ранние токсикозы - Иркутский государственный медицинский

Государственное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития России
(ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
для студентов специальности: «Лечебное дело», 6 курс
по изучению темы
ТОКСИКОЗЫ (ГЕСТОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ
Составители
Флоренсов В.В., д.м.н., профессор
Баряева О.Е., доцент кафедры, к.м.н.,
Пособие утверждено протоколом
кафедры № 9 от «04» апреля 2011
протоколом ФМС № 7
от «25» апреля 2011
Зав.кафедрой Флоренсов В.В.
Иркутск
ИГМУ
2010
ТЕМА: ТОКСИКОЗЫ (ГЕСТОЗЫ) БЕРЕМЕННЫХ.
Цель занятия: изучение этиологии, патогенеза токсикозов (гестозов)
беременности, изучение различных форм токсикоза первой половины
беременности (часто и редко встречающихся); изучение доклинических и
клинических проявлений токсикоза второй половины беременности (гестоза),
дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики
данной патологии, выбора способа и срока родоразрешения в зависимости от
степени тяжести гестоза, необходимости взаимодействия акушера-гинеколога и
анестезиолога для разработки плана интенсивной терапии.
Вопросы для самоподготовки:
1. Физиологические изменения при беременности со стороны сердечнососудистой системы.
2. Физиологические изменения при беременности со стороны желудочнокишечного тракта.
3. Состояние
мочевыделительной
системы
при
физиологической
беременности.
4. Состояние обмена веществ при физиологической беременности.
5. Определение понятия гестоза.
6. Часто встречающиеся формы раннего токсикоза.
7. Редко встречающиеся формы раннего токсикоза.
8. Основные принципы диагностики и лечения раннего токсикоза.
9. Показания для досрочного прерывания беременности при раннем
токсикозе.
10.Основные патогенетические звенья развития гестоза.
11.Классификации гестоза.
12.Доклинические проявления гестоза, диагностика.
13.Клинические проявления различных форм гестоза.
14.Способы диагностики и дифференциальной диагностики.
15.Принципы терапии водянки и гестоза легкой степени тяжести.
16.Принципы терапии тяжелых форм гестозов (преэклампсии).
17.Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при
эклампсии.
18.Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при гестозе.
19.Осложнения гестоза.
Студент должен знать:
1. Классификацию гестозов.
2. Основные принципы диагностики и лечения раннего токсикоза.
3. Показания к досрочному прерыванию беременности при раннем
токсикозе.
4. Основные моменты патогенеза гестоза.
5. Диагностика и ведение доклинической формы гестоза.
2
6. Клиническую картину различных форм гестоза.
7. Диагностику и дифференциальную диагностику гестоза.
8. Принципы ведения пациенток с гестозами легкой, средней и тяжелой
степени тяжести.
9. Принципы ведения пациенток с преэкламспией и эклампсией.
10.Осложнений гестоза.
11.Методы профилактики гестоза.
Студент должен уметь:
1. Оценить риск развития гестоза у конкретной пациентки.
2. На основании данных анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра,
результатов лабораторных и инструментальных методов исследования
установить диагноз гестоза, уточнить степень тяжести, провести
дифференциальную диагностику.
3. Интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных методов
обследования состояния женщины и плода.
4. Составить план дальнейшего обследования и лечения пациентки с
различными формами гестоза.
5. Составить план ведения родов.
6. Составить план профилактических мероприятий осложнений гестоза.
Содержание занятия
Токсикозами (гестозами) называют состояния беременных женщин,
возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его
элементов, характеризующиеся множественностью симптомов. Наиболее
постоянными и выраженными симптомами являются нарушение функции
центральной нервной системы, сосудистые расстройства и нарушения обмена
веществ. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как
правило, прекращается. Эти состояния беременных классифицируют по сроку
возникновения. Различают ранние токсикозы и поздние - гестозы. Они
отличаются по своему клиническому течению. Ранний токсикоз обычно
наблюдают в I триместре, и он проходит в начале II триместра беременности.
Гестозы возникают во втором или третьем триместрах беременности.
РАННИЙ ТОКСИКОЗ
ПАТОГЕНЕЗ
Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм
развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная,
аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего
токсикоза ведущую роль занимает нарушение функционального состояния
центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы
раннего токсикоза (невроза) проявляются расстройством функции желудочнокишечного тракта. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами
3
диэнцефальной области. При нарушенной чувствительности системы быстро
наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций:
потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота. Огромную роль в
возникновении раннего токсикоза играют нейроэндокринные и обменные
нарушения, в связи с этим при прогрессировании заболевания, постепенно
развиваются изменения водно-солевого, углеводного и жирового, а затем и
белкового метаболизма на фоне нарастающего истощения и снижения массы
тела.
КОД ПО МКБ-10
O21 Чрезмерная рвота беременных.
O21.0 Рвота беременных лёгкая или умеренная.
O21.1 Чрезмерная или тяжёлая рвота беременных с нарушениями обмена
веществ.
O21.2 Поздняя рвота беременных.
O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.
O21.9 Рвота беременных неуточнённая.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота развития токсикозов составляет до 2–3%.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Часто встречающиеся формы раннего токсикоза:
 рвота беременных
 слюнотечение
Редкие формы раннего токсикоза:
 дерматозы беременных
 тетания
 остеомаляция
 острая желтая атрофия печени
 бронхиальная астма беременных.
Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 85-90%
беременных. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени
тяжести: легкая, средняя и тяжелая.
Ориентировочная основа действий врача при постановке диагноза
Критерии
Степени тяжести рвоты беременных
I степень (легкая)
2 степень
3 степень (тяжелая)
(средняя)
Общее
удовлетворительное нарушается
Резко ухудшается
состояние
Кратность
До 5 раз в сутки
6-10 раз
До 20-25 раз
рвоты
Возникновение После еды, иногда Не связана с Не связана с приемом
4
рвоты
натощак
приемом пищи
Аппетит
Настроение
Снижается
Угнетается
Отсутствует
Угнетается
Потеря массы
тела
Температура
тела
Состояние
кожных
покровов
и
слизистых
АД
Не более 3 кг
Норма
2-3 кг за
недели
Субфебрильная
Нормальное
Нормальное
пищи, иногда при
любом движении
Отсутствует
Адинамия,
нарушение сна
2 До 8-10 кг
37,2-37,5°
Сухие, язык обложен
Не меняется
Незначительно
Снижается
снижается
Пульс
Не превышает 80 90-100 уд/мин
110-120 уд/мин
уд/мин
Клинические
Без патологических Ацетонурия
у Нарушение
всех
анализы крови изменений
20-50%
видов
обмена
и мочи
больных.
веществ: ацетоурия,
белок и цилиндры в
моче,
повышение
гемоглобина, гипо- и
диспротеинемия,
гипербилирубинемия,
повышение
креатинина;
сдвиг
кислотно-щелочного
равновесия в сторону
ацидоза,
снижение
калия,
натрия
и
кальция.
Проявления
раннего
токсикоза
беременных
необходимо
дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота
(пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак
желудка, нейроинфекция и др.).
Ориентировочная основа действий врача при составлении плана
лечения.
Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и
дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на
различные стороны патогенеза заболевания.
5
Мероприятия
1. Строгое
соблюдение
лечебно-охранительного
режима,
создание
больной
эмоционального покоя.
Уход за больными со стороны сестринского
персонала.
Если пациентка не способна удерживать пищу и
жидкость, то им назначают парентеральное
питание.
2. Нормализация функции
ЦНС
3. Седативная терапия
4. Борьба
с
обезвоживанием
организма,
дезинтоксикационная
терапия
Электросон или электроанальгезию (6-8 сеансов).
Рефлексотерапия. Гипносуггестивная терапия.
Транквилизаторы
Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л в сутки.
Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор
Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5,0% раствор
глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой
(5,0% раствор 3-5 мл) и инсулином (из расчета 1
ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы).
Для коррекции гипопротеинемии используют
высокомолекулярные
декстраны (Рефортан,
Стабизол).
5. Восстановление КОС
При нарушении КОС рекомендуют внутривенное
введение натрия гидрокарбоната (4% раствор)
или лактосола и др.
6. Подавление
церукал, торекан, нейролептические средства возбудимости рвотного дроперидол и аминазин.
центра
7. Антигистаминные
дипразин (пипольфен), супрастин, диазолин,
препараты
тавегил
8. Витамины, коферменты Парентеральное введение (В 1 , В 6 , В 12 , С),
кокарбоксилаза.
Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты,
воздействующие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные
нарушения (в частности, водно-электролитный баланс), антигистаминные
средства, витамины.
Критериями достаточности инфузионной терапии являются
уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация
величины гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты,
нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела.
Выписка через 5 – 7 дней после прекращения рвоты.
Неэффективность проводимой терапии является показанием для
прерывания беременности.
Показанием для прерывания беременности являются:
• непрекращающаяся рвота;
• нарастающее обезвоживание организма;
6
прогрессирующее снижение массы тела;
прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4 дней;
выраженная тахикардия;
нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), а гипербилирубинемия 100 мкмоль/л
является критической;
• желтушное окрашивание склер и кожи.
Основой профилактики ранних токсикозов является выявление и
устранение психогенных факторов и оздоровление женщин с хроническими
заболеваниями печени, желудочно-кишечного тракта и т.д. до наступления
беременности.
Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже
возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном
слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное
слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии,
мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, масса тела снижается.
Лечение выраженного слюнотечения должны проводить в стационаре.
Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба,
раствором ментола и средства, снижающие слюноотделение (церукал,
дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно
растворы Рингера-Локка, 5,0 % глюкозы. При значительной гипопротеинемии
показана инфузия высокомолекулярных декстранов (Рефортан, Стабизол).
Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии.
Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют
смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.
Дерматозы беременных – редкие формы раннего токсикоза. Это группа
различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и
проходят после ее окончания. Дерматозы появляются в виде зуда, крапивницы,
герпетических высыпаний.
Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных (pruritus
gravidarum). Зуд может появляться в первые месяцы и в конце беременности,
ограничиваться областью наружных половых органов или распространяется по
всему телу. Зуд нередко бывает мучительным, вызывает бессонницу,
раздражительность или подавление настроения. Зуд при беременности
необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются
зудом: сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз,
аллергические реакции.
Лечение
заключается
в
назначении
седативных
средств,
десенсибилизирующих (димедрола, пипольфена), витаминов В 1 и В 6 , общее
ультрафиолетового облучения.
Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц
верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних конечностей ("нога
балерины"), лица ("рыбий рот"). В основе заболевания лежит понижение или
выпадение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение
•
•
•
•
•
7
обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время
беременности латентно протекающей тетании, следует прервать беременность.
Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин
D.
Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) в выраженной
форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно
противопоказана. Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции симфизиопатию. Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого
обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными
проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах.
Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка
("утиная"), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового
сочленения болезненна. На рентгенограммах таза иногда обнаруживают
расхождение костей лобкового сочленения, однако, в отличие от истинной
остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма
остеомаляции – проявление гиповитаминоза D.
Лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D,
рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, общего и местного,
прогестерона.
Острая желтая атрофия печени. (atrophia heratis blava acuta)
наблюдается чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты
беременных или возникнуть независимо от нее. В результате жирового и
белкового перерождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров
печени, возникновение некрозов и атрофии печени. Заболевание крайне
тяжелое (интенсивная желтуха, зуд, рвота, судорожные припадки, кома),
обычно приводит к гибели больной.
Лечение заключается в немедленном прерывании беременности, хотя и
прерывание беременности редко улучшает прогноз.
Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum)
наблюдается очень редко. Причиной возникновения бронхиальной астмы
является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого
обмена.
Лечение: препараты кальция, витамины группы “В”, седативные средства,
обычно, дают положительный результат.
Бронхиальную астму беременных необходимо дифференцировать с
обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.
Профилактика ранних токсикозов заключается в своевременном
лечении хронических заболеваний, устранении психических нагрузок,
неблагоприятных воздействий внешней среды.
Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение начальных
(легких) проявлений токсикоза, а, следовательно, предупреждение развития
тяжелых форм заболеваний.
8
ГЕСТОЗ
Гестоз (от латинского «gestatio» — беременность) - является синдромом
полиорганной и полисистемной функциональной
недостаточности,
развивающейся во время беременности, в основном после 20 недели. Гестоз не
самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием
возможностей адаптационных систем организма адекватно обеспечить
потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через
различную степень
перфузионно-диффузионной недостаточности
плаценты.
Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов,
гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови,
нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения
вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.
Частота гестоза в среднем колеблется от 3 до 21%. Среди факторов риска
по возникновению гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной
патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.) – 64%.
Другими факторами риска гестоза являются возраст менее 17 и более 30 лет,
неблагоприятные социально-экономические условия, профессиональные
вредности; наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во
время предыдущей беременности, многоплодие, наличие гестоза у близких
родственниц которых (матерей, сестер).
Гестоз проявляется триадой основных симптомов (отеки, протеинурия,
гипертензия). Эта триада была описана в 1913 г. немецким акушером
Вильгельмом Цангемейстером. В современном акушерстве наряду с термином
"гестоз" используют термины "нефропатия", "гипертензия беременных",
"капилляротоксикоз", "преэклампсия", «эклампсия» и др.
Преэклампсия – это возникающий при беременности синдром
полиорганной недостаточности, в основе которого лежит увеличение
проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные
с этим расстройства.
Эклампсия – от греческого «вспышка» - преобладание в клинических
проявлениях преэклампсии поражения головного мозга с судорожным
синдромом и комой.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология гестоза до настоящего времени окончательно не установлена.
Существующее представление о причинах развития позднего гестоза включает
более 20 теорий: иммунологическая, теория интоксикации и повреждения
эндотелия,
гемодинамическая,
эндокринологическая,
плацентарная
(морфологические изменения в плаценте, нарушение продукции гормонов),
психогенная и неврологическая, наследственная и др. Большинство
исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности возникновения
гестоза.
9
Физиологические изменения при беременности, предрасполагающие к
развитию гестоза:
o увеличение объема циркулирующей крови до 150% от исходного
уровня,
o умеренное повышение периферического сопротивления,
o образование маточно-плацентарного кровотока,
o увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии,
o частичная окклюзия в системе нижней полой вены,
o умеренная гиперкоагуляция,
o нарастание скорости клубочковой фильтрации за счет повышения
эффективного почечного плазмотока,
o умеренная протеинурия, т.е. более 300 мг в сутки,
o задержка реабсорбции натрия за счет прогестерона,
o повышение альдостерона в крови в 20 раз.
ПАТОГЕНЕЗ
Основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации (I
триместр). Благодаря иммунологическим (выработка антител против антигенов
трофобласта, амниотического гликопротеида) и генетическим факторам у
беременных в момент имплантации наблюдается недостаточная инвазия
трофобласта и отсутствие транформации (дисэластоза) мышечного слоя
спиральных артерий миометрия. В результате спиральные артерии сохраняют
морфологию небеременных, что предрасполагает их к спазму и снижению
межворсинчатого кровотока. Гипоксия, возникающая в тканях маточноплацентарного комплекса, вызывает поражение эндотелия с нарушением его
тромборезистентных и вазоактивных свойств и выделение медиаторов
(эндотелин, серотонин, тромбоксан, циркулирующий фактор эклампсии),
играющих основную роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса.
Из лимфоидных клеток децидуальной оболочки в сосуды маточноплацентарного русла поступают свободные радикалы. Гипероксидация
вызывает повреждение маточно-плацентарного эндотелия, высвобождение
эндотелиинов и нарушение синтеза и дисбаланс простаноидов материнского и
плодового происхождения (простагландины класса Е и F, простациклин,
тромбоксан и др.). Субстратом для образования простаноидов являются
полиненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов мембран клеток и
арахидоновая кислота. Простаноиды обеспечивают динамическое равновесие в
системе гемостаза, а также вызывают необходимые изменения в организме при
беременности. Недостаточная продукция простациклина и простагландинов Е
или гиперпродукция простагландинов F и тромбоксана сопровождаются
генерализованным сосудистым спазмом, приводящим к отсутствию снижения
общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), уменьшению
сердечного выброса, снижению кровотока и клубочковой фильтрации почек,
нарушению микроциркуляции в плаценте.
Таким образом, в основе патогенеза гестоза поражение сосудов МКЦ
– капилляров и артериол.
10
Основные патофизиологические аспекты развития гестоза:
I. Генерализованный сосудистый спазм (преимущественно артериол):
o повышение внутрисосудистого давления:
o стаз крови в капиллярах;
o повышение проницаемости мелких сосудов:
• повышается ОПСС и развивается артериальная гипертензия;
• нарушается кровообращение в жизненно важных органах.
Степень повышение ОПСС находится в прямо пропорциональной
зависимости от тяжести гестоза.
1. Нарушение деятельности миокарда:
• Ишемическая миокардиопатия
2. Ишемия коркового слоя почек:
• Развитие почечной недостаточности;
• Уменьшение клубочковой фильтрации;
• Снижение диуреза;
• Протеинурия;
• Задержка воды и натрия;
• Избыточный выброс ренина и ангиотензина и еще больший
ангиоспазм и повышение АД.
3. Спазм сосудов головного мозга:
• Снижение мозгового кровообращения;
• При быстром нарастании клиники гестоза может развиться
отек мозга и его оболочек с мозговой симптоматикой и
судорожными припадками – эклампсией.
4. Спазм маточных и спиральных артерий:
• Нарушение маточно-плацентарного кровообращения;
• Нарушение плодово-плацентарного кровообращения;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Задержка внутриутробного развития плода.
5. Выпадение фибрина в просвет сосудов, агрегация эритроцитов и
тромбоцитов и нарушение свертывания крови в виде хронического
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания
6. изменение внутрисосудистого объема (уменьшение объема плазмы,
повышение показателей гемоглобина и гематокрита);
7. Снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функции печени:
• Гипопротеинемия;
• Диспротеинемия;
• Снижение осмотического и онкотического давления крови;
гиповолемия; гемоконцентрация;
• Задержка натрия и воды в интерстициальном пространстве.
11
8. Гиповолемия вследствии патологической реакции ЦНС и гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, увеличивающей выработку
антидиуретического гормрна, 17-оксикортикостероидов, альдостерона.
9. Метаболический ацидоз.
Развивающаяся при гестозе дисфункция эндотелия и изменения, вызванные
ею, приводят к нарушению всех звеньев микроциркуляции (рис. 1).
Нарушение микроциркуляции при гестозах
Дисфункция эндотелия
Нарушение микроциркуляции при гестозах
Сосуды
Вазоспазм
Внесосудистое звено
Нарушение текучести крови:
повышение вязкости крови,
агрегация тромбоцитов и
эритроцитов
Снижение деформируемости
клеточных мембран
Коагуляционные нарушения
Низкий ОЦК
Ткани, окружающие
сосуды
Гипоксия
Повышение
гидрофильности
тканей
Нарушение
структурнофункциональных
свойств клеточных
мембран
Рис. 1 Схема нарушений микроциркуляяции при гестозах.
12
КЛАССИФИКАЦИЯ
КОД ПО МКБ-10
Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать
термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания
по МКБ с предложенным определением (табл. 1).
Таблица 1
Соответствие МКБ-10 и классификации, предлагаемой Российской ассоциацией
акушеров-гинекологов
Классификация Российской
ассоциации акушеров-гинекологов
МКБ-10
O11 Существовавшая ранее АГ с
Сочетанный гестоз
присоединившейся протеинурией
О12.0, О12.1, О12.2 Вызванные
Отёки Протеинурия беременных Гестоз
беременностью отёки с протеинурией
O13 Вызванная беременностью АГ без
значительной
протеинурии.
Гестоз лёгкой степени
Лёгкая преэклампсия (нефропатия
лёгкой степени)
O14 Вызванная беременностью АГ со
Гестоз
значительной протеинурией
O14.0 Преэклампсия (нефропатия)
Гестоз средней степени тяжести
средней тяжести
O14.1 Тяжёлая преэклампсия
Гестоз тяжёлой степени
O14.9 Преэклампсия (нефропатия)
Преэклампсия
неуточнённая
O15 Эклампсия
Эклампсия
O15.0
Эклампсия
во
время
Эклампсия во время беременности
беременности
O15.1 Эклампсия в родах
Эклампсия в родах
O15.2 Эклампсия в послеродовом
Эклампсия в послеродовом периоде
периоде
O15.3 Эклампсия, не уточнённая по
Эклампсия, неуточнённая по срокам
срокам
O16 АГ у матери неуточнённая
O16.1 Преходящая
беременности
АГ
во
АГ у матери неуточнённая
время
Преходящая АГ во время беременности
13
Классификация включает несколько форм гестоза.
• Гестоз различной степени тяжести:
- лёгкой степени [до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой (табл. 2)];
- средней степени (8–11 баллов);
- тяжёлой степени (12 баллов и более).
• Преэклампсия.
• Эклампсия.
Таблица 2.
Для определения степени тяжести гестоза
модифицированная Г.М. Савельевой и соавт.
предусмотрена
шкала,
Оценка тяжести гестоза беременных в баллах
Симптомы
Отёки
0
Нет
Протеинурия
Баллы
1
2
На голенях или На голенях,
патологическое передней
увеличение массы брюшной
тела
стенке
0,033–0,132 г/л
0,132–1 г/л
Нет
Ниже
Систолическое 130
130–150 мм рт.ст.
мм
АД
рт.ст.
До 85
Диастолическое
мм
85–95 мм рт.ст.
АД
рт.ст.
Срок появления
36–40 нед или в
Нет
гестоза
родах
ЗРП
Фоновые
заболевания
Нет
Нет
Нет
Проявление
заболевания до
беременности
3
Генерализованные
1 г/л и более
150–170 мм
рт.ст.
170 мм рт.ст. и выше
90–110 мм
рт.ст.
110 мм рт.ст. и выше
35–30 нед
24–30 нед и ранее
Отставание на
1–2 нед
Проявление
заболевания во
время
беременности
Отставание на 3–4
нед и более
Проявление
заболевания до и во
время беременности
Общее число баллов с учётом всех критериев при лёгкой степени гестоза
составляет менее 7, при средней — 8–11, при тяжёлой — 12 и более.
Клинически гестоз проявляется обычно во второй половине
беременности, однако на основании углубленного изучения патогенеза гестоза
с помощью различных методов исследования было установлено, что изменения
лабораторных показателей выявляются уже в I – начале II триместра
14
беременности. Поэтому в настоящее время рекомендуется выделять
доклиническую и клиническую стадии гестоза.
В зависимости от фоновых состояний существует деление на «чистый» и
«сочетанный» гестоз. «Чистым» гестозом считают тот, который возникает у
беременных с невыявленными экстрагенитальными заболеваниями. Чаще (у
70–80% беременных) наблюдают сочетанный гестоз, развивающийся на фоне
предшествовавшего заболевания. Наиболее неблагоприятно протекает гестоз у
беременных с гипертонией, заболеваниями почек, печени, эндокринопатиями,
метаболическим синдромом. Такое деление в определённой мере условно, так
как нередко экстрагенитальные заболевания протекают скрыто (например,
латентное течение пиелонефрита, врождённые дефекты гемостаза).
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Ориентировочная основа действий врача:
I. Диагностика гестоза на доклинической стадии в начале II
триместра беременности.
№ п/п
Необходимые исследования
Ожидаемые результаты
1.
Трехкратное измерение АД с Тест положительный:
интервалом в 5 минут в • При измерении диастолического
положении женщины на боку, на давления отмечается более чем на
спине и опять на боку
20 мм рт ст от исходного.
• Уменьшение пульсового АД до 30
и менее мм рт ст;
• Асимметрия показателей АД на
обеих руках
2.
Взвешивание беременной
Патологическая прибавка массы
тела (норма - не более 22 г на
каждые 10 см роста или 55 г на
каждые 10 кг исходной массы
беременной; за беременность не
более 11 кг)
3.
Контроль диуреза
Снижение диуреза
4.
Проба на гидрофильность тканей При скрытых отеках волдырь
по Мак Клюру-Олдричу – на рассасывается менее чем за 35
наличие
скрытых
отеков минут.
(определяется "волдырь" после
внутрикожного введения 0,9%
хлорида натрия)
5.
Допплерография
сосудов Снижение
диастолического
маточно-плацентарного
кровотока в маточных артериях,
кровотока
начиная с 22-24 недель
6.
Клиническая
коагулограмма: Прогрессивное снижение в течение
определение числа тромбоцитов беременности (менее 160 × 10 9/Л)
15
7.
8.
Биохимическая коагулограмма:
Повышение агрегации тромбоцитов
до 76%;
Снижение АЧТВ менее 20 сек;
Гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;
Определение состояния ПОЛ и Активация перекисного окисления
АОС
липидов;
Снижение уровня антиоксидантной
активности крови
II. Диагностика клинической формы гестоза: объективные признаки
и результаты дополнительных методов исследования.
Классическая триада симптомов гестоза: отеки, протеинурия и
гипертензия - обусловлена рядом патогенетических факторов, которые
взаимосвязаны друг с другом и представляют собой нарушения жизненно
важных функций организма.
№ Симптом гестоза
Причина возникновения
Особенности
при
гестозе
Объективные признаки
1. Артериальная
Системный
сосудистый Лабильность
гипертензия
спазм
артериального давления
(асимметрия АД);
Повышение в первую
Повышение
сосудистого очередь
тонуса в первую очередь в диастолического
АД,
микроциркуляторном звене поэтому
вычисляют
среднее динамическое
АД:
АД среднее = (АД систол. + 2АД диастол. ) / 3
Норма: не более 100 мм рт.ст., увеличение показателя на 15 мм рт.ст.
свидетельствует о начале заболевания.
Суточное мониторирование При этом определяют величины
дневного, ночного и
АД
среднесуточного АД, суточный
профиль АД, среднее АД, пульсовое
АД, временной индекс АГ (процент
времени, когда значения АД были
выше пороговых значений),
вариабельность АД.
Эти показатели используют для
диагностики АГ, пограничной АГ,
исключения «гипертензии белого
халата», определения
эффективности антигипертензивной
16
терапии.
Классификация степени АГ по 1.
если
процент
времени
данным суточного мониторирования повышенного АД менее 25%, то
говорят о лабильной АГ (всё время
АД:
мониторирования принимают за
100%);
2. если 25–50%, то АГ считают
стабильной.
3. Тяжёлую АГ диагностируют, если
АД было повышено более 50%
времени
проведения
мониторирования.
Есть предположения, что
отсутствие адекватного снижения
ночного
АД
(ниже
10%
среднедневного)
может
свидетельствовать о гестозе.
2.
3.
Отеки беременных Нарушение водно-солевого
(водянка)
и
белкового
обмена:
задержка ионов натрия и
повышение
гидрофильности
тканей;
гипопротеинемия
и
снижение
онкотического
давления крови; гипоксия
тканей,
метаболический
ацидоз
и
увеличение
осмотического
давления
тканей
Протеинурия
Спазм
сосудов
почек,
нарушение газообмена и
питания
клубочков,
повышение проницаемости
сосудов клубочков
17
I степень отеков – на
нижних конечностях;
II
степень
–
распространение
на
переднюю
брюшную
степну;
III – генерализованные
Проверка проб мочи
тест-полоской на
протеин. Изменение
теста с отрицательного
на положительный
считают
предостерегающим
симптомом.
Прогрессирующее
нарастание протеинурии
свидетельствует об
ухудшении течения
заболевания. Выделение
белка с мочой обычно
протекает без появления
осадка мочи,
характерного для
заболеваний почек
(эритроциты,
восковидные цилиндры,
лейкоциты).
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Повышение
Нарушение со стороны
рефлексов, клонус нервной системы
стопы (более 3
клонических
сокращений)
Размеры матки не Плацентарная
Отставание роста матки
соответствуют
недостаточность – задержка на 2 и более см
сроку
внутриутробного развития
беременности.
плода
Дополнительные методы исследования
Определение
Нарушение
Гипопротеинемия менее
белкового состава белковообразующей
60 г/л; диспротеинемия
сыворотки крови
функции печени
–
снижение
соотношения
уровня
альбуминов
к
глобулинам
Биохимические
Полиорганная
нарастание содержания
показатели крови недостаточность
мочевой
кислоты,
мочевины и креатинина.
Клиническая
коагулограмма –
количество
тромбоцитов,
время
свертывания
по
Дюке
Биохимическая
коагулограмма
Гемоконцентрация,
стаз
крови,
сладж-синдром,
генерализованый тромбоз
сосудов
Тромбоцитопения
снижение
количества
тромбоцитов до 160
тыс. и ниже;
Укорочение
времени
свертывания
Увеличение
гематокрита,
фибриногена,
повышение
концентрации
продуктов деградации
фибрина
–
ДВСсиндром
Проба по Нечипоренко
10. Функциональные
18
почечные пробы
11. УЗИ внутренних
органов,
почек,
надпочечников
12. УЗИ плода
13. Кардиотокография
(КТГ)
14. Допплерометрия
сосудов маточноплацентарного и
плодовоплацентарного
кровотока:
оценка состояния
кровотока
в
маточных
и
пуповинной
артериях:
15. Консультации
смежных
специалистов:
Окулист,
невролог,
терапевт,
кардиолог,
нефролог и др
Офтальмоскопия
Проба Зимницкого
Проба Реберга
Уровень
белка
в
суточной порции мочи
Измерение
размеров
плода, плацентография,
оценка
количества
амниотической
жидкости
Оценка компенсаторных
возможностей плода
Повышение резистентности • Снижение
сосудов
маточно- диастолического
плацентарно-плодового
кровотока указывает
кровотока
на
выраженное
сопротивление
в
исследуемом сосуде и
означает
снижение
кровотока.
• Наличие
отрицательной волны
в обеих маточных
артерий на 24 недели
беременности - 80%
развитие
гестоза
впоследствии
Уточнение
тяжести
полиорганных нарушений и
дифференциальная
диагностика
гестоза
с
соматической патологией
Нарушение
микроциркуляции
сетчатке
19
оценки
состояния
в сосудов глазного дна,
при котором выявляют
ангиопатию,
кровоизлияния, отек и
отслойку сетчатки.
Преэклампсия выступает кратковременным промежутком перед
развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции
жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.
Симптомы
гестоза
тяжесть в затылке
и/или головная боль;
тошнота, рвота, боли в
эпигастральной области
или в правом подреберье
нарушение
зрения
(ослабление,
появление «пелены» или «тумана»
перед глазами, мелькание «мушек»
или «искр»);
бессонница
или
сонливость;
расстройство
памяти;
раздражительность,
вялость,
безразличие к окружающему.
О преэклампсии может свидетельствовать появление на фоне
симптомов гестоза одного-двух из вышеперечисленных симптомов
Указанные симптомы могут быть как центрального генеза, так и
обусловлены поражением органа, ответственного за клиническую картину
заболевания.
Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления
припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов,
даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки.
Критерия тяжести состояния беременных при гестозе и большой
вероятности развития эклампсии:
• увеличение систолического АД (160 мм рт.ст. и выше);
• увеличение диастолического АД (110 мм рт.ст. и выше);
• протеинурия (до 5 г в сутки и более);
• олигурия (объём мочи в сутки менее 400 мл);
• мозговые и зрительные нарушения;
• диспепсические явления;
• тромбоцитопения, гипокоагуляция;
• нарушение функций печени.
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжёлом
состоянии беременной и о возможности развития эклампсии.
20
Эклампсия (от греч. eklampsis — вспышка, воспламенение, возгорание)
— тяжёлая стадия гестоза, характеризующаяся сложным симптомокомплексом.
Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию
родильниц.
Самый типичный симптом — приступы судорог поперечно-полосатой
мускулатуры всего тела, которые чаще развиваются на фоне симптомов
тяжёлого гестоза и преэклампсии. Однако в 30% случаев эклампсия развивается
непредвиденно. Особенно это характерно для эклампсии во время родов или в
послеродовом периоде, когда незначительно выраженные симптомы гестоза не
учитывают и не проводят адекватные мероприятия.
Типичный припадок судорог продолжается в среднем 1–2 мин и состоит
из четырёх последовательно сменяющихся моментов.
Первый момент — вводный, характеризуется мелкими
фибриллярными подёргиваниями мышц лица, век. Вводный
период продолжается около 30 с.
Второй момент — период тонических
судорог — тетанус всех мышц тела, в том
числе дыхательной мускулатуры.
Больная
во
время
припадка не дышит —
быстро нарастает цианоз.
Период
продолжается
10–20 с. Осложнения внезапная смерть, чаще
всего от кровоизлияния в
мозг.
Третий момент — период клонических
судорог.
Продолжительность
этого
периода от 30 с до 1,5 мин, а иногда и
больше.
Неподвижно лежавшая до этого,
вытянувшись в струнку, больная
начинает биться в непрерывно
следующих друг за другом
клонических судорогах,
распространяющихся по телу сверху
вниз.
Больная не дышит, пульс не ощутим.
Постепенно судороги становятся более
редкими и слабыми и, наконец,
прекращаются. Больная делает
глубокий шумный вдох,
сопровождающийся храпом,
переходящий в глубокое редкое
дыхание.
21
Четвёртый момент — разрешение
припадка.
После припадка возможно
восстановление сознания
Изо рта выделяется пена,
окрашенная кровью, лицо
постепенно розовеет.
Начинает прощупываться
пульс. Зрачки постепенно
сужаются.
Коматозное состояние
Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется
на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется
отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз
считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются.
При внутричерепных кровоизлияниях из-за разрыва мозговых сосудов
прогноз заболевания ухудшается.
Дополнительно ухудшают прогноз гипертермия, тахикардия (особенно
при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха,
некоординированные движения глазных яблок, олигурия.
Весьма редкая и чрезвычайно тяжёлая форма эклампсии — бессудорожная, для
которой характерна своеобразная клиническая картина: беременная жалуется
на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить
полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при
высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с
кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть
мозга, приводящее к летальному исходу.
Дифференциальная диагностика эклампсии
Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с
эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит,
опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния).
Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы
мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический
крик перед припадком.
Неотложная помощь при развитии эклампсии:
1. Во время припадка больную укладывают на ровную поверхность,
поворачивая ее голову в сторону.
22
2. Быстро освобождают дыхательные пути. Между коренными зубами
необходимо ввести роторасширитель, шпатель или рукоятку ложки.
3. При сохранении и быстром восстановлении спонтанного дыхания после
припадка обеспечивают вдыхание кислорода. При длительном апноэ
немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких (с помощью
маски) или переводят на ИВЛ.
4. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят
закрытый массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.
5. Для прекращения судорог внутривенно одномоментно вводят 0,02 г сибазона
(диазепама) и повторяют введение 0,01 г через 10 минут. Кроме того,
внутривенно вводят 20 мл 25% раствора сернокислого магния. Если
судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол
20 мг или пипольфен 25-50 мг.
Преэклампсия и эклампсия являются клиническими проявлениями
нарушения функций головного мозга.
Фетоплацентарная система при гестозах.
Состояние фетоплацентарной системы при гестозах отражает степень
тяжести и длительность течения патологического процесса. Частота ЗВРП при
гестозах составляет 40%, перинатальная заболеваемость достигает 30%, а
перинатальная смертность 5,3-6,0%. Перинатальные исходы находятся в
прямой взаимосвязи с состоянием маточно-плацентарного, плодовоплацентарного и внутриплацентарного кровообращения. Для адекватной
оценки
состояния
плода
необходимо
проводить
ультразвуковое,
допплерометрическое и кардиотокографическое (КТГ) исследование с оценкой
степени тяжести нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод по
данным допплерометрии и выраженности хронической внутриутробной
гипоксии плода по данным КТГ
Осложнения гестоза.
1. Острая почечная недостаточность.
2. Мозговая кома.
3. Кровоизлияние в мозг.
4. Дыхательная недостаточность.
5. Отслойка сетчатки.
6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
7. Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).
8. HELLP-синдром.
HELLP-синдром. В печени отложение фибрина в субэпителиальном
пространстве сопровождается повышением активности печеночных ферментов
в сыворотке. В случае сочетания с гемолизом и тромбоцитопенией вследствие
активации системы свертывания развивается HELLP – синдром (пер. с
английского H (HAEMOLYSIS) – гемолиз, EL (ELEVATED LIVER ENSIMES)
23
- повышение активности печеночных ферментов, LP (LOW PLATELED
COUNT) - уменьшение количества тромбоцитов), считающийся наиболее
тяжелой формой гестоза. Он возникает в 2-4% случаев гестоза, чаще на сроке
35 недель и у 60% больных сопровождается гибелью плода, а в 24% случаев –
смертью матери.
Клинически:
1. головная боль, утомление, рвота, боль в животе, чаще в правом
подреберье или диффузная.
2. рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций,
нарастающая желтуха и печеночная недостаточность, судороги,
выраженная кома.
3. нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную
полость.
4. в послеродовом периоде – маточные кровотечения.
ОЖГБ. Первый период – безжелтушный, продолжается от 2 до 6 недель:
• Снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота,
рвота, боли в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела.
Второй период – желтушный:
• Бурная клиника печеночно-почечной недостаточности –
желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости
в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная
гибель плода.
Гестоз дифференцируют от заболеваний
пиелонефрита), гипертонической болезни
почек
(гломеруло-
и
ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ
Цели лечения
Цель лечения гестоза:
• восстановление функций жизненно
важных органов
фетоплацентарной системы
• устранение симптомов и предотвращение тяжести гестоза
• предупреждение судорог
• оптимальные сроки и методы родоразрешения.
и
«Золотым стандартом» является внутривенное введение магнезии в
необходимых количествах в зависимости от степени тяжести
заболевания, осмо-онкотерапия с учётом дефицита белка и ОЦК.
24
Показания к госпитализации
Лечение амбулаторное
Отеки легкой степени
• Отёки II–IV
степени
• Гестоз лёгкой
степени тяжести
• Гестоз средней
степени тяжести
• Гестоз тяжёлой
степени
• Преэклампсия
• Эклампсия
Перинатальные
центры или
стационары
многопрофильны
х больниц (с
Госпитализация
в акушерский
стационар
Особенности лечения гестоза:
1. Терапию целесообразно осуществлять совместно с анестезиологомреаниматологом.
2. Лечение должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от степени
тяжести гестоза.
3. Тактика врача при гестозе направлена на восстановление функции жизненно
важных органов, своевременное родоразрешение.
Немедикаментозное лечение
1. Диета (пища, обогащённая белком, без злоупотребления соли) и водному
режиму с учётом диуреза и ежедневной прибавки массы тела. При
увеличении массы тела в пределах 400–500 г в неделю и более
целесообразно назначать разгрузочные дни (не чаще 1 раза в 7 дней), когда в
диету включены только нежирная рыба или мясо (до 200 г), нежирный
творог (200 г), яблоки (до 600 г), 200 мл кефира или другой жидкости.
2. Режим «Bed rest» — отдых в постели до 2–3 ч в дневное время, что
увеличивает кровоток в плаценте, почках, способствуя нормализации
диуреза.
25
Медикаментозное лечение
1. Нормализация функции ЦНС
2. Снижению центральной и рефлекторной гиперактивности.
С этой целью назначают различные психотропные препараты. Понятие
лечебно - охранительного режима, сформулированное русским акушером
В.В. Строгановым еще в конце позапрошлого века (1899 г.), актуально и в
настоящее время.
При гестозах лёгкой и средней степени тяжести предпочтение следует
отдавать различным фитосборам, обладающим седативным эффектом (экстракт
валерианы по 2 табл. 3 раза в день, настойка пустырника по 0,5 столовой ложки
3 раза в день, отвар успокоительных травяных сборов по 30,0 мл 3–4 раза в
день).
Беременным с лабильной нервной системой, бессонницей возможно
назначение диазепама.
В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:
• нормализация осмотического и онкотического давления;
• воздействие на ЦНС с целью создания лечебно-охранительного режима;
• снятие генерализованного спазма сосудов;
• нормализация сосудистой проницаемости, ликвидация гиповолемии;
• улучшение кровотока в почках и стимуляция их мочевыделительной
функции;
• регулирование водно-солевого обмена;
• нормализация метаболизма;
• нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;
• проведение антиоксидантной терапии;
• проведение профилактики и лечения внутриутробной гипоксии и
гипотрофии плода;
• предотвращение утяжеления гестоза путём своевременного щадящего
родоразрешения;
• ведение родов с адекватным обезболиванием, ранней амниотомией,
применением управляемой нормотонии (ганглиоблокаторы короткого
действия) или наложением акушерских щипцов во II периоде родов;
• проведение профилактики кровотечения и коагуляционных расстройств в
родах и раннем послеродовом периоде;
• лечение гестоза в послеродовом периоде.
26
Патогенетически обоснованным золотым стандартом терапии гестоза
считают осмоонкотерапию, которая включает внутривенное введение сульфата
магния (дозы и способ введения.
1. Магния сульфат получил в настоящее время большое распространение при
лечении гестоза. Помимо лёгкого наркотического эффекта, сульфат магния
оказывает
мочегонное,
гипотензивное,
противосудорожное,
спазмолитическое действие и снижает внутричерепное давление. Он
обладает слабым гипотензивным эффектом, однако, несмотря на это, его
эффективность при гестозах очевидна. Сульфат магния — умеренно
генерализованный вазодилататор — угнетает ЦНС, а также возбудимость и
сокращения гладких мышц, снижает содержание внутриклеточного кальция,
подавляет выделение нервными окончаниями ацетилхолина, угнетает
выделение катехоламинов. Препарат устраняет спазм мозговых и почечных
сосудов, улучшает маточный кровоток.
Введение сульфата магния временно прекращают, если диурез менее 30
мл/ч.
Предпочтительно внутривенное введение сульфата магния с помощью
инфузомата, что приводит к более быстрому наступлению эффектов терапии и
отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным введением. Доза
препарата определяется исходным уровнем АД и массой тела беременной. В
практическом отношении допустимы следующие дозы сульфата магния в сутки
(сухого вещества в граммах):
1. при гестозе лёгкой степени — до 12 г;
2. при гестозе средней степени — до 18 г;
3. при гестозе тяжёлой степени и преэклампсии — 25 г;
В течение первых 20 мин вводят 2–4 г. Поддерживающая доза введения
сульфата магния составляет 1–2 г/час в зависимости от степени тяжести
течения гестоза. Точности дозирования и ритма введения достигают благодаря
применению инфузомата.
Передозировка сульфата магния:
• дыхательная и/или сердечная недостаточность
• снижением выделительной функции почек и сухожильных
рефлексов.
Антидотом сульфата магния выступает кальций, который следует
вводить при первых симптомах передозировки, поэтому при передозировке
медленно вводят внутривенно 10 мл 10% раствора кальция глюконата и дают
кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции лёгких переходят
к ИВЛ.
При гестозе гипотензивные препараты назначают при систолическом АД,
превышающем исходное до беременности на 30 мм рт.ст., и при
диастолическом, превышающем исходное на 15 мм рт.ст.
При гестозе лёгкой и средней степени проводят монотерапию, при тяжёлой
степени — комплексную.
27
2. Гипотензивные препараты:
1. спазмолитики центрального и периферического действия
2. β-адреноблокаторы
3. блокаторы медленных кальциевых каналов
4. ганглиоблокаторы.
Гипотензивные препараты следует применять под контролем суточного
мониторирования АД и показателей гемодинамики, ориентируясь по которым
возможно подобрать индивидуальную дозу и вид лекарственного средства.
При недостаточном гипотензивном эффекте терапии сульфатом магния
целесообразно назначение стимуляторов центральных адренорецепторов
(клонидин, метилдопа), кардиоселективных β-адреноблокаторов (атенолол,
метопролол, небиволол) или блокаторов медленных кальциевых каналов
(нифедипин).
В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии β-адреноблокаторов на
состояние плода. Есть указания на то, что они способствуют развитию ЗРП.
Однако результаты проведённых исследований этого не подтверждают.
Необходимо тщательное наблюдение за цифрами АД. Одновременно
сульфат магния и блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин) не
назначают, поскольку возможна резкая гипотония.
Выбор гипотензивных препаратов имеет важное значение у беременных,
у которых гестоз развился на фоне гипертонии, в результате чего они
вынуждены длительно принимать лекарственные средства. В этом случае
наиболее предпочтительно назначение одной из следующих групп препаратов:
• селективные β -адреноблокаторы (атенолол, метопролол, небиволол) под
контролем состояния плода;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, в том числе
пролонгированного действия);
• α- и β-адреноблокаторы (лабеталол);
• α2-адреномиметики (метилдопа, клонидин).
Наиболее изученные препараты, не оказывающие отрицательного
влияния на состояние плода, — метилдопа, клонидин.
При назначении гипотензивных средств следует помнить о том, что
они, благоприятно влияя на мать, могут не приводить к существенному
улучшению состояния плода, поскольку в условиях чрезмерного снижения
АД возможно уменьшение маточно-плацентарного кровотока.
3. Терапия, направленная на устранение сосудистых расстройств,
гиповолемии, хронического ДВС-синдрома, нормализацию водноэлектролитного, белкового, углеводного обмена, КОС крови, маточноплацентарного кровотока и т.д.
28
1.
2.
3.
4.
5.
• Инфузионная терапия. Одно из ведущих мест в патогенетической
терапии гестоза принадлежит инфузионной терапии (компонент
осмоонкотерапии), цель которой — нормализация ОЦК, коллоидноосмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных
свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Показаниями к инфузионной терапии:
гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов
гестоз средней и тяжёлой степени
преэклампсия
эклампсия
ЗВРП независимо от степени тяжести заболевания.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Инфузионную терапию проводят под контролем:
Ht,: снижение ниже 27% свидетельствует о гемодилюции;
повышение до 45% и более — о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л);
ЦВД (2–3 см вод.ст.)
протеинемии (не менее 50 г/л)
состояния центральной гемодинамики (АД, пульс)
диуреза (не менее 50 мл/час)
показателей
гемостаза
(АЧТВ,
протромбиновый
индекс,
фибриноген, D димер — в пределах нормы)
активности печёночных трансаминаз (в пределах физиологической
нормы)
концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы)
состояния глазного дна.
Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)
Кровезаменители и компоненты:
•гидроксиэтилкрахмал;
• свежезамороженная плазма.
В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями
микроциркуляции предпочтение отдают препаратам гидроксиэтилкрахмала,
который способен связывать и удерживать воду из интерстициального
пространства во внутрисосудистое.
В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из
коллоидов используют свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза
(12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4) [молекулярная
масса], из кристаллоидов — раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида.
Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объём инфузионной терапии
определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом.
29
Особенности инфузионной терапии при гестозах:
1. При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов
жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отёка лёгких.
2. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной
терапии составляет 500 мл (максимально — 800 мл).
3. При тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать
700–900 мл (1000–1200 мл).
4. Введение растворов возможно в периферическую вену.
5. При отсутствии эффекта от проводимой терапии (если диурез не
восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для
определения ЦВД и дальнейшего введения растворов.
6. Скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале
инфузии объём растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в
последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи
должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.
• Антикоагулянты. Важное место в терапии гестозов принадлежит
нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. С
этой целью антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальция,
эноксапарин натрия).
Показания к назначению антикоагулянтов:
o снижение эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже,
o снижение антитромбина-III до 85–60% и ниже
o хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным
тромбоэластограммы)
o появление продуктов деградации фибрина/фибриногена
o появление D-димера
o врождённые дефекты гемостаза.
В настоящее время предпочтение следует отдавать низкомолекулярным
препаратам (надропарин кальция, эноксапарин натрия). Гепарин натрия можно
применять путём ингаляций; его не следует назначать при тромбоцитопении,
выраженной АГ (АД 160/100 мм рт.ст. и выше), поскольку при этих условиях
существует угроза кровоизлияния.
• Антиоксиданты и мембраностабилизаторы. Несмотря на отсутствие
рандомизированных исследований в отечественном акушерстве важное
место
в
лечении
гестоза
принадлежит
антиоксидантам
и
мембраностабилизаторам, включающим полиненасыщенные жирные
кислоты. Одновременное их применение в комплексной терапии считают
оптимальным вариантом. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести
и нормальном состоянии плода назначают один из антиоксидантов:
витамин E (до 600 мг/сут в течение 3–4 нед), актовегин (600 мг/сут),
глутаминовая кислота (1,5 г/сут), аскорбиновая кислота (0,3 мг/сут) с
липостабилом (по 2 капсулы 3– 4 раза в день). При лёгкой форме гестоза
30
показаны таблетированные формы мембраностабилизаторов, при средней
и тяжёлой степени, особенно при ЗРП, — внутривенные инфузии этих
препаратов (по 5–10 мл).
Антиоксиданты и мембраностабилизаторы целесообразно применять под
контролем содержания незаменимых жирных кислот, уровня перекисного
окисления липидов.
• Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на
нормализацию
маточно-плацентарного
кровообращения,
что
осуществляется токолизом сульфата магния. Дополнительно с этой целью
можно назначать β2- адреномиметики (гексопреналин, тербуталин в
индивидуально переносимых дозах).
Сроки лечения гестоза. Сроки родоразрешения.
При положительном эффекте терапии длительность лечения определяется
степенью тяжести гестоза, состоянием плода, сроком гестации.
1. При гестозе лёгкой и средней степени тяжести продолжительность лечения в
стационаре должна составлять не менее 2 нед.
Лечение экстрагенитальной патологии проводят по показаниям до
родоразрешения.
2. При лечении тяжёлого гестоза может быть достигнут, как правило,
временный эффект.
Необходимость лечения тяжёлых форм гестоза часто диктуется небольшими
сроками гестации (до 30–32 нед), когда родоразрешение сопряжено с
рождением детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Целью
лечения в данной ситуации считают пролонгирование беременности.
Пролонгирование беременности позволяет провести профилактику РДС
плода. После 34–35 нед терапия тяжёлого гестоза в большей мере направлена
на подготовку к родоразрешению. При наличии эффекта от лечения акушерская
тактика определяется сроком гестации и состоянием плода. При ЗВРП тактика
ведения зависит от динамики его роста.
Если рост плода соответствует сроку гестации, отсутствует хроническая
гипоксия, отмечается эффект от терапии, тогда беременность можно
пролонгировать до 36–38 нед.
При сохранении признаков гестоза, отсутствии роста плода или
некупируемой хронической гипоксии плода необходимо досрочное
родоразрешение. Методом выбора в данной ситуации считают КС, особенно,
если срок гестации не превышает 35–36 нед.
Лечение преэклампсии и эклампсии
Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с
реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном
наблюдении за состоянием жизненно важных органов.
31
Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и
эклампсией:
• купирование и профилактика приступов эклампсии;
• восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь,
сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).
Первая помощь при эклампсии:
1. В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4–6 г
струйно, суточная доза 50 г сухого вещества),
2. Смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют
давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом.
Все указанные мероприятия проводят одновременно.
3. Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза).
4. Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно
вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг
диазепама внутривенно
5. При отсутствии эффекта — общие анестетики, миорелаксанты с
переводом больной на ИВЛ.
6. Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности
и отсутствии сознания после приступа эклампсии.
7. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.
Показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние
в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а
также полиорганная недостаточность (ПОН).
При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем
после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным
обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения,
способствуя, в частности, снижению АД.
Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам,
что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна
быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга
центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови.
Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40–80 мл/ч),
высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять
гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию.
Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом
быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют
родоразрешающую операцию.
В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и
терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на
восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят
профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию.
32
При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны
экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация
плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация.
Показания к ультрафильтрации:
• постэклампсическая кома;
• отёк мозга;
• некупируемый отёк лёгких;
• анасарка.
Лечение беременных при HELLP-синдроме
В комплекс лечения входят:
o интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная
терапия);
o срочное абдоминальное родоразрешение;
o заместительная, гепатопротекторная и иммунодепрессантная терапия (от
10 мг дексаметазона внутривенно каждые 12 ч), переливание
свежезамороженной плазмы;
o профилактика массивной кровопотери во время операции и в
послеродовом периоде путём коррекции гемостаза;
o антибактериальная терапия.
Лечение беременных и родильниц проводят с определением через каждые
6 ч количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и
билирубина в крови, величины протромбинового индекса, АЧТВ, времени
свёртывания крови, печёночных трансаминаз.
Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной
интенсивной терапии. Инфузионно-трансфузионную терапию дополняют
назначением гепатопротекторов (10% раствор глюкозы в сочетании с
большими дозами аскорбиновой кислоты, вплоть до 10 г в сутки),
заместительной терапией (свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в
сутки, тромбоконцентрат) при уровне тромбоцитов 50×109/л. При отсутствии
тромбоконцентрата допустимо введение не менее четырёх доз плазмы,
обогащённой тромбоцитами.
Для дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в
предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно дробно вводят не
менее 750 мг трансаминовой кислоты.
Сроки и методы родоразрешения
Показания к досрочному родоразрешению при гестозах:
1. гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от лечения в
течение 7 дней;
2. тяжёлые формы гестоза при безуспешности проведения интенсивной
терапии в течение 2–6 ч;
33
3. гестоз независимо от степени тяжести при ЗРП III степени и отсутствии
его роста на фоне лечения;
4. эклампсия и её осложнения в течение 2–3 ч (коматозные состояния,
анурия, НЕLLP-синдром, кровоизлияние в мозг, отслойка и
кровоизлияние в сетчатку, амавроз и др.).
Показаниями к КС:
1. тяжёлые формы гестоза, включая преэклампсию, при отсутствии
эффекта от терапии в течение 2–4 ч;
2. эклампсия и её осложнения
3. задержка внутриутробного развития плода и хроническая гипоксия
плода. Наиболее оптимальный метод обезболивания при проведении
КС — регионарная анестезия.
Показания к родоразрешению через естественные родовые пути:
1. удовлетворительное состояние беременной
2. наличие эффекта от лечения
3. отсутствие внутриутробного страдания плода (по данным УЗИ и
кардиомониторного исследования).
Подготовка родовых путей:
• подготовка шейки матки к родам - в канал шейки матки вводят
ламинарии
• введение в задний свод влагалища простагландиновых гелей.
При подготовленной шейке матки производят родовозбуждение со
вскрытием плодного пузыря и с последующим введением утеротонических
средств.
Ведение родов
В первом периоде родов назначают сульфат магния и проводят
гипотензивную терапию по показаниям. Инфузионную терапию снижают до
минимума и в основном проводят только как водную нагрузку при регионарной
анестезии.
Методом выбора для обезболивания родов при гестозах выступает
длительная
эпидуральная
анестезия.
Это
высокая
эффективность
обезболивания
(92–95%),
сохранение
сознания
больной,
наличие
симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек;
отсутствие угнетающего влияния на сократительную деятельность матки и
состояние матери и плода; экономичность.
Родовозбуждение или активацию родовой деятельности при её слабости
проводят в зависимости от состояния беременной и плода. При
удовлетворительном состоянии возможно введение утеротонических
препаратов (окситоцин, динопрост). При ухудшении состояния (АГ, мозговых и
34
диспепсических симптомах, гипоксии плода) показано оперативное
родоразрешение.
Во втором периоде родов также показана регионарная анестезия.
Проводят перинеотомию или эпизиотомию. При невозможности выполнения
регионарной
анестезии
проводят
управляемую
нормотонию
ганглиоблокаторами.
Возможно применение акушерских щипцов. Мёртвый плод служит
показанием к плодоразрушающей операции (перфорация головки).
В конце второго периода и в третьем периоде родов у рожениц с
гестозом проводят профилактику кровотечения окситоцином или динопростом
(внутривенно капельно).
Комплексную терапию гестозов следует проводить и в послеродовом
периоде до стабилизации состояния родильницы.
Профилактика
Специфической медикаментозной профилактики гестоза не существует.
Профилактические мероприятия целесообразно проводить на доклиническом
этапе в группе риска развития гестоза, к которой относят:
o беременных с экстрагенитальной патологией (метаболический синдром,
гипертония, патология почек, СД, эндокринопатии, АФС, врождённые
дефекты гемостаза, гомозиготность по гену Т235, ответственному за
метаболизм ангиотензина);
o беременных с наличием гестоза в предыдущие беременности и у близких
родственниц по материнской линии.
Профилактические мероприятия по предупреждению гестозов в группе
риска, которые следует начинать с 8–9 нед беременности, включают
немедикаментозные методы терапии. Назначают «bed rest», диету; проводят
лечение экстрагенитальной патологии (по показаниям). Рекомендуется
соответствующая диета, энергетическая ценность которой не превышает 3000
ккал, с включением продуктов растительного и животного происхождения,
жирную рыбу.
Диета включает отварные, умеренно недосоленные пищевые продукты; из
рациона исключают острые, жареные блюда, вызывающие чувство жажды.
Количество жидкости составляет около 1300–1500 мл/сут.
При наличии лабораторных данных об изменении гемостаза
(гиперкоагуляция, признаки ДВС-синдрома) применяют надропарин кальция.
При активации прекисного окисления липидов назначают антиоксиданты
(витамин E), мембраностабилизаторы (рутозид, эссенциальные фосфолипиды).
Продолжительность применения лекарственных препаратов составляет 2–3 нед
в зависимости от показателей. После применения дезагрегантов,
мембраностабилизаторов при удовлетворительном состоянии беременных и
нормальных темпах роста плода, нормализации параметров гемостаза возможен
перерыв в приёме препаратов на 1–2 нед.
35
При появлении у беременной ранних симптомов гестоза, несмотря на
проведение профилактических мероприятий, её следует госпитализировать.
Литература
Основная литература
1. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.1200 с.
Дополнительная литература
1. Савельева Г. М. Акушерство: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 656
с.: ил.
2. Акушерство. Учебник для ВУЗов Айламазян Э.К. – СпецЛит, - 2007 528с.
Контроль уровня знаний
Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Определение понятия гестоза.
2. Часто встречающиеся формы раннего токсикоза.
3. Редко встречающиеся формы раннего токсикоза.
4. Основные принципы диагностики и лечения раннего токсикоза.
5. Показания для досрочного прерывания беременности при раннем
токсикозе.
6. Основные патогенетические звенья развития гестоза.
7. Классификации гестоза.
8. Доклинические проявления гестоза, диагностика.
9. Клинические проявления различных форм гестоза.
10.Способы диагностики и дифференциальной диагностики.
11.Принципы терапии водянки и легкой формы нефропатии беременных.
12.Принципы терапии тяжелых форм гестозов.
13.Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при
эклампсии.
14.Способы подготовки к родам и особенности ведения родов при гестозе.
15.Осложнения гестоза.
Ситуационные задачи:
Задача № 1
В родильный дом поступила первобеременная 17 лет со сроком
беременности 34 нед. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели,
периодическое повышение АД до 135/90 мм рт.ст. В возрасте 13 лет
беременная перенесла пиелонефрит. При обследовании обнаружено: в анализе
мочи содержание белка 0,99 г/л, лейкоцитов 20-25 в поле зрения, эритроцитов
0-1 в поле зрения, большое количество бактерий.
Диагноз? План обследования, терапия?
36
Задача № 2
В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первородящая
26 лет. Беременность доношенная. В течение 2 часов отмечает схваткообразные
боли внизу живота, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль.
При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц,
АД 140/95 мм рт. ст. Пастозность голеней. При влагалищном исследовании
обнаружена "зрелая" шейка матки, головное предлежание.
Диагноз? Что делать?
Задача № 3.
Первородящая, 16 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на
регулярные схваткообразные боли внизу живота через 5-6 минуты по 30 сек.,
умеренные кровянистые выделения из половых путей. Боли беспокоят в
течение 3 часов. При поступлении АД 150/90 мм рт ст, отеки на верхних и
нижних конечностях. Объективно: живот овоидной формы, увеличен за счет
беременной матки до сроков доношенной беременности; ОЖ 94см, ВДМ 37 см,
размеры таза 25-29-30-20 см, ин. Соловьева 14,5 см. Матка между схватками
расслабляется не полностью. Сердцебиение плода приглушено, 120 уд. в мин.
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края маточного зева
мягкие, легко растяжимые, открытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел,
предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим.
Диагноз. Акушерская тактика.
Тестовые задания
Выберите все правильные ответы
1. Гестоз является:
1)
синдромом
полиорганной
и
полисистемной
функциональной
недостаточности, развивающейся во время беременности;
2)
синдромом, при котором нарушается только функция фетоплацентарной
системы;
3)
синдромом
полиорганной
и
полисистемной
функциональной
недостаточности, развивающейся и вне беременности.
2. Факторами риска гестоза являются:
1)
экстрагенитальная патология у женщины;
2)
наличие гестоза во время предыдущей беременности;
3)
многоплодная беременность;
4)
наличие гестоза у близких родственниц которых (матерей, сестер).
3. Основные симптомы гестоза (признаки Цангемейстера):
1)
протеинурия, гипертензия;
2)
отеки, гипертензия;
3)
отеки, протеинурия, гипертензия.
4. К доклинической форме гестоза относят все признаки, кроме:
1)
Снижение пульсового давления;
2)
Патологическая прибавка массы тела беременной;
37
3)
Ассиметрия АД на обеих руках;
4)
Периферические отеки.
5.
К
физиологическим
изменениям
в
организме
беременных,
предрасполагающих к развитию гестоза относят перечисленные, кроме:
1)
увеличение объема циркулирующей крови;
2)
образование маточно-плацентарного кровотока;
3)
гипокоагуляция;
4)
увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии.
6. При физиологическом течении беременности:
1)
в момент имплантации наблюдается недостаточная инвазия трофобласта
и отсутствие транформации (дисэластоза) мышечного слоя спиральных
артерий миометрия;
2)
в момент имплантации наблюдается инвазия трофобласта и
транформация мышечного слоя спиральных артерий миометрия;
7. Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:
1)
спазм артериол, гиповолемия, снижение резистентности к прессорному
действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови,
недостаточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени,
развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном
пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;
2)
спазм артериол, гиповолемия, снижение резистентности к прессорному
действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови,
избыточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени,
развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном
пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;
3)
спазм артериол, гиперволемия, увеличение резистентности к прессорному
действию катехоламинов и ангиотензина II, нарушение свертывания крови,
избыточный выброс ренина и ангиотензина, снижение функции печени,
развитие почечной недостаточности, задержка жидкости в интерстициальном
пространстве, отек мозга, нарушением маточно-плацентарного кровотока;
8. Нефропатия имеет:
1)
2 стадии;
2)
3 стадии;
3)
4 стадии.
9. К объективным признакам гестоза относят все, кроме:
1)
повышение АД;
2)
протеинурия;
3)
отеки;
4)
повышение рефлексов.
10. Дополнительные методы исследования при гестозе включают:
1)
Исследование мочи беременной;
38
2)
3)
Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;
УЗИ, допплерометрия.
11. Клиническими признаками преэклампсии являются:
1)
головная боль;
2)
нарушение зрения;
3)
боли в эпигастральной области;
4)
ошнота, рвота.
12. Эклампсия характеризуется:
1)
клоническими судорогами;
2)
тоническими судорогами;
3)
клоническими и тоническими судорогами.
13. Принципы неотложной помощи при развитии эклампсии:
1)
быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель,
обеспечивают вдыхание кислорода или при длительном апноэ начинают ИВЛ,
при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый
массаж сердца; внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора
сернокислого магния;
2)
больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в
сторону; быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель,
при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца;
внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора сернокислого
магния;
3)
больную укладывают на ровную поверхность, поворачивая ее голову в
сторону; быстро освобождают дыхательные пути, вводят роторасширитель,
обеспечивают вдыхание кислорода или при длительном апноэ начинают ИВЛ,
при остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый
массаж сердца; внутривенно вводят 0,02 г сибазона, 20 мл 25% раствора
сернокислого магния.
14. Основной принцип лечения гестоза – это:
1)
терапия, направленная на снижение АД;
2)
терапия,
направленная
на
улучшение
маточно-плацентарного
кровообращения;
3)
терапия, направленная на улучшение перфузии тканей;
4)
родоразрешение.
15. Базовой патогенетической терапией гестоза является:
1)
Сернокислая магнезия;
2)
Клофелин;
3)
Допегит;
4)
Ничего из перечисленного.
39
16. Показаниями к досрочному родоразрешению являются все, кроме:
1)
Нефропатия II степени тяжести, при отсутствии эффекта от лечения в
течение 1 суток;
2)
Нефропатия,
сопровождающаяся
выраженной
фетоплацентарной
недостаточностью;
3)
Преэклампсия ;
4)
Эклампсия.
17. Родоразрешение путем операции кесарева сечения проводится по
следующим показаниям:
1)
Эклампсия;
2)
Преэклампсия, тяжелая форма нефропатии;
3)
Нефропатия средней степени при отсутствии акушерских осложнений;
4)
Кровоизлияние в мозг;
18. Родовозбуждение при гестозе проводят:
1)
Проведение амниотомии;
2)
Внутривенное введение утеротоников.
3)
Основой профилактических мероприятий гестоза является:
4)
выявление и лечение экстрагенитальной патологии у женщин до
беременности;
5)
своевременное выявление и диагностика доклинических и ранних стадий
гестозов;
6)
интенсивное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития
гестозов в женской консультации.
40