Тяж преэклампсия кейс руссx

4.2.Аналитическая часть
ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ АННОТАЦИЯ
РАЗБОР СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОО
(раздаточный материал для преподавателя и студентов)
Вариант решения ситуации
Обобщение случая для преподавателя: В СВП на прием пришла
беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии,
двухкратную рвоту со вчерашнего дня. В течении недели появились отеки по
всему телу и стало повышаться АД до 140/90 мм рт.ст.. Лечение не получала.
Вредных привычек не имеет. Домохозяйка.
Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без
осложнений.
Объективно: общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое,
отмечается гиперемия лица, генерализованные отеки. АД 160/110; 170/110
мм рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный.
Акушерский осмотр: Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных
пальца ниже мечевидного отростка, I позиция, передний вид, головное
предлежание, вне тонуса, ВДМ-33см, ОЖ-86см, сердцебиение плода
выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту, приглушенное,
ритмичное.
Дополнительная информация дается студентам при сборе информации
Предшествующий медицинский анамнез:
• Из перенесенных заболеваний - частые простудные заболевания
(исключить пиелонефрит);
• в 7 лет переболела гепатитом;
• менструации с 13 лет, половая жизнь с 20 лет, брак 1.
• Аллергии нет.
• Семейный/соц. анамнез: замужем, имеет двух детей, домохозяйка, не
курит, не пьёт.
Эпид.анамнез
• В контакте с инфекционными больными не была,
• Препараты крови не получала
• Инъекционную терапию отрицает
• На приеме у гинеколога и стоматолога не была
Акушерский анамнез: Беременность третья, 36-37 недель. 2 родов без
осложнений.
Физикальный осмотр:
 Общее состояние беременной в момент осмотра тяжелое
 Кожные
покровы обычной окраски, отмечается гиперемия лица,
генерализованные отеки
 АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный.
Акушерский осмотр:
Матка в нормотонусе, дно матки на 2 поперечных пальца ниже мечевидного
отростка, I позиция, передний вид, головное предлежание, вне тонуса, ВДМ33см, ОЖ-86см,
сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка 140 ударов в минуту,
приглушенное, ритмичное.
Обследования, проведенные в СВП, показали:
Рост 154см, Вес 67кг,
Окружность живота 86, ВДМ – 33, Температура тела 36,5
АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., Пульс 92 уд. в минуту
ОАК: Нв – 100 г/л; Эритроциты –3.8-4х10*12/л; Лейкоциты – 4,7х10*9/л,
СОЭ -15 мм/ч
ОАМ
 Количество – 150 мл; Цвет – светло-желтая; Относительная плотность
мочи – 1015
 Прозрачность – прозрачная; Реакция – кислая;
 Белок – 1,127; Желчные пигменты – отрицательный;
 Эпителий – 2-3 в поле зрения; Лейкоциты – 5-6 в поле зрения.
Обследования проведенные в ЦРБ показали:
Биохимия крови:
Глюкоза крови 4,5 ммоль/л
Креатинин 57 мкмоль/л
Мочевина 1,9 ммоль/л
Коагулограмма
Протромбиновый индекс 89 %
Фибриноген 524 мг %
Этаноловый тест отриц
Тромботест V ст
Глазное дно
 Сужение артерий и артериол, умеренное утолщение их стенок;
сдавление вен артериолами, извилистость и расширение вен (студент
должен определить стадию).
УЗИ
 На эхограмме 1 плод, головка у дна, БПР – 89 мм, плацента у дна, 3
степени зрелости, толщина 40 мм, отечная. Околоплодные воды в
умеренном количестве.
Диагноз:
Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Осложнение
основного заболевания: Хронический ДВС-синдром.
Диагностика (для исключения акушерской патологии)
1. Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии,
двухкратную рвоту со вчерашнего дня?

P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в
эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня

I – жалобы, анамнез morbi (когда, какой срок гестации)

C – моча на протеинурию, измерение АД
ситолическое или
диастолическое

O – ГИБ, ХАГ, Тяжелая реэклампсия, эклампсия
Таким образом, сформулирован вопрос по PICO:
Какие методы диагностики применяются (жалобы, анамнез morbi, моча на
протеинурию, измерение АД систолическое - диастолическое) для
постановки диагноза при гипертинзивных состояниях?
2. Какие методы исследования необходимы для постановки диагноза тяжелая
преэкламспия?
P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на повышение АД до 140/90 мм
рт.ст..?
 I – жалобы (головная боль, боли в эпигастрии, тошнота, рвота), АД
 C – моча на протеинурию
 O – Тяжелая преэклампсия.
Вопрос PICO: Какой метод исследования необходимо сделать в условиях
CВП, ГВП для постановки диагноза?

3. Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии,
двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., пульс
92 уд.в минуту, напряженный.
P – Беременная Ф. 27 лет с жалобами на головную боль, боли в
эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня, АД 160/110; 170/110 мм
рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный.
 I – экстренная помощь
 C – наблюдение
 O – прогноз
Вопрос PICO: При какой тактике ведения беременной Ф. 27 лет с жалобами
на головную боль, боли в эпигастрии, двухкратную рвоту со вчерашнего дня,
АД 160/110; 170/110 мм рт.ст., пульс 92 уд.в минуту, напряженный исход
благополучный?

4. Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Хронический ДВСсиндром. Положение беременной при экстренной помощи
P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия необходимо
уложить беременную на бок
 I – на левый бок
 C – на правый бок
 O – прогноз
Какое положение необходимо придать беременной с Тяжелой преэклампсией
при экстренной помощи.

5. Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия. Ээкстренная
медикаментозная помощь
P – Беременность III, 36-37 недель. Тяжелая преэклампсия
 I – magnesii sulfatis 25%
C – нифедипин, коринфар
O – сравнение и исход.



Данные поиска по сайтам доказательной медицины
Избранные ссылки
1. Early pregnancy screening for hypertensive disorders in pregnant women
without a-priori high risk. Abdelaziz Nassar A, Maaher Hussein MA, Sayyed
TM, Bazeed M, Hassanien NS.
Lecturer of Obstetrics and Gynecology, Faculty f Medicine, Ain-Shams
University, Egypt.
Objectives To evaluate the performance of mean arterial pressure, uterine artery
pulsatility index, and soluble Endoglin alone or in combination in screening for
hypertensive disorders in pregnant women without a-priori high risk. Methods This
was a nested case-control study, carried out at Obstetrics and Gynecology
Department, Armed Forces Hospital Southern Region, Kingdom of Saudi Arabia
for cases who developed pregnancy induced hypertensive complications during the
study period. Women enrolled in the study during a visit held between 11 and 14
weeks' gestation and had recorded mean arterialpressure, measurement of uterine
artery pulsatility index, and a blood sample for measurement of soluble Endoglin.
The recruited women were followed up in the clinic to detect the development of
any of the hypertensive disorders. Each affected case was matched with 2 controls
from normotensive pregnant women with uncomplicated pregnancies that resulted
in phenotypically normal baby. Results The total number of patients involved at
the beginning of the study was 2120. 89 patients developed hypertensive
complications, included 16 with early preeclampsia, 60 with late preeclampsia, and
13 developed gestational hypertension. For the prediction of all types
of pregnancy induced hypertension the most predictive model was one that
combined mean arterial pressure with soluble endoglin (AUC, 0.83). The
predictive value of the combined markers was the highest for screening of early
and late preeclampsia (AUC, 0.86 and 0.83, respectively). Again, when each
marker was considered alone, the highest prediction for all types of hypertensive
disorders was achieved by mean arterialpressure (AUC, 0.73). Gestational
hypertension had the lowest sensitivity when screened either by individual or
combined markers. Conclusion First trimester screening can be useful in predicting
women at high risk to develop hypertensivepregnancy disorders but more
prospective longitudinal studies are needed. Copyright © 2012 ISUOG. Published
by John Wiley & Sons, Ltd.
Вывод скрининг в первом триместре может быть полезным в предсказании
женщин с высоким риском развития гипертензии беременных, но более
перспективных долгосрочных исследований не требуется.
2. The efficacy of intramuscular loading dose of MgSO4 in severe preeclampsia/eclampsia at a tertiary referral centre in Northwest Nigeria.
Okusanya BO, Garba KD, Ibrahim HM.
Department of Obstetrics and Gynaecology, Federal Medical Centre Katsina
Nigeria.
Aims and Objectives: The efficacy of 10g intramuscular loading dose of
magnesium sulphate in women with severe preeclampsia/eclampsia was assessed
at a tertiary health centre for potential use at primary health level. Subjects and
Methods: Intramuscular 10g loading dose and 14g loading dose of Pritchard were
compared in women with severe preeclampsia/eclampsia. Primary outcome
measures were the occurrence of fits in women with severe preeclampsia, further
fits in those with eclampsia and maternal death. Other outcome measures were
mode of delivery and severe birth asphyxia at 5 minutes of life. Results: One
hundred and three women were enrolled; 54 and 49 women had 10g and 14g
loading dose respectively. No significant convulsions (p= 0.1424) occurred in
women with severe preeclampsia who had 10g intramuscular loading dose and
repeat convulsion was averted in 93% of women with eclampsia. 10g loading dose
did not increase the likelihood of caesarean section in women with preeclampsia
(p=0.2832) or eclampsia (p=0.9112). The mean Apgar score at 5 minutes of life of
neonates whose mothers had 10g and 14g loading dose for preeclampsia was 8 and
8.46 respectively, and 8.9 and 8.8 respectively for eclampsia. There was no
statistically significant difference in maternal death between the two groups for
severe preeclampsia (p= 0.2020) and eclampsia (p=0.3496). Conclusion: This
study suggests a potential use of intramuscular 10 gram loading dose of MgSO4 at
the primary health care level in Nigeria.
Это исследование показывает возможность использования внутримышечной
нагрузочной дозы магнезии на уровне первичного звена.
Технологическая карта учебного занятия, основанного на ПОО.
Этап и
Деятельность
содерж
Преподавателя
Студентов
ание
работ
ы
I день
Подгот Раздает ситуацию, дает понятие о ДМ (если
базовый уровень студентов того требует),
овит.
Объясняет цель занятия: сформулировать
этап.
проблему, вопросы (PICO) и поиск решения
ситуации с представлением результатов.
Знакомятся
с
ситуацией/формулир
уют
проблему,
выбирают
лидера
группы,
который
распределяет роли,
определяет
роль
каждой подгруппы
II,
III
день
внеурочные дни
I этап.
Наблюдает за действиями студентов,
помогает в поиске информации или
обеспечивает ей в случае возникновения
затруднений, направляет правильный ход
решения и формулировки проблемы
II этап. Отвечает на вопросы студентов
Сбор информации
Обсуждение
правильности
найденной
информации
о
Задают вопросы
Координирует, консультирует, направляет Представляют
учебную деятельность
варианты решения
проблемы
Оценивает
результаты
индивидуальной
работы: Листы анализа ситуации.
Организует
презентации
по
итогам
проделанной работы по решению проблемы,
Составляют
обсуждение
презентации
Последний день
I этап.
(10
мин)
Приветствие называют тему занятия, план,
его цель, задачи.
II этап. Предоставляет
презентации
(40мин
)
слово
студентам
для Поочередно каждый
презентирует
работу
свою
Координирует, консультирует, направляет Вопросы
после
учебную деятельность
окончания
презентации,
выбирают
оптимальный
Сообщает свой вариант решения проблемы
вариант
Обсуждают
Делают выводы
III
Подвед
ение
итогов
заняти
я
анализ
,
оценка
20 мин
3.1.
Обобщает
результаты
учебной Слушают.
деятельности,
объявляет
оценки
Могут
провести
индивидуальной с совместной работы.
самооценку
и
Анализирует и оценивает группу, отмечает взаимооценку
положительные и отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение ПОО и
доказательной медицины - стадии и его
влияние на развитие будущего специалиста
Высказывают
мнение
свое
Таблица оценки индивидуальной работы
Участник
Критерии и показатели оценки
и
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Выбор
способов и
Обоснование
средств
проблемы
решения
проблемы
max 0,5
max 0,5
Детальная
разработка
Общий
мер
по
балл
реализации
решения
(max 2,5)*
max 0,5
1.
2.
№
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Приложение №2
Тесты 1 уровня:
1. Какой симптом не характерен для тяжелой преэклампсии?
А) диастолическое давление 90-100 мм.рт.ст.*
Б) головная боль
В) протеинурия выше 3 г/л
Г) нарушение зрения
Д) гиперрефлексия
2. В течение какого времени при тяжелой преэклампсии должны произойти
роды?
А) в переделах 12 часов*
Б) в течение 6 часов
В) в течение 2 часов
Г) в пределах 24 часов
Д) в течение 4 часов
3. Какое изменение в период гестации нехарактерно при преэклампсии?
А) предлежание плаценты*
Б) задержка развития плода
В) преждевременные роды
Г) отслойка нормально расположенной плаценты
4. К какому изменению в легких не приведет преэклампсия?
А) острая дыхательная недостаточность*
Б) проницаемость капилляров
В) отек легких
Г) дыхательная недостаточность
5. К какому изменению в печени не приведет преэклампсия?
А) некроз гепатоцитов*
Б) HELP- синдром
В) субкапсулярные кровоизлияния
Г) отложение фибрина
6. К какому изменению в почках не приведет преэклампсия?
А) полеурия*
Б) протеинурия
В) снижение клубочковой фильтрации
Г) почечная недостаточность
7. К какому изменению в сердечно-сосудистой системе не приведет
преэклампсия?
А) повышение объема плазмы*
Б) уменьшение объема плазмы
В) повышение сосудистого сопротивления и АД
Г) снижение центрального венозного давления
8. К какому изменению в головном мозге не приведет эклампсия?
А) доброкачественная опухоль*
Б) отек и декортикация
В) ишемия и инфаркт
Г) кровоизлияние
9. Что не входит в противосудорожные препараты
А) дибазол*
Б) MgSO4
В) диазепам
Г) фенотаин
10. Что не входит в антигипертензивные средства при ДАД более 110
мм.рт.ст.?
А) дибазол*
Б) гидролазин (апрессин)
В) лабеталол (атеналол)
Г) нифидипин (коринфар, адолат)
Тесты 2 уровня:
1. Что относится к первичной оценке и ведению эклампсии, кроме:
А) быстро оценить дыхание, состояние сознания, AД и PS *
Б) уложить женщину на левый бок *
В) проверить проходимость дыхательных путей*
Г) уложить женщину на спину
Д) сделать поддерживающую дозу сульфата магния
Е) сделать антигипертензивный препарат папаверин
2. Перечислите 3 основных антигипертензивных средства, используемых при
эклампсии:
А) гидралазин*
Б) лабеталол*
В) нифедипин*
Г) дибазол
Д) папаверин
Е) магне В6
3. Перечислите 3 противосудорожных препарата, используемых при
эклампсии:
А) сульфат магния*
Б) диазепам*
В) фенитоин*
Г) гидралазин
Д) лабеталол
Е) папаверин
4. Нагрузочная доза сульфата магния:
А) 15 мл 25% раствора магний сульфат в течении 5 минут в/в*
Б) по 20 мл в каждую ягодицу с новокаином*
В) 20 мл 25% раствора магний сульфат в/в
Г) 10 мл 25 % раствора в/м
Д) 30 мл 25 % раствора в/в
5. Укажите поддерживающую дозу и продолжительность введения сульфата
магния:
А) 10 мл магний сульфат в/м каждые 4 часа*
Б) продолжительность введения в течении 24 часов после родов или
последней судороги*
В) 30 мл магний сульфат в/м каждое 2 часа
Г) 10 мл магний сульфат в/м каждое часа
Д) продолжительность введения 48 часов
6. Когда следует отменить введение сульфата магния:
А) частота дыхания менее 16 в мин*
Б) коленные рефлексы отсутствуют*
В) диурез менее 30 мл в час*
Г) частота дыхании более 16 в мин
Д) ЧСС более 90 ударов в мин
Е) диурез более 50 мл в час
7. Какие 2 ответа указывают правильное назначение нагрузочной дозы
диазепама:
А) 10 мг (2мл) диазепама в/в в течении 2 мин*
Б) если судороги повторились, еще раз произвести нагрузочную дозу*
В) 40 мг диазепама в 500 мл физ.раствора в/в
Г) 20 мг диазепама в/в
Д) 40 мг диазепама в/в в течение 2 мин
8. Сульфат магния используется для терапии:
А) беременных женщин с эклампсией*
Б) женщин с неотложными родами по причине эклампсии*
В) беременных с тяжелой преэклампсии*
Г) ФПН
Д) ПОНРП
Е) СЗРП
9. Укажите 3симптома характерных для тяжелой преэклампсии:
А) диастолическое давление выше 110 мм.рт.ст.*
Б) протеинурия > 3 гр/л*
В) головная боль, нарушение зрения*
Г) слабость
Д) судороги
Е) диастолическое давление выше 90 мм.рт.ст.
10. Какие изменения происходят в головном мозге при эклампсии:
А) ишимия и инфаркт*
Б) кровоизлеяние*
В) отек и декортикация*
Г) перевозбуждение
Д) депрессия
Е) апатия
Приложение №3
Определение исходного уровня знаний. «Кот в мешке».
Контрольные вопросы:
1. Клиника легкой преэклампсии

После 20 нед.дважды измеренное через 4 часа ДАД 90100мм.рт.ст.

Протеинурия до 1 г/л.

Нет других признаков тяжелой преэклампсии.
2.Клиника эклампсии

Протеинурия 3г/л и более.

Другие признаки тяжелой преэклампсии

Судороги
3. Показания к срочной госпитализации.

Все гипертензивные нарушения после 20 нед.берем.
4. Первая помощь при эклампсии

Уложить на левый бок

Защитить от травм

Сделать нагрузочную дозу сернокислой магнезии

Срочно транспортировать в род.дом.
5.Классификация гипертензивных нарушений






Хроническая гипертензия (гипертензия до 20 нед)
ИБГ (подъем ДАД после 20 нед.)
Гипертензия индуцированная беременностью без протеинурии.
Легкая преэклампсия
Тяжелая преэклампсия
Эклампсия.
4.3. Практическая часть
Практический навыки:
1.
2.
Неотложная помощь при эклампсии;
Определение срока беременности и родов.
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерий оценки ТК
На основании приказа №276 от 7 августа 2009 года Министерства высшего
и среднего специального образования на кафедре разработано положение о
100 балльной оценке знаний студентов.
Выделенное время – 230 часов
Цикл – 35 дней по 6,6 часов
Оценка ТК (50 баллов)
Текущий контроль (ТК) ежедневно оценивается по 100 баллов.
Для расчета среднего показателя ТК: ТК+Самостоятельная работа студента
разделить на 35 и умножить на коэффициент 0, 5.
Система оценки знаний студентов
№
Усвоение в
(%) и баллах
Оценка
1.
86 - 100
Отлично «5»
Уровень знаний студентов
Делает выводы и заключения
Логическое мышление
Самостоятельное мышление
Применяет на практике
Понимает смысл
Знает, рассказывает
Имеет глубокое познание
2.
71 – 85
Хорошо «4»
Самостоятельное мышление
Применяет на практике
Понимает смысл
Знает, рассказывает
Имеет понятие
3.
55 - 70
Удовлетворительно
«3»
Понимает смысл
Знает, рассказывает
Имеет понятие
4.
0 - 54
Неудовлетворительно Не имеет определенного
«2»
понятия
Не знает предмет обучения
6. Технологическая карта учебного занятия
№
Этапы занятия
Формы занятия
Продолж
ительност
ьв
минутах
290
1 Вводное слово преподавателя
(обоснование темы)
10
2 Обсуждение темы практического
Опрос, объяснение
занятия, использование новых
Приложение3
педагогических технологий (малые
группы, дискуссии, ситуационные
задачи, «метод снежков».), а также
проверка исходных знаний студентов,
использование наглядных пособий
(слайды, аудио, видео кассеты, муляжи,
фантомы, ЭКГ.)
45
3 Подведение итогов обсуждения
20
4 Предоставление студентам задания для
выполнения практической части
занятия. Дача объяснения и
примечания для выполнения задачи.
Самостоятельная курация.
45
5 Усвоение практических навыков
студентом с помощью преподавателя
(курация тематического больного)
История болезни,
деловые игры
клинические
ситуационные
задачи.
60
Приложение 1,4
Перерыв
30
6 Приветствие называют тему занятия,
план, его цель, задачи.
10
Предоставляет слово студентам для Поочередно каждый
презентации
презентирует свою
работу
45
Координирует,
консультирует, Вопросы
после
направляет учебную деятельность
окончания
презентации,
выбирают
Сообщает свой вариант решения оптимальный
вариант
проблемы
Обсуждают
Делают выводы
7 3.1. Обобщает результаты учебной Слушают.
деятельности,
объявляет
оценки
Могут
провести
индивидуальной с совместной работы.
самооценку
и
Анализирует и оценивает группу, взаимооценку
отмечает
положительные
и
отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение ПОО и
доказательной медицины - стадии и его Высказывают
влияние
на
развитие
будущего мнение
специалиста
8 Заключение преподавателя по данному
занятию с учетом ПОО. Оценка знаний
студентов по 100 балльной системе и ее
оглашение. Дача задания студентам на
следующее занятие (комплект
45
свое
Информация,
вопросы для
самостоятельной
подготовки.
10
вопросов).
7. Контрольные вопросы:
Классификация преэклампсии;
Дайте определение тяжелой преэклампсии;
Дайте определение эклампсии;
Какие органные изменения происходят у беременных с тяжелой
преэклампсии;
5. Тактика ведения при тяжелой эклампсии;
6. Тактика ведения при эклампсии;
7. Какие изменения происходят у плода при тяжелой преэклампсии;
8. Перечислите противосудорожные препараты;
9. Перечислите 3 основных антигипертензивных средства, используемых при
эклампсии;
10.Что входит в реабилитационные мероприятия после родов.
1.
2.
3.
4.