3. Органическая депрессия методичка
реклама
Ташкентская медицинская академия Кафедра нервных болезней МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Органическая постинсультная депрессия Ташкент - 2007 1 Методические магистратуры по разработки предназначены специальности для «Неврология» резидентов Ташкентской медицинской академии и врачей общей практики. Составители: профессор Маджидова Е.Н., соискатель кафедры Касымов А.Ш. Рецензенты: - доцент кафедры нервных болезней Нуритдинов С.Н. - зав. кафедрой неврологии ТашИУВ, профессор Гафуров Б.Г. Методические рекомендации обсуждены на заседании ЦМК ТМА, протокол № ___ от ________ Методические рекомендации утверждены на заседании ученого совета ТМА, протокол №___ от ___________. 2 Содержание 1. ВВЕДЕНИЕ 2. ОРГАНИЧЕСКАЯ ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДЕПРЕССИЯ (АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ) Терминология и дифференциальная диагностика Критерии депрессии Локализация очага поражения и постинсультная депрессия Диагностика депрессии Психологическая и социальная реадаптация. Медикаментозная реабилитация 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Цель исследования Материалы и методы исследования Результаты и обсуждение Выводы 4.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 3 Список сокращений АДП- антидепрессивные препараты ПД - постинсультная депрессия МДЭ - малый депрессивный эпизод БДЭ - большой депрессивный эпизод ИИ - ишемический инсульт ДЭ - депрессивный эпизод ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения 4 1. Введение Одной из актуальнейших проблем современной медицины является стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), их «омоложением», высокими показателями смертности и инвалидизации у выживших больных. По сведениям British Society of Reabilitation Medicine в США около 550 тыс.человек ежегодно переносят инсульт,а 150 тыс. человек умирает от этого заболевания, более половины из них остаются инвалидами доконца жизни. В результате инвалидизации трудоспособного населения, затрат на длительное лечение и реабилитацию, инсульт наносит обществу огромный экономический ущерб, в связи чем проблема приобретает социальную значения. На связь между инсультом и депрессией еще в 1921 году указал основоположник нозологической психиатрии немецкий психиатр Э.Крепелин. С тех пор все большее число исследователей считают депрессию специфическим осложнением инсульта (А.Б.Смулевич, с соавт,, 1997; А.М.Вейн, с соавт., 1998; Е.И.Гусев, с соавт.,, 2000; Folstein, et al 1977; Eastwood, et al, 1989; Burvill et al., 1995). По литературным данным депрессия нередко осложняет процесс реабилитации больных и в этой связи, вопрос коморбидности инсульта и депрессии приобретает особое значение. Взаимоотношение между этими заболеваниями весьма неоднозначно. С одной стороны, доказано, что высокий уровень депрессии и тревоги является самостоятельным фактором риска развития инсульта, с другой, депрессия является не только частым, но и наименее диагностируемым осложнением ОНМК. Проблема осложняется еще и тем, что большинство пациентов, перенесших инсульт, не попадают в поле зрения психиатра. Кроме того, нередко течение депрессии носит соматизированный 5 ("маскированный") характер, В среднем диагноз депрессии устанавливается терапевтами и неврологами лишь у 40% пациентов, перенесших инсульт, и только 10-15 % получают терапию антидепрессантами (Keller, 1990; Waliuder, 2000). Несвоевременная депрессии диагностики и лечение постинсультной достоверно отрицательно влияет реабилитации, снижает на качество участие жизни больного в пациентов, двигательной затрудняет коррекцию артериальной гипертонии, и т.п. (Paolucci S., et al., 2001). Известно, что перенесенный инсульт ухудшает показатель качества жизни (QALY) в течение ближайших 4 лет в два раза чаще, нежели онкологические заболевания, сахарный диабет и заболевания сердца (Unutzer J., et al., 2000). Сочетание очагового неврологического дефицита и депрессии виде к нарастающей отгороженности пациента от мира, снижению круга интересов, физической и социальной активности, негативному отношению к лечению и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам. В настоящее время нет достаточных данных о влиянии постинсультной депрессии на показатели смертности и ближайшее после инсульта время, однако после перенесенного инфаркта миокарда риск смертности е течение первого полугода у пациентов с депрессией повышается в 4-5 раз. В изученной литературе нет достаточно достоверных данных постинсультной депрессии, и о клинических проявлениях, корреляция о влияние применении антидепрессантов в лечении постинсультных больных и их влияние на качество жизни. В этой связи нами изучена проблемы постинсультной депрессии, ее своевременной диагностики и медикаментозная коррекция. 6 2. Органическая постинсультная депрессия ( анализ литературных данных). Постинсультные депрессии (ПД), являясь самым частым психическим расстройством после инсульта, оказывают существенное влияние на процесс реабилитации больных. Развитие ПД увеличивает длительность госпитализации, замедляет восстановление нарушенных неврологических функций [25], ухудшает качество жизни и повышает частоту смертельных исходов у больных в течение последующих лет [26]. Распространенность постинсультной депрессии составляет от 20% до 65% лиц, перенесших ОНМК в зависимости от критериев постановки диагноза и времени экспозиции (Primeau, 1988; Astrom, et al., 1993; Andersen, et al., 1994; Stamenkovic, et al., 1996; Robinson, 1997; Kotila, 1998). Так, Robinson в своих исследованиях выявил 27% пациентов с критериями "большой" депрессии и 20% с "малой*' в течение первых 3 месяцев после инсульта "Большая'' депрессия обычно регрессирует в течение 2 лет после инсульта, а малые депрессивные симптомы могут сохраняться более длительно, на протяжении года. Примерно у одной трети больных, не имевших депрессии в ранний постинсультный период, ока развивается с 3 месяцев до 2 лет от начала заболевания. Исследователи наиболее часто предполагают реорганизацию нейротрансмиттерной передачи в зоне повреждения. Ряд авторов настаивают на первично психогенном механизме развития постинсультной депрессии (Robinson R.G., Starkstein S.E., 1990; Unutzer J., et al., 2000), обращая внимание на связь между высоким риском развития депрессии и преморбидными личностными особенностями, социальными факторами (профессиональный статус, 7 взаимоотношения в семье и т.п.), а также индивидуальной психологической реакцией на болезнь. По данным Б. С. Виленского (2003), при опросе больных, перенесших инсульт, на момент выписки из стационара 34% пациентов выразили "опасение быть обузой в семье",16 % - "опасение в связи с невозможностью самостоятельно выходить на улицу",12 %-"опасение в связи с невозможностью общаться с родными и знакомыми из-за трудностей передвижения" и 12% - "не представляли, что будет дальше". Терминология и дифференциальная диагностика. Депрессия (от лат. - подавление, угнетение) - психическое расстройство, которое может вывести человека из эмоционального равновесия на продолжительное время и значительно ухудшить качество его жизни (трудовую активность, личные отношения и т.д.). Зачастую депрессия психологическую возникает травму или как ответная отрицательное реакция событие на (смерть близкого человека, увольнение с работы). Депрессия, или болезненно пониженное настроение, может быть как самостоятельным заболеванием, так и проявлением многих других. Пониженное настроение может быть и у совершенно здоровых людей. Депрессия является одним из наиболее распространенных душевных расстройств. По данным Всемирной Организации Здравоохранения депрессией страдают более 110 млн. человек в мире. В последние годы в мире отмечается устойчивый рост числа депрессивных состояний: с 5% в 1991 г. они распространились на 11,8° о населения в 1992 году, на 17% - в 1994 г. и на 20% - в 1998 г. Необходимо знать, что депрессия во всех своих проявлениях -заболевание, которое необходимо лечить, иначе оно примет затяжное течение и приведет к •; инвалидности. Своевременное лечение в большинстве случаев 8 приводит к полному выздоровлению. Депрессия оказывает существенное влияние на качество жизни больного. "Качество жизни" это - возможность человека в зависимости от показателей своего физического и психического состояния получать удовлетворение от жизни (интеллектуальное, эмоциональное и социальное). Депрессия - не слабость характера. Доказано, что при депрессии в структурах мозга, передающих импульсы, наблюдается дефицит серотонина. Согласно (P.Kielholz), нозологической постинсультная неоднородной. Являясь, классификации депрессия с одной депрессий представляется стороны, весьма органической ("соматогенной"), связанной с поражением определенных зон мозга, она несет в себе и значительный психогенный вклад, отражая реакцию личности на возникшую ситуацию. Осознание личностью тяжелого заболевания, представляющего опасность для жизни, дополняется функционирования вследствие ограничением социального выпадений речевых и интеллектуально-мнестических, двигательных функций, приводящих к социальной и семейной дезадаптации, утрате трудоспособности, крушению жизненных стереотипов. При постановке диагноза постинсультной депрессии, необходимо дифференцировать ее от ряда клинически сходных состояний, совпадающих с инсультом по времени развития. К наиболее частым из них относятся: когнитивные нарушения с апатией и моторной заторможенностью соматогенные депрессии на фоне других заболеваний, сопутствующих инсульту (гипотиреоз, онкопатология, гепатит и др.) различные виды преморбидных депрессий, усиливших свои 9 клинические проявления после инсульта сниженное настроение, вызванное применением депрессогенных лекарственных средств (фенобарбитал, реланиум, анаприлин. клофелин, ранитидин, дифенин, ципрофлоксацин и др.) В большинстве нозологическую предыдущих дифференциацию исследований не проводили, ПД а их часто рассматривали как группу расстройств с рядом специфических черт, свидетельствующих об общности этиологических и патофизиологических механизмов [14], имея в виду факторы, влияющие на возникновение ПД, как органических (мозговых), так и психосоциальных. Однако анализ данных литературы показывает, что среди ПД имеется несколько подтипов, различных по нозологической принадлежности. Так, R. Rammasubu [17] выделяет следующие подтипы депрессивных расстройств после инсульта: l. депрессия как психогенная реакция на нарушение неврологических функций после инсульта (реактивная депрессия); 2. депрессия как прямое следствие повреждения некоторых зон мозга, или локальных инфарктов (органическая, или сосудистая депрессия). Большинство авторов считают, что симптомы ПД соответствуют реактивной депрессии, являющейся психологической реакцией на разрушительные последствия инсульта. J. Bogousslavsky [14] отмечает, что даже при тяжелых ПД их симптомы отличаются от таковых при эндогенных депрессиях большей изменчивостью настроения в течение дня и повышенной эмоциональностью, отсутствием идей вины и редкостью суицидальных мыслей. Реактивный характер большинства ПД подтверждается взаимосвязью депрессий с такими факторами риска, как речевые проблемы, социальная изоляция, выраженная инвалидизация и беспомощность после инсульта. Хорошо известно, что депрессия 10 чаще развивается у пациентов, перенесших инсульт и оказавшихся в одиночестве или социальной изоляции, лишенных привычных контактов с коллегами по работе, друзьями, членами семьи. Зависимость между выраженностью неврологического дефекта и появлением депрессии отмечена многими исследователями [16]. Однако не все ПД связаны с реакцией на разрушительные последствия инсульта. Так, было показано, что риск развития депрессии у пациентов с инсультом в 4–5 раз выше, чем у больных ортопедического стационара со сравнимым по тяжести поражением [15]. Одним из объяснений повышения частоты депрессий в постинсультном периоде служило влияние биологических факторов (в том числе локализации очага инсульта) на развитие ПД. Выдвигается несколько гипотез, объясняющих роль органического поражения головного мозга в формировании ПД. В настоящее время для систематизации различных видов депрессий чаще всего используют критерии современных классификаций, разделяющих депрессии по характеру течения (депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, дистимия по МКБ-10 и американской классификации DSM-IV), по выраженности депрессивных симптомов (большая и малая депрессии по DSM-IV, депрессивные эпизоды легкой, средней степени выраженности и тяжелые по МКБ-10). Однако современные классификации не отражают нозологической принадлежности депрессий, анализ которой чрезвычайно важен для выделения групп расстройств, однородных в патогенетическом отношении. Для диагностики депрессии необходимо использовать принятые диагностические критерии (МКБ-10). 11 Критерии депрессии. К основным проявлениям депрессии относятся: пониженное или печальное настроение, наблюдающееся ежедневно; снижение интересов или утрата чувства удовольствия; снижение энергии и повышенная утомляемость. К дополнительным проявлениям депрессии относятся: снижение способности к концентрации внимания; заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе; идеи вины и самоуничижения; мрачное пессимистическое видение будущего; суицидальные мысли или действия; нарушения сна; нарушения аппетита. Важным присутствие диагностическим основных критерием депрессивных является обязательное проявлений практически ежедневно, большую часть дня и не менее двух недель. Локализация очага поражения и постинсультная депрессия Многочисленные заключалась в исследования, цель которых установлении характерных поврежденных зон мозга, обуславливающих развитие, депрессии, не дали окончательного ответа. Наибольшая частота депрессий была установлена при поражении передне-фронтальных и темпоральных отделов обеих гемисфер и области хвостатого ядра (Mayberg H.S.. 1994). Ряд исследователей указывали на значительно большую вероятность 12 развития депрессии при повреждении этих структур в левой гемисфере (Robinson R.G., Starksiein S.E., 1990). Unutzer J., et al. (2000) характеризовали эмоциональную реакцию пациентов с правополушарным инсультом как индифферентную, а с левополушарной локализацией очагов, как катастрофическую. Отмечена высокая вероятность возникновения депрессии у лиц пожилого возраста с наличием диффузных субкортикальных сосудистых очагов. По мнению ряда авторов, причиной развития ПД является дисбаланс серотонинового и норадреналинового обмена, который обнаруживается в очаге инсульта и вокруг него в результате поражения структур серотонинергической или норадреналинергической систем. Поражение зон с насыщенной нейротрансмиссией определяет высокий риск развития депрессии.На животных было показано снижение концентраций норадреналина и серотонина после инсульта. Разрыв дофаминергических путей также считается одним из возможных механизмов возникновения ПД. Предполагают, что ПД развивается в результате истощения системы моноаминергических аминов в результате появления очагов поражения в лобных долях или базальных ганглиях [16]. Находящиеся в стволе мозга норадреналинергические и серотонинергические ядра посылают восходящие проекции к лобной коре через средний переднемозговой пучок. Эти восходящие пути, аркообразно расходясь, проходят сквозь глубокие слои коры, где разветвляются и направляют свои окончания в поверхностные слои коры. На животных моделях показано, что разрушения в лобной доле и базальных ганглиях нарушают эти пути. Правомерность данных представлений была подтверждена 13 работами ряда авторов, которым удалось выявить взаимосвязь локализации очага (преимущественно передней левой или задней правой) с частотой развития депрессии [18]. Мета-анализ данных литературы [24] выявил у больных с очагом инсульта в левом полушарии отрицательную корреляцию между тяжестью депрессии и удаленностью очага от фронтального полюса. Гипотеза дисбаланса нейротрансмиттеров подтверждается и данными позитронно-эмиссионной томографии, обнаружившей у пациентов с левополушарным поражением достоверную корреляцию тяжести депрессивных симптомов с отсутствием (или уменьшением) связывания серотонина [22]. Другим предполагаемым вариантом патогенеза ПД является разрыв фронто-таламокортикальных функциональных кругов. В пользу этой гипотезы приводится ряд аргументов. Так, отмечено, что у больных с ПД часто выявляются когнитивные расстройства, особенно нарушения исполнительных функций [21]. Кроме того, ряд исследователей поражении обнаружили структур высокий риск фронто-стриатной развития системы: ПД при скорлупы, хвостатого ядра, колена внутренней капсулы и белого вещества полушарий [19]. Некоторые авторы относили к органическим депрессиям ПД, развивающиеся непосредственно после инсульта [23]. Однако описаны органические депрессивные расстройства, возникновение которых было отсрочено, особенно при поражении правого полушария. E. Chemerinski и R. Robinson [20] попытались объяснить этот факт биохимическими и нейрофизиологическими изменениями при левосторонних и правосторонних очагах. По их представлениям, поражение правого полушария ведет к резкому снижению уровня норадреналина и серотонина, что вызывает компенсаторное повышение чувствительности серотониновых рецепторов. Такая 14 компенсация снижения активности норадреналинергических и серотонинергических систем удлиняет срок манифестации депрессии. При поражении левого полушария происходит менее значительное снижение уровня биогенных аминов, которое остается некомпенсированным и способствует немедленному появлению депрессии. Диагностика депрессии . Клиническая неоднородна. картина Помимо постинсультной удрученного депрессии настроения, также подавленности побуждений, негативного восприятия будущего, она может включать высокую эмоциональную раздражительностью, жалобами или лабильность множественными апатию, моторную с тревогой и псевдосоматическими заторможенность, быструю истощаемость, отсутствие мотивации на восстановительное лечение. К наиболее частым и мучительным симптомам у этих пациентов относится инсомния. Практически облигатным проявлением являются нарушения вегетативной регуляции, снижение аппетита, Диагноз постинсультной депрессии требует дифференциальной диагностики с постинсультными когнитивными, апатическими расстройствами ("синдром изоляции"'), наличие которых несколько видоизменяет медикаментозные и реабилитационные подходы. С целью более точной и унифицированной диагностики депрессии используются оценочные и самооценочные шкалы (наиболее популярны из них шкалы Бека и Гамильтона), а для лиц с афотическим н расстройствами предлагается визуально-аналоговая шкала настроения Стерна (Robinson R.G., Siarkstein S.E., 1990» Психологическая и социальная реадаптация. Медикаментозная 15 реабилитация У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоциональноволевые нарушения, потеря социального статуса. Такие больные нуждаются , в здоровом психологическом климате в семье, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими больного врачами- реабилитологами. Семья должна, с одной стороны, оказывать больному психологическую поддержку, способствовать созданию оптимистического настроя, а с другой — помогать выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к возможностям и пределам восстановления. Если больной не в состоянии вернуться на работу, необходимо по мере возможности привлекать его к выполнению домашних дел, помочь найти ему интересное хобби, привлекать к участию в различных культурных, общественных и религиозных мероприятиях. Постинсультные депрессивные расстройства реже являются неглубокими и регрессируют самостоятельно на фоне реабилитационного лечения, психологической поддержки семьи и рациональной психотерапии. При более выраженных и длительных расстройствах возникает необходимость проведения психофармакотерапии . К настоящему времени завершено несколько рандомизированных плацебо- контролируемых исследований препаратов, достоверно показавших свою эффективность при постинсультной депрессии. Выбор препарата определяется в каждом отдельном случае не только спектром фармакологической активности антидепрессанта (стимулирующее, седативное или сбалансированное), но и 16 возможностью развития побочных эффектов препарата с учетом имеющейся соматической патологии. При выборе методов лечения ПД, помимо нозологической принадлежности расстройства, играет роль его клиническая картина. Так, при реактивных тревожных депрессиях высокоэффективен селективный стимулятор обратного захвата серотонина ,тианептин. В лечении эндогенных ПД следует учитывать как клиническую картину расстройства, так и опыт применения антидепрессантов во время предыдущих депрессивных эпизодов. Предпочтительно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина: при заторможенности и апатии эффективно назначение флуоксетина и сертралина, при большой выраженности тревоги и тоски – пароксетина и эсциталопрама. При депрессиях органической природы показано использование флуоксетина благоприятное влияние и сертралина, этих так как известно на течение антидепрессантов органической патологии. Следует учитывать так называемую поведенческую токсичность, которая может наблюдаться у ряда антидепрессантов, особенно первого поколения. Поведенческой токсичностью называют замедление психомоторных функций и нарушение когнитивных , интеллектуально-мнестичееких процессов, которые нарушают повседневную нормальную жизнь пациента. Особенно травматично появление подобных эффектов у больных , у которых как правило ,еще до применения антидепрессантов имеются нарушения в психомоторной и когнитивной сферах. Наименьшей поведенческой токсичностью обладают препараты группы СИОЗС, которым и отдают предпочтение. 17 3. Результаты собственных исследований. Цель исследования. Целью настоящий работы является изучение клинической характеристики органической депрессии у постинсультных больных, развившейся в течении 6 месяцев после инсульта, и пути их коррекции препаратами антидепрессивного ряда. Задачи исследования. 1. Обследования больных, перенесших восстановительном периодах психопатологического ОНМК в раннем и позднем с помощью клинико- и психологического методов диагностики (шкалы депрессии) на наличие депрессии в условиях стационара. 2. Уточнение сроков начала применения антидепрессантов и продолжительность терапии. 3. Изучить влияние качество препаратов жизни антидепрессивного ряда и реабилитационный прогноз на у постинсультных больных с синдромом органической депрессии / Материалы и методы исследования Настоящая работа выполнена в неврологических отделениях на базе РНЦЭМП,1-РКБ и ЦКБ ГАЖК. В соответствии с поставленными задачами проводилось клиническое изучение ПД и влияния Портала (Флуоксетина) - препарата из группы антидепрессантов нового поколения -ингибиторов обратного захвата серотонина на реабилитационный прогноз у постинсультных больных с синдромом органической депрессии. Флуоксетин (синоним: Портал)-является активным ингибитором 18 обратного захвата нервным окончаниями серотонина , мало влияет на захват нор адреналина и дофамина. Слабо действует на холинэргические и H1 гистаминовые рецепторы. Применяют при разных видах депрессии. Обычная доза для взрослых -20 мг в день (внутрь).Через несколько недель увеличивают дозу на 20 мг в день. Препарат хорошо всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 4-8 ч после приема внутрь, период пол)г существования составляет около 3 дней. Выраженный эффект наблюдается через 1-4 недель после начало лечения. Препарат, как правило, хорошо переносится. В связи со слабым антихолинергическим действием относительно редко вызывает запор, сухость во рту. Не допускается прием алкоголя. Форма выпуска: капсулы содержащие по 20 мг (0,02 г) флуоксетнна. Портал использовался в таблетированной форме по 0,02 г, пер орально, однократно утром, в суточной дозе 20 мг, после диагностики постинсультной депрессии. В течении 6 месяцев под нашем наблюдением находились 20 больных с ишемическим инсультом (ИИ), с первого дня его развития ,которые обследовались на предмет наличие и выраженности депрессивной симптоматики. Было обследовано 10 женщин в возрасте от 45 до 63 лет (средний возраст 54,5±9 лет) и 10 мужчин в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 57,5 ±7,5лет), латерализации очага инсульта было следующее 10 больных перенесли ОНМК в правом каротидном бассейне и 10 больных ОНМК в левом каротидном бассейне. Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование, симптомы депрессии оценивали на 2 недели, а также через 2,3,4 и 6 месяца после инсульта по Гамильтона. критериям Диагностика Руководства депрессии по шкале депрессии осуществлялась диагностике и согласно статистическим 19 исследованиям психических расстройств. Шкала депрессии Гамильтона, включает 21 критериев. Сумма баллов по шкале Гамильтона складывается из баллов по 21 перечисленным выше пунктам, где минимальный балл – 0, максимальный – 52, суммарный балл от 0-6 баллов – отсутствие депрессивного эпизода, от 7-15 баллов – малый депрессивный эпизод, от 16 баллов и выше – означает большой депрессивный эпизод. Шкала Гамильтона для оценки депрессии Hamilton Depression Rating Scale(по М. Hamilton, 1959; И.А.Бевз, 1999) № 1 2 Признак ДЕПРЕССИВНОЕ НАСТРОЕНИЕ Подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности ЧУВСТВО ВИНЫ 3 СУИЦИДАЛЬНЫЕ НАМЕРЕНИЯ 4 РАННЯ БЕССОННИЦА 5 СРЕДНЯЯ БЕССОНИЦА 6 ПОЗДНЯЯ БЕССОННИЦА 7 РАБОТОСПОСОБНО СТЬ И АКТИВНОСТЬ Варианты ответов Отсутствуют 0 Выражение указанного чувства только при прямом вопросе 1 Высказывается в жалобах спонтанно 2 Определяется невербальным выражением, а посредством наблюдения: мимика, голос, поза плаксивости 3 Пациент выражает ТОЛЬКО ЭТИ ЧУВСТВА как в спонтанных высказываниях, так и невербально 4 Отсутствует 0 Самоуничтожение, считает, что подвел других 1 Идеи собственной виновности или мучительные размышления о прошлых ошибках и грехах 2 Настоящее заболевание расценивается как наказание; бредовые идеи виновности 3 Вербальные галлюцинации, обвиняющего и осуждающего содержания и/или зрительные галлюцинации угрожающего содержания 4 Отсутствуют 0 Чувство, что жить не стоит 1 Желание смерти или мысли о возможности собственной смерти 2 Суицидальные высказывание или жесты 3 Суицидальные попытки (любая серьезная попытка расценивается как «4») 4 Отсутствие затруднений при засыпании 0 Жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (дольше 30 мин) 1 Жалобы на невозможность заснуть каждую ночь 2 Отсутствует 0 Жалобы на беспокойный сон в течении всей ночи 1 Многократные пробуждения в течении всей ночи – любой подъем с постели оценивается как 2 (исключая физиологические потребности) 2 Отсутствует 0 Раннее пробуждение утром с последующим засыпанием 1 Окончательное раннее утреннее пробуждение 2 Отсутствие трудностей 0 Мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости, связанное с деятельностью (работа или хобби) 1 Явная утрата интереса к деятельности (работе или хобби) или выраженное непосредственно в жалобах или опосредовано через апатичность и нерешительность (чувство потребности в дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность) 2 20 8 9 ЗАТОРМОЖЕННОСТ Ь (замедленность мышления и речи, нарушение способности концентрировать внимание, снижение моторной активности) АЖИТАЦИЯ (тревожное возбуждение) 10 ПСИХИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА 11 СОМАТИЧЕСКАЯ ТРЕВОГА 12 ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНЫЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 13 ОБЩИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ 14 ГЕНИТАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ 15 ИППОХОНДРИЯ 16 ПОТЕРЯ В ВЕСЕ (оценивается либо пункт А, либо Б) Уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности; в условиях стационара оценка 3 выставляется если активность пациента проявляется в течении не менее 3 часов в день (работа в стационаре или хобби) 3 Отказ от работы вследствие настоящего заболевания ; в стационаре оценка 4 выставляется если пациент вообще не проявляет активности или не справляется даже с рутинной бытовой деятельностью без посторонней помощи 4 Нормальные речь и мышление 0 Легкая заторможенность в беседе 1 Заметная заторможенность в беседе 2 Выраженные затруднения при проведении опроса 3 Полный ступор 4 Отсутствует 0 Беспокойство 1 Беспокойные движения руками, теребление волос и пр. 2 Подвижность, неусидчивость 3 Постоянное перебирание руками, откусывание ногтей, выдергивание волос, покусывание губ 4 Отсутствует 0 Субъективное напряжение раздражительность 1 Беспокойство по незначительным поводам 2 Тревога, отражающаяся в выражении лица и речи 3 Страх, выражаемый и без расспросов 4 Отсутствует 0 Слабая 1 Средняя 2 Сильная 3 Крайне сильная 4 (физиологические проявления тревоги: гастроинтестинальные – сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка; сердечно-сосудистые – сердцебиения, головные боли; дыхательные – гипервентиляция, одышка; учащенное мочеиспускание; повышенное потоотделение) Отсутствуют 0 Утрата аппетита, но с приемом пищи, без сильного принуждения, чувство тяжести в животе 1 Прием пищи только с упорным принуждением ; потребность в слабительных средствах или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомах 2 Отсутствуют 0 Тяжесть в конечностях, голове, спине; боли в спине, голове, мышечные боли; чувство утраты энергии или упадка сил 1 Любые резко выраженные симптомы 2 Отсутствуют 0 Слабо выражены – утрата либидо 1 Сильны выражены–менструальные нарушения 2 Отсутствует 0 Поглощенность собой (телесно) 1 Чрезмерная озабоченность здоровьем 2 Частые жалобы, просьбы о помощи и пр. 3 Ипохондрический бред 4 А. По данным анамнеза: Отсутствие потери в весе 0 Вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием 1 Явная (со слов пациента) потеря в весе 2 Не поддается оценке 3 Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно и регулируются в настоящее время: 21 17 КРИТИЧНОСТЬ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ 18 СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ 19 ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦ ИЯ И ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ (например, ощущение нереальности окружающего) ПАРАНОИДАЛЬНЫ Е СИМПТОМЫ 20 ОБЕССИВНЫЕ И КОМПУЛЬСИВНЫЕ СИМПТОМЫ 21 Потеря в весе менее 0,5 кг в неделю 0 Более 0,5 кг в неделю 1 Более 1 кг в неделю 2 Не поддается оценке 3 Осознание, что болен депрессией или каким-либо заболеванием 0 Осознание болезненности состояния, но отнесение этого за счет плохой пищи, климата, переутомления на работе, вирусной инфекции, потребности в отдыхе и пр. 1 Полное отсутствие осознания болезни 2 А. Уточните, когда симптомы выражены в более тяжелой форме, утром или вечером. Если суточных колебаний нет, максимируйте 0 баллов Отсутствие колебаний 0 Ухудшение утром 1 Ухудшение вечером 2 Б. Если суточные колебания имеют место, оцените их выраженность. При отсутствии колебаний маркируйте пункт «отсутствуют» Отсутствуют 0 Слабые 1 Сильные 2 Отсутствует 0 Слабая 1 Умеренная 2 Сильная 3 Непереносимая 4 Отсутствуют Подозрительность Идеи отношения Бред отношения и преследования Отсутствуют Легкие Тяжелые 0 1 2 3 0 1 2 Тяжесть инсульта оценивали по Скандинавской шкале и изучали влияние Портала на реабилитационный прогноз у больных с ПД. Скандинавская шкала, который включает 10 критериев, соответствующих в основном нарушению двигательных функций верхних и нижних конечностей, походки, движений глаз, речи и уровня сознания. Сумма баллов по Скандинавской шкале складывается из баллов по 10 перечисленным выше группам, где минимальный балл – 0, максимальный – 60. Эффективность лечения пациентов с инфарктом мозга определяют с помощью неврологического осмотра, лабораторных и параклинических данных 22 Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Study Group, 1985 г.) № 1 2 3 4 5 6 7 Критерии Сознание Ориентация Речь Движения глаз Паралич лицевого нерва Походка Рука Оценка в баллах норма 6 оглушение 4 реакция на словесные команды 2 кома или ступор (реакция только на боль) 0 норма во времени, месте и себе 6 два признака из них 4 один признак из них 2 полная дезориентация 0 норма 10 ограничение произнесения или понимания 6 более, чем да-нет, но менее предложения 3 только да-нет или меньше 0 нет глазодвигательных нарушений 4 есть глазодвигательные нарушения 2 парез взора 0 нет 2 есть 0 > 5 метров без помощи 12 с помощью палки 9 с помощью другого 6 сидение без опоры 3 прикован к постели (креслу) 0 поднимание с нормальной силой 6 поднимание со сниженной силой 5 поднимание с согнутым локтем 4 только в плоскости опоры (без преодоления силы 2 тяжести) 8 9 Кисть Нога паралич 0 нормальная сила 6 уменьшенная сила 4 не может сжать пальцы в кулак 2 паралич 0 нормальная сила 6 поднятие ноги с уменьшенной силой 5 поднятие ноги только согнутой в колене 4 23 10 Стопа без преодоления силы тяжести 2 паралич 0 нет пареза 2 парез 0 Результаты и обсуждение Распределение больных по этиологических факторов выявил, в среди причин ИИ, у 41% больных был ГБ 2-3 ст., у 41 % ЦАСГМ, у 10 % ИБС и у 8 % больных СД 2 типа. ПД имело хроническое течение у больных, у которых фоновым заболеванием являлись ИБС,СД 2 типа. У 35 % больных (5 мужчин и у 2х женщин) депрессивный эпизод продолжался до 6 месяцев, но с уменьшением оценочного балла по шкале депрессии (рис.1). 20; 41% 5; 10% 4; 8% 20; 41% ИБС СД 2 типа ГБ 2-3 ст ЦАСГМ Рисунок 1.Распределение больных по этиологическому фактору Анализ локализации инсульта выявило, что у 50% больных 24 ОНМК возник в правом полушарии, а у 50 % больных в левом полушарии головного мозга. Анализ показал, что явление депрессии не были ассоциированы с локализацией инсульта (рис2). 10; 50% 10; 50% ОНМК в правом полушарии в бассейне СМА ОНМК в левом полушарии в бассейне СМА Рисунок 2. Анализ локализации инсульта. Анализ изучения постинсультная депрессия (ПД) показал, что после ИИ через 2 недели у 60% обследованных больных развивается депрессия. В структуры депрессивных эпизодов выявили, что у 20 % больных отмечался малый депрессивный эпизод (МДЭ), а у 40 % больных большой депрессивный эпизод (БДЭ) (рис.3). Оценка ПД через два месяца показала, что у 25 % больных депрессивное состояние усугубилось в виде нарастание суммы баллов по шкале депрессии Гамильтона в средним на 2,25± 6,75 баллов. В то же время, у 15 % больных ДЭ сохранялся на этом же уровне по сумме оценочного балла, и у остальных больных, у которых был выявлен ДЭ, отмечалось уменьшение депрессии по сумме баллов в 25 средним на 2,25±15,75 баллов (рис.3), (таб.1). оценка в баллах 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 больные с ПД через 2 недели после ИИ через 2 месяца после ИИ Рисунок 3.Оценка ПД по шкале Гамильтона через 2 недели и через 2 месяца после ИИ. Таблица №1.Оценка постинсультной депрессии (ПД) по шкале Hamilton . Кол-во больных 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 до лечении ПД 2 недели 4 34 36 5 4 40 34 14 15 3 2 13 4 33 2 месяца 3 34 38 3 2 40 35 13 14 4 3 10 4 29 во время лечения ПД через 3 месяца 3 33 36 3 2 39 33 12 12 3 2 9 3 26 4 месяца 2 23 24 3 4 29 20 8 7 2 1 7 2 15 6 месяцев 2 20 21 3 3 15 14 6 5 3 1 5 1 8 26 15 16 17 18 19 20 14 3 20 38 40 5 11 2 26 37 35 3 ОДЭ - 8 МДЭ - 4 БДЭ- 8 9 2 25 29 34 2 ОДЭ-8 МДЭ-4 БДЭ-8 7 2 20 15 33 1 ОДЭ-8 МДЭ-4 БДЭ-8 5 1 15 13 25 2 ОДЭ-8 МДЭ-6 БДЭ- 6 ОДЭ-12 МДЭ-5 БДЭ-3 Далее нами проведена корреляция между тяжестью ИИ и ПД в течении 6 месяцев после инсульта, которая выявила определенные закономерности. Анализ показал, что тяжесть ИИ и ПД имеют прямую зависимость. Как видна, из рисунка 4, чем тяжелее протекал ИИ, тем более выраженная отмечалось ПД. И наоборот, чем легче протекал ИИ, тем легче была ПД или она отсутствовала (рис.4) . Всем больным был назначен антидепрессивный препарат (АДП) Портал в дозировке 20 мг. по 1таб. 1 раз в день, в течение 2х месяцев. В динамике лечение анализ проводилась в сроки 2,4,6 месяцев. Лечение всем больным начинали, через 2 месяца после инсульта, как видна, из рис.4, результаты исследовании показали что, через 4-х месяцев, с уменьшением или регрессом неврологического дефекта у больных с ПД депрессивный эпизод исчезал или, трансформировался из БДЭ в МДЭ с уменьшением оценочного балла по шкале депрессии Гамильтона (рис.4, таб. 2) . Корреляция ПД с тяжесть ю ИИ через 2 месяца 70 оценка, в баллах 60 55 53 50 48 48 44 40 30 13 3 3 2 39 37 29 10 1 41 38 35 26 22 20 0 46 40 30 25 54 35 34 30 58 48 40 38 58 56 54 3 4 6 7 8 11 10 4 2 5 14 3 4 2 3 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 больные с ИИ Оценка ПД по шкале Hamilton Оценка тяжести ИИ по Скандинавской шкале 27 70 оценка, в баллах 60 58 55 54 50 60 58 55 50 48 58 56 53 51 48 44 40 37 44 38 36 33 30 33 30 24 23 20 29 20 20 15 10 8 0 1 2 3 4 7 4 3 2 5 7 2 6 7 8 15 7 2 1 2 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 больные с ИИ Корреляция ПД с тяжесть ю ИИ через 4 месяца оценка, в баллах 70 60 1 4 50 5 8 17 20 15 12 14 40 6 2 18 7 19 3 30 10 20 2 6 1 19 3 10 0 9 16 13 11 4 5 17 7 8 9 10 14 12 11 13 18 15 16 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 больные с ИИ Корреляция ПД с тяжестью ИИ через 6 месяца Рисунки 4 .Корреляция тяжести ИИ и ПД в течение 4 месяцев после инсульта. 28 Кол-во больных Таблица № 2. Корреляция тяжестью ИИ и ПД в течение 6 месяцев после инсульта 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Оценка ПД по шкале Hamilton Оценка тяжести ИИ по Скандинавской шкале через 2 месяца после ИИ 3 34 38 3 2 40 35 13 14 4 3 10 4 29 11 2 26 37 35 3 53 25 22 48 48 30 30 44 46 55 54 40 56 41 48 58 58 39 38 54 Оценка ПД по шкале Hamilton Оценка тяжести ИИ по Скандинавской шкале Оценка ПД по шкале Hamilton через 4 месяца после ИИ 2 23 24 3 4 29 20 8 7 2 1 7 2 15 7 2 20 15 33 1 Оценка тяжести ИИ по Сканди навской шкале через 6 месяца после ИИ 55 33 30 50 54 37 36 48 51 58 55 48 58 44 53 60 58 38 44 56 2 20 21 3 3 15 14 6 5 3 1 5 1 8 5 1 15 13 25 2 58 38 33 56 55 40 39 51 53 58 55 51 58 46 53 60 58 42 44 56 При стандартном лечении в течение 6 месяцев больных с ИИ, значительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (40 %) больных, умеренное улучшение состояния наблюдалось у 6 (30%) больных и незначительное улучшение состояния наблюдалось у 7 (40%) больных по Скандинавской шкале, у которых после 6 месяцев при оценки ПД , ДЭ сохранялся, но с трансформацией из БДЭ в МДЭ и с уменьшением оценочного балла БДЭ по шкале Гамильтона (рис.5). 29 оценка, в баллах 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 1 й день 3 месяца 7 9 11 13 больные с ИИ 2 недели 4 месяца 15 17 19 2 месяца 6 месяцев Рисунок 5.Оценка тяжести инсульта по Скандинавской шкале в течении 6 месяцев , при стандартном лечении ИИ. Таблица № 3. Оценка тяжести инсульта по Скандинавской шкале в течении 6 месяцев , при стандартной лечении ИИ Кол-во больных 1- й день 1 49 2 9 3 13 4 36 5 42 6 18 7 19 8 25 9 32 10 49 11 44 12 27 2 недели 50 18 19 41 44 24 26 34 39 53 48 33 Через 2 месяца 4 месяца 53 55 25 33 22 30 48 50 48 54 30 37 30 36 44 48 46 51 55 58 54 55 40 48 6 месяцев 58 38 33 56 55 40 39 51 53 58 55 51 30 13 14 15 16 17 18 19 20 На 44 19 38 51 45 22 26 36 втором 48 30 45 56 53 30 31 44 месяце 56 41 48 58 58 39 38 54 у больных 58 44 53 60 58 38 44 56 ИИ, до 58 46 53 60 58 42 44 56 лечения ПД антидепрессивным препаратом (АДП), у 4 (20 %) больных отмечался МДЭ и у 8 (40%) больных БДЭ. После назначения АДП Портала в течении 4-х месяцев у 6 (30%) больных БДЭ трансформировался в МДЭ, а у 2 (10 %) сохранялся БДЭ, но с уменьшением оценочного балла в процентах на 37,1 %. больные с ПД 20 16 12 13(65%) 8(40%) 8(40%) 4(20%) 5(25%) 2(10%) 8 4 0 До лечения ПД у больных с ИИ После лечения ПД у больных с ИИ Отсутствие депрессивного эпизода Малый депрессивный эпизод Большой депрессивный эпизод Рисунок 6.Семиотика и динамика депрессивных расстройств по шкале Гамильтона до и после лечения АДП Порталом в течение 6 месяцев. 31 Выводы 1. Постинсультная депрессия встречается достаточно часто и имеет хроническое течение. 2. В ранний реабилитационный период инсульта ассоциирована с его тяжестью, функциональным депрессия дефицитом и соматическими заболеваниями. 3. Комплекс реабилитационных мероприятий должен включать эффективные антидепрессанты, так как адекватное лечение постинсультной депрессии достоверно улучшает качество жизни пациентов и положительно влияет на реабилитацию больных. 32 Список используемой литературы 1.Paolucci S., Antonucci G., et al. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results. A case-control study. // Cerebrovascular diseases, 2001; 12: 264-271. 2.Unutzer J., et al. // Int. psychologeriatr., 2000; 12(1): 15-33. 3.Mayberg H.S. Frontal lobe dysfunction in secondary depression. // J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosciences, 1994; 6 (4): 428-442. 4.Robinson R.G., Starkstein S.E. Current research in affective disorders following stroke. // J. Neuropsych. Clin. Neuroscinces, 1990; 2 (1): 1-14. 5.Lipsey J.R., et al. Nortriptylin treatment of post-stroke depression: doubleblind study. // Lancet, 1984; 1: 297-300. 6.Andersen G., et al. Effective treatment of post-stroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. // Stroke, 1994; 25: 10991104. 7.Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова C.C., №5, 2002. – C. 36-39. 8.Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. – Л., Медицина, 1989. 9.Вейн А.М. и др. Депрессия в неврологической практике. – М., Медицина, 1998. 10.Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике. // В кн.: Лечение нервных болезней, 2000, 1: С. 8-12. 11.Смулевич А.Б. и др. Депрессии у соматических больных. – М., 1997. 12.Гусев Е.И. и др. Реабилитация в неврологии: Учеб. пособие. – М., 2000. 13.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М., Изд-во МГУ, 1973. 14. Bogousslavsky J. William Feinberg lecture 2002: emotions, mood, and 33 behaviour after stroke // Stroke.– 2003.– V. 34.– № 4.– P. 1046–1050. 15. Folstein M.F., Maiberger R., McHugh P. Mood disorders as a specific complication of stroke // J. Neurol. Neurisurg. Psychiartr.– 1977.– V. 40.– P. 1118–1020. 16. Herrmann N., Black S.E., Lawrence J. et al. The Sunnybrook Stroke Study: A prospective study of depressive symptoms and functional outcome // Stroke.– 1998.– V. 29.– P. 618–624. 17. Rammasubu R. Relationship between depression and cerebrovascular disease: conceptual issues // J. affect. Disorders.– 2000.– V. 57.– P. 1–11. 18.Astrm M., Adolfsson R., Asplund K. Major depression in stroke patients: A 3-year longitudinal study // Stroke.– 1993.– V. 24.– P. 976–982. 19.Beblo T., Wallesch C.W., Herrmann M. The crucial role of frontostriatal circuits for depressive disorders in the postacute stage after stroke // Neuropsychiatr., Neuropsychol. Behav. Neurol.– 1999.– V. 12.– № 4.– P. 236–246. 20.Chemerinski E., Robinson R.G. The neuropsychiatry of stroke // Psychosomatics.– 2000.– V. 41.– P. 5–14. 21.Haroon E., Kumar A. The clinical neuroscience of poststroke depression // Cur. Neuropharmacol.– V. 2.– № 4.– P. 353–362. 22.Mayberg H.S., Robinson R.G., Wong D.F. PET imaging of cortical S2 receptors after stroke: lateralized changes and relationship to depression // Am. J. Psychiatr.– 1988.– V. 145.– P. 937–943. 23.Morris P.L., Shields R.B., Hopwood M.J. et al. Are there two depressive syndromes after stroke // J. Nerv. Ment. Dis.– 1994.– V. 182.– P. 230–234. 24.Narushima K., Kosier J.T., Robinson R.G. A reappraisal of poststroke depression, intra– and inter-hemispheric lesion location using meta-analysis // J. Neuropsychiatr. clin. Neurosci.– 2003.– V. 15.– P. 422–430. 25.Dam H., Pedersen H.E., Ahlgren P. Depression among patients with stroke // Acta. Psychiatr. scand.– 1989.– V. 80.– P. 118–124. 26.Williams L.S., Chose S.S., Swindle R.W. Depression and other mental 34 health diagnoses increase mortality risk after ischemic stroke // Am. J. Psychiatr.– 2004.– V. 161.–№ 6.– P. 1090–1095. 35