прозрачность желчи
реклама
Дуоденальное зондирование (от лат. duodenum — двенадцатиперстная кишка) Метод предложен в 1917-19гг С. Мельтцером, Б. Лайоном и М. Эйнгорном. Дуоденальное зондирование производят для получения содержимого двенадцатиперстной кишки, жёлчи, панкреатического сока. Д. з. даёт обширную информацию о состоянии тонуса и моторно-эвакуаторной функции жёлчного пузыря и жёлчных протоков, физ. и хим. свойствах жёлчи, характере имеющейся микрофлоры или паразитарной инвазии, о наличии воспалит, процесса и др. патологич. состояний жёлчевыделительной системы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: тяжёлые заболевания верх, дыхательных путей, сердечнососудистая и лёгочная недостаточность различной этиологии,циррозы печени с портальной гипертензией, острые холециститы и панкреатиты, обострение язвенной болезни. ИЗОБРАЖЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ (схема): 1 — зонд; 2 — пищевод; 3 — желудок; 4 — поджелудочная железа 5 — олива зонда; 6 — большой дуоденальный сосочек; 7 — двенадцатиперстная кишка; I - общий жёлчный проток (поступает порция А); II - жёлчный пузырь (поступает порция В); III - печёночные протоки (поступает порция С). Рис. Тонкий резиновый зонд с металлической оливой для проведения дуоденального зондирования Дуоденальное зондирование — получение дуоденального содержимого при помощи зонда. Дуоденальный зонд (рис) представляет собой мягкую тонкую резиновую трубку длиной 140—150 см, на конце которой прикреплена металлическая олива, снабженная многочисленными отверстиями. На зонде имеются три метки: первая — на расстоянии 45 см от оливы (расстояние от резцов до кардиальной части желудка), вторая — 70 см (от резцов до привратника), третья — 80 см [от резцов до большого соска двенадцатиперстной кишки]. Перед введением зонд следует прокипятить и вводить влажным. Зондирование проводят натощак. Сидящему больному кладут оливу на корень языка и предлагают ее проглотить, рекомендуя при этом глубоко дышать. Когда метка «40 см» окажется у зубов, зонд продвигают еще на 10–15 см, подсоединяют к нему шприц и аспирируют желудочное содержимое.После этого пациент заглатывает зонд до метки «70 см»,далее исследуемого укладывают на правый бок на краю кровати или топчана. Свернутую в виде валика подушку или грелку подкладывают под талию, чтобы живот оказался выше, чем голова и ноги.Такое положение облегчает дальнейшее прохождение зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. Рядом с койкой на невысокой подставке (ниже кровати) помещается штатив с чистыми сухими пробирками для собирания дуоденального содержимого. Лежа на правом боку, больной продолжает глотать зонд, причем делать это следует очень медленно, постепенно, так как иначе зонд может свернуться в желудке. Если олива продвигается правильно, то к тому времени, когда вторая метка окажется на уровне резцов, олива должна находиться у привратника. Одно из очередных раскрытий привратника дает возможность оливе пройти в двенадцатиперстную кишку. Это наступает обычно через 45—60 мин., в редких случаях через 15—20 мин. Убедившись, что олива прошла в двенадцатиперстную кишку, предлагают больному проглотить зонд до последней метки. Местоположение оливы определяется по характеру вытекающей из зонда жидкости: дуоденальное содержимое совершенно прозрачно, имеет золотистый цвет, тягучую консистенцию и щелочную реакцию. Полученное дуоденальное содержимое состоит из желчи, кишечного и панкреатического сока. Его принято называть порцией А. Для получения содержимого желчного пузыря поднимают свободный конец зонда с надетым на него шприцем без поршня выше уровня двенадцатиперстной кишки, наливают через него 50 мл 25% раствора подогретого до t° 37° сульфата магния. Порции желчи А, В и С. Слева в углу — схема желчевыводящих путей, из которых добываются соответствующие порции желчи Через 5— 10 мин. начинает выделяться темно-коричневая или оливковая густая жидкость — порция В. Появление порции В обусловлено рефлекторным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера Одди в результате соприкосновения сульфата магния со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки — так называемый пузырный рефлекс. Вместо сульфата магния можно применить 100 мл нагретого до t° 37° оливкового или подсолнечного масла, 30 мл 10% раствора пептона, 1—2 мл питуитрина подкожно. Через 15—20 мин., а иногда раньше, выделение желчи, составляющей порцию В, прекращается, и начинает выделяться прозрачная золотисто-желтого цвета жидкость — порция С, происходящая из внутрипеченочных желчных ходов, ее берут не более 2-3 пробирок. После ее получения зонд вынимают. Результаты дуоденального зондирования имеют большое диагностическое значение. Если у больного желтухой порция А бесцветна, это указывает на механический характер желтухи. Отсутствие порции В наблюдается при патологических процессах в желчном пузыре, сопровождающихся нарушением концентрационной и сократительной его функции (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, закупорка камнем пузырного протока). В некоторых случаях желчь порции В хотя и несколько темнее порции А, однако не имеет нормальной темно-коричневой окраски. Это указывает на понижение всасывательной способности слизистой оболочки желчного пузыря (при хроническом холецистите). Для дискинезии желчного пузыря характерно непостоянство «пузырного рефлекса» или получение его после повторного введения раздражителя, а также выделение очень темной, почти черной желчи, нередко в большом количестве. При исследовании дуоденального содержимого определяют его физические свойства (цвет, прозрачность, консистенцию). В норме все 3 порции прозрачны. Консистенция тягучая, особенно в порции В. Удельный вес содержимого в порциях А и С обычно колеблется от 1,008 до 1,012, в порции В — от 1,026 до 1,032. Нормальное количество порции В составляет 50—60 мл. Если оно больше 100 мл, следует заподозрить растяжение желчного пузыря в результате длительного застоя желчи. Примесь большого количества лейкоцитов и слизи обусловливает появление мути. Наиболее важно микроскопическое исследование, которое при раздельном получении трех порций позволяет определить локализацию болезненного процесса. В норме микроскопическая картина осадка почти одинакова для всех порций дуоденального содержимого. Осадок состоит из единичных лейкоцитов, скудного количества клеток эпителия, отдельных кристаллов холестерина и кристаллов щавелевокислого натрия. При воспалительных процессах в осадке могут обнаруживаться большое количество лейкоцитов и много слизи в виде длинных извитых нитей. Большое количество лейкоцитов, иногда окрашенных желчью и слизи в порции В указывает на воспалительный процесс в желчном пузыре, в порции С — во внутрипеченочных желчных ходах (холангит); большое количество кристаллов холестерина в порции В — на наличие камней в желчном пузыре. Важное значение имеет обнаружение в дуоденальном содержимом паразитов — лямблий. По величине они несколько больше лейкоцитов и легко распознаются по оживленным движениям. Для их обнаружения необходимо исследовать осадок тотчас же после получения дуоденального содержимого и предварительно нагреть пробирку с содержимым в теплой воде. Кроме того, в дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца кошачьей (сибирской) двуустки или печеночной двуустки. Микроскопическое исследование желчи Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл (лейкоциты в желчи разрушаются, например, в течение 5–10 мин). Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти. При микроскопии желчи можно обнаружить: 1) клеточные элементы (лейкоциты, эпителий); 2) кристаллические образования; 3) паразитов. Лейкоциты. Диагностическое значение нахождения в препаратах желчи лейкоцитов невелико. Это связано прежде всего со сложностью идентификации этих форменных элементов крови, разрушающихся в желчи в течение 5–10 минут после получения порции желчи. Нередко за лейкоциты принимают измененные и округлившиеся ядра кишечного эпителия. Наконец, обнаруженные в желчи лейкоциты могут иметь различное происхождение (из двенадцатиперстной кишки, полости рта, желчного пузыря и желудка). Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток, но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов — мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов вдвенадцатиперстной кишке — крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками. Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи даже у здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи. Микролиты — это темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок». Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотистожелтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина. Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи. Паразиты. В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего лямблии), так и яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и др.). Их выявление в различных порциях желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки. Запомните Появление в дуоденальном содержимом большого количества кристаллов холестерина, микролитов и «песка», кристаллов кальция, билирубината и кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи и возможном возникновении желчнокаменной болезни. Показатель Порция «А» Единицы Эпителий незначительное количество Лейкоциты 1-2 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция отсутствуют Посев стерильный Порция «В» Эпителий незначительное количество Лейкоциты 2-3 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция единичные Посев стерильный Порция «С» Эпителий незначительное количество Лейкоциты 2-3 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция отсутствуют Посев стерильный Исследование пузырной желчи Порция «В» Количество 30-60 мл Цвет темно-коричневый (оливковый) Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1016-1032 Реакция щелочная Исследования желчи печеночных протоков порция «С» Количество 30 мл Цвет золотисто-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1007-1010 Реакция щелочная Исследование дуоденального содержимого I порция Количество 20—35 мл (10 мл за 10 мин) Цвет Золотисто—желтый Прозрачность Прозрачная Относительная плотность 1007—1015 Реакция Слабощелочная Стимулированное желчеотделение Показатель Желчь пузырная Количество, мл Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Билирубин, мг% 20—50 Темно—коричневый (оливковый) Прозрачная 1016—1032 Щелочная 15—45 (СИ — 256,5—769,7 мкмоль/л) Микроскопическое исследование порции желчи Показатель Эпителий Лейкоциты в поле зрения Слизь Кристаллы холестерина и билирубината кальция печеночных протоков 30 Золотисто—желтый Прозрачная 1007—1010 Щелочная 18 (СИ — 307,8 мкмоль/л) Порция I II III Немного Единичные клетки 2—4 5—10 2—4 Содержитcя в разных количествах — Единичные — Микроскопия желчи Показатель Эпителий Лейкоциты в поле зрения Слизь Кристаллы холестерина и билирубината кальция Порция I II III Немного Единичные клетки 2—4 5—10 2—4 Содержитcя в разных количествах — Единичные — Суточное количество 500—1000 мл Состав желчи (г/л) Составная часть Печеночная желчь Пузырная желчь Азот 0,8 4,9 Холин 0,4—0,9 5,5 Желчные кислоты 7—14 115 Лецитин 1,0—5,8 35 Холестерин 0,8—2,1 4,3 Белок 1,4—2,7 4,5 Билирубин 0,3—0,6 1,4 α—Амилаза 6—16 г крахмала/(мл•ч) 1,67—4,45 мг/(л.с) Трипсин 50—500 мкмоль/(мл•мин) Исследование дуоденального содержимого I порция Количество 20—35 мл (10 мл за 10 мин) Цвет Золотисто—желтый Прозрачность Прозрачная Относительная плотность 1007—1015 Реакция Слабощелочная Стимулированное желчеотделение Показатель Желчь пузырная печеночных протоков Количество, мл 20—50 30 Цвет Темно—коричневый Золотисто—желтый (оливковый) Прозрачность Прозрачная Прозрачная Относительная 1016—1032 1007—1010 плотность Реакция Щелочная Щелочная Билирубин, мг% 15—45 18 (СИ — 256,5—769,7 мкмоль/л) (СИ — 307,8 мкмоль/л) Микроскопическое исследование порции желчи Показатель Порция I II III Эпителий Немного Единичные клетки Лейкоциты в поле зрения 2—4 5—10 2—4 Слизь Содержитcя в разных количествах Кристаллы холестерина и билирубината кальция — Единичные — Микроскопическое исследование порций желчи Показатель Единицы Порция «А» Эпителий незначительное количество Лейкоциты 1-2 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция отсутствуют Посев стерильный Порция «В» Эпителий незначительное количество Лейкоциты 2-3 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция единичные Посев стерильный Порция «C» Эпителий незначительное количество Лейкоциты 2-3 в п/зр Слизь незначительное количество Кристаллы холестерина и билирубината кальция отсутствуют Посев стерильный Исследование пузырной желчи Порция «В» Количество 30-60 мл Цвет темно-коричневый (оливковый) Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1016—1032 Реакция щелочная Исследования желчи печеночных протоков порция «С» Количество 30 мл Цвет золотисто-желтый Прозрачность прозрачная Относительная плотность 1007—1010 Реакция щелочная ЖЕЛЧЬ, ДУОДЕНАЛЬНОЕ СОДЕРЖИМОЕ Желчь - желтая, коричневая или зеленоватая, горькая на вкус, имеющая специфический запах, выделяемая печенью, накапливаемая в желчном пузыре жидкость. Дуоденальное содержимое - смесь желчи с панкреатическим, желудочным и кишечным соками. Исследование дуоденального содержимого позволяет судить о состоянии желчевыводящей системы, а также внешнесекреторной функции поджелудочной железы. В зависимости от конкретных целей применяют различные методики дуоденального зондирования. Количество желчи и фазы желчевыделения I фаза I фаза желчь А - содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя; в течение 20-40 мин выделяется 15-45 мл желчи. Уменьшение количества выделяемой желчи в I фазу свидетельствует о гипосекреции, а выделение более светлой желчи наблюдают при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекрецию в этой фазе довольно часто наблюдают при холецистите. Гиперсекреция возможна после холецистэктомии, в фазе неполной ремиссии обострения холецистита, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе. Прерывистое выделение указывает на гипертонус сфинктера Одди (дуоденит, ангиохолит, камни, злокачественное новообразование). Порция А может отсутствовать в разгар вирусного гепатита. II фаза II фаза (сфинктер Одди закрыт) - время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления желчи А1 - 3-6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонусом сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обуславливает удлинение этой фазы. III фаза III фаза - желчь А1 - содержимое общего желчного протока; в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл желчи. Удлинение III фазы до 5 мин может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде спастического или органического происхождения (камни в желчном пузыре). Количество желчи фракции А1 уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока. IV фаза IV фаза - желчь В - содержимое желчного пузыря; в течение 20-30 мин выделяется 20-50 мл желчи. Ускорение времени выделения желчи В свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной желчи свидетельствует об уменьшении объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря. Фракция желчи В отсутствует при: закупорке пузырного протока камнем или новообразованием; нарушении сократительной способности желчного пузыря вследствие воспалительных изменений; потере желчным пузырем способности концентрировать желчь вследствие воспалительных изменений; отсутствие так называемого «пузырного» рефлекса, то есть опорожнения желчного пузыря в ответ на введение общепринятых стимуляторов, что наблюдают у 5% здоровых людей, но также может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей. V фаза V фаза - «печеночная» желчь, порция С - вытекает непрерывно, пока стоит зонд; замедленное истечение отмечают при поражении печеночной паренхимы. Полное отсутствие всех порций желчи при зондировании при правильном положении оливы зонда в двенадцатиперстной кишке может быть следствием: сдавления общего желчного протока камнем или новообразованием; прекращения желчевыделительной функции при тяжелых поражениях паренхимы печени. ЦВЕТ ЖЕЛЧИ Цвет желчи норма: порции А - золотисто-желтый, янтарный; В - насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый; С - светло-желтый. Изменение цвета порции А: темно-желтый - при забрасывании желчипорции В и при гемолитической желтухе; светло-желтый - при поражении паренхимы печени, вирусных гепатитах, циррозе печени, закупорке сфинктера Одди камнем, сдавлении увеличенной головкой поджелудочной железы, спазме сфинктера; окрашивание кровью - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, опухоли фатерова соска, геморрагическом диатезе; зеленоватый цвет (прозрачная желчь) - при застое или инфекции. Изменение цвета порции В: слабая окраска (белая желчь) - при хронических воспалительных процессах с атрофией слизистой оболочки пузыря; очень темная окраска - при патологическом сгущении желчи в пузыре (застой) и при гемолитических состояниях. Изменение цвета порции С: бледная окраска - при вирусных гепатитах, циррозе печени; темная окраска (плеохромия) - при гемолитической желтухе; зеленая окраска - при воспалительных процессах желчных протоков, холангите (обусловлена окислением билирубина в биливердин), красный цвет - от примеси крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразованиях поджелудочной железы, пилорического отдела желудка. РЕАКЦИЯ ЖЕЛЧИ Реакция желчи в норме порция А желчи - нейтральная или основную реакцию; порции В и С - основная. Кислая реакция порции А возможна при воспалительном процессе в двенадцатиперстной кишке. Кислая реакция желчи порции В характерна для воспаления желчного пузыря, а других порций - для воспалительных процессов в соответствующих отделах желчевыводящих путей. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧИ. МИКРОСКОПИЯ ЖЕЛЧИ Нормальная желчь при микроскопическом исследовании желчи не содержит клеточных элементов; иногда присутствует незначительное количество кристаллов холестерина ибилирубината кальция. Слизь в желчи Слизь в виде мелких клочков желчевыводящих путей, дуодените. свидетельствует о катаральном воспалении Эритроциты в желчи Эритроциты диагностического значения не имеют, так как они часто появляются в результате травмы при зондировании. Лейкоциты в желчи Диагностическое значение имеют лейкоциты, обнаруживаемые в мелких хлопьях слизи в сочетании с эпителием желчных ходов или желчного пузыря. Наличие лейкоцитов только в порции А наблюдают при дуоденитах и при воспалительных явлениях в крупных желчных протоках. Обнаружение лейкоцитов при микроскопии желчи в основном в порции В, при меньшем их содержании в порциях А и С, указывает на локализацию воспалительного процесса в желчном пузыре. Преобладание лейкоцитов в порции С отмечают при холангитах. Значительное количество лейкоцитов во всех фракциях желчи наблюдают у ослабленных престарелых больных с септическим холангитом и абсцессами печени. Эозинофильные лейкоциты обнаруживают при аллергических холециститах, холангитах и глистныхинвазиях. Эпителий в желчи Высокий призматический реснитчатый эпителий характерен для холециститов, мелкие призматические клетки печеночных ходов или высокий призматический эпителий общего желчного протока - для холангитов. Крупные цилиндрические клетки с кутикулой и ворсинками указывают на патологию в двенадцатиперстной кишке. Клетки злокачественных новообразований можно выявить в содержимом двенадцатиперстной кишки при новообразованиях. Кристаллы холестерина в желчи Количество кристаллов холестерина в желчи увеличивается при изменении коллоидной стабильности желчи (желчнокаменная болезнь). Они, как правило, накапливаются вместе с остальными кристаллическими элементами желчи, - микролитами, солями кальция (билирубинат кальция), кристаллами жирных и желчных кислот. В норме все кристаллические элементы отсутствуют, их наличие свидетельствует о нарушении нормальных коллоидальных свойств желчи, то есть о патологическом процессе холелитиаза. Стерильность желчи Нормальная желчь стерильна. При паразитарных заболеваниях в желчи обнаруживают вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов (при описторхозе, фасциолезе, клонорхозе, дикроцелиозе, стронгилоидозе, трихостронгилоидозе). Обнаружение в желчи кишечной угрицы и печеночной двуустки вызывает значительные трудности, поэтому при подозрении на стронгилоидоз и фасциолез показаны многократные исследования. ПЛОТНОСТЬ ЖЕЛЧИ Относительная плотность желчи порции А увеличивается при забрасывании порции В, при гемолитической желтухе, снижается при нарушении функции печени, поражении паренхимы печени (вирусные гепатиты, цирроз печени), нарушении поступленияжелчи в двенадцатиперстную кишку. Относительная плотность желчипорции В увеличивается при сгущении желчи (застой), желчнокаменной болезни, при дискинезиях желчных путей; снижается при понижении концентрационной способности желчного пузыря. Относительная плотность желчи порции Сувеличивается при гемолитической желтухе, снижается при понижении секрециибилирубина (гепатиты, цирроз печени). В норме относительная плотность желчи порции А - 1,003-1,016; В - 1,016-1,032; С 1,007-1,011. ПРОЗРАЧНОСТЬ ЖЕЛЧИ Прозрачность желчи норма - все порции желчи прозрачны. Небольшая выявляющаяся сразу равномерная мутность связана с примесью соляной кислоты и не указывает на наличие воспалительных изменений. Мутность порции А возможна при повышенной кислотности желудочного сока, недостаточности привратника или дуоденальном рефлюксе; хлопья выявляют при дуодените. Отсутствие прозрачности желчи и мутность порции В возможна при воспалительных процессах в желчном пузыре. Хлопья слизи выпадают в порции С при воспалительных процессах внутрипеченочных ходов, холецистохолангите.