Психотерапия, основанная на анализе референтных групп (Reference Group
реклама
Психотерапия, основанная на анализе референтных групп (Reference Group Focused Therapy) (для рецензентов) Психотерапия, основанная на анализе референтных групп (Reference Group Focused Therapy) (не для рецензентов) Игорь Ефимович Салганик и Пётр Яковлевич Сойфер Медицинский центр душевного здоровья Шаар Менаше, Хадера, Израиль Correspondence: Igor Salganik Sha’ar Menashe Mental Health Center Mobile Post Hefer 38814 Israel Telephone: +972-4-6278730 Fax: e-mail :Salganik@shaar-menashe.org.il ““Ничто во мне не оригинально. Я - объединенное усилие всех, кого я когда-либо знал”. Чак Паланик, Невидимые Монстры, 1999 американский автор Абстракт Мы предлагаем здесь новый психотерапевтический метод, основанный на анализе референтных групп (Reference Group Focused Therapy - RGFT). Этот подход представляет собой интеграцию между индивидуальными особенностями пациента (на которых делается упор в индивидуальных психотерапиях) и анализом всех референтных групп (или групп отношения), определяющих положение индивидуума в социальной матрице (а не единичных референтных групп пациента как, например, в семейной терапии). RGFT базируется на ряде социально-психологических теорий, теории научения (Albert Bandura), теории объектных отношений (Ronald Fairbairn, Harry Guntrib), теории привязанности( Bowlby) и других. RGFT учитывает не только внешние референтные группы пациента (семья, рабочий коллектив и т.д), но и внутренние (интернализованные группы). RGFT принадлежит к коротким, клиентцентрированным психотерапиям и наглядно демонстрирует свою эффективность при лечении таких заболеваний как фобии, тревожные расстройства, обсессивнокомпульсивные расстройства, нарушения пищевого поведения, расстройства адаптации при стрессовых ситуациях и т.д. В начальной стадии лечения мы используем новую методику TEA - (trigger event analysis: триггер-событие анализ) , позволяющую, с нашей точки зрения, лучше понять индивидуальные особенности пациента, его поведение в конфликтных ситуациях и позволяющую вместе с ним найти способы предотвращения таковых ситуаций в будущем. Само лечение фокусируется на анализе конфликтов как между внешними и внутренними группами пациента, так и конфликтов внутренних групп между собой. Одна из главных задач терапии - раскрыть пациенту как имеющиеся у него внешние группы, так и исторически интернализованные группы и оценить их влияние на процесс индивидуализации. Статья включает в себя краткое описание клинических случаев, иллюстрирующих новый метод. Ключевые слова: Референтная группа, группа отношения, социальное влияние, социальная психология, психотерапия, конфликт Abstract We suggest here a novel psychotherapeutic approach labeled Reference Group Focused Therapy (RGFT). The rationale for development of this therapy was a search for a holistic, integrative approach that would take into consideration not only the individual parameters of a patient (as practiced in individual psychotherapies), not only parameters of a single, relevant for a patient group (as it takes place in family and couple therapies), but would address the entirety of the patient’s social matrix, including his/her sub-cultural background. RGFT is based on a number of established social psychological theories as well as on learning theory, object relation theory, attachment theory and other approaches. RGFT addresses not only external person’s reference groups (such as family, working place, etc.) but his/her internalized groups as well. RGFT belongs to short-term client-centered psychotherapies, it has already demonstrated its efficacy in different clinical entities such as phobias, OCD, eating disorder, adjustment disorder, somatization, anxiety disorder, panic attacks, and others. During the assessment phase of a treatment we use Trigger Event Analysis – a newly developed tool that enables understanding of person’s vulnerability and allows both the prediction of future conflicts as also searching for the effective ways of avoiding or minimizing them. The treatment itself focuses on studying the conflicts of both internal (between the internalized groups) and external (between internalized and external groups) origin. One of the main goals of the treatment is to allow a patient to uncover the present (external groups) as well as historical (internalized groups) social influences thus promoting his/her individuation process. The article includes two case-reports illustrating the approach. Key Words: Reference Group, social influence, social psychology, psychotherapy, conflict Введение Современное общество стоит перед дилеммой: с одной стороны, статистика демонстрирует лавинообразное увеличение обусловленных стрессом заболеваний, а с другой, - хотя и существует общий консенсус по поводу необходимости улучшения системы лечения и профилактики душевных расстройств, общество не готово к дополнительным инвестициям в соответствующие программы, предпочитая другие приоритеты. К помощи психотерапии, которая является одним из самых эффективных инструментов в уменьшении стресса [ 18, 12, 19 ], в прошлом больше обращались состоятельные люди, «которые могли себе это позволить» [ 3 ]. Необходимость сделать психотерапию более доступной для широких масс инициировало развитие краткосрочных интервенций, таких, как психодинамические краткосрочные терапии, когнитивная терапия (CBT), интерперсональная терапия (IPT), и другие. Все эти методы лечения отражают дихотомию, которая проводит раздел между человеком и окружающей его средой, не рассматривая их как одно неразрывное целое. Как результат этой дихотомии утвердился редукционисткий подход к пониманию человеческой психики. Социальная психология с ее акцентом на социальном влиянии всегда рассматривала человека исключительно в контексте его социальной матрицы [ 14 ]. При этом основным объектом её изучения оставалось рассмотрение нормативных социальных явлений, а не психопатологии. Мы предлагаем здесь новый разработанный нами психотерапевтический подход, основанный главным образом на теории референтных групп и связанных с ней понятий социальной психологии, а также на других концепциях, таких, как теория научения, теория привязанности, теория отношения объекта и др. Наш метод предназначается для лечения заболеваний, обусловленных социальным влиянием (SIRD –Social Influence Related Disturbance). SIRD определено здесь как любое душевное или психосоматическое расстройство, которое было вызвано внешним социальным влиянием (отдельными индивидуумами или группами) или их внутренними образами (образами интернализованных индивидуумов или групп). Следует отметить, что данная категория не вводит новых нозологических единиц, ее цель заключается исключительно в демонстрации эффекта воздействия социального влияния. Пациент, в данном контексте, рассматривается как член одной или многих социальных групп. Душевное расстройство описывается в рамках функциональных и структуральных изменений групп, взаимодействий пациента с группами, так же как взаимодействий между внутренними репрезентациями групп между самими собой и/или внешними группами. Основная часть Как указано выше, данный подход предназначается для лечения расстройств,обусловленных социальным влиянием (SIRD). Мы полагаем, что эти расстройства возникают в результате психологической реакции на психосоциальный стрессор, связанный с с влиянием, вызванным внешними либо же внутренними референтными группами. Это представление коррелирует с теорией референтных групп [ 9, 13 ], которая позволяет рассматривать воздействие психосоциального стрессора и неадаптивную реакцию на него, в контексте референтных групп индивидуума [ 10 ]. Мы также адаптировали термин интернализованная группа, впервые введенный социальным психологом Тернером [ 20, 21, 22 ], который, в некоторой степени, аналогичен понятию внутренней репрезентации из теории объектных отношений [ 7, 8 ]. Дополнительно к вышесказанному, мы гипотезируем, что основа для влияния референтных групп лежит в базовой потребности индивидуума в привязанности, по аналогии с постулатами теоретиков теории привязанности. [ 1, 6 ]. Научение через наблюдение (моделирование) является одним из основных способов воздействия социального влияния и в этом наши представления совпадают с Бандура [ 4, 5 ]. Немалое влияние на формирование нашего метода оказали и теории Множественного Я [ 2, 11, 16, 17 ]. Основные положения терапии, основанной на анализе референтных групп - RGFT: 1. Поведение человека, его эмоции и установки могут быть поняты только в контексте его настоящей и исторической социальной матрицы. 2. Референтные группы отличаются своим воздействим на человека в соответствии с тем значением, которое он им придаёт. 3. Человек может рассматриваться как состоящий из "Первичного Я" (личности, ядро которой возникло до социализации, в период до возникновения языка - см. ниже), его внутренних групп («Вторичных Я» - см. ниже) и интернализации своей субкультуры. 4. Социальное влияние рассматривается нами как процесс, осуществляемый посредством внешних и внутренних референтных групп, частично находящийся в подсознании,. 5. Значительная часть психопатологии развивается после начала социализации личности, являясь следствием конфликта между самими внутренними референтными группами индивидуума (Вторичные Я), далее существует возможность конфликта между внутренними (Вторичные Я) и внешними референтными группами или же ядром личности (Первичное Я). Другая важная теоретическая разработка Триггер-Событие-Анализ (Trigger Event Analysis - TEA) детально описана ранее [ 15 ]. TEA разделяет все триггеры, провоцирующие психологические стрессы, на шесть категорий: Статус (Status), Нормы (Norms), Привязанность (Attachment), Угроза (Threat), Рутина (Routine), Энергия (Energy). Триггеры, как правило, связаны прямо или косвенно с внешними и/или внутренними референтными группами. Реакция на триггеры во многом индивидуальна и в нашем представлении обусловлена на биологическом уровне. Она связана с так называемыми «Каналами Чувствительности», которые подразделяются на те же шесть категорий, как и психологические триггеры и предопределяют индивидуальность реакции на стрессогены. Скрининг-тест на чувствительность каналов может предоставить дополнительный инструмент в оценке адаптивных способностей индивидуума и прогнозировать его поведение в конфликтных ситуациях. Таблица I иллюстрирует выше описанную теоретическую модель : REFERENCE GROUPS Refl. SELF SECONDARY SELVES SUBCULTURE (S) Dictator SELF DEFENSIVE STATUS NORMS THREAT SHIELD ATTACH PRIMARY SELF ROUTINE ENERGY Список терминов к Таблице I: Primary Self (Первичное Я) - это психическая структура, которая формируется до процесса социализации и относится к периоду развития ребёнка в первые 2 года жизни. Для периода характерно: начало развития языка, неспособность мозга к интернализации и интегративному восприятию внешних объектов и себя как единого целого. Secondary Self: (Вторичное Я) - это психическая структура, которая представляет собой результат процесса социализации и в основе своей состоит из "коллекции" внутренних образов людей или групп людей, когда-либо влиявших на индивидуума. Dictator Self: ( Я-Диктатор) - это подтип Вторичного Я, который начинает доминировать среди множества Вторичных Я за счет того, что Рефлексивное Я (смотри ниже) полностью идентифицируется с ним. Поведение человека, его стиль мышления, восприятие действительности и выражение эмоций становится тождественным таковым у Я-Диктатора. Subculture: (субкультура) является источником социального влияния на индивидуума, которое не может быть определено как эффект конкретной референтной группы, а является результатом комплексного воздействия определенной социальной среды в целом. Reflective Self: (Рефлексивное Я) - это психическая структура, которая определяет способность человека самостоятельно оценить данную ситуацию и выбрать наиболее подходящее для неё решение. Defensive Shield: (защитный щит) – это комплекс подсознательных адаптивных механизмов, выработанных человеком с целью нейтрализовать или ослабить негативное влияние социальной среды на его Каналы Чувствительности. RGFT (теоретическая часть): Характеристики терапии. 1. Главная цель психотерапии заключается в улучшении адаптации пациента к его социальной среде. 2. Дополнительной целью RGFT является индивидуализация и развитие критического восприятия действительности. Достижение этой цели осуществляется за счёт раскрытия пациенту социальных влияний на него и их перевод из подсознательного в сознательное. 3. Терапия сконцентрирована на анализе и оценке влияния внешних и внутренних групп пациента на его установки и поведение. 4. Терапия является клиент-центрированной. Пациенту в начале лечения предлагается занять активную позицию в процессе терапии. Постулируется, что только пациент в конечном итоге может обозначить круг своих проблем и найти пути их решения. Роль терапевта носит сугубо экспертные функции. Попытки пациента переложить ответственность за решение своих проблем на терапевта не поддерживаются. 5. Выбор тем для психотерапевтических сеансов и решение об окончании лечения являются прерогативой пациента. Краткое описание терапии: 1. Показания к терапии 1. При анализе психологических проблем пациента выявляется значительное влияние внешних и внутренних референтных групп пациента на возникновение психопатологии, которое включает в себя следующее: недостаточное количество референтных групп (в субъективной оценке пациента). Одна или несколько из референтных групп имеет патогенную природу (оказывает существенное негативное эмоциональное воздейстие на индивидуума. В контексте TEA это влияние будет воздействовать отрицательно на один или более Каналов Чувствительности). Одна или более из эмпатических групп недавно подверглась структуральным или функциональным изменениям (эмпатическая группа - это та, которая оказывает существенное позитивное эмоциональное воздействие на индивидуума. В контексте TEA это влияние будет воздействовать положительно на один или более Каналов Чувствительности). Наличие явного конфликта между самими внутренними группами или между внутренними и внешними группами, или же между Первичным Я и группами пациента (как внешними, так и внутренними). 2. Пациент должен иметь достаточную мотивацию для терапии и быть способен к пониманию её целей и задач. Подготовительная стадия. Анализ внутренних и внешних референтных групп, наиболее значимых для пациента, должен быть произведен в процессе первой встречи. Важно проверить, какую роль эти группы сыграли в инициации настоящей стрессовой ситуации. На следующем этапе проводится TEA, при этом выявляются типичные для пациента триггеры (стрессогены), которые оцениваются в соотношении с соответствующими референтными группами. RGFT является методом, состоящим из двух подвидов, где в одном случае терапия сконцентрирована на работе с внешними референтными группами (RGFT ext.), а в другом – на работе с внутренними референтными группами (RGFT int.). Если триггеры связаны только с ограниченным числом специфических внешних референтных групп, то, по всей вероятности, проблема затрагивает внешние референтные группы и следует рекомендовать RGFT ext. Если же прослеживается закономерность влияния одинаковых триггеров в различных внешних референтных группах, то проблема относится к самому пациенту, т.е. его внутренним группам и следует рекомендовать RGFT int. Терапия, связанная с работой над внешними референтными группами (RGFT ext.), описана нами в другом месте [ 15 ]. Необходимо отметить, что хотя описание и относится к терапии рецидива приступа шизофрении, данный подход применим и для целого ряда других душевных расстройств, связанных с SIRD. В настоящей статье мы описываем терапевтический подход, связанный с работой над внутренними референтными группами (RGFT int.). 3. Стадия терапии в RGFT int. базируется на авторской теоретической модели, целью которой является усиление индивидуализации пациента за счет осознания скрытых социальных влияний. Терапевтический сеанс RGFT int. (состоит из трех этапов) Первый этап: выбор Вторичного Я для интервью: Определение проблемы или Вторичного Я, которым пациент желает уделить внимание *) *) В начале лечения наиболее подходящим для терапевтической работы Вторичным Я является Я-Диктатор. Рефлексивное -Я Терапевт Второй этап: Деидентификация (подобно Ассаджоли [ 2 ] и Хол и Сидра Стоун [ 17 ]). Пациент пересаживается с места, которое занимало Рефлексивное Я на «горячий стул», где с этого момента находится Вторичное Я. Терапевт интервьюирует Вторичное Я, задавая вопросы в отношении его прошлого, жизненных установок и принципов, его оценки самого пациента и т.д. При этом используются конфронтативные техники (подобные вопросам Сократа). Вторичное Я Рефлексивное Я Терапевт Третий этап: Гармонизация. На этом этапе продолжается процесс переоценки значимости конфликтов (начатый уже на предыдущем этапе) между различными Вторичными Я, а также между определенными Вторичными Я и Рефлексивным Я. Остаточные конфликты нивелируются с помощью техник решения конфликтных ситуаций. Клинический случай 1 Р. - молодая незамужняя женщина 22 лет. История булимических и аноректических симптомов началась с 12 лет. Многочисленные попытки лечения, включая динамическую психотерапию в течение полутора лет, продолжительную семейную терапию, длительную госпитализацию в специализированной клинике для расстройств питания не дали улучшения состояния, а наоборот; усилилась депрессивная симптоматики с явно выраженным тревожным компонентом и суицидальными мыслями. На первом диагностическом интервью (структурированное RGFT-интервью) было выявлено, что отец пациентки на протяжении всей её жизни был самой значимой фигурой среди тех, кто когда-либо находился в её окружении. При продолжении интервью с интернализированным "образом отца" с помощью техники "горячего стула", проявился образ человека властного, нетерпимого к недостаткам членов его семьи, с выраженными перфекционистскими чертами характера. В следствии процесса деидентификации Р. самостоятельно пришла к выводу, что многие черты её характера сложились под влиянием отца. При этом она поняла, что отец сам был всегда заложником изнуряющей борьбы со своим перфекционизмом, результатом которой возникла повышенная тревожность и низкая самооценка, несмотря на его высокое социальное положение. На последующих сеансах по выбору пациентки "поднимались" и проходили интервью на "горячем стуле" многие другие образы, включая и самообразы. Так, например, в одной из психотерапевтических встреч были "подняты" самообразы семилетней девочки в разные периоды жизни. Один период совпал с ожиданием рождения младшей сестры, а другой относился ко времени вскоре после её рождения. Несмотря на небольшой разрыв во времени, это были совершено разные самопрезентации. В одном случае возник образ напуганной, растерянной девочки, полной тревоги за своё будущее. Во втором - это был образ ребёнка, переполненного гневом и чувством мести по отношению к своим родителям, которые "предали и бросили" его ради младшей сестры. Образ пришел к однозначному выводу: - "если они не хотят меня как их дочь, то тогда и я не нуждаюсь в них как папе и маме ". Другая интернализованная группа 12-летних подруг-сверстниц пришлась на период появления первых симптомов анорексии. Девочки отказывались от еды и усиленно худели, так как. желание приблизиться к идеалу (стройных манекенщиц с экрана телевизора) было очень сильным. После семи сеансов состояние пациентки улучшилось. У неё исчезли симптомы булимии, нормализовались отношения с родителями и друзьями, она успешно сдала экзамены и поступила в университет. На протяжении двух с половиной лет наблюдения у неё отмечалась стойкая ремиссия. Клинический случай 2 Mолодая женщина, незамужняя, 23 лет, выпускница технического колледжа, во время празднования по случаю окончания колледжа упала в обморок. Через короткое время после этого у неё развилась серьёзная агорафобия, которая не давала ей выйти на улицу более 4 лет. Многочисленные попытки лекарственного лечения отдельно и в комплексе с поведенченской терапией приносили лишь временное облегчение. Некогда активная девушка потеряла веру в себя и надежду на возвращение к нормальной жизни. На первый сеанс в клинику её привели почти насильно. На первом интервью выяснилось наличие сильного интернализированого образа матери с явно выраженными фобическими установками, включая специфические установки по отношению к обмороку ("обморок всегда предшествует смерти человека" ). После успешного процесса деидентификации и гармонизации пациентка уже после двух сеансов стала самостоятельно выходить из дома, а после 6 сеансов полностью вернулась к нормальной жизни. При наблюдении отмечается стойкая ремиссия в течение более двух лет. Заключение: RGFT представляет собой новый вид интегративной психотерапии, основанный как на теоретическом аппарате, заимствованным из различных областей психологической науки, так и на авторских разработках. В отличие от существующих методов психотерапии RGFT соотносится со всем многообразием референтных групп пациента, а не только к искусственно выбранным самой терапией элементам его социальной среды. RGFT принадлежит к коротким, клиент-центрированным психотерапиям и наглядно демонстрирует свою эффективность при лечении таких заболеваний, как фобии, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, нарушения пищевого поведения, расстройства адаптации при стрессовых ситуациях и т.д. Само лечение фокусируется на анализе конфликтов как между внешними и внутренними группами пациента, так и конфликтов внутренних групп между собой. Одна из главных задач терапии - раскрыть пациенту как его существующие внешние группы, так и исторически интернализованные группы и оценить их влияние на процесс индивидуализации. В дальнейшем планируется проведение клинических исследований по сравнительной оценке эффективности RGFT и других коротких психотерапий. References: 1. Ainsworth, M., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. Patterns of Attachment. (1978). Hillsdale, NJ: Erlbaum. 2. Assagioli, R. Psychosynthesis: A Collection of Basic Writings Synthesis Center (July 1, 2000) 3. Austad, CS. Is Long-Term Psychotherapy Unethical: Toward a Social Ethic in an Era of Managed Care. Jossey-Bass; 1 edition (April 12, 1996) 4. Bandura, A. Social cognitive theory. In R. Vasta (Ed.), Annals of Child Development, 6. Six theories of child development (pp. 1-60) (1989) Greenwich, CT: JAI Press 5. Bandura, Albert . "Moral disengagement in the perpetration of inhumanities", ''Personality & Social Psychology Review 3 (3): 193-209 (1999), 6. Bowlby, J Attachment. Attachment and Loss Vol.I (2nd ed.). (1999). New York: Basic Books. 7. Fairbairn,.R. An object-relations theory of the personality. (1954). Oxford, England: Basic Books. 8. Guntrip, H. Personality Structure and Human Interaction (1995). Karnac Books. 9. Hyman HH The psychology of status. Archives of Psychology, 269, 5-91. Reprint in H. Hyman & E.Singer (Eds.), Readings in reference group theory and research (pp. 147-165). (1942) New York: Free Press, London: Collier-Macmillan Limited. 10. Hyman HH, & Singer E. An introduction to reference group theory and research. .Journal of Applied Psychology. 76: 675-689 (1991); 11. James, W. The Principles of Psychology, 2 vols. Dover Publications (1950) 12. Jones R, Yates WR, Williams S, et al Outcome for adjustment disorder with depressed mood: comparison with other mood disorders. J Affect Disord 55: 55-61. (1999) 13. Merton RK, Kitt A Contributions to the theory of reference group behavior. Glencoe, Illinois: Free Press. (Reprinted in part from Studies in the scope and method of "The American soldier." Edited by R.K. Merton & Paul Lazarfeld. (1950) Glencoe, IL: Free Press. 14. Myers, D. Social Psychology. McGraw-Hill Higher Education; 9 edition (1 Dec 2006) 15. Salganik I. & Soifer P. Reference Group Focused Therapy for Schizophrenics (RGFT-S) - A New Rehabilitation-Oriented Approach in Schizophrenia. International Journal of Psychosocial Rehabilitation. 12 (2) (2008). 16. Stone, H., Stone, S., Embracing Each Other: How to Make All Your Relationships Work for You. Delos Publications, (1989) 17. Stone, H., Winkelman, S., Embracing Our Selves: The Voice Dialogue Manual. Nataraj Publishing, (1993) 18. Strain JJ Adjustment disorders. In: GO Gabbard, ed. Treatments of Psychiatric Disorders. 2nd ed. Washington, DC: APA Press; (1995): 1656-1665. 19. Strain JJ, Smith GC, Hammer JS, et al. Adjustment disorder: a multisite study of its utilization and interventions in the consultation-liaison psychiatry setting. Gen Hosp Psychiatry 20: 139-149 (1998). 20. Tajfel H,Turner JC The social identity theory of intergroup behavior. In S. Worchel and W. G. Austin (Eds.), The psychology of Intergroup Relations (pp. 7-24). (1986) Chicago: Nelson-Hall. 21. Turner, J. C. A self-categorization theory. In J. C. Turner, M. A. Hogg, P. H. Oakes, S. D. Reicher, & M. S. Wetherell, Rediscovering the social group: A self-categorization theory (pp. 42-67). (1987). Oxford: Blackwell. 22. Turner JC Minority influence. In J. C. Turner, Social influence (Chapter 4, pp. 80-114). (1991) Buckingham: Open University Press.