Актуальность консультирования по прекращению курения в
реклама
// Медицина № 3 (66) 2009. – С. 42-47. Воронко Е.А., Русович В.З., Богуш Л.С. АКТУАЛЬНОСТЬ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ПРЕКРАЩЕНИЮ КУРЕНИЯ В ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск Аннотация. Табак признан основной предотвратимой причиной смерти от рака легких, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем. Ежегодно в Республике Беларусь табакокурение уносит 15,5 тысяч жизней. Большинство людей понимают вред курения, но самостоятельно отказаться от него не могут из-за зависимости от никотина. Краткосрочное мотивационное консультирование пациентов врачами общей практики помогает изменить поведение курящих в 6 % случаев. В статье приводится методика консультирования. Знание основных принципов мотивационного консультирования по прекращению курения поможет максимально использовать потенциал врачей первичного звена здравоохранения в первичной профилактике неинфекционных заболеваний. Ключевые слова: табакокурение, мотивационное консультирование, курильщик, первичная медицинская помощь. Совершая экскурс в историю, следует заметить, что до открытия Америки Колумбом Европа не знала табака. В России курение среди дворян и знати насильно насаждал Петр I как «европейскую привычку». Крестьяне, составляющие 90 % населения России, при Петре I не закурили. Массовая история табакокурения начинается с промышленного производства сигарет, с начала XX века, со времен первой мировой войны. К началу XXI века табакокурение достигло размаха эпидемии. В мире курят табак около 1,3 млрд. человек. Особую тревогу вызывает увлечение табакокурением молодых людей и детей. Ежедневно 80-100 тыс. молодых людей в мире попадают в зависимость от табака 6, 7, 17. По данным Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков Министерства здравоохранения России, пробовали курить 70 % мальчиков и более 50 % девочек старших классов. У мальчиков процесс приобщения к табаку начинается в раннем школьном возрасте – до 10 лет, у девочек в 13-14 лет. Каждый 10-ый курильщик в возрасте 15 лет уже страдает никотиновой зависимостью. В России курят почти 2/3 мужчин и каждая десятая женщина, причем более 80 % мужчин и 50 % женщин начинают курить до 18 лет 1, 22. 1 Сигареты курят из-за действия никотина – вещества, которое в небольших дозах увеличивает ощущение удовольствия, стимулирует эмоциональный подъем, снимает чувство тревоги, повышает внимание и способность выполнять повторяющиеся задания, снижает аппетит, ускоряет метаболические процессы, уменьшает массу тела. Эти клинические проявления являются результатом агонистического действия никотина на никотиновый подтип холинорецепторов. Процесс сопровождается повышением в крови содержания катехоламинов, адренокортикотропного гормона, вазопрессина, гормона роста, эндогенных опиатов и эндорфинов. Действуя на дофаминовые структуры мозга, отвечающие за мотивацию поведения, никотин закрепляет влияние «позитивного» эффекта и желание этот эффект повторить. Непродолжительное возбуждение холинорецепторов сменяется их угнетением, обусловленным конкурентным антагонизмом никотина с ацетилхолином, что сопровождается развитием нейроадаптации к никотину: увеличивается количество никотиновых рецепторов, появляются новые их подтипы. Для достижения прежнего клинического эффекта требуется все большая доза никотина. Развивается физическая зависимость, которую формируют как агонистическое, так и антагонистическое действие никотина. Формирование физической зависимости поддерживается быстрым разрушением никотина в организме (50 % за 2 часа). Согласно современным воззрениям, никотиновая зависимость соответствует основным критериям наркотической зависимости. Следует разграничивать привычку курения и никотиновую зависимость. Формирование привычки курения относится к возрасту 12-16-18 лет и связано с особенностями пубертатного кризиса личности, нейрогуморальными изменениями со специфичным психологическим содержанием: любопытством, потребностью адаптации к группе друзей, аутоидентификацией с эталонными лицами кино- и телеэкранов, подражанием взрослым. Курение отождествляется подростками с мужественностью, независимостью, уверенностью в себе, красотой, общительностью, сексуальностью и счастливой жизнью. Считается, если человек выкуривает 1-2 сигареты, а потом неделю не курит – это привычка. Привычка постепенно перерастает в зависимость (болезнь), которая характеризуется психическим и физическим компонентами. Курильщик становится психологически зависимым от самого процесса курения и менее чувствительным к никотину. Появляется потребность в употреблении сигарет во все больших количествах. При прекращении курения развивается синдром отмены (абстиненции): тяга к курению, 2 головокружения, головные боли, раздражительность, беспокойство, депрессия, бессонница, затруднение концентрации внимания, повышение аппетита и АД, запор или понос. Если человек может удержаться от курения более 3-х суток, то он страдает легкой формой болезни, если же всего одни сутки – то тяжелой формой болезни. Синдром отмены проявляется уже через 3-4 часа после прекращения курения, достигает пика в пределах 24-48 часов и длится 2-3 недели. Желание курить, нарушение контроля над курением, игнорирование его последствий при их очевидности – свидетельство зависимости, мешающей активным курильщикам самостоятельно последовать призыву плаката или ролика изменить свое поведение. К основным причинам, побуждающим бывших курильщиков начать курить снова, относятся неприятности на работе, семейные конфликты, употребление алкогольных напитков, избыточная масса тела. Согласно литературным данным, горящая сигарета является уникальной химической фабрикой, продуцирующей более 4500 различных ингредиентов, многие из которых оказывают токсическое, канцерогенное, ко-канцерогенное (способствующее и/или стимулирующее развитие рака) и модифицирующее канцерогенное действие на клетки и ткани человека и животных 4, 10, 16. Токсикантами являются: никотин, анабазин, миосмин, пиперидин, метилпиридин, пиррол, оксиды азота и углерода, цианводородная и муравьиная кислоты, аммиак и акролеин, ацетальдегид и ацетон, хром, никель, свинец, кадмий и др. В высокой дозе (1 мг/кг) никотин блокирует нейромышечную передачу и может вызвать паралич дыхания, нарушение ритма сердца и смерть. повреждение реснитчатого эпителия Гипоксия смешанного генеза, дыхательных путей с нарушением мукоцилиарного клиренса, снижение местного и общего иммунитета, артериальная гипертензия, активация липолиза и процессов перекисного окисления липидов, гиперкоагуляция; нарушение метаболизма витаминов, микроэлементов, гормонов, регулирующих функцию щитовидной и половых желез, – вот далеко неполный перечень негативного влияния токсических компонентов табачного дыма на организм. Табачная интоксикация является причиной и фактором риска многих заболеваний: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, атеросклероза периферических сосудов, инсультов, катаракты, периодонтита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, циститов, остеопороза, импотенции, бесплодия, более ранней менопаузы и др. Табакокурение сопровождается снижением 3 обоняния и вкусовых ощущений, охриплостью голоса и ухудшением слуха. У курящих изменяется действие некоторых лекарственных веществ: трициклических антидепрессантов, теофиллина, пропранолола, эстрогенов, гепарина, фуросемида, аскорбиновой кислоты и др. 3, 8, 16, 23, 38. Табачный канцерогенез обусловлен действием полициклических ароматических углеводородов (бензопирена, метилхолантрена и др.), нитрозаминов и нитрозамидов. Коканцерогенной активностью обладают содержащиеся в табачном дыме сероводород, сернистый газ, оксиды азота, формальдегид, пирокатехины, фенолы. Химические соединения табачного дыма могут модифицировать по принципу синергизма действия других известных канцерогенов: радона, асбеста, полония, мышьяка, ионизирующего излучения. Подтверждена связь развития миелоидного лейкоза с воздействием бензола 24. Доказана причинная связь с табакокурением рака легких, полости рта, гортани, глотки, пищевода, поджелудочной железы, желудка, печени, мочевого пузыря, почек. Отмечено увеличение риска развития рака прямой кишки, шейки матки, яичников у активно курящих 2, 9, 11, 15, 21, 25, 27, 28, 30, 31, 33, 39. Особенно опасно начало курения в детском возрасте. Возникновение рака легких у начавших курить до 15 лет в 3 раза выше, чем у начавших курить в двадцатилетнем возрасте и позже. Онкориск возрастает пропорционально интенсивности и продолжительности курения 5, 10, 16, 25, 26, 30, 31, 34, 35. Имеются данные, что 55-70 % табака сгорает между затяжками. Это служит источником образования побочного потока дыма и тепла, который вдыхается некурящими людьми – так называемое пассивное курение. Негативное влияние пассивного курения на организм известно уже около 20 лет. В крови пассивных курильщиков уровень никотина в несколько раз выше, чем у активных в связи с более высоким содержанием никотина в побочном потоке табачного дыма и более низкой мощностью системы коррелятивная связь мертворождаемостью, микросомального пассивного окисления курения преждевременными у с родами некурящих. частотой и Установлена выкидышей послеродовой и инфекцией, внезапной смертью младенца и отставанием детей в росте и интеллектуальном развитии, отитами и бронхиальной астмой, лейкемией и опухолями головного мозга у детей. Пассивное курение у взрослых является фактором риска рака легких и молочной железы, ХОБЛ, ИБС и др. 10, 16, 29. 4 По данным ВОЗ, табачные изделия являются причиной 14 % всех смертей в Европейском регионе. Если не контролировать потребление табака, то к 2020 году этот процент возрастет до 20. По прогнозу в XXI веке курение станет причиной преждевременной смерти около 1 миллиарда человек 7, 12, 17. В России в структуре причин смерти курением обусловлено 89 % смертей от рака легких и 43 % всех случаев смерти мужчин в возрасте 35-69 лет от злокачественных новообразований 5. Среди основных факторов риска общей смертности в России на курение приходится 17,1 %, на алкоголь – 11,9 % 18.Общая смертность у курящих в возрасте 35-69 лет в 3 раза выше, чем у некурящих 26. В Республике Беларусь курение ежегодно уносит 15,5 тысяч жизней. Курением обусловлено 40 % всех смертей от ИБС, 75 % - от ХОБЛ и 90 % - от рака легких 13. В Беларуси в 2001г. курили 41,6 % взрослого населения, в том числе, 64,1 % мужчин и 19,7 % женщин. Наибольшее число курящих регистрируется среди рабочих и тружеников сельского хозяйства, на втором месте – учащиеся ПТУ, на третьем – студенты техникумов и ВУЗов. В 2004г., по опросу 1750 респондентов отмечено снижение доли курильщиков до 34,3 %, в том числе, 52,2 % - мужчин и 16,3 % женщин. Постоянно курит в группе мужчин 44,8 %, т.е. половина мужчин и 6,1 % женщин в своей группе. Самые высокие показатели постоянного курения выявлены среди военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов - 51,9 %, рабочих промышленности, транспорта и строительства - 46,4 %, временно неработающих 43,6 %, тружеников сельского хозяйства – 37,2 % 20. Научно доказано, что прекращение курения в любом возрасте существенно уменьшает риск болезней 32, 38. Борьба с курением в нашей стране находится на уровне государственной задачи. Реализуются Государственная программа по формированию здорового образа жизни населения и Национальная программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы. Разработана комплексная программа борьбы против табака. Целевой результат выполнения этих программ: уменьшение к 2010 году числа курящих в возрасте до 15 лет на 20 %, 16-20 лет – на 10 %, 21-30 лет – на 7 %, старше 30 лет – на 5 %. Действует ряд нормативных документов, регламентирующих антитабачную деятельность: 5 Декрет Президента Республики Беларусь государственном регулировании от 17.12.2002г. № 28 производства, оборота, рекламы «О и потребления табачного сырья и табачных изделий»; Декрет Президента Республики Беларусь от 17 октября 2005 года № 14, в соответствии с которым запрещена реклама, содержащая наименование видов и торговые марки табачных изделий при организации и проведении культурных, образовательных, спортивных и других гуманитарных мероприятий; Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 17.03.2003г. № 349 «О порядке размещения рекламы алкогольных напитков и табачных изделий в средствах массовой информации и наружной рекламы алкогольных напитков и табачных изделий»; Постановление Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22.04.2003г. № 23/21 «О требованиях к специально предназначенным местам для курения»; Реализуется Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ), подписанная в соответствии с указом Президента от 02.06.2004г. № 266 «О подписании Республикой Беларусь Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака», ратифицированная 14.06.2005г. в соответствии с Законом Республики Беларусь «О ратификации Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака». В 2007г. была утверждена комплексная программа борьбы против табака на 20082010г.г. во исполнение пункта 1 приложение 3 «Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 г.г.». Организована комплексная система информационно-образовательной работы по профилактике табакокурения, в том числе, и среди молодежи при активном взаимодействии и сотрудничестве Министерства здравоохранения с организациями Министерств образования, спорта и туризма, культуры, информации, других государственных и общественных организаций. Проводятся широкомасштабные кампании, массовые акции, семинары, консультативная помощь населению, направленная на профилактику табакокурения. На телевидении и радио транслируются информационные и информационноаналитические теле- и радиопрограммы: «Зона Х», «Панорама», «Контуры» (ОНТ); «Минщина. Люди, события, факты», «168 часов» и т.д. Материалы специалистов 6 здравоохранения по профилактике табакокурения публикуются в тематических рубриках по профилактике табакокурения, имеющихся в ведущих республиканских государственных газетах, в региональных СМИ. Ежегодно Министерством здравоохранения проводятся Единые дни здоровья: Всемирный день без табака (31 мая), Всемирный день некурения (3-й четверг ноября), в рамках которых проходят пресс-конференции, физкультурные пробеги, конкурсы и т.д. Каждые 2 года, начиная с 1996г., в Беларуси проводится международная кампания-лотерея «Брось курить и выиграй» - глобальная антитабачная акция, объединяющая и поддерживающая курильщиков во всем мире в их попытке отказаться от потребления табака. Число участников акции с каждым годом возрастает. Основными участниками акции является молодежь. На республиканском телевидении транслируются 5 видеороликов по проблеме табакокурения, созданные специалистами Министерства здравоохранения. Издан ряд методических пособий, в том числе: «Помощь в отказе от курения» - для медицинских работников, «Выбери здоровый образ жизни» - для подростков. Издаются и распространяются в целевых аудиториях памятки, листовки, буклеты, плакаты по данной проблеме. Благодаря проведению в последние годы антитабачной пропаганды многие признают, что курение вредно для здоровья, но лишь 2-3 % курильщиков, решивших бросить курить, могут сделать это собственными силами. Добровольно обращаются за консультацией по модификации образа жизни пациенты, страдающие соматической патологией. Бесспорно, что консультирование лучше начинать, когда отсутствуют соматические изменения. Поэтому группы риска по отказу от курения следует формировать при обращении пациента с любыми другими жалобами. Литературные данные и наш опыт свидетельствуют об эффективности краткосрочных мотивационных консультаций, которые должны быть недирективными, деликатными и гибкими, проводиться с учетом образования пациента. Они предполагают сотрудничество врача и пациента, доверительное общение и помощь в осознании необходимости модификации образа жизни. Из 1400 человек, которым мы за 5 лет выполнили консультирование по нижеописанной методике, бросили курить 85 (6,1 %). Методика консультирования по поведенческим аспектам жизни конкретного пациента специфична, имеет определенные стадии и закономерности, описанные в 1986г. и 1994г. психологами J.O.Prochaska и C.C.DiCLemente 12, 14, 19, 36, 37. 1 Стадия незаинтересованности. Пациент: «Я не собираюсь бросать курить». 7 В этой стадии курение не приносит пациенту каких-то очевидных проблем, а определенные преимущества, которые дает курение, превосходят возможные недостатки. Задачей врача на этой стадии будут усилия по продвижению такого пациента на стадию обдумывания. В первую очередь необходимо указать пациенту на наличие связи между определенными жалобами и курением. После этого необходимо дать совет: «Вам необходимо бросить курить, если Вы действительно хотите избавиться от жалоб и существенно улучшить свое состояние здоровья». Важно также предложить свою помощь в будущем, если у пациента возникнет все-таки желание прекратить курение. Полезно при этом дать с собой почитать информационный буклет о негативных сторонах курения. Если пациент не заинтересован, то нет необходимости в данной консультации тратить время и силы на изменение его поведения. Необходимо время для подготовки пациента к изменениям. 2 Стадия обдумывания. Пациент: «Я должен бросить курить?». Большинство курильщиков находятся на данной стадии при неоднозначности в собственной оценке курения. С одной стороны, в курении есть положительные моменты для данного пациента (общение, отвлечение от стрессов и т.д.). С другой стороны, курильщик и сам видит аргументы против: плохое здоровье, недостаточная физическая форма, материальный фактор. На этой стадии часто встречается сопротивление разговору на тему курения. Пациент: «Я знаю знакомого, который много курил и дожил до 90 лет». На стадии обдумывания важным коммуникативным навыком врача будет гибкое преодоление сопротивления пациента к беседе о курении. Важно добиться мотивационных утверждений пациента, т.е. пациент должен сам определить аргументы, которые в его личной ситуации являются важными причинами для отказа от курения. При этом используется коммуникативный прием, называемый «троянский конь». Вместо осуждения курения, к которому у пациента уже сформирована психологическая защита, пациенту задаются вопросы о преимуществах курения для него и просят обозначить ситуации, в которых он обычно курит. Например, врач: «Задумывались ли когда-нибудь, почему Вы курите? Что значит курение в Вашей жизни? Что хорошего в курении для Вашей ситуации?». Ответы на данные вопросы важны как для понимания конкретной ситуации, так и для выработки стратегии прекращения курения в будущем. Для достижения мотивационных утверждений у пациента после обсуждения преимуществ курения для него, врач задает следующий вопрос: «А есть ли все-таки причины, по которым у Вас возникает мысль 8 бросить курить?». При обсуждении недостатков курения необходимо поддерживать и укреплять мотивацию пациента, используя наиболее близкие этому пациенту аргументы. Если пациент не может назвать никакой причины, побуждающей его отказаться от курения, в связи с тем, что он, вероятно, находится еще в стадии незаинтересованности, необходимо дать ему письменную информацию о вреде курения и предложить свою помощь в будущем. 3 Подготовка бросить. Пациент: «Могу ли я бросить?». Особенностью данной стадии является то, что пациент настроен бросить курить. Однако, он не знает, как сделать это практически. Отвечая на вопрос: «Могу ли я бросить курить?», пациент может дать как положительный ответ (это приведет к попытке бросить), так и отрицательный, что будет удерживать пациента от изменения поведения. Задача врача - исследование препятствий в попытке бросить курить и предоставление советов по их преодолению. Наилучшим подходом в отказе от курения является принцип «сразу и навсегда». Врач: «Скажите, что Вам мешает или может помешать бросить курить?». Необходимо информировать пациента о возможности развития синдрома отмены, длящегося 10-14 дней, и дать рекомендации по его профилактике,. Спустя две недели никотин не определяется в организме, наблюдается чисто психологическая зависимость. В большинстве случаев при наличии сильной мотивации пациента нет необходимости в никотинзамещающей терапии, даже если пациент по профилю курения относится к категории никотиновой зависимости (выкуривает более 10 сигарет в день, закуривание первой сигареты рано утром). Для пациентов с недостаточной уверенностью в том, что они справятся, можно посоветовать возможность жевательной резинки либо применения никотинзамещающей пластыря, спрея или терапии перорального в виде ингалятора, сублингвальных таблеток или леденцов с никотином; антидепрессанта, варениклина тартрата (чампикса)– парциального агониста никотиновых рецепторов, работающего в присутствии никотина как антагонист. Лечение варениклином проводится по схеме в течение 12 недель. Важным этапом на этой стадии является взятие обязательства и добровольное определение пациентом в течение месяца даты полного прекращения курения. Необходимо посоветовать, чтобы он сказал об этой дате дома и на работе для подготовки своего окружения к предстоящему изменению поведения. Врач должен сделать запись о названной дате полного прекращения курения в амбулаторной карте. Нужно поставить пациента в известность, что через 1-2 дня после предполагаемой даты прекращения курения врач поинтересуется его состоянием. Сообщение о дате 9 прекращения курения стимулирует пациента на решительные действия. Следует порекомендовать пациенту к этой дате избавиться от всех предметов, напоминающих ему о курении: пустых пачек, зажигалок, пепельниц. Важным является обдумывание стратегии преодоления провоцирующих курение моментов. Нужно подготовить пациента психологически, чтобы он смог отказаться от предложенной ему сигареты, а также обсудить, чем можно заменить курение в стрессовых ситуациях и при провоцирующих факторах. 4 Выполнение. Пациент: «Я хочу бросить» На этой стадии пациент предпринимает попытку бросить курить. Роль врача заключается в обучении преодоления провоцирующих ситуаций, в назначении, при необходимости никотинзамещающей терапии, антидепрессантов, варениклина тартрата (чампикса). По договоренности с пациентом назначается повторная консультация через 2-3 дня после оговоренной даты полного прекращения курения. Цель подобной консультации или телефонного разговора – психологическая поддержка и позитивное подкрепление предпринятого усилия по прекращению курения. На этой стадии необходимо порекомендовать пациенту ощутить видимые результаты отказа от курения через вознаграждение себя за желание прекратить курение: на деньги, которые обычно уходили на сигареты, купить себе подарок. 5 Срыв. Пациент: «Я снова закурил». Повторное начало курения в течение первого месяца после попытки бросить считается неудачной попыткой отказа от курения. Срыв – если пациент начал курить спустя месяц после предпринятой попытки бросить. Большинство пациентов предпринимает несколько попыток, прежде чем окончательно отказывается от курения. Поэтому эту стадию нужно рассматривать как естественное событие на пути к изменению поведения. Необходимо проанализировать факторы, которые привели к срыву, чтобы не повторять эти ошибки снова. Наиболее частые причины срывов: сильный стресс, употребление алкоголя. Положительным моментом срыва является то, что пациент уже значительное или длительное время обходился без сигарет, у него уже есть опыт преодоления симптомов никотиновой абстиненции. Задача врача на этом этапе: психологическая поддержка, позитивная установка на прекращение курения, помощь в анализе ошибок, которые привели к срыву. 6 Стадия установившегося нового поведения. Пациент: «Я не курю». 10 Через 6-12 месяцев бывший курильщик адаптируется к новой модели поведения без курения. Желание закурить у него появляется все реже с постепенным полным отвыканием. На этом этапе ощущаются преимущества прекращения курения в отношении улучшения самочувствия и здоровья, ощущения запахов и вкуса; исчезновения жалоб на кашель по утрам, головную боль и др. Задача врача – продолжение положительного подкрепления удавшейся попытке отказа от курения. Из-за дефицита времени на приеме у врачей первичного звена приоритетной является, получившая распространение на Западе техника консультации MIS (minimal intervention strategy), см.ниже. Стратегия минимального эффективного вмешательства. 1. Профиль курения Никотиновая зависимость, если: - первая сигарета закуривается в течение 30 мин. после сна и/или - десять и более сигарет в день Уровень мотивации: - задумывались ли когда-нибудь, чтобы прекратить курение? - хотите бросить в ближайшее время? 2. Мотивация Недостатки курения: - длительное курение: рак, инфаркт, инсульт, ХОБЛ - краткосрочные: голос, запах изо рта, зубы Преимущества прекращения: - краткосрочные: отсутствие запаха, физическая форма, деньги, уменьшение жалоб на здоровье Отражение оправданий: - «курящий дед 85 лет»: исключение из правил - «курю слишком долго»: никогда не поздно бросить - «загрязнение среды»: курение можно контролировать 3. Препятствия Почему Вам не удалось до сих пор бросить? Что Вам может помешать бросить? - неудачи предыдущих попыток: предложить новый метод - стресс: техника релаксации 11 - увеличение массы тела: не так опасно, проблема решаема (диета, физические упражнения) - зависимость: никотинзаместительная терапия, варениклин (чампикс), антидепрессанты - социальное давление: избегать ситуаций, поиск поддержки - концентрация: абстинентный синдром временно 4. Назначение для прекращения курения 5. Ресурсы - буклет по прекращению курения - никотинзаместительная терапия, агонисты никотиновых холинэргических рецепторов, антидепрессанты 6. Сопровождение - назначить повторную консультацию или позвонить по телефону через день после оговоренной даты прекращения курения - спрашивать о курении в последующих контактах Суть этого подхода состоит в минимальном количестве необходимых вопросов и приемов коммуникации, чтобы добиться максимально возможного в данной консультации результата по продвижению пациента по стадиям изменения поведения и отказу от курения. Если эффективность консультирования нами не достигнута, а пациент настроен на изменение, необходимо порекомендовать следующий этап лечения у психо,иглорефлексотерапевта, нарколога. Прекращение курения путем консультирования по модификации образа жизни улучшает здоровье более дешевым способом, нежели другие медицинские воздействия. Очевидно, что изолированные усилия врачей не могут существенно повлиять на общие цифры распространенности курения среди населения. Для увеличения доли населения, ведущих здоровый образ жизни, необходимо продолжение целого комплекса мер на государственном уровне: ограничительных (запрет на курение в общественных местах, запрет рекламы, ограничение мест продажи сигарет), материальных (резкое увеличение акцизных налогов), просветительных усилий на местном уровне (широкое разъяснение вреда курения и пользы отказа от курения, создание условий для безопасного проживания и занятий физкультурой), выполнение Декретов Президента и РКБТ. 12 Мотивационное консультирование должно проводится с учетом образования и религиозных особенностей. Оно предполагает сотрудничество врача и пациента, доверительное общение, помощь в осознании необходимости модификации образа жизни и достижении изменения поведения. Если каждый врач первичной медицинской помощи, помощник врача, медицинская сестра Республики Беларусь, используя краткосрочное мотивационное консультирование, помогут в отказе от курения даже 6 пациентам из 100, то это будет значимым вкладом в профилактику неинфекционной патологии и улучшение демографической ситуации в стране. Литература 1. Александров А.А., Котова М.Б., Розанов В.Б., Климович В.Ю., Ваганов А.Д. Вторичная профилактика курения среди подростков – важный путь снижения курения среди взрослых // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья – 2006. - № 6. – С. 36-42. 2. Берштейн Л.М. Онкоэндокринология, традиции, современность и перспективы – СПб - 2004. – 343 с. 3. Дюбкова Т.В. Влияние табакокурения на репродуктивное здоровье женщин // Медицинская панорама - 2006. - № 4. – С. 77-81. 4. Дюбкова Т.В. Химический состав табачного дыма: токсические и канцерогенные эффекты на организм человека // Медицинская панорама - 2008. - № 1. – С. 28-33; 2008. - № 9. – С. 34-39. 5. Заридзе Д.Г., Карпов Р.С., Киселева С.М. и др. Курение основная причина смертности россиян // Вест. РАМН - 2002. - № 9. – С. 40-45. 6. Европейская стратегия борьбы против табака – ВОЗ – 2002. – 43 с. 7. Комплекс мер по борьбе с табачной эпидемией MPOWER // ВОЗ - 2008. – 42 с. 8. Кочеткова Е.А., Волкова М.Е. Функциональное состояние костной ткани у курящих и некурящих больных хронической обструктивной болезнью легких // Тер.архив - 2005. - № 3. – С. 14-18. 9. Крутилина Н.И., Вашкевич Л.Б. Факторы риска и профилактика развития злокачественных новообразований органов головы и шеи // Медицина - 2009. № 1 (64). – С. 12-16. 10. Курение и здоровье (Материалы МАИР): Пер. с англ. / Под ред. Д.Г.Заридзе, Р.Пето / Пер. с англ. – М.: Медицина - 1989. – 384 с. 11. Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г. Табак и злокачественные новообразования // Вопросы онкологии - 2003. – Т. 49. - № 4. – С. 391-399. 13 12. Mason P. Помогите курящим измениться: Пособие для обучения медицинских работников – ВОЗ - 1999. – 146 с. 13. Национальная Программа демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы – Минск - 2007. – 98 с. 14. Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования / Пер. с англ. – СПб: Издательство «Питер» - 2000. – 464 с. 15. Попова Е. Табакокурение и риск рака: позиция практического врача в современных условиях // Врач - 2006. - № 12. – С. 10-13. 16. Радбиль О.С., Комаров Ю.М. Курение – М.: Медицина - 1988. – 160 с. 17. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака – ВОЗ Женева - 2003. – 39 с. 18. Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения: Международный банк реконструкции и развития. Всемирный Банк – 2006. – 146 с. 19. Русович В.З. Особенности амбулаторного консультирования врачами общей практики: Учебно-методическое пособие - Мн.: БелМАПО - 2007. – 26 с. 20. Секач А.С., Мисяченко Г.С. Матюшевич О.Н. Распространенность табакокурения среди населения Республики Беларусь // Здравоохранение - 2006. - № 7. – С. 23-25. 21. Смолякова Р.М., Курчин В.П. Молекулярно-генетические механизмы развития рака легкого // Медицина - 2009. - № 1. – С. 26-29. 22. Шалонова С.А. Деев А.Д., Оганов Р.Г.Распространенность курения в России. Результаты обследования национальной представительной выборки населения // Профилактика и укрепление здоровья – 2006. - № 6. – С. 36-42. 23. Arabi M., Moshtaghi H. Infuence of cigarette smoking an spermatozoa via seminal plasma // Andrologia - 2005. Vol. 37 - № 4. – P. 119-124. 24. ChelghoumY., Danaila C., Belhabri A. et al. Influence of cigarette smoking on the presentation and course of acute myeloid leukemia // Ann. Oncol. – 2002. – Vol. 13, № 10. – P. 1621-1627. 25. Chiu B.C., Lynch C.F., Cerhan J.R., Cantor K.P., Cigarette smoking and risk of bladder, pancreas, kidney and colorectal cancers in lowa // Ann. Epidemiol. – 2001. – Vol. 11, № 1. – P. 28-37. 26. Doll R., Peto R., Wheatley K. et al. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors // BMJ. – 1994. Vol. 309. - P. 901-911. 14 27. Green A., Pardie D., Buin C. et al. Cigarette smoking and risk of epithelial ovarian cancer // Cancer Cause & Control. – 2001. - Vol. 12, № 8. – P. 713-719. 28. Hecht S.S. Human urinary carcinogen metabolites, biomarkes for investigating tobacco and cancer // Carcinogenesis - 2002. - Vol. 23. – P. 907-922. 29. Johnson K.C., Hu J., Mao Y. et al. Passive smoking exposure and lung cancer // Int. J. Cancer. – 2001. - Vol. 93, № 6. – P. 902-906. 30. Lin Y., Tamakoshi A., Kawamura T., et al. A prospective cohort study of cigarette smoking and pancreatic cancer in Japan // Cancer Cause & Control. – 2002. - Vol. 13, № 3. – P. 249-254. 31. Modugno F., Ness R.V., Cotream C.M., et al. Cigarette smoking and risk of mucionous and nonmucionous epithelial ovarian cancer // Epidemiology. – 2002. Vol. 13, № 4. – P. 467-471. 32. Peto R., Darby S., Deo H. et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950 // BMJ. – 2000. - Vol. 321 (7257). – P. 323-329. 33. A.Srivastava, N.Kreiger Cigarette smoking and testicular cancer // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2004. - Vol. 13, № 1. – P. 49-54. 34. Terry P., Ekbom A., Lichtenstein P. et al. Long-term tobacco smoking and colorectal cancer in a prospective cohort study // Int. J. Cancer. – 2001. - Vol. 91. - P. 585-587. 35. Terry P., Miller A.B., Rohan T.E., Prospective cohort study of cigarette smoking and colorectal cancer risk in women // Int. J. Cancer. – 2002. - Vol. 99, № 3. - P. 480-483. 36. West R., McNeill A., and Raw. M. Smoking cessation quidelines for health professionals: an update // Thorax - 2000, 55 - 987-999. 37. World Health Organization European Partnership Project (2000) First European recommendations on the treatment of tobacco dependence (Copenhagen WHO) – 2000. 38. World Health Organization, World No-Tobacco Day Factsheet. – 2001. 39. Zeegers M.P., Tan F.F., Dorant E., van Den Brandt P.A. The impact of characteristics of cigarette smoking on urinary tract cancer risk // Cancer (Philad). – 2000. - Vol. 89, № 3. – P. 630-639. 15 Voronko E.A., Rusovich V.Z., Bogush L.S. The relevance of smoking secession counseling in primary health care. Belarusian Medical Academy of Continuous Medical Education (BelMAPO), Minsk ABSTRACT Tobacco considered being the main preventable course of death from lung cancer, chronic obstructive pulmonary disease, diseases of the cardiovascular and neurological systems. On annual basis smoking related death in the Republic of Belarus amounts to 15,500. The majority of population are aware of the smoking related hazards but cannot quit smoking due to the nicotine dependence. Brief motivational counseling of the patients by general practitioners is effective in changing of the behavior in 6 % of cases. The article deals with the methods of counseling. The knowledge of the main principles of motivational counseling on smoking secession will be helpful in the maximum use of the potential of the primary care physicians in primary prevention of the non-communicable diseases. Key words: tobacco smoking, motivational counseling, smoker, primary care. 16