особенности нарушений когнитивных функций и эмоциональной

УДК 616.831 – 056.7 – 002: 612.015.6
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ И
ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ ПРИ ГЕПАТО-ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ
Л.Ф. Шестопалова, И.К. Волошин-Гапонов, О.А. Бородавко
ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины»
(г. Харьков)
Резюме. В статье представлены результаты исследования особенностей
нарушений когнитивных функций и эмоциональной сферы у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией. Показано, что для этой категории больных
характерны различные по структуре и степени выраженности нарушения
произвольной регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и
эмоциональной сферы. Определена зависимость особенностей структуры и
степени выраженности нарушений психических функций у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией от формы заболевания.
Ключевые слова: гепато-церебральная дегенерация, когнитивные функции,
эмоциональная сфера.
FEATURES OF COGNITIVE IMPAIRMENT AND EMOTIONAL
SPHERES IN HEPATOLENTICULAR DEGENERATION
L.F. Shestopalova, I.K. Voloshin-Gaponov O.A. Borodavko
State institution “Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of
Ukraine” (Kharkiv)
Summary. The results of studies of the cognitive impairment and emotional sphere
in patients with hepatolenticular degeneration. It is shown that for this group of patients
is characterized by different structural and severity of violations of any regulation,
cognitive, perceptual-gnostic and emotional sphere. The dependence of the
characteristics of the structure and the degree of disturbance of mental function in
patients with hepatolenticular degeneration of the form of the disease.
1
Key words: hepatolenticular degeneration, cognitive function , emotional sphere.
В последние годы как в Украине, так и во всем мире отмечается неуклонный
рост распространенности такого достаточно редкого заболевания, как гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона-Коновалова (БВК)) [1, 2, 5 – 7]. БВК
–
тяжелое
наследственное
прогрессирующее
заболевание
с
аутосомно-
рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение
метаболизма меди [3, 4, 20]. Частота гомозиготного носительства гена БВК
(клинически проявляющегося) во всех этнических группах приблизительно
составляет 1:30000 населения. Распространенность гетерозиготного носительства
1: 90 [17]. Учитывая то, что БВК является тяжелой инвалидизирующей
патологией, которой страдают люди, преимущественно, молодого возраста,
особую значимость имеет ее своевременная диагностика и адекватное лечение.
Несмотря на это, на сегодня по различным данным диагностика БВК запаздывает
в среднем на 3 – 15 лет, что объясняется выраженным клиническим
полиморфизмом, неспецифичностью основных клинических синдромов этого
заболевания[1, 3, 6,7].
Согласно последним данным, развитие гепато-церебральной дегенерации
определяет ген АТР7В, расположенный на длинном плече 13 хромосомы и
кодирует трансмембранный белок АТФ-азу Р-типа, который встраивает молекулу
меди в апо-церулоплазмин и осуществляет элиминацию меди в желчь [6].
Вследствие нарушения выделения меди происходит ее накопление не только в
печени, но и в головном мозге, почках и других внепеченочных тканях. При этом
клинические проявления БВК зависят от количества накопившейся свободной
токсической меди в тех или иных органах [6, 15].
Предложено
несколько
классификаций
форм
гепато-церебральной
дегенерации, основанных на клинических признаках заболевания. A.G. Beam,
выделяет 2 формы БВК: 1) вариант Вильсона (прогрессирующая лентикулярная
дегенерация) и 2) вариант Вестфаля-Штрюмпеля (псевдосклероз) [9]. J.M. Walshe,
M. Yealland
описывают
4
формы
заболевания:
1) бессимптомную,
2
2) абдоминальную, 3) церебральную и 4) смешанную [19]. В зависимости от
степени поражения различных внутренних органов Г.В. Сухарева рассматривает 6
вариантов
эндокринный,
развития
гепато-церебральной
неврологический,
дегенерации:
психоэмоциональный,
печеночный,
гемолитический
и
почечный [6].
Наиболее признанной в клинической практике на сегодня является
классификация Н.В. Коновалова, согласно которой выделяется 5 форм БВК:
1)абдоминальная, 2) ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя), 3) дрожательноригидная, 4) дрожательная (поздняя) и 5) экстрапирамидно-корковая [4].
Абдоминальная форма характеризуется тяжелым поражением печени, ею чаще
страдают дети. Продолжительность жизни таких больных составляет от
нескольких месяцев до 3 – 5 лет. При этом смерть, как правило, наступает до
появления первых симптомов со стороны нервной системы. Для остальных
четырех форм характерны различные неврологические и психические нарушения
[4].
Поражение головного мозга при БВК характеризуется полиморфизмом
клинической картины, в структуре которой доминируют симптомы нарушений
подкорковой экстрапирамидной системы [2, 3, 5, 6]. Высокоспецифическими для
гепато-церебральной дегенерации являются лишь такие симптомы, как кольцо
Кайзера-Флейшера, гиперкинезы по типу «взмаха крыла» в положении вытянутых
вдоль туловища рук и мимические нарушения в виде псевдоулыбки (risus
sardonicus) [1, 4, 5].
По данным различных исследований примерно у 50 – 70 % больных с БВК
имеются различные психические нарушения [5, 6, 8 – 18]. При этом,
психопатологическая симптоматика чаще отмечается у больных БВК с
неврологическими нарушениями, чем у пациентов с нарушениями функций
печени [11, 12]. Анализируя весь спектр психопатологических симптомов и
синдромов T.R. Dening выделяет следующие 4 группы: 1) когнитивные, 2)
аффективные, 3) поведенческие, 4) личностные. В единичных случаях при БВК
отмечается шизофреноподобный психоз [12, 15].
3
Результаты
исследования
В.В. Пономарева
показали,
что
наряду
с
экстрапирамидными синдромами у пациентов с БВК отмечаются когнитивные
нарушения различной степени тяжести, в структуре которых доминируют
недостаточность кратковременной памяти, концентрации внимания, снижение
скоростных характеристик мыслительной деятельности, обеднение речи. В
единичных случаях имелись эйфория, снижение критики, изменения поведения,
астенические либо тревожно-депрессивные симптомы [5].
В различных исследованиях отмечается, что у примерно для 30 – 60 %
пациентов с БВК характерны депрессивные проявления различной степени
тяжести [8, 13, 17, 18]. При этом подчеркивается, что наличие депрессии у этих
больных часто недооценивается [17, 18]. Депрессия у пациентов с БВК
сопровождается выраженными нарушениями сна, замедлением обработки
информации, чувством бесполезности, никчемности и вины. Также авторы
констатируют малую эффективность антидепрессантов у данной категории
пациентов [18]. У 4 – 6 % больных БВК встречается суицидальное поведение [8,
13]. У части больных могут возникать психопатоподобные расстройства,
напоминающие проявления гебоидного синдрома – расторможенность низших
влечений (бродяжничество, воровство, агрессивные поступки, сексуальные
эксцессы) [8, 14]. Согласно данным различных авторов психические нарушения
могут быть манифестом заболевания БВК в 10 – 50 % случаев [15, 16].
Таким образом, многие аспекты гепато-церебральной дегенерации на сегодня
остаются неисследованными. Прежде всего, не достаточно изучены особенности
психических нарушений при БВК, их уровень, структура и динамика. Не
определена их специфика в зависимости от формы заболевания, его длительности,
а также от возрастных и гендерных характеристик пациентов.
Целью данной работы было изучить особенности нарушений когнитивных
функций и эмоциональной сферы у больных с гепато-церебральной дегенерацией
в зависимости от клинической формы заболевания.
Материалы и методы исследования
4
На обследовании и лечении в клинике Института неврологии, психиатрии и
наркологии НАМН Украины находились 82 пациента с БВК. Комплексное
психодиагностическое обследование было проведено 29 больным. Среди
обследованных пациентов было 20 (68,9 %) мужчин и 9 (31,1 %) женщин в
возрасте от 17 до 55 лет, средний возраст – 30,06±7,53 лет. Средний возраст
начала заболевания составил – 23,79±7,84 лет. Средняя длительность заболевания
– 5,93±4,68 лет.
Диагностика форм БВК осуществлялась на основании классификации,
предложенной Н.В. Коноваловым [4]. Дрожательная форма была диагностирована
у 9 (31,1 %) человек, дрожательно-ригидная – у 15 (51,7 %) больных,
экстрапирамидно-корковая – у 3 (10,3 %) пациентов, брюшная – у 2 (6,9 %)
больных.
В ходе исследования применялись следующие методы: наблюдение, беседа,
психодиагностический и математико-статистический. Психодиагностический
метод был реализован с помощью таких методик.
1) Для оценки нарушений когнитивных функций применялись: минимальная
шкала оценки психического статуса «Mini Mental Status Exam» (ММSЕ)
(M.F. Folstein, S.E. Folstein, H.R. Mchugh, 1975); методика «Запоминание 10 слов»
(А.Р. Лурия, 1963);
методика
«Запоминание двух
групп
слов по
три»
(С.Я. Рубинштейн, 1970); тест зрительной ретенции Бентона (A.L. Benton, 1952);
методика
«Таблицы
Шульте»
(С.Я. Рубинштейн,
1970);
методика
«Классификация» (в модификации Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник, 1958);
набор сенсибилизированных нейропсихологических тестов (по А.Р. Лурия, 1969).
2) Для диагностики нарушений эмоциональной сферы использовалась
госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) (A.S. Zigmond, R.P. Snaith,
1983).
Результаты и их обсуждение
Было проведено комплексное психодиагностическое обследование, в ходе
которого изучались особенности нарушений психических функций у больных
5
гепато-церебральной дегенерацией, а именно – нарушения произвольной
регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и эмоциональной
сферы.
Результаты исследования показали, что у 62,0 % пациентов с болезнью
Вильсона-Коновалова имелись различные нарушения произвольно-регуляторных
функций, проявляющиеся, прежде всего, в виде снижения самоконтроля и
инертности. Проявлений аспонтанности и инактивности у обследованных
пациентов выявлено не было. Следует отметить, что в структуре нарушений
произвольной регуляции у этих больных относительно сохранным оставался
процесс планирования выполнения той или иной деятельности в сочетании с
недостаточностью
процессов
исполнения
и
выраженными
нарушениями
контроля. В целом у пациентов с БВК преобладали умеренные дефекты
произвольной регуляции (31,0 %). У 17,2 % больных диагностировались
выраженные нарушения, у 6,9 % – легкие, у 6,9 % – грубые. У пациентов с
экстрапирамидно-корковой и дрожательно-ригидной формами заболевания, по
сравнению с больными с дрожательной формой, нарушения произвольной
регуляции встречались достоверно чаще и имели более выраженный характер
(100,0 %, 73,3 % и 55,5 % соответственно, р≤0,01).
Снижение критики к своему состоянию и поведению, проявляющееся,
прежде всего, в неадекватных эмоциональных реакциях, отмечалось у 62,1 %
пациентов. У 17,2 % больных имели место легкие нарушения, у 10,5 % –
умеренные, у 17,2 % – выраженные и у 17,2 % – грубые. У больных с
экстрапирамидно-корковой и дрожательно-ригидной формами БВК расстройства
критики диагностировалась значительно чаще, чем у пациентов с дрожательной
формой (100,0 %, 80,0 % и 33,3 % соответственно, р≤0,01).
Повышение фона настроения отмечалось у 82,8 % больных. У 17,2 %
пациентов фон настроения достигал уровня эйфории. Также для 79,4 % пациентов
с БВК была характерна отчетливая эмоциональная лабильность, проявляющаяся в
виде неустойчивости аффекта, быстрой смены эмоционального фона. Необходимо
отметить, что эмоциональная лабильность у этих больных зачастую сочеталась с
6
ригидностью аффекта (69,0 %). У 34,5 % пациентов отмечались признаки
выраженной, устойчивой астенизации.
У
82,1 % больных
имели
место
двигательные
нарушения
в
виде
гиперкинезов, тремора верхних конечностей, головы различной степени тяжести.
Легкие дефекты проявлялись у 14,3 % пациентов, умеренные – у 21,4 %,
выраженные – у 28,5 % и грубые – у 19,9 % больных. Некоторые пациенты
обнаруживали такое своеобразное нарушение моторики, как псевдоулыбка (risus
sardonicus).
Следует отметить, что у обследованных нами пациентов с брюшной формой
заболевания, в отличие от больных с неврологическими формами, нарушений
критики,
произвольно-регуляторных
и
двигательных
функций
не
диагностировалось.
Следующим этапом исследования было изучение особенностей нарушений
продуктивности когнитивных функций у больных с БВК (табл. 1).
Таблица 1
Результаты исследования уровня когнитивной продуктивности у
пациентов с БВК в зависимости от формы заболевания
с помощью шкалы MMSE (в %)
Уровень когнитивной
продуктивности
2
3
Больные
дрожательноригидная
форма,
n=12
4
34,6
44,5
25,0
-
100,0
30,8
22,2
-
66,7
-
7,7
11,1
33,3
33,3
-
26,9
22,2
41,7
-
-
общая
группа,
n=26
1
Отсутствие нарушений (30-28
баллов)
Легкие нарушения
(27-26 баллов)
Умеренные нарушения
(25-24 баллов)
Выраженные нарушения (менее
24 баллов)
дрожательная
форма,
n=9
экстрапирамиднокорковая
форма,
n=3
5
брюшная
форма,
n=2
6
7
По данным исследования, у 65,4 % пациентов с БВК имелись нарушения
продуктивности когнитивных функций различной степени выраженности.
Наиболее часто у них отмечалась легкая когнитивная недостаточность (30,8 %).
Умеренные нарушения диагностировались у 7,7 % больных, выраженные – у
26,9 % пациентов. Для больных с дрожательной формой в равной степени была
характерна как легкая (22,2 %), так и выраженная (22,2 %) недостаточность
интеллектуальной продуктивности. У пациентов с дрожательно-ригидной формой
доминировали умеренные (33,3 %) и выраженные (41,7 %) нарушения. У больных
с экстрапирамидно-корковой формой БВК, в отличие от пациентов с
дрожательной (44,5 %) и дрожательно-ригидной (25,0 %) формами, нормативных
показателей по шкале MMSE не отмечалось. При этом у них имели место легкая
(66,7 %)
и
умеренная
(33,3 %)
продуктивности. В целом
у этих
недостаточность
пациентов
интеллектуальной
превалировали
нарушения
произвольной памяти (средний балл по MMSE 4,53±0,99) и перцептивногностической сферы (средний балл по MMSE 6,60±2,18). У обследованных
больных
с
брюшной
формой
дефектов
когнитивных
функций
не
диагностировалось.
Следует также отметить, что снижение показателей по шкале MMSE у
пациентов с БВК во многом было обусловлено имеющимися у них грубыми
двигательными (rs=0,76, р≤0,01) и речевыми нарушениями (rs=0,62, р≤0,01), т.е.
было связано, прежде всего, с дефектами исполнительского компонента
деятельности, а не с собственно расстройствами когнитивных функций. В связи с
этим, оценка когнитивных функций у таких больных требует особого подхода,
предполагающего
проведение
комплексного
психодиагностического
обследования в динамике на разных этапах заболевания.
8
Количество слов
форма БВК
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
общая группа
дрожательная
дрожательно-ригидная
экстрапирамиднокорковая
брюшная
1
2
3
4
5
Порядок воспроизведения
6
Рис. Результаты исследования вербальной памяти у пациентов с БВК с
помощью методики «Запоминание 10 слов»
Результаты исследования вербальной и зрительной памяти у больных с
гепато-церебральной дегенерацией показали, что для них в целом (за
исключением пациентов с брюшной формой заболевания) характерны легкое
сужение объемов и снижение прочности произвольного запоминания. Кривая
запоминания 10 слов в среднем имела вид поступательно восходящей линии
(5,78±1,28; 6,82±1,61; 7,81±1,49; 7,42±1,43; 7,42±1,57 слов); объем отсроченного
воспроизведение составлял 6,35±1,74 слов (см. рис.). Вместе с тем у 76,9 %
пациентов диагностировались различные дефекты селективности мнестических
функций в виде конфабуляций, персевераций, которые проявлялись как при
непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении вербального
материала. Отмечалось также значительное влияние гомогенной (57,7 %) и
гетерогенной (76,9 %) интерференции на процесс произвольного запоминания.
Уровень продуктивности
вербальной
памяти
у больных
с
различными
неврологическими формами БВК существенно не отличался.
В процессе воспроизведения зрительного стимульного материала (по тесту
Бентона) у этих пациентов доминировали ошибки по органическому типу
(2,04±1,25 балла), проявляющиеся в виде искажения фигур, их деформации по
размеру, повороте на 90°, персеверации, полного пропуска образца, инертности
9
воспроизведения зрительного образа и пр. При этом у больных с дрожательноригидной и, особенно, с экстрапирамидно-корковой формами БВК эти нарушения
встречались значительно чаще, чем у пациентов с дрожательной формой
(2,44±1,23, 2,66±1,15 и 1,71±1,25 балла соответственно, р<0,05).
Таким образом, в структуре нарушений вербальной и зрительной памяти
доминируют дефекты селективности мнестических функций, в сочетании с
разной степенью выраженности сужения объема и снижения прочности
произвольного запоминания.
У 80,0 % больных имелись различные нарушения произвольного внимания в
виде сужения объемов, недостаточности процессов концентрации, распределения
и переключения. При этом доминировали умеренные нарушения (32,0 %). Легкая
недостаточность функций внимания отмечалась у 20,0 % пациентов, выраженная
– у 28,0 %.
У 74,0 % пациентов с БВК имели место нарушения мыслительных функций.
Для них были характерны истощаемость умственной работоспособности,
снижение ее скоростных характеристик и общей продуктивности, инертность
мыслительных процессов. У 64,0 % больных отмечалось легкое снижение уровня
обобщения
(использование
наглядно-образных
и
наглядно-действенных
признаков в операциях обобщения).
Результаты исследования сложных форм произвольной двигательной
активности и перцептивных операций у пациентов с гепато-церебральной
дегенерацией показали, что для них (за исключением больных с брюшной формой
БВК) характерны различные нарушения праксиса и гнозиса (табл. 2).
В целом у этих больных доминировали дисфункции конструктивного
(40,0 %), динамического (31,8 %) и орального (39,1 %) видов праксиса. Несколько
реже у них отмечались нарушения праксиса позы по зрительному образцу
(22,7 %) и пространственного праксиса (13,6 %). В структуре дисфункций всех
видов произвольной двигательной активности у этих больных преобладали легкие
нарушения (30,0 %, 22,7 %, 22,7 %, 21,7 %, 18,2 %, 9,1 % соответственно). У
пациентов c дрожательно-ригидной и, особенно, с экстрапирамидно-корковой
10
формами
БВК,
в
отличие
от
больных
с
ригидной
формой,
дефекты
конструктивного (55,5 %, 100,0 % и 28,6 % соответственно, р<0,05) и орального
(63,6 %,
66,7 %
значительно
и
чаще
14,3 %
и
соответственно,
носили
более
р≤0,01)
выраженный
праксиса
характер.
отмечались
Функции
пространственного праксиса и праксиса позы у больных с дрожательной формой
БВК были сохранны. У пациентов с экстрапирамидно-корковой формой
заболевания дисфункции этих видов произвольной двигательной активности, а
также конструктивного праксиса диагностировались значительно чаще, чем у
больных с дрожательно-ригидной формой (100,0 % и 30,0 %; 66,7 % и 20,0 %;
100,0 % и 55,5 % соответственно, р≤0,01).
Таблица 2
Результаты исследования функций праксиса и гнозиса у пациентов с
БВК в зависимости от формы заболевания (в %)
Показатель
общая
группа,
n=25
1
Праксис позы по зрительному
образцу
Отсутствие нарушений
Легкие нарушения
Умеренные нарушения
Пространственный праксис
Отсутствие нарушений
Легкие нарушения
Умеренные нарушения
Динамический праксис
Отсутствие нарушений
Легкие нарушения
Умеренные нарушения
Выраженные нарушения
Конструктивный праксис
Отсутствие нарушений
Легкие нарушения
Умеренные нарушения
Выраженные нарушения
Оральный праксис
2
Больные
дрожат дрожате экстрап
ельная
льноирамидн
форма, ригидная
оn=7
форма,
коркова
n=12
я форма,
n=3
3
4
5
брюшная
форма,
n=2
6
77,3
18,2
4,5
100,0
-
70,01)
20,0
10,0
100,04)
-
100,08)
-
86,4
9,1
4,5
100,0
-
80,01)
10,0
10,0
33,33)
66,75)
-
100,09)
-
68,2
22,7
4,5
4,5
71,4
28,6
-
60,0
20,0
10,0
10,0
33,3
66,7,
-
100,07) 9)
-
60,0
30,0
5,0
5,0
71,4
28,6
-
44,52)
33,3
11,1
11,1
100,03) 4)
-
100,0 7)
-
11
Отсутствие нарушений
33,33)
100,07) 9)
60,9
85,7
36,41)
Легкие нарушения
21,7
14,3
36,4
Умеренные нарушения
66,7
13,0
18,2
Выраженные нарушения
4,3
9,0
Зрительный гнозис
Отсутствие нарушений
88,0
100,0
75,01)
100,05)
100,0
Легкие нарушения
8,0
16,7
Умеренные нарушения
4,0
8,3
Акустический гнозис
Отсутствие нарушений
40,0
50,0
25,0
100,06)7)
Легкие нарушения
32,0
37,5
33,3
33,3
Умеренные нарушения
28,0
12,5
41,7
66,7
Пространственный гнозис
Отсутствие нарушений
88,0
100,0
83,32)
33,33) 5)
100,09)
Легкие нарушения
12,0
16,7
66,7
Тактильный гнозис
Отсутствие нарушений
84,0
100,0
75,01)
33,33)
100,09)
Легкие нарушения
16,0
25,0
66,7
Примечание. Достоверность различий по критерию φ-Фишера:
1)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной и дрожательно-ригидной
формой заболевания;
2)
р<0,05- между показателями у пациентов с дрожательной и дрожательно-ригидной
формой заболевания;
3)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной и и экстрапирамиднокорковой формой заболевания;
4)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательно-ригидной и экстрапирамиднокорковой формой заболевания;
5)
р<0,05- между показателями у пациентов с дрожательно-ригидной и экстрапирамиднокорковой формой заболевания;
6)
р<0,05- между показателями у пациентов с дрожательной и брюшной формой
заболевания;
7)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательно-ригидной и брюшной формой
заболевания;
8)
р<0,05- между показателями у пациентов с дрожательно-ригидной и брюшной формой
заболевания;
9)
р<0,05- между показателями у пациентов с экстрапирамидно-корковой и брюшной
формой заболевания.
В структуре нарушений перцептивных операций у больных с гепатоцеребральной дегенерацией превалировали дефекты акустического гнозиса
(60,0 %), преимущественно в звене оценки ритмических структур. Нарушения
зрительного и пространственного видов гнозиса имели место у 12,0 % пациентов,
тактильного – у 16,0 % больных. При этом у пациентов с дрожательной формой
БВК дисфункции пространственного и тактильного гнозиса отсутствовали. У
больных с экстрапирамидно-корковой формой дефекты этих видов гнозиса
12
отмечались чаще, чем у пациентов с дрожательно-ригидной формой (66,7 % и
16,7 %; соответственно, р<0,05; 66,7 % и 25,0 % соответственно).
Также были проанализированы особенности нарушений речи, письма и
счетных функций у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией (табл. 3).
Таблица 3
Результаты исследования нарушений речи, письма и счета у пациентов с
БВК в зависимости от формы заболевания (в %)
Показатель
общая
группа,
n=29
дрожате
льная
форма,
n=9
Больные
дрожатель экстрапира
номидноригидная
корковая
форма,
форма, n=3
n=15
4
5
брюшная
форма,
n=2
2
3
6
1
Нарушения речи
Отсутствие нарушений
20,8
33,3
6,72)
100,03)
Легкие нарушения
24,1
44,5
20,0
33,3
Умеренные нарушения
17,2
11,1
20,0
66,7
Выраженные нарушения
24,1
11,1
26,7
Анартрия
13,8
26,7
Нарушения письма
Отсутствие нарушений
20,8
33,3
6,72)
100,03)
Легкие нарушения
17,2
22,2
13,3
33,3
Умеренные нарушения
6,9
11,1
6,7
Выраженные нарушения
17,2
11,1
26,7
66,7
Грубые
37,9
22,2
46,7
Нарушения счета
Отсутствие нарушений
37,9
66,7
20,01)
100,03)
Легкие нарушения
44,8
33,3
46,7
100,0
Умеренные нарушения
3,5
6,7
Грубые
13,8
26,7
Примечание. Достоверность различий по критерию φ-Фишера:
1)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной и дрожательно-ригидной
формой заболевания;
2)
р<0,05 – между показателями у пациентов с дрожательной и дрожательно-ригидной
формой заболевания;
3)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной, дрожательно-ригидной,
экстрапирамидно-корковой и брюшной формой заболевания.
У 79,2 % пациентов с БВК имелись речевые нарушения в виде подкорковой
(экстрапирамидной) дизартрии различной степени тяжести, характерными
проявлениями которой были выраженные изменения модуляции и интонации
13
речи, а также ее скоростных характеристик. У 24,1 % больных отмечались легкие
нарушения, у 17,2 % – умеренные, у 24,1 % – выраженные. У 13,8 % пациентов
расстройства речи достигали степени анартрии.
У 79,2 % больных диагностировались дефекты функции письма в виде
изменений его графического компонента. При этом недостаточность функции
письма у этих пациентов в значительной степени была связана с дефектами
исполнительского компонента письменной деятельности, с имеющимися у них
двигательными нарушениями (выраженным тремором рук, гиперкинезами
верхних конечностей) (rs=0,89, р≤0,01).
Недостаточность функции счета имела место у 62,2 % пациентов с БВК.
Чаще всего у них отмечались легкие дискалькулии (44,8 %), которые проявлялись
преимущественно в виде ошибок при переходе через десяток.
Сравнительный анализ данных показал, что у больных с дрожательноригидной и экстрапирамидно-корковой формами БВК чаще, чем у пациентов с
дрожательной формой, диагностировались нарушения речи (93,3 % 100,0 % и
66,7 % соответственно, р<0,05), письма (93,3 %, 100,0 % и 66,7 % соответственно,
р<0,05) и счета (80,0 %, 100,0 % и 33,3 % соответственно, р≤0,01).
Следующим
этапом
исследования
было
изучение
особенностей
эмоциональной сферы у пациентов с БВК (табл. 4).
Таблица 4
Результаты исследования эмоциональной сферы у пациентов с БВК в
зависимости от формы заболевания с помощью методики HADS (%)
Уровень тревоги и
депрессии
1
Отсутствие
симптомов тревоги
Субклиническая
тревога
Клинически
Больные
дрожатель экстрапирам
ноидноригидная
корковая
форма,
форма, n=3
n=13
4
5
общая
группа,
n=28
дрожатель
ная форма,
n=9
2
3
60,9
44,4
66,7
100,02)
100,03)
26,1
44,4
11,11)
-
-
13,0
11,2
22,2
-
-
брюшная
форма,
n=2
6
14
выраженная тревога
Отсутствие
78,3
88,9
77,8
66,7
100,04)
симптомов депрессии
Субклиническая
13,0
11,1
11,1
33,3
депрессия
Клинически
выраженная
8,7
11,1
депрессия
Примечание. Достоверность различий по критерию φ-Фишера:
1)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной и дрожательно-ригидной
формой заболевания;
2)
р≤0,01 - между показателями у пациентов с дрожательной, дрожательно-ригидной и
экстрапирамидно-корковой формой заболевания;
3)
р≤0,01- между показателями у пациентов с дрожательной, дрожательно-ригидной и
брюшной формой заболевания;
4)
р<0,05 - между показателями у пациентов с экстрапирамидно-корковой и брюшной
формой заболевания.
По данным исследования, у 39,1 % пациентов с гепатоцеребральной
дегенерацией имели место тревожные переживания различной степени тяжести.
Субклиническая тревога отмечалась у 26,1 % больных, клинически выраженная –
у 13,0 % пациентов. У больных с дрожательной формой БВК повышение уровня
тревоги диагностировалось несколько чаще, чем у пациентов с дрожательноригидной формой (55,6 % и 33,3 % соответственно).
Депрессивная симптоматика различной степени тяжести отмечалась у 21,7 %
больных. Признаки субклинической депрессии выявлялись у 13,0 % пациентов,
депрессивный синдром умеренной степени тяжести – у 8,7 % больных. У
пациентов с экстрапирамидно-корковой формой БВК проявления субклинической
депрессии отмечались чаще, чем у больных с дрожательной и дрожательноригидной формами (33,3 % и 11,1 %, 11,1 % соответственно). Вместе с тем, у
обследованных нами
пациентов с брюшной
форме гепато-церебральной
дегенерации эмоциональных нарушений практически не диагностировалось.
Выявленные
закономерности
формирования
и
структура
нарушений
когнитивных функций и эмоциональной сферы у больных с БВК свидетельствуют
о преимущественной дисфункции подкорковых и неспецифических структур
головного мозга в сочетании с функциональной недостаточностью лобных
отделов.
15
Таким
образом,
для
больных
с
гепато-церебральной
дегенерацией
характерны различные по структуре и степени выраженности нарушения
произвольной регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и
эмоциональной сферы. В структуре произвольно-регуляторной недостаточности
доминировали нарушения самоконтроля и дефицит исполнительского компонента
деятельности в сочетании с относительной сохранностью процесса планирования.
В когнитивной сфере преобладали дисфункции произвольного внимания,
модально-неспецифические нарушения памяти в сочетании с дефектами
селективности, снижение скоростных характеристик и общей продуктивности
мыслительной деятельности. В структуре перцептивно-гностических нарушений
превалировали дисфункции конструктивного, динамического и орального видов
праксиса, а также акустического гнозиса, преимущественно в звене оценки
ритмических структур.
У подавляющего большинства больных с БВК отмечались нарушения речи в
виде подкорковой (экстрапирамидной) дизартрии различной степени тяжести от
легкой дисфункции до анартрии, характерными проявлениями которой были
отчетливые
изменения
модуляции,
интонации
речи
и
ее
скоростных
характеристик. Типичными были нарушения графического компонента письма, а
также счетных операций в основном в виде ошибок при переходе через десяток.
Для пациентов с БВК характерен широкий спектр аффективных нарушений
от выраженной эйфории до тяжелых депрессивных проявлений в сочетании с
отчетливой эмоциональной лабильностью, тревогой и ригидностью аффекта, а
также выраженной астенизацией и снижением критики.
Имеет место зависимость особенностей структуры и степени выраженности
нарушений психических функций от формы БВК. Так, при брюшной форме
заболевания
нарушения
когнитивных
функций,
произвольной
регуляции,
перцептивно-гностической и эмоциональной сферы, а также дисфункции речи,
письма и счета практически не диагностировались. У пациентов с дрожательноригидной формой и, особенно, с экстрапирамидно-корковой, в отличие от
больных с дрожательной формой, значительно чаще отмечались нарушения
16
произвольно-регуляторных
функций,
недостаточность
зрительной
памяти,
дисфункции конструктивного и орального праксиса, пространственного и
тактильного гнозиса, нарушения речи, письма и счета, а также снижение критики.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Волошин-Гапонов И.К.
Эпидемиологические
и
клинико-
неврологические аспекты болезни Вильсона – Коновалова [Електронний ресурс] /
И. К. Волошин-Гапонов // Український медичний часопис: актуальні питання
клінічної практики. Online. – 2012. – № 6 (92). – Режим доступу до журн.:
http://www.umj.com.ua/article/47843
2.
Гончарик И.И. Болезнь Вильсона / И.И. Гончарик // Мед. журн. –
2006. – № 7. – С. 7 – 9.
3.
Залялова З.А. Клинико-МРТ анализ различных вариантов болезни
Коновалова-Вильсона
З.А. Залялова,
//
Э.И. Богданов
//
Неврол. вест. им. В.М. Бехтерева. – 2002. – № 1–2(XXXIV). – С. 5–10.
4.
Коновалов Н.В. Гепатоцеребральная дистрофия / Н.В. Коновалов. –
Медицина, Москва, 1960. – 555 с.
5.
Пономарев В.В.
Болезнь
Вильсона —
Коновалова:
«великий
хамелеон» / В.В. Пономарев // Междунар. неврол. журн. – 2010. – № 3(33). – С.
161 – 165.
6.
Сухарева Г.В. Гепатолентикулярная дегенерация / Г.В. Сухарева //
Избранные главы клинической гастроэнтерологии. – Анахарсис, Москва, 2005. –
С. 199–209.
7.
Щербинина М.Б. Болезнь Вильсона — Коновалова: своевременная
диагностика означает жизнь / М.Б. Щербинина, Л.П. Дмитренко // Медична газета
«Здоров’я України XXI сторіччя». – 2009. – № 21(1). – С. 40–41.
8.
Akil M. Psychiatric and behavioral abnormalities in Wilson's disease /
M. Akil, G.J. Brewer // Adv Neurol. – 1995. – V 65. – P. 171 – 178.
17
9.
Beam A.G. A genetic analysis of thirty families with Wilson’s disease
(Hepatolenticular degeneration) / A.G. Beam // Ann. Hum. Genet. – 1960. – V. 24. – P.
33 – 43.
10.
Brewer G.J. Behavioral abnormalities in Wilson's disease / G.J. Brewer //
Adv Neurol. – 2005. – V.96. – P. 262 – 274.
11.
Dening T.R. Psychiatric aspects of Wilson’s disease / T.R. Dening //
British Journal of Psychiatry. – 1985. – V. 147. – P.677 – 682.
12.
Dening T.R. Wilson's disease. Psychiatric symptoms in 195 cases /
T.R. Dening, G.E. Berrios // Arch Gen Psychiatry. – 1989. – V.46. – P. 1126 – 1134.
13.
Neurological and neuropsychiatric spectrum of Wilson's disease: a
prospective study of 45 cases / W. Oder, G. Grimm, H. Kollegger, et al. // J. Neurol. –
1991. – V. 238. – P. 281–287.
14.
The psychiatric presentations of Wilson’s disease / M. Akil, J.A. Schwartz,
D. Dutchak, et. al. // Journal of Neuropsychiatry. – 1991. – V. 3. – P. 377 – 382.
15.
The psychiatric aspects of wilson's disease-a study from a neurology unit /
R. Kumar, S. Datta, L. Jayaseelan, et al. // Indian J. Psychiat. – 1996. – V. 38(4). – P.
208 – 211.
16.
Rathbun J.K.
Neuropsychological
aspects
of
Wilson's
disease
/
J. K. Rathbun // Int. J. Neurosci. – 1996. – V. 85. – P. 221 – 229.
17.
Quality of Life and Psychiatric Symptoms in Wilson’s Disease: the
Relevance of Bipolar Disorders / M.G. Carta, G. Mura, O. Sorbello et al. // Clinical
Practice & Epidemiology in Mental Health. – 2012. – V. 8. – P. 102 – 109.
18.
Walter G. Depression in hepatolenticular degeneration (Wilson's disease) /
G. Walter, B. Lyndon // Aust N Z J Psychiatry. – 1997. – V. 31. – P. 880 – 882.
19.
Walshe J.M., Yealland M. Wilson’s disease: the problem of delayed
diagnosis / J.M. Walshe, M.J. Yealland // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1992. – V.
55(8). – P. 692 – 696.
20.
Wilson S.A.K. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous
disease associated with cirrhosis of the liver / S.A.K. Wilson // Brain. – 1912. – V. 34. –
P. 295 – 507.
18
Сведения об авторах:
Шестопалова Людмила Федоровна, д.психол.н., профессор, заведующая отделом
медицинской психологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии
НАМН Украины» (г. Харьков), e-mail: 6834101@ukr.net.
Волошин-Гапонов Иван Константинович, к.м.н., старший научный сотрудник
отдела психонейрокибернетики ГУ «Институт неврологии, психиатрии и
наркологии НАМН Украины» (г. Харьков).
Бородавко Оксана Александровна, к.психол.н., младший научный сотрудник
отдела медицинской психологии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и
наркологии НАМН Украины» (г. Харьков).
19