. 65 Папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum). Производное изохинолина, алкалоид содержащийся в опии. Применяют: при спазмах кишечника, спастическом колите, холецистите, холецистопатии. Побочные эффекты: тошнота, запор, сонливость, повышенная потливость. Но–шпа (No-spa) Син.: Дротаверин. Синтетический препарат, аналог папаверина. Применяют: при спазмах гладкой мускулатуры ЖКТ, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Побочные эффекты: чувство жара, головокружение, сердцебиение, аритмии, потливость. Как правило, такие состояния через 30 минут проходят и не требуют специального лечения. Эуфиллин (Euphyllinum). Производный пурина (диметилксантина) состоит из теофиллина и этилендиамина. По спазмолитической активности он уступает производным изохинолина в отношении органов ЖКТ. Побочные эффекты: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, судороги, понижение артериального давления. Галидор (Halidor) Син.: Бенциклан. Активный миотропный спазмолитик, с небольшим седативным местноанестезирующим действием. Используется при язвенной болезни желудка и ДПК, уменьшает секрецию желудочного сока, эффективен при холециститах, особенно с выраженным болевым синдромом. Побочные эффекты: тошнота, головокружение, аллергические кожные реакции. Комбинированные препараты: 66 Баралгин (Baralgin). Комбинированный препарат состоящий из метамизола натрия, питофенона гидрохлорида, фенпивериния бромида. Применяется как анальгетик и антиспастическое средство, при почечной, печеночной, кишечной колике, а также при спастической дисменорее. Побочные эффекты: аллергические реакции, артериальная гипотензия, анурия. Бишпан (Bispanum). Комбинированный препарат, содержащий но-шпу и холинолитик изопримид. Используют при спазмах кишечника, спастическом колите, остром и хроническом гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка. 3.12. ГЕПАТОТРОПНЫЕ Классификация гепатотропных средств: • Желчегонные средства • Гепатопротекторные средства • Холелитолитические средства 3.12.1. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА Желчегонные средства - это вещества, которые способствуют образованию желчи и облегчают её отток. Желчегонные препараты делят на две группы: Холеретики — стимулирующие образование желчи Холекинетики — способствующие выведению желчи 67 Однако строгое деление препаратов не всегда возможно, т.к. некоторые из них оказывают и холеретическое, и холекинетическое действие. Холеретики Механизм действия обусловлен рефлексами со слизистой оболочки кишечника и влиянием на секреторную функцию паренхимы печени. Препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (холензим, аллохол, лиобил) 1) Сами секретируются в желчные капилляры и создают высокий осмотический градиент между желчью и кровью, что ведёт к усилению осмотической фильтрации в желчные капилляры воды и электролитов 2) Стимулируют продукцию желчи печёночными клетками 3) Увеличивают ток желчи по желчным путям и содержание в ней холатов. 4) Уменьшают возможность выпадения в осадок холестерина желчи, что предупреждает образование желчных камней. ПРЕПАРАТЫ: Аллохол (Allochol). Желчегонное средство, содержит желчь, экстракты чеснока и крапивы, активированный уголь. Вызывает легкий расслабляющий эффект. Применяют при хронических гепатитах. Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции. Холензим (Cholenzym). Препарат из сухой желчи высушенной измельченной поджелудочной железы и высушенной слизистой оболочки тонкого кишечника убойного скота. Содержит ферменты (трипсин, амилаза, липаза), улучшающие пищеварение. Применяют в качестве желчегонного и пищевари- 68 тельного ферментного средства при заболеваниях и функциональных расстройствах ЖКТ: хронический гепатит, холецистит, панкреатит, метеоризм. Для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией ЖКТ. Побочные эффекты: аллергические реакции (чиханье, слезотечение, гиперемия кожи, кожная сыпь). Вигератин (Vigeratinum). Содержит лиофилизированный экстракт печени и панкреатин. Оказывает гепатозащитное и липотропное действие. Применяют при хронических гепатитах, панкреатитах и гастритах. Побочные эффекты: Изжога, сухость во рту, тошнота. Синтетические препараты (циквалон, оксафенамид) 1) Оказывают более мощное действие по сравнению с препаратами, содержащими желчь и желчные кислоты Увеличивают процесс желчеобразования гепатоцитами 2) Способствуют выведению желчи за счёт спазмолитического влияния навыводящие протоки (особенно оксафенамид) 3) Повышают тонус желчного пузыря 4) Оказывают противовоспалительное действие (циквалон) 5) Некоторые холеретики (урохолесан, никодин) проявляют ещё и бактериостатическую активность 6) Подобное сочетание фармакологических эффектов способствует предупреждению восходящей инфекции, уменьшая интенсивность воспалительного процесса ПРЕПАРАТЫ: Оксафенамид (Oxaphenamidum). Желчегонное средство, усиливает образование и выделение желчи, снимает спазм гладких мышц желчных путей и сфинктера общего желчного протока, снижает содержание холестерина и би69 лирубина в крови. Назначают при холецистите, холангите, для усиления желчеотделения перед дуоденальным зондированием. Побочные эффекты: диарея, аллергические реакции. Никодин (Nicodinum). Активное вещество в составе препарата гидроксиметилникотинамид, оказывает желчегонное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Побочные эффекты: диарея, усиление боли в правом подреберье. Циквалон (Cycvalonum). Стимулирует выделение желчи и оказывает противовоспалительное действие. Побочные эффекты: давление в области печени и желчного пузыря, усиление горечи во рту. Растительные желчегонные средства (мята перечная, фламин, цветки бессмертника) 1) Действуют за счёт содержащихся в них активных веществ — терпенов (ментол, пинен), флавонов, фитостеринов, которые усиливают синтез желчных кислот, пигментов, холестерина и др. составных частей желчи. 2) Большинство растительных препаратов расслабляют сфинктер Одди и одновременно тонизируют мускулатуру желчного пузыря. 3) Улучшают пищеварение за счёт стимуляции секреторной активности функции желудка и поджелудочной железы. ПРЕПАРАТЫ: 70 Цветки бессмертника (Flores Helichrysi arenarii). Применяют в виде отвара или сухого экстракта при желчекаменной болезни, хронических холециститах, гепатитах, дискинезии желчных путей. Побочные эффекты: аллергические реакции. Фламин (Flaminum). Сумма флавонов бессмертника песчаного. Усиливает секрецию желчи и увеличивает содержание в ней билирубина, повышает тонус желчного пузыря и способствует оттоку желчи. Оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сфинктеров желчного пузыря и желчевыводящих путей, изменяет вязкость и химический состав желчи. Стимулирует выделение желудочного сока и замедляет эвакуаторную функцию желудка и кишечника, способствует более качественному перевариванию пищи. Активирует внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы; расширяет кровеносные сосуды кишечника. Способствует выделению холестерина с желчью, оказывает гипохолестеринемическое действие; обладает антибактериальной активностью в отношении грамположительных бактерий. Применяют при хронических холециститах, гепатохолециститах, дискинезиях желчных путей. Побочные эффекты: аллергические реакции, повышение АД у пациентов с артериальной гипертензией. Кукурузные рыльца (Zea mays L) Вызывают увеличение секреции желчи, уменьшают её вязкость и плотность, снижают содержание билирубина, повышают содержание протромбина в крови, ускоряя её свёртывание. Побочные эффекты: аллергические реакции. Холагол (Cholagolum). Суммарный препарат, содержащий экстракт корневища куркумы, эмодина из крушины, ментола, магния салицилата, эфирных 71 масел, оливкового масла. Оказывает спазмолитическое и желчегонное действие. Побочные эффекты: тошнота, изжога, рвота. Холагогум (Cholagogum). Содержит экстракт травы чистотела, экстракт корневища куркумы, экстракт листьев шпината, масло перечной мяты и фосфолипиды. Используют при хронических заболеваниях желчного пузыря, желчекаменной болезни. Побочные эффекты: аллергические реакции. Холосас (Cholosasum). Сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара. Используют при холецистите и гепатите. Побочные эффекты: не выявлены. Берберина бисульфат (Berberini bisulfas). Содержит алкалоиды листьев и корней барбариса. Усиливает выделение желчи. Применяют в качестве желчегонного средства при хроническом гепатите, гепатохолецистите и желчнокаменной болезни. Побочные эффекты: снижение артериального давления, брадикардия, повышение тонуса миометрия. Мята перечная (Méntha piperíta). Лист мяты перечной входит в состав ветрогонного сбора. Побочные эффекты: появление боли в сердце при неумеренном потреблении препаратов мяты. Корень одуванчика (Radix Taraxaci). Собранные осенью и высушенные корни дикорастущего одуванчика лекарственного. Содержит гликозид и инулин. Применяют как желчегонное и при запорах. Побочные эффекты: не выявлены. 72 Гидрохолеретик (минеральная вода) 1) Увеличивает водный компонент желчи. 2) Ограничивает обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях. 3)Повышает коллоидную устойчивость желчи и ее текучесть. Минеральная вода. К этой группе относят минеральные воды — «Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др. Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO42-), связанных с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca2+, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка. Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды. Холекинетики Механизм действия: препараты, попадая в ДПК, раздражают хеморецепторы слизистой оболочки и рефлекторно увеличивают выделение эндогенного холецистокинина. Этот гормон вырабатывается клетками ДПК. Он попадает в кровь, быстро захватывается гепатоцитами и секретируется в желчные капил73 ляры. Его биологическая роль заключается в расслаблении сфинктера Одди и активном сокращении желчного пузыря. ПРЕПАРАТЫ: Олиметин (Olimetinum). Комплексный препарат. Содержит масло мяты перечной, масло терпентинного очищенного, масло аирное, масло оливковое, серу очищенную. Действие основано на спазмолитических, желчегонных, мочегонных и противовоспалительных свойствах эфирных масел. Применяется для лечения и профилактики желчнокаменной болезни. Побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, боли в желудке. 3.12.2. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА Это группа лекарственных средств, препятствующих разрушению клеточных мембран гепатоцитов и стимулирующих их регенерацию. Гепатопротекторные средства призваны: повышать устойчивость печени к патологическим • воздействиям; • усиливать её обезвреживающую функцию; • стимулировать активность ферментных систем; • способствовать восстановлению печеночного функционирования при различных повреждениях. Классификация гепатопротекторов: 1) Аминокислоты и их производные. 2) Эссенциальные фосфолипиды. 3) Препараты растительного происхождения. 4) Производные деоксихолевой кислоты (холелитолитические). Аминокислоты и их производные 74 ПРЕПАРАТЫ: Гепа-Мерц (HEPA-MERZ) Син.: Орнитин (Ornithine). Гепатопротекторный препарат, содержащий две аминокислоты — орнитин и аспартам. Действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикле мочевинообразования (образование мочевины из аммиака), способствует выработке инсулина и соматотропного гормона. Улучшает белковый обмен. Эффективный гепатопротективный препарат, регулирующий обмен веществ в печеночных клетках. Восстанавливает нормальную функцию печени, стимулирует ее обезвреживающую функцию, понижает повышенный уровень аммиака в плазме, улучшает белковый обмен. Применяется для лечения болезней печени: жировой дистрофии, гепатитов, цирроза, поражений печени при алкоголизме и наркоманиях, а также для лечения печеночной энцефалопатии (при усталости, несобранности, апатии, утомляемости, нарушениях сна, гипераммониемии, в коме). Побочные эффекты: аллергические реакции. Адеметионин (Ademetionine). Син.: Гептор (HEPTOR). Производное аминокислот метионина и аденозина. Механизм действия: • Гепатопротектор с прямым антитоксическим и комплексным восстанавливающим действием на клетки печени, сочетающий антитоксическое и антидепрессивное действие. Защита от внутрипеченочного холестаза • Участвует в трёх важных биохимических реакциях: трансметилирование, транссульфурирование, трансаминирование. • Улучшает функционирование транспортных систем желчных кислот, связанных с мембранами гепатоцитов 75 • Способствует синтезу таурина и глутатиона и метаболизму лекарст- венных препаратов в печени • Оказывает детоксикационное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее, холеретическое и холекинетическое, регенерирующее, нейропротективное и антидепрессивное действия. • Антидепрессивная активность адеметионина известна более 30-ти лет. • Адеметионин усиливает биосинтез серотонина и увеличивает содержание свободного дофамина в гипоталамической области. • В России антидепрессивный эффект Адеметионина исследован в НЦПЗ РАМН (Москва) под руководством акад. РАМН, проф. Смулевича А.Б. Выводы исследования: Адеметионин, являясь «атипичным» антидепрессантом, в отличие от классических антидепрессантов обладает более ранним началом действия (на 2-4 недели), а при совместном их использовании позволяет снизить дозы традиционных антидепрессантов. Показания к применению • жировая дистрофия печени; • хронический гепатит (алкогольный, неалкогольный, лекарственный); • цирроз печени; • абстинентный синдром (синдром физических и/или психических расстройств, развивающийся у больных наркоманией спустя некоторое время после прекращения приёма наркотика или уменьшения его дозы). • депрессия; • токсическая энцефалопатия; • хронический бескаменный холецистит, холангит; • внутрипеченочный холестаз. Заключение: Гептор - универсальный гепатопротектор, решает все проблемы при заболевании печени: 76 • Улучшает детоксикационную функцию печени • Комплексно восстанавливает клетки печени и за счет этого оказывает быстрый положительный эффект • Оказывает доказанный антидепрессивный эффект • Адеметионин показан пациентам алкогольной зависимостью. Побочные эффекты: Со стороны пищеварительной системы—в связи с тем, что активное вещество препарата имеет кислый рН, у некоторых пациентов возможны неприятные ощущения в эпигастрии, изжога. Аллергические реакции. Метадоксин (Metadoxine). Активирует ферменты, метаболизирующие этанол, ускоряет процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида. Нормализует баланс свободных насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в плазме, препятствует возникновению первичной структурной дегенерации гепатоцитов; подавляет синтез фибронектина и коллагена, снижает вероятность развития фиброза и цирроза печени. Гепатопротективное действие и ускорение элиминации этанола и ацетальдегида способствует сокращению длительности алкогольной интоксикации и абстинентного синдрома. Применяют при: острой алкогольной интоксикации, хроническом алкоголизме, токсическом поражении печени алкогольной этиологии, профилактике формирования цирроза алкогольного происхождения, для снижения влечения к алкоголю. Побочные эффекты: аллергические реакции, бронхоспазм (у пациентов, страдающих бронхиальной астмой). “Эссенциальные” фосфолипиды "Эссенциальные" фосфолипиды — сложные вещества, представляющие собой диглицеридные эфиры фосфатидных и ненасыщенных жирных кислот (в основном олеиновой и линолевой). Являются важным структурным элементом клеточных мембран и мембран органелл гепатоцитов. Фосфолипиды регули77 руют проницаемость мембран, активность мембраносвязанных ферментов, обеспечивая нормальные процессы окислительного фосфорилирования. ПРЕПАРАТЫ: Эссенциале (Essentiale) Син.: Эссенциале форте Н. Это комплексный препарат, в состав которого входят «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды (ЭФЛ). Гепатопротективное действие ЭФЛ достигается путем их непосредственного встраивания в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток. Они принимают участие в дифференциации, делении и регенерации клеток. Основное свойство - мембраностабилизирующее. Функциональное значение фосфолипидов основывается на их амфифильных свойствах, которые позволяют регулировать проницаемость клеточной оболочки. Они улучшают функцию мембран, в частности ионный обмен, процесс внутриклеточного дыхания, биологического окисления, влияют на связывание ферментов внутриклеточного дыхания в митохондриях, а также на процесс окислительного фосфорилирования в энергетическом обмене клеток Назначают при гепатитах, дистрофии и циррозе печени, токсических поражениях печени, поражениях печени, связанных с диабетом, алкоголизмом. Побочные эффекты: тошнота, диарея, чувство дискомфорта. Эссливер Форте (Essliver Forte). В его состав входят соевые бобы и витамины (В1, В2, В6, В12, РР, Е). Препарат нормализует биосинтез фосфолипидов и общий липидный обмен при повреждениях гепатоцитов различной этиологии. Восстанавливает мембраны гепатоцитов путем структурной регенерации и за счет конкурентного ингибирования окислительных процессов: встраиваясь в биомембраны, ненасыщенные жирные кислоты способны принимать на себя токсикогенные воздействия вместо мембранных липидов. 78 Способствует регенерации клеток печени, стабилизирует физико-химические свойства желчи. • Тиамин (витамин В1) в качестве кофермента участвует в углевод- ном обмене. • Рибофлавин (витамин В2) - важнейший катализатор процессов кле- точного дыхания. • Пиридоксин (витамин B6) в качестве кофермента принимает уча- стие в метаболизме аминокислот и белков. • Цианокобаламин (витамин B12) вместе с фолиевой кислотой участ- вует в синтезе нуклеотидов. • Никотинамид (витамин РР) участвует в процессах тканевого дыха- ния, жирового и углеводного обмена. • Токоферол (витамин Е) обладает антиоксидантными свойствами, обеспечивает защиту ненасыщенных жирных кислот в мембранах от перекисного окисления липидов. Побочные эффекты: Со стороны пищеварительной системы: редко - чувство дискомфорта в эпигастральной области. Прочие: аллергические реакции. Обычно препарат хорошо переносится. Лекарственные средства растительного происхождения ПРЕПАРАТЫ: Силибинин (Silibinin) Син.: Силимарин — алколоид расторопши пятнистой. • Взаимодействует со свободными радикалами в печени и переводит их в менее токсичные соединения, прерывая процесс перекисного окисления липидов; препятствует дальнейшему разрушению клеточных структур. 79 • В поврежденных гепатоцитах стимулирует синтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов (за счет специфической стимуляции РНК-полимеразы А), стабилизирует клеточные мембраны, предотвращает потерю компонентов клетки (трансаминаз), ускоряет регенерацию клеток печени. • Тормозит проникновение в клетку некоторых гепатотоксичных ве- ществ (яды гриба бледной поганки). Клинически действие проявляется улучшением общего состояния больных с заболеваниями печени, уменьшением субъективных жалоб, улучшением лабораторных показателей (снижение активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ, содержания билирубина). Показания: Токсические повреждения печени (алкоголизм; интоксикация галогенсодержащими углеводородами, соединениями тяжелых металлов; лекарственные поражения печени) и их профилактика. Хронический гепатит, цирроз печени (в составе комплексной терапии). Состояния после инфекционного и токсического гепатитов, дистрофия и жировая инфильтрация печени. Коррекция нарушений липидного обмена. Побочные эффекты: Аллергические реакции. Легалон (Legalonum). Является суммарным препаратом, содержащим силимарин, силибинин и экстракт плодов расторопши пятнистой. Гепатопротективное действие заключается в антиоксидантной активности, стимуляции синтеза белка, нормализации обмена фосфолипидов. Применяют при острых гепатитах, для поддерживающей терапии при хронических заболеваниях и циррозе печени. Побочные эффекты: диарея. Силибор (Siliborum). Содержит сумму флавоноидов из плодов расторопши пятнистой. Применяют при лечении гепатитов и цирроза печени. Побочные эффекты: аллергические реакции. 80 Дымянка (Fumária officinális). Лекарственная трава, входит в состав ГЕПАБЕНЕ (HEPABENE).Обладает спазмолитическим, потогонным, мочегонным действием, улучшает обмен веществ. Побочные эффекты: диарея. Гепабене (Hepabene). Гепатопротектор, комбинированный препарат растительного происхождения, содержит экстракт дымянки лекарственной и сухой экстракт расторопши пятнистой. Экстракт дымянки лекарственной, содержащий алкалоид фумарин, нормализует количество секретируемой желчи (увеличивает количество секрета при пониженном его выделении и уменьшает - при повышенном) и, понижая тонус сфинктера Одди, вызывает холеспазмолитический эффект, облегчая поступление желчи в кишечник. Препарат нормализует функцию печени при различных острых и хронических патологических состояниях. Побочные эффекты: Аллергические реакции, слабость, диарея, учащение диуреза. Фосфоглив (Phosphogliv). Содержит фосфолипиды растительного происхождения (из сои) и глицират из корня солодки. Восстанавливает структуру и функции повреждённых мембран, нормализует белковый и липидный обмены, ингибирует формирование соединительной ткани, снижает риск возникновения фиброза и цирроза печени. Применяют при острых и хронических гепатитах, токсическом поражении печени, циррозе. Побочные эффекты: аллергическая реакция. Билигнин (Biligninum). Препарат растительного происхождения, получаемый из древесных пород, являющийся модифицированным лигнином (органическое полимерное соединение, содержащееся в клеточных оболочках и спо81 собствующее их одревеснению). Механизм действия заключается в связывании желчных кислот в кишечнике, уменьшении их обратного всасывания и активного выведения из организма. Применяют при заболеваниях печени, связанных с нарушением обмена и повышением содержания желчных кислот и холестерина в организме. Побочные эффекты: тошнота, рвота. 3.12.3. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Это препараты, способствующие растворению желчных камней. ПРЕПАРАТЫ: Хенодеоксихолевая кислота (Acidum Chenodeoxycholicum). В норме синтезируется в кишечнике человека, способствует выведению желчные кислот, тормозит их всасывание из тонкого кишечника, вызывает растворение желчных камней путём уменьшения образования холестерина. Применяют для растворения необызвествлённых холестериновых камней небольшого размера. Побочные эффекты: тошнота, боль в эпигастральной области, диарея, желчная колика, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, аллергические реакции (зуд и кожные высыпания). Урсодеоксихолевая кислота /УДХК (Acidum Ursodeoxycholicum). Относится к группе гидрофильных желчных кислот. Механизм действия заключается в: • Холеретическом эффекте (препятствует всасыванию токсических желчных кислот в кишечнике, тем самым предупреждая их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов) • Снижении насыщенности желчи холестерином, за счёт угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и уменьшения секреции в желчь. 82 • Гепатопротективном эффекте (УДХК встраивается в мембрану ге- патоцита и стабилизирует её) УДХК обладает иммуномодулирующей активностью и влияет на иммунологические реакции в печени: • влияет на образование интерлейкина-2 • нормализует активность Т-лимфоцитов • уменьшает повышенное содержание эозинофилов Обладает желчегонным, гепатопротекторным гипохолистеринемическим действием. Применяют для лечения дискинезии желчевыводящих путей, поражения печени, хронического гепатита, первичного цирроза печени, билиарного склерозирующего холангита. Побочные эффекты: Диарея, тошнота, боль в эпигастральной области и правом подреберье, кальцинирование желчных камней, повышение активности печеночных трансаминаз, аллергические реакции. 3.13. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Существует интересный исторический факт. В средние века запор называли «королевской болезнью». Страдали им, как правило, богатые люди, а в Англии от него даже умирали короли! Известная красавица Елизавета Вудвил, Георг II, королева Каролина — все они стали жертвами запора. Между тем, бедные слои населения о запоре ничего не знали. И сегодня известно-почему. Ведь они ели грубую пищу, основой которой был чёрный зерновой хлеб, крупы и овощи. Кстати, до настоящего времени по той же самой причине о запоре ничего не знают местные жители Африки, основу питания которых также составляют растительные продукты. Наиболее частые причины запоров: • образ жизни и привычки; 83 • синдром «раздражённой толстой кишки»; • механическая непроходимость; • заболевания анального канала, сопровождающиеся болью; • приём лекарственных препаратов; • депрессия; • неврологические расстройства. Слабительные препараты применяют для облегчения опорожнения кишечника при хронических функциональных атонических запорах. Средства, раздражающие рецепторы слизистой оболочки кишечника Препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды Эффект слабительного действия указанных растений осуществляется за счёт присутствия в них антрагликозидов. Послабляющее действие наступает через 8-12 часов, такие препараты принимают перед сном. Эффект наступает на следующий день. ПРЕПАРАТЫ: Листья сенны (Folium Sennae). Высушенные и обмолоченные листья кустарников кассии остролистной и узколистной. Слабительное действие связано с наличием антрагликозидов (сеннозидов А и Б). Слабительный эффект обусловлен стимуляцией рецепторов слизистой оболочки толстого кишечника, повышением абсорбции в его полости ионов натрия и воды, которое приводит к увеличению объёма содержимого кишечника и усилением перистальтики. Эффект через 8-10 часов, после приема препарата. Антрасеннин (Antrasenninum). Содержит сухой очищенный экстракт из листьев сенны остролистной. Применяют при хроническом запоре. Принимают внутрь перед ужином по 1-2 таблетки. При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 3 таблеток на прием (не более). 84 Сенаде (Senade). В состав препарата входят антрагликозиды листьев сенны. Стул нормализуется через несколько дней после начала приёма препарата. Препарат назначают внутрь, как правило, 1 раз в сутки вечером перед сном, запивая водой. Эффект через 8-10 часов. Кафиол (Cafiolum). Комбинированный препарат, содержит листья и плоды сенны, мякоть плодов сливы, плоды инжира и масло вазелиновое. Препарат оказывает слабительное действие за счет химического и механического раздражения кишечника, а также облегчения продвижения его содержимого. Под влиянием кафиола у больных, страдающих запорами, скорость продвижения содержимого кишечника увеличивается в 2-3 раза, через 8-12 ч после приема наступает опорожнение кишечника. Не раздражает слизистую оболочку прямой и дистальные части толстой кишки, не изменяет кишечную микрофлору. Принимают внутрь, предварительно разжевав, в вечернее время. В большинстве случаев достаточно 1/2-1 брикета на прием, при длительных запорах и хорошей переносимости разовую дозу можно повысить до 1.5-2 брикетов, суточная доза - 6 брикетов. В зависимости от характера заболевания препарат принимают, однократно, или курсами в течение 10-14 дней. Курсы лечения по необходимости можно повторять. Агиолакс (Agiolax). Гранулы, содержащие плоды сенны, семена подорожника блошного, экстракт ромашки, слизистые вещества, сахарозу. Принимают внутрь, с достаточным количеством жидкости (около 250 мл), не ранее чем через 30-60 мин после приема пищи. Назначают при хронических запорах. Эффект через 5-6 часов. Корень ревеня (Radix Rhei). Очищенные, высушенные корни и корневища ревеня тангутского. Содержат антрагликозиды, таногликозиды, хризофановую кислоту, смолистые, красящие и иные вещества. Основные действующие вещества: эмодин и хризофановая кислота, раздражают интерорецепторы ки- 85 шечника, усиливают перистальтику, оказывая преимущественное влияние на толстый кишечник, и вызывают более быстрое его опорожнение. Кора крушины (Cortex Frangulae). Кора стволов и ветвей дикорастущего кустарника крушины ольховидной. Содержит антрагликозиды, близкие к антрагликозидам ревеня. Назначают внутрь в качестве мягкодействующего слабительного средства, в виде отваров, экстрактов. Эффект наступает через 810 часов после приема. Растительные масла ПРЕПАРАТЫ: Касторовое масло (Оlеum Ricini). Масло из семян растения клещевины. Действует на протяжении всего кишечника. При приёме внутрь расщепляется липазой в двенадцатиперстной кишке, с образованием рициноловой кислоты, которая вызывает раздражение рецепторов кишечника и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект наступает через 2-6 часов после приёма. Применяют касторовое масло при остро возникающем запоре. Синтетические средства ПРЕПАРАТЫ: Фенолфталеин (Phenolphthaleinum). Син.: Пурген. Это первое синтетическое соединение, предложенное в качестве слабительного средства. По механизму действия относится к средствам, раздражающим рецепторы слизистой оболочки толстого кишечника. Обладает кумулятивным свойством и может оказывать неблагоприятное действие на почки при длительном приёме. Возможны аллергические реакции. В щелочной среде фенолфталеин окрашивает мочу в красный цвет. Слабительный эффект сопровождается болями в кишечнике. Применяют при хронических запорах. Послабляющий эффект через 6-8 86 часов. В настоящее время не назначается, в связи с токсичным влиянием на почки. Изафенин (Isapheninum). По структуре и действию близок к фенолфталеину, но менее токсичен. В кишечнике под влиянием щелочного содержимого расщепляется и отделяет диоксифенилизатин, который и оказывает слабительный эффект. Применяют при атонии кишечника и запоре. Изаман (Isamanum). Комбинированный препарат изафенина и маннита, усиливает перистальтику тонкого и толстого кишечника. Показания к применению: спастические и атонические запоры, неврогенные дискинезии толстого кишечника. Слабительный эффект наступает через 6-12 часов. Бисакодил (Bisacodylum). Синтетическое слабительное, по своей химической структуре и действию близок к изафенину. Некоторые больные лучше переносят бисакодил. Слабительное действие оказывает, расщепляясь в щелочном содержимом кишечника и вызывая раздражение рецепторов слизистой оболочки. Вызывает раздражение рецепторного аппарата кишки, оказывает непосредственное влияние на слизистую оболочку кишечника, усиливая его перистальтику и повышая секрецию слизи в толстом кишечнике. Действие наступает через 6 ч при приеме внутрь (при приеме перед сном через 8-12 ч) и в течение первого часа при ректальном введении. В ЖКТ не всасывается. Назначают при хронических запорах, для очистки кишечника перед диагностическими или хирургическими вмешательствами. Осмотические слабительные средства Солевые слабительные ПРЕПАРАТЫ: 87 Натрия сульфат (Natrii sulfas). Слабительный эффект натрия сульфата, как и других солевых слабительных, обусловлен медленным всасыванием из кишечника и изменением осмотического давления в его полости. Под влиянием препарата в кишечнике накапливается вода, содержимое его разжижается, перистальтика усиливается, и каловые массы выводятся быстрее. Определённую роль играет непосредственное раздражение раствором сульфата натрия рецепторов слизистой оболочки кишечника. В отличие от растительных слабительных, солевые слабительные действуют на протяжении всего кишечника. Послабляющее действие наступает через 4-6 часов после приёма. Для ускорения эффекта слабительное запивают 1-2 стаканами воды. Магния сульфат (Magnesii sulfas). Солевое слабительное, диссоциирует в ЖКТ с образованием ионов, которые плохо всасываются (SO4). Происходит повышение осмотического давления в просвете кишечника. Эффект наступает через 4-6 часов. Препараты, набухающие и удерживающие жидкость (воду) в полости кишечника ПРЕПАРАТЫ: Форлакс (Forlax). Основным компонентом препарата является полиэтиленгликоль. Это соединение обладает свойством привлекать и удерживать значительное количество жидкости (воды). При приёме внутрь оно существенно набухает и увеличивает содержание в кишечнике жидкости, что приводит к усилению перистальтики. Слабительный эффект наступает через 24-48 часов после приёма. Фортранс (Fortrans). Комплексный препарат, содержит форлакс, натрия сульфат безводный, натрия бикарбонат, натрия хлорид, калия хлорид. По меха88 низму действия близок к форлаксу. Применяют для опорожнения толстого кишечника при подготовке к диагностическим или хирургическим вмешательствам. Принимают за 3-4 часа до процедуры. Мукофальк (Mucofalk). Содержит волокна из наружных оболочек семян подорожника, которые удерживают воду, следствием чего является увеличение объёма кишечника и размягчение кала. Применяют при привычных запорах, болезни Крона, синдроме раздраженного кишечника. Средства, размягчающие каловые массы ПРЕПАРАТЫ: Вазелиновое масло (Oleum vaselini). Очищенная фракция нефти, получаемая при отгонке керосина. При приёме внутрь не всасывается и размягчает каловые массы. Назначают при хронических запорах. При длительном применении иногда нарушается процесс пищеварения. Миндальное масло (Oleum Amygdalari). Получают прессованием семян двух разновидностей миндаля обыкновенного (сладкого и горького). Назначают внутрь как лёгкое слабительное средство. Разные слабительные средства: ПРЕПАРАТЫ: 89 Блошная трава (Plantagopsyllium). Семена содержат много слизи. Слабительное действие связано с набуханием слизи, её обволакивающим и лёгким противовоспалительным свойствами. Применяют в качестве лёгкого слабительного средства, регулирующего стул. Слабилен (Slabilen) Син.: Пикосульфат натрия (Sodium picosulfate). Под действием кишечных микроорганизмов препарат гидролизуется с образованием активной формы, которая вызывает раздражение рецепторов слизистой оболочки толстого кишечника и усиление перистальтики. Также ускоряет транспорт воды в кишечник и размягчает каловые массы, в связи с этим назначают при запорах различной этиологии (после операции, при длительном постельном режиме, при беременности, ожирении, геморрое и т.д.). Возможные побочные эффекты при приёме слабительных: • аллергические реакции; • нарушения функций тонкой кишки; • кишечная непроходимость; • рвота; • рак различных отделов желудочно-кишечного тракта; • зуд в области заднего прохода. 90 4. ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1. Средства, повышающие аппетит № Название Herba Artemisiae absinthii 1. (Трава Полыни Форма выпуска и применение Противопоказания Флакон по 25 мл. Гиперацидный гастрит, язвенная болезь желудка По 15-20 капель 3 раза в с повышенной кислотнодень за 15- 30 мин. до еды стью горькой) 2. Folia Plantaginis Порошок 50,0-100,0. Индивидуальная (Лист Подорожника) По1ст. л. на стакан кипятка; 3. Folia Menyanthidis Настой 1:20 (2 ч.л. на стакан (Трилистника кипятка) по ¼ стакана 2-3 раза в день за полчаса до водяного лист) еды 4. Tinctura Amara Флаконы 25 мл. По 10-20 (Настойка горькая) кап. 3 раза в день за 20-30 91 непереносимость Индивидуальная непереносимость Индивидуальная непереносимость 5. Peritol (Перитол) 6. Insulinum (Инсулин) 7. Apilacum (Апилак) мин до еды Таб. 0,004. По 1 таб. 3-4 раза Глаукома, задержка мов день до еды чеиспускания, стеноз привратника, стенозирующая пептическая язва, беременность, лактация. Флаконы по 10 мл (в 1 мл 40 Острый гепатит, цирроз ЕД) печени, гемолитическая желтуха, панкреатит, мочекаменная болезнь, язва желудка и ДПК Таб. 0,01;свечи по 0, 005, Болезнь Аддисона, бе0,1; 3% мазь. По 1-2 таб. 3 ременность, лактация раза в день под язык (до полного рассасывания); Таблица 2. Средства, снижающие аппетит № Название Форма выпуска и при- Противопоказания менение 1. Phepranonum Таб. по 0,025. Атеросклероз, артериальная ги(Фепранон) пертензия, инфаркт миокарда, По 1 таб. 2-3 раза в день феохромоцитома, аденома гипофиза, сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома. 2. Dezopimonum Таб. 0,025. Артериальная гипертензия, ин(Дезопимон) фаркт миокарда, психоз, эпилепПо 1 таб. 2-3 раза в день сия, тиреотоксикоз, глаукома во время еды Таб. 0,001. 3. Mazindol Глаукома, почечная, печеночная и сердечная недостаточности, (Мазиндол) По 1 таб. 3 раза в день аритмии сердца 92 Кап. 0,01 и 0,015. 4. Sibutramine (Сибутрамин) По 1 кап. 1 раз в сутки Психические заболевания, ишемическая болезнь сердца, врожденные пороки сердца, тахикардия, аритмия, артериальная гипертензия, тяжелые нарушения функции печени или почек, феохромоцитома, глаукома Таблица 3. Антацидные средства № Название 1. Natrii hydrocarbonas (Натрия гидрокарбонат) Форма выпуска и применение Порошок 50,0. Противопоказания Состояния, сопровождающиеся развитием алкалоза Таб. 0,3 и 0,5. 4 % р-р в амп. по 20 мл. Свечи по 0,3; 0,5 и 0,7. 2. Magnesii оxydum (Магния окись) 3. Phosphalugel (Фосфалюгель) 4. Almagel (Алмагель) 5. De-Nol (ДЕ-НОЛ) 6. Neointestopan (Неоинтестопан) 7. Gastal Порошок по 3-5 г 2-3 раза в день; В\в Порошок и таб. 0,5. По 1-2 Гиперчувствительность таб. после еды. Порошок по 1-3 г после еды 170 мл во флаконах. По 1 ч. Тяжелая почечная недостал. 3-4 раза в день точность 170 мл во флаконах. По 1-2 ч.л. 4 раза в день за 30 мин. до еды Таб. 0,12. По 1 таб.3-4 раза в день до еды Почечная недостаточность, гипофосфатемия, беременность Почечная недостаточность, беременность, лактация Таб. 0,63 и 0,75. Суспензия 4%-15 мл и 5%-236 мл. По 4 таб. 3 раза в день. По 2 ст. л. после каждой дефекации Таб. официнальные по 1-2 таб. 4-6 раза в день (через 1 Кишечная непроходимость, диарея, острая дизентерия, детский возраст (до 3 лет) 93 Тяжелая почечная недостаточность час после еды и вечером перед сном) (Гастал) Таблица 4. Средства, ингибиторы протонной помпы № Название 1. Omeprazole Форма выпуска и примене- Противопоказания ние Кап. 0,01 и 0,02, по 1 кап. Гиперчувствительность, 1-2 раза в день менность, лактация бере- (Омепразол) Таб. 0,01, 0,02 и 0,04, по 12 таб. 1-2 раза в день 2. Lansoprazole Кап. 0,03. По 1 кап. в день Гиперчувствительность, злокачественные новообразования (Лансопразол) ЖКТ, беременность (особенно I триместр) Таблица 5. Гастропротекторы № Название 1. Bismuthi subnitras Форма выпуска применение Порошок 0,25-0,5. и Противопоказания По 1 порошку в день за 30 мин до еды 2. Bismuthi subsaliсylate Таб. 0,262. По 2 таб. (Висмута cубсалицилат) разжевывая 3. Sucralfate Таб. 0,5 и 1,0. По 1 таб. 4 раза в день до еды (Сукральфат) 4. Misoprostol Таб. 0,0002. По 1 таб. (Мизопростол) 3-4 раза в день Гиперчувствительность, беременность, лактация (Субнитрат висмута) Гиперчувствительность, беременность, лактация Гиперчувствительность, беременность, лактация Гиперчувствительность, детский и юношеский возраст (до 18 лет) Таблица 6. Рвотные средства № Название Форма выпуска и Противопоказания применение 94 1. Apomorphini hydrochloridum (Апоморфина гидрохлорид) 1%-1 мл амп. п/к 2. Cupri sulfas 0,5-1% раствор (капли) во флаконах по 15 и 50 мл. По 12 ст. л. до появления рвоты Таб. 0,1. По 1 таб. 3 раза в день (Меди сульфат) 3. Herba Thermopsidis lanceolata Тяжелые заболевания сердца, атеросклероз, открытые формы туберкулеза легких, язвенная болезнь желудка и ДПК Гипертоническая болезнь, атеросклероз, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, беременность Гастрит, язвенная болезнь желудка и ДПК (Трава термопсиса ланцетного) 4. Infusum radicis Ipecacuanhae Настой 1:10. По 1 Катаральные воспаления в легст.л. развести на ких и дыхательных путях 180 мл воды на (Настой ипекакуаны) прием Таблица 7. Противорвотные средства № Название 1. Diprazinum (Дипразин) 2. Metoclopramidum (Метоклопрамид) 3. Thiethylperazine (Тиэтилперазин) Форма выпуска и применение Противопоказания 2,5%-2 мл амп. в/в, в/м. Острая почечная и печеТаб.0,025. Драже 0,025 и ночная недостаточность 0,05. По 3 драже 3-4 раза в день 0,5%-2 мл амп. в/в, в/м. Кровотечения из ЖКТ, стеТаб. 0,01. По 1 таб. 3 раза в ноз привратника, механидень до еды ческая кишечная непроходимость, перфорация желудка или кишечника, эпилепсия, беременность 0,65%-1 мл амп. в/м; Драже Гиперчувствительность, и свечи 0,0065. По 1 драже коматозное состояние 1-3 раза в день. По 1 свече 2 раза в день 95 4. Aethaperazinum Таб. 0,004. По 1-2 таб. 3-4 Эндокардит, острая почечраза в день после еды ная и печеночная недостаточность 0,2% -2 и 4 мл амп.в/в,в/м Гиперчувствительность, .Таб. 0,004 и 0,008. беременность (I триместр) (Этаперазин) 5. 6. Ondansetron (Ондансетрон) Свечи 0,004, 0,008 и 0,016. По 1 таб. 2 раза в день. 0,1%-2 и 5 мл амп. в/в. Кап. Артериальная гипертензия, 0,005. По 1кап. на прием беременность, лактация, детский возраст до 2 лет Tropindolum (Тропиндол) 7. Apreрitant Кап. 0,125 и 0,8. По 1 кап. в Гиперчувствительность, день тяжелая печеночная недостаточность Таб. 0,01. По 1 таб. 3 раза в Пролактинома, желудочнокишечные кровотечения, медень ханическая непроходимость или перфорации (Апрепитант) 8. Motilak (Мотилак) Таблица 8. Средства, снижающие ферментативную активность поджелудочной железы № 1. 2. 3. Название Contrical (Контрикал) Pantrypinum (Пантрипин) Festal (Фестал) 4. Orazum 5. (Ораза) Mezym- forte Форма выпуска и применение Противопоказания 30000, 10000 ЕД во флаконах в/в Флаконы, содержащие 6 ЕД, 12 ЕД, 15 ЕД, 20 ЕД, 30 ЕД в/в Драже официнальные. По 1 драже во время или сразу после еды 1-2 раза в день Гиперчувствительность, беременность (I триместр), лактация Гиперчувствительность, ДВС синдром, беременность (I триместр), лактация Острый гепатит, механическая желтуха, обтурационная непроходимость кишечника, острый панкреатит или хронический панкреатит в стадии обострения Гранулы 100,0. По ½-1 Острый панкреатит, обострение ч.л. 3 раза в день хронического панкреатита Драже официнальные. По Острый панкреатит, обострение 96 (Мезим-форте) 1-3 драже 3-6 раза в сутки хронического панкреатита перед едой Таблица 9. Спазмолитики № Название 1. Atropini sulfas (Атропина сульфат) 2. Baralgin (Баралгин) 3. 4. Bispanum (Бишпан) Methacinum (Метацин) 5. 6. Форма выпуска и применение Порошок. 0,1% - 1мл амп. и шприц-тюбики. п\к, в\в, в\м. 0,1%- 10 мл во флаконах . Противопоказания: Глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей Таб. 0,0005. По 2 таб. 12 раза в день Амп. 5 мл. в/м, в/в (мед- Гранулоцитопения, тахиаритмиленно). я, недостаточность коронарного кровообращения, глаукома, гиТаб. официнальные. пертрофия простаты По 1 таб. 2-3 раза в день Таб. официнальные. Глаукома, гипертрофия предстательной железы. В острых случаях по 12 таб. 2-3 раза в сутки. В хронических по 1 таб. 2-3 раза в сутки в течение 3-4 недель 0,1%- 1 мл амп.п/к, в/в, Глаукома, гипертрофия в/м. Таб. 0,002. По 1 стательной железы таб. 2- 3 раза в день Platyphyllinum пред- 0,2%-1 мл амп. п/к .Таб. Глаукома, паралитическая не0,005. По 1 таб. 2-3 раза проходимость или атония ки(Платифиллин) в день. шечника, язвенный колит, миастения Papaverini hy- 2%- 2мл амп. п/к, в/в, Глаукома, нарушение атриовенdrochloridum в/м . Таб. 0,04. По 1-2 трикулярной проводимости, деттаб. 3-5 раза в сутки. ский возраст (до 6 мес) 97 7. 8. (Папаверин гидрохлорид) Temechinum (Темехин) No-Spa (НО- ШПА) 9. Gastrocepinum (Гастроцепин) 10. Tempalgin (Темпалгин) 11. Halidor (Галидор) 12. Bellalginum Таб. 0,001. По 1 таб. 2-3 Острая стадия инфаркта миораза в день карда, артериальная гипотензия, шок, тромбоз, дегенеративные изменения ЦНС, глаукома 2%- 2 мл амп. п/к, в/м. Артериальная гипотензия, поТаб. 0,04. По 1-2 таб. 2- чечная и печеночная недоста3 раза в день. точность Таб. 0,025. По 1 таб. 2 Галактоземия, тахикардия, глараза в день укома, гиперплазия предстательной железы Таб. официнальные. По Выраженная печеночная, по1 таб. 2-3 раза в день чечная, недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, "аспириновая" астма, беременность, лактация 2,5%-2 мл амп. в/в, в/м Тяжелая дыхательная, почечная Таб. 0,1. По 1-2 таб. 1-2 и печеночная недостаточность, раза в день. декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, беременность, лактация. Официнальные Глаукома, беременность, атеротаблетки склероз (Белалгин) 13. Euphyllinum (Эуфиллин) 24%- 1 мл амп. в/м; 2,4% - 10 мл амп. в/в. Таб.0,015. По 1-2 таб. 34 раза в день 14. Benzohexonium 2,5%-1 мл амп. п/к, в/м (Бензогексоний) Таб. 0,1 и 0,25. По 1 таб. 3-6 раза в день до еды 98 Инфаркт миокарда, коронароспазм, пароксизмальная тахикардия, коронароатеросклероз Глаукома, инфаркт миокарда, шок, дегенеративные изменения ЦНС Таблица 10. Желчегонные средства № Название 1. Allocholum (Аллохол) 2. Liobilum (Лиобил) 3. Cholenzynum (Холензим) 4. Vigeratinum (Вигератин) 5. Oxaphenamidum (Оксафенамид) 6. Nicodinum (Никодин) 7. Cycvalonum 8. 9. Форма выпуска и применение Таб. официнальные. По 1-2 таб. 3-4 раза в день после еды Таб. 0,2. Противопоказания Обтурационная желтуха, острый гепатит, дистрофия печени, язвенная болезнь желудка и ДПК Обтурационная желтуха, острый панкреатит По 1-3таб. 3 раза в день после еды Таб. 0,3. По 1таб. 3 Обтурационная желтуха, кишечраза в день после ная непроходимость, обострение еды хронического панкреатита, острый панкреатит, гепатит (острая форма) Таб. официнальные. Гиперацидный гастрит, язвенная По 2-3 таб. 3 раза в болезнь желудка и ДПК день до еды Таб. 0,25 и 0,5. По Острый гепатит, цирроз печени, 1 таб. 3 раза в день гепатоз, язвенная болезнь желудка и ДПК Таб. 0,5. По 1-2 Гиперчувствительность таб. 3-4 раза в день до еды Таб. 0,1. По 3 таб. в первые два дня, (Циквалон) далее по 1 таб. 3-4 раза в день Flores Helichrysi Пакеты 30,0; 50,0; arenarii 100,0 и 150,0. Заварить в 250 мл воды (Цветки Бессмертника 10,0 сырья по ½ ст. песчанного) 2-3 раза в день Flaminum Таб. 0,05. По 1таб. 3 (Фламин) раза в день до еды 99 Закупорка желчных протоков Обтурационная желтуха, желчекаменная болезнь Гиперчувствительность, артериальная гипертензия, холелитиаз 10. Extractum Stigmatum Экстракт во фла- Тромбоз, тромбофлебит, пониженmaydis fluidum конах 25 мл по 30- ный аппетит 40 капель 2-3 раза (кукурузные рыльца) в день 11. Cholagolum (Холагол) 12. Cholagogum (Холагогум) Флакон 10 мл. По 5 капель на кусочке сахара 3 раза в день до еды Кап. официнальные. По 2 кап. 3 раза в день Гиперчувствительность, тяжелые повреждения почек, беременность, кормление грудью Гиперчувствительность, печеночная недостаточность, обтурация желчных путей, гнойно-воспалительное заболевание желчного пузыря, печеночная кома 13. Cholosasum (Холосас) Сироп 140,0 и 300,0. Сахарный диабет По 1 ч.л. 2-3 раза в день 14. Berberinibi sulfas (Берберина бисульфат) Таб. 0,005. По 1 таб. Гиперчувствительность, беремен3 раза в день перед ность. едой. 15. Méntha piperíta (Мята перечная) Настой 5:200. По 1 Варикозные расширения вен, детст.л. через 3 часа ский возраст (до 3 лет) Настойка 25 мл. По 15 капель на прием 16. Radix taraxaci Пачка 100,0. По 1-2 Гиперацидный гастрит, язвенная ч.л. на стакан ки- болезнь желудка с повышенной (Корень одуваничика) пятка 3-4 раза в день кислотностью 17. Olimetinum (Олиметин) Кап. 0,5. По 1 кап- Почечная недостаточность, анусуле 3-5 раза в день рия, гломерулонефрит, гепатит, язвенная болезнь желудка и ДПК 18. HEPA-MERZ/ Or- 50%-10 мл амп. в/в Почечная недостаточность, береnithine Гранулят для раство- менность ра в пакетиках 3,0. (ГЕПА-МЕРЦ/ По1пак. развести в Орнитин) 200 мл жидкости 2-3 раза в день 100 19. Ademetionine/ HEPTOR (Адеметионин/ ГЕПТОР) 20. Metadoxine Таб. 0,4. По 2-4 таб. Гиперчувствительность, беременмежду приемами ность (I и II триместр). пищи. Таб. 0,5. По 1 таб. Гиперчувствительность, беремен2–3 раза в сутки ность, кормление грудью (Метадоксин) 21. Essentiale Амп. 5 мл в/в .Кап. Раствор внутривенно новорожофицинальные. По 1- денным и недоношенным детям (Эссенциале, Эссен2 кап. 3 раза в день циале форте Н) 22. Fumária officinális Настой 1:1. По 2 Неустановленные (Дымянка) ст.л. 4-5 раза в день до еды 23. Hepabene (Гепабене) Кап. официнальные. Острые и подострые воспалительПо 1 кап. 3 раза в ные заболевания печени и желчедень выводящих путей, беременность, период лактации 24. Legalonum (Легалон) Драже и кап. офи- Гиперчувствительность цинальные.По 1 кап. 2 раза в день 25. Siliborum Таб. 0,04. По 1-2 таб. Гиперчувствительность 3 раза в день до еды (Силибор) 26. Phosphogliv (Фосфоглив) Кап. официнальные. По 2 кап. 3 раза в день во время еды 27. Biligninum Порошок 75,0 и 100,0. Внутрь по 1(Билигнин) 2 ч.л. 3 раза в день до еды 28. Chenodeoxycholic Кап. 0,25. По 1 кап. acid утром и 2 кап. ве(Хенодеоксихолевая чером кислота) 101 Гиперчувствительность, беременность, лактация Гиперчувствительность, обструкция желчевыводящих путей Желчные камни, синдром мальабсорбции, желчная колика, острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка и ДПК, хронический гепатит, цирроз печени 29. Ursodeoxycholic Кап. 0,25. По 4 кап.в Острые воспалительные заболевасутки.Ттаб. 0,1. acid ния желчного пузыря, желчных (Урсодеоксихолевая протоков и кишечника, полная обПо 2-3 таб. в день кислота /УДХК) струкция желчных путей, обызвествленные желчные камни Таблица 11. Слабительные средства № 1. 2. 3. Название Форма выпуска и применение Folia Sennae Фильтр - пакетики по 1,4; (Сенны листья) 1,5 и 2,2 г; пачка 50,0. По 1 пакетику 2-3 раза в день Antrasenninum Таб. 0,07. По 1-2 таб. пе(Антрасеннин) ред ужином Senade (Сенаде) Таб. официнальные. По 1 таб. на ночь Cafiolum (Кафиол) Брикеты. По 1 брикету в день Agiolax Гранулы 100,0; 250,0 и 1000,0 .По 1 ч.л. вечером 4. 5. (Агиолакс) 6. Radices Rhei (Корень ревеня) 7. Сortex frangulae Таб. 0,3;0,5. Порошок 0,3 и 0,5. По 1 таб. 2 раза в день перед едой. По 1 порошку 2 раза в день Фильтр - пакетики 2,0 и пакетики 20,0; 100,0 и 250,0.По 1 ст.л. в 1 ст. ки102 Противопоказания Острые воспалительные процессы в кишечнике, беременность Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, кровотечения из ЖКТ, спастические запоры Кишечная непроходимость, спастический колит, аппендицит, беременность, лактация Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, тромбоз брыжеечной артерии Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, перитонит, кровотечения из ЖКТ, метроррагия, цистит. Кишечная непроходимость, кровотечения из ЖКТ, спастические запоры, нарушение водно-электролитного обмена Ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, пе- 8. пятка по ½ стакана на ритонит, кровотечения из ЖКТ. ночь и утром Кап.официнальные. По 15- Кишечная непроходимость (Касторовое масло) 30 кап.в течение 30 мин (Кора крушины) Оlеum Ricini 9. Phenolphtaleinum Таб.0,1. По 2 таб. на при- Гиперчувствительность, кием раза в день шечная непроходимость, дет(Фенолфталеин) ский возраст (до 3 лет) 10. Isapheninum (Изафенин) Таб. 0,01. По 1 таб. 2 раза Гиперчувствительность, спав день до еды стическая непроходимость 11. Isamanum Таб. 0,005. Первые три Гиперчувствительность дня по 1-2 таб. в день, далее по 1-2 таб. через день (Изаман) 12. Bisacodilum (Бисакодил) 13. Natrii sulfas (Натрия сульфат) Таб. 0,005.По 1-2 таб. перед сном или утром за 30 мин до завтрака, суппозитории ректальные 0,01 1-2 раза в день Порошок 30,0. По 1 по- Язвенная болезнь желудка и рошку в сутки, разбавив в ДПК, язвенный колит, пери¼ ст. воды тонит, аппендицит. 14. Magnesii sulfas Амп. 20 или 25% р-р по 5, 10, 20 мл.в/в,в/м. Порошок (Магния сульфат) в пакетиках 10,0; 20,0; и 50,0; в банках 25,0 и 50,0. По 10,0 -30,0 в ½ ст. воды. 15. Forlax (Форлакс) 16. Fortrans (Фортранс) Кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания брюшной полости, острый проктит, острый геморрой Выраженная брадикардия, AVблокада, выраженная почечная недостаточность, миастения, острые воспалительные заболевания ЖКТ Порошок по 10,0 1-2 раза Язвенный ректоколит, болезнь в сутки Крона, кишечная непроходимость(частичная и полная), боли в животе неясной этиологии Порошок в пакетиках 74,0 Дегидратация, выраженная серПо 3-4 пакетика, раство- дечная недостаточность, язвенрив каждый в 1 л. воды ный ректоколит, кишечная непроходимость 103 17. Mucofalk (Мукофальк) 18. Оleum Vaselini (Вазелиновое масло) Гранулы в пакетиках по Гиперчувствительность, ки5,0 2-6 раза в день; в бан- шечная непроходимость, саках по 150,0 и 300,0 по 1 харный диабет ч.л. на 1 стакан воды 2-6 раза в сутки Флакон 30 мл. По 1-2 ст.л. Индивидуальная непереносив день мость, аппендицит, перитонит, язвенная болезнь желудка и ДПК, язвенный колит, геморрой в стадии обострения Флакон 30 мл. По 1-2 ст.л. Индивидуальная непереносив день мость 19. Оleum Amygdalari (Миндальное масло) 20. Plantagopsyllium Упаковка 100,0. По 1 ч.л. Индивидуальная 1-3 раза в день, запивая 1 мость (Блошная трава) стакан воды 104 непереноси- 5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: 1. Средства стимулирующие аппетит: а) перитол б) флуоксетин в) настойка полыни г) фенолфталеин д) инсулин 2. Горечи повышают аппетит вследствие: а) угнетения центра насыщения б) рефлекторного усиления секреции желудка в) прямой стимуляции желез желудка г) рефлекторного возбуждения центра голода д) прямого возбуждающего влияния на ЦНС 3. При анорексии можно применить: а) горечи б) слабительные средства в) анорексигенные препараты г) инсулин д) перитол 4. Уменьшают аппетит: а) дезопимон б) инсулин в) сибутрамин г) мазиндол д) анаболические стероиды 5. Секрецию желез желудка понижают: 105 а) циметидин б) гастрин в) ранитидин г) роксатидин д) фамотидин 6. Ранитидин: а) возбуждает Н2- гистаминовые рецепторы б) применяется при язвенной болезни желудка в) блокирует Н2- гистаминовые рецепторы г) блокирует Н1- гистаминовые рецепторы д) снижает секрецию желез желудка 7. Секреторную активность желудка снижают: а) м- холиномиметики б) ингибиторы протонового насоса в) м- холиноблокаторы г) блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов д) антихолинэстеразные средства 8. Пирензепин ( гастроцепин): . а) угнетает базальную и стимулированную секрецию хлористоводордной кислоты и пепсина б) в сравнении с атропином вызывает меньше побочных эффектов в) нарушает работу протонного насоса в париетальных клетках желудка г) блокирует в желудке гистаминовые Н2- рецепторы д) селективно бдокирует м1- холинорецепторы энтерохромаффинных клеток желудка 9. К антацидным средствам относятся: а) гевискон б) пепсин в) рутацид г) алмагель д) фосфолюгель 10. К комбинированным антацидным средствам относятся: а) алмагель 106 б) алюминия гидроокись в) алмагель А г) магния трисиликат д) фосфолюгель 11. Усиливают секрецию желудка: а) гастрин б) атропин в) гистамин г) пентагастрин д) кофеин 12. При недостаточной секреторной функции желудка можно применить: а) магния оксид б) панзинорм в) омепразол г) фестал д) дигестал 13. Омепразол: а) является ингибитором протонного насоса б) является ингибитором Н2- гистаминовых рецепторов в) применяется при язвенной болезни г) относится к антацидным препаратам д) ослабляет образование соляной кислоты 14. При язвенной болезни желудка можно назначить: а) гастал б) кофеин в) ацетилсалициловую кислоту г) алмагель д) гевискон 15. В качестве противорвотных средств назначают: а) мотилак б) апрепитант в) фенолфталеин 107 г) ондансетрон ( зофран) д) апоморфина гидрохлорид 16. Оказывают противорвотное действие, блокируя D2- дофаминовые . рецепторы: а) метоклопрамид б) ондансетрон в) тиэтилперазин г) мотилак д) трописетрон 17. Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов: а) служат для лечения язвенной болезни желудка и 12-ой кишки б) применяют для купирования анафилактического шока в) повышают секрецию желудочного сока г) снижают секрецию соляной кислоты и пепсина в желудочном соке д) применяется при тошноте и рвоте вестибулярного происхождения 18. Угнетают активность протеолитических ферментов: а) контрикал б) гордокс в) пантрипин г) пепсин д) омепразол 19. Способствуют желчеотделению: а) аллохол б) никодин в) панкреатин г) мята перечная д) контрикал 20. Выберите желчегонные препараты из групп холеретиков: а) циквалон б) ксилит в) холагол 108 г) фламин д) магния сульфат 21. Гепатопротекторным действием обладают: а) гепа- мерц б) силибинин в) лоперамид г) эссенциале д) гептор 22. К слабительным относятся: а) кальция хлорид б) сенаде в) натрия хлорид г) фенолфталеин д) кора крушины 23. К слабительным, содержащим антрагликозиды, относятся препараты: а) коры крушины б) коры дуба в) сены лист г) корня ипекакуаны д) корня ревеня 24. Выберите части растений, содержащие антрагликозиды: а) корень ревеня б) листья сены в) трава полыни г) трава термопсиса д) кора крушины 25. Касторовое масло расщепляется в ДПК с образованием: а) метилэкгонина и бензойной кислоты б) рициноловой кислоты и глицерина в) абсинитина и абсентола г) эмодина и хризофановой кислоты 109 д) бензойной кислоты и эмодина 26. Угнетают моторику кишечника: а) м- холиноблокаторы б) м- холиномиметики в) ганглиоблокаторы г) антихолинэстеразные средства д) спазмолитики миотропного действия 27. Лоперамид (имодиум): а) оказывает гепатопротекторное действие б) оказывает противодиарейное действие в) снижает секрецию желчи г) снижает тонус и моторику кишечника д) возбуждает опиоидные рецепторы в кишечнике 28. Рефлекторный механизм присутствует в действии: а) препаратов травы термопсиса б) пепсина в) касторового масла г) алмагеля д) фенофталеина 110 6. РЕЦЕПТУРНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ФАРМАКОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ: Выписать: 1. Антацидное средство, медленно всасывающееся в ЖКТ. 2. Антацидное средство, не всасывающееся в кишечнике. 3. Препарат для увеличения желчеобразования. 4. Препарат, способствующий выхождению желчи. 5. Желчегонное средство со спазмолитическим действием. 6. Желчегонное средство с противовоспалительным действием. 7. Слабительное, повышающее осмотическое давление в просвете кишечнка. 8. Синтетический препарат при хроническом запоре. 9. Антрагликозид при хроническом запоре. 10. Слабительное средство, оказывающее при парентеральном введении гипотензивный и противосудорожный эффект. 11. Ферментный препарат при хроническом панкреатите. 12. Препарат с антиферментной активностью при остром панкреатите. 13. Комплексный препарат для профилактики, при морской и воздушной болезни. 14. Средство при неукротимой рвоте токсического характера. 15. Препарат, улучшающий мембранную функцию гепатоцитов при хроническом панкреатите. 16. Препарат, активирующий ферменты, метаболизирующие этанол. 111 7. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1-а,в,д 2-б,г 3-а,г,д 4-а,в,г 5-а,в,г,д 6-б,в,д 7-б,в,г 8-а,б,д 9-а,в,г,д 10-а,в,д 11-а,г,д 12-б,г,д 13-а,в,д 14-а,г,д 15-а,б,г 16-а,в,г 17-а,г,д 18-а,б,в 19-а,б,г 20-а,в,г 21-а,б,г,д 22-б,г,д 23-а,в,д 24-а,б,д 25-б 26-а,в,д 27-б,г,д 28-а,в,д 8. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К РЕЦЕПТУРНЫМ ЗАДАНИЯМ: 1. Rp.: Phosphalugeli 170 ml D.S. По 1 чайной ложке 3 раза в день. 2. Rp.: Tab. Magnesii oxydi 0, N 20 D.S. По 1 таб. после еды. 3. Rp.: Tab. «Allocholum» N. 30 D.S. По 1 таб. 3 раза в день после еды. 4. Rp.: Tab. Cycvaloni 0,1 N 30 D.S. 1-2 день – по 3 таб. 1 раз в день Последующие дни – по 1 таб. 3 раза вдень 5. Rp.: Tab. Oxaphenamidi 0,5 N 30 D.S. По 1 таб. 3 раза в день. 112 6. Rp.: Tab. Cycvaloni 0,1 N 30 D.S. 1-2 день – по 3 таб. 1 раз в день *Последующие дни – по 1 таб. 3 раза вдень 7. Rp.: Natrii sulfatis 30,0 D.S. Растворить содержимое пакета в одном стакане воды, принимать по 1 столовой ложке перед сном. 8. Rp.: Tab. Phenolphthaleini 0,1 N 20 D.S. По 1 таб. 2 раза в день. 9. Rp.: Tab. Antrasennini 0,07 N 20 D.S. По 1 таб. перед ужином. 10. Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 20% - 5 ml D.t.d. N 5 in amp. S. В/м по 5 мл. 11. Rp.: Granulorum Orazi 100,0 D.S. По 1/2 -1 чайной ложке 3 раза в день. 12. Rp. Contricali 10 000 ЕД D.t.d. N 5 S. Растворить 10 000 ЕД в 5 мл изотоническом растворе натрия / хлорида вводить в/в. 13. Rp.: Tab. Thiethylperazini 0,0065 N.50 D.S. По 1 таб. 3 раза в день 14. Rp.: Sol. Metoclopramidi 0,5%- 2 ml. D.t.d. N 5 in amp. S. В/м по 2 мл. 15. Rp.: Tab. «Geptor» N.20 113 D.S. По 2-4 таб. между приемами пищи 16. Rp.: Tab. Metadoxini 0.5 N.20 D.S. По 2 таб. 2 раза в день. 9. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Волох Д. С. Справочник аналогов лекарственных средств / Д. С. Волох, Л. Г. Москаленко. – Киев: Здоровья, 2008. – 207 с. 2. Гарбарец М. А. Атлас фармакодинамики, фармакотерапии и токсикологии лекарственных веществ / М. А. Гарбарец. – Киев: Высшая школа, 2009. – 520 с. 3. Клиническая фармакология / под ред. В. Г. Кукеса. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 944 с. 4. Комплексная терапия при заболеваниях органов пищеварения / под ред. М. И. Громнацкого. – М.: МИА, 2010. – 640 с. 5. Маркова И. В. Фармакотерапия в педиатрии / И. В. Маркова, В. А. Калиничева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Киев: Здоровья, 2010. – 415 с. 6. Машковский М. Л. Лекарственные средства / М. Л. Машковский. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1216 с. 7. Михайлов В. Н. Желчеобразование в норме и патологии. Желчегонные средства: учеб.-метод. Пособие / В. Н. Михайлов, А. В. Дмитриев; под ред. Н. Н. Петринцева, Ю. Д. Игнатьев. – СПб., 2007. – 312 с. 8. Орлов Р.С. Нормальная физиология : учебник / Р. С. Орлов , А. Д. Ноздрачев . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 424 с. 9. Сапин М.Р. Атлас анатомии человека/М. Р. Сапин, Г. Л. Билич. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : Оникс, 2009.-512с. 10. Саратиков А. С. Желчегонные средства / А. С. Саратиков, Н. П. Скакун; под ред. М. А. Медведева. – Томск, 2008. – 518 с. 11. Телятьев В.В. Целебные клады Центральной Сибири / С.Д. РОМ изд-во института географии С.О.РАМН Иркутск 2004. – 238с. 12. Телятьев В. В. Целебные клады: растения, продукты животного и минерального происхождения Центральной Сибири / В. В. Телятьев. - Иркутск: Восточно-Сибирское кн. изд-во, 1999. – 400 с. 13. Фармакология в педиатрии / под ред. Е. М. Лукьяновой, М. Л. Тараховского. – Киев, Здоровья, 2009. – 314 с. 114 14. Фармакология в таблицах и рисунках / под ред. В. И. Завражного, Р. И. Китаевой. – Воронеж, 2010. – 216 с. 15. Харкевич Д. А. Фармакология / Д. А. Харкевич. – 11-е изд., испр., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 752 с. Учебное издание Фармакология лекарственных средств, влияющих на функцию органов пищеварения Учебное пособие Составители: Левента Алексей Иванович Куклина Людмила Борисовна Александров Сергей Георгиевич Верлан Надежда Вадимовна Гуцол Людмила Олеговна Семинский Игорь Жанович Шабатурова Оксана Владимировна 115 Тираж 50 экз. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. Печ. л. 1,66 116