Типы отношения к болезни

Лекция №2: Личность и болезнь
План лекции:
•
•
•
внутренняя картина болезни
типы отношений к болезни
психологические аспекты приёма лекарств (комплаенс, плацебо)
Широкое известно позитивное определение здоровья, которое записано в
уставе Всемирной Организации Здравоохранения – «здоровье – это
состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не
только отсутствие болезней и физических дефектов» (1946). Таким образом,
здоровье складывается из трех компонентов: физического, психологического
и социального.
Хотя, конечно, никто не возражает против старого тезиса о том, что "лечить
нужно не болезнь, а больного" и все признают тот факт, что психологические
особенности состояния больного оказывают существенное влияние на
течение заболевания, но в то же время в медицине продолжает
доминировать биологический уклон и врачи часто не учитывают
психологический статус пациентов. Причинами этого являются следующие
факторы:
1.
Недостаточное психологическое образование врача. Слишком мало
времени занимает изучение медицинской психологии в медицинском вузе
(3-4 семинарских занятий – это ничтожно мало).
2.
ВременнЫе ограничения. Врачи боятся траты времени на проблемы,
которые выходят за рамки своей узко профессиональной (кардиологической,
гинекологической, хирургической и т.д.) деятельности.
3.
Врач (и больной) считают имеющиеся психологические нарушения (в
первую очередь, тревогу или депрессию) естественной реакцией на
соматическое заболевание, воспринимая их как само собой разумеющиеся,
которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (отсюда,
соответственно, и позиция, что их не надо диагностировать и
корректировать).
1
4.
Молчаливое соглашение, которое существует между врачом и пациентом, когда они не желают затрагивать "неудобные" душевные и социаль-ные
проблемы (врачу и пациенту проще говорить о соматических симптомах).
5.
Стигматизация. В нашей стране оценка психологического (или
психиатрического) статуса пациента "чревата" навешиванием ярлыка
психически больного, и, таким образом, создаётся опасность социальной
стигматизации этих людей, приводящая к их отказу от психотерапевтической
/ психологической помощи.
Внутренняя картина болезни
Каждого больного всегда волнуют вопросы собственного здоровья - он хочет
знать, что с ним происходит, что с ним делают и что его ждет. Существует
множество близких по значению понятий, которые обозначают
субъективное, личное переживание болезни. Это "внутренняя картина
болезни", "аутопластическая картина болезни", "реакция на болезнь,
"переживание болезни", "чувство болезни", "сознание болезни", "концепция
болезни", "аутогенное представление о болезни" и другие.
В историческом плане внимание к понятию внутренней картины болезни
возникло в 50-х годах XX века. Во время войны наблюдались явления
отсутствия распространенных в мирное время хронических болезней,
различный темп заживления одинаковых ранений у военных и гражданских
лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к
выздоровлению.
Внутренняя картина болезни – это индивидуальная система ощущений,
переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению
здоровья и связанное с этим поведение.
Это понятие ввёл терапевт Роман Альбертович Лурия в книге "Внутренняя
картина болезней и иатрогенные заболевания", который хотел подчеркнуть
субъективизм восприятия человеком своей болезни, её опасности и
последствий, а также обратить внимание на то влияние, которое
психологическое отношение к болезни оказывает на её течение.
По мнению Валентины Васильевны Николаевой, можно выделить четыре
уровня отражения болезни в психике заболевшего человека:
2
•
Сенситивный (или чувственный, или сенсорный) уровень описывает
различные болезненные ощущения (слабость, тошнота, головокружение,
боль и пр.). Это комплекс субъективных ощущений больного, он особенно
выражен при острых заболеваниях, но не всегда имеется соответствие
выраженности ощущений и тяжести заболевания. Для каждого человека
характерен индивидуальный порог восприятия и одинаковые изменения во
внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов разными
ощущениями (например, женщины по-разному описывают болевые
ощущения во время родов, некоторые утверждают, что не чувствовали почти
ничего неприятного). Анальгетики могут существенно влиять на болезненные
ощущения и изменить отношение больного (например, больные инфарктом
миокарда, напуганные болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто
становятся беспечными после назначения обезболивающих препаратов,
считая, что опасность миновала). Субъективные ощущения динамичны (то
ослабевают, то снова набирают силу), а иногда болезнь протекает и без
очевидных ощущений (в латентном периоде, во время ремиссии). Следует
детально расспрашивать больного о его болезненных ощущениях, проявляя
терпение (подробный анамнез – залог правильной диагностики);
•
Эмоциональный уровень отражает переживание больным своего
заболевания и ситуации, вызванной болезнью, его реагирование на
отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Обычно эти
эмоции представляют собой грусть, тоску, тревогу, депрессию. Однако
разными пациентами симптомы болезни могут восприниматься не только
как угроза или утрата, но и как выигрыш, избавление (например, например,
школьник будет радоваться, обнаружив, что у него поднялась температура в
день накануне контрольной). Следует внимательно относиться к
переживаниям больного, успокаивать его, проявлять сочувствие, вселять
надежду на выздоровление;
•
Интеллектуальный (или информационный, или когнитивный) уровень
предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся
знаний, опыта больного. Он связан со знаниями больного о своем
заболевании, размышлениями о его причинах, и возможных последствиях,
то есть у больного имеется его собственная концепция болезни. Этот уровень
зависит от общей культуры пациента. Важным фактором является
медицинская информация, распространяемая на телевидении, взятая из
3
медицинской литературы, найденная в аннотациях к лекарствам (часто с
рекламными целями в средствах массовой информации распространяются
недостоверные, неподтвержденные или эмоционально искаженные
сведения медицинского характера). Личный жизненный опыт также во
многом определяет позицию больного по отношению к расстройству
(например, родственники больного, умершего от рака мозга, будут со
страхом воспринимать у себя симптомы мигрени). Медперсонал должен
объяснять пациенту сущность заболевания, тактику предстоящего
обследования и лечения;
•
Мотивационный (или волевой, или поведенческий) уровень
выражается в действиях, которые предпринимает или планирует
предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента
болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных
последствий, другого – словно парализует, у него опускаются руки и он
безропотно и пассивно ждет, чем всё закончится.
Масштаб переживания болезни. В отличие от врача пациент имеет весьма
смутное представление об анатомическом строении и функциях своего тела.
У больного может быть своя концепция болезни и значение болезни в
восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться
вплоть до полного отрицания болезни как таковой.
При адекватном типе реагирования - нормонозогнозия - больные правильно
оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой
врача.
При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость
отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонные
ее недооценивать.
Задача врача – коррекция модели болезни пациента, коррекция «масштаба
переживаний» больного.
Типы отношения к болезни
Различным видам реакций больных соматическими заболеваниями на свою
болезнь посвящено много исследований, однако единой классификации
типов отношения к болезни нет. Р.Конечный, М.Боухал (1982) предложили
следующую типологию аутопластической картины болезни:
4
•
Нормальная - соответствует объективному состоянию больного;
•
Пренебрежительная - недооценка тяжести болезни;
•
Отрицающая - игнорирование факта болезни;
•
Ипохондрическая - погружение, уход в болезнь;
•
Нозофобная - понимается, что опасения относительно болезни
преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может;
•
Нозофильная - больной получает удовлетворение от того, что болезнь
освобождает его от обязанностей;
•
Утилитарная - получение известной выгоды от болезни материальной или моральной.
В нашей стране широкую популярность приобрела следующая
классификация, которая была разработана в научно-исследовательском
психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я.,
1980).
Выделяют следующие типы отношения к болезни:
1) Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Трезвая оценка своего
состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без недооценки
тяжести болезни, так сказать, реализм в восприятии симптомов и понимании
тяжести заболевания. Стремление активно содействовать успеху лечения.
Пациент искренне заботится о близких, которых старается меньше
обременять, даже в случае своей смерти. Имеет место менее, чем у 1/4
больных. Такие пациенты вежливы, корректны, не назойливы, ценят труд
медперсонала.
2) Эргопатический (стенический). "Уход от болезни в работу". Даже
при тяжелой болезни и страданиях трудятся с ожесточением, с еще большим
рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться так,
чтобы это оставляло возможность для продолжения трудовой деятельности
и сохранения профессионального статуса.
Действительно, некоторые пациенты рассматривают любой недуг как вызов
и поэтому стараются не поддаваться болезни. При этом часто такие пациенты
являются принципиальными противниками лекарств, считают, что
5
заболевание надо преодолеть своими силами, чаще используют
биологически активные добавки.
3) Анозогнозический. Активное отбрасывание мысли о болезни, непризнание
себя больным. Отрицание очевидных проявлений болезни, приписывание их
случайным обстоятельствам. Часто встречается отказ от обследования и
лечения.
Непризнание себя больным и отрицание симптомов (анозогнозия) могут
отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с
реальным положением вещей (активное непризнание себя больным
встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению
от лечения).
Эти три типа включены в первый блок типов отношения к болезни, при
которых социальная адаптация существенно не нарушается.
4) Тревожный. Беспокойство и мнительность в отношении течения болезни,
возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Поиск
новых способов лечения, дополнительной информации о болезни, о
возможных осложнениях, методах терапии, поиск авторитетных
специалистов, частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрии более
интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов,
заключения специалистов), чем собственные ощущения.
Проявлением тревоги может быть повышенный интерес больного к
медицинской литературе (часто рекламной, недобросовестной, типа ЗОЖ Здоровый образ жизни), придирчивость к медицинскому персоналу,
стремление перепроверить получаемые результаты анализов и
исследований. Тревожный тип реагирования на заболевание является одним
из типичных.
5) Ипохондрический. Чрезмерная сосредоточенность на субъективных
болезненных ощущениях. Преувеличение болезней и страданий.
Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и
неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и
болезненности процедур.
6
Проявляется склонность к излишней детализации своего самочувствия при
его описании врачам (часто записывают свои жалобы, чтобы не упустить чтото важное, существенное для понимания специалистом его заболевания).
6) Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости".
Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, при
неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования.
Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается
слезами и извинениями. Непереносимость болевых ощущений.
Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.
Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным и
неспецифическим ответом организма на заболевание. Пациент становится
капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения.
7) Меланхолический (витально-тоскливый). Удрученность болезнью, неверие
в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект от лечения. Активные
депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (характерны
слова «скорее бы все закончилось… разве это жизнь…»). Пессимистический
взгляд на все вокруг. Сомнения в успехе терапии.
Меланхолический (или депрессивный) тип реагирования на болезнь
обусловлен тем, что у пациента имеется негативная информация со стороны
(иногда ятрогенного происхождения). Нередко он встречается у
медицинских работников в силу их профессиональных знаний. Данный тип
отношения к болезни встречается нечасто.
8) Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к
результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при
настойчивом побуждении со стороны. Характерна утрата интереса к жизни,
ко всему, что ранее волновало (к работе, хобби, чтению, просмотру
телевизора). Вялость и апатия в поведении, в межличностных отношениях.
Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на
собственном состоянии. Данный тип отношения к болезни также встречается
редко (в основном, при злокачественных опухолях).
Эти типы отношения к болезни включают во второй блок - типы
реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической
7
дезадаптации в связи с заболеванием, преимущественно с интрапсихической
направленностью.
9) Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность
неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих
информация о его болезни. Пациент опасается, что окружающие станут его
избегать, считать неполноценными, с опасением к нему относиться,
распускать сплетни о причине и характере болезни. Характерна боязнь стать
обузой для близких.
Такие больные и в жизни робкие, застенчивые, деликатные люди. Главным
для них становятся не собственные болезненные ощущения, а реакция на их
заболевание со стороны референтной группы. Такие пациенты нередко в
ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской
сестре «по пустякам».
10) Эгоцентрический (истероидный). "Уход в болезнь", поиск выгод в связи с
заболеванием, стремление поставить себя в центр интересов окружающих,
выставление напоказ страданий. Все должны бросить всё и заботиться
только о больном. Другие люди, требующие внимания и заботы,
рассматриваются как «конкуренты». Постоянное желание показать свое
особое положение, свою исключительность в отношении болезни.
Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим,
поскольку основным мотивом поведения человека является привлечение
внимания к собственной персоне. Жалобы разнообразны, описываются
больными очень красочно, эмоционально и сопровождаются выраженной
жестикуляцией и мимикой. Этот тип встречается чаще, например, при
бронхиальной астме.
11) Паранойяльный. Пациент уверен, что болезнь является результатом
чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и
процедурам (особенно интересуются возможными вредными
последствиями новых назначений). Стремление приписать неэффективность
лечения халатности медперсонала (особенно подозрительно относятся к
новым врачам). Часто пишут жалобы, требуют наказания. Конфликтуют с
соседями по палате.
8
В общении с такими больными следует соблюдать максимальную
корректность, но нельзя и идти у них на поводу, следует вести себя уверенно.
12) Дисфорический (агрессивный). Доминирование гневного, мрачного,
злобного настроения. Больной постоянно угрюм, недоволен, завидует
здоровым людям, ненавидит их. Это конфликтные, недоброжелательные,
недоверчивые, подозрительные люди, они деспотичны по отношению к
родственникам. Такие больные крайне трудны в уходе.
Эти типы отношения к болезни включают в третий блок типов реагирования,
который имеет интерпсихическую направленность.
Установлено, что, например, при ИБС чаще встречаются тревожный и
эргопатический типы; при язвенной болезни – ипохондрический и
неврастенический типы отношения.
Однако часто приходится встречаться со смешанными («амальгамными»)
типами отношения к болезни. Со временем типы отношения к болезни могут
меняться.
Амбивалентность отношения пациента к болезни
Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к
своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают
исключительно с её негативной стороной. Однако наблюдения показывают,
что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать
положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто
ободряет больного и помогает наладить нужный психотерапевтический
контакт – именно такой подход используется в рамках позитивной
психотерапии по Пезешкиану.
Конечный и Боухал описывали нозофильно-утилитарную личностную
реакцию, которая связана с определенным успокоением и приятными
ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее
сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне
здорового человека.
С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков
заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притворство, с помощью
9
которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция
(скрывание болезни и ее признаков).
Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков
несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении
получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной
ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы,
материальную компенсацию или льготы).
Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося
в действительности заболевания в расчете на получение выгод и льгот. Как и
в случае симуляции, имеется определенная цель и стремление к
материальному результату.
Диссимуляция – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное
опасениями за свою судьбу, скрывание болезни и ее признаков. В основе
диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять
высокооплачиваемую работу, стремление избежать проблем в семье,
нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией,
и т.д. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии, у
инфекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в
экспертных профессиональных комиссиях.
На содержание и степень выраженности субъективного переживания
болезни влияют следующие группы факторов:
1. Характер (специфика) заболевания, в том числе:
•
вероятность летального исхода,
•
острое или хроническое заболевание,
•
вероятность инвалидизации,
•
болевая характеристика болезни,
•
необходимость радикального (оперативного) или паллиативного
лечения,
•
влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень
общения,
10
•
социальная значимость болезни и традиционное отношение к
заболевшим в микросоциальном окружении больного,
•
влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу
развлечений и интересов.
2. Представления о болезни (о лечении, о врачах) у больного как результат
воспитания, личного опыта, мнения окружающих (авторитетные люди могут
навязать свое отношение), ситуации, в которой оказался больной
(необходимо учитывать проблемы в семье, на работе, в клинике, которые
несет заболевание, даже условия, в которых оно протекает). Больной может
как достаточно адекватно оценивать тяжесть и возможные последствия
своего заболевания, так и иметь об этом совершенно неправильные
представления (как преувеличивая, так и преуменьшая).
3. Преморбидные особенности больного:
•
Пол. Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения,
состояния длительной ограниченности движений или полной
обездвиженности (женщины вообще более терпеливы и выносливы).
Объясняют эти факты традициями воспитания мужчины и женщины в
определенных обществах и культурах.
•
Возраст пациента часто оказывает существенное влияние на его
отношение к болезни.
у детей определяющими являются боязнь боли (уколов и других
медицинских манипуляций), разлуки с родными (при госпитализации), всего
неизвестного. Дети воспринимают болезнь в первую очередь на
сенситивном уровне, они не понимают опасность заболевания и все
болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение
зубов) для них не имеют смысла.
в подростковом возрасте на первый план выступает забота о внешней
привлекательности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни,
влияющие на внешний вид (фурункулез, алопеция, пигментные пятна,
ожирение). Для подростков характерен психопатологический синдром
дисморфомании (ложная убежденность человека в наличии у него уродства
– чрезмерная с их точки зрения полнота, или худоба, «уродливая» форма
носа, «кривые» ноги, чрезмерно большая или маленькая грудь), при котором
11
пациенты активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. У
девушек может быть нервная анорексия.
в зрелом возрасте на первый план выступают социальные последствия
болезни (опасения потери профессии, материального положения в семье,
невозможность создания семьи и т.д.). Чувство ответственности за свое дело
часто заставляет пациента откладывать обращение к врачу, пренебрегать
советами врачей, забывать о приеме лекарств. Любая хроническая и
инвалидизирующая болезнь может заблокировать удовлетворение таких
важных социальных потребностей, как потребность в благополучии,
независимости, самостоятельности.
Вторая значимая группа заболеваний для зрелого возраста - это так
называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические,
психические, проктологические заболевания. Возникают переживания по
поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего.
в старости появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость, страх перед
одиночеством, беспомощностью, материальными затруднениями, боязнь
смерти. Снижается интерес к новому и вообще к внешнему миру с фиксацией
на переживаниях прошлого. Болезни нередко становятся основным
способом заполнить свободное время, добиться внимания взрослых детей,
пообщаться. Часто наблюдается стремление регулярно посещать врачей,
обсуждать свое здоровье со знакомыми.
•
Профессия. Человек зрелого возраста очень часто оценивает тяжесть
болезни, исходя из влияния заболевания на свою трудоспособность. Это
связано с тем, насколько существенно влияют симптомы заболевания на
качество исполнения профессиональных обязанностей (например, ангина
является более тяжелым заболеванием для оперного певца, остеохондроз –
для спортсмена, гипертоническая болезнь – для оператора).
•
Темперамент. Считается, что разное восприятие боли у разных людей
зависит от болевого порога. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем
эмоциональности. Более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика
(хуже переносят болевые ощущения), по сравнению с сангвиником и
флегматиком.
12
•
Воспитание. Существуют две противоположные семейные традиции
субъективного отношения к болезням – «стоическая» и «ипохондрическая».
В первом случае ребенок поощряется самостоятельно преодолевать недуг,
плохое самочувствие, не придавая большого внимания боли и другим
расстройствам. Девиз таких родителей: «Не хнычь!». Противоположная
семейная традиция формирует сверхценное отношение к здоровью, когда
родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего
здоровья, выявления малейших первых признаков заболевания. Девизом
может служить выражение: «Будь бдителен, не то заболеешь и умрешь!»
•
Мировоззрение. Сюда относят ценностные ориентации человека, его
мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни
после смерти. Психологические реакции на заболевание отличаются у
глубоко верующих людей и истинных атеистов. Первые более адекватно
относятся к заболеваниям, ведущим к смерти («Бог дал, Бог взял»), вторые
реагируют на болезни с обидой, пытаются искать виновников заболевания.
Среди верующих распространены следующие мнения о происхождении
своего заболевания:
•
болезнь испытание, посланное свыше;
•
болезнь как наказание за собственные ошибки.
Среди суеверных людей можно отметить также широкое распространение
мистического толкования происхождения причин болезни. Сюда относятся
суеверия, которые включают иррациональное истолкование истоков
болезней: болезнь вследствие зависти, ревности, «сглаза», «порчи». В случае
такой мистической концепция болезни пациент обращается за помощью не к
врачу, а магам, колдунам и пр.
Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают
влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особенно это относится к
уровню медицинской образованности. Как низкая медицинская культура, так
и высокая способны вызвать негативные психологические реакции.
Переживание болезни во времени
В переживании и отношении человека к своей болезни в динамике можно
наблюдать следующие фазы:
13
•
Премедицинская фаза длится до начала общения с врачом, появляются
подозрения о возможном заболевании, сомнения относительно
необходимости обращаться к врачу, страх перед неизвестностью.
Оттягивание момента обращения к врачу усиливает внутреннюю тревогу;
•
Острая манифестация болезни часто становится причиной
неотложной госпитализации. Характерны страх и растерянность, поступки
бывают нелогичными. Происходит ломка жизненного стереотипа, у больного
нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания и он полон
сомнений и тревог, да и врачи пока не имеют достаточно информации,
чтобы определить тактику лечения;
•
Период активной адаптации к болезни наступает примерно на 5 день
лечения, когда купируются опасные проявления болезни, снижается чувство
напряженности и безысходности. Улучшение самочувствия вселяет в
пациента надежду на выздоровление, больной начинает проявлять
беспечность (забывает принимать лекарства, не соблюдает диету или
постельный режим);
•
Если заболевание длится достаточно долго, происходит формирование
психической декомпенсации. Пациент понимает, что успех лечения был
неполным и болезнь перешла в хроническую форму. Поскольку острые
проявления болезни исчезли, пациент во многом лишается пристального
внимание врачей, у него появляется избыток свободного времени.
Рекомендуется активно вовлекать больного в процесс терапии
(рекомендовать какие-то системы упражнений, включить занятия
физиотерапией, лечебной гимнастикой), что помогает отвлечь пациента от
бессмысленных переживаний.
•
При неизлечимых заболеваниях наблюдается этап пассивной
адаптации (капитуляция). Больной теряет надежду на выздоровление,
снижается интерес к лечебным мероприятиям. Он примиряется с судьбой,
понимает ограниченность возможностей медицины в его полном излечении.
Он становится равнодушным, угрюмым. Его основными переживаниями
становятся пессимизм и тоска (депрессия). На этом этапе необходимо
переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются
доступными.
14
Отношение к больному в семье иногда проходит несколько фаз или этапов
(цит. по П.И.Сидорову и А.В.Парнякову):
•
Этап игнорирования болезни родственниками. Первые проявления
болезни замечают посторонние, а не близкие. Это объясняется
эмоциональным характером восприятия родственниками поведения и
жалоб больного, их установкой видеть его здоровым и таким как все.
•
Этап осознания болезни родственниками и их активные усилия к быстрейшему выздоровлению члена семьи. Наблюдается настойчивая социальная гиперактивность родственников, требования дополнительного
обследования и лечения, поиск всё новых врачей и больниц.
•
Этап затухания активности родственников, игнорирование
больного. Смирение родственников с болезнью. Понимание ограниченности
меди-цины в лечении больного. Стараются подольше держать больного родственника в стационаре, реже его навещают.
•
Этап перестройки структуры семьи, инкапсуляция больного.
Структура семьи приобретает относительное равновесие за счет
"исключение" больного из её структуры - он находится в семье
"механически".
Психологические аспекты приёма лекарств
Комплаенс (англ. compliance — согласие, соответствие; происходит от
глагола to comply — соответствовать) — буквально означает действие в
соответствии с указанием; повиновение. Таким образом, комплаенс - это
соответствие каким-либо внутренним или внешним требованиям или
нормам.
Хотя существует и другой англоязычный термин adherence, который означает
соблюдение правил (врачебных указаний), в медицине закрепился именно
термин комплаенс - добровольное следование пациентом предписанному
ему режиму лечения, синоним — «приверженность лечению».
Сюда относится поведение больного в отношении всего спектра
медицинских назначений: правильности приема лекарств, точности
выполнения нелекарственных процедур, следования диете, ограничения
вредных привычек, формирования здорового образа жизни.
15
Показатели степени комплаенса
Показатели неисполнения врачебных рекомендаций варьируют в различных
исследованиях и составляют от 4-9% при острых состояниях до 30-50% при
хронических.
При острой патологии лечение краткосрочно, терапия быстро приво-дит к
улучшению состояния, и больные лучше соблюдают врачебные
рекомендации.
Основное внимание проблеме комплаенса уделяется в случае хронической
патологии. При хронических заболеваниях медицинские рекомендации
долгосрочны, порой пожизненны, и успех лечения достигается только при
длительной терапии - поэтому от больного требуется большое упорство в
правильном выполнения назначений врача. Однако по данным большинства
исследований, при долгосрочной терапии комплаенс обычно не превышает
50%, то есть не более половины больных выполняют медицинские
рекомендации. Например, для гипертонической болезни — 40%, для
сахарного диабета и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62%. При
этом самостоятельная отмена гипотензивных препаратов происходит в 25%
после 6 месяцев от начала приема.
Несоблюдение назначений врача приводит к серьезным медицинским
последствиям, поскольку нарушение режима терапии существенно снижает
эффективность лечения. При этом специалисты (в первую очередь, лечащий
врач) думают о неправильном диагнозе, о лекарственной резистентности у
больного, что приводит к многократным пересмотрам терапии и назначению
новых лекарств. Самое эффективное лекарство становится бесполезным,
если пациент его не принимает.
Исследования показывают, что проблемы с приверженностью терапии могут
возникнуть в любой возрастной группе (и у молодых, и у пожилых
пациентов), как среди мужчин, так и среди женщин, нет связи с уровнем
образования, среди пациентов любого социально-экономического статуса
(экономить на здоровье пытаются и богатые пациенты, и люди с достатком
ниже прожиточного минимума).
Так почему же пациенты не хотят лечиться и исполнять рекомендации так,
как от них этого ждут врачи?
16
Лекарства наиболее часто не принимаются в силу следующих
психологических причин:
•
Различные психические нарушения (наличие психологических проблем, особенно депрессий; наличие когнитивных нарушений, в результате
которых пациент просто не может понять, зачем ему лечиться или забывает
принять препарат), плохая информированность о заболевании; сложная
схема терапии (например, при назначении 4-х препаратов комплаенс
снижается вдвое);
•
Отрицание болезни или бессимптомное заболевание;
•
Влияние предрассудков и религии (например, члены секты "Свидетели
Иеговы" не желают подвергаться гипнозу и не соглашаются на переливание
крови). Позиция, что болезнь - это справедливое наказание;
•
Негативное отношение к врачу или даже медицинскому учреж-дению
(чаще - недоверие), отсутствие контакта с врачом, неадекватное наблюдение
и рекомендации, написанные плохо читаемым почерком;
•
Опасения побочных эффектов и различных осложнений, в т.ч.
привыкания; причем нередко выясняется их необоснованность. Этому
способствует массивная пропаганда "вреда химии", активная реклама
настоев из трав, корней и т.п. (достаточно слабых по силе лекарств, которым
приписываются чудодейственные возможности).
•
Иногда отказ от приема лекарств выгоден больному: если это ухудшит
его состояние, то он попадет в больницу, в том случае, когда ранее ему
отказывали в госпитализации (или он не хочет выписываться); больше
вероятность решения в его пользу каких-либо экспертных вопросов при
установлении ему группы инвалидности; при ухудшении состояния больному
будет оказываться больше внимания.
•
Страх утраты тождества своего "Я", уважения к себе фактом принятия
лекарственной помощи - характерно в культуре, где высока ценность
индивидуализма. Прием лекарственных средств символизирует болезнь,
костыль калеки. Такие больные склонны к приему биологически активных
добавок вместо медикаментов.
•
Социально-экономические факторы (высокая стоимость лечения).
17
Существует несколько методик оценки приверженности лечению:
•
Самоотчеты - основная проблема которых в том, что, как говорил
знаменитый доктор Хаус: «все врут». Больной, желая угодить доктору,
говорит, что выполняет все его назначения.
•
Опрос родственников - то же самое.
•
Подсчет принятых таблеток - применимо только в клинических
исследованиях, в домашних условиях недостоверно, в стационаре также
отметки в листах назначения вовсе не означают, что больной принял данное
лекарство).
•
Изменение концентрации препарата в крови — сложно, так как
требуется проведение анализа в фармакокинетической лаборатории.
•
Контроль результатов терапии - является весьма косвенной оценкой.
Как можно попытаться повысить приверженность лечению:
•
Чётко озвучивать цели лечения. Если больной не знает или не
понимает, зачем ему эти таблетки, он будет саботировать прием лекарств, а
если они еще и дорогие, то подозревать врача в какой-либо финансовой
заинтересованности.
•
Привлечь пациента к созданию плана лечения. Это сложно в ус-ловиях
дефицита времени на приеме, но стоит хотя бы попытаться.
•
Обсудить вероятность побочных эффектов от принимаемых
препаратов.
•
Назначать комбинированные и ретардные формы, если это возможно,
что позволит сделать лечение более понятным и менее забывающимся.
•
Выдавать письменные рекомендации в читабельном виде, в идеале в
виде напечатанных понятных инструкций, посоветовать поставить
программу-напоминалку в смартфон.
•
Учитывать финансовые возможности пациента. Если его доход колеблется в районе прожиточного минимума, вряд ли он все до копей-ки
потратит на таблетки. Здесь необходимо подумать о более деше-вых, но
достаточно эффективных аналогах.
18
Большую роль в решении этих проблем играют в нашей стране и
фармацевты. Фармацевт может прочитать назначение на рецепте, если
почерк неразборчив, может разъяснить правила приема препаратов, может,
посоветовать менее дорогой аналогичный препарат.
Таким образом, проблема приверженности очень важна, без её решения
наивно ждать полной отдачи от лекарственной терапии. Поэтому нужны
совместные усилия всех сторон лечебного процесса, как медиков, так и
пациентов.
19