Протяженные множественные повреждения грудного отдела

УДК 617-089.819.3-06+616.329-001-06+616.27-002
С.И. СТОЛЯРОВ, А.В. ДОБРОВ,
Р.В. РЫЖКОВ, А.П. ЛЕПЕШКИН
ПРОТЯЖЕННЫЕ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА, ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ ЗАДНИМ
МЕДИАСТИНИТОМ, ЛЕВОСТОРОННЕЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ ПРИ
КОМБИНИРОВАННОЙ СОЧЕТАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
Республиканская клиническая больница, Чебоксары
Рассмотрен редкий клинический случай протяженного множественного повреждения грудного отдела пищевода при комбинированной сочетанной тяжелой производственной травме, осложненного острым гнойным медиастинитом, эмпиемой плевры, сепсисом.
Ключевые слова: повреждение пищевода, гнойный медиастинит, эмпиема
плевры
Учащение дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма способствует увеличению количества больных с гнойным медиастинитом при
закрытой травме шеи и груди [6,8]. Если ранее травма пищевода как этиологический фактор первичного гнойного медиастинита у больных составляла 35-40%
[7], то в настоящее время повреждения пищевода как причина медиастинита составляют от 67 до 84% наблюдений [1]. Случаи повреждения пищевода вследствие закрытой травмы груди и шеи очень редки, составляют 0,56% среди всех
механических повреждений пищевода в крупнейших из статистик [2]. Еще более
редкими являются повреждения пищевода при баротравмах. В литературе описан
механизм возникновения пневматических разрывов пищевода – прямой удар
струи сжатого воздуха или газа при неосторожном обращении с производственными компрессорами, баллонами со сжатыми газами и т.п., а так же при холостом
выстреле в рот [3,4,5]. При травматических повреждениях пищевода неизбежно
бурное развитие распространенного гнойного процесса в медиастинальной клетчатке, что обуславливает крайнюю тяжесть данной патологии.
В доступной литературе мы не нашли описания случаев изолированного повреждения пищевода при комбинированной сочетанной травме. Учитывая редкость патологии, приводим наше наблюдение.
Больной Ш., 23 лет, доставлен в ожоговое отделение БУ «РКБ» скорой помощью в 09:25 30.01.2014 г. с жалобами на наличие ожоговых ран на лице, шее,
волосистой части головы, боли в ранах, невозможность свободно открывать
глаза, тупую боль за грудиной, сухой кашель, одышку. Со слов 30.01.2014 г. около
08:30 на работе получил ожоги лица, шеи, волосистой части головы, грудной
клетки от возгорания и взрыва паяльной лампы (обогревал картер двигателя автомашины).
При поступлении состояние тяжелое, положение пассивное. Кожные покровы бледной окраски. Глазные щели резко сужены за счет отека век. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Дыхание справа жесткое, слева несколько ослаблено, при форсированном выдохе единичные сухие хрипы в нижних
отделах. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Пульс 104 в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 145/85 мм рт.ст. Язык
влажный. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,70 С. Местный
статус: имеется ожоговая рана на волосистой части головы слева, на лице, передней поверхности шеи, верхней части левой половины грудной клетки 2-3а-3б
степени на площади 10% поверхности тела. Анализы крови от 30.01.2014 г.: Hb 158 г/л, Эр. - 6,1 · 1012 /л, Л. - 16 · 109 /л, п/я - 14%, с/я - 68%, лимф.- 13%, мон.-
5%, СОЭ -3 мм/ч. Общий белок крови - 76 г/л. Общий билирубин - 23,5 мкмоль/л.
Креатинин - 79 мкмоль/л. Мочевина - 4,8 ммоль/л. Фибриноген А - 1,94 г/л, ПТИ 74,4%. ГП - 14 Е/л, ГЩ - 23 Е/л. Альфа амилаза - 50 Е/л. ЭКГ: Синусовая тахикардия. Вертикальное положение электрической оси сердца. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 30.01.2014 г. отмечается левосторонний
ограниченный пневмоторакс. Выставлен диагноз: Комбинированная сочетанная
тяжелая производственная травма. Ожоговая болезнь. Термический ожог пламенем 2-3а-3б степени головы, шеи, грудной клетки на площади 10% поверхности
тела. Ожог дыхательных путей. Термический ожог век, конъюнктивы, роговицы
1 ст. Закрытая травма грудной клетки. Левосторонний травматический ограниченный пневмоторакс. Назначена консервативная терапия: инфузионная терапия в суточном объеме до 3000 мл, гемохес 10% по 500 мл 1 раз в день внутривенно капельно, реамбирин 1,5% по 500 мл внутривенно капельно 1 раз в день,
цефтриаксон по 1 гр. 2 раза в сутки внутримышечно, гентамицин по 80 мг 2 раза
в день внутримышечно, долак по 1 мл 3 раза в день внутримышечно. 30.01.2014 в
11.00 проведена плевральная пункция слева во 2-ом межреберье, эвакуировано 700
мл воздуха, 50 мл темной крови. Вакуум создался. На контрольной рентгенограмме от 30.01.2014 г. в 15.00 обнаружены признаки рецидива левостороннего
гемопневмоторакса. 30.01.2014 г. в 15.30 произведено дренирование левой плевральной полости во 2 межреберье по Бюлау. По дренажу при кашле выделился
воздух, темная кровь до 100 мл, вакуум создался. 31.01.2014 г. проведена фибробронхоскопия. В подскладочном пространстве по задней стенке отмечается
округлый язвенный дефект до 1 см покрытый фибрином и вкраплениями гематина. Слизистая трахеи ярко гиперемирована, отечна. Слизистая бронхиального
дерева розовая. Карина тонкая по средней линии. Секрет сукровичный, эвакуируется в умеренном количестве из всех сегментарных бронхов справа и слева. Заключение: Признаки состоявшегося легочного кровотечения I степени. Язвенный
дефект в подскладочном пространстве. 31.01.2014 г. состояние остается тя-
желым. Сохраняются боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении. По
дренажу за сутки выделилось около 200 мл крови. Вакуум создается. Дренаж
промыт. На рентгенограмме ОГП от 31.01.2014 г. левое легкое расправлено, небольшой уровень жидкости в передних отделах. О2.02.2014 г. отмечено увеличение выделения геморрагического экссудата по дренажу. Дежурным хирургом и
дежурным врачом-комбустиологом назначена гемостатическая терапия: дицинон
2 мл
, аминокапроновая кислота 5% 100 мл внутривенно капельно.
03.02.2014 г. 13:00 осмотрен торакальным хирургом. Жалобы на боли в левой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель с гнойной мокротой, боли в
ранах, общую слабость, ухудшение самочувствия, отсутствие аппетита, чувство переполнения в желудке, повышение температуры тела, озноб. Состояние
крайне тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз.
Дыхание жесткое, слева резко ослаблено. ЧД 24 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 115 в 1 минуту, АД 140/80 мм рт.ст. Температура
тела 38,70 С. Живот участвует в акте дыхания, напряжен при глубокой пальпации в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика
ослаблена. По дренажной трубке из плевральной полости выделяется сливкообразная жидкость светло-коричневого цвета. Имеется подкожная эмфизема в
области дренажной трубки. Анализы крови от 03.02.2014 г.: Hb - 143 г/л, Эр.- 6,0
· 1012 /л, Л. - 16 · 109 /л, п/я.- 29%, с/я.- 41%, лимф. - 18%, мон. - 11%, СОЭ - 4 мм/ч.
Токсогенная зернистость нейтрофилов ++. Общий белок крови - 50 г/л. Общий
билирубин - 10,0 мкмоль/л.
Креатинин - 92 мкмоль/л. Мочевина - 10,9 ммоль/л.
Фибриноген А - 7,73 г/л, ПТИ - 80,2%. ГП - 22 Е/л, ГЩ - 21 Е/л. Заподозрено повреждение пищевода. После приема через рот раствора метиленовой сини последняя стала появляться по дренажу из плевральной полости. 03.02.2014 г. в
16:00 проведена компъютерная томография органов грудной полости на мультиспиральном компъютерном томографе «Aquilion 64». Правое легкое воздушное
с наличием участков уплотнения в базальных сегментах. В заднемедиальных от-
делах правой плевральной полости ограниченное скопление жидкости с включениями газа. Левое легкое частично коллабировано, в задне-базальных сегментах
обширные зоны неравномерного уплотнения паренхимы с мелкими полостями. В
передних отделах левой плевральной полости газ, в задних отделах содержимое
неоднородной плотности с горизонтальным уровнем жидкости. Дренажная
трубка. Средостение расширено, с разнокалиберными включениями газа. Пищевод имеет неправильную, атипичную форму, неравномерно расширен с признаками разрыва стенки. При контрастировании пищевода водорастворимым контрастным веществом отмечается распространение контрастного вещества в
заднее средостение и обе плевральные полости. Отмечается подкожная, межмышечная эмфизема грудной стенки слева.
Выставлен диагноз: Разрыв грудного отдела пищевода. Острый гнойный задний
медиастинит. Двусторонняя эмпиема плевры. Больной переведен в отделение
интенсивной терапии и реанимации.
После кратковременной предоперационной подготовки 03.02.2014 г. в 18.50 –
23.20 проведена операция – Торакотомия слева. Ранняя декортикация левого легкого. Задняя медиастинотомия. Экстирпация грудного отдела пищевода. Дренирование заднего средостения и плевральной полости. Цервикотомия слева. Выведение эзофагостомы. Лапаротомия. Гастростомия. В ходе операции в левой
плевральной полости обнаружено около 2000 мл мутной жидкости со зловонным
запахом. Левое легкое коллабировано, покрыто толстым слоем фибринозного
налета. Плевральная полость промыта раствором хлоргексидина многократно.
Произведена ранняя декортикация легкого. При дальнейшей ревизии обнаружен
обширный дефект средостенной плевры на протяжении. Параэзофагеальная и
парааортальная клетчатка на всем протяжении имбибированы гноем, некротизирована. Имеется продольный дефект левой стенки пищевода от уровня дуги
аорты до пищеводного отверстия диафрагмы с неровными краями, кровоизлияниями.
В дальнейшем пищевод мобилизован. У кардии прошит аппаратом Echelon ENDOPATH 45, пересечен. Иссечены некротические ткани средостения. Заднее средостение и левая плевральная полость дренированы. Торакотомная рана зашита
послойно. Произведена цервикотомия слева по медиальному краю грудиноключичнососцевидной мышцы длиной до 10 см (разрез приходился через ожоговую ране
на шее). Мобилизованный оральный отдел пищевода выведен на шею, резецирован. Сформирована эзофагостома на грудной стенке ниже яремной вырезки.
Параректальным разрезом передней брюшной стенки слева выполнена гастростома по Кадеру. Послеоперационный диагноз: Комбинированная сочетанная
травма. Ожоговая болезнь. Термический ожог пламенем 2-3а-3б степени головы,
шеи, грудной клетки на площади 10% поверхности тела. Ожог верхних дыхательных путей. Состоявшееся легочное кровотечение. Термический ожог век,
конъюнктивы, роговицы I степени. Баротравма пищевода. Протяженные множественные разрывы грудного отдела пищевода. Острый гнойный задний тотальный медиастинит. Левосторонняя тотальная острая эмпиема плевры. Сепсис. В гнойном экссудате из плевральной полости и средостения высеян Staphyllococcus intermedius чувствительный к клиндомицину. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная, иммунокорригирующая, антибактериальная,
дезинтоксикационная терапия, переливание белковых препаратов.
На фоне проводимого лечения наступила постепенная стабилизация состояния
пострадавшего с купированием гнойного процесса
в средостении и левой плев-
ральной полости с регрессом воспалительного синдрома. Ожоговые раны очистились, эпителизировались. Дренажи из средостения удалены на 14 сутки, из
плевральной полости - на 16 день. Температура тела нормализовалась на 19 день.
Фебрильная лихорадка сохранялась в течении 5 суток. 06.03.2014 г. пациент в
удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение с наличием
эзофагостомы и гастростомы.
Длительность нахождения в стационаре составила 36 койко-дней, в том числе в
отделении реанимации и интенсивной терапии 15 дней.
При повторной госпитализации 08.07.2014 г. выполнена операция – Загрудинная эзофагогастропластика. Произведена верхне-срединная лапаротомия. Гастростома иссечена, рана желудка зашита двухрядным швом. Желудок мобилизован с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий. Произведена продольная резекция желудка с применением аппарата Echelon
ENDOPATH 60 с формированием трансплантата из большой кривизны. Цервикотомия по левому краю «кивателя». Эзофагостома ушита. Выделен шейный
отдел пищевода. Через сформированный загрудинный канал желудочный трансплантат проведен на шею. Рана передней брюшной стенки ушита. Сформирован эзофагогастроанастомоз на шее по типу «конец в конец». Послеоперационный период осложнился частичной несостоятельностью эзофагогастроанастомоза, пищеводно-кожным свищом. Свищ закрылся самостоятельно через 2 месяца. Осмотрен через 10 месяцев.
В настоящий момент пациент жалоб не предъявляет. Работает водителем.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Абакумов М.М. Гнойный медиастинит / М.М. Абакумов // Хирургия. – 2004. №5. – С.82-85.
2.Абакумов М.М. Неотложная хирургия пищевода / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина // Хирургия. – 1992. - №4. – С,3-8.
3.Август К.В. Разрыв пищевода и легкого струей сжатого газа / К.В. Август //
Суд. мед. экспертиза. – 1959. - №4. – С.53.
4.Акинчев Л.Н. Случай изолированной травмы стенки пищевода струей кислорода / Л.Н. Акинчев // Вестник хирургии. – 1957. - №6. С.114-116.
5.Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. М.:
Медицина, 1981. 176 с.
6.Попов В.Д., Хохлов В.В. Характеристика повреждений органов средостения
при некоторых видах автомобильной травмы // Труды Смоленского мед. ин-та. –
1989. – Т.65. – С.84-85.
7.Попов Е.Н. Острые медиастиниты при травмах пищевода инородными телами
и инструментами: дисс…. канд. мед. наук. – М., 1955. – 159 с.
8.Selbst S.M. Retropharyngeal abscess after blunt trauma in an adolescent / S.M.
Selbst, J.A. Fein, J.Friday et al. // Pediatr. Emerg. Care. – 1998. – Vol.14. – P.406-408.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Столяров Станислав Иванович
врач-хирург БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, торакальный хирург высшей квалификационной категории
Добров Алексей Владимирович
заведующий хирургическим торакальным отделением БУ «Республиканская
клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, торакальный хирург
высшей квалификационной категории
Рыжков Руслан Вячеславович
врач-хирург БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, хирург второй квалификационной категории
Лепешкин Алексей Петрович
врач-хирург БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии, торакальный хирург второй квалификационной категории
Адрес для переписки:
428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Московский пр., д.9
Тел.: +7 (905) 340-62-79, +7 (8352) 58-21-46
E-mail: stas.stolyarov.1956@mail.ru