Динамика психопатологических расстройств у пациентов

В.А. Теревников, М.М. Буркин
Динамика психопатологических расстройств у пациентов с атеросклеротическим
стенозирующим поражением сонных артерий.
Кафедра психиатрии Петрозаводского государственного университета.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, инсульт является второй по частоте причиной смертности в развитых странах [5]. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы является ведущей причиной нарушений церебральной гемодинамики [6]. Согласно современным представлениям, основным механизмом возникновения
ишемических мозговых эпизодов является тромбоэмболия мозговых сосудов, причем в 80%
всех случаев ее источником является изъязвляющаяся и тромбированная атеросклеротическая бляшка в просвете внутренней сонной артерии (ВСА) [3, 7-9]. Кроме того, в последние
годы все более важной в их происхождении признается роль хронического нарушения проходимости мозговых артерий, в особенности у больных с высокой степенью каротидной окклюзии [10].
Несмотря на большое количество исследований, касающихся клинических, диагностических и реабилитационных аспектов стенозирующего поражения внутренней сонной артерии,
недостаточно работ посвящено изучению психопатологических проявлений каротидного
стеноза, закономерностей динамики состояния больных и, в особенности, прогностической
значимости расстройств психической деятельности для комплексного лечения и реабилитации пациентов. Опубликованные работы преимущественно касаются отдельных аспектов
клиники психопатологических расстройств, чаще всего – когнитивных функций [11-18], аффективных расстройств [19] или личностных особенностей больных [20].
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), впервые выполненная более 45 лет назад, в настоящее время является ведущим методом лечения каротидного стеноза [21]. Основной целью
оперативного лечения считается снижение риска возникновения острых нарушений мозгового кровообращения, а следовательно, снижение показателей инвалидизации и смертности
1
больных [22]. В то же время малоизученным остается вопрос о влиянии каротидной эндартерэктомии на психическое состояние больных, на динамику психопатологических и когнитивных расстройств.
Целями
настоящего
исследования
явились:
изучение
основных
клинико-
психопатологических проявлений стенозирующего поражения внутренней сонной артерии,
анализ прогностического значения расстройств психической деятельности для лечения и реабилитации пациентов путем выявления корреляций между клиникой психических нарушений и дальнейшей динамикой состояния больных, выявление степени обратимости психопатологических расстройств в результате проводимого лечения.
Пациенты и методы. В исследование было включено 112 пациентов со стенозирующим
поражением сонных артерий. Демографические данные исследованных больных представлены в таблице 1. Диагноз стенозирующего поражения сонных артерий был установлен с помощью ультразвуковой допплерографии либо каротидной артериографии (степень стеноза во
всех случаях превышала 60%). В анамнезе у всех обследованных пациентов имели место
транзиторные ишемические атаки с регрессией неврологической симптоматики в течение 24
часов или «малые» инсульты с неврологическим дефицитом, не приводящим к инвалидизации. Число транзиторных ишемических атак в анамнезе варьировало от 1 до 17, в среднем
составляя 3-5.
Алгоритм обследования включал в себя оценку психического статуса, сбор анамнестических данных, а также с анализ состояния когнитивных функций с использованием шкалы
Mini-Mental State Examination (MMSE). Кроме того, проводилась оценка качества жизни пациентов с помощью стандартизированного опросника Quality of Life and Satisfaction Questionnaire.
Период катамнестического наблюдения составил в среднем 24,7 месяца и колебался в
диапазоне от 2 до 51 месяца.
2
Результаты и их обсуждение. Применение клинико-психопатологического метода позволило выделить следующие виды патологии: органическое эмоционально лабильное расстройство – в 66,9 % случаев, аффективные расстройства – в 12,5 % случаев, синдром деменции – в 20,6 %.
Наиболее частым симптомом, наблюдавшимся у подавляющего большинства пациентов
с органическим эмоционально лабильным расстройством, являлась головная боль. Типичной
локализацией цефалгий были лобные и височные области. По характеру головные боли были
чаще ломящими, сжимающими, давящими. У большинства пациентов цефалгии носили приступообразный характер, с длительностью приступа от получаса до нескольких часов и даже
суток. Отмечена отчетливая связь возникновения головных болей с метеофакторами (61,5 %
больных), либо с психоэмоциональными перегрузками (52,3 % больных). Частыми симптомами являлись беспокойство, раздражительность, эмоциональная лабильность и нарушения
умственной работоспособности, обусловленные не столько утомляемостью и слабостью,
сколько нарушениями концентрации внимания и повышенной нервно-психической возбудимостью. Повышенная чувствительность к экстероцептивным раздражителям носила характер
слуховой, либо зрительной гиперестезии. Эти явления сочетались с симптомами истощаемости, нервно-психической слабости. Отмечено отчетливое преобладание утомляемости при
умственных нагрузках при относительно удовлетворительной физической работоспособности. Астения у значительного большинства пациентов (63,1 %) сочеталась с приступами головных болей, возникая одновременно с последними и сохраняясь длительное время после
их прекращения. Довольно часто регистрировались стойкие нарушения сна, главным образом, в виде трудностей засыпания, поверхностного сна с частыми пробуждениями и отсутствием чувства отдыха по утрам. Аффективная сфера у этих больных характеризовалась незначительно сниженным настроением с подавленностью, переживанием безразличия.
Депрессивный синдром диагностирован у 12,5% обследованных. Гипотимный аффект
сочетался с тревогой, апатией, снижением уровня активности и интереса к окружающему.
3
Почти у всех пациентов депрессия была неглубокого уровня и соответствовала критериям
депрессивного эпизода легкой степени тяжести. У большинства больных (75 %) развитию
депрессивного синдрома предшествовал длительный период неврозоподобной симптоматики.
Депрессивный синдром при стенозе сонных артерий характеризовался частым наличием
когнитивных нарушений. Они проявлялись в жалобах на снижение умственной работоспособности, колебания продуктивности, ухудшение памяти, плохую сообразительность. Ряд
признаков позволил дифференцировать эти когнитивные расстройства депрессивного происхождения от проявлений интеллектуально-мнестического дефицита при психоорганическом
синдроме. В их числе – зависимость продуктивности и психометрических показателей когнитивной деятельности от выраженности депрессивной симптоматики, отсутствие изменений личности по органическому типу с характерными поведенческими нарушениями, преобладание безучастности, пассивности, снижение социальной активности. У пациентов этой
группы обнаруживалось полное критическое осознание и даже преувеличение степени имеющихся расстройств, значительная редукция когнитивных нарушений при купировании депрессивной симптоматики с помощью антидепрессантов.
Синдром деменции выявлен в 20,6%. Его клиника характеризовалась наличием множественного дефицита функций когнитивной сферы. Ведущим симптомом являлось снижение
памяти на текущие события. Клинически это проявлялось в затруднениях при усвоении новой информации, неполном или неточном воспроизведении событий недавнего прошлого,
жалобах на забывчивость, рассеянность. Обращали на себя внимание колебания степени выраженности гипомнезии. Явления декомпенсации недостаточности мозгового кровообращения приводили к углублению дисмнестических расстройств. Характерно, что больные критически относились к своему мнестическому дефекту, пытались различными способами
компенсировать имеющийся дефицит. Другим частым симптомом являлась патология внимания в виде инертности, затруднений переключаемости в сочетании с его повышенной ис-
4
тощаемостью. Интеллектуальный дефицит был выражен в гораздо меньшей степени и проявлялся в снижении качественных характеристик мышления. В суждениях больных отмечалось преобладание конкретных понятий, существенные трудности возникали при попытках
формулирования абстрактных умозаключений. У значительного числа пациентов эта патология сочеталась с замедленностью мышления, его инертностью, склонностью к застреванию
на одних и тех же представлениях. Речь больных с синдромом деменции была обеднена по
содержанию, отличалась малой степенью развернутости, в ней преобладали простые фразы и
конкретные формулировки. Отмечалось и снижение уровня суждений, их примитивность.
Следует отметить, что все вышеописанные расстройства развивались на фоне выраженной церебрастенической симптоматики. Обращает на себя внимание лабильность клинических проявлений, их непостоянство, зависимость от некоторых внутренних и внешних факторов, таких как переутомление, психоэмоциональные перегрузки, нарушения мозгового
кровоснабжения при гипертонических кризах, транзиторных ишемических атаках.
Анализ демографических данных позволил установить, что средний возраст больных в
этой группе был достоверно выше, чем у пациентов с неврозоподобной или депрессивной
симптоматикой (табл. 1). Кроме того, средняя длительность заболевания у больных с синдромом деменции также превышала таковую у пациентов других подгрупп. Эти пациенты
характеризуются и заметно более высокой частотой сопутствующих заболеваний. В анамнезе у больных этой группы выше частота ишемических мозговых эпизодов (9 больных перенесли ишемический инсульт, 12 – транзиторные ишемические атаки).
Анализируя основные тенденции динамики психопатологических проявлений у этих пациентов, следует отметить, что в большинстве случаев (90,5 % больных) развитию синдрома
деменции предшествовал период с преобладанием неврозоподобной или депрессивной симптоматики. Продолжительность этих расстройств составляла от 2 до 27 лет. Однако, в 9,5 %
случаев отмечено быстрое прогрессирование психопатологической симптоматики на фоне
неблагоприятного течения цереброваскулярной болезни. Синдром сосудистой деменции во
5
всех случаях развивался после серии транзиторных ишемических атак или ишемического
инсульта и формировался в течение нескольких недель. У всех больных с подобным алгоритмом развития синдрома деменции, в течение 6-8 недель после ишемического инсульта
отмечался кратковременный период депрессивных проявлений.
Особенности психологического реагирования на заболевание у пациентов с окклюзией сонных артерий.
В соответствии с современной типологией нозогенных реакций [1-3], была изучена
структура и динамика психологического реагирования на болезнь в группе пациентов с каротидным стенозом. Структура нозогенных реакций при окклюзирующем поражении сонных
артерий представлена в табл. 2.
Как видно, психологическое реагирование на болезнь при стенозирующем поражении
сонных артерий характеризуется преимущественно невротическими синдромами в виде тревожно-фобических расстройств, либо реакций невротического отрицания – их совокупная
частота составляет 75,9% всех нозогенных реакций. Тревожно-фобические расстройства при
стенозе сонных артерий обладают рядом клинических особенностей. В их числе прежде всего следует отметить отчетливое преобладание генерализованной тревоги над пароксизмальной (48 и 21 пациент соответственно). Характерными для пациентов с генерализованной тревогой были жалобы на постоянное напряжение, нервозность, раздражительность, нарушения
концентрации внимания, неспособность расслабиться, навязчивые мысли о болезни, ее
осложнениях и риске, связанном с лечебными процедурами. Явления психической тревоги у
всех больных сочетались с симптомами соматической тревоги в виде сухости во рту, потливости, головных болей напряжения, тахикардии, неприятных ощущений в животе, учащенного мочеиспускания. Указанные симптомы наблюдались в течение нескольких часов в день.
У пациентов с пароксизмальной тревогой вышеописанные психопатологические и соматовегетативные нарушения отмечались в виде кратковременных панических приступов, отмечавшихся с частотой 1-2 раза в неделю.
6
На начальных стадиях развертывания психопатологических расстройств прослеживается
большая зависимость выраженности тревожно-фобической симптоматики от психогенных
влияний. У подавляющего большинства больных ухудшение психического состояния в виде
углубления тревоги, нарастания интенсивности тревожно-фобических опасений, сопровождающих их вегетативных расстройств, наблюдалось на фоне психоэмоциональных перегрузок. Чаще всего в их качестве выступали стрессогенные факторы, связанные с болезнью,
например, информирование пациента о результатах обследования, либо о предстоящей хирургической операции. По мере прогрессирования заболевания, влияние внешних факторов
становилось все менее ощутимым, тревожно-фобические симптомы сохранялись у пациентов
практически постоянно и не зависели от психогенных влияний. Одновременно с этим отмечалась тенденция к снижению степени выраженности тревожных расстройств, жалобы пациентов становились все более стереотипными и монотонными, тревога переставала восприниматься как субъективно неприятный и беспокоящий симптом, становясь для пациента привычным способом реагирования на происходящие события. Это позволяет говорить о трансформации тревожно-фобических симптомов из нозогенных реакций в патохарактерологические, то есть об изменениях личности в связи с данным заболеванием.
Нозогенная реакция по типу невротического отрицания отмечалась у 16 (14,3%) исследованных больных. Такие пациенты мало отличались от больных с тревожно-фобическими реакциями с точки зрения предъявляемых соматических жалоб. У них с такой же частотой выявлялись проявления соматизированной тревоги и вегетативной лабильности, носившие преимущественно генерализованный характер. Различие касалось когнитивных установок больных в отношении имевшейся у них патологии и характеризовалось либо подчеркнуто безразличным отношением к своему заболеванию, либо преуменьшением степени его тяжести. В
первом случае пациенты в ходе диагностической беседы избегали обсуждения вопросов, связанных с заболеванием, во втором – их высказывания по этому поводу носили пренебрежительный характер, свою болезнь они описывали как временное явление, не влияющее на их
7
общий уровень жизнедеятельности. В обоих случаях обращала на себя внимание выраженная
диссоциация между склонностью больных к нарочитому преуменьшению тяжести заболевания и их эмоциональным состоянием, которое характеризовалось повышенным уровнем тревожности, эмоциональной лабильностью, зависимостью настроения пациентов от содержания беседы с врачом и полученной в ее ходе медицинской информацией.
Реагирование на болезнь в виде аффективных синдромов проявлялось ипохондрической
депрессией (12,5% случаев) и, значительно реже, синдромом эйфорической псевдодеменции
(1,8%). Клинические проявления данного синдрома в исследованной группе больных характеризовались неадекватным ситуации повышенным настроением, которое сохранялось у
больных, несмотря на очевидные и тяжелые симптомы цереброваскулярной болезни. Следует отметить, что повышенное и благодушное настроение не наблюдались у данных пациентов постоянно, а отмечались, в основном, в период их пребывания в стационаре. По данным
объективного наблюдения, в домашних условиях периоды эйфории чередовались с периодами сниженного настроения с преобладанием вспыльчивости, гневливости, конфликтности,
ипохондрической фиксацией на состоянии здоровья, появлением тревожных опасений, страха ухудшения своего состояния, развития очередного инсульта и летального исхода. Это дает
основание рассматривать данный тип реагирования как патологический вариант психологической защиты, максимально выраженной в момент наибольших психоэмоциональных перегрузок (госпитализация, обследование, подготовка к операции).
Патохарактерологические синдромы выявлены у 11 больных (9,8%). В данной подгруппе
выявлено отчетливое преобладание реакций в виде синдрома «ипохондрии здоровья». Такие
больные характеризовались формированием стойких ипохондрических установок с тенденцией к преувеличению тяжести своего состояния, тревожными опасениями, касавшимися вероятности возникновения мозгового инфаркта и последующей инвалидизации. У этих пациентов отмечена также склонность к построению целостной логически-доказательной системы, касающейся объяснения причин и механизмов возникновения у них сосудистого заболе-
8
вания головного мозга. Эти пациенты тратили длительное время, анализируя причинные
факторы, которые могли привести к инсульту и планируя то, как они должны изменить свой
образ жизни в связи с заболеванием. Указанные когнитивные установки проявлялись характерным поведениям в виде многократных обращений к врачу с просьбой о разъяснении своей клинической ситуации, поиска «новых» способов лечения своего заболевания, «совершенствования» назначенного лечения и т.п. Указанные нарушения закономерно приводили к
отклонениям от предложенного врачом плана лечения и снижали в итого его эффективность.
Ипохондрия здоровья возникала на фоне других личностных изменений, таких как ригидность, психическая инертность, выявленные у большинства больных с данным синдромом.
появлением таких характерологических отклонений как. Характерным для больных этой
группы было также сужение круга интересов, с тенденцией к фиксации на вопросах собственного здоровья. Снижение уровня мотивации выражалось в преобладании узколичных
мотивов поведения, общем снижении активности больных.
Синдром патологического отрицания болезни выявлен у 2 (1,8%) больных. Он характеризовался наличием стойких сверхценных образований, касавшихся собственного соматического «благополучия». В беседе эти больные заявляли, что они «почти полностью здоровы»
и не нуждаются в серьезном и долговременном лечении. При этом они прибегали к псевдорационализации, утверждая, например, что «организм сам справится с болезнью», а чрезмерно, на их взгляд, активное и радикальное лечение может нанести им больший вред, чем
отказ от медицинского вмешательства. Следует упомянуть, что оба пациента отказались от
предложенного им хирургического лечения каротидного стеноза, несмотря на очевидные показания для выполнения операции.
Динамика психопатологических расстройств на фоне проводимого лечения. Для
сравнительной оценки эффективности методов лечения, все пациенты были разделены на две
подгруппы. Основную группу составили больные, подвергшиеся оперативному лечению в
виде каротидной эндартерэктомии (группа КЭАЭ, n=60). Группа контроля была представле-
9
на 52 больными, лечение которых ограничивалось консервативными методами. Между пациентами основной и контрольной групп не было существенных различий по возрасту, числу
перенесенных ишемических атак, давности заболевания или латерализации поражения. Испытуемые группы оперативного лечения обследовались на следующих этапах: до операции,
через 10 дней после операции, через 6 месяцев, через год после операции и в дальнейшем –
один раз в полгода. На тех же этапах оценивалось и состояние пациентов группы консервативного лечения, но за точку отсчета была принята дата первого обследования. Сравнительный анализ эффективности применявшихся лечебных подходов представлен в табл. 3. У
большинства больных с неврозоподобным синдромом в ходе послеоперационного наблюдения выявлена положительная динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения выраженности астении, явлений вегетативной дисфункции, эмоциональной лабильности. У них
улучшалась работоспособность, уменьшались проявления сексуальной дисфункции. При
консервативном лечении неврозоподобной симптоматики в большинстве случаев наблюдалось нарастание степени тяжести клинических проявлений, что сопровождалось снижением
качества жизни больных, ухудшением в их трудовом, семейном, социальном функционировании.
В группе пациентов, где клиника была представлена депрессивным синдромом, незначительное улучшение наблюдалось у 42,9% прооперированных больных. У остальных отмечено сохранение и даже нарастание выраженности депрессивных расстройств, что подтверждалось повышением показателей по шкале депрессии Гамильтона. Указанный факт послужил основанием для начала терапии антидепрессантами, на фоне которой депрессивный
синдром был купирован. У всех депрессивных больных группы консервативного лечения
при катамнестическом наблюдении зарегистрировано ухудшение состояния с нарастанием
тяжести депрессии. Лечение антидепрессантами, в отличие от прооперированных больных,
было успешным в 3 из 5 случаев. У двух других пациентов проводимое лечение привело
лишь к временому и неполному облегчению состояния. Это, на наш взгляд, объясняется
10
наличием постоянно сохраняющейся у этой группы больных церебральной ишемии, которая
сама по себе может служить важным фактором формирования резистентности к лечению.
В группе с синдромом деменции состояние прооперированных пациентов отличалось относительной стабильностью и определялось сохранением на прежнем уровне большинства
психопатологических симптомов, без признаков нарастания когнитивного дефицита. В течение первого года после операции снижение оценки по шкале MMSE в среднем составило 0,8
балла. В группе консервативного лечения при катамнестическом наблюдении обнаруживалось нарастание дефицита когнитивных функций: снижение оценки по шкале MMSE в течение одного года в среднем составило 2,3 балла.
Выводы. Таким образом, клиника стенозирующего поражения сонных артерий представлена тремя основными группами нарушений. Развитие симптоматики продвигается по
пути от неврозоподобных и аффективных расстройств с незначительным когнитивным дефицитом до развития в последующем синдрома деменции.
Каротидная эндартерэктомия оказывает положительное влияние на динамику психопатологических расстройств у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии. Этот эффект
является особенно выраженным у пациентов с наличием в дооперационном статусе органического эмоционально лабильного расстройства. Наличие депрессивной симптоматики на
момент операции делает прогноз послеоперационной динамики психического состояния менее благоприятным. В отношении пациентов с синдромом деменции, КЭАЭ позволяет
предотвратить дальнейшее нарастание когнитивного дефицита, хотя и не позволяет добиться
обратного развития уже имевшихся интеллектуально-мнестических расстройств.
Консервативное лечение больных с каротидным стенозом не позволяет добиться клинически значимого улучшения. Состояние этих пациентов характеризуется неуклонным нарастанием степени тяжести психопатологических и когнитивных расстройств.
11
Список литературы.
1.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., и др. Психокардиология. – М.:
ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 784 с.
2.
Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н., и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. Неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова – 1999. - №4. –
С. 14-16.
3.
Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш., Сыркин А.Л., и др. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений) // Журн. Неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова – 1997. - №2. – С. 4-9.
4.
Ad Hoc Committee on Cerebrovascular Disease. A classification and outline of cerebrovascular disease // Stroke. - 2000. - №6. - P. 564-616.
5.
World Health Organization. Annual report on epidemiology of cerebrovascular diseases.
Geneva, 2004. - 656 p.
6.
Caplan L.R. Carotid artery disease // N.Engl.J.Med. - 1986. - vol. 315. - №14. - P. 886888.
7.
Duncan P.W., Samsa G.P., Weinberger M. et al. Health status of individuals with mild
stroke. // Stroke. - 1997. - vol. 28. - P. 740-745.
8.
Kauhanen M.-L. Quality of life after stroke. Clinical, functional, psychosocial and
cognitive correlates. Acta Univ. Oul. D 559. Oulu, 1999. - 217 p.
9.
Peterson J., Cormack LD, Wissoney A et al. Burden of suffering. Update on
epidemiology of cerebrovascular diseases. // British Medical Journal. - 1999. - vol.239. №7. - P. 715- 724.
10.
Klijn CJM, Kappelle LJ, Tulleken CA et al. Symptomatic carotid artery occlusion: a
reappraisal of hemodynamic factors. // Stroke.- 1997. - vol. 28. - P. 2084–2093.
11.
Baird AD, Adams KM, Shatz MW, Brown GG, Diaz F, Ausman JI. Can
neuropsychological tests detect the sites of cerebrovascular stenoses and occlusions? //
Neurosurgery. - 1985. - vol.14. - P. 416–423.
12.
Benke T., Neussl D., Aichner F. Neuropsychological deficits in asymptomatic carotid
artery stenosis // Acta Neurol Scand. - 1991. - vol.83. - №6. - P. 378-381.
12
13.
Hamster W, Diener HC. Neuropsychological changes associated with stenoses or
occlusions of the carotid arteries: a comparative psychometric study. // Eur Arch
Psychiatry Neurol Sci. - 1990. - vol. 234. - P. 69–73.
14.
Kelly MP, Kaszniak AW, Garron DC. Neurobehavioral impairment patterns in carotid
disease and Alzheimer disease. // Int J Clin Neuropsychol. - 1986. - №8. - P. 163–169.
15.
Naugle RI, Bridgers SL, Delaney RC. Neuropsychological signs of asymptomatic
carotid stenosis (brief report). // Arch Clin Neuropsychol. - 1986. - №1. - P. 25–30.
16.
Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Vataja R et al. Dementia three months after stroke:
baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki stroke
aging memory study (SAM) cohort. // Stroke. - 1997. - vol.28. - P. 785–792.
17.
Seidenberg M, Parker JC, Nichols WK et al. Carotid stenosis and atherosclerotic heart
disease: interactive effects on cognitive status. // Int J Clin Neuropsychol. - 1985. - №7.
- P. - 45–48.
18.
Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y et al. Cognitive impairment after stroke:
frequency, patterns, and relationship to functional abilities. // J Neurol Neurosurg
Psychiatry. - 1994. - vol.57. - P. 202–207.
19.
Fischer P. The spectrum of depressive pseudodementia. // J Neural Transm. - 1996. vol.47. - P. 193-203
20.
Wyller T.B., Holmen J., Laake P. et al. Correlates of subjective well-being in stroke
patients. // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 363-367.
21.
Robertson J.T. Carotid Endarterectomy: A Saga of Clinical Science, Personalities, and
Evolving Technology. // Stroke. - 1998. - Vol. 29. - P. 2435-2441.
22.
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial
effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid
stenosis. // N Engl J Med. - 1991. - vol. 325. - P. 445-453.
13