24 - eSSUIR

УДК 616.12 - 008.331.1- 06
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
М. Х. М. Сид Ахмед
Сумский государственный университет
ВВЕДЕНИЕ
Традиционная идея здравоохранения об исцелении и избавлении человека от болезней является
утопичной в отношении пожилого контингента, поскольку ни один пациент в преклонном возрасте не
может быть полностью избавлен от них. У медицины «третьего возраста» остается единственная
благородная цель – продлить период от начала развития хронических болезней человека и до момента
наступления смерти. При решении этой задачи необходимо учитывать важные медицинский и этический
аспекты – уровень качества жизни (КЖ) пациента пожилого и старческого возраста [1].
КЖ является широким и многоплановым понятием, которое зависит от состояния здоровья, условий
труда и жизни, социального положения, окружения и других факторов. Для изучения КЖ в медицине
используют два вида опросников – общих и специализированных для каждого вида нозологии.
Специализированные опросники лучше отражают динамику состояния пациента и позволяют точнее
оценить эффект терапии. Одни исследователи для оценки КЖ используют все клинические и лабораторные
данные, характеризующие состояние больного, другие – оценку КЖ сводят к оценке психологического
статуса пациента [2].
КЖ определяется прежде всего оценкой самим больным степени удовлетворенности различными
аспектами своей жизни в связи с реальными или ожидаемыми изменениями, обусловленными болезнью и ее
последствиями, а также связанными с процессом врачебного наблюдения и лечения. КЖ зависит также от
клинических жалоб и функциональных возможностей больного (применительно к сердечно-сосудистым
заболеваниям прежде всего от физической работоспособности, снижение которой может препятствовать
пациенту удовлетворять свои потребности) [3]. По мнению И.И. Введенской, именно самооценка
физического и психического состояния отражает реальное состояние здоровья человека и является «точкой
отсчета» при его характеристике [4].
Для оценки качества жизни пациентов используются следующие методики: Medical Outcomes Study 36Item Short Form Health Survey (SF-36) [5], Nottingham Health Profile (Ноттингемский профиль здоровья) [6], а
также специфические методики для оценки КЖ больных со стенокардией (Сиэтлский опросник) [7] и с
хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire
(MLHFQ) [8]. В методике SF-36 более высокие значения шкал соответствуют более высокому КЖ, а в
методике MLHFQ и Ноттингемской, наоборот, более высокому показателю соответствует менее высокое
КЖ. Более компактными, что, в свою очередь, ускоряет обследование больных, являются: шкала оценки
клинического состояния больного с ХСН (модификации Мареева В.Ю., 2000), которая включает 10
вопросов, и анкета EQ-5D, которая предусматривает трехбальную шкалу оценки ответов на пять вопросов
[9].
Определение КЖ пациентов также является важным для оценки эффективности проводимой терапии. В
последние годы для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) все шире применяют препараты
метаболического действия, к которым относится триметазидин. Согласно проведенным исследованиям
триметазидин хорошо переносится пациентами пожилого возраста с ИБС, у большинства из них
способствует нормализации биоэлектрической активности сердца, что проявляется уменьшением частоты
нарушений ритма, нормализацией электрокардиограммы [10]. Под влиянием этого препарата возрастает
уровень толерантности сердца к гемодинамической нагрузке объемом, улучшаются общая и локальная
сократимость миокарда левого желудочка и выраженность его диастолической дисфункции [11].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью исследования явилось изучение показателей качества жизни у больных с хронической сердечной
недостаточностью пожилого возраста с помощью Миннесотского опросника, шкалы вопросов в
модификации Мареева В.Ю. и анкеты EQ-5D, сопоставление результатов опроса по этим анкетам, оценка
влияния предуктала (триметазидина) на КЖ пациентов с ХСН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 60 больных с ХСН, осложнившей течение ИБС, в том числе 35 (58,34%)
мужчин и 25 (41,66%) женщин, в возрасте от 64 до 86 лет. Средний возраст 67,31,9 года.
Длительность заболевания ИБС в среднем составила 13,71,3 года. У 42 пациентов был
поставлен диагноз «стабильная стенокардия напряжения», причем согласно Канадской
классификации 12 больных были отнесены к третьему функциональному классу
стенокардии, 30 – ко второму. У 34 пациентов отмечена сопутствующая
симптоматическая артериальная гипертензия (АГ).
Функциональное состояние больных с ХСН определяли с помощью субъективной
методики, основанной на мнении врача - классификации NYHA (по критериям НьюЙоркской ассоциации сердца) [12], а также с помощью объективного теста с 6-минутной
ходьбой для изучения уровня толерантности к физической нагрузке. До начала ходьбы по
коридору определяли частоту артериального пульса и АД. Темп ходьбы был средний.
Оценивали пройденное расстояние и объективный статус пациентов. Клинические
признаки ХСН І стадии имели место у 21 (35%) пациента, ІІ стадии – у 39 (65%).
Период наблюдения составил 18 дней. Всем больным наряду с базисной терапией был
назначен предуктал в суточной дозе 105 мг в три приема.
В контрольную группу вошли 15 пациентов, которые не получали предуктал. Контрольная группа была
сопоставима по полу, возрасту, тяжести и давности ИБС в сочетании с ХСН с основной группой.
Все пациенты до и после 18 дней проводимого лечения были опрошены по трем анкетам:
Миннесотскому опроснику, шкале вопросов в модификации Мареева В.Ю. и анкете EQ5D.
Миннесотский опросник для изучения качества жизни больных с ХСН (MLHFQ) включает вопрос:
Мешала ли Вам сердечная недостаточность жить так, как хотелось бы в течение последнего месяца из-за: 1)
отеков голеней, стоп; 2) необходимости отдыхать днем; 3) трудности подъема по лестнице; 4) трудности
работать по дому; 5) трудности с поездками вне дома; 6) нарушений ночного сна; 7) трудности общения с
друзьями;
8)
снижения
заработка;
9)
невозможности
заниматься
спортом,
хобби;
10) сексуальных нарушений; 11) ограничений в диете; 12) чувства нехватки воздуха; 13) необходимости
лежать в больнице; 14) чувства слабости, вялости; 15) необходимости платить; 16) побочного действия
лекарств; 17) чувства обузы для родных; 18) чувства потери контроля; 19) чувства беспокойства; 20)
ухудшения внимания, памяти; 21) чувства депрессии. Варианты ответов пациента оценивают от 0 до 5
баллов (0 – нет, 1 – очень мало, …5 – очень много), причем 0 баллов соответствует наивысшему КЖ, самое
низкое КЖ – 105 баллов.
Для изучения медицинского показателя КЖ больного с ХСН мы применили шкалу оценки клинического
состояния больного с ХСН Мареева В.Ю. (2000), которая включает следующие симптомы заболевания: 1)
одышка
(0
–
нет,
1
–
при
нагрузке,
2
–
в
покое);
2) изменилась ли за последнюю неделю масса тела (0 – нет, 1 - увеличилась); 3) жалобы на перебои в работе
сердца
(0
–
нет,
1
–
есть);
4) в каком положении находится в постели (0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом, 2 – и с
подушками,
3
сидя);
5) набухшие шейные вены (0 – нет, 1 – лежа, 2 - стоя); 6) хрипы в легких (0 – нет, 1 – нижние отделы до 1/3,
2 – до лопаток до 2/3, 3 – над всей поверхностью легких); 7) наличие ритма галопа (0 – нет, 1 - есть); 8)
печень
(0
–
не
увеличена,
1
–
увеличение
до
5
см,
2
–
более
5
см);
9)
отеки
(0
–
нет,
1пастозность,
2
–
отеки,
3
анасарка);
10) уровень систолического АД (0 – более 120, 1 – от 100 до 120, 2 – менее 100 мм рт.ст.).
Анкета EQ-5D предусматривает ответы на пять вопросов: способность к передвижению, уход за собой,
повседневная деятельность, наличие боли или дискомфорта, тревоги или депрессии, оценка общего
состояния здоровья. Ответы оценивали по трехбальной шкале от 0 – как худшего до 3 – как наилучшего.
Результаты опроса по симптомам и жалобам были распределены на следующие показатели: физическое
функционирование (ФФ), общее состояние здоровья (ОСЗ), жизнеспособность (Ж), социальное
функционирование (СФ).
РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ
При оценке исходных показателей качества жизни было выявлено их снижение по сравнению с
возрастной нормой [13] по всем шкалам. Наиболее выраженное отклонение от возрастной нормы
отмечалось по ФФ: ограничение во время ходьбы (на 58,2%) и затруднение повседневной
жизнедеятельности (на 42,7%).
При сопоставлении показателей Миннесотского опросника и анкеты EQ-5D установлена тесная обратная
корреляционная связь (r=-0,487), то есть чем больше баллов получил пациент по Миннесотскому опроснику,
тем хуже он оценивает состояние своего здоровья согласно анкете EQ-5D. При сопоставлении показателей
ФФ (ограничение ходьбы, повседневная жизнедеятельность и др.) с общей оценкой КЖ по Миннесотской
анкете выявлена прямая корреляционная связь между возможностью передвижения (r=0567, р<0,01),
обычной жизнедеятельностью (r=0,672, р<0,001), интенсивностью болевого синдрома (r=0,398, р<0,05); по
данным анкеты EQ-5D, существенной была обратная корреляция между возможностью передвижения
(r=-0,478, р<0,05) и обычной ежедневной активностью (r=-0,512, р<0,01).
На фоне терапии предукталом в основной группе ФФ по сравнению с исходным увеличилось на 4,6
балла, ОСЗ – на 6,6 балла, СФ – на 8,6 балла. Уровень показателей не достиг возрастной нормы, однако
степень снижения по шкале уменьшилась: ФФ на 9,8%, ОСЗ на 21,3%, СФ на 15,7% (р<0,05). В основной
группе на фоне лечения отмечалась положительная динамика и по другим шкалам. В контрольной группе
также наблюдалась положительная динамика показателей КЖ, однако при этом уровень показателей по
сравнению с исходным достоверно не отличался (р>0,05).
1
2
3
4
ВЫВОДЫ
Для общей оценки качества жизни больных пожилого возраста с ХСН можно использовать
Миннесотскую анкету, шкалу оценки КЖ в модификации Мареева В.Ю. (2000), а также анкету EQ5D.
Анкета EQ-5D является более компактной по сравнению с другими, что, в свою очередь, ускоряет
процесс обследования пациентов. Эту анкету можно рекомендовать для широкого применения с
целью оценки КЖ больных терапевтического профиля.
Ограничение во время ходьбы и затруднение повседневной жизнедеятельности оказывают
значительное негативное влияние на общую оценку КЖ больных пожилого возраста с ХСН.
Лечение препаратом предуктал у пожилых пациентов с ИБС, осложненной ХСН, способствует
улучшению КЖ. Динамика КЖ коррелирует с клинической эффективностью терапии предукталом.
SUMMARY
The parameters of life quality were analyzed in 60 elderly patients with chronic heart failure in relation to three questionnaires: Minnesota
Living with Heart Failure Questionnaire, EQ-5D and Mareevs` questionnaire. This article demonstrates a variety of clinical symptoms of
chronic heart failure and positive influence of treatment with preduktal on life quality in elderly patients with this disease.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Воробьев
П.А.
Новые
аспекты
в
проблеме
качества
жизни
пожилого
человека
// Клиническая геронтология. - 1999. - №2. - С. 3-8.
Печерина Е.А. Оценка качества жизни у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения: Дис…
канд. мед. наук. - М., 2001. – 153 с.
Аронов Д.М., Зайцев В.П. Методика оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. –
2002. - №5. – С. 92-95.
Введенская И.И., Введенская Е.С., Шилова Л.С. Самооценка здоровья как показатель самосохранительного поведения пожилых //
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 1999. - №5. – С. 12-15.
Ware J.E., Sherboune C.D. The MOS 36-item short-form healthy survey (SF-36) conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. – Vol. 30. – P. 473-485.
Cline C.M., Willenheimer R.B., Erhardt L.R. et al. Healthy related quality of life in elderly patients with heart failure // Scand. Cardiovasc.
J. – 1999.- Vol. 33, № 5. – P.278-285.
Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionaire: a new functional status
measure for coronary artery disease // JACC.-1995.-Vol.25, №2.-Р. 333-341.
Rector T.S., Tschumperline L.K., Kubo S.H. et al. Use of the Living with Heart Failure Questionaire to ascertain patients` perspectives on
improvement in quality of life versus risk of drug-induced death // J. Cardiol. Fail. – 1995. – Vol. 1, № 3. – P. 201-206.
Захаревич О.А., Леонова М.В. Изучение качества жизни у больных артериальной гипертонией. Методы оценки и значение в
клинической практике // Международный медицинский журнал. – 2001. - №5. – С. 412-416.
Приходько В.Ю. Влияние метаболической терапии на функциональное состояние сердца у пациентов пожилого возраста с
ишемической болезнью сердца // Український кардіологічний журнал. – 2001. - №4. – С. 29-31.
Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждения миокарда, обусловленного ишемией: новый подход к лечению ишемической
болезни сердца и сердечной недостаточности // Український кардіологічний журнал. – 2000. - №4. - С. 85-92.
Bella J.N., Palmieri V., Kitzman D.W., Liu J.E. et al. Gender difference in diastolic function in hypertension // Amer. J. Cardiol. – 2002. –
Vol. 89, №1. – P. 1052-1056.
Klungel O.H., Seidell J.C., de Boer A. Assessment of control of hypertension in the population // J. Hypertens. – 1998. – Vol. 16. – P. 395396.
Поступила в редакцию 25 октября 2004г