Как быстро оценить состояние выделений из влагалища

Информация для врачей из Общества акушеров-гинекологов.
Как быстро оценить состояние выделений из влагалища
(Внедрение нативной микроскопии в практику
врачей акушеров-гинекологов в г.Калининграде)
Бахалова Г.Е., Авакьян Ю.М.
Родильный дом Калининградской области №1
Написано множество статей, поведены десятки конференций об инфекциях в
акушерстве и гинекологии, о новых технологиях в диагностике и лечении. А
работа простого практического врача на первичном приеме начинается все
также с осмотра влагалища и шейки матки в зеркалах и оценки состояния
выделений. Как правило, берется мазок. Бытовавший в наших лабораториях
устаревший бланк результатов исследования мазка не отражает полной
картины микроскопического состояния выделений.
Мазок долго оставался
« венерологическим», преследуя цель
выявления гонореи и трихомониаза. Между тем в микробиологической
лаборатории НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О. Отта был разработан
новый порядок проведения микроскопического исследования мазков из
урогенитального тракта с учетом нормофлоры и дисбиоза. Методические
рекомендации для врачей утверждены в 2007 г. полномочным
представителем Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Северо-Западного округа РФ, что для нашего региона является
обязательным для внедрения.
Был необходим приказ Министерства Здравоохранения о внедрении
этих рекомендаций, в связи с чем, была организована междисциплинарная
конференция, в которой приняли участия члены научно-практических
обществ акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и врачей лаборантов.
Выработанное совместное решение на стыке трех специальностей было
направлено на имя министра здравоохранения. В нем особо подчеркивалось,
что микроэкосистема влагалища это барьер между окружающей средой и
внутренним репродуктивным комплексом. С инфекционными поражениями
вульвы и влагалища связан репродуктивный потенциал. Это является одной
из самых частых обращений женщин за медицинской помощью и нередко
отражается на вынашивании беременности и возникновении болезней у
плода, и возможно его гибели до, во время или сразу после родов.
Предупреждение и лечение инфекционных и дисбиотических изменений
микрофлоры влагалища это профилактика репродуктивных потерь и как
следствие увеличение рождаемости.
Учитывая мнение
специалистов Министерство здравоохранение
Калининградской области издало приказ №28 от 10.02.2009г о внедрении
методических рекомендаций «Порядок проведения микроскопического
1
исследования мазков из урогенитального тракта» для лаборантов и врачей,
разработанных в ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН
Врачи и лаборанты всех городских и районных лечебно-профилактических
учреждений обеспечены методическими рекомендациями, проведены
рабочие семинары по порядку забора материала и
проведения
микроскопического исследования из урогенитального тракта
с врачами
лаборантами, по интерпретации результатов исследования с акушерамигинекологами, дерматовенерологами и семейными врачами. Теперь в
лечебно-профилактических учреждениях области применяется новый
бланк, а прежний, отменен как недостаточно информативный. Замена бланка
позволила получать информацию о наличии лактобацилл во влагалище
женщины до и во время беременности, оценивать соотношение
эпителиальных клеток и лейкоцитов, т.е. судить о наличии воспалительного
процесса в цервикальном канале.
Второй этап внедрения состоял в обучении врачей нативной микроскопии и
выдачи им сертификата. Курс теоретических и практических занятий с
врачами акушерами-гинекологами проведен
12-13 ноября 2010 г.
профессором Алевтиной Михайловной Савичевой - Professor Alevtina
Savicheva, MD Head of Laboratory of Microbiology D.O. Ott Research Institute of Obstetrics
and Gynecology.
Это дало возможность официально проводить прямую микроскопию в
кабинете врача на приеме, что явилось началом более широкого внедрения
простого, недорого, экономного во времени метода. Он широко проводится в
Европейских странах, описан во всех последних иностранных руководствах
для врачей акушеров-гинекологов и теперь метод начал применяться и у
нас. Каждый обучившийся врач получил методические рекомендации,
разработанные в НИИ им. Отта
Прямая микроскопия, дает возможность увидеть поверхностные
клетки эпителия и микроорганизмы генитального тракта и является частью
клинического обследования пациенток.
2
Влажный (нативный) мазок
+ 11-2 мин для
микроскопического
исследования
В мазке оцениваются:
Клетки вагинального эпителия (Э)
Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ)
Соотношение ПМЯЛ : Э – в норме < 1:1
Лактобациллы
Бактерии (кокки/палочки)
«Ключевые» клетки
Candida spp (мицелий, бластоспоры)
Trichomonas vaginalis
Рис.1 Эпителиальные клетки и лактобациллы.
При просмотре нативного мазка прежде всего оценивается количество
лактобацилл -молочнокислых бактерий. Их число обязательно снижается
при бактерииальном вазинозе. Появляются ключевые клетки.
3
Рис 2. Эпителиальные клетки «ключевые»
Прямая микроскопия это простой, быстрый и недорогой метод
позволяет врачу сразу понять, что происходит в генитальном тракте
женщины. Жалобы сопоставляются с полученными данными при
микроскопии, интерпретация осуществляется одним лицом – врачу легче
сразу понять, что происходит с пациенткой. Таким образом, экономится
время врача и пациентки, нередко врач может начать лечение при первом же
визите.
Разногласия между клинической картиной и
результатами
микроскопии сводятся к минимуму в отличие от микроскопии, проведенной
другим специалистом. При такой ситуации, когда мазок берется врачом, а
смотрится лаборантом, недоразумения происходят при неправильном
взятии образца, результат лабораторного исследования в таком случае
нередко не соответствует клинической картине. Оценка самостоятельной
микроскопии дает выявление или предположение этиологического агента и
далее целенаправленные действия врача для окончательного установления
диагноза уже с помощью современных лабораторных методов исследования.
Затраты времени минимальны – микроскопическое исследование проводится
пока пациентка одевается, а информация для первого визита максимальная.
Врач сразу может назначить лечение, а также может продолжить
целенаправленное обследование в лаборатории, используя современные
совершенные методики (ПЦР в реальном времени и др.)
Прямая микроскопия –процедура, которая применяется в клиниках г.
Калининграда.
Диагнозы, которые возможно поставить после прямой микроскопии при
первичном визите:
цервицит,
бактериальный вагиноз,
кандидоз,
трихомониаз.
Почему лучше, когда сам врач оценивает мазки?
Это часть клинического обследования пациента, которая позволяет:
1. установить специфический диагноз,
2. можно обнаружить возбудителя,
3. назначить адекватное лечение при первом же визите.
4
P.S.Планируется проведение еще одного обучающего цикла по освоению
нативной микроскопии. Заявку подавать в оргметодкабинет Родильного
дома №1
т. 461302
Email: rdko1.mk@gmail.com
5