Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
«Организация питания в лечебно-профилактических
учреждениях»
для самостоятельной работы студентов 2-ого курса педиатрического факультета
по курсу
«Организация медицинского наблюдения и уход за здоровым и больным ребенком»
Иркутск
2012
1
УДК 616-092/
ББК 51.287
Рекомендовано методическим советом педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения России в качестве учебного пособия для студентов
педиатрического факультета медицинского вуза
№ _____ от _____________ 2012 года
Составитель:
В.Г. Савватеева – д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии №2 ГБОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения России
Рецензенты:
Решетник Л.А. – зав. каф. детских болезней с детскими инфекциями ИГМУ, д-р мед.
наук, проф., засл. Врач РФ
Киклевич В.Т. засл. врач Р.Ф.
д-р мед. наук, проф. каф. детских инфекционных заболеваний ИГМУ,
Савватеева, В.Г.
«Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях» /сост.: В.Г. Савватеева;
ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России.- Иркутск, 2012.- 41с.
В методических рекомендациях освещены вопросы питания здоровых и больных детей
с различными заболеваниями, находящихся в условиях лечения
и реабилитации.
Представлена технология приготовления блюд прикорма и диетических блюд.
Методические рекомендации предназначены для студентов педиатрического
факультета медицинского вуза,
содержат аннотации к темам, ситуационные задачи,
тестовый контроль.
УДК 616-092/
ББК 51.287
© Савватеева В.Г., 2012
© ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России, 2012
2
Содержание
№№
Наименование темы
Страница
1.
Учебно-целевые вопросы
4
2.
Аннотация
4
3.
Виды питания
3.1 Физиологическое обоснование принципов питания детей
старше года.
3.2 Виды питания
3.3 Принципы диетотерапии
3.4 Система питания по Ю.К. Полтиевой
3.5 Пищеблок
3.6 Кормление тяжелобольных
3.7 Организация питания в ДУ
10
10
4.
Лечебные столы
4.1 Технология приготовления блюд для детей
26
5.
Контрольные вопросы, ситуационные задачи, тестовый контроль
33-41
6
Используемая литература
41
3
10
14
21
23
25
25
Тема: Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Цель занятия: изучить основные требования к организации физиологического и лечебного
питания детей в условиях лечебно-профилактических учреждений.
Продолжительность занятия: 3 часа
База: педиатрическое отделение И-М ГДКБ, дом ребенка №1
Информация по организации питания детей:
Технологические карты приготовления блюд прикорма для детей первого года жизни
Тесты для контроля достигнутого уровня знаний
1. Введение
Питание ребенка не только обеспечивает рост и развитие организма, но может служить
одним из главных компонентов при лечении иногда и тяжелых заболеваний. Средний
медицинский персонал выполняет основной раздел работы по обеспечению правильного
питания, ограничению применения отдельных пищевых компонентов, контролирует прием
нужного количества жидкости. Учебное пособие включает информацию о физиологических
и лечебных диетах в педиатрии, а также технологию приготовления основных блюд
прикорма, лечебных продуктов.
2. Учебно-целевые вопросы
Тема: Организация питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Цель занятия: изучить основные требования к организации физиологического и лечебного
питания детей в условиях лечебно-профилактических учреждений.
Продолжительность занятия: 3 часа
База: педиатрическое отделение И-М ГДКБ, дом ребенка №1
Информация по организации питания детей:
Технологические карты приготовления блюд прикорма для детей первого года жизни
Тесты для контроля достигнутого уровня знаний
В итоге занятия студент должен знать:
- значение ухода за детьми;
- деонтологические принципы работы медицинского персонала, юридическую
ответственность медицинского персонала;
- физиологические и лечебные столы
- правила личной гигиены персонала;
- устройство, оборудование и лечебно-охранительный режим детской больницы;
- санитарный и противоэпидемический режим детской больницы;
- функциональные обязанности младшего (младшей медицинской сестры) и среднего
-(медицинская сестра) медицинского персонала;
уметь:
- своевременно и точно выполнять назначения врачей и медицинских сестер отделения;
- раздать пищу и накормить детей различного возраста, в том числе грудных;
- обработать посуду,
-выписать порционное требование на пищеблок;
- ознакомить ребенка с правилами личной гигиены, поведения и режимом дня;
Обладать набором компетенций:
Кормление детей 1 года жизни. Контрольное кормление. Составление диеты для
больного. Кормление тяжелобольного ребенка.
Понятие о физиологических и лечебных столах, кормление тяжелобольных. Обработка
посуды, хранение пищи, стерилизация сосок, бутылочек.
4
3. Аннотация
3.1 Физиологическое обоснование принципов питания детей старше года.
Организация питания ребенка должна обеспечивать оптимальные функции
системы пищеварения. Требуется учитывать анатомо-функциональные особенности
системы пищеварения ребенка в различные возрастные периоды и учитывать состояние
здоровья на данный период времени. Известна различная активность ферментных систем.
Так в составе ферментов желудка постоянно снижается активность лактазы, поэтому с
возрастом уменьшается в рационе количество нативного молока; поджелудочная железа
вырабатывает небольшое количество липазы не только на 1-ом году жизни, но и в более
старшем возрасте, что требует внимания в отношении содержания жира.
Кишечник у ребенка относительно длиннее, чем у взрослого, что обоснованно
необходимостью полноценного всасывания нутриентов, максимального использования
ферментных систем, которые нужны не только в процессе полостного пищеварения в
кишечнике, но и, всасывая, участвуют в обеспечении оптимального метаболизма ребенка. В
то же время слизистая оболочка кишечника у детей раннего возраста обладает большей
проницаемостью, что проявляется симптомами эндогенной интоксикации при
неблагополучии пищеварения или неблагоприятных внешних воздействиях. Изнутри
слизистая покрыта слизью, которая несет многофункциональную нагрузку. Ее молекулярноклеточные элементы включают панкреатические ферменты, кишечные ферменты,
субстратсвязывающие белки для Fe, Zn, Cu, Ca, Mg и др., секреторные иммуноглобулины,
комплементарные факторы, аминокислоты, мезоцим, лактоферрин, аминокислоты, сахара,
жирные кислоты, т.е. у здорового ребенка имеется мощная противоинфекционная защита
кишечника. Необходимо здесь подчеркнуть, что в структурах системы пищеварения
находится 80% иммунокомпетентных клеток, каждая четвертая клетка стенки кишечника
иммунологически активна. Неблагополучие может быть связано с незрелостью
илеоцекального клапана у детей до 3-х лет. В связи с этим содержимое толстой кишки, с
большим бактериальным обсеменением может забрасываться в подвоздушную кишку и
способствовать избыточной бактириальной колонизации. Неблагополучию пропульсивных
функций миелинизация нервных структур кишечника и недостаточная дифференцировка
симпатической парасимпатической нервной системы. В результате первые годы жизни
ребенка характеризуются частотой таких отклонений как ГЭР, детские колики,
функциональная диарея, функциональный запор, ферментопатии (чаще лактозная
недостаточность). Наряду с пищевыми добавками, содержащими пре- и пробиотики,
необходимо обеспечить для ребенка старше года рацион, включающий около 70%
компонентов, достигающих толстой кишки в неизменном состоянии (фрукты, овощи,
клубневые, молочно-кислые продукты). Здесь сложные пищевые субстраты разрушаются с
образованием короткоцепочечных жирных кислот, аминокислот, пепцидов, витаминов,
антиоксидантов, ростовых факторов, цитокинов, оксида азота и т.д., считающиеся
молекулярными носителями сигнальной регуляторной системы. При нормализации
кишечного биоценоза улучшаются иммунные реакции, опосредованные клетками АПУДсистемы (YALT). Препараты на основе S.boulardii повышают местную защиту вследствие
увеличения продукции в IgA.
Перспективным направлением, многократно используемым в практике педиатрии
является применение растений, обеспечивающих и терапевтический эффект.
Особое место здесь занимают плоды фенкеля, улучшая физиологические функции
ЖКТ за счетспазмолитического действия, усиление кислотообразуюшей функции
кишечника, моторику улучшения аппетита.
Мягким регулятором моторной функции толстой кишки является лактоза.
Реализация генетически обусловленной программы происходит под влиянием
внешней среды, в том числе и более всего в связи с поступлением нутриентов. Для
оптимального роста и дифференцировки тканей требуется, чтобы «нужное вещество было в
5
нужное время, в нужном месте и в нужном количестве» (И.М. Воронцов), т.е. должен быть
реализован принцип предобеспечения.
В ситуации недостатка каких-либо нутриентов срабатывает «адаптация», т.е.
подмена дефицитных нутриентов на сходные по химической структуре и биологическим
свойствам вещества и соединения, что сопровождается снижением функциональных
возможностей этих структур. Так, длинноцепочечные омега-3 и омега-6 жирные кислоты
могут быть заменены олиеновой кислотой; при отсутствии лактозы вместо
галактоцереброзида образуются глюкоцереброзиды мозга, при недостатке кальция в
остеогенезе используется стронций и алюминий, в результате чего раньше формируется
атеросклероз, при избытке этих соединений возникает повышение концентрации
паратгормона. При недостатке железа в рационе усваивается свинец, развивается свинцовая
интоксикация.
Человек в доисторическом периоде употреблял мало Na и много К. Финны
предложили стиль питания, близкий к дикарям. Ввели в рацион вместо NaCl аминокислоту,
имеющую соленый вкус – в итоге смертность от ишемической болезни сердца, инсультов
снизилась на 70%. Эскимосы употребляют, по сравнению с датчанами больше омега-6жирных кислот – у них также позже формируется атеросклероз.
Принцип
сбалансированности
питания
предусматривает
необходимость
определенного сочетания необходимых веществ, их соединений для оптимального их
усвоения.
Дети не должны останавливаться в развитии, в том числе физическом, не должны
худеть. Голод – главная причина нравственного и умственного вырождения.
Для различных возрастных периодов и жизненных ситуаций требуется адекватность
питания: продукты, их кулинарная обработка, вкусовые, осмотические, иммунологические
характеристики, соответствующие возможностям организма ребенка.
В обобщенном виде принципы питания детей после года могут быть обозначены
следующим образом:
1.
Питание должно соответствовать потребностям и возможностям организма.
2.
Обеспечить необходимое соотношение белков, жиров, углеводов – 1:1:4, белка
1,8 г/кг вместо 2-2,5 г/кг для детей до 1 года. Белки, богатые незаменимыми
аминокислотами (мясо, творог, яйца, молоко, орехи), - минимум 35 г в сутки.
3.
Питание свежими минимально обработанными продуктами. Избегать
консервированного; жареного, вареного теста, копченостей, острых приправ; термически
необработанную сметану дают с 5 лет, орехи, рыбу с 3-х лет.
4.
Разнообразие продуктов в течение недели, однообразие в одно кормление,
стремясь к принципу раздельного питания: сочетаются углеводы и жиры, белки и жиры, но
не сочетаются белки и углеводы. Свежие овощи сочетаются с любыми продуктами. Молоко
– отдельное блюдо!!! Не сочетать ни с чем, не использовать как напиток, не использовать с
другими блюдами. Хлеб - отдельное блюдо!!!
5.
Стремиться к режиму питания!
6.
Учить жевать! «Дольше жуешь – дольше живешь».
7. Стараться не запивать!
8. Не заставлять ребенка есть!
9. Не бояться, что не ест!
10. Новые продукты вводить постепенно, с малых доз. После первого приема новой
пищи – ждать не менее суток (принцип для болезненного ребенка - по Безредко)
11. Все новые продукты вводить только, когда ребенок здоров.
12. Не рисковать!!!
13. Во время еды и сразу после – ничего не делать, т.к. «каждый час, отнятый у
пищеварения, добавляет несварение!».
Правила питания по Шелтону:
1.
Есть при ощущении голода.
6
2.
Не есть при болях, физическом, умственном недомогании, переутомлении.
3.
Не пить во время еды!!!
4.
Не пить холодное! Молоко не напиток, а еда – ни с чем не смешивать!
5.
ЖЕВАТЬ!!!
Анатомо-физиологические особенности системы пищеварения особенно значимы на
первом году жизни, но и у детей старше года сохраняется ряд особенностей как
морфологических, так и функциональных, которые обусловливают определенные
требования к рациону питания ребенка.
Сюда относится технология приготовления пищи: практически исключается
консервирование, жарка на сковороде, использование ряда пищевых добавок. В питании
детей до 3-х лет в качестве пищевых добавок допускается только лимонная кислота,
загустители (пектин, карагенан, гуаровая камедь) и ванилин. Не разрешаются продукты, в
изготовлении которых использован тирамин ( кофе, какао, шоколад, кока-кола, пепси-кола
и т.п.; сыры ). Большое количество гистамина содержится в сырах, сосисках, томатах,
шпинате, сардинах, что исключает эти продукты из рациона детей до 3-х лет и при атопии.
Из аминокислот для детей первых лет жизни незаменимыми являются также тирозин,
цистеин, таурин, гистидин - они должны присутствовать в продуктах для детей этого
возраста.
В регуляции обмена веществ необходимы витамины и микроэлементы.
В кратком виде эффекты влияния некоторых их них:
Тиамин необходим для регуляции ключевых этапов важнейших процессов метаболизма
углеводов;
Рибофлавин и ниацин участвуют в регуляции процессов клеточного окисления;
Витамины Е, А, С, микроэлемент селен, серосодержащие аминокислоты значимы для
антиоксидантных систем;
Витамины А, Е, К важны в поддержании структурной целостности мембран клеток; Йод
необходим в реализации гормональных эффектов щитовидной железы;
Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-6 и омега-3 семейств) необходимы для
синтеза эйкозаноидов и реализации их эффектов;
Триптофан - синтез серотонина и реализация его эффектов (медиатор торможения в ЦНС);
Моносахарид галактоза – построение рецепторов и их функционирование.
В решении вопросов питания детей после года в настоящее время большую помощь
могут оказать блюда для детей, разработанные рядом фирм, из которых наиболее
физиологически обоснованы продукты фирмы «Нестле». Среди разнообразия блюд,
позволяющих выбор для любой ситуации, имеет место достаточный ассортимент каш,
которые имеют следующие преимущества:
- белковый компонент каш обеспечивает поступление эссенциальных аминокислот;
- в кашах набор пищевых волокон, улучшающих процессы пищеварения;
- зерно – основной источник витаминов Д, Е, группы В и минералов (железо, цинк,
йод, Mg, Са).
Сравнение, например, содержания витаминов в рисовой каше, приготовленной в
домашних условиях и рисовой каши «Нестле» регистрирует на порядок более высокое
содержание этих элементов в каше «Нестле».
Каши «Нестле» являются предпочтительными в питании детей после года и в связи с
их пребиотическими и пробиотическими свойствами.
Пробиотики – живые микроорганизмы, оказывающие положительные эффекты в
организме человека. Новое направление в диетологии: функциональное питание
предусматривает использование в рационе продуктов и веществ естественного
происхождения, оказывающих регулирующее воздействие на организм. С этой целью
используют кисломолочные продукты, содержащие микроорганизмы – пробиотики,
представляющие нормальную микрофлору кишечника человека. Это различные виды
лактобактерий (ацидофильная
палочка, болгарская
палочка), бифидобактерии,
7
термофильный молочнокислый стрептококк. Продукты-пробиотики подавляют рост и
размножение патогенной и условно-патогенной кишечной микрофлоры, оказывают
иммунно - моделирующее воздействие, улучшают секреторную и ферментативную
активность ЖКТ, снижаются антигенные свойства молочных белков.
Пробиотики, используемые в продуктах компании «Нестле»
- устойчивы к действию соляной кислоты и желчных кислот, в продуктах в в виде
порошков сохраняются более года
- эффективны и безопасны для детей.
Эффективность пробиотиков доказана в том числе и при колоностазе различного
генеза. Однако, пробиотики генетически чужеродны, они выполняют нужные функции в
определенной ситуации, далее необходимо создать условия для развития собственных
бактерий в кишечнике.
Следующим существенным достоинством каш фирмы «Нестле» является наличие в
них пребиотиков, стимулирующих рост одного или нескольких видов бактерий кишечника:
инулин, олигосахариды, галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды.
В итоге взаимодействия пре- и пробиотиков достигаются свойства синбиотика,
обеспечивающего здоровое пищеварение, регулярный мягкий стул, оптимизацию местного
иммунитета слизистой кишечника (Collins, 1999).
Логично для столь ценных продуктов обогащение их витаминами и микроэлементами
в дополнение к технологии изготовления каш, обеспечивающей сохранность содержащихся
в злаках витаминов и микроэлементов, причем, расщепление в процессе обработки злаков
пищеварительными ферментами связей глюкоза-глюкоза в цепи крахмала обеспечивает
легкость усвоения каш.
Ассортимент каш позволяет, без ущерба для нутриентного статуса, выбрать каши для
любой ситуации в отношении здоровья ребенка.
Особую роль продукты Нестле могут выполнить в питании детей, страдающих
болезнями аллергической природы, так как новая линия Нестле «Gerber» представляет собой
набор монокомпонентных продуктов, особенно ценных при введении не только прикормов,
но и в последующем питании ребенка.
Монокомпонентный продукт позволяет в ситуации плохой его
переносимости с определенностью решить, стоит ли использовать его в
последующем, определить причинно-значимый аллерген, тем более, что адекватная замена
вполне возможна.
Знакомство ребенка с монокомпонентными продуктами обеспечивает разнообразие
вкусовых ощущений, способствуют развитию ЦНС. В таблице представлен состав овощных
и фруктовых монокомпонентных пюре, производимых различными фирмами. Требуется
внимание родителей и врача к составу этих каш и пюре. В монокомпонентные овощные и
фруктовые пюре фирмы «Нестле» не добавляется крахмал, соли, сахар, растительные масла,
соки других фруктов, фруктоза, мука, рис, картофель.
Чистота рецептур фруктовых и овощных монокомпонентных пюре Gerber
Груша
Персик
GERBER
Груша,
витамин С
Персик,
витамин С,
вода
SEMPER
Груша, вода,
фруктоза, рисовый
крахмал, витамин С,
лимонная кислота
Нет
NUTRICIA
Груша,
фруктоза,
рисовая мука,
витамин С
Нет
8
HIPP
Груша, грушевый
сок, рис молотый,
крахмал, витамин С
Персики вода, сок
из сладких сортов
яблок, рис
молотый, крахмал,
Чернослив Чернослив,
вода
Тыква
Тыква
Вода, чернослив,
рисовый крахмал
Нет
Тыква, рисовый
крахмал,
растительное масло
нет
витамин С
Сливы, вода, сахар,
рис молотый,
рисовый крахмал,
витамин С
Нет
Среди возможностей коррекций микроэлементов для детей рационально
использование нутрицевтика «Магнезия плюс». Нутрицевтик, содержащий магний и
комплекс витаминов группы В на основе ИБГУЛИНА.
Состав: в состав продукта входят аминокислотный хелат магния и витамины группы
В в составе Инулина.
1 таблетка соответствуют 100 % суточной потребности в составляющих компонентах
Состав:
Магний (хелат)
мг/таб.
350 мг
Вигамин Б1
1,4мг
Витамин В3
18,3 мг
Витамин В6
2,2 мг
Инулин
199 мг
Основные эффекты:

Нормализует состав кишечной флоры

Снижает риск формирования и прогрессирования сердечно-сосудистых
заболеваний

Стимулирует иммунологическую защиту организма ,

Повышает умственную и физическую работоспособность

Необходим для профилактики атеросклероза

Улучшает функционирование нервной системы

Проявляет антистрессовое действие
Описание действия:
Магнезия плюс - содержит магний с добавлением комплекса витаминов В1, В3, В6,
активирующих его функции улучшающих биоусвояемость на основе инулина. Магний
представлен в хелатной форме, которая хорошо всасывается, нейтральна для желудка.
Нормальный уровень магния в организме человека в настоящее время признан
основополагающей константой контролирующей здоровье человека. Среди патологии
элементного статуса населения России недостаточность магния занимает лидирующую
позицию, наряду с распространенностью дефицита йода, кальция и цинка. Европейское
эпидемиологическое исследование по кардиоваскулярным заболеваниям определило
гипомагнеземию как важный фактор риска смертности от инсульта и сердечно-сосудистых
заболеваний.
Проведение диагностики и коррекции дефицита магния постепенно входит в
повседневную практику врачей.
Магний - самый важный внутриклеточный элемент. Наиболее богаты магнием
нейроны головного мозга кардиомиоциты, клетки проводящей системы сердца, миоциты
скелетных мышц. Магний известен как антистрессовое минеральное вещество. Он снижает
9
возбуждение в нервных клетках, расслабляет сердечную мышцу, влияет на тонус гладкой
мускулатуры (сосуды, кишечник, желчный и мочевой пузыри и др.), является
физиологическим регулятором продукта альдостерона.
Магний - самый важный минерал для сердечно-сосудистой системы. Недостаток
магния снижает антиоксидантную защиту организма. Дефицит Мg в организме - обычное
явление для людей, страдающих стенокардией, аритмией гипертонической болезнью,
церебральным атеросклерозом, сахарным диабетом.
Длительный дефицит магния одно из необходимых условий для манифестации и
развертывания генетической детерминированной программы атеросклероза. Планомерное
восполнение уровня магния, в частности, нормализует баланс триглециридов и приводит к
снижению повышенного артериального давления. Введение достаточного количества
магнокальция и калия, ненасыщенных жиров, а также антиоксидантов, рассматривается как
важный резерв для снижения смертности от инсульта и кардиоваскулярных заболеваний.
Кровеносные сосуды, снабжающие ткани мозга, чрезвычайно чувствительны к магниевому
балансу. При снижении уровня Mg2+ возрастает тонус мозговых сосудов, что ведет к
ишемическому повреждению.
Комбинированные препараты магния, содержащие наряду с магнием витамин В6,
можно применять уже в первые дни ишемического инсульта. Низкий уровень магния признанный фактор риска «финального тромбообразования» у больных инсультом.
Дефицит магния в организме встречается в сотни раз чаще, чем его избыток. Это
обычное явление для люде подвергающимся хроническим стрессам, страдающих
депрессией. Стрессы различной природы: (физические, психические) увеличивают
потребность в магнии и служат причиной внутриклеточной магниевой недостаточности.
Стресс и магниевая недостаточность являются взаимно обуславливаемыми процессами,
обоюдно усугубляющими друг друга. Низкий уровень магния в организме сопутствует
"формированию наркологической, алкогольной и табакозависимости.
Классикой нейрохимии стало воззрение на магний как на ион с четкими
нейроседативными нейропротекторными свойствами. Магний - это своего рода природный
изоляционный материал на пути - проведения нервного импульса. Синтез всех известных на
сегодняшний день нейропептидов в головном мозгу происходит при обязательном участии
магния. Нейрональная память регулируется магнием. Кора головного мозга обладает
выраженной реактивностью, поэтому расстройства высшей нервной деятельности
сопровождаются не только нарушением энергетического обмена (интенсивность дыхания,
гликолиза окислительного фосфорилирования), но и изменениями трансмембранного
транспорта ионов, в первую очередь, магния.
Мg требуется для нормального функционирования витаминов группы В, поскольку
этот металл - обязательный кофакт с для образования тиаминпирофосфата, который
необходим для использования тиамина и других витаминов группы В. Витамин группы В
активно участвуют в процессах обмена веществ и крайне необходимы для нашего здоровья.
3.2 Виды питания
Лечебное питание (диетотерапия) - применение с лечебной или профилактической
целью специально составленных пищевых или профилактических пищевых рационов и
режимов питания для больных людей. Лечебное и диетическое питание - очень близкие, но
различающиеся по своему назначению в практике понятия. Под диетическим питанием
подразумевается главным образом питание людей с хроническими заболеваниями вне
обострения. Лечебное питание опирается на знания о причинах, механизмах и формах
течения заболевания в период обострения и в связи с этим может быть в следующем
значении:
- главным методом лечения (например, при кишечных ферментопатиях);
-одним из основных методов лечения (при ожирении, сахарном диабете);
- одним из обязательных методов в комплексном лечении заболевания
10
(гипертоническая болезнь, аллергопатология);
- методом, усиливающим действие лекарственных препаратов (подагра,
неспецифический колит);
- методом, способствующим повышению защитных сил организма, нормальному
восстановлению поврежденных тканей, ускорению выздоровления (послеоперационный
период, инфекционные заболевания).
Перечень требований к лечебному (диетическому) питанию совпадает с таковыми
для рационального питания, однако, с учетом характера заболевания могут изменяться
требования к химическому составу, энергетической ценности рациона, сбалансированности
в нем пищевых компонентов, набору продуктов, способу их кулинарной обработки, режиму
питания.
Используют в питании методы щажения, тренировки, нагрузки и разгрузки.
Щажение, применяемое при раздражении или функциональной недостаточности
органа или системы означает разной степени ограничения в питании химических,
механических, температурных раздражителей. При этом необходимо учитывать
продолжительность диеты, избегая поспешного расширения и чрезмерного затягивания его.
Поэтому щажение часто сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет
за счет введения новых все менее щадящих блюд и продуктов. На фоне основных лечебных
диет иногда необходимо применять нагрузочные, (контрастные) дни, которые способствуют
функциональной стимуляции и служат для определения резервных возможностей органа.
Цель разгрузочных дней - создание функционального отдыха пораженным органам и
системам, выведение продуктов нарушенного обмена веществ. Полное лечебное голодание
применяется кратковременно при некоторых острых заболеваниях желудочно-кишечного
тракта, либо продолжительно (разгрузочно-диетическая диета) как метод лечения ряда
хронических заболеваний (ожирение, гипертоническая болезнь), однако, полное лечебное
голодание не используется в педиатрической практике с учетом необходимости
преобладания процессов анаболизма. Ребенок не должен голодать и не должен худеть.
Особенности питания детей раннего возраста с синдромом нарушенного всасывания.
Нарушенное кишечное всасывание или синдром мальабсорбции у детей может
формироваться при заболеваниях инфекционной и неинфекционной природы. Наличие
этого синдрома характерно для врожденных дефицитов пищеварительных систем, дефицита
макро- и микронутриентов (в первую очередь цинка, витаминов, что требует специальной
диеты и коррекции дефицита нутриентов).
Уточнение причины хронической диареи иногда требует достаточно длительного
времени. Ребенок до уточнения диагноза не получает адекватного пищевого рациона.
Необходимо также помнить, что синдром мальабсорбции вследствие большой потери
макро- и микронутриентов через пищеварительный тракт нередко сопровождает тяжелые
дефицитные синдромы, способствует развитию гипотрофии .
Сформировавшееся недостаточное питание ребенка при мальабсорбции
обусловливает патофизиологическую картину болезни, и лечение больных необходимо
осуществлять при коррекции нутритивного статуса ребенка.
Белково-калорийное голодание часто сопровождается дефицитом отдельных
элементов: цинк, селен, йод, железо, витамин А, фолиевая кислота и многие другие. Это
оказывает влияние на иммунную систему. Дети раннего возраста особенно чувствительны к
ситуации даже умеренно выраженного гиповитаминоза. В настоящее время доказано, что
нутритивная недостаточность определяет реакцию на инфекционное заболевание, в то же
время следует учитывать, что инфекционный процесс у ребенка, страдающего
мальабсорбцией, способствует нарастанию дефицита микроэлементов и витаминов.
Выполнено большое количество исследований, свидетельствующих о влиянии
дефицита йода и снижении иммунного ответа в условиях недостаточности этого элемента.
Кроме того, известна роль дефицитных состояний и роли других нутриентов для иммунной
11
системы. Например, дефицит Fe и Cu может способствовать снижению иммунитета, более
всего в связи со снижением синтеза гемоглобина. Дефицит белка и цинка приводит к
формированию Т-клеточного дефицита, уменьшению числа лимфоцитов, особенно Тхелперов. У детей с дефицитом питания отмечается подавление активности IL-1 после
стимуляции макрофагов in vitro, что снижает активацию и ответ тимоцитов на IL-1, а также
продукции интерферонов.
Подбирая специальное питание для ребенка с поражением тонкой кишки, следует
учесть, что полноценное восстановление структуры кишки возможно при наличии многих
субстратов, наиболее важная роль принадлежит аминокислотам – глютамину и аргинину.
Дефицит этих аминокислот изменяет структурные компоненты тканей желудочнокишечного тракта, бронхов, иммунокомпетентных клеток, почек.
Глютамин является энергосубстратом для эпителия легких, поджелудочной железы,
клеток иммунной системы (макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов). Эта аминокислота
ренального аммониогенеза, служит предшественником для синтеза пуринов и пиримидинов.
Глютамин предотвращает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки в условиях стресса.
Обогащение диеты глютамином способствует увеличению слизистой оболочки и
увеличению в ней содержания белка и ДНК, при этом снижается бактериальная
транслокация. Обеспечением поступления глютамина предотвращаются атрофия
поджелудочной железы и желудка. Введением глютамина осуществляется достаточно
высокий уровень синтеза иммуноглобулинов класса А слизистыми оболочками кишечника и
респираторного тракта, уменьшается количество растворимых рецепторов фактора некроза
опухоли (ФНО).
Клиническое значение имеет и введение аргинина, который является
предшественником нуклеиновых кислот, гистидина. Эта аминокислота участвует в
поддержании морфогенеза кишки, является субстратом для NO.
Лечебные продукты питания, используемые в комплексной терапии детей,
должны содержать эубиотики. Добавление бифидо- и лактобактерий приводит к
появлению устойчивости к патогенным и условно патогенным микроорганизмам;
лучшему гидролизу белков, более полному всасыванию витаминов группы В, фолиевой и
никотиновой кислот; усилению всасывания витамина D. Бифидобактерии препятствуют
микробному декарбоксилированию пищевого гистамина.
Хорошо зарекомендовала себя смесь «Лактофидус» (Данон). Наряду с
пребиотической активностью, смесь обладает высокими пробиотическими свойствами.
Содержащиеся в смеси бифидобактерии защищают организм от некоторых кишечных
инфекций вследствие бактериального баланса, близкого к таковому у детей, находящихся на
грудном вскармливании.
Следует также указать, что олигосахара, введенные в некоторые продукты прикорма
(Сампер Бифидус), способствует росту и размножению сахаролитических бактерий,
которые могут уменьшать интерстициальные проявления пищевой аллергии.
Недостаточное всасывание, например, цинка может проявляться тяжелой
энтеропатией (энтеропатический акродерматит, аллергический дерматит), задержкой темпов
физического развития, частыми инфекциями (вирусными, бактериальными, грибковыми),
снижением интеллекта. При внутриутробном дефиците цинка плод при рождении может
иметь низкую массу тела, чаще диагностируются пороки развития нервной системы и
костей.
Исходя из всего изложенного, понятно, что специальные продукты питания для детей
с синдромом мальабсорбции должны иметь не только энтеральные, но и парэнтеральные
необходимые компоненты, которые обеспечивают нормальный нутритивный статус, но и
нужный уровень витаминов и микроэлементов.
Лактазная недостаточность у детей – один из частых вариантов синдрома
нарушенного всасывания. Начиная с первых дней жизни, клинические признаки врожденной
лактазной недостаточности, влияющее на состояние ребенка, требуют подбора специального
12
питания. Отсутствие или недостаточное количество лактазы сопровождается бродильными
процессами в кишечнике, метеоризмом, кишечными коликами, частым жидким стулом,
беспокойством ребенка, малыми прибавками в массе. Целесообразно сохранять грудное
вскармливание, при лактазной недостаточности возможно и желательно хотя бы частичное
сохранение грудного вскармливания. При отсутствии эффекта от режимных мероприятий,
энтеросорбентов, ферментов вводятся адаптированные безлактозные и низколактозные
смеси на основе белков коровьего или козьего молока. Целесообразно применение одной из
следующих смесей: Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП. К безлактозным смесям на
молочной основе относятся НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный и др. Безлактозные
смеси, приготовленные на основе изолята белка, используются в лечебном питании. К ним
принадлежат Фрисосой, Хумана СЛ, Нутрилон-Соя и многие другие. Использование
безлактозных адаптированных смесей у детей при естественном вскармливании позволяет
сохранить возможность вскармливания грудным молоком (1/2 – 1/3 от первоначального
количества грудного молока заменить безлактозной смесью).
У детей раннего возраста при лактазной недостаточности следует применять
низколактозное молоко и низколактозные смеси вместо нативного молока. В таблице 3
представлено сравнение смесей для вскармливания детей раннего возраста. В этой
возрастной группе молочные продукты остаются необходимыми.
Непереносимость белков коровьего молока, при которой быстро развиваются потери
белков через желудочно-кишечный тракт, белково-калорийная недостаточность,
иммунологические изменения, требуют тщательного подбора пищевого рациона.
Часто целесообразно использовать полуэлементные диеты, которые представляют
собой смеси на основе гидролизатов белка. Используются
такие продукты, как Альфаре (Нестле), Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция), Фрисосой,
где используется белок из конины, свинины, индейки, кролика, растительные масла.
При целиакии (глютеновая энтеропатия) также выражен синдром мальабсорбции и
дефицитное состояние. Своевременная диагностика и обеспечение безглютеновой диеты
определяют уровень интеллектуального развития ребенка. Из рациона исключаются все
глютен содержащие блюда и продукты: “Здоровье” с пшеничной, овсяной мукой, детские
каши Колобок, Бебби, Бебемикс, детские овощные и мясные консервы (Бона, Сэмпер),
хлебобулочные изделия, кондитерские изделия, мясные и рыбные полуфабрикаты,
быстрорастворимые чай и кофе. В острый период следует исключить лактозу, так как у
детей имеется тяжелая и лактазная недостаточность. Для поступления белка следует
использовать мясные консервы детского питания, приготовленные Тихорецким
мясокомбинатом, «Бич-Нат» и «Гербер».
Для восстановления аминокислотного обмена, микроэлементного состава
используются полуэлементные смеси или проводится кратковременное парентеральное
питание.
Диета должна быть безглютеновой пожизненно. Из рациона исключаются все
продукты, содержащие глютен, включая пшеницу, ячмень и овес.
При патологических состояниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции,
проявляюся проблемы регидратации. Современные растворы на глюкозо-электролитной
основе снимают дегидратацию, но не улучшают консистенцию стула и не оказывают
существенного влияния на основное заболевание. Важным недостатком является также
развитие впоследствиие потери массы тела в фазе регидратации.
Как альтернатива этих растворов могут выступать специализированные смеси.
Например, Био-рисовый отвар («Семолина», «Хипп», Австрия) не
содержит молочного белка. А содержащиеся в ее составе в необходимом количестве
полимерные углеводы, имеют обволакивающие свойства и обладают адсорбирующей
активностью, позволяющей добиться увеличения осмолярности. Проведенные клинические
исследования показали более быстрое восстановление кислотно-основного режима (1-1,5
суток), чем при использовании глюкозо-электролитных смесей.
13
Дефициты витаминов и микроэлементов не всегда могут быть покрыты за счет
продуктов питания, поэтому иногда требуется введение лекарственных средств.
Суточный набор продуктов для детей от 3 до 14 лет
от 3до 7лет
от 7 до11лет
от 11до14 лет
Молоко
630
690
780
Масло сл.
35
40
45
Сахар
60
70
70
Яйцо
1
1
1.5
Творог
45
60
65
Сметана
5
10
15
Сыр
5
8
10
Мясо
110
130
160
Рыба
40
45
60
Хлеб
150
200
250
Сухофрукты
15
20
20
Фрукты св.
100
105
110
Шиповник
6
6
6
Картофель
135
175
220
Др. овощи
125
140
175
Масло раст.
6
7
8
Крупа
55
75
85
Сладости
10
15
20
Б ЖУ К
Б
73: 79: 288
91: 90: 356
107: 100: 400
2000
2400 - 2500
2700 - 2800
Калорий (ккал)
Ж
У
Б
Ж
У
Таким образом, на ранних стадиях заболевания многие синдромы нарушенного
всасывания хорошо корригируются адекватно подобранным питанием. Это позволяет
предупредить у детей раннего возраста формирование тяжелого комплекса метаболических
и иммунологических нарушений, избежать нередко длительной терапии.
3.3 Принципы диетотерапии.
Во время болезни дети нуждаются в лечебном питании — диетотерапии.
Диета — рацион питания человека, предусматривающий определенные
количественные и качественные соотношения пищевых веществ и продуктов, способы
кулинарной обработки, а также интервалы в приеме пищи.
В организации питания детей в больнице используют два основных принципа —
индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач, в этом случае пищу
готовят специально для конкретного ребенка. При групповом принципе питания назначают
ту или иную общепринятую диету из заранее разработанных и оказывающих определенное
лечебное действие.
14
Частое дробное питание. Для детей старше 1 года питание должно быть 5-7-разовым
небольшими порциями. Обязательно должен соблюдаться режим приема пищи. Отклонения
от графика не должны превышать 15-20 минут.
Повышение в рационе содержания продуктов, стимулирующих опорожнение
кишечника. Улучшению моторной функции кишечника способствует питание, богатое
клетчаткой (широкое использование разнообразных овощей и фруктов в сыром виде или в
блюдах, сухофруктов, хлеба из муки грубого помола), обогащение рациона растительными
маслами, плодоовощными соками с мякотью. Рекомендуют чернослив в любом виде, в том
числе настой, пюре из сухофруктов. Так как сливы содержат органические кислоты, то,
несмотря на сравнительно невысокое содержание в них волокон, они способствуют
опорожнению кишечника у детей с запорами.
Исключение продуктов, богатых эфирными маслами (редька, лук, чеснок), т.к. они
раздражающе действуют на слизистую оболочку кишечника, усиливая болезненные спазмы
и замедляя продвижение пищевого комка по пищеварительной трубке.
Контроль потребления продуктов, богатых холестерином (сливочное масло — не
более 10-12 г в сутки для детей от 1 до 1,5 лет, не более 15-17 г в сутки для детей от 1,5 до 3
лет; яйца — не более 0,5 шт. для детей от 1 года до 3 лет; исключается жирное мясо). Для
переваривания большого количества животных жиров требуется высокая активность
пищеварительных ферментов, что резко увеличивает нагрузку на пищеварительные железы
и может усугубить ситуацию с запорами. Однако в умеренных количествах
вышеперечисленные продукты могут быть полезны, так как они способствуют отделению
желчи. Предлагайте малышу продукты, содержащие животные жиры, на завтрак, это будет
способствовать налаживанию стула.
Исключение (ограничение) легкоусвояемых, рафинированных продуктов (продукты,
полученные методом сложных химических, термических и других преобразований на
производстве, например кондитерские и макаронные изделия из муки высшего сорта,
кукурузные хлопья, картофельные чипсы, рисовая и манная крупы и т.п.).
Пища не должна быть однородной, так как наличие кусочков стимулирует кишечные
сокращения и продвижение пищевого комка.
В питании должно быть предусмотрено достаточное количество жидкости: воды,
фруктовых и овощных соков. Жидкость необходима, так как вследствие замедленной
эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что, в свою очередь,
затрудняет их продвижение по толстой кишке. Напомним, что черный чай и какао обладают
закрепляющим эффектом.
Употребление кисломолочных продуктов, содержащих лакто - и бифидобактерии.
Следует отметить, что послабляющее действие кисломолочных напитков меняется в
зависимости от способа их приготовления и условий хранения. Кисломолочные напитки с
кислотностью выше 90-100° по Тернеру (ацидофильное молоко, простокваша, кефир)
обладают послабляющим действием. Цельное молоко, наоборот, не рекомендуется при
запорах. Следует отметить, что по мере хранения кефира его кислотность значительно
возрастает, так как в результате процессов брожения в нем накапливается молочная кислота
и выделяется углекислый газ. Двухдневный и особенно трехдневный кефир обладает
закрепляющим действием.
Если у ребенка возник спастический запор, для которого характерны спазм
мускулатуры кишечника, боли в животе, плотный сегментированный кал (его еще называют
"овечий"), диетическое лечение складывается из двух этапов. Первый этап (как правило, не
более 5 дней) — период щадящего питания, целью которого является снять кишечный спазм
и уменьшить раздражение слизистой толстого кишечника. На первом этапе временно
исключаются продукты, богатые клеточными оболочками (овощи, фрукты, ржаной хлеб),
так как пища, богатая пищевыми волокнами, может вызвать усиление болей. Применяется
щадящая кулинарная обработка (блюда готовятся на пару, тушатся, запекаются в духовке).
В дальнейшем (на втором этапе) происходит постепенное расширение рациона. Сначала в
15
пищу добавляют продукты, содержащие клетчатку нежной, а впоследствии — более грубой
консистенции.
Если малыш кроме запоров страдает избыточным газообразованием в кишечнике
(метеоризм), из рациона исключаются блюда из бобов, капусты, щавеля, шпината. Из
фруктовых соков не рекомендуются яблочный, виноградный.
Соответственно, в лечении подобных расстройств первостепенное значение
приобретает нормализация питания в соответствии с возрастными особенностями и
потребностями организма ребенка. Продукты, богатые белком и жирами (мясо, рыба, яйца),
дольше задерживающиеся в желудке и требующие для переработки, особенно активной
работы пищеварительных желез, дают в первую половину дня. На ужин дают более
легкоусвояемые блюда — молочные, овощные и крупяные. В периоды послабления стула
малышу предлагают такие "закрепляющие" продукты, как рисовая каша, слизистые супы.
Для приготовления слизистых супов используют рисовую, перловую, овсяную, ячневую
крупы. Предварительно перебранную крупу высыпают в кипящую воду и варят до ее
полного разваривания. Затем отвар тщательно процеживают через сито или чистую марлю,
не допуская протирания самой крупы. В слизистый суп можно добавить немного соли или
сахара, молока. Вся пища должна быть гомогенной и обязательно теплой. Нужно обеспечить
поступление в организм достаточного количества жидкости. Обязательным условием
является соблюдение режима приема пищи.
В организации питания детей в больнице используют два основных принципа —
индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач, в этом случае пищу
готовят специально для конкретного ребенка. При групповом принципе питания назначают
ту или иную общепринятую диету из заранее разработанных и оказывающих определенное
лечебное действие.
В больнице устанавливается 7-дневное меню по основным диетам. Руководство
лечебным питанием осуществляет врач-диетолог. Совместно с медицинской сестрой по
диетпитанию он уточняет ежедневно меню.
Необходимую диету больному ребенку назначает лечащий врач. Если ребенок
поступает в больницу в вечернее время, то это должен сделать дежурный врач. Сестра
переносит из медицинской карты стационарного больного в сестринский лист номер диеты.
Против номера диеты вписывают фамилии больных и номера палат, чтобы легко было
суммировать данные по каждой диете. Ежедневно до 13 ч старшая медицинская сестра
отделения составляет и отправляет на пищеблок заказ на питание (порционник), в котором
указывает количество больных и распределение диет. На оборотной стороне порционника
цифрами и прописью указывают количество дополнительных продуктов (молоко, сливки,
творог, мясо и др.) и фамилии больных. Порционник подписывают заведующий и старшая
медицинская сестра отделения.
Медицинская сестра по диетпитанию суммирует заказы отделений в виде сводного
порционника для всех больных на следующий день. Из приемного отделения ежедневно к 9
ч поступают на пищеблок сведения о движении больных с 13 ч истекших суток, т.е. времени
составления порционника. Указывается количество прибывших и убывших детей, номера
диет. На основе этих данных вносятся необходимые коррективы в раздаточную ведомость
на выдачу пищи в отделения, которую также составляет медицинская сестра по
диетпитанию.
Применяют лечебные диеты (столы) № 1-14 и общие № 15—16, разработанные в
Институте питания РАМН и утвержденные Минздравом РФ. Многие диеты имеют
несколько вариантов. Варианты обозначают буквами, которые добавляют к номеру
основной диеты. Количество основных постоянно действующих диет зависит от профиля
(специализации) и мощности (количества коек) больницы.
Диета № 1. Показания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в периоды
«острой» язвы и эпителизации язвы; хронический гастро-дуоденит в стадии обострения или
неполной клинической ремиссии.
16
Общая характеристика: умеренное механическое и химическое щажение слизистой
оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, ограничение
стимуляторов желудочной секреции и веществ, длительно задерживающихся в желудке.
Прием пищи — 5—6 раз, поваренной соли — до 8—10 г в сутки, в зависимости от возраста
детей.
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит. Супы на
слизистом отваре с добавлением протертых вареных овощей и круп, яично-молочной смеси,
сливок. Нежирные сорта рыбы, мяса и птицы, в основном рубленые, парового
приготовления или отваренные в воде. Овощи в вареном и протертом виде (пюре, паровые
суфле). Протертые каши (кроме пшенной) с добавлением молока или сливок, паровые
пудинги, отварная вермишель. Яйца всмятку, паровые омлеты, блюда из взбитых яичных
белков (снежки, меренги). Кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод,
фруктовые и ягодные соки пополам с водой и сахаром, мед, варенье из сладких сортов ягод
и фруктов, яблочный мармелад. Молоко цельное, сгущенное, сливки, свежая сметана,
свежий нежирный творог. Чай некрепкий с молоком, отвар шиповника с сахаром. Масло
сливочное и растительное (оливковое, подсолнечное).
Запрещаются капуста белокочанная, репа, редька, брюква, редис, щавель, шпинат,
лук, чеснок, грибы, бобовые, пряности и кофе.
Диеты № 1а, 16 и 1 обозначают разные способы кулинарной обработки: 1а — очень
строгое механическое и химическое щажение, вся пища подается в жидком и полужидком
виде; 16 — строгое механическое и химическое щажение, пюреобразные блюда; 1 —
умеренное механическое и химическое щажение — рубка, шинковка, разваривание,
приготовление на пару.
Диета № 2. Показания: острые гастриты, хронические гастриты со сниженной
желудочной секрецией, энтериты и колиты в период реконвалесценции (выздоровления) как
переход к рациональному питанию, колиты в период ремиссии.
Общая характеристика: диета физиологически полноценная с исключением
продуктов и блюд, являющихся нагрузочными для желудочно-кишечного тракта, долго
задерживающихся в желудке, трудно перевариваемых, но способствующая повышению
желудочной секреции. Прием пищи дробный, 4—5 раз в сутки, поваренной соли — до 15 г в
сутки (дети старшего школьного возраста).
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный вчерашний, 1—2 раза в неделю
ограниченное количество сдобных булочек или печеных пирогов. Супы на обезжиренном
мясном и рыбном бульоне с различными крупами (кроме пшена), вермишелью, овощами.
Нежирные сорта мяса и птицы, отваренные куском или рубленые, жареные в панировке и
запеченные. Рыба нежирная куском или рубленая, отварная, жареная без панировки. Овощи
вареные, тушеные и запеченные кусочками; в виде пюре; овощные запеканки. Рассыпчатые
каши (кроме пшенной и перловой) на воде с добавлением молока. Яйца всмятку; паровые,
запеченные и жареные омлеты; блюда из взбитых яичных белков. Кисели, компоты, желе,
муссы из сладких сортов ягод и фруктов, в сыром виде сладкие сорта ягод и фруктов
(клубника и др.), печеные яблоки, мармелад, сахар. Молоко пресное только в блюдах;
кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин); творог свежий, некислый сырой и
запеченный. Зелень укропа, петрушки, корица, гвоздика, ваниль, в небольших количествах
лавровый лист, душистый перец, соусы мясные, рыбные, сметанные и на овощном пюре.
Чай, кофе с молоком, отвар шиповника, черной смородины. Масло сливочное и
подсолнечное.
Запрещаются бобовые и грибы.
Диета № 3. Показания: хронические заболевания кишечника с преобладанием запора
в периоды обострения и неполной клинической ремиссии.
Общая характеристика: увеличение в диете продуктов, богатых растительной
клетчаткой и усиливающих моторную функцию. Прием пищи — 3 раза, поваренной соли —
до 12—15 г в сутки (дети старшего школьного возраста).
17
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб пшеничный из муки грубого помола или с
добавлением пшеничных отрубей, при хорошей переносимости разрешается черный хлеб
(орловский, ржаной). Супы на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах,
овощном отваре (преимущественно с овощами). Мясо нежирных сортов — говядина,
телятина, курица и др. Нежирная рыба (треска, карп, судак и т.д.) отварная, паровая,
заливная, куском, иногда в рубленом виде. Разнообразные овощи: сырые и вареные на
гарнир, в виде салатов, овощных запеканок (свекла, морковь, помидоры, тыква и др.). Каши
рассыпчатые (гречневая, перловая). Яйца всмятку или в виде паровых омлетов. Свежие,
спелые, сладкие фрукты и ягоды сырые и в блюдах в повышенном количестве. Молоко в
блюдах и к чаю. Кефир, ацидофилин, ряженка, простокваша и др. Сыр неострый. Чай, отвар
шиповника, соки фруктовые сладкие (особенно сливовый, абрикосовый), овощные
(томатный, морковный и др.). Масло сливочное и оливковое в блюдах.
Запрещаются овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, лук, чеснок, редис),
а также грибы.
Диета № 4. Показания: острые и хронические заболевания кишечника в период
профузных поносов и выраженных диспепсических явлений, синдром малабсорбции1.
Общая характеристика: резкое ограничение механических и химических
раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта с
исключением продуктов и блюд, усиливающих моторную функцию кишечника. Прием
пищи — 5—6 раз, поваренной соли — 8—10 г в сутки (дети старшего школьного возраста).
Перечень рекомендуемых блюд: сухари из высших сортов белого хлеба, тонко
нарезанные. Супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением
слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек,
яичных хлопьев. Паровые или сваренные в воде мясные и рыбные котлеты, кнели,
фрикадельки, суфле из отварного мяса или рыбы. Мясо нежирное в рубленом виде, вареное
или паровое. Птица и рыба нежирная рубленая (вареная или паровая). Протертые каши на
воде или обезжиренном мясном бульоне (рисовая, овсяная, гречневая, манная). Яиц (при
хорошей переносимости) не более 1—2 штуки в виде паровых омлетов. Кисели, желе из
черники, черемухи, спелых груш и других ягод и фруктов, богатых дубильными
веществами. Чай натуральный, какао на воде, отвар шиповника, черники, черемухи.
1
От лат. та1из (плохой) + абсорбция (поглощение) — нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся обильным измененным стулом и, как следствие этого,
гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией.
Запрещаются макаронные изделия, молоко, соусы, пряности, закуски, соления,
копчености, бобовые. Ограничиваются сахар и сливочное масло.
Диета № 5. Показания: хронические гепатиты, дисфункции били-арного тракта,
желчнокаменная болезнь. Острый гепатит в период выздоровления.
Общая характеристика: максимальное щажение печени. Исключаются сильные
стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества,
продукты, богатые эфирными маслами), жареные блюда, содержащие продукты неполного
расщепления жира (акролеины и альдегиды), тугоплавкие жиры, продукты, богатые
холестерином, пуринами, щавелевой кислотой.
Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Прием
пищи дробный (5—6 раз в сутки), поваренной соли — 8—10 г в сутки (дети школьного
возраста).
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб вчерашний пшеничный и ржаной, сухари, сухой
бисквит. Супы на овощном отваре с различными крупами и овощами, молочные, фруктовые.
Нежирные сорта мяса и птицы — отварные, запеченные после отваривания. Рыба нежирная
отварная или паровая, куском и рубленая. Овощи и зелень в сыром, отварном и печеном
виде (салаты, винегреты), некислая квашеная капуста. Блюда из яичных белков (паровые и
запеченные белковые омлеты, снежки, меренги). Сладкие сорта ягод и фруктов, свежие и
сушеные, в натуральном виде и в блюдах. Сахар, мед, мармелад, зефир, ирис, варенье,
18
пастила. Молоко пресное в натуральном виде и в блюдах, кисломолочные напитки, творог
свежий, сыр. Яйца в блюдах. Чай некрепкий с молоком и без молока; фруктовые, ягодные,
овощные соки, отвар шиповника. Масло сливочное и растительное (не жарить, добавлять в
готовые блюда).
Запрещаются репа, редька, редис, щавель, шпинат, лук, чеснок, грибы, пряности,
какао.
Диета № 6. Показания: уратные (повышенное образование солей мочевой кислоты) и
оксалатные (повышенное образование солей щавелевой кислоты) нефропатии.
Общая характеристика: ограничение продуктов, богатых пуринами, щавелевой
кислотой, кальцием, ограничение белков, жиров. Увеличивают количество жидкости. Прием
пищи — 3—4 раза, поваренной соли — до 6—8 г (дети старшего школьного возраста) в
сутки.
Перечень рекомендуемых блюд: нежирная говядина, баранина, свинина, рыба.
Молоко, молочные и кисломолочные продукты, яйца. Картофель, рис, макароны, блюда из
круп, морковь, дыня, капуста, огурцы, лук, томаты, фрукты (виноград, слива, вишня, груша,
персики, абрикосы и др.), ягоды.
Запрещаются потроха (печень, почки, легкие, мозги), мясной навар' мясо молодых
животных (телятина, цыплята, поросята), чай, кофе, какао, шоколад, острые сыры, консервы,
колбасы. Ограничивают зеленый горошек, бобы, чечевицу, щавель, шпинат, салат, ревень,
редис, грибы.
Диета № 7. Показания: нефрит без экстраренальных (внепочечных) проявлений и
признаков декомпенсации почек.
Общая характеристика: ограничение белка и поваренной соли до 3—5 г, жидкости
— до 800—1000 мл; экстрактивных веществ, острых приправ; максимальная витаминизация
диеты за счет введения фруктовых и овощных соков и добавления витамина С.
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб белый или из отрубей без соли, супы
вегетарианские без соли с овощами и крупами. Нежирные сорта мяса, птицы, рыбы (до 30—
50 г в день). Овощи в натуральном, отварном виде, винегреты, салаты (без соли). Крупы и
макаронные изделия в виде каш, пудингов. Яйцо — 0,5—1 штука. Фрукты и ягоды в любом
виде, мед, сахар, варенье. Молоко и кисломолочные продукты, творог. Масло сливочное и
растительное.
Запрещаются бобовые, сливки, сметана.
Диеты № 7а, 76, 7в применяются при заболеваниях почек с признаками почечной
недостаточности. Это хлоридные диеты с ограничением белка и жидкости и постепенным
приближением к полноценному питанию (диета № 7), обычному водному режиму.
Диета № 8. Показания: ожирение.
Общая характеристика: ограничение энергетической ценности на 20—50 % (в
зависимости от степени ожирения и физической нагрузки), главным образом за счет
углеводов и жиров при увеличении количества белка. Ограничение поваренной соли и
жидкости. Прием пищи — 5—6 раз.
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб ржаной вчерашний. Супы вегетарианские с
овощами и крупами, мясные, рыбные. Мясо, рыба, птица (нежирная) отварным (куском).
Овощи (кабачки, тыква, свекла, капуста и т.д.) с растительным маслом, гречневая каша.
Молоко и кисломолочные продукты (обезжиренные). Фрукты и ягоды в сыром виде и соки
из них. Чай, кофе с молоком.
Запрещаются вкусовые приправы. Ограничиваются сливочное масло, сметана,
картофель.
Диета № 9. Показания: сахарный диабет. Диета с исключением водорастворимых
углеводов, ограничением животных жиров. Диета способствует устранению нарушений в
обмене веществ, вызванных недостаточным количеством в организме инсулина. Прием
пищи — 4—5 раз, поваренной соли — по возрастным нормам.
19
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб ржаной, печенье на ксилите. Супы на овощном
отваре с овощами и крупами. Каши гречневая, овсяная. Картофель, кабачки, огурцы и т.д.
Яиц не более 1—2 штук. Нежирные сорта мяса, рыбы и птицы. Компот на фруктозе,
ксилите, соки фруктовые и овощные, фрукты и ягоды. Молоко цельное, сметана в блюдах.
Масло сливочное в блюдах, подсолнечное и оливковое масло. Сладости ограничиваются до
20-50 г в сутки (сахар в виде фруктозы, ксилита, сорбита).
Запрещаются сахар в чистом виде, продукты, содержащие глюкозу. Ограничиваются
бобовые, крупяные блюда, макароны.
Диета № 10. Показания: сердечно-сосудистые заболевания с нарушением
кровообращения.
Общая характеристика: умеренное ограничение белков, жиров, углеводов в
условиях режима с ограниченной подвижностью. Ограничение приема поваренной соли в
2—3 раза и жидкости.
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб серый грубого помола, сухари. Супы крупяные,
молочные, вегетарианские, борщи, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю. Нежирные
сорта мяса, птицы и рыбы в отварном и запеченном виде. Овсяная и гречневая каши,
пудинги, запеканки. Белковый омлет. Овощные винегреты и салаты (кроме щавеля и
грибов). Фрукты, ягоды, соки. Жиры — 50 % в виде растительных. Некрепкий чай.
Запрещаются жирные блюда из мяса, рыбы, сдобное тесто, мозги, почки, печень,
соленые закуски, консервы, икра. Ограничиваются крепкий чай, кофе, какао, редька, редис,
чеснок, репчатый лук, бобовые.
Диета № 11. Показания: анемия, истощение и пониженная реактивность организма,
различные нагноительные процессы, туберкулез легких.
Общая характеристика: диета с повышенной энергетической ценностью,
увеличением животных белков, липотропных веществ, кальция, фосфора и витаминов.
Прием пищи — 5 раз в день.
Перечень рекомендуемых блюд: самые разнообразные продукты. Необходимо, чтобы
не менее половины белка поступало в виде животных белков (мясо, рыба, творог, молоко и
яйца).
Запрещается мясо птицы (утки и гуся).
Диета № 131. Показания: острые инфекционные заболевания, послеоперационный
период (кроме полостных операций).
(Диета № 12 в педиатрической практике не применяется.)
Общая характеристика: ограничение белков, жиров, углеводов, химических и
механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочнокишечного тракта. Пища пре-" имущественно жидкая, с ограничением растительной
клетчатки, молока, закусок. Прием пищи — 6—8 раз в день в зависимости от состояния
ребенка, малыми порциями, поваренной соли — до 2/з возрастной нормы.
Перечень рекомендуемых блюд: хлеб белый и сухари. Мясной бульон, мясное суфле.
Суп-пюре из мяса на слизистом отваре. Яйца, омлет. Каши протертые. Фруктовые, ягодные
соки, морсы, кисели. Масло сливочное.
Запрещаются острые блюда, приправы, консервы.
Диета № 14. Показания: фосфатурия (повышенное выделение с мочой
двузамещенных солей фосфорной кислоты).
Общая характеристика: содержание белков, жиров, углеводов в пределах
физиологической нормы. В рацион включают продукты, богатые кальцием; ограничивают
пищевые вещества, возбуждающие нервную систему. Прием пищи — 4 раза в день,
поваренной соли — в соответствии с возрастными потребностями.
Перечень рекомендуемых блюд: мясо, рыба, хлебные и крупяные продукты.
Ограничиваются молоко и молочные продукты, овощи, острые закуски, пряности и др.
Диеты № 15 и 16. Не предназначены в качестве лечебных. Диета № 15 применяется
для рационального питания детей от 3 до 15 лет, № 16 - для детей от 1 года 3 мес до 3 лет.
20
Эти диеты обеспечивают физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах
при отсутствии показаний для лечебного питания.
При аллергических заболеваниях применяются элиминационные диеты, когда из
рациона питания исключают самые распространенные и заведомо известные аллергены:
цитрусовые, орехи, шоколад, рыбу, икру, яйца, клубнику и пр. Вариантами элиминационных
диет являются безмолочная, беззлаковая (аглиадиновая) и др. В этих случаях пищу готовят
индивидуально.
3.4 Система питания по Ю.К. Полтиевой и соавт. (1974). Если необходимо ограничить
количество диет, то можно использовать другую систему, широко распространенную в свое
время в нашей стране, когда выделяют три режима питания, обозначаемых условно
буквами: режим А - мясо-молочно-растительный (смешанный); режим Б - молочнорастительный-гипохлоридный; режим БА - мясо-молочно-растителъный-гипохлоридный.
Каждый из режимов имеет несколько форм, отличающихся друг от друга кулинарнотехнологической обработкой продуктов, химическим составом, энергетической ценностью,
объемом суточного рациона. Предусмотрены различные наборы продуктов для школьного
(7-14 лет), дошкольного (4-6 лет) и ясельного (1,5-3 года) возрастов. Это дает возможность
осуществлять дифференцированное питание.
Режим А включает 6 форм: А1, А2, АЗ, А4, А5, А6; режим Б - 5 форм: Б2, БЗ, Б4, Б5,
Б6; режим БА - 4 формы: БА1, БА2, БАЗ, БА4.
Форма 1: обычная кулинарно-технологическая обработка продуктов, принятая в
питании здоровых детей старшего школьного возраста.
Форма 2: легкое механическое щажение (рубка, шинковка, разваривание, легкая
обжарка). Разрешаются овощи, фрукты, ягоды в натуральном виде. Хлеб ржаной и
пшеничный.
Форма 3: умеренная степень механического и химического щажения. Применяются
рубка, мелкая шинковка, разваривание до мягкости, приготовление на пару. Фрукты, ягоды
подают в виде пюре и соков. Хлеб только пшеничный.
Форма 4: выраженная степень механического и химического щаже-ния.
Рекомендуется пюреобразное приготовление блюд. Фрукты и ягоды — в виде пюре и соков.
Хлеб пшеничный — в виде сухарей.
Форма 5 и 6: максимальное механическое и химическое щажение. Вся пища подается
в жидком и полужидком виде, овощи, фрукты, ягоды — в виде соков.
Данная система питания может применяться как лечебное и как рациональное
питание в соответствии с физиологическими потребностями растущего организма ребенка.
Так, четыре режима А могут служить в качестве рационального питания для одной группы,
разгрузочного — для другой и усиленного — для третьей группы детей.
Режим А, форма 1 —рациональное питание для детей 10—14лет, усиленное—для
детей 7—10 лет; форма 2—рациональное питание для детей 4-10 лет, разгрузочное—для
детей старше 10 лет; форма 3 — рациональное питание для детей 1,5—3 лет, лечебное и
переходное — для детей старше 3 лет; форма 4 — рациональное питание для детей 6—8 мес
и лечебное — для детей старшего возраста; форма 5 — только диетическое питание.
При гемофилии в период кровотечения назначают «гематологический» стол, который
является разновидностью форм режима А (все блюда в протертом виде). При
тромбоцитопенической пурпуре, геморрагических васкулитах, аллергических реакциях
назначается так называемая диета Т. Это разновидность форм режима А (с исключением
экстрактивных веществ, цитрусовых, какао, рыбы).
Все формы режима Б (с ограничением соли) дают возможность осуществлять питание
с ограничением приема животного белка за счет исключения мяса и рыбы (при нефрите на
первые 2 нед болезни, у больных с высокой температурой тела).
Все формы режима БА лечебные. При этом режиме питания к обеду подают первые
блюда из режима Б (супы вегетарианские), а вторые блюда — из режима А (мясные блюда
подают 3—4 раза в неделю). В этих блюдах также может быть ограничено количество соли.
21
Рекомендуемые нормы потребления отдельных продуктов у детей. Помимо
соблюдения регулярности питания, сбалансированности, то есть наличия определенного
соотношения ингредиентов питания друг к другу, важное значение имеет объем пищи. Как
недостаточное, так и избыточное питание может нанести серьезный ущерб здоровью
ребенка. При излишнем употреблении даже очень полезных и биологически полноценных
продуктов у него могут возникнуть нарушения обмена веществ, деятельности желудочнокишечного тракта и другие отклонения, поэтому важно знать примерные нормы
потребления основных пищевых продуктов для ребенка того или иного возраста.
Молоко и молочные продукты составляют основу детского питания. Дети более
раннего возраста испытывают в них большую потребность, чем старшие. Так, дети в
возрасте от 1 до 3 лет получают до 600 мл молока (включая кисломолочные продукты) в
сутки. Детям дошкольного и школьного возраста рекомендуется до 500 мл молока
(кисломолочных продуктов) в сутки.
Творог годовалый ребенок ест до 50 г, примерно столько же его должны употреблять
дети до 5 лет. Все дети старше 5 лет могут съедать творога до 100 г, а старшего школьного
возраста - до 150 г в день. Если ребенок получает молока или других белковых продуктов
меньше рекомендуемой нормы, количество творога обычно увеличивают.
Сметану и сыр обычно дают детям после года. Среднесуточное количество сметаны
для детей любого возраста составляет 10-15 г, сыра – 5-10 г.
Мяса к году ребенок обычно получает до 50-70 г в сутки, в возрасте 1-3 лет - 80 г, 3-7
лет - 100 г, в школьном возрасте – 150-200 г. В это количество входят также субпродукты и
птица.
Рыбу детям 1-3 лет дают до 25 г в сутки, 3-7 лет - 50 г, 7-14 лет – 60-70 г. При этом
рыбу лучше давать 2-3 раза в неделю, можно в соответственно больших количествах.
Яйца. В возрасте от года до 7 лет среднесуточная норма яйца составляет 1/2 шт. в
сутки, от 7 до 14 лет - 1 шт. В случае наличия у ребенка пищевой аллергии речь может идти
об употреблении только желтка.
Жировые продукты дети получают в виде сливочного и растительного масла. При
этом учитывают его количество, как в натуральном виде, так и использованного для
приготовления пищи. Общее количество сливочного масла для детей в возрасте 1—3 лет —
15—17 г, 3—7 лет — 25 г, 7—14 лет — 45 г, растительного масла — соответственно 6—7,
9—10 и 15 г.
Овощи и фрукты (ягоды). В возрасте старше года рекомендуемое количество овощей
составляет: для детей 1—3 лет — 350 г (в том числе картофеля - 150 г), 3-7 лет — 470-500 г
(картофеля — 200-220 г), 7-14 лет — 750 г (картофеля — 350 г). Количество свежих фруктов
(ягод, соков) для детей в возрасте старше года может доходить до 150—200—300 г в сутки,
в школьном возрасте — до 500 г. При отсутствии свежих фруктов их заменяют
соответствующим количеством консервированных или сухих плодов.
Сахар, крупы, мука, хлебобулочные и кондитерские изделия. В рационах детей всех
возрастных групп важно не превышать рекомендуемые нормы. Так, количество сахара для
детей в возрасте 1—3 лет должно составлять не более 50 г в сутки, 3—7 лет — 55 г, 7—14
лет — 60 г; количество круп (включая и макаронные изделия) — соответственно 30, 45 и
60—65 г, муки — 15, 25 и 40 г, хлеба пшеничного — 50, 100 и 150—200 г, хлеба ржаного —
30, 60 и 100 г, кондитерских изделий — 5, 10 и 15 г. При увеличении количества какоголибо из перечисленных продуктов уменьшают количество другого - с тем расчетом, чтобы
не перегружать рацион ребенка углеводами.
Указанные нормы продуктов не являются абсолютными, они приведены как
примерные. Ориентируясь на них, можно обеспечить рациональное питание ребенка. Очень
важно учитывать индивидуальные привычки ребенка, состояние его здоровья, повышенную
потребность в некоторых пищевых веществах, хорошую или плохую переносимость
отдельных продуктов и пр.
22
3.5 Пищеблок. В детских больницах пищу готовят централизованно на пищеблоке, откуда
для завтрака, обеда, полдника и ужина ее получают буфетчицы в строго определенные часы.
Для транспортировки и хранения пищи используют термосы, чистую посуду с крышками,
обязательно маркированную («Для первых блюд», «Для вторых блюд», «Гарнир», «Молоко»
и т.д.); посуду помещают на специальные передвижные столики-тележки.
Со стороны медицинских работников требуется контроль за соблюдением правил
кулинарной обработки продуктов, проведение мероприятий по профилактике пищевых
отравлений. Медицинские работники присутствуют при закладке основных продуктов в
котел и проверяют их выход. Ежедневно в холодильнике оставляют суточную пробу
готовых блюд для возможного эпидемиологического контроля. Периодически проводится
подсчет соответствия пищевых рационов физиологическим потребностям детей. Контроль
за санитарным состоянием пищеблока заключается в ежедневной проверке качества уборки
кухни и всех подсобных помещений, соблюдения правил мытья посуды, использования
соответствующих моющих средств, своевременной смены специальной (для работы на
кухне) одежды персоналом пищеблока. Проводится ежедневный осмотр работников
пищеблока на наличие гнойничковых заболеваний кожи.
Работникам пищеблока запрещается застегивать санитарную одежду булавками,
иголками, хранить в карманах посторонние предметы (деньги, ключи, сигареты), носить
бусы, броши, кольца, клипсы и др.
Буфет-раздаточная. В каждом отделении имеется буфет-раздаточная, а в отделениях
для детей старшего возраста — и столовая.
В буфете пищу, доставленную из пищеблока, при необходимости подогревают, делят
на порции и раздают. Раздача должна быть закончена не позднее 2 ч после изготовления
пищи, включая и время ее доставки.
Раздают пищу буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи
проводят в специальных халатах.
Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений, к раздаче пищи
не допускается.
Буфетчицы обязаны соблюдать правила личной гигиены. Перед посещением туалета
халат снимают, после посещения туалета руки обрабатывают в течение 2 мин раствором
«Дезоксан-1» или 0,2 % раствором хлорамина.
Контролирует порядок и соблюдение правил работы буфета-раздаточной старшая
медицинская сестра отделения.
Помещения буфетных должны быть обеспечены:
- холодной и горячей проточной водой;
- электрокипятильниками непрерывного действия;
- комбайнами для мойки посуды и двухсекционными моечными ваннами для грязной
и чистой посуды;
- сетками для ополаскивания и сушки посуды;
- электроплитой для подогрева пищи;
- шкафами для хранения столовой посуды и приборов, продуктов (хлеб, соль, сахар);
- столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;
- комплектом посуды из расчета: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка,
ложки
- столовая и чайная, кружка на одного больного (в детских отделениях - с запасом);
- баком для замачивания или кипячения посуды;
- сухожаровым шкафом для сушки посуды;
- моющими и дезинфицирующими средствами;
- уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.д.) с маркировкой «Для
буфетной».
Дети старшего возраста, которым разрешается ходить, принимают пищу в столовой
за столом, сервированным на 4 человека. За стол обычно сажают детей одного возраста,
23
получающих одинаковые диеты. Стулья должны быть пластиковые или с легко моющейся
обивкой. На окнах в летнее время должны быть установлены сетки от комаров и мух, так
как они являются переносчиками многих инфекционных заболеваний.
Раздача пищи проводится в определенное время: завтрак - с 9.00 до 9.30; обед - с
13.00 до 13.30; полдник - с 16.00 до 16.30; ужин - с 18.30 до 19.00. Температура горячих
блюд не должна превышать 60°С, а холодных - 10 °С. Разовая порция должна
соответствовать возрасту ребенка.
Перед приемом пищи заканчивают все лечебные процедуры. Дети должны посетить
туалет и вымыть руки с мылом. Медицинская сестра участвует в кормлении детей в
столовой: следит за правильной сервировкой стола, внешним видом блюд. Необходимо,
чтобы вид пищи пробуждал аппетит. Детям старше 3 лет разрешается пользоваться
столовыми приборами. Во время еды медицинский персонал должен наблюдать, чтобы дети
ели опрятно, не торопились, не мешали друг другу. Если ребенок не ест, то следует
выяснить причину отказа от пищи, убедить его в необходимости приема пищи, проследить,
чтобы ребенок в первую очередь съел более полноценную белковую часть блюда;
насильственное кормление не допускается. В столовой надо соблюдать тишину и порядок.
Медицинская сестра строго контролирует, чтобы те дети, которые по каким-либо
причинам опоздали к обеду, могли поесть. Для них необходимо сохранять еду, подогревать
ее перед подачей на стол.
После каждой раздачи пищи буфетчица или младшая медицинская сестра проводят
тщательную уборку помещений буфета и столовой с применением дезинфицирующих
средств.
Уборочный материал (тряпки, ветошь) после мытья полов заливают 1 % раствором
хлорамина (или 0,5 % осветленным раствором хлорной извести) на 60 мин в ведре для
уборки, затем прополаскивают в проточной воде и сушат. Следят, чтобы инвентарь
использовался строго по назначению.
Мойка посуды, хранение пищи. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических
требований к условиям хранения пищевых продуктов и готовых блюд играет решающую
роль в профилактике пищевых отравлений. В буфете можно хранить хлеб в специальных
мешках (не более суток), сахар, чай.
Ввиду особых технологических требований к приготовлению лечебного питания
(измельчение, протирание) диетические блюда являются особо благоприятной средой для
развития патогенных микроорганизмов. В связи с этим следует контролировать время
реализации готовых блюд.
Категорически запрещается сохранять в буфете остатки пищи, а также смешивать их
со свежими блюдами и использовать для питания детей продукты, оставшиеся от
предыдущего приема пищи.
В буфете хранят столовую посуду. После каждого кормления детей ее подвергают
обеззараживанию. Мытье посуды проводят с учетом назначения и степени загрязнения.
Сначала моют кружки и чайные ложки, а затем тарелки. Сушат и дезинфицируют посуду в
сухожаровом шкафу при температуре 130°С в течение 30 мин. В помещении буфетараздаточной на видном месте вывешивают инструкцию по технике мытья и дезинфекции
посуды.
Мочалки (ветошь) для мытья посуды по окончании мойки замачивают в 1 % растворе
хлорамина или в 0,5 % осветленном растворе хлорной извести на 60 мин или кипятят в
течение 15 мин, затем сушат и хранят в специально отведенных местах.
Чистая посуда содержится в специально выделенном шкафу. Медицинский персонал
питается в отдельном помещении и не может пользоваться посудой, предназначенной для
больных детей.
Отходы пищи собирают в специальные маркированные баки с крышками. Из
отделения они должны быть вывезены в тот же день.
24
3.6 Кормление тяжелобольных.
Дети, находящиеся на постельном режиме, принимают пищу в палате. Если ребенок
может сидеть, то после мытья рук он самостоятельно ест за прикроватным столиком. Если
больному трудно самостоятельно сидеть в кровати, то следует придать ему полусидячее
положение, приподнять подголовник функциональной кровати или подложить под спину
несколько подушек. Шею и грудь покрывают фартуком или клеенкой. Удобное положение
создается следующим образом: левой рукой немного приподнимают голову ребенка, правой
подносят ложку с едой или специальный поильник (рис.), так как ребенок может
аспирировать (вдохнуть) пищу.
Количество съеденной ребенком пищи медицинская сестра
отмечает в истории болезни.
Передачи больным. Питание детей в больнице рассчитано
на обеспечение потребностей в основных пищевых ингредиентах,
однако дети нуждаются дополнительно в
получении витаминов. Для этого в больницах организуется
прием передач от родителей и родственников. Обычно это
фрукты и сладости. Передачи оказывают также важное
психологическое воздействие.
Выдача передач проводится после основного приема пищи
2 раза в день: в 11 ч утра и в полдник. Предварительно
вымытые овощи, фрукты и ягоды, а также другие продукты
раздают на тарелках каждому ребенку индивидуально.
Рис. Кормление тяжелобольного: а—из ложки; б — из поильника
3.7 Организация питания в детских учреждениях (технологические карты)
В детских учреждениях употребляются в основном 2 системы питания. Одна система
централизованного питания предложена Ю.К. Полтиевой. По этой системе имеются три
основных режима, обозначаемые условно буквами:
I режим: А - мясо-молочно-растительный;
II режим: Б - молочно-растительный
III режим: БА - мясо-молочно-растительный, гипохлоридный.
Каждый из этих режимов имеет несколько форм, отличающихся одна от другой
кулинарно - технической обработкой продуктов, химическому составу, калорийности и
объему суточного рациона. Кроме этого, в каждой форме режимов предусмотрены
различные наборы продуктов для детей школьного (7-14 лет), дошкольного (4-6 лет) и
ясельного (1,5-3 года) возрастов, что дает возможность проводить дифференцированное
питание.
Режим А имеет 5 форм - рационы, обозначаемые как : А1, А2, А3, А4, А5
Режим Б имеет 4 формы - рационы Б1, Б2, Б3, Б4
25
Режим БА имеет 4 формы – БА1, БА2, БА3, БА4.
При форме 1 предусмотрена кулинарная обработка продуктов, принятая для
здоровых детей школьного возраста.
При форме 2 применяется легкое механическое щажение (рубка, шинковка,
разваривание до мягкости, легкая обжарка). Разрешаются овощи, фрукты, ягоды в
натуральном виде. Хлеб ржаной и пшеничный.
При форме 3 предусматривается умеренная степень механического и химического
щажения. Применяется рубка, мелкая шинковка, разваривание до мягкости, приготовление
на пару. Фрукты, ягоды в виде пюре и соков. Хлеб только пшеничный.
Форма 4 имеет выраженную степень механического и химического щажения.
Рекомендуется пюреобразное приготовление блюд. Фрукты и ягоды в виде пюре и соков.
Хлеб пшеничный в виде сухарей.
При форме 5 используется максимально строгая форма механического и химического
щажения. Вся пища дается в жидком и полужидком виде. Эта групповая форма питания
обеспечивает больных детей как лечебным, так и рациональным питанием.
Так, режим А
форма 1 -рациональное питание для детей 10-14 лет, усиленное для детей 7-10 лет.
форма 2 -рациональное питание для детей 4-10 лет, разгрузочное для детей
10-14 лет.
форма 3 -рациональный стол для детей 1,5-3 лет, лечебное и переходное для
детей старше 3 лет.
форма 4 -рациональное питание для детей 8-12 месяцев и лечебное для детей
старшего возраста.
форма 5 - является только лечебным столом.
Все формы режима Б дают возможность проводить питание с ограничением
животного белка счет исключения из наборов продуктов мяса и рыбы. В них может быть
ограничена соль, поэтому эти столы применяются при заболеваниях почек и
высоколихорадящим больным. Все формы режима БА лечебные. Первые блюда даются со
стола группы Б (супы вегетарианские), а вторые блюда с режима А (мясное блюдо дается 34 раза в неделю). В нем также может быть ограничено количество поваренной соли.
Вторая система питания в больницах также предусматривает применение
модифицированной системы лечебных столов, обозначаемых номерами от 1 до 14,
разработанными в институте питания АМН РФ (СССР), а также общих столов,
обеспечивающих физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах, №15 (для
детей от 3 до 15 лет) и 16 (для детей от 1 года 3 месяцев до 3 лет).
4. Лечебные столы.
Столы 1а, 1б,1в - применяются при заболевании верхних отделов пищеварительного
тракта (эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, гастрит,
гастродуоденит). Буквами "а", "б", "в" обозначены разные способы кулинарной обработки:
"а" - очень строгое механическое и химическое щажение, вся пища
дается в жидком или полужидком виде;
"б" - механическое и химическое щажение, пюреобразные блюда;
"в" - умеренное механическое и химическое щажение (рубка, шинковка, разваривание
до мягкости, приготовление на пару).
Столы 4а, 4б, 4в применяются при хронических воспалительных заболеваниях
кишечника. Основная цель - механическое и химическое щажение слизистой оболочки
кишечника, уменьшение процессов брожения. Поэтому ограничивается количество
углеводов и жиров. Исключается молоко, грубая растительная клетчатка (капуста, свекла и
т.д.), соления,
копчености.
26
Стол 5 применяется при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В диете
ограничены животный белок и жир. Исключаются экстрактивные вещества, ограничено
масло. Разрешается творог и сметана.
Столы 7а, 7б, 7в применяются при заболеваниях почек. Столы ахлоридные
(гипохлоридные) с постепенным приближением от "а" до "в" к полноценной диете,
обычному водному режиму.
Стол 8 назначается при ожирении различной этиологии с целью снижения массы
тела, нормализации обменных процессов.
Стол 10 назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Диета с
ограничением соли (до 5 г/сутки), жидкости. Исключаются все пищевые продукты,
содержащие экстрактивные вещества.
Организуют лечебное питание в больнице диетврач и диетсестра. В больницах пища
готовится на пищеблоке. Пищеблок централизованно получает все продукты для питания
детей, готовит различные блюда, а затем распределяет их согласно порционным
требованиям. Ежедневно каждая медицинская сестра составляет на больных порционник,
который сдает
старшей медицинской сестре отделения, а та, суммируя количество диет, направляет
порционное требование в больничный пищеблок. На вновь поступившего в ночное время
больного ребенка порционное требование в пищеблок сдает утром медсестра приемного
отделения. На основании этих порционников на кухне готовят пищу.
Пищу для отделений получают буфетчицы в строго определенные часы, обычно с
8.30 до 9.00; с 12.30 до 13.00; с 15.30 до 16.00 и с 18.00 до 18.30.
Посуда для хранения и транспортировки пищи всегда должна быть чистой и иметь
крышки.
Посуду маркируют ("для первых блюд", "для вторых блюд", "гарнир", "молоко" и
др.), помещают на специальные передвижные тележки-столики.
В каждом отделении имеется буфет-раздаточная, а в отделениях для детей старшего
возраста и столовая. В буфете хранят столовую посуду, хлеб, который находится в
специальных мешках (не более 1 суток). В буфете имеются приборы для подогрева
доставленной из пищеблока пищи, а также сухожаровой шкаф для сушки посуды, отдельно
мойки для мытья грязной и чистой посуды.
4.1 Технология приготовления блюд для детей.
Первые блюда.
Суп рисовый.
Ингредиенты: рис - 1,5 ст. л., морковь - 1 шт., помидоры - 1 шт., зелень, масло
сливочное - 2ч. л., вода - 2 стакана.
Приготовление: рис переберите, промойте, варите до готовности.
Почищенную, натертую на терке морковь потушите 10 минут с мелко нарезанными
помидорами, влейте в суп, доведите до кипения, снимите с огня, посыпьте зеленью.
Мясной суп.
Ингредиенты: мясо отварное - 100г, лук - 1/2 головки, морковь - 1/2 шт., мука - 1ч. л.,
вода - 2 стакана.
Приготовление: овощи почистите, нарежьте и отварите до мягкости.
Мясо пропустите через мясорубку, опустите в овощной бульон с ложкой муки,
разведенной в холодной воде. Дайте вскипеть.
Овощной суп.
Ингредиенты: картофель - 1 шт., капуста цветная - 1/4 кочана, зеленый горошек - 1/2
стакана, морковь - 1 шт., помидоры - 1 шт., масло - 2 ст. л., сметана - 1 ст. л., овощной отвар
или вода - 2,5 стакана.
Приготовление: цветную капусту залейте подсоленной водой на 30 минут, затем
промойте, нарежьте на мелкие кусочки. В кастрюлю налейте овощной отвар, доведите до
27
кипения, опустите очищенный и нарезанный дольками картофель, варите под крышкой до
полуготовности. Добавьте капусту, горошек и варите до готовности овощей.
Почищенную и нарезанную соломкой морковь спассеруйте на масле до мягкости,
добавьте очищенные и нарезанные дольками помидоры, потушите 5 минут. Заправьте суп,
доведите до кипения, снимите с огня.
Молочный суп.
Ингредиенты: булка - 200 г, яйцо (желток) - 1 шт., молоко - 1/2 стакана, масло
сливочное - 1ч. л., вода - 1,5 стакана.
Приготовление: сухую булку поломайте кусочками, залейте холодной водой,
поставьте вариться на 20 минут, помешивая; посолите. Если суп станет густым, добавьте
воды. Заправьте при подаче сырым желтком, растертым с молоком и маслом.
Суп с зеленым горошком.
Ингредиенты: картофель - 1 шт., зеленый горошек - 1/2 стакана, морковь - 1 шт.,
масло сливочное 1 ч. л., зелень.
Приготовление: очищенный, нарезанный дольками картофель варите до
полуготовности, добавьте зеленый горошек, спассерованную до мягкости морковь и варите
на слабом огне до готовности. Снимите с огня, посыпьте зеленью.
Сырный суп.
Ингредиенты: сыр плавленый - 100г, масло сливочное - 1 ст. л., яблоко - 1 шт., мука 2 ст. л., молоко - 1 стакан, яйца - 2 шт., бульон или вода - 3 стакана.
Приготовление: наломанный кусочками плавленый сыр перемешайте с тертым
яблоком и мукой, соедините с молоком и бульоном, прокипятите 5-10 минут, снимите с огня
и заправьте слегка взбитым яйцом, затем кусочком сливочного масла при интенсивном
размешивании.
Примечание: добавление плавленого сыра (желательно «С луком для супа» или «С
грибами для супа») во многие супы, особенно овощные, за 5-10 минут до окончания варки
позволяет улучшить их вкус и повысить пищевую ценность.
На основе плавленого сыра, густо растворенного при кипении в воде или бульоне,
можно приготовить соусы для различных блюд или (после охлаждения) диетические
заправки для салатов.
Молочный рисовый суп.
Ингредиенты: Рис - 2 ст. л., вода - 1,5 стакана, молоко - 1 стакан, масло - 1 ч. л., сахар -2 ч. л.
Приготовление: рис переберите, промойте в холодной воде. Варите, пока не станет
мягким. Добавьте молоко, сахар, дайте вскипеть.
При подаче положите кусочек масла.
Молочный суп с клубникой.
Ингредиенты: овсяные хлопья - 2 ст. л., молоко - 2 стакана, клубника - 1 стакан, сахар
- 1 ст. л., измельченные орехи - 1 ст. л.
Приготовление: хлопья насыпьте в горячее молоко, оставьте на несколько часов под
крышкой. Добавьте измельченные ягоды клубники.
При подаче на стол посыпьте измельченными орехами.
Вторые блюда и закуски.
Мясная запеканка.
Ингредиенты: говядина - 200 г, картофель - 2 шт., яйца - 2шт., сметана - 1 ст. л.,
сливочное масло - 1 ст. л., лук репчатый - 1 головка.
Приготовление: мясо отварите, нарежьте, картофель почистите, нарежьте соломкой,
лук почистите, мелко нашинкуйте.
Картофель потушите до готовности, выложите на смазанный лист, сверху положите
кусочки мяса, лук, залейте яйцами, взбитыми со сметаной, и запеките в духовке.
Паровые котлеты.
Ингредиенты: филе морской рыбы - 150 г, молоко - 1/2 стакана, хлеб белый - 30 г,
масло сливочное - 1 ст. л., яйцо - 1 шт.
28
Приготовление: яйцо отварите, почистите, мелко порежьте.
Филе пропустите через мясорубку вместе с вымоченным хлебом, добавьте мелко
порубленное яйцо, сливочное масло, хорошо перемешайте, сформируйте котлеты, варите на
пару.
Капуста, тушенная с яблоками.
Ингредиенты: капуста - 1/4 кочана, морковь - 1 шт., масло сливочное - 1 ст. л., яблоки
- 2 шт., сахар - 1 ч. л.
Приготовление: капусту нашинкуйте, морковь почистите, натрите на терке. Все
сложите в кастрюлю, добавьте немного воды, тушите до готовности.
Яблоки почистите, натрите на терке, соедините с капустой и морковью, добавьте
сливочное масло, сахар, потушите 3 минуты.
Котлеты из цветной капусты.
Ингредиенты: капуста цветная - 1/2 головки, яйца - 1 шт., манная крупа - 1 ст. п.,
мука - 1 ст. л., масло сливочное 1 ст. л. Приготовление: цветную капусту разделите на
соцветия, отварите до готовности, в горячем виде мелко нашинкуйте, добавьте манную
крупу, хорошо перемешайте, охладите.
В остывшую капусту добавьте яйцо, перемешайте, сформируйте котлеты,
запанируйте в муке, поджарьте.
Кулеш.
Ингредиенты: пшено - 2 ст. л., молоко - 1/2 стакана, масло сливочное - 1 ст. л., лук
репчатый - 1/2 головки, картофель - 1 шт., вода - 1 стакан.
Приготовление: пшено переберите, промойте, сварите, Когда закипит, прибавьте
молоко, мелко нарезанный картофель, соль, лук, припущенный в масле. Перемешайте,
закройте крышкой, поставьте в духовку на 1,5 часа.
Крупеник.
Ингредиенты: творог - 2 ст. л., масло сливочное - 1 ст. л., гречневая крупа - 1/2
стакана, сахар - 1 ст. л.
Приготовление: сварите гречневую кашу, перемешайте с протертым творогом,
растертым маслом и сахаром. Поставьте в духовку на 20 минут.
Фаршированные помидоры.
Ингредиенты: помидоры - 2 шт., сливочное масло - 1 ст. л., зелень, яйцо –
1 шт.
Приготовление: помидоры помойте, удалите сердцевину. Яйцо отварите, мелко
порежьте, смешайте с мелко нарезанной зеленью, сливочным маслом. Наполните помидоры
и запеките в духовке.
Творог с морковью.
Ингредиенты: творог - 100 г, морковь - 2 шт., сахар - 1 ст. л.
Приготовление: творог хорошо разотрите с сахаром до однородной массы.
Из моркови приготовьте морковный сок, соедините с протертым творогом,
перемешайте.
Омлет.
Ингредиенты: яйца - 2 шт., молоко-1/4 стакана, мука - 1ч. л., масло сливочное - 1 ч. л.
Приготовление: яйца взбейте с молоком и мукой до однородной массы. Вылейте в
смазанную маслом сковородку и варите на пару. Когда картофель сварится, слейте воду,
залейте его сливками, добавьте масло, варите до готовности.
Свекла, тешенная в сметане.
Ингредиенты: свекла - 2 шт., лук репчатый - 1 головка, масло сливочное - 1 ст. л.,
сметана - 2 ст. л.
Приготовление: свеклу отварите, почистите, нарежьте кубиками, добавьте
предварительно спассерованный лук, сметану и тушите 20 минут.
Кабачки, фаршированные овощами.
29
Ингредиенты: кабачки - 2 шт., лук репчатый - 1 головка, морковь - 1 шт.,
консервированный зеленый горошек - 1/2 стакана, томатное пюре - 1 ст. л., лук зеленый, сыр
твердый - 50 г.
Приготовление: морковь, лук репчатый нашинкуйте и пассеровать на масле вместе с
нарезанным зеленым луком 10 минут. Добавьте горошек, прогрейте 5 минут, перемешайте.
Кабачки вымойте, разрежьте вдоль и выньте середину.
Заполните подготовленным фаршем, посыпьте тертым сыром, полейте растопленным
маслом, залейте томатным пюре и запеките.
Каша пшеничная с черносливом.
Ингредиенты: крупа пшеничная - 1/2 стакана, вода - 1,5 стакана, сахар - 1 ст. л.,
чернослив - 1/2 стакана, масло сливочное - 1 ст. л.
Приготовление: чернослив вымойте, отварите и отставьте на несколько часов для
набухания. Отвар слейте, добавьте воду, доведите до кипения и засыпьте крупу. Варите до
готовности, заправьте сливочным маслом, сахаром.
Запеканка из манной крупы с мясом.
Ингредиенты: манка - 1/2 стакана, мясо -100 г, лук репчатый - 1 головка, яйцо - 1 шт.,
сливочное масло - 1 ст. л., сметана - 1 ст. л.
Приготовление: сварите густую манную кашу, заправьте маслом, охладите. Мясо сварите,
пропустите через мясорубку. Лук почистите, отварите, мелко нашинкуйте, смешайте с
мясным фаршем, добавьте кашу, яйца, перемешайте. Полученную смесь выложите на
смазанный противень, разровняйте, смажьте сметаной и выпекайте.
Макароны, запеченные с яйцом.
Ингредиенты: макароны - 1/2 стакана, яйцо - 2 шт., масло сливочное - 1 ст. л., молоко
- 1/2 стакана, сухари молотые - 1 ст. л., сыр твердый - 50 г.
Приготовление: макароны отварите, процедите и выложите на смазанную маслом и
посыпанную сухарями сковороду. Яйцо смешайте с молоком, взбейте и залейте макароны.
Посыпьте тертым сыром и запеките.
Рисовые биточки.
Ингредиенты: рис - 1 стакан, творог - 100 г, молоко - 1/2 стакана, сахар - 1 ст. п., яйцо - 1
шт., масло сливочное - 2 ст. л., масло растительное - 1 ст. л., сметана - 2 ст. л., мука - 2 ст. л.
Приготовление: из риса сварите густую рисовую кашу, заправьте сливочным маслом,
охладите. В творог добавьте сахар, молоко, протрите через сито, смешайте с остывшей
кашей, сформируйте биточки, обваляйте в муке, обжарьте. Подайте со сметаной.
Мясной паштет.
Ингредиенты: молоко - 1/4 стакана, мясо говяжье - 150 г, яйца (желток) - 1 шт,
морковь - 1 шт., масло сливочное - 1 ст. ложка.
Приготовление: мясо отварите, пропустите через мясорубку, добавьте немного воды
и тушите до мягкости. Морковь отварите, почистите, протрите через сито, добавьте яичный
желток, смешанный с молоком до однородной массы, и протертое мясо. Тушите 3 минуты,
заправьте сливочным маслом.
Рыбные тефтели.
Ингредиенты: Яйца - 1 шт., филе рыбы - 100г, рис - 2 ч. л.
Приготовление: перебранный и промытый рис отварите до полуготовности. Процедите.
Филе рыбы пропустите через мясорубку, смешайте с рисом, добавьте яйца, хорошо
перемешайте, сделайте тефтели. Отварите на пару.
Мясной рулет с черносливом.
Ингредиенты: говядина - 200 г, чернослив - 1/2 стакана, сыр твердый - 50 г, масло
сливочное - 1 ст. л., сметана - 2 ст. л., сахар - 1 ч. л.
Приготовление: говядину нарежьте, отбейте, посыпьте сахаром, тертым сыром, в
середину ломтиков положите очищенный от косточек вымоченный чернослив. Ломтики
мяса скатайте рулетиками и перевяжите белой х/б ниткой.
30
Рулетики обжарьте в масле до коричневого цвета, снимите нитки, добавьте воды и
тушите, пока мясо не станет мягким. К жидкости, в которой тушится мясо, добавьте
сметану, грейте 10 минут.
Запеканка из курицы.
Ингредиенты: аареная курица - 150г, сливочное масло - 1 ст. л., белый хлеб - 30 г,
молоко - 1/2 стакана, яйца - 1 шт., сметана - 1 ст. л., зелень, тертый мускатный орех - 1/2 ч.л.,
панировочные сухари - 1 ст. л.
Приготовление: курицу трижды пропустите через мясорубку, в третий раз - вместе с
размоченным белым хлебом. К фаршу добавьте мягкое масло, желтки, сметану, тертый
мускатный орех, зелень, перемешайте. Белки взбейте в устойчивую пену, замешайте в
мясную массу. Все выложите в форму, смазанную маслом, и посыпьте панировочными
сухарями. Форму поставьте в противень, заполненный водой, и запекайте в духовке на
среднем огне 35 минут.
Запеканка из говядины и овощей.
Ингредиенты: говядина вареная - 150 г, сливочное масло - 1 ст, л„ капуста - 1/4
кочана, картофель - 2 шт., морковь - 1 шт., томатный соус - 1 ст. л., зелень.
Приготовление: измельченный лук и молотое мясо залейте сметаной и обжарьте.
Мясо положите в смазанную маслом форму слоями вперемежку со смешанными овощами,
отваренными в соленой воде. Все залейте томатным соусом, посыпьте зеленью, положите
кусочки сливочного масла и запекайте в духовке 30 минут.
Картофель в сливках.
Ингредиенты: мука - 1ч. л., картофель - 2 шт., сливки- 2 ст. л., масло сливочное - 1 ст. л.
Приготовление: картофель нарежьте дольками, положите в сотейник, залейте
кипятком так, чтобы он был покрыт, варите.
Яйца со сметаной.
Ингредиенты:
яйца
2
шт.,
зелень,
сметана
1
ст.
л.
Приготовление: яйца отварите, почистите, мелко порежьте. Выложите в тарелку горкой,
полейте сметаной, посыпьте зеленью.
Морковь с курагой.
Ингредиенты: морковь - 2 шт., курага - 1 ст. л., сахар - 1ч. л., сметана - 1 ст. л.
Приготовление: курагу промойте, залейте горячей водой на 40 минут. Морковь почистите,
нарежьте тоненькими ломтиками и припустите в небольшом количестве воды до мягкости,
соедините с курагой, добавьте сахар. Перемешайте, уложите в тарелку, полейте сметаной.
Сладкие блюда и напитки.
Томатный сок.
Ингредиенты: красные помидоры - 3 шт. Приготовление: томаты почистите,
порежьте дольками, уложите в кастрюлю, прогрейте 10 минут, протрите через сито.
Полученный сок доведите до кипения, охладите.
Сок из моркови и лимона.
Ингредиенты: морковь - 2шт., лимон - 1/2 шт., сахар - 1 ч. л., вода - 1/4 стакана.
Приготовление: с лимона снимите цедру, порежьте на мелкие кусочки, залейте
кипятком, дайте настояться 3 часа, сцедите. В отвар добавьте сахар, доведите до кипения,
соедините с натертой на мелкой терке морковью, снимите с огня, дайте настояться 20 минут.
Отожмите через марлю, добавьте лимонный сок.
Молоко лимонное.
Ингредиенты: молоко - 1 стакан, сахар - 1 ст. л., желток - 1 шт., лимонный сок - 1/2 ч. л.
Приготовление: стакан молока вскипятите с сахаром, желток разотрите с небольшим
количеством молока. Прибавьте осторожно в кипящее молоко; когда немного остынет,
влейте по каплям 1/2 чайной ложки лимонного сока.
Какао.
31
Ингредиенты: какао - 1ч. л., сахар - 1 ст. л., молоко - 1 стакан.
Приготовление: вскипятите стакан молока. В чашке разотрите чайную ложку какао с
небольшим количеством воды.
Когда молоко вскипит, влейте туда какао, положите сахар, дайте вскипеть.
Шоколадный мусс.
Ингредиенты: шоколад - 50 г, сахар - 1,5 ст. л., яйца - 2 шт., молоко - 1 стакан,
желатин - 1 ст. л., сливки - 1/2 стакана.
Приготовление: смешайте шоколад и сахар с яйцами и молоком, поставьте на огонь,
все время мешая, пока не получится гладкая ровная масса. Добавьте замоченный желатин,
остудите. Когда начнет густеть, взбейте 1/2 стакана сливок до легкой цены и добавляйте в
остуженную массу по чайной ложке, хорошо взбивая, пока масса не загустеет.
Компот из айвы.
Ингредиенты: айва - 2 шт., сахар - 1,5 ст. л., вода - 1 стакан.
Приготовление: айву варите до мягкости. Вынув, опустите в холодную воду.
Когда остынет, разрежьте на части, очистите кожицу, выньте сердцевину, опустите в
кипящий сироп из 1 стакана воды и сахара, варите, пока айва не станет прозрачной, а сироп
не загустеет.
Компот из смородины.
Ингредиенты: сахар - 1 ст. л., смородина - 1/2 стакана, вода - 1/2 стакана.
Приготовление: смородину помойте.
Сделайте сироп: 1/2 стакана воды вскипятите с сахаром и снимите пену.
В кипящий сироп опустите смородину, дайте вскипеть.
Желе из сметаны.
Ингредиенты: сметана - 1 стакан, сахар - 3 ст. л., ванилин - 1/4 ч. л., желатин - 1 ч. л.
Приготовление: к сметане добавьте сахар, ванилин и взбейте, пока не растворится
сахар. Затем влейте подготовленный желатин (замоченный в воде и растворенный при
подогреве) и дайте смеси загустеть.
Кефирный крем.
Ингредиенты: кефир - 1 стакан, яйца - 2 шт., сахар - 3 ст. л., ванилин - 1/4 ч. л.,
желатин - 1 ч. л.
Приготовление: желтки взбейте с 2 ложками сахара, добавьте ванилин, кефир,
разбухший желатин, белки, взбитые в пену, охладите.
Клюквенный крем.
Ингредиенты: клюквенный сок - 1/2 стакана, сахар - 3 ст. л., сливки - 1 стакан,
желатин - 1 ст. л.
Приготовление: в сок добавьте сахар и грейте до растворения сахара, затем добавьте
разбухший желатин. В остывшую массу введите взбитые сливки.
Контрольные вопросы
1. Назовите системы питания детей, принятые в больнице.
2. Дайте общую характеристику диеты № 1 и приведите примеры используемых
блюд.
32
3. Определите показания к назначению диеты № 3 и перечислите продукты,
запрещенные к использованию.
4. Каким больным назначается диета № 7?
5. Какие продукты запрещены детям, страдающим сахарным диабетом?
6. Что такое порционник? Каковы правила его заполнения?
7. Как организуется раздача пищи детям?
8. В чем заключаются обязанности медицинского персонала при кормлении детей в
столовой?
9. Какие продукты разрешено хранить в буфете-раздаточной?
10. Какие санитарно-гигиенические правила должны соблюдать работники
пищеблока и буфета-раздаточной?
11. Как проводятся мойка и дезинфекция посуды?
12. Какие требования предъявляются к хранению посуды в больнице?
13. Как организуется питание тяжелобольных?
12. Как пользоваться поильником при кормлении тяжелобольного?
Ситуационные задачи
1. В стационаре получает лечение ребенок 11 лет по поводу гломерулонефрита,
смешанная форма, ПН 2-й степени. Ваши рекомендации по питанию ребенка, водному и
солевому режиму.
2. В стационар поступил ребенок 3-х лет, страдающий детской экземой. Мама мальчика
связывает обострение заболевания с употреблением в пищу лимонов. Ваши рекомендации
по питанию этого ребенка.
3. В инфекционную больницу поступила девочка 3-х лет по поводу диарейного
синдрома в связи с ротовирусной инфекции. Какие диетические рекомендации должны быть
даны ребенку?
Тестовый контроль для оценки исходного уровня знаний
1. Можно давать ребенку печень
а) с 6 месяцев
б) с 3-3,5 месяцев
в) с 4-4,5 месяцев
г) с 7,5-8 месяцев
2. Целесообразно вводить в питание мясной фарш в возрасте
а) 4 месяцев
б) 1 года
в) 7 месяцев
г) 10 месяцев
3. Сроки введения в рацион питания бульона для детей 1-го года жизни:
а) 4,5 месяцев
б) 5 месяцев
в) 6 месяцев
г) 7,5 месяцев
4. К особенностям назначений детям первого года жизни не относится:
а) необходимость контрольного кормления
б) расчет питания
в) своевременное введение пищевых добавок и прикорма
г) беспорядочное частое ночное кормление
5. К особенностям оценки достаточности питания детям первого года жизни относится
все, кроме:
а) расчета питания
б) весо-ростовых показателей
33
в) наличия заболеваний
г) наследственности
6. Эффективность питания детей первого года жизни нельзя оценить:
а) по сопоставлению фактического питания детей с рекомендуемыми нормами
б) по генетическому анамнезу
в) по частоте заболеваемости
г) по физическому развитию
7. Эффективность питания детей в возрасте от 1 года жизни до 14 лет можно оценить
по всем критериям кроме:
а) тургора тканей
б) наследственности
в) массы и длины тела
г) уровня нервно-психического развития
8. К критериям эффективности питания детей 1 года жизни в меньшей степени
относится:
а) эмоциональный стресс
б) одышка
в) состояние кожи, подкожной клетчатки, костно-мышечной системы
г) функционального состояния желудочно-кишечного тракта
9. Клинико-биологические критерии эффективности питания детей первого года
жизни можно оценить по всем данным, кроме:
а) белка и белковых фракций
б) лейкоцитов мочи
в) иммунологических показателей крови
г) копрологии
10. Эффективность питания у детей от 1 года до 14 лет можно оценить
а) по массе и длине тела
б) по состоянию кожи и слизистых оболочек
в) по развитию подкожно-жирового слоя
11. При назначении питания детям первого года жизни учитывается
а) контрольное кормление
б) контроль массы тела
в) характер стула
12. К основным принципам режима питания у детей относится все, кроме:
а) приема пищи по желанию ребенка
б) прием пищи в течении суток с определенными интервалами и кратностью
в) учета энергозатрат организма
г) чередования продуктов
13. Характер кулинарной обработки пищи для детей различного возраста не зависит:
а) от аппетита
б) от объема желудка
в) от количества и типа ферментов желудочно-кишечного тракта
г) от активности ферментов желудочно-кишечного тракта
14. Коррекция дефицита белка осуществляется введением в рацион питания:
а) творога, желтка
б) 10% и 20% сливок
в) подсолнечного масла
г) сахарного сиропа
15. Дефицит жира в рационе питания детей должен быть восполнен за счет
употреблениявсех продуктов, кроме:
а) 10% и 20% сливок
б) подсолнечного масла
34
в) желтка
г) белка
16. Коррекция дефицита углеводов осуществляется введением в рацион питания:
а) 10% и 20% сливок
б) творогом
в) желтка
г) сахарным сиропом
17. При сниженной биологической ценности пищи на массу тела ребенка сильнее
влияет:
а) белковая недостаточность, особенно животных белков
б) недостаточность углеводов и жира
в) избыток углеводов и жира
г) недостаток витаминов и микроэлементов
Тесты для оценки достигнутого уровня знаний «Питание детей после года»
1. Азотистый баланс у детей:
а) находится в состоянии равновесия
б) положительный
в) отрицательный
2. Относительная потребность детей в белках и аминокислотах по
сравнению со взрослыми:
а) выше
б) ниже
в) такая же
г) в первые годы выше, затем ниже
3. Содержание общего белка в сыворотке крови детей старше 1 года жизни составляет в г/л:
а) 20-30
б) 30-40
в) 40-50
г) 50-60
д) 60-80
4. Содержание альбуминов в сыворотке крови детей старше 1 года составляет в г/л:
а) 10-20
б) 20-30
в) 20-50
г) 40-50
д) 50-60
5. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови грудных детей составляет в г/л:
а)0-5
6)4-10
в)6-16
г) 20-25
6. Уровень глюкозы в сыворотке крови здоровых детей:
а) 2-3 ммоль/л
б) 3-5 ммоль/л
в) 2-6 ммоль/л
г) 3.3-5,5 ммоль/л
7. Причинами затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста являются:
а) низкая активность поджелудочной липазы
б) низкая активность желудочной липазы
в) избыток желчных кислот
г) недостаточное выделение желчных кислот
35
8. Содержание воды в организме ребенка раннего возраста составляет:
а) 55%
б) 60 %
в) 65 %
г)70%
д)75%
е) 80 %
9. Количество внеклеточной жидкости (%) в организме ребенка с возрастом:
а) увеличивается
б) уменьшается
в) не изменяется
10. У детей раннего возраста особенностями вводно-солевого обмена являются по
сравнению с детьми старшего возраста):
а) лабильность вводно-солевого обмена большая
б) интенсивность водного обмена большая
в) выделение воды через кожу и легкие меньшее
г) почечная экскреция воды и солей большая
11. Потребность в воде (мл/кг) ребенка 5 лет составляет:
а) 40-50
б) 70-80
в) 90-110
г) 110-130
д) 160-170
12. Ионы натрия:
а) поддерживают КОС
б) участвуют в регуляции сосудистого тонуса
в) определяют осмотическое давление жидкостей организма
г) обеспечивают работу мышц
13. Ионы калия:
а) поддерживают КОС
б) обеспечивают работу мышц
в) участвуют в энергетическом обмене
г) участвуют в синтезе белка и гликогена
д) определяют осмотическое давление жидкостей организма
14. Ионы кальция участвуют в:
а) поддержании осмотического давления плазмы
б) свертывании крови
в) регуляции нервно-мышечного возбуждения
г) образовании костей
15. У детей содержание общего кальция в сыворотке крови составляет в моль/л:
а) 2,0-2,7
б) 2,25-2,7
в) 2,5-3,0
г) 2,7-3,5
16. Большая часть железа всасывается в желудочно-кишечном тракте в:
а) желудке
б) двенадцатиперстной кишке
в) толстой кишке
17. У детей раннего возраста наиболее часто встречаются:
а) инфекционная форма аллергии
б) пищевая аллергия
в) лекарственная аллергия
36
г) ингаляционная аллергия
18. Развитие ацетонемической рвоты наиболее вероятно при диатезе:
а) нервно-артритическом
б) лимфатико гипопластическом
19. При лечении ребенка м нервно-артритическим диатезом в последнюю очередь
назначаются:
а) обильное щелочное питье
б) аллопуринол
в) седативная терапия
г) диета с ограничением продуктов богатых пуринами
20. Продолжительность периода определения толерантности к пище при гипотрофии
I степени составляет:
а) 2-2 дня
б) 3-7 дней
в) 10 дней
г) до 14 дней
21. Продолжительность периода определения толерантности к пище при гипотрофии
II степени составляет:
а) 2-2 дня
б) 3-7 дней
в) 10 дней
г) до 14 дней
22. Дефицит массы при I степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5-8 %
б) 5-15 %
в) 10-20 %
г) 20-30 %
д) более 30 %
23. Объем питания при постнатальной гипотрофии I степени в период определения
толерантности к пище составляет:
а) 2/3 от нормы
б) ½ от нормы
в) 1/3 от нормы
24. Равномерный значительный дефицит массы и роста называется:
а) паратрофия
б) гипотрофия
в) гипостатура
25. Ферментативные препараты и анаболические гормоны показаны при лечении
гипотрофии:
а) не показаны
б) I степени
в) II степени
г) III степени
26. В связывании и накоплении кальция участвуют:
а) лимонная кислота
б) уксусная кислота
в) янтарная кислота
27. Соотношение уровня кальция и фосфора в крови в норме равно:
а) 2:1
б) 1:2
в) 3:1
28. Витамин D содержится:
37
а) желтке
б) печени трески
в) овощах
г) хлебе грубого помола
д) мясе
29. Предрасполагающими факторами к развитию спазмофилии являются:
а) повышенная инсоляция в весеннее время
б) диета, бедная солями кальция
в) диета, богатая солями кальция
г) недостаточное потребление витамина D
д) интенсивное лечение витамином D
г) назначение препаратов витамина D вместе с УФО
30. Кашей, обладающей антикальцифицирующим свойством и рекомендуемой в рацион
ребенка при гипервитаминозе D, является:
а) гречневая
б) овсяная
в) рисовая
31. Из рациона больных гипервитаминозом витамина D являются:
а) сахар
б) творог
в) соки
г) цельное молоко
32. Основным клиническим проявлением фенилкетонурии является поражение:
а) системы кровообращения
б) центральной нервной системы
в) печени
г) костной системы
д) иммунной системы
33. Галактоземия проявляется:
а) только повышением уровня галактозы в крови
б) галактоземией и катарактой
в) галактоземией, катарактой и умственной отсталостью
г) галактоземией, катарактой, умственной отсталостью и циррозом печени
д) галактоземией, катарактой, умственной отсталостью, циррозом печени и
почечной недостаточностью
34. При галактоземии из питания следует исключить:
а) молоко и фрукты
б) фрукты и сахар
в) сахар и молоко
г) только молоко
д) только сахар
е) только фрукты
35. Железодефицитная анемия у детей старшего возраста чаще развивается в результате:
а) глистной инвазии
б) нарушения всасывания железа
в) хронической кровопотери
г) авитаминоза
д) недостаточного поступления железа с пищей
36. При нарушении обмена пуринов поражение почек обусловлено избыточным
поступлением в почки:
а) оксалатов
б) уратов
38
в) цистита
г) триптофана
д) метионина
37. Диета при гипероксалурии:
а) капустно-картофельная
б) фруктово-ягодная
в) молочная
г) бессолевая
38. При гипероксалурии исключают продукты, содержащие:
а) пурины
б) аскорбиновую кислоту
в) триптофан
г) метионин
д) хлорид натрия
39. Диета при гиперуратурии является:
а) молочно-фруктово-ягодной
б) капустно-картофельной
в) мясо-молочной
г) бессолевой
40. При гипероксалурии из питания исключаются:
а) щавель
б) яйца
в) молоко
г) шиповник
д) мясо
е) шоколад
ж) крыжовник
41. При гиперуратурии из питания исключают:
а) Смородину
б) печень
в) почки
г) яйца
д) мясо
е) шпроты
ж) молоко
42. При язвенной болезни 12-перстной кишки, осложнонной кровотечением, применяется
диета:
а) стол № 1-а язвенный
б) стол № 4
в) стол № 5
г) стол № 8
д) Мейленграхта
43. Больные целиакией не переносят:
а) моносахара
б) микроэлементы
в) витамины
г) глютен
44. При муковисцидозе чаще поражаются системы:
а) сердечно-сосудистая
б) костно-мышечная
в) желудочно-кишечная
г) органы дыхания
39
45. Дети с лактазной недостаточностью не переносят:
а) хлеб
б) овощи
в) молоко
г) творог
46. Принципы диетотерапии при лактазной недостаточности:
а) исключение жира
б) исключение риса
в) исключение молока
г) включение безлактозных смесей
47. При целиакии в питании используются:
а) рис
б) кукуруза
в) пшеница
г) рожь
д) овес
48. В биоптате слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии обнаруживаются:
а) атрофия слизистой оболочки
б) лимфоангиэктазии
в) гиперплазия слизистой оболочки
49. Белок с фекалиями теряется при:
а) дизентерии
б) неспецифическом язвенном колите
в) целиакии
г) экссудативной энтеропатии
50. Эксикоз определяет основную тяжесть заболевания при:
а) щигеллезах
б) сальмонелле
в) холере
г) ротавирусной инфекции
д) энтеротоксигенном эшерихиозе
51. Послабляющим действием обладают:
а) однодневный кефир
б) трехдневный кефир
в) молоко
г) чернослив
д) животные жиры
52. В системе питания, предложенной Ю.К. Полтиевой режим предусматривает:
а) мясо - молочные продукты
б) молочно - растительные
в) мясо – молочно - растительные
53. Стол №5 предусматривает ограничение:
а) животного белка
б) жира
в) углеводов легкоусвояемых
г) крахмала
54. Стол №7 применяется при заболеваниях почек. Ограничение:
а) крахмала
б) белка
в) соли
в) жиров
55. Для передачи больным в стационар запрещаются:
40
а) овощи
б) фрукты
в) колбаса
г) торты
6. Основная литература.
1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми.- «ГГЭОТАР-Медиа», - М. 2009.415с.
2. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми.- М.: МЕД
прессинформ, 2008.- 624с.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней – СПб: ИКФ «Фолиант»,
2005.- 928с.
Дополнительная литература
1. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы,
нарушения и их коррекция. - М., 2004.
2. Вельтищев Ю.Е. Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии. — М.; 2005.
3. Павлов Ю.И., Холопов А.А.. Теория сестринского дела. – Челябинск -2006
4. Савватеева В.Г., Васильева Е.И. Питание детей после года. – Иркутск.- ИГМУ-2009.-66с
41