Глазодвигательный нерв - Медицинский портал KingMed.info
реклама
План: Введение…………………………………………………………….3 I. Глазодвигательный нерв………………………………...4 1. Анатомия………………………………………………..4 2. Функция………………………………………………....5 3. Клиника поражения…………………………………….6 4. Методика исследования……………………………… 10 II. Блоковый нерв…………………………………………....13 1. Анатомия……………………………………………….13 2. Функция………………………………………………...14 3. Клиника поражения……………………………………14 4. Методика исследования……………………………….14 III. Отводящий нерв………………………………………….15 1. Анатомия……………………………………………….15 2. Функция………………………………………………...15 3. Клиника поражения……………………………………16 4. Методика исследования……………………………….17 Вывод……………………………………………………………….18 Литература…………………………………………………………19 3 Введение Черепные нервы составляют 12 пар. Каждая пара имеет собственное название и порядковый номер, обозначаемый римской цифрой: обонятельные нервы - I пара; зрительный нерв - II пара; глазодвигательный нерв - III пара; блоковый нерв - IV пара; тройничный нерв - V пара; отводящий нерв - VI пара; лицевой нерв - VII пара; преддверно-улитковый нерв - VIII пара; языкоглоточный нерв - IХ пара; блуждающий нерв - Х пара; добавочный нерв - ХI пара; подъязычный нерв - ХII пара. Черепные нервы различаются по функции и, следовательно, по составу нервных волокон. Одни из них (I, II и VIII пары) чувствительные , другие (III, IV, VI, ХI и ХII пары) - двигательные, а третьи (V, VII, IХ и Х пары) - смешанные. Обонятельные и зрительный нервы отличаются от других нервов тем, что являются производным головного мозга - они образовались путем выпячивания из мозговых пузырей и в отличие от других чувствительных и смешанных нервов не имеют узлов. Состоят эти нервы из отростков нейронов, расположенных на периферии - в органе обоняния и органе зрения. Смешанные по функции черепные нервы по своему строению и составу нервных волокон сходны со спинномозговыми нервами. Их чувствительная часть имеет узлы (чувствительные узлы черепных нервов), аналогичные спинномозговым узлам. Периферические отростки (дендриты) нейронов этих узлов идут на периферию в органы и оканчиваются в них рецепторами, а центральные отростки следуют в мозговой ствол к чувствительным ядрам, аналогичным ядрам задних рогов спинного мозга. Двигательная часть смешанных черепных нервов (и двигательные черепные нервы) состоят из аксонов нервных клеток двигательных ядер мозгового ствола, аналогичных ядрам передних рогов спинного мозга. В составе III, VII, IХ и Х пар нервов вместе с другими нервными волокнами проходят парасимпатические волокна (они являются аксонами нейронов вегетативных ядер мозгового ствола, аналогичных вегетативным парасимпатическим ядрам спинного мозга). 4 Глазодвигательный нерв Глазодвигательный нерв (лат. nervus oculomotorius) — III пара черепномозговых нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет. Анатомия Глазодвигательный нерв — смешанный нерв. Его ядра лежат в покрышке ножек мозга, на водопроводе мозга (лат. aqueductus cerebri), на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга. Из вещества мозга глазодвигательный нерв выходит в области медиальной поверхности ножки, показывается на основании мозга возле переднего края моста, в межножковой ямке (лат. fossa interpeduncularis). Затем глазодвигательный нерв, направляясь кпереди, ложится между задней мозговой артерией (лат. a.cerebri posterior) и верхней мозжечковой артерией (лат. a.cerebellaris superior), прободает твёрдую мозговую оболочку и, проходя через верхнюю стенку кавернозного синуса (лат. sinus cavernosus), снаружи от внутренней сонной артерии (лат. a.carotis interna), входит через верхнюю глазничную щель (лат. fissura orbitalis superior) в полость глазницы. Ещё до входа в глазницу n.oculomotorius делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. 1. Верхняя ветвь (лат. ramus superior) идёт по латеральной поверхности зрительного нерва (лат. n.opticus), разделяется на две ветви, которые подходят к мышце, поднимающей верхнее веко (лат. m.levator palpebrae superioris) и к верхней прямой мышце (лат. m.rectus superior) 2. Нижняя ветвь (лат. ramus inferior) более мощная, вначале, как и r.superior, залегает снаружи от n.opticus. R.inferior в глазнице делится на 3 ветви, из которых внутренняя подходит к медиальной прямой мышце (лат. m.rectus medialis), средняя, наиболее короткая, иннервирует нижнюю прямую мышцу (лат. m.rectus inferior) и 5 наружная, самая длинная, проходит вдоль нижней прямой мышце (лат. m.rectus inferior) к нижней косой мышце (лат. m.obliquus inferior). От последней ветви отходит лат. radix oculomotoria (парасимпатический), направляющийся к ресничному узлу. В составе n.oculomotorius, помимо указанных двигательных и парасимпатических волокон, проходят симпатические волокна, подходящие к нему от симпатического внутреннего сонного сплетения, чувствительные окружающего волокна, внутреннюю сонную отходящие от артерию, глазничного и нерва (лат. n.ophtalmicus) — ветви тройничного нерва (лат. n.trigeminus). Схема глазодвигательного нерва. Функция Этот нерв имеет группу неоднородных ядер, они расположены в передних отделах покрышки среднего мозга. Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро. Двигательные парные крупноклеточные ядра III нерва занимают латеральное положение. Они состоят из клеточных групп, каждая из которых имеет отношение к определённым поперечнополосатым мышцам. В переднем конце ядра находится группа клеток, аксоны которых обеспечивают 6 иннервацию m.levator palpebrae superior, затем следую клеточные группы для m.rectus superior et m.rectus medialis, для m.obliquus inferior и m.rectus inferior. Медиальнее парных крупноклеточных ядер расположены также парные, но мелкоклеточные парасимпатические ядра Якубовича (Эдингера-Вестфаля). Импульсы, идущие отсюда, проходят через лат. ganglion ciliare и достигают двух гладких мышц, которые иногда называют внутренними мышцами глаза, — мышцы суживающей зрачок (лат. m.sphincter pupillae) (обеспечивает сужение зрачка) и лат. m.ciliaris (регулирует аккомодацию). Посредине между ядрами Якубовича (Эдингера-Вестфаля) расположено непарное ядро Перлиа, которое является общим для обоих глазодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз. Аксоны клеток ядер n.oculomotorius идут вниз. При этом те из них, которые начинаются от клеток, заложенных в каудальной клеточной группе латерального двигательного ядра, частично переходят на другую сторону. Они пересекают красное ядро (лат. nucleus ruber) и покидают средний мозг, выходя на основание из медиальной борозды ножки мозга. Иннервируя 4 из 6 глазодвигательных мышц данный нерв обеспечивает движения глазного яблока, а именно его приведение, поднятие, опускание и поворот. Клиника поражения Полное поражение n.oculomotorius сопровождается характерным синдромом: Птоз (опущение века) обусловлен параличом m.levator palpebrae superior. Расходящееся косоглазие (лат. strabismus divergens) — фиксированное положение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление m.rectus lateralis (иннервируется VI парой черепных нервов) и m.obliquus superior 7 (иннервируется IV парой черепномозговых нервов — блоковым (лат. n.trochlearis)). Диплопия (двоение в глазах) — субъективный феномен, который отмечается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами. Выраженность двоения наростает при фиксации взора на находящемся вблизи предмете или при попытке повернуть взор в сторону парализованной внутренней прямой мышцы глаза. При этом изображение фокусируемого соответствующих, рассматриваемого предмета а на предмета в обоих глазах различных происходит получается зонах в сетчатки. результате не на Двоение отклонения зрительной оси одного глаза вследствие слабости мышц в связи с нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирующем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси — на нецентральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки. Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Мидриаз возникает за счёт того, что n.oculomotorius иннервирует m.sphincter pupillae. Отсутствие при этом реакции на свет и конвергенцию связано с тем, что данный нерв является частью рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет. Паралич аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близкие расстояния. Аккомодация глаза — изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на различных расстояниях от него. Аккомодация обеспечивается состоянием кривизны 8 хрусталика, которая регулируется m.ciliaris. Так как эта внутренняя мышца глаза иннервируется глазодвигательным нервом, то при его поражении будет отмечаться паралич аккомодации. Паралич конвергенции характеризуется невозможностью повернуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счёт одновременного сокращения m.rectus medialis обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напряжением аккомодации. Так как m.rectus medialis иннервируется глазодвигательным нервом, а состояние зрачка и аккомодация также зависят от его импульсации, то при поражении n.oculomotorius конвергенция глаз становится невозможной. Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь — за счёт паралича иннервируемых глазодвигательным нервом мышц. Кроме названных симптомов, вследствие потери тонуса внешних мышц глаза может наблюдаться небольшой экзофтальм. Поражение n.oculomotorius определяется по вышеуказанным нарушениям. Полное выпадение функции чаще наблюдается при его периферическом поражении. В связи с расчленённостью и определённой отдалённостью клеточных групп ядер III нерва друг от друга при локализации патологического очага в области их расположения может развиться клиника поражения не всех мышц, иннервируемых III нервом, а лишь некоторых из них. Синдром Аргайла Робертсона У больных можно встретить диссоциацию между реакцией зрачков на свет и реакцией их на аккомодацию и конвергенцию. Выпадение или угнетение реакций зрачков на свет при сохранности реакции их на аккомодацию и 9 конвергенцию называется синдромом Аргайла Робертсона. Этот синдром принято считать характерным для нейросифилиса. Синдром обратный синдрому Аргайла Робертсона, при котором реакция на свет сохранена, а реакция их на аккомодацию и конвергенцию нарушена, нередко встречается при эпидемическом энцефалите Экономо, особенно в хронической стадии его в сочетании с признаками паркинсонизма. Альтернирующие синдромы с поражением глазодвигательного нерва. Симптомы поражения n.oculomotorius могут возникать при наличии патологического очага в среднем мозге. Синдром Вебера — характеризуется параличом мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне очага поражения, и центральной гемиплегией на противоположной очагу стороне. Возникает обычно при поражении основания ножки мозга. Синдром Бенедикта — состоит из паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом на стороне патологического очага, в сочетании с хореоатетозом и интенционным тремором в противоположных конечностях (поражение денторубрального пути и красного ядра). Синдром возникает при локализации патологического очага в медиальной части покрышки среднего мозга. Синдром Клода — паралич n.oculomotorius на стороне очага, и мозжечковая патология на противоположной стороне. Возникает при поражении заднего отдела красного ядра и проходящего через него корешка III нерва (нижний синдром nucleus ruber). При большом по объёму патологическому очагу в среднем мозге может развиться синдром мозжечковая Нотнагеля. атаксия, Тогда интенционное с обеих дрожание, сторон иногда возникают хореоидные гиперкинезы, параличи мышц, обеспечивающих движение глазных яблок и глухота. Синдром Нотнагеля обусловлен сочетанным поражением красных ядер и корешков III нерва и медиальных коленчатых тел. 10 Поражение в области кавернозного синуса и верхней глазничной щели. Если патологический процесс поражает наружную стенку пещеристой венозной пазухи, в которой проходят нервы, обеспечивающие движения глазного яблока (III, IV и VI и первая ветвь V нерва), то у больного возникает паралич глазного яблока (офтальмоплегия), боль или гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, а также отёчность тканей глазного яблока и век, ввиду нарушения оттока из них венозной крови (синдром Фуа). При локализации патологического процесса в области верхней глазничной щели возникают те же симптомы, но без явлений отёка тканей области орбиты (синдром верхней глазничной щели). Методика исследования Исследование всех трёх пар (III, IV, VI) глазодвигательных нервов ведётся одновременно. У больного спрашивают, нет ли двоения. Определяются: ширина глазных щелей, положение глазных яблок, форма и величина зрачков, зрачковые реакции, объём движений верхнего века и глазных яблок. Диплопия — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы. Недостаточность mm.rectus lateralis et medialis вызывает двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях. Определяется ширина глазных щелей: сужение при птозе верхнего века (одно-, двустороннее, симметричное, несимметричное); расширение глазной щели вследствие поднятия верхнего века. Наблюдают возможные изменения положения глазных яблок: экзофтальм (одно-, двусторонний, симметричный, несимметричный), энофтальм, косоглазие (одно-, двустороннее, сходящееся 11 или расходящееся по горизонтали, расходящееся по вертикали — симптом Гертвига-Мажанди), усиливающееся при взгляде в одном из направлений. Обращают внимание на форму зрачков (правильная — округлая, неправильная — овальная, неравномерно вытянутая, многогранная или фестончатая — «изъеденность» контуров); на величину зрачков: 1. миоз — умеренный (сужение до 2 мм), выраженный (до 1мм) 2. мидриаз — незначительный (расширение до 4-5 мм), умеренный (6-7 мм), выраженный (свыше 8 мм) 3. разницу в величине зрачков (анизокория) Важным является исследование реакции зрачков на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая — при физиологической величине 3-3,5 мм, затемнение приводит к расширению зрачка до 4-5 мм, а освещение — к сужению 1,5-2 мм. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом открытом глазу наблюдается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. С целью исследования конвергенции врач просит больного посмотреть на молоточек, отодвинутый от больного на 50 см и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу больного происходит схождение глазных яблок и удержание их в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величины по мере сближения глазных яблок. В норме наблюдается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации в 10-15 см. Исследование реакции зрачков на 12 аккомодацию производится следующим образом: один глаз больного закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать взгляд на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается. Для оценки движений глазного яблока исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причём может быть обнаружено ограничение движений глазного яблока кнутри, кнаружи, вверх, вниз, вверх и кнаружи, вниз и кнаружи (паралич или парез какой-либо наружной мышцы), а также отсутствие или ограничение произвольных содружественных движений глазных яблок влево, вправо, вверх, вниз (паралич или парез взора). 13 Блоковый нерв Блоковый нерв лат. nervus trochlearis - IV пара черепномозговых нервов, который иннервируя верхнюю косую мышцу(лат. m.obliquus superior), которая поворачивает глазное яблоко кнаружи и вниз. Анатомия Ядра блоковых нервов расположены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внутренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого вещества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который представляет собой тонкую серую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекрёста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковый нерв является единственным нервом, выходящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. Из вещества мозга блоковый нерв выходит позади нижних холмиков среднего мозга. Каждый блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга. На основание мозга блоковый нерв выходит из щели между височной долей полушария мозга и ножкой мозга. Затем, направляясь, кпереди, он прободает твёрдую мозговую оболочку и следует в наружной стенке пещеристого синуса, через верхнюю глазничную щель входит в полость глазницы, располагается поверх сухожильного кольца рядом со зрительным нервом, над глазодвигательным нервом и, направляясь несколько медиально, подходит к верхней косой мышце глаза. 14 Функция Иннервируя верхнюю косую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение кнаружи и вниз. Клиника поражения Так как данный нерв иннервирует всего одну мышцу, то его функция идентична функции этой мышцы. Паралич мышцы вызывает отклонение поражённого глазного яблока кверху и несколько кнутри. Диплопия (двоение в глазах) не возникает только тогда, когда больной смотрит вверх; при всех остальных направлениях взгляда характерно двоение. Наиболее отчётливо оно в том случае, когда больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице. Для избежания двоения больной наклоняет голову в здоровую сторону, противоположному опускает плечу. подбородок Изолированный и поворачивает паралич голову к блокового нерва наблюдается редко и может быть вызван травмой, возникающей при падении на лоб или на темя. Методика исследования Исследование блоковых нервов проводится одновременно с исследованием функции других нервов отвечающих за движение глазного яблока — глазодвигательного и отводящего. 15 Отводящий нерв Отводящий нерв (лат. nervus abducens) — VI пара черепномозговых нервов, который иннервируя латеральную прямую мышцу (лат. m. rectus lateralis) отвечает за отведение глазного яблока. Анатомия Отводящий нерв — двигательный. Волокна, отходящие от направляются толщу моста и поверхность ядра отводящего вперёд, прободают выходят мозга варолиевым в на пирамидой продолговатого всю нижнюю борозде мостом нерва, между и мозга. Отводящий нерв далее направляется вперёд, прободает твёрдую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Выйдя из синуса, он входит в верхнюю глазничную щель в глазницу, где прободает общее сухожильное кольцо, ложится под глазодвигательный нерв и подходит к m.rectus lateralis, которую и иннервирует. Функция Ядро отводящего нерва (лат. nucleus n.abducentis) расположено в задней части моста. Со стороны ромбовидной ямки (лат. fossa rhomboidea) nucleus n.abducentis проецируется в области задних отделов медиального возвышения — в лицевом бугорке (лат. colliculus facialis), несколько кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва. Волокна лицевого нерва проходящие в веществе мозга проходят между ядром отводящего нерва и IV желудочком, образуя colliculus facialis. Так как n.abducens иннервирует одну единственную 16 глазодвигательную мышцу — m.rectus lateralis, то его функция идентична функции этой мышцы. Эта мышца обеспечивает отведение глазного яблока кнаружи. Иннервируя латеральную прямую мышцу данный нерв обеспечивает движение глазного яблока, а именно его отведение. Клиника поражения Поражение отводящего нерва приводит к ограничению подвижности глазного яблока кнаружи. При этом возникает сходящееся косоглазие (лат. strabismus convergens), обусловленное тем, что медиальная прямая мышца глаза, являющаяся антагонистом латеральной прямой мышцы, находящейся в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Наличие косоглазия обусловливает возникновение двоения в глазах — диплопию. При взгляде в сторону очага поражения диплопия у больного нарастает. Диплопия нередко сопровождается головокружением, неправильной ориентировкой при движениях и, в частности, неуверенностью походки. Больные при этом, чтобы избежать двоения в глазах, стараются прикрывать один глаз. Изолированное поражение отводящего нерва встречается редко. Чаще недостаточность функции отводящего нерва наблюдается в сочетании с другой неврологической симптоматикой. Наиболее частыми причинами ядерного паралича являются энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, сосудистые расстройства, кровоизлияния и опухоли. Так как волокна лицевого нерва, проходящие в веществе мозга, огибают ядро отводящего нерва, образуя colliculus facialis, то поражение ядра n.abducens может сочетаться с периферическим параличом лицевого нерва. Развивается альтернирующий синдром Фовилля — парез мышц иннервируемых лицевым и отводящим нервом на стороне поражения и гемиплегия на противоположной. Наиболее частыми причинами периферического паралича мышц глаза являются менингит, синусит, тромбоз кавернозного синуса, аневризма 17 внутренней сонной артерии или задней соединительной артерии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, полиневрит, дифтерия, ботулизм. Явления периферического паралича n.abducens могут возникать при воспалении пневматизированных клеток верхушки пирамиды височной кости. В этом случае развивается синдром Градениго - боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва. Двустороннее поражение отводящих нервов и обусловленное этим сходящееся косоглазие может возникнуть при повышении внутричерепного давления. При этом может возникать дислокация мозга — заполнение средних и боковых цистерн моста в результате прижатия моста мозга к скату основания черепа. При этом сдавливаются отводящие нервы, которые выходят из вещества мозга борозде между мостом и продолговатым мозгом. Такая клиника может предшествовать другим формам дислокаций мозга (вклинение миндалин в затылочно-шейную дуральную воронку, мозжечковотенториальное вклинение и др.), которые несовместимы с жизнью и соответственно приводят к смерти. Следует учитывать, что слабость наружной прямой мышцы глаза может быть одним из проявлений миастении. Методика исследования Исследование отводящего нерва проводится одновременно с исследованием функции других нервов отвечающих за движение глазного яблока — глазодвигательного и блокового. 18 Вывод Нервная система представляет собой главный аппарат управления организма, функционирующий как сложнейшее кибернетическое устройство. Она непрерывно получает закодированную в виде нервных импульсов информацию: через рецепторы внутренних органов, сердца, сосудов, мышц и суставов - о происходящих в них процессах и состоянии внутренней среды организма (температура тела, величина кровяного давления, содержание сахара, гормонов, концентрация различных ионов, степень растяжения скелетных и гладких мышц внутренних органов и т.д.), а через органы чувств, в том числе рецепторы кожи, - о всех воздействиях на организм внешней среды. Внешняя информация для человека включает не только непосредственные раздражения (световые, звуковые, температурные, электростатические и др.), но и устную и письменную речь, смысл воспринимаемых слов. Нервная система регулирует работу всех органов, согласовывает деятельность разных систем, приспосабливая ее к постоянно меняющимся условиям, в которых оказывается организм. 19 Литература 1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. — М.: Медицина, 2000 2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии Анатомия. Физиология. Клиника — М. ИПЦ «Вазар-Ферро», 1995 3. Нервові хвороби/ С. М.Віничук, Є.Г.Дубенко, Є.Л.Мачерет та ін.; За ред. С. М.Віничука, Є.Г.Дубенка — К.: Здоров’я, 2001 4. Пулатов А. М., Никифоров А. С. Пропедевтика нервніх болезней: Учебник для студентов медицинских институтов — 2-е изд. — Т.: Медицина, 1979 5. Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: Учеб. Пособие. — 2-е изд., стереотипное — В 4 томах. Т.4. — М.: Медицина, 1996 6. Триумфов А. В. топическая диагностика заболеваний нервной системы М.: ООО «МЕДпресс». 1998 20