ООО «СкайЛайн Тревел» 690066 г. Владивосток, пр-т Красного Знамени 34 оф. 1 e-mail: sklinetravel@gmail.com тел.: 8(423)292-45-93,8(423) 292-91-27, факс: 8(423)243-99-23 Анкета США 1. ФИО Другие (девичья) фамилия / имя / отчество 2. Семейное положение (нужное подчеркнуть) 2.1. Ваш супруг (а) Холост/не замужем Гражданский брак Женат/замужем Вдовец/вдова* ФИО супруга (и) Другие (девичья) ФИО супруга (и) Дата и место рождения *2.2. Вдовец/вдова ФИО супруга (и) Другие (девичья) ФИО супруга (и) Дата и место рождения Дата смерти **2.3 Разведен (а) Сколько у Вас было супруг (ов) ФИО бывшего супруга (и) Другие (девичья) ФИО супруга (и) Дата и место рождения бывшего супруга (и) Дата заключения брака Дата и место расторжения брака Причины расторжения брака 3. Дата рождения 4. Место рождения (город, страна, область/край) 5. Другое гражданство 6. Адрес проживания Фактический (страна, индекс, область, город, улица, дом, квартира) По прописке (страна, индекс, область, город, улица, дом, квартира) 7. Телефоны (с кодом) Домашний Рабочий / Факс Мобильный 8. Электронная почта 9. Тип Вашего загранпаспорта (нужное подчеркнуть) общегражданский паспорт моряка Номер загранпаспорта дипломатический служебный Где и кем выдан (город; страна; орган, выдавший паспорт) Разведен (а)** Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден 10. Цель поездки в США (нужное подчеркнуть) да нет туризм деловая гостевая 11. Предполагаемая дата посещения США и срок пребывания 12. Города / Тур 13. Кто оплачивает поездку самостоятельно родственник* компания* *Информация о лице, оплачивающем поездку (ФИО/Название организации, адрес, контактный тел., e-mail) 13. Были ли Вы ранее в США? (если да, укажите даты двух последних поездок) Дата поездки Кол-во дней 14. Была ли Вам когда-либо выдана виза США (если да, укажите дату выдачи визы, номер визы, тип визы) Дата выдачи Номер визы 15. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы в США, что и ранее? Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков 10 пальцев? Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена? Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? Если ДА, то причины аннуляции? 16. Было ли Вам когда-либо отказано в визе США? Если ДА, то причины отказа? Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США? 17. Подавал ли кто-либо иммиграционную петицию на ваше имя в службу иммиграции и гражданства США? 18. Ваши родители (ФИО, дата рождения ПОЛНОСТЬЮ (в т.ч. умерших)) Отец Мать Находится ли Ваш отец в США? Находится ли Ваша мать в США? 19. Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США? (если да, укажите: фамилию, имя, степень родства, статус в США). 20. Работа / учеба * Название Адрес Телефон: Должность Доход (руб. / мес.) (*) — для пенсионеров и неработающих лиц - укажите прежнее место работы: название, адрес, должность и период работы. 21. Укажите лиц, выезжающих вместе с Вами в США (фамилия, имя, степень родства) 22. Перечислите языки, на которых Вы говорите: 23. Предполагаемая дата собеседования: Я, нижеподписавшийся, несу полную ответственность за достоверность указанной в анкете информации ________________________________________________(__________________________________) Подпись ___________________ Дата заполнения