01.2015 Глобальная инициатива по бронхиальной астме- 2014 Диагностика и ступенчатая терапия. Что нового?

01.2015
Глобальная инициатива по бронхиальной астме2014 Диагностика и ступенчатая терапия. Что
нового?


Геннадий Айзикович Новик
Екатерина Геннадьевна Халева
Резюме
Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Ранняя диагностика БА и назначение
адекватной терапии значительно снижают социально-экономический ущерб от БА и улучшают качество жизни пациентов.
"Глобальная инициатива по бронхиальной астме" (GINA) была создана в 1993 г. Сформирована широкая сеть врачей и
организаций, интересующихся лечением БА, а в нескольких странах начата работа над национальными программами по лечению
БА. В последнем документе GINA-2014 обобщены знания, накопленные за последнее время, и сконцентрировано внимание
специалистов на профилактике БА, проблемах в диагностике и лечении, а также на путях их решения.
Ключевые слова:бронхиальная астма, Глобальная инициатива по бронхиальной астме-2014, паттерны свистящего дыхания,
ступенчатая терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β2-агонисты, антагонисты лейкотриеновых
рецепторов
Клинические рекомендации созданы для специалистов, чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению различных
заболеваний.
Они основаны на анализе результатов многочисленных исследований, проведенных с позиции доказательной медицины. Однако и
созданные таким образом документы нуждаются в постоянном обновлении и пересмотре [1]. Первые гайдлайны по БА были
опубликованы в середине 1980-х гг., когда астма была признана проблемой общественного здравоохранения во многих странах.
Были созданы несколько важных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы
(NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива
по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA) [3]. Первые согласительные документы основаны на мнениях ученыхэкспертов. Последующие обновления были созданы на основе обобщения научных исследований с высоким уровнем
достоверности полученных результатов. В последних версиях GINA классификация астмы базируется на уровнях достижения
контроля над заболеванием [3-6], так как классификация астмы, основанная только на оценке степени тяжести течения
заболевания, не отражала реальной картины и была далека от того, чтобы применять ее в ежедневной практике [7]. Документы
GINA подготовлены так, чтобы, реализовав их в практической деятельности, уменьшить глобальное распространение астмы и ее
социально-экономические последствия, которые до сих пор очень существенны.
GINA - важнейший документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы,
основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные
рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах
"Глобальной стратегии". Авторами этого документа стали ведущие ученые со всех континентов - эксперты по различным аспектам
бронхиальной астмы.
Согласно новому определению, астма - это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением
дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля,
вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.
В настоящее время алгоритм диагностики БА выглядит следующим образом (рис. 1). Диагностика астмы должна базироваться на
анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой
обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам.
Постановка тестов, подтверждающих диагноз астмы, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне
базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не
значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз астмы с помощью теста с бронходилататором, то необходимо
снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА.
Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.
Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую.
Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, - наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные
пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений
деятельности вследствие астмы. Однако оценка ОФВ1 отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА
оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.
АСТМА У ПОДРОСТКОВ
Цель лечения БА - достижение и поддержание контроля над заболеванием. Каждый пациент в зависимости от уровня контроля БА
и проводимого лечения должен получать терапию, соответствующую одной из 5 ступеней. Процесс лечения представляет собой
непрерывный цикл (рис. 2): оценка уровня контроля БА, лечение до достижения контроля БА и мониторинг поддержания контроля.
Ступень 1. При необходимости терапия по требованию.
Предпочтительный вариант: при необходимости ингаляционные β2-агонисты короткого действия. Короткодействующиеβ2агонисты (КДБА) высокоэффективны для быстрого уменьшения симптомов астмы. В качестве возможной опции они могут быть
использованы для пациентов без ночного пробуждения, с нормальной функцией легких, редкими дневными симптомами (менее чем
2 раза в месяц). Более частые симптомы, наличие факторов риска, таких, как ОФВ1 <80% от персональных значений или наличие
обострений в течение предыдущих 12 мес, означают необходимость в постоянном базисном лечении.
Другие опции: регулярное использование низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) может быть рассмотрено для
пациентов с риском обострения астмы.
Во всех рекомендациях по лечению астмы отмечено, что профилактическое противовоспалительное лечение необходимо
проводить у пациентов с персистирующей астмой. ИГКС считаются основным выбором для контроля над БА, но и другое лечение
может быть назначено в качестве монотерапии у пациентов с легкой астмой, например антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(АЛТР).
Ступень 2. Предпочтительная терапия: постоянные низкие дозы ИГКС.
Лечение низкими дозами ИГКС уменьшает симптомы астмы, улучшает функцию легких, повышает качество жизни, уменьшает риск
обострения. Другие опции: АЛТР менее эффективны, чем ИГКС. Они могут быть использованы в качестве начальной базовой
терапии для некоторых пациентов, кто не может или не хочет использовать ИГКС, или у пациентов с побочными эффектами от
ИГКС.
Для подростков, ранее не находящихся на базисной терапии, комбинация низких доз ИГКС с β2-агонистами длительного действия
(ДДБА) в качестве начальной базовой терапии существенно уменьшает симптомы заболевания и улучшает функцию легких по
сравнению с монотерапией низкими дозами ИГКС.
Другие опции, не рекомендованные в рутинной практике
Теофиллины замедленного высвобождения и кромоны (недокромил натрия и кромогликат натрия) безопасны, но имеют низкую
эффективность, и в некоторых исследованиях эффект от кромонов сравним с действием плацебо.
Ступень 3. Предпочтительная терапия: комбинация низких доз ИГКС с ДДБА как базисная терапия. Добавление ДДБА к такой же
дозе ИГКС создает дополнительное улучшение клинической картины, легочной функции и уменьшает риск обострения.
Другие опции: увеличение дозы ИГКС до средней менее эффективно, чем добавление ДДБА. Другой, также менее эффективный
вариант - это добавление АЛТР к низким дозам ИГКС.
Ступень 4. Предпочтительная опция: комбинация средних/высоких доз ИГКС с ДДБА.
Другие опции: комбинация высоких доз ИГКС с ДДБА может применяться у подростков, но увеличение дозы ИГКС в основном дает
небольшое преимущество, а также увеличивает риск возможных побочных эффектов глюкокортикоидов. Высокие дозы ИГКС
рекомендованы только на пробный период 3-6 мес, когда не может быть достигнут хороший контроль над астмой при средних дозах
ИГКС в сочетании с ДДБА или ИГКС в сочетании с АЛТР.
Ступень 5. Варианты лечения для пятой ступени:

Анти-IgE-терапия (Омализумаб): наиболее рекомендована для пациентов с тяжелой степенью аллергической астмы,
не поддающейся контролю с помощью лечения на 4-й ступени.

Лечение в зависимости от результатов микроскопии мокроты: для пациентов с постоянными симптомами и/или
дающее частые обострения на высоких дозах ИГКС или ИГКС/ДДБА лечение может основываться на эозинофилии
>3% в индуцированной мокроте. При тяжелой астме эта стратегия приводит к уменьшению обострений и/или
назначению низких доз ИГКС через рот.

Бронхиальная термопластика: может быть назначена при тяжелой астме у некоторых взрослых пациентов.
Доказательств эффективности мало, и долгосрочные эффекты пока не выяснены.
Контроль ответа на терапию и ее коррекция осуществляются в течение 1-3 мес после начала лечения, далее каждые 3-12 мес и
после обострения в течение недели.
В целом, КДБА можно применять в качестве терапии по требованию на любой ступени, но частое их использование отражает
отсутствие контроля над заболеванием и необходимость в обязательном пересмотре индивидуального плана лечения.
Впервые в GINA-2014 предложена краткосрочная step-up-терапия на 1-2 нед, например, при вирусной инфекции или экспозиции
аллергенов.
Назначение step-down-терапии возможно при хорошем контроле симптомов и функции легких в течение ≥3 мес. Для этого для
каждого пациента необходимо подобрать оптимальную поддерживающую терапию, обеспечивающую контроль над симптомами,
минимизировав риск обострений и побочных эффектов.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ
В GINA-2014 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей - это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся
менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяющихся 2-3 эпизодов в год, и отсутствия этих
симптомов между эпизодами.
Следующая группа пациентов, когда длительность симптомов увеличена (>10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов >3
в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или
затрудненное дыхание. И третий паттерн - то же самое, как и в предыдущем случае плюс отягощенная наследственность по
атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии.
Ступенчатая терапия для детей младше 5 лет представлена на рис. 3. Согласно схеме, приведенной в GINA-2014, из терапии
полностью исключены кромоны. Использование ДДБА в комбинации с ИГКС также исключены в связи отсутствием в настоящее
время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе.
На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени - ежедневные низкие дозы ИГКС или АЛТР.
Двигаясь step-up на третьей ступени, - двойная низкая доза ИГКС или сочетание низких доз ИГКС с АЛТР. И на четвертой ступени увеличение дозы ИГКС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
GINA - это основополагающий документ для практикующих врачей, поэтому в заключение хотелось бы еще раз остановиться на тех
особенностях, которые были добавлены или изменены в последней версии этого документа.

· Новое определение астмы подчеркивает ее гетерогенную природу, включает вариабельность основных симптомов
и обратимую обструкцию дыхательных путей.

· Дан акцент на диагностику астмы, чтобы избежать гипо- или гипердиагностики, а также на подтверждение
диагноза в различных группах пациентов, включая пациентов, уже находящихся на лечении.

· Практические советы о том, как оценить уровень контроля симптомов и определить факторы риска,
осложняющие течение астмы.

· Представленный всесторонний подход к регуляции астмы выделяет основополагающую роль ИГКС в лечении, но
учитывает индивидуальный подход к пациенту, согласно его симптоматике и факторам риска.

· Положительная динамика может быть максимально достигнута от применения доступных медикаментов,
проверяя до начала step-up-терапии правильность техники ингаляции и регулярность выполнения назначений.

· При ухудшении симптомов астмы пациенту необходимо сразу обратиться к письменному индивидуальному плану
действий, а при прогрессировании симптомов - к врачу для решения вопроса о госпитализации.
Обновленная стратегия GINA подготовлена так, чтобы ее можно было эффективно реализовать в различных системах
здравоохранения в зависимости от доступной терапии, социально-экономического статуса, медицинской грамотности и этнической
принадлежности. GINA-2014
включает главу о лечении астмы у детей 5 лет, которая ранее была отдельно опубликована в 2009 г. Присоединение этой главы
после пересмотра означает, что этот отчет содержит в себе рекомендации по лечению астмы у детей во всех возрастных группах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bousquet J. Global Initiative for Asthma (GINA) and its objectives // Clin. Exp. Allergy. - 2000. - Vol. 30, suppl. 1. - P. 2-5.
2. Bousquet J., Bieber T., Fokkens W. et al. Consensus statements, evidence-based medicine and guidelines in allergic diseases // Allergy. 2008. - Vol. 63. - P. 1-4.
3. Bousquet J., Clark T.J., Hurd S. et al. GINA guidelines on asthma and beyond // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 102-112.
4. Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur.
Respir. J. - 2008. - Vol. 31. - P. 143-178.
5. Busse W.W., Lemanske R.F. Jr. Expert Panel Report 3: Moving forward to improve asthma care // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol.
120. - P. 1012-1014.
6. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma // Thorax. - 2008. Vol. 63, suppl. 4. - P. iv1-iv121.
7. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision). Available from: www.ginasthma.org.
Chapter 1. Definition, description and diagnosis of asthma. P. 1-13.
8. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision). Available from: www.ginasthma.org.
Chapter 3. Treating to control symptoms and minimize future risk, P. 23-55.
9. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention 2014 (revision). Available from: www.ginasthma.org.
Chapter 6. Diagnosis and management of asthma in children 5 years and younger, P. 83-103.
10. Humbert M., Holgate S., Boulet L.P., Bousquet J. Asthma control or severity: that is the question // Allergy. - 2007. - Vol. 62. - P. 95-101.