физических лиц в целях FATCA

Вопросник для клиентов – физических лиц в
целях FATCA / “FATCA Questionnaire” FORM –
INDIVIDUAL
Номер клиента / Client
Number
ФИО клиента / Client
Name
:
:
Подписание настоящей формы признает, что (i) обязательно заполнить настоящую форму правильно как условие для
открытия счета и/или обновления сведений о клиенте, а также что (ii) настоящая форма, информация, утверждения,
разрешения и принятие условий, содержащиеся в форме, являются неотъемлемой частью формы на открытие
счета/договора банковского счета с Коммерческий Банк «Анелик РУ» (Общество с ограниченной ответственностью)
(далее – Банк), начиная с даты заполнения настоящей формы.
The undersigned acknowledges that (i) it is mandatory to accurately fill this Form as a condition precedent to opening the
account and/or to the renewal thereof, and that (ii) the present Form, the information, statements, authorizations, and
undertakings contained therein, constitute an integral part of the opening of account form/contract governing the
accountholder’s relation with CB Anelik RU L.L.C., effective as of the date of the execution of the present Form.
ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ / PERSONAL INFORMATION
Имя / First Name
Фамилия / Family Name
Отчество / Father's Name
Mother's Full (Maiden) Name
Женский
/ Female
Пол / Gender
Мужской
/ Male
☐
☐
Место и дата рождения / Place and
Date of Birth
Гражданство / Nationalities
Серия и номер паспорта /
ID/Passport Number
Идентификационный номер
налогоплательщика / Foreign Tax
Identification Number
(if available)
Social Security Number/Public Service Number
Family Status
Resident
No
☐
Yes
☐
Адрес места пребывания / Main Residential Address
Номер
телефона
ORG-053-2007-T329
Version 06-11-2014
/
Факса
Main
Residential
Page 1/5
Phone/Fax
Other Residential Address
Other Residential Phone/Fax
Адрес электронной почты / E-mail(s) Address(es)
Адрес
места
жительства
Registration Address
(регистрации)
/
ИНФОРМАЦИЯ В ЦЕЛЯХ FATCA / FATCA COMPLIANCE
INFORMATION
1. Являетесь ли вы Персоной США? / Are you a "United
States Person"?
Нет /
No
☐
Да /
Yes
☐
Комментарий: Понятие Персоны США описано в документах Инструкция по заполнению форм и Определения /
Note: "United States Person" is defined within the KYC Instructions and Definitions Form herein attached.
Если да, то просим уточнить: / If yes,
please:
a. Укажите причину / Specify the reason:
☐
Гражданин США / U.S. Native Citizen
☐
Владелец паспорта США / U.S. Passport
Holder
Серия и номер паспорта / U.S.
Passport Number:
☐
Владелец вида на жительство в США /
U.S. Green Card Holder
Номер вида на жительство / U.S.
Green Card Number:
☐
Являюсь налоговым резидентом США по критерию долгосрочного пребывания (пробыл в США 31 день
в текущем году и в общей сложности 183 дня за последние три года) / Substantially present in the U.S.
(31 days during the current year, and 183 days during the three-year period that includes the current year
and two prior years)
b. Укажите следующее: / Provide the following
information:

Ваше ФИО, как вы его указываете в американской налоговой декларации / Name as shown in your U.S. income tax
return

Американский номер налогоплательщика / TIN (U.S. Tax Identification Number)

Адрес (на английском языке) / Permanent residence address (in English)
2. У вас есть американский номер социального
страхования? / Do you have a U.S. Social Security
Number?
Нет /
No
☐
Да /
Yes
☐
Нет /
No
☐
Да /
Yes
☐
Укажите при наличии / If yes, please specify:
3. У вас есть адрес в США? / Do you have a U.S.
address?
Укажите при наличии / If yes, please specify:

Адрес (номер дома, улица, номер квартиры) / Address
(Number, street, and apt. or suite no.)

Город, штат, индекс / City, state, and ZIP
code
4. У вас телефонный номер в США? / Do you have a U.S. telephone number?
Нет /
No
Да /
Yes
☐
☐
Укажите при наличии / If yes, please specify:
5. Давали ли вы постоянно действующее распоряжение на перевод денег на счет в США? / Did you give any standing
instructions to transfer funds to an account opened in the U.S.?
Нет /
No
Да /
Yes
☐
☐
6. Выдавали ли вы доверенность Персоне США или лицу с адресом в США? / Did you give any Power of Attorney to a
"United States Person" or a person with a U.S. address?
Нет /
No
Да /
Yes
☐
☐
Укажите (если применимо) / If yes, please
provide:

ФИО представителя – Персоны США / Name of representative U.S. Person

Американский налоговый номер вашего представителя / TIN (U.S. Tax Identification Number) of representative U.S.
Person

Номер социального страхования вашего представителя / U.S. Social Security Number of representative U.S. Person
7. Подавали ли вы заявку на получение гражданства США или вида на жительство? / Are you applying for U.S. Citizenship
or Green Card?
Нет
/ No
☐
Да /
Yes
☐
Укажите (если применимо) / If yes, please
specify:
☐
Заявка на получение
гражданства США /
U.S. Citizenship
☐
Заявка на получение вида на
жительство в США / Green Card

Дата подачи / Application Date:

Ожидаемая дата рассмотрения / Expected
Date:
8. Отказывались ли вы от гражданства США? / Have you renounced your U.S. citizenship?
Нет
Да /
☐
☐
/ No
Yes
Укажите (если применимо) / If yes, please
specify:

Дата отказа / Renunciation Date:

Документ / Probative Document:
Просим предоставить соответствующие документы / Please provide the relevant documentation listed in the attached
document.
СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ
ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ВЫПОЛНЕНИЯ FATCA
/ CLIENT CONSENT RELATED TO FATCA
1. Если Вы ответили «да» на какой-либо из предыдущих вопросов, то готовы ли Вы заполнить и предоставить Банку
форму W9 или форму W8 (в зависимости от ответов)? / If you respond positively to any of the questions under previous
section, do you consent to sign a Form W8 or Form W9, whichever is applicable?
Нет
Да /
☐
☐
/ No
Yes
2. Если Вы ответили «нет» на все вопросы и готовы подтвердить, что не являетесь Персоной США, то готовы ли Вы
заполнить и предоставить Банку форму W8? / If you respond negatively to all the questions under previous section and
are willing to confirm that you are not a “U.S. person”, do you consent to provide the bank with a W8 Form?
Нет
Да /
☐
☐
/ No
Yes
Если Вы отвечаете «нет» на оба последних вопроса, то Банк оставляет за собой право воздержаться от открытия
счета и/или закрыть счета, ранее открытые в Банке. / If you respond negatively to both above mentioned questions,
than the bank reserves its right to refrain from opening the account, and/or to close the account already opened with the
bank.
Комментарий: Для ознакомления вы можете запросить форму W8 на русском языке / Note: For
clarification purposes, you can request the Russian translation of the Form W8 to take cognizance of its content.
В случае, если согласно требованиям FATCA Банк будет обязан удержать суммы, подлежащие удержанию, с наших
счетов или Банк закроет, заблокирует или переместит счет в связи с тем, что (i) в настоящей форме организация укажет
некорректную информацию, или (ii) не предоставит какие-либо из запрошенных Банком документов, письменных
доказательств, форм или согласия на предоставления информации, или (iii) организация не проинформирует Банк в
течение девяноста дней в случае изменения какой-либо информации, указанной в настоящей форме, особенно если
такое изменение повлечет изменение обязательств Банка в части требований FATCA, или (iv) по иной юридически
обоснованной причине, то настоящим мы даем безотзывное разрешение Банку предпринимать какие-либо из указанных
выше действий без возникновения ответственности со стороны Банка, а также безотзывно отказываемся от всех прав,
связанных с выдвижением возражений или опротестовывания таких действий Банка.
Should the Bank be bound under FATCA to withhold withholdable amounts from our account, or should it choose to close or
block or transfer the account further to (i) the non-accuracy of any of the information above, or to (ii) non-providing any of the
required documentation, documentary evidences, forms and/or waivers, or to (iii) non-informing the Bank within a ninety-day
period of any change in any of the information above, particularly if such change results in change of our circumstances vis-à-vis
FATCA, or to (iv) any other legally acceptable reason then we expressly and irrevocably authorize the Bank to take any such
measures without any liability whatsoever on the Bank’s part and expressly and irrevocably waive any and all rights to object
and/or challenge such measures.
BENEFICIAL OWNER
☐
☐
Я являюсь бенефициарным владельцем счета в Банке / I am the Beneficial Owner of the account opened with your
Bank
Являясь владельцем счета, я не являюсь бенефициарным владельцем и подтверждаю, что бенефициарным
владельцем является следующее лицо: / I, as account holder, am not the Beneficial Owner thereof, and confirm that
the Beneficial Owner is:
ФИО / Full Name
Гражданство / Nationalities
Адрес / Address
Вид деятельности / Detailed
Profession
Причина, по которой счет был открыт от моего имени / The reason behind not opening the account in the Beneficial
Owner’s name
Комментарий: Понятие бенефициарного владельца счета описано в документе Инструкция по заполнению форм
и определения / Note: “Beneficial Owner” is defined within the KYC Instructions and Definitions Form attached herein.
Является ли бенефициарный владелец счета Персоной США? / Is the Beneficial Owner a "United States Person"?
Нет
/ No
☐
Да /
Yes
☐
Комментарий: Понятие Персоны США счета описано в документе Инструкция по заполнению форм и
определения / Note: "United States Person" is defined within the KYC Instructions and Definitions Form attached herein.
Если бенефициарный владелец счета, отличный от владельца счета является Персоной США или у него/
нее есть адрес в США, то такое лицо должно заполнить отдельный вопросник и передать в Банк до открытия счета. /
Should the Beneficial Owner be an individual or a legal entity other than the account holder, then a separate “FATCA
Questionnaire” Form should be filled for said Beneficial Owner prior to opening the account.
В случае изменения информации, указанной в настоящей форме настоящим обязуюсь незамедлительно уведомить
Банк о таком изменении и предоставить всю необходимую подтверждающую документацию. При невыполнении
этого по любой причине мы обязуемся в полной мере защитить Банк, отказаться от каких-либо ответственностей,
претензий к Банку, потерь, и настоящим авторизуем Банк на принятие им всех посчитанных правильным в такой
ситуации мер, в том числе закрытие нашего счета. / If any changes occur to the information declared in this Form, I
hereby undertake to immediately inform your Bank about such changes and provide you with the relevant probative
documentation. Failure to do so for any reason whatsoever, we shall fully defend, indemnify and hold the Bank harmless
from any and all liability and/or claim and/all loss and/all damage of any kind whatsoever and hereby expressly authorize
CB Anelik RU L.L.C. to take all measures that it deems appropriate including closing our account.
Дата и подпись / Date & Customer
Signature
ОДОБРЕНО / FOR APPROVAL
В соответствии с заполненной клиентом формой W8/W9 клиенту был присвоен
следующий статус по FATCA / Based on the Client self-certification in Form
W8/W9 the following FATCA status was assigned
Сотрудник, отвечающий за
работу с клиентом / CRO
Сотрудник подразделения по ПОД
ФТ / AML/CFT Branch Officer
Руководитель (руководитель
филиала) / BM