желудочно-кишечные и психиатрические расстройства

Научно-практический журнал СО РАМН
Сибирский журнал. гастроэнтерологии и гепатологии.
Томск. – 2000.- Вып.10. – С.83-86.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА:
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ
Gastrointestinal and Psychiatric Disorders: Diagnostic Crossings
Корнетов Н.A.
Kornetov N.A.
Отделение аффективных состояний НИИ психического
здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск
Department of Affective Disorders of Mental Health Research
Institute RAMSci, Tomsk
Pезюме: Представлены проблемы и доказательства необходимости
общих подходов в отношении ряда заболеваний пищеварительной системы в
гастроэнтерологии
и
психиатрии.
При
многих
желудочно-кишечных
заболеваниях выявляются те или иные психосоциальные стрессоры или
накопление
неблагоприятных
определенные
личностные
жизненных
обстоятельств.
особенности,
которые
Существуют
носят
и
достаточно
разнообразный характер. В статье поставлены проблемы о совместных путях
исследования
гастроэнтерологов
и
психиатров
патологии
желудочно-
кишечного тракта, особенно, так называемых, физиологических расстройств
толстого
кишечника.
Обосновывается
точка
зрения
что
синдром
раздраженной кишки не может быть сведен только к одному из вариантов
соматоформного расстройства. Возможны более частые взаимосвязи СРК с
тревожными и депрессивными расстройствами различных подтипов.
Summary: The problems and arguments
of necessity of the general
approaches are submitted concerning some illnesses of an alimentary system in a
gastroenterology and psychiatry. Thеse or those psychosocial stressors as well as
the accumulation adverse vital circumstances come to light
at
many
gastrointestinal diseases. There are certain personal features of a enough various
character. This article includes the problems about joint ways in researching for
gastroenterologists and psychiatrists of the pathology of a gastrointestinal path,
especially so-called physiological disorder of a thick intestines. The point of view is
proved that irritable bowel syndrome (IBS)
can not be thought the only one
variant of somatoform disorder. More frequent
interrelations between IBS and
anxiety disorders including depression are possible.
Ключевые
слова:
гастроэнтерология,
психиатрия,
соматоформная
вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта,
синдром раздраженной кишки, депрессивные и тревожные расстройства,
коморбидность, социально-психологические факторы.
Key words: gastroenterology, psychiatry, somatoform autonomic dysfunction
of the lower gastro-intestinal tract, irritable bowel syndrome, depressive and
anxiety disorders, comorbidity, social - psychological factors.
Современная
гастроэнтерология,
психиатрия
и
зарождающаяся клиническая психология в нашей стране имеют в
последние годы ярко выраженную тенденцию к сближению. Если
психиатрические исследования показывают чрезвычайно высокую
распространенность депрессивных и тревожных расстройств в
общемедицинской
практике
заболеваниях
то
(17),
при
многих
совершенно
соматических
аналогично
различные
хронические заболевания кишечника выходят на первый план в
клинической
практике
не
только
гастроэнтерологов,
но
и
специалистов самых различных дисциплин (3). В связи с этим
возникают
следующие
вопросы:
что
общего
в
этих
закономерностях; какие необходимы интегративные усилия в
оказании помощи этим больным, насколько часто депрессивные
и тревожные расстройства сопровождаются, так называемыми,
функциональными заболеваниями кишечника или они являются
частным
проявлением
церебросоматического
патогенеза
указанных
психических
расстройств;
возможна
ли
ситуация
коморбидности заболеваний кишечника и смешанных тревожных
-
депрессивных
психосоциальными
расстройств,
стрессорами;
гастроэнтерологические
провоцированных
какие
расстройства
самостоятельными, и если эффективные
коррекции
«функциональные»
психических
нарушений:
являются
пути их лечения без
дистресса,
тревоги,
депрессии, фобии, нейровегетативных симптомов? Может ли
современный гастроэнтеролог обойтись без знания клинической
психофармакологии? Этот перечень проблем далеко не полон. В
дифференцированной
модели
медицины
возможно
такие
вопросы часто не возникали. Однако теперь, когда медицинская
парадигма сдвигается в сторону биопсихосоциальной структуры
помощи, при которой задача заключается не только в устранении
симптомов, а и восстановлении социально-ролевых функций и
профилактики рецидивов, интеграция специалистов различного
медицинского профиля становится не только очевидной, но и
бесспорной.
Будущее
медицины
при
самых
совершенных
технологиях заключается в персонифицированном подходе к
пациенту при наличии общего клинико-психологического языка,
понятного
каждому
врачу,
какую
бы
специальность
он
не
представлял. Современному врачу, который стремится облегчить
человеческую боль и страдания, помочь пациенту преодолеть
болезнь, следует больше, чем он это делал ранее, опираться на
целостный
подход,
учитывая
социально-психологические
заболеваний.
Перейдем
индивидуально-типологические
детерминанты
к
некоторым
изучаемых
клиническим
и
им
точкам
пересечения
клинической
психологии,
психиатрии
и
гастроэнтерологии.
Язвенная болезнь. Традиции психосоматического направления
в
медицине
связаны
с
психоаналитическим
объяснением
возникновения язвенной болезни (16). Многочисленные опыты на
животных
с
электростимуляцией
гипоталамуса
приводят
к
возникновению пептической язвы, а больные, страдающие данным
заболеванием
демонстрируют
большее
количество
психосоциальных проблем, чем лица контрольной группы (15,21).
Можно
было
зависимыми
жизненные
бы
предполагать,
чертами
события
что
личности,
могут
у
лиц
текущие
подавляться
тревожными
и
неблагоприятные
и
при
известном
наследственно предрасположении реализуется язвенная болезнь.
Казалось
бы,
это
гипотеза
существующем
традиционном
представлениях
о
находит
склонности
подтверждение
взгляде,
людей
основанном
с
в
на
астеническим
соматотипом к возникновению язвенной болезни и большей
частоты
ее
встречаемости
среди
лиц
с
данным
типом
телосложения. Однако специальные клинико-антропометрические
исследования в последние годы опровергают это положение.
Оказалось, что язвенной болезнью с примерно одинаковой
частотой
заболевают
лица,
как
с
астеническим,
так
и
нормостеническим и гиперстеническим типами телосложения,
хотя течение болезни по многим клиническим характеристикам
существенно
различается
(1).
Регистрация
личностных
особенностей у больных с язвенной болезнью также показала
достаточно широкий их полиморфизм (6). Малоизученными
остаются
вопросы
распространенности
и
коморбидности
язвенной болезни с наиболее часто встречающимися в общей
медицинской
практике
расстройствами,
тревожными
расстройствами
и
депрессивными
адаптации
в
форме
депрессивных реакций, особенно пролонгированного типа с их
соматическими последствиями после тяжелых утрат. Также не
имеется достаточно убедительных разграничений в подтипах
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при
которых
был
бы
разработан
адекватный
стандарт
терапии
сульпиридом (эглонил®), который хорошо известен специалистам,
но пока еще спорадически используется в лечении язвенной
болезни
и
ассоциированными
с
ней
психологическими
симптомами тревоги, напряжения и дистресса. В отношении
последних,
при
преимуществ
в
данном
заболевании,
определенном
виде
нет
доказательных
психотерапевтической
помощи, хотя постоянно подчеркивается ее важность.
Абдоминальная
боль.
В
гастроэнтерологические
и
хирургические клиники поступают пациенты и, иногда, боль,
которую
они
испытывают
в
животе
не
удается
объяснить
физическими причинами. В нашей клинике мы наблюдали три
случая острой боли, которая нарастала по мере утяжеления
депрессивного
расстройства.
После
интенсивной
терапии
внутривенным введением трициклических антидепрессантов, боль
быстро исчезла по мере редукции признаков депрессии. Такие
случаи,
иногда
могут
быть
нераспознаны
и
привести
к
диагностической лапаротомии. Исход не всегда бывает столь
благополучным. Подчеркивается, что при абдоминальной боли,
вызванной психологическими причинами, прогноз может быть
неопределенным и
боль в животе приобретает хронический
характер.
Диагностика
абдоминальной
боли
неясного
происхождения требует совместного осмотра гастроэнтеролога,
хирурга
и
психиатра.
В
некоторых
случаях,
очевидно,
психотерапевт может добиться положительных результатов, но
специальные показания и эффективность психотерапевтического
воздействия пока еще научно не доказана.
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. При этих
хронических неинфекционных воспалительных заболеваниях до
сих
пор
не
известна
этиология,
а
патогенез
носит
предположительный характер. Аутоиммунная и вирусные гипотезы
не
получили
явных
заболеваний.
доказательств
Между
преимущественно
ними
касаются
в
происхождении
много
общего,
локализации,
а
данных
отличия
особенностей
морфологических изменений и характера течения. Клиническая
картина неспецифического язвенного колита и болезни Крона
характеризуется прежде всего диареей, причем при первой из них
стул почти постоянно содержит примесь крови, а при второй периодически. Можно выделить терапевтический, хирургический и
психиатрический аспекты данной проблемы. У страдающих
болезнью
Крона
часто
отмечают
хроническое
течение
и
психиатрические симптомы (18). При язвенном колите без явных
психических нарушений адаптация к болезни более успешна (19).
С психосоматических позиций, наряду с регистрацией таких
особенностей
незрелость,
личности
как
неспособность
к
пассивность,
адекватному
эмоциональная
эмоциональному
реагированию, повышенная зависимость от «ключевых» фигур,
ориентация на поддержку окружающих и их заботу, эгоцентризм
выделяется также специфическая «колитогенная» ситуация. Это
удары
по
амбиции,
чувству
самоуважения,
финансовые
затруднения и лишение поддержки (цит.: по 14). Отмечены также
меркантильная практичность, прикрываемая рассуждениями о
морали
и
скромности,
сентиментальность,
стремление
подчеркнуть свое трудолюбие. Из психопатологических симптомов
могут наблюдаться диссоциативные расстройства, психическая
астения, раздражительность, тревога (2). Реакции личности на
заболевание
при
симптоматика
язвенном
тяжелее,
колите
чем
и
при
психопатологическая
болезни
Хирургические вмешательства могут привести к
Крона
(14).
депрессивным
реакциям или проявить депрессивный эпизод. Однако эти вопросы
остаются малоизученными. На данном этапе развития наших
знаний
нельзя
выделить
определенные
психологические
и
социальные факторы, играющие роль в возникновении или
провоцировании рецидивов этих заболеваний. Перспективным
могут оказаться генетические и конституционально-биологические
исследования, ориентированные на изучение семейных случаев
заболевания
с
конституции
одной
толстого
стороны
и
кишечника
ассоциации
с
локальной
морфофенотипом
конституции, с другой (10 ).
Синдром
раздраженной
кишки
–
СРК
(Irritable
bowel
syndrome). СРК является безусловно самой пересекающейся
проблемой
гастроэнтерологии
междисциплинарного
и
и
психиатрии.
общемедицинского
Значимость
подхода
определяется тем, что СРК входит в диагностические разделы
психических
и
поведенческих
расстройств
(24),
называемых
соматоформными (F45). Общими диагностическими признаками
этой
категории
является
повторяющееся
возникновение
соматических
симптомов
с
постоянными
требованиями
медицинских обследований, вопреки отрицательным результатом
различных
лабораторных
отсутствием
природы
обнаружения
симптоматики.
и
инструментальных
врачами
Если
данных
какой-либо
физические
и
физической
симптомы
и
присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность
симптоматики
переживаний
попыткам
страдания
или
дистресса,
больных.
обсуждения
Пациенты,
а
также
как
психологической
неблагоприятными
фиксированных
правило
противятся
обусловленности
жизненными
их
обстоятельствами,
трудностями и конфликтами, даже при наличии выраженных
симптомов
тревоги
и
депрессии.
Поведение
часто
сопровождается демонстративностью с целью привлечь к себе
внимание. В более узком смысле синдром раздраженного
кишечника
диагностически
рассматривается
как
частное
проявление (F45.32 – нижний отдел желудочно-кишечного тракта)
соматоформной
вегетативной
дисфункции
(F45.3).
Жалобы
имеют двусторонний характер: общие и локальные. Первый тип
жалоб, на которых основывается диагностика, отражают признаки
вегетативного возбуждения в виде сердцебиения, потливости,
тремора, повышения общего мышечного тонуса. Второй тип
относится к определенному органу или системе. Субъективно они
носят идиосинкразический характер с ощущением жжения,
раздувания,
растяжения,
Психиатрическая
соматоформную
боли,
диагностика
вегетативную
СРК
тяжести,
определяла
дисфункцию
напряжения.
бы
нижнего
его
как
отдела
желудочно-кишечного тракта и поглощала бы прежние другие
диагнозы: синдром газовой диареи и психогенного метеоризма.
С
гастроэнтерологической
точки
зрения
совокупность
симптомов, составляющих СРК включает диспепсию диарею,
коликообразные
боли
гастроэнтерологическая
и
метеоризм.
позиция
Наиболее
диагностики
четко
синдрома
раздраженной кишки представлена в критериях, согласованных
участниками Международного рабочего совещания в 1988 г. в
Риме. В соответствии с этими рекомендациями, которые получили
название римских критериев СРК определяется как комплекс
функциональных
расстройств
при
отсутствии
органических
изменений, продолжающихся более 3-х месяцев. Основными
клиническими проявлениями этого синдрома являются боли в
животе, обычно уменьшающиеся после дефекации, которые
сопровождаются метеоризмом, урчанием, чувством неполного
опорожнения
кишечника
или
императивными
позывами
на
дефекацию, а также нарушениями его функций. Характерны
запоры, поносы или их чередование. От 30 до 70% пациентов с
функциональными
обращаются
к
нарушениями
гастроэнтерологу
толстого
(3).
Таким
кишечника
образом,
гастроэнтерологическая диагностика уточняет непосредственно
кишечные симптомы. Исходя из цифр обращаемости можно
предположить, что симптомокомплекс СРК выходит далеко за
рамки только соматоформной вегетативной дисфункции нижнего
отдела кишечника. Косвенно, в пользу этого, указывают данные о
распространенности депрессивных и тревожных расстройств
в
первичной и общемедицинской практике, которые сопоставимы
по частоте с функциональными нарушениями кишечника (4,8,12).
Второе обстоятельство, которое с большой вероятностью может
быть выдвинуто в качестве клинико-патогенетической гипотезы, - это
наличие
при
СРК
разных
вариантов
ее
проявлений:
преимущественно с диареей, с преобладанием запоров, их
сочетание, наконец, с преобладанием, метеоризма и болей.
Часть депрессивных расстройств протекает с психомоторной
заторможенностью, которая касается и нарушения моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что как
правило,
сопровождается
упорными
запорами,
вплоть
до
колоностаза у пожилых (7). Запоры, тахикардия и мидриаз входят в
соматическую
триаду
простых
заторможенных
депрессий,
описанных В.П. Протопоповым на основе клинических наблюдений
и их анализа (11). Как известно, двигательная активность кишечника
тормозится влиянием симпатической нервной системы. Другая
часть
депрессивных
расстройств,
наоборот,
протекает
с
беспокойством и ажитацией и сопровождается тенденцией к
диареи,
что
может
парасимпатической
быть
нервной
связано
с
системой,
тем
возбуждением
более,
что
депрессивные расстройства в 30% случаев в общемедицинской
практике выступает в сочетании с паническими атаками, когда
имеется
явная
активизация
и
рассогласование
функций
автономной нервной системы. Но наиболее часто в клинике
внутренних болезней встречаются сочетанные депрессивные и
тревожные расстройства, когда трудно выделить первичность того
или иного состояния и смешанное, связанное со стрессом
тревожно-депрессивное
выполняется
критерий
расстройство,
для
постановки
при
которых
отдельного
не
диагноза:
депрессивного или тревожного расстройства (24). В этих случаях
возможно наблюдать чередование запоров и диареи. Если учесть,
что желудочно-кишечные нарушения входят в число одних из самых
частых жалоб при данных состояниях, а в стенке толстой кишки и
мозговых
структурах
представлены
одни
и
те
же
нейротрансмиттеры, вовлеченные в патогенез депрессивных и
тревожных расстройств, то гипотетически можно рассмотреть
несколько диагностических ситуаций. Во-первых, большая часть
случаев
СРК
может
выступать
симптомами
описанных
психических расстройств; во-вторых, при депрессии
нередко
наблюдается соматизация; в третьих, тревожные расстройства
часто репрезентируются симптомами соматической тревоги, в
частности со стороны желудочно-кишечного тракта. Наконец,
вероятна
коморбидность
депрессивных
и
соматоформных
расстройств в форме соматоформной вегетативной дисфункции
нижнего отдела кишечника. Все эти вопросы требуют дальнейшего
исследования, как с точки зрения клинической эпидемиологии, так
и
моделях
коморбидности
психофармакологии,
а
фармакоэпидемиологии.
(22)
с
может
Например,
учетом
быть
современной
и
шире
является
-
клинически
признанным фактом, что при депрессиях с запорами более
целесообразно назначение селективных ингибиторов обратного
захвата
серотонина,
действие
которых
связано
с
гиперстимуляцией серотонинергической системы. Накопление
свободного серотонина в кишечной стенке может вызывать жидкий
стул (9). К антидепрессантом, обладающим этим эффектом,
помимо других побочных желудочно-кишечных явлений обладают
флуокссетин
(прозак®,
профлузак®),
сертралин
(золофт®),
пароксетин (паксил®), флуфоксамин (феварин®), циталопрам
(ципрамил®). В противоположность этому, при депрессивных
расстройствах с жидким стулом, может быть полезным побочный
эффект
трициклических
антидепрессантов
(амитриптилин,
имипрамин), которые вызывают склонность к запорам за счет
антихолинергического эффекта, развивающегося в результате
блокады мускариновых рецепторов(13). Новый на отечественном
фармацевтическом
тианептин
рынке
(коаксил®),
оригинальный
имеющий
антидепрессант
выраженное
первичное
анксиолитическое действие с первой недели приема, может
опосредованно повлиять на диарею, связанную с тревожным
состоянием
без
закрепляющих
каких-либо
стул.
В
холинолитических
течение
последних
наблюдением находились 5 больных
лет
эффектов,
под
нашим
дистимией с выраженной
соматизацией, у которых был СРК в виде диареи, диспептических
расстройств,
метеоризма
и
болей.
Длительная
сочетанная
антидепрессивная терапия и психотерапия этих хронических
расстройств
настроения
выздоровление
с
показало
3-5-летним
в
2
катамнезом,
случаях
1
–
полное
значительное
улучшение и 1 – без существенного эффекта. В пользу связи
синдрома раздраженной кишки с хроническим аффективным
расстройством
усилением
указывало
подавленности
сочетание
утренней
настроения
в
это
диареи
с
время
и
же
положительная реакция на гетероциклический антидепрессант
мапротилин
(лудиомил®),
антихолинергическим
который
эффектом,
обладает
чем
более
мягким
трициклические
антидепрессанты. Существуют и другие частые психические
расстройства,
которые
можно
рассмотреть
в
аспекте
коморбидности с СРК. Например, социальная фобия, тревожные
и зависимые расстройства личности. Последние, имеют высокую
вероятность
сочетания
с
астеническим
соматотипом,
при
котором часто встречается гастроэнтероптоз, атония желудка,
нестабильность
стула,
психосоциальных
анорексия
стрессоров
и
(5).
диарея
при
Высказанные
влиянии
клинические
соображения и факты доказывают, что синдром раздраженной
кишки
в
различных
расстройствами
и,
соотношениях
наоборот,
с
психические
психическими
расстройства,
включающие нарушения функций кишечника является широким и
продуктивным
полем
совместных
исследований
гастроэнтерологов и психиатров, клинических эпидемиологов и
клинических фармакологов для улучшения диагностических и
терапевтических подходов к пациентам, которые отягощены как
тягостными физическими, так и психологическими проблемами,
существенно
ухудшающие
их
межличностные
отношения,
трудоспособность, социальное функционирование и качество
жизни в целом.
Запоры.
Оставляя
за
рамками
специальные
проблемы
гастроэнтерологии, связанные с органическими обструктивными
запорами, вследствие онкологических заболеваний желудочнокишечного тракта, отметим лишь, что запоры часто являются
проявлениями
гиподинамии,
анергии
и
психомоторной
заторможенности при депрессивных расстройствах, как было
указано выше. Кроме того, при социальной фобии, многие люди
во время переездов или вне дома не могут пользоваться
общественным туалетом. Дефекация также может подавляться
при
нарушенном
ритме
труда
и
отдыха,
например,
при
работоголизме и, так называемом, «директорском неврозе», когда
непрерывная «сидячая» деятельность, связанная с заседаниями,
совещаниями,
обсуждениями,
планированиями
и
т.п.
репрессируют разного рода организмические сигналы, в том
числе и позывы к дефекации. В результате таких стереотипов
поведения и жизнедеятельности, также возникают запоры. Целый
ряд лекарственных препаратов может вызвать запоры в качестве
побочных
эффектов.
К
ним,
в
частности,
относятся
кодеинсодержащие препараты, гипотензивные средства, бетаблокаторы,
нейролептики
закрепляющий
антихолинергические
и
антидепрессанты,
эффект
сильнодействующие
употребление
препараты,
оказывают
анальгетики
слабительных
антациды.
и
некоторые
Выраженный
также
опиаты,
спазмолитики.
препаратов
требует
Частое
увеличение
дозировок из-за нарастающей резистентности к ним. Снижение
функции щитовидной железы, являющаяся фактором риска
развития депрессивного эпизода также может способствовать
запору. Диагностически следует иметь ввиду, что людей в пожилом
возрасте в несколько раз чаще, чем молодых беспокоят запоры.
По некоторым данным пожилой человек принимает в среднем
принимает 4-8 препаратов (23), не учитывая лекарств без рецептов,
алкоголя, никотина и кофеина (20). Все это делает невозможным
предсказать фармакокинетические и фармакодинамические
взаимодействия препаратов на фоне возрастных изменений
желудочно-кишечного
тракта,
печени
и
почек.
Изменяется
всасывание, распределение, метаболизм и элиминация лекарств
и создается, с учетом отсутствия доступа к разнообразной пищи и
невозможности у большинства людей иметь сбалансированное
питание, склонность к запорам. В тоже время для лиц старшего
возраста характерна некоторая ипохондричность и повышенная
озабоченность к своим соматическим отправлениям. Такой запор
часто
является
мнимым
расстройством.
Диагностика
и
психотерапия должна строиться с учетом приведенных данных.
В заключение следует подчеркнуть большие перспективы в
изучении общих вопросов
гастроэнтерологии и психиатрии.
Сейчас даже трудно оценить масштаб практической пользы от
совместных научных исследований и конкретных клинических
практических шагов. Состояние желудочно-кишечного тракта и
функции
пищеварительной
системы
в
зависят
от
здоровья
человека,
психического
существенной
от
мере
состояния
нейромедиаторной, нейроэндокринной и иммунной систем и их
взаимодействия. Вопросы питания и диеты, физической активности
и эмоционального состояния должны находится в равновесном
состоянии, что возможно лишь при удовлетворении базовых
потребностей человека.
Литература.
1.
Белобородова Э.И., Корнетов Н.А., Загромова Т.А. Частота
возникновения и особенности течения язвенной болезни у лиц с
разным
конституциональным морфофенотипом // Росс.
журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995,
№1, С.40-45.
2.
Белов
В.П. Психические нарушения у
больных язвенным
колитом // Вестник АМН СССР, 1963,№10,С. 82-85
3.
Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В. и др. Личность
пациента и болезнь. Томск: Сиб. мед. ун-т, 1995, 328 с.
4.
Дробинина Н.Ю., Дробинин, В.Я., Жумаева О.В. Опыт выявления
депрессивных нарушений среди пациентов общеврачебной
практики. // Депрессивные расстройства в медицинской
практике: страдать или управлять?: матер. II Российского
образовательного симпозиума / под ред. Н.А. Корнетова, В.М.
Подхомутникова . Новокузнецк-Томск, 2000, С. 48-50.
5.
Головин О.Д. Клинико-динамические и конституциональнобиологические
особенности
астенических
психопатий:
Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск, 1997, 21 с.
6.
Загромова Т.А. Клинико-конституциональные взаимосвязи при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск,1996, 23 с.
7.
Корнетов
Н.А.
Депрессивные
расстройства
в
гастроэнтерологической практике: через психосоматический
дуализм к распознаванию и терапии. // Сибирский журнал
гастроэнтерологии и гепатологии. 1999, №8,9., С.39-44.
8.
Корнетов А.Н., Самоделкина Г.В., Жаркова Т.И. Депрессивные
расстройства
в
первичной
медицинской
сети:
работа
бригадой. // Депрессивные расстройства в медицинской
практике: страдать или управлять?: матер. II Российского
образовательного симпозиума / под ред. Н.А. Корнетова, В.М.
Подхомутникова . Новокузнецк-Томск, 2000, С. 46-48.
9.
Мосолов
С.Н.
Клиническое
применение
современных
антидепрессантов. СПб: Мединформ агентство. -1995, 568 с.
10. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративная биомедицинская
антропология. Изд-во Том. ун-та,1998, 182 с.
11. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в
течение маникально-депрессивного психоза // Избранные
труды. Киев: Изд-во АН Украинской ССР. 1961,C.290-310.
12. Собенников
В.С.
Распространенность
и
особенности
депрессии коморбидной с соматоформным и тревожным
расстройством.
//
Депрессивные
расстройства
медицинской практике: страдать или управлять?:
в
матер. II
Российского образовательного симпозиума / под ред. Н.А.
Корнетова, В.М. Подхомутникова . Новокузнецк-Томск, 2000, С.
31-33.
13. Стоукс П.Е. Флуоксетин: обзор за 5 лет // Социальная и
клиническая психиатрия. 1995, №2, С. 124-144.
14. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических
заболеваниях. М.: Медицина,1972, 279 с.
15. Ader R. Psychosomatic research in animals// Modern trends in
psychosomatic medicine. London: Butterworths,1976
16. Alexander F. Psychosomatic medicine. New York: W.W. Norton,
1950
17. Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic mental illness. //J.
Clin. Psychiatry. 1990;51:P.3-11.
18. Helzer J.E., Chammas S., Norland S.S. et al. A study of the
association between Crohn’s disease and psychiatric illness //
Gastroenterology. 1984, Vol.86, P. 324-330.
19. Hendriksen C., Binder V. Social prognosis in patients with ulcerative
colitis // Brit. Med. J., 1980, II, P.581-583.
20. Lane R.M. Potential pharmacokinetics interactions of selective
serotonin reuptake inhibitors with other drugs // Intern. Clin.
Psychopharmacol.-1996.- Vol.11.- Suppl.5 - P. 31-61.
21. Tennart C. Psychosocial courses of dyodenal ulcer.// Australian
and New Zeland Journal of Psychiatry. 1988, Vol. 22, P. 195-201.
22. Van Praag H. M. Comorbidity (psycho) analyzed // British J. of
Psychiatry. – 1996.- Vol. 168 (Suppl. 30), Р. 129-134
23. World Health Organization ICD-10, Chapter V, Mental and
Behavioral Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Draft for
Field Trials. Geneva : WHO, 1991.
24. Zimmer A.W., Davie C.C., Fowles S.E. et al. Conducting clinical
research in geriartic population // Ann. Intern. Med. – 1985. – Vol.
103. – P. 276-283.
Copyright
© Н.А.Корнетов
© Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии, 2000