Поствакцинальные реакции и осложнения, их профилактика

Министерство здравоохранения и социального развития России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Поствакцинальные реакции и осложнения,
их профилактика
Учебно-методическое пособие
к клиническому практическому занятию № 4
для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2011
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в
качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов
педиатрического факультета
(протокол № 8 от 05.09.2011 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Омолоева, Т.С.
О-57
Поствакцинальные реакции и осложнения, их профилактика. Методические
разработки
к клиническому практическому занятию № 4 для аудиторной работы
студентов 5 курса педиатрического факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 17с.
Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели
занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень
рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.
Предназначено для студентов.
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
© Т.С. Омолоева, 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
№№
Наименование
Страница
1
2
Актуальность темы
Учебные и воспитательные цели
3
4
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
12
13
14
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний.
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
Краткая аннотация
Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений
Источники вакцинального осложнения:
Предупреждение поствакцинальных осложнений.
Организация работы по спецпрофилактике на педиатрическом участке
Функции участкового педиатра по проведению прививок.
Функции участковой медсестры по проведению прививок
Работа кабинета иммунопрофилактики в детской поликлинике
Функции кабинета врача иммунопрофилактики (врач – иммунолог)
Порядок работы и функции иммунологической комиссии.
Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие
регистрации
Поствакцинальные осложнения
Тестовый контроль итоговые
Ситуационные задачи
Список литературы
6
8
8
8
10
10
11
11
11
11
12
12
13
15
16
17
18
13
13
16
17
Тема: «Поствакцинальные реакции и осложнения, их профилактика»
Актуальность темы
Массовая вакцинация, осуществляемая в соответствии с Национальным календарем
профилактических прививок, проводится медицинскими
иммунобиологическими
препаратами (МИБП) – вакцинами, характеризующимися высокой степенью безопасности.
Безопасность вакцин, наряду с их эффективностью, является основным параметром, ее
оценка требует учета всех расстройств здоровья, следующих за вакцинацией. Современные
вакцинные препараты при соответствующем хранении и транспортировке, а также технике
их введения крайне редко вызывают серьезные расстройства здоровья, что позволяет
успешно вакцинировать как здоровых детей, так и лиц с отклонениями в состоянии
здоровья. Иммунизация практически всегда сопровождается рядом функциональных и
морфологических изменений, обусловленными антигенами и некоторыми другими
компонентами, определяющими иммунный ответ. Минимальный риск развития изменений,
которые выходят за пределы физиологических колебаний и приводят к развитию
осложнений, существует при использовании любой вакцины. Поэтому разработка мер,
направленных на профилактику и строгий учет осложнений являются актуальными. По
заключению ВОЗ, « выявление поствакцинальных осложнений с последующим их
расследованием и принятыми мерами повышает восприятие и иммунизации обществом и
улучшает медицинское обслуживание».
Профилактические прививки среди различных медицинских манипуляций в
педиатрической практике по частоте занимают первое место, особенно среди детей раннего
возраста. Особое внимание при проведении иммунизации следует уделять детям с
отклонениями в состоянии здоровья, они нуждаются в защите от инфекций, но имеют
3
более высокий риск развития поствакцинальных реакций и осложнений. Качественное
проведение иммунопрофилактики, профилактика
осложнений, являются важными
факторами в формировании и укреплении здоровья детей.
Обучающимся необходимо формировать умение ориентироваться в вопросах
диагностики поствакцинальных осложнений, дифференцированного подхода и тактики
лечения ведущего синдрома, представляющего непосредственную угрозу жизни ребенка и
прогноз для жизни и здоровья.
Учебные и воспитательные цели
В процессе обучения студент должен освоить принципы профилактики, диагностики
вакцинальных реакций и поствакцинальных осложнений; вопросы дифференциальной
диагностики состояний, возникающих в поствакцинальный период; навыки оказания
неотложной помощи при развитии поствакцинальных осложнений на догоспитальном этапе;
мониторинга поствакцинальных осложнений.
Cтудент должен
Знать:
- вакцины, применяемые в рамках Национального календаря профилактических
прививок, критерии качества вакцины, требования, предъявляемые к вакцинальным
препаратам; условия хранения, транспортировки и уничтожения неиспользованных вакцин;
способы введения вакцин;
- основные понятия и определения: поствакцинальный период, поствакцинальная
реакция, поствакцинальное осложнение;
- критерии диагностики поствакцинальных реакций и осложнений;
- организация иммунопрофилактики особых групп детей;
- предупреждение поствакцинальных осложнений;
- неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации;
- тактику врача при возникновении у детей поствакцинальных реакций и
осложнений;
- принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе при
поствакцинальных реакциях и осложнениях;
- этиопатогенез и клинические проявления поствакцинальных осложнений (гипертермического синдрома,
судорожного синдрома,
анафилактического шока, острой
дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности, судорожного
синдрома, синдрома угнетения функции ЦНС);
- дифференциальную диагностику поствакцинальных реакций и осложнений;
- перечень заболеваний, подлежащих регистрации, расследованию и информации
вышестоящих органов Госсанэпиднадзора оформить направление на госпитализацию.
Уметь:
- оформить медицинскую документацию;
- оценить результаты дополнительных методов исследования при поствакцинальных
осложнениях;
- рассчитать охват детей проф. прививками и иммунную прослойку на педиатрическом
участке;
- оформить разрешение на проведение прививки в ф /у №112;
- оформить акт расследования поствакцинального осложнения;
- представление
о факторах, способствующих развитию
поствакциональных
осложнений в детском возрасте;
- о формах и объёме оказания медицинской помощи детям и подросткам в условиях
детской поликлиники, взаимосвязи между различными звеньями здравоохранения.
4
Иметь:
- представление
о факторах, способствующих развитию
поствакциональных
осложнений в детском возрасте;
- о формах и объёме оказания медицинской помощи детям и подросткам в условиях
детской поликлиники, взаимосвязи между различными звеньями здравоохранения.
Схема интегративных связей:
Биологическая химия. Методы лабораторного обследования здоровых детей.
Патологическая физиология. Особенности развития патологических процессов в
детском организме в возрастном аспекте. Взаимосвязь морфологических изменений и
клинической симптоматики заболеваний у детей.
Микробиология с иммунологией. Особенности иммунитета у детей. Основные
компоненты иммунной системы, типы реакций.
Клиническая фармакология. Взаимосвязь анатомо-физиологических особенностей
детского организма и особенностей фармакодинамики лекарственных препаратов у детей.
Особенности всасывания, проницаемости гистогематических барьеров, тканевого
метаболизма и путей элиминации лекарственных средств у детей в возрастном аспекте.
Пропедевтика детских болезней. Лабораторные и инструментальные методы
исследования. Анатомо-физиологические особенности и методика исследования органов и
систем у детей различного возраста. Основные синдромы и семиотика поражения органов
и систем у детей различного возраста.
Кафедра инфекционных болезней:
Инфекции с воздушно-капельным (аэрозольным) путем распространения.
Инфекционный
гепатит.
Этиология,
эпидемиология,
клиника,
диагностика,
дифференциальный диагноз, осложнения, исходы, лечение, профилактика, диспансеризация.
График профилактических прививок, противопоказания; особенности вакцинации детей из
групп риска. Оформление экстренных извещений, проведение противоэпидемических
мероприятий в очаге.
Кафедра педиатрии №2, детской хирургии. Приемы оказания неотложной помощи
при угрожающих жизни ребенка состояниях.
Алгоритм изучения темы:
1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.
2. Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.
3. Изучение основной и дополнительной литературы.
4. Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний.
5. Самостоятельная работа.
6. Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные
задачи.
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах
знания.
3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6. Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:
1. Характеристики вакцинальных препаратов, используемых в соответствии с
Национальным календарем профилактических прививок, допустимые сочетания вакцин при
их одномоментном введении.
2. Постоянные и временные противопоказания введения вакцин календаря прививок.
5
3. Принципы вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья.
4. Основные понятия и определения: поствакцинальный период, поствакцинальные
реакции и осложнения
4. Типы и частота неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде: реакции и
осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией, диагностические критерии,
дифференциальный диагноз.
5. Профилактика поствакцинальных реакций и осложнений.
6. Неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации:
мониторинг поствакцинальных осложнений (задачи мониторинга; регистация, учет и
оповещение, расследование).
7. Клинические проявления поствакцинальных осложнений, посиндромная терапия
неотложных состояний на догоспитальном этапе.
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний
1. Поствакцинальными реакциями на прививку БЦЖ-вакциной являются:
а) гиперемия, инфильтрат на месте ведения препарата;
б) региональный инфильтративный или абсцедирующий лимфаденит;
в) келоидный рубец более 10 мм;
г) остеит
2. К поствакцинальной реакции, которая может возникнуть на 6-8 сутки после введения
ЖКВ, не относятся:
а) гиперемия ротоглотки;
б) ринит;
в) конъюнктивит;
г) энцефалитическая реакция;
д) кореподобная сыпь.
3. К поствакцинальным осложнениям на прививку БЦЖ-вакциной не относят:
а) появления на месте введения пустулы;
б) холодные абцессы;
в) язву на месте введения вакцины более 10мм;
г) диссеминированные формы БЦЖ-инфекции.
4. Сколько дней наблюдается патронажной сестрой ребенок, привитый против кори?
а) на 5-6 или 10-11 дни;
б) в первые три дня;
в) на 28 день;
г) не наблюдается.
5. В какой участок тела рекомендуется вводить гепатитную вакцину новорожденным и
грудным детям?
а) в переднебоковую поверхность бедра;
б) в ягодицу;
в) в дельтовидную мышцу плеча.
6. Живые вакцины хранят:
а) в термостате;
б) в холодильнике;
в) на складе при комнатной температуре;
г) в барокамере;
д) в вакууме.
7. Является ли противопоказанием к проведению профилактической прививки наличие
гиперемии (инфильтрата) более 8 см и (или) температура 40 градусов и выше в месте
предыдущей прививки вакциной:
а) да;
б) нет;
6
в) не является при проведении прививки в другой участок тела.
8. При развитии сильной реакции или осложнения на предыдущую дозу вакцины
дальнейшую иммунизацию проводят:
а) другим препаратом;
б) тем же препаратом под наблюдением врача.
9. Как проводиться профилактическая прививка, если у ребенка обострилось течение
хронического заболевания?
а) прививка проводится после окончания обострения, и нормализации температуры и
клинических показателей;
б) прививку провести через 1 месяц после нормализации температуры;
в) прививку проводят через 2 недели после окончания обострения;
г) прививку в этих случаях можно проводить по плану.
10. Осложнением на АКДС не является:
а) температура 38,5 С0, инфильтрат гиперемия до 5 см;
б) пронзительный крик, судороги;
в) анафилактический шок.
11. Сильная реакция на прививку это:
а) t 38,5 более двух дней;
б) t 38,5 гиперемия в месте инъекции 2-5 см;
в) t 40 и выше, гиперемия в месте инъекции 8 см и выше.
12. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводятся:
а) сразу после нормализации температуры;
б) через 2 недели после заболевания
в) через 4 недели после заболевания.
13. Клиника нормальной реакции на прививку против паротита:
а) повышение температуры тела на 8-10 день, вялость, ухудшения аппетита,
увеличение слюнных желез;
б) повышение температуры на второй день;
в) боли в животе, рвота, увеличение слюнных желез на второй недели.
14.
Укажите вид прививки и вид препарата для иммунизации ребенка с реакцией на VI
АКДС:
а) V2 АДС через 3 мес;
б) V2 АКДС через год;
в) постоянный медотвод;
г) V2 АДС-М через 6 мес.
15. При тяжелых аллергических заболеваниях (шоке, сывороточной болезни,
рецидивирующем отеке Квинке) после выздоровления или ремиссии прививку АДС-М
проводят:
а) не ранее 6 месяцев;
б) не ранее 45 дней;
в) не ранее 12 месяцев
г) вообще не проводят.
Самостоятельная работа:
1. Курация больных и здоровых детей различных возрастных групп (на приеме
участкового врача педиатра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на
дому).
2. Запись результатов клинического осмотра и обследования детей;
работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетноотчетные формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у); оформление медотвода от прививок
и плана подготовки
7
3. Анализ причин длительных медотводов на педиатрическом участке по данным
паспорта педиатрического участка
4. Беседы с родителями при оформлении информированного согласия о вакцинации
ребенка, анализ причин отказов родителей от прививок детей.
5. Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок, оформление акта
расследования случая поствакцинальных осложнений.
Итоговый контроль знаний:
1. Опрос по основным понятиям темы;
2. выполнение заданий для уяснения темы;
3. проверка правильности заполнения медицинской документации;
4. подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания
и практические навыки по изученной теме занятия.
Краткая аннотация
Применяемые в настоящее время вакцинные препараты являются безопасными и
эффективными. При проведении массовой иммунизации могут иметь место различные
отклонения в состоянии здоровья вакцинируемого. Во-первых, возможно возникновение
допустимых реакций и/или, чрезвычайно редко, необычных реакций и осложнений; вовторых, присоединение или наслоение интеркурентных заболеваний в поствакцинальном
периоде. Поскольку прививки детям 2 лет проводятся многократно, то совпадения
заболеваний с проведенной вакцинацией имеют место значительно чаще, чем реакции и
осложнения на прививку.
В 1991 году ВОЗ была согласована международная терминология и определение
неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде.
Различают следующие виды:
 местные: абсцесс на месте введения, гнойный лимфаденит, тяжелая местная реакция.
 Со стороны нервной системы: острый паралич, энцефалопатия, энцефалит, менингит,
судороги.
Прочие: аллергические реакции, анафилактический шок, коллаптоидный эпизод,
остеомиелит, упорный пронзительный крик, сепсис, синдром токсического шока.
Помимо этого предложено также различать:
 Программные ошибки, т.е. связанные с нарушением правил и техники вакцинации.
 Вызванные вакциной неблагоприятные события – ВАП, БЦЖ – лимфаденит,
аллергические реакции на компоненты вакцины.
 События, косвенно связанные с вакцинацией, например, простые фебрильные судороги в
ответ на Т после АКДС.
 Случайные совпадения – заболевания в поствакцинальном периоде.
Вакцинальные реакции – это закономерные, ожидаемые процессы в
поствакцинальном периоде, указанные в наставлениях к вакцинам.
Поствакцинальные осложнения – это патологическое явление не свойственное
обычному вакцинальному процессу, сопровождающееся длительным нарушением
состояния.
Чрезмерно сильные реакции – общие: гипертермия 40С и выше, местные: плотные
инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия мягких тканей в месте инъекции
(иногда отек захватывает всю ягодицу и распространяется на бедро и поясницу).
Дифференциальная диагностика поствакцинальных осложнений
Мнение об опасности прививок поддерживается, главным образом тем, что в
период после вакцинации у ребенка могут возникнуть различные нарушения здоровья,
которые чаще всего принимают за поствакцинальное осложнение.
8
Для решения вопроса, является ли данный процесс в поствакцинальном периоде
прививочным осложнением, необходимо учитывать не только его характер, но и сроки его
развития.
Патогномоничных симптомов, которые бы позволили однозначно считать каждый
конкретный случай поствакцинальным осложнением нет.
Но следует учитывать ориентировочные критерии дифференциальной диагностики:
 Общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение
АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
 Реакция на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые
несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 1214 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;
 Менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины,
анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);
 Энцефалопатия не характерна для реакций на введения паротитной и полиомиелитной
вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС вакцинации;
возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в
настоящее время оспаривается;
 Диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других
заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
 Неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;
 Аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа
после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;
 Кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность
нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих
заболеваний;
 Катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию,
если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он нехарактерен для
других вакцин;
 Артралгии артриты характерны только для краснушной вакцинации;
 Заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4-30 суток
после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания
связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц
в 3-6 тыс. раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается
остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные
атрофии);
 Лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на
стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под – и
надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие
болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;
 Критерием позволяющим предположить БЦЖ - этиологию остеита, является возраст
ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза
и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии – «белая опухоль»,
наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при
соответствующей локализации поражения).
Источники вакцинального осложнения:
 Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации. Нарушения
стерильности приводят к развитию нагноения на месте введения. Подкожное введение
адсорбированных вакцин может вести к образованию асептических инфильтратов. Введение
БЦЖ п/к обычно ведет к развитию абсцесса.
9
 Осложнения, связанные с качеством вакцины. Местные (нестерильность) или общие
(токсические) появляются у нескольких привитых одновременно. Сейчас действует более 50
требований к производству и контролю биологических субстанций.
 Осложнения, вследствие индивидуальной реакции чаще имеют характер
аллергических или неврологических.
Предупреждение поствакцинальных осложнений.
1. Исключение технических ошибок при вакцинации
 соблюдение правил хранения и транспортировки вакцинных препаратов.
 все манипуляции, связанные с иммунизацией должны проводится специально
обученным персоналом, четко соблюдающим инструкции по применению каждого
вакцинного препарата (особенности разведения, стерильность, доза и метод введения).
2. Правильный отбор детей на прививку.
Плановая вакцинация при отсутствии острых или обострения хронических заболеваний.
 Осмотр перед вакцинацией и термометрия.
 Учет противопоказаний к каждому вакцинному препарату, патологических реакций
на прививку в анамнезе.
 Согласие пациента или родителей на проведение иммунизации.
3. мониторинг и расследование каждого подозрительного на поствакцинальное
осложнение.
4. разъяснительная работа с родителями и медицинским персоналом.
5. медикаментозная профилактика.
Организация работы по спецпрофилактике на педиатрическом участке
За прививочную работу на педиатрическом участке отвечает участковый педиатр,
который работает в тесном контакте с участковой медсестрой и медсестрой – картотечницей
поликлинике.
Функции участкового педиатра по проведению прививок.
Участковый педиатр обеспечивает план проведения прививок на основном участке, для
этого:
- осматривает детей перед каждой прививкой и дает разрешение на её проведение;
- выявляет и ставит на диспансерный учет ф.№30, детей с отягощенным анамнезом,
определяет «группу риска», развития поствакцинальных осложнений;
- для детей «групп риска» составляет и реализует план обследования и оздоровления
перед прививками;
- в трудных случаях обеспечивает консультацию врача иммунопрофилактики и
составляет совместно с ним индивидуальный график вакцинации;
- представляет на заседании иммунологической комиссии детей своего участка с
длительными временными (более 3 мес.) или постоянными освобождениями от вакцинации
для их пересмотра и коллегиально принятия решения;
- регистрирует в эпид. бюро города наличие необычных поствакцинальных реакций и
осложнений, проводит наблюдение и лечение их на дому или госпитализирует в стационар.
Функции участковой медсестры по проведению прививок.
Участковый врач обязан знать инфекционную заболеваемость на своем участке,
уровень привитости против контролируемых капельных инфекций.
- проводит перепись детского населения участка 2 раза в год. Пофамильный
списочный состав (Ф.И.О., дата рождения, адрес) представляет в прививочную картотеку. В
течение года вносит в список взятых на учет детей, снимает с учета выбывших;
10
- в период переписи населения уточняет численность детей «групп иска»,
выявленных участковым врачом;
- заполняет и передает в прививочную картотеку карты профилактических прививок
ф.63/у на новорожденных и вновь прибывших детей;
- представляет сведения медсестре – картотечнице о направлении детей в ДДУ;
- в конце каждого месяца передает медсестре – картотечнице сведения о проведенных
прививках, а также сообщает причины непривитости каждого ребенка;
- сверяет с медсестрой – картотечницей ежемесячный план прививок по участку;
- приглашает детей в поликлинику для проведения профилактических прививок.
- осуществляет патронаж детей после прививки;
- вызывает на диспансерные осмотры ослабленных детей в период их выздоровления
перед прививкой.
Работа кабинета иммунопрофилактики в детской поликлинике
Для полного и эффективного выполнения всего объема работы по специфической
профилактике главный врач детского лечебно – профилактического учреждения организует
кабинет иммунопрофилактики.
Возглавляет работу прививочного кабинета опытный врач – педиатр или заведующий
педиатрическим отделение, получившие специальную подготовку по инфекционным
болезням и иммунопрофилактике. В поликлиниках, обслуживающих более 20 тыс. детей,
выделяют 1 должность врача – педиатра и 1 должность медсестры на 10 тыс. детского
населения (приказ МЗ СССР №426 от 28.03.86г.)
Функции кабинета врача иммунопрофилактики (врач – иммунолог)
- систематически наблюдает детей с отягощенным анамнезом (по представлению
участкового врача) и дает рекомендации по проведению им вакцинации (с записью ф.112/у);
- участвует в работе иммунологической комиссии поликлиники;
- проводит первичный инструктаж по вопросам прививок всех медицинских
работников, поступающих на работу в поликлинику, детские дошкольные учреждения и
школы в районе обслуживания поликлиники;
- организует и проводит плановую учебу по повышению квалификации медицинских
работников поликлиники по вопросам специфической профилактики с приемом зачетов;
- оказывает методическую помощь в составлении месячных планов по
педиатрическим участкам, детским дошкольным учреждениям и школам;
- контролирует деятельность медсестер – вакцинаторов в поликлинике;
- с целью контроля за привитостью детей периодически выходит в ДДУ и школы по
графику, утвержденным главным врачом;
- контролирует формирование прививочной картотеки;
- контролирует полноту и качество проведения прививок детям «групп риска»;
- проводит ежемесячный и ежегодный анализ выполнения плана привитости детей к
каждой инфекции в поликлинике;
- проводит анализ (вместе с участковым врачом) всех случае поствакцинальных
осложнений;
- контролирует расход и хранение бак. Препаратов (вместе с СЭС);
- проводит санитарно-просветительную работу по спец. профилактике инфекций
Врач кабинета иммунопрофилактики работает в тесной связи с участковыми врачами,
специалистами поликлиники, медицинскими работниками ДДУ и школ, находящихся на
территории обслуживания поликлиники, а также СЭС района.
Вместе с врачом в кабинете иммунопрофилактики работает медицинская сестра.
11
Функции медсестры кабинета иммунопрофилактики.
- регулирует прием детей с различных участков поликлиники;
- ведет регистрацию проконсультированных детей;
- проверяет и подготавливает для врача медицинскую документацию детей,
направленных в кабинет для консультации;
- оформляет направления на консультации к специалистам, лабораторные
обследования, госпитализацию;
- заказывает, получает и хранит необходимые медикаменты, перевязочные средства,
инструментарий;
- проводит иммунизацию детей по назначению участковых врачей и врача кабинета;
обеспечивает информацию о времени проведения прививок.
Порядок работы и функции иммунологической комиссии.
Для квалифицированного коллегиального решения о сохранении или снятии длительных
временных освобождений от прививок в спорных и трудных случаях, а также для
пересмотра постоянных освобождений главный врач создает иммунологическую комиссию.
Функции комиссии:
- оформление и ежегодное подтверждение постоянных медицинских отводов;
- пересмотр постоянных медицинских отводов в соответствии с новыми ертттощд к
вакцинам;
- пересмотр и оформление временных длительных медицинских отводов (более 3 мес.);
- проводит анализ случаев поствакцинальных осложнений.
Порядок работы:
1. председателем комиссии назначают заместителя главного врача поликлиники по
лечебной работе. В состав комиссии входят: врач кабинета иммунопрофилактики, а также
врачи специалисты – невропатолог, аллерголог, отоларинголог. Других специалистов
привлекают на заседание комиссии по мере необходимости;
2. план работы комиссии утверждает главный врач поликлиники. Частота заседаний – по
необходимости (1-2 раза в месяц);
3. о днях и часах работы иммунологической комиссии следует заблаговременно
информировать участковых врачей, специалистов, а также родителей;
4. представленных на комиссию детей, а также заключение комиссии регистрируют в
журнале учета работы;
5. на заседании комиссии представляют детей и выписку из истории развития ф.112/у или
индивидуальной карты развития ф.26/у, в которой должны быть сведения о всех
перенесенных заболеваниях и ранее проведенных вакцинациях (с датами),
причина временного или постоянного освобождения от прививок, заключение
соответствующего специалиста (диагноз, характер и эффективность проведенного лечения,
состояние ребенка в данное время);
6. заключение комиссии фиксируют в ф.112/у, 63/у, 26/у.
Неблагоприятные события в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации
Местные реакции
- абсцесс в месте введения: бактериальный, стерильный
- лимфаденит, включая гнойный
- тяжелая местная реакция: припухлость за пределами сустава, боль и покраснение кожи
более 3 дней или необходимость госпитализации
Побочные реакции со стороны ЦНС
- острый вялый паралич: все острые вялые параличи, т.ч. ВАП, полиредикулонейропатия –
синдром Гийена-Барре (кроме изолированного пареза лицевого нерва)
12
- энцефалопатия: судороги, сопровождающиеся выраженными нарушениями сознания в
течение 6 часов и/или изменениями поведения в течение 1 сут. И более
- энцефалит, возникший в течение 1-4 нед после вакцинации: те же признаки, что и при
энцефалопатии + плеоцитоз СМЖ и/или выделение вируса
-менингит
-судороги: без знаков – фебрильные и Афебрильные.
Другие побочные реакции
- аллергические реакции: анафилактический шок, анафилактическая реакция (ларингоспазм,
ангионевротические отеки, крапивница), высыпания на коже
- артралгии: персистирующие, транзиторные
- генерализованная БЦЖ инфекция
- лихорадка: легкая (до 38,5С), тяжелая (до 40С) и гиперпирексия (выше 40С)
- коллапс: внезапная бледность, атония мышц, потеря сознания – 1-й день
- остеит/остеомиелит: после БЦЖ через 6-16 мес.
- длительный плач/крик: более 3 часов
- сепсис: с выделением возбудителя из крови
- синдром токсического шока: развивается через несколько часов с летальным исходом через
24-48 часов
- другие серьезные и необычные нарушения в течение 4 нед после вакцинации, в т.ч. все
случаи смерти при отсутствии других причин.
Поствакцинальные осложнения
Осложнения
Анафилактический шок
Коллаптоидное состояние (снижение мышечного
тонуса, побледнение, потеря сознания или
сонливость, сердечно-сосудистая или дыхательная
недостаточность)
Энцефалопатия (нарушения функций ЦНС,
повышение внутричерепного давления, нарушение
сознания более 6 часов, судороги, медленные волны
на ЭЭГ)
Резидуальные судорожные состояния (эпизод
судорог при Т выше 39,0С, если они отсутствовали
до и повторялись в течение 1 года после прививки)
Тромбоцитопеническая пурпура
Хронический артрит
Неврит плечевого нерва
Паралитический полиомиелит (ВАП):
- у привитого здорового
- у привитого иммунодефицитного
- у контактного лица
Вакцина
Сроки
АКДС, АДС, ЖКВ, 4 часа
ВГВ, ИПВ
АКДС
3 часа
АКДС, АДС, ЖКВ, 3 дня
ЖПВ
5-15 дней
АКДС, АДС, ЖКВ, 3 дня
ЖПВ
5-15 дней
ЖКВ, Краснушная, 7-30 дней
тривакцина
Краснушная,
42 дня
тривакцинация
АС, АДС, АДС-м
2-28 день
ОПВ
30 дней
6 месяцев
любой
Тестовый контроль итоговый
1. При развитии сильной реакции или осложнения на предыдущую дозу вакцины
дальнейшую иммунизацию проводят:
а) другим препаратом
13
б) тем же препаратом под наблюдением врача.
2. Является противопоказанием к иммунизации наличие у ребенка:
а) сильной реакции или осложнения введения предыдущей дозы вакцины
б) увеличения тени тимуса
в) перинатальной энцефалопатии
3. Сильная реакция на прививку это:
а) t 38,5 более двух дней
б) t 38,5 гиперемия в месте инъекции 2 – 5 см
в) t 40 и выше, гиперемия в месте инъекции 8 см и выше.
4. Профилактические прививки запрещается проводить:
а) В перевязочной
б) В медпункте
в) В здравпункте
5. Нужны ли изменения сроков иммунизации для недоношенных детей:
1. Да
2. Нет
6. Укажите минимальный интервал между дозами первичной серии АКДС и полиомиелита:
1. 4 недели
2. 6 недель
3. 8 недель
7. С чем связана необходимость 30-минутного наблюдения за привитыми в кабинете
иммунопрофилактики:
а) развитие немедленных реакций
б) развитие местных реакций
в) развитие общих реакций
8. Первую ревакцинацию вакциной АКДС ребенок получил в возрасте 3 года (прививался
вне схемы). Как проводить вторую вакцинацию?
а) однократно АДС-М анатоксином в возрасте 8 лет
б) однократно АДС анатоксином с интервалом 5- 6 лет
в) Однократно АДС-М вакциной в возрасте 7 лет
г) не прививать
9. Назовите показания для АДС-М вакцинации.
а) дети, переболевшие коклюшем; дети, имеющие противопоказания к АКДС;
подростки и взрослые.
б) дети до трех лет, не болевшие коклюшем; подростки и взрослые.
в) профилактика дифтерии и столбняка у детей с 6 летнего возраста, подростков и
взрослых
10. Клиника нормальное реакции на прививку против паротита:
а) повышение температуры на 8-10 день; вялость, ухудшение аппетита; увеличение
слюнных желез
б) повышение температуры на 2-й день
в) боли в животе, рвота, увеличение слюнных желез на 2 неделе
11. Укажите вид прививки и вид препарата для иммунизации ребенка с реакцией на VI
АКДС:
а) V2 АДС через 3 месяца
б) V2 АКДС через год
в) постоянный медотвод
12. К характерным осложнениям после введения АКДС относятся:
а) пронзительный крик, судороги
б) некроз мягких тканей
в) повышение температуры до 38 градусов
г) осложнений на введение АКДС нет
14
13. Чаще всего осложнения на прививку АКДС проявляются:
а) в первые три дня
б) сразу после внедрения
в) через 2 недели
г) на 8-10 день
14. Осложнением на АКДС не является:
а) температура 38,5 С , инфильтрат гиперемия до 5 см
б) пронзительный крик, судороги
в) анафилактический шок
15. Если на V1 АКДС развилась сильная реакция, то:
а) V2 проводят АДС через 3 мес
б) V2 проводят АДС через 1 мес
в) V2 проводят АДС-М через 1 мес
16. Клиника нормальной реакции на прививку против кори:
а) повышение температуры на 6-11 день, гиперемия зева, небольшой насморк,
конъюнктивит:
б) судороги
в) повышение температуры на 3-й день по 37,8 с респираторными явлениями
17. После закапывания в рот полиомиелитной вакцины ребенок обильно срыгнул. Ваши
дальнейшие действия:
а) дать вторую дозу;
б) сделать медотвод от прививки на две недели, а затем повторить;
в) повторить прививку через месяц
18. К поствакцинальной реакции, которая может возникнуть на 6-8 сутки после введения
ЖКВ, не относятся:
а) гиперемия ротоглотки;
б) ринит;
в) конъюнктивит;
г) энцефалитическая реакция;
д) кореподобная сыпь.
19. Как поступить, если ребенок прибыл без сведений о прививках против дифтерии:
а) сделать запрос, сделать РПГА;
б) начать прививать;
в) оформить медотвод;
г) не прививать вообще.
20. Противопоказания к иммунизации вакциной АКДС:
а) прогрессирующие заболевания нервной системы;
б) перинатальная энцефалопатия;
в) недоношенность.
21. В какие сроки наблюдается патронажной сестрой ребенок, привитый против
эпидемического паротита?
а) на 5-6 или 10-11 дни; на 28 день;
б) в первые трое суток.
22. Какие осложнения могут наблюдаться при введении полиомиелитной вакцины?
а) сыпь;
б) судороги;
в) парезы.
23. Клиника нормальной реакции на прививку против краснухи:
а) кратковременный субфебрилитет с 5 по 12 день, сыпь, лимфоаденопатия;
б) судороги;
в) тромбоцитопения.
24. Поствакцинальные реакции после введения вакцины против гепатита В:
15
а) субфебрильная реакция
б) покраснение в месте введения вакцины
в) пятнисто-папулезная сыпь
25. Патологические состояния в поствакцинальном периоде больше связаны с:
а) качеством современных вакцин
б) интеркуррентными инфекциями
в) с возрастом ребенка
Ситуационные задачи
Задача № 1. Девочке 4,5 месяцев с неотягощенным анамнезом сделана вторая
профилактическая прививка вакциной АКДС + полиомиелит. Предыдущую прививку АКДС
+ полиомиелит (в 3 месяца) перенесла хорошо. На 2-й день после прививки мать обратилась
в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, беспокойство,
появление гиперемии и уплотнение в месте введения вакцины. Расценивая указанные
симптомы, как осложнение после прививки, она обвинила врача и медсестру в
«непрофессионализме».
При осмотре: температура тела 37,8°С. По органам и системам патологии не выявлено.
Стул кашицеобразный. В месте введения вакцины - инфильтрат диаметром 1 см, гиперемия
и отек мягких тканей диаметром 3 см.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Какие лечебные мероприятия следует провести?
3. Нуждается ли ребенок в осмотре врачами-специалистами?
4. Перечислите возможные осложнения после иммунизации вакциной АКДС.
5. Выдержаны ли сроки введения вакцины АКДС и полиомиелита?
6. Следует ли в данном случае подать экстренное извещение в СЭС?
7. Можно ли считать курс вакцинации данного ребенка против дифтерии и столбняка
законченным?
8. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от дальнейших прививок?
Задача № 2. Вызов к мальчику 2 лет с жалобами на повышение температуры до 37,3°С
и припухлость около левого уха. Ребенку 9 дней назад сделана прививка против паротита, за
месяц до нее переболел ОРВИ.
Из анамнеза известно, что на первом году жизни у ребенка отмечались симптомы
атопического дерматита. Прививался по индивидуальному календарю. Прививки АКДС,
против полиомиелита и кори перенес нормально.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Зев умеренно
гиперемирован. Лимфоузлы не увеличены. Припухлость околоушной железы слева с
утолщением кожной складки над ней. По внутренним органам без патологии.
Менингеальные знаки не выявляются.
Задание:
1. Ваш диагноз?
2. Следует ли подать экстренное извещение в СЭС?
3. Необходим ли осмотр оториноларинголога, его цель?
4. С какими заболеваниями следует дифференцировать выявленные изменения у
ребенка?
5. Назначьте лечение? Показана ли госпитализация данного ребенка?
6. Подлежит ли ребенок медицинскому отводу от других прививок?
7. Перечислите возможные осложнения на прививку против эпидемического паротита.
16
Список литературы
Обязательная
1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007.
2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.
Дополнительная
1. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения / М.Ф. Рзянкина.
В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. 446с.
2. Справочник врача – педиатра / под ред чл.- корр. РАМН, проф., А.Г. Румянцева, проф.
А.В. Картелищева, проф. В.М. Чернова. М.:ГЭОТАР – Медиа, 2010. - 688с.
3. Участковый педиатр: новое справочное руководство / под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.П.
Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011.- 472с.
4. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.:ГЭОТАР – Медиа, 2009. – Т. 2. –с.561 774
Информационное обеспечение
1. Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ 2. Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова - http: //
scsml.rssi.ru
3. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www.рedklin.ru
4. Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru
5. Союз педиатров России – http://www.pediatr-russia.ru
6. НЦЗД РАМН - http://www.nczd.ru
7. НИИ гигиены детей и подростков - www.niigd.ru
8. Педиатрический сервер для родителей - http://www.chado.ru
9. Журнал «Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum - http://www.consilium –
medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/
17