анкета участника курса «Начинающий предприниматель

АНКЕТА
участника программы обучения «Начинающий предприниматель»
1. Ф. И. О. ______________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________________________
3. Адрес постоянного места проживания ____________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. E-mail ______________________________________________________________________
5. Контактные телефоны: _________________ (моб.), (_____)___________ (дом.),
(____)____________ (раб.),
6. Образование:
среднее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть)
учебное заведение и год окончания ________________________________________________
специальность __________________________________________________________________
если учитесь в настоящее время, укажите учебное заведение, курс, специальность:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6.1. Имеете ли Вы навык работы с компьютером, Интернет? ___________________________
6.2. Имеете ли Вы свободный доступ в Интернет?____________________________________
7. Профессиональная деятельность: (нужное отметить)
• Наёмный работник, руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
_______________________________________________________________________________
(указать место работы и занимаемую должность)
_______________________________________________________________________________
• Не работающий (безработный, пенсионер, студент)
8. Укажите 2 предыдущих места работы (при наличии):
годы ______________ организация________________________________________________
должность_________________________________________________
годы ______________ организация_________________________________________________
должность__________________________________________________
9. Имеете ли Вы опыт предпринимательской деятельности? (выберите один вариант
ответа)
• зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ________ (указать месяц, год)
и осуществляю предпринимательскую деятельность;
• зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ________ (указать месяц, год),
но деятельность не осуществляю;
1
• являюсь учредителем коммерческой организации с _________ (указать месяц, год);
• имею опыт предпринимательской деятельности, но в настоящее время
не зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя;
• опыта не имею
10. Чем обосновано Ваше желание заниматься предпринимательской деятельностью?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
11. Что сегодня мешает Вам заниматься предпринимательской деятельностью?
(выберите один или несколько вариантов ответа)
•
отсутствие первоначального капитала;
•
отсутствие необходимых знаний;
•
отсутствие помощи со стороны государства;
•
риск потерпеть неудачу и потерять вложенные средства;
•
иное (укажите) _____________________________________________________________;
•
ничего не мешает
12. Изложите кратко Вашу бизнес – идею:
12.1. название проекта: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
12.2. цель проекта: ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.3. краткое описание проекта, где территориально планируется реализовать проект
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.4. Почему Вы считаете, что Ваш проект будет прибыльным (обоснование актуальности
проекта)? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2
12.5. План реализации проекта с указанием сроков и основных мероприятий
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.6. Какова целевая аудитория (сегмент рынка) Вашего товара (услуги)?
_______________________________________________________________________________
12.7. Каков, по Вашему мнению, срок окупаемости проекта?___________________________
12.8. Финансирование проекта будет осуществляется за счет (нужное отметить):
• собственных средств
• микрозайма в рамках государственной поддержки
• другого источника (указать) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.9. В случае привлечения заемных средств для реализации проекта какая форма
обеспечения исполнения обязательств для Вас приемлема? (нужное отметить)
• Залог _______________________________________________________________________
• Поручительство третьих лиц ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
• Иные формы _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12.10. Иные сведения о Вашей бизнес-идее: _________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. Оцените уровень затрат на организацию Вашего бизнеса (выберите один из вариантов
ответа):
• до 100 тысяч рублей;
• от 100 до 300 тысяч рублей;
• от 300 до 500 тысяч рублей;
• от 500 тысяч до 1 млн. рублей;
• свыше 1 млн. рублей;
14. Оцените, каких результатов Вы ожидаете от реализации Вашей бизнес-идеи через 2 года:
- уровень доходов от предпринимательской деятельности составит _____________ в месяц;
- количество наемных работников составит _________ человек;
3
15. Какую поддержку со стороны государства Вы хотели бы получить для реализации
Вашей бизнес-идеи (например: финансовую, имущественную, консультационное
сопровождение и т.д.)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
16. Что Вы ожидаете от программы обучения и какой информационный материал хотели
бы получить на занятиях?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата «_____»_____________2011 г.
Личная подпись________________
В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» я (ФИО)________________________________________________________________
даю согласие оператору «департамент развития предпринимательства и торговли Кировской
области» на обработку своих персональных данных для осуществления учебного процесса
________________
__________________
(подпись)
(дата)
4