Анкета для пациента

Приложение 6
АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Добрый день, в рамках изучения соблюдения права и интересов пациентов в больницах Пермского
края общественные наблюдатели проводят анкетирование врачей и пациентов.
Мы просим Вас найти несколько минут и заполнить предлагаемую анкету. Ваши ответы помогут
составить более полное и точное представление о жизни в больнице, проблемах, существующих в
больнице. Конфиденциальность полученных данных гарантируем. Все результаты будут использованы в
обобщенном виде.
Правила заполнения анкеты:
Заполнить анкету несложно: внимательно прочитайте вопрос и все варианты ответов к нему. Вам
необходимо только поставить ГАЛОЧКУ (V) в КВАДРАТИКЕ , соответствующем Вашему ответу.
Можно выбрать несколько вариантов ответа, если это необходимо. Если предложенные варианты ответа
Вас не устраивают, то напишите свой вариант в свободной строке. Будем также рады Вашим
комментариям к ответам.
1. Укажите, пожалуйста, в какой больнице (МСЧ, номер, специализация, адрес) Вы находитесь на лечении?
____________________________________________________________________________________________________
2. Укажите, пожалуйста, Ваш пол
 1. женщина
 2. мужчина
3. Укажите, пожалуйста, количество полных лет _________________________________________________________
4. Как долго Вы находитесь на лечении в этой больнице? _________________________________________________
5. Как Вы оцениваете лечение Вас в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, один вариант ответа)
 1. хорошо
 2. очень хорошо
 3. плохо
 4. очень плохо
 5. затрудняюсь ответить
6. Как Вы оцениваете отношение к Вам врачей и среднего медперсонала
пожалуйста)
 1. с вниманием и участием
 2. не очень внимательно, с безразличием
 3. с раздражением
 4. с грубостью
 5. затрудняюсь ответить
в этой больнице? (отметьте,
7. Скажите, пожалуйста, Вы оплачиваете лечение в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, один вариант ответа)
 1. да, полностью оплачиваю
 2. да, частично оплачиваю
 3. нет, лечение для меня в этой больнице полностью бесплатное
 4. иное _____________________________________________________________________________________
 5. затрудняюсь ответить
8. Скажите, пожалуйста, если Вы оплачивали лечение в этой больнице? (отметьте, пожалуйста, что именно было
Вами оплачено)
 1. оплачивал (-а) наркоз, операцию, осмотр специалиста, физиотерапевтическое лечение
 2.оплачивал (-а) лабораторные исследования (анализ крови, анализ мочи, гормональные исследования)
 3. оплачивал (-а) функциональные и инструментальные исследования (УЗИ, ЭКГ, рентгенография и др.)
 4. оплачивал (-а) лекарства, медицинские изделия (шприцы, рентген-пленка и др.)
 5. иное _____________________________________________________________________________________
43
9. Если Вы оплачивали лечение в этой больнице, укажите почему? (отметьте, пожалуйста)
 1. сам (-а) захотел (-а)
 2. не предложили бесплатно
 3. предложили бесплатно, но долго ждать
 4. отсутствует в данной больнице
 5. иное _______________________________________________________________________________
10. Если Вы оплачивали лечение в этой больнице, укажите каким именно образом? (отметьте, пожалуйста)
 1. по договору добровольного медицинского страхования до обращения за медицинской помощью
 2.по договору добровольного медицинского страхования непосредственно при обращении за
медицинской помощью
 3. предложили оплатить медицинские услуги через кассу в учреждении
 4. предложили оплатить непосредственно медицинским работникам
 5. иное _____________________________________________________________________________________
11. Сколько человек в палате, где Вы проходите лечение? ________________________________________________
12. Вы хотели бы проходить лечение в одноместной палате?
 1. да
 2. нет
Если да, то объясните, почему _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
13. Спрашивали ли Вас о том, в какой палате Вы хотите проходить лечение в этой больнице?
 1. да
 2. нет
14. Что нужно для того, чтобы пациенту в этой больнице предоставили место в одноместной палате? (отметьте,
пожалуйста, один вариант ответа)
 1. платить каждые сутки за комфортные условия лечения
 2. ничего не нужно делать, потому что в этой больнице нет одноместных палат
 3. обратиться к лечащему врачу (если есть место в одноместной палате, то пациента переведут)
 4. иметь специфическое заболевание
 5. иное ____________________________________________________________________________________
15. Чем именно в палате можете пользоваться только Вы? (ответов может быть несколько)
 1. кровать
 2. тумбочка
 3. шкаф
 4. стол
 5. стул
 6. кнопка вызова медицинского работника
 7. настенная лампа
 8. вещи и предметы, принесенные из дома
 9. иное _______________________________________________________________________________ _____
16. Есть ли у Вас возможность в этой больнице принимать душ, ванную комнату?
 1. да
 2. нет
Если да, то как часто эта возможность бывает______________________________________________________
17. Можете ли Вы пользоваться в этой больнице своей личной одеждой (халат, пижама, спортивный костюм?
 1. да
 2. нет
Если нет, то как часто происходит смена больничной одежды _________________________________________
44
18. Нравиться ли Вам как кормят в этой больнице?
 1. да
 2. нет
Если нет, то почему _____________________________________________________________________________
19. Как Вы считаете должны ли медицинские работники стучаться, когда заходят в палату?
 1. да
 2. нет
20. Были ли Вы очевидцем конфликта между пациентом и медицинским персоналом?
 1. да
 2. нет
21. В каком помещении медицинские работники сообщают Вам о диагнозе Вашего заболевания, вариантах
лечения и другую информацию о состоянии Вашего здоровья? ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
22. Есть ли в этой больнице наглядная информация о правах пациента?
 1. да
 2. нет
23. Удовлетворены ли Вы результатами оказанной Вам медицинской помощи? (отметьте, пожалуйста, один
вариант ответа)
 1. да, полностью
 2. больше да, чем нет
 3. больше нет, чем да
 4. не удовлеторен (-а)
 5. затрудняюсь ответить
24. Если Вы не удовлетворены результатом оказанной медицинской помощи, укажите почему? (отметьте,
пожалуйста)
 1.невнимательность, грубость в общении, безучастность, раздражительность персонала (подчеркните
необходимое)
 2. трудности с получением консультации узкого специалиста
 3.плохое
санитарно-техническое
состояние
палат,
туалетов
и
др.
помещений
____________________________________________________(подчеркните необходимое или впишите
иное)
 4. трудности с получением и проведением лабораторно-диагностических и функциональных исследований
 5. плохое питание
 6. плохое лечение
 7. плохой сестринский уход
 5. иное _____________________________________________________________________________________
25. Какие права пациента Вы знаете? ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
26. Какие права и обязанности есть у медицинского персонала по отношению к пациентам?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
45
27. Какую информацию о себе Вас попросили предоставить медицинскому персоналу в этой
больнице?__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
28. Как Вы считаете, кто в этой больнице чаще допускает нарушение прав? (выберите, пожалуйста, 2 варианта
ответа)
 1. соседи пациентов по палате.
 2. врачи больницы
 3. младший медицинский персонал больницы (медицинские сестры)
 4. технический персонал больницы (санитары)
 5. родственники пациентов
 6. иное _____________________________________________________________________________________
 7. в нашей больнице никто не нарушает право на неприкосновенность частной и семейной жизни
29. Нарушалась ли в отношении лично Вас врачебная тайна?
 1. да
 2. нет
 3. затрудняюсь ответить
30. Спрашивали ли Вас согласия об участии в учебном процессе студентов медицинского учебного заведения?
(выберите, пожалуйста, один вариант ответа)
 1. да, было дано согласие
 2. да, был дан отказ в этом
 3. нет, но студенты ко мне приходили
 4. нет, потому что не было необходимости моего участия
 5. иное _____________________________________________________________________________________
31. Где хранится Ваша личная медицинская карта?
 1. в кабинете у врача
 2. на рабочем месте у медицинской сестры
 3. в процедурном кабинете
 4. у меня
 5. иное _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
32. Спрашивали ли Вы когда-нибудь о возможности ознакомиться со своей медицинской картой? (выберите,
пожалуйста, один вариант ответа)
 1. да, было дано согласие
 2. да, был дан отказ в этом
 3. нет, я не знаю, что с медицинской картой можно ознакомиться самому пациенту
 4. нет, потому что не было в этом необходимости
 5. иное _____________________________________________________________________________________
33. Установлено ли в этой больнице время посещения пациентов?
 1. да
 2. нет
34. Где именно в этой больнице Вы можете принимать посетителей? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
35. Разрешается ли пациенту в этой больнице пользоваться телефоном, который не является его личным
телефоном?
 1. да
 2. нет
Если да, то, что нужно для этого сделать _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
46
36. Какие условия лечения Вы считаете неприемлемыми для себя? Если такие условия есть, почему Вы считаете
их таковыми?_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
37. Как Вы считаете, какие нарушения частной жизни имеют место в этой больнице? _________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
38. Обращались ли Вы куда-либо за защитой своих прав пациента?
 1. да
 2. нет
 3. затрудняюсь ответить
Если да, то, куда именно __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
39. Если обращались за защитой своих прав пациента, то удовлетворены ли результатом обращения?
 1. да
 2. Нет
 3. затрудняюсь ответить
Если нет, то, укажите почему _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Если Вы хотите добавить что-нибудь к уже сказанному Вами, пожалуйста, напишите здесь то, что осталось за
рамками вопросов анкеты ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
СПАСИБО ВАМ ЗА УЧАСТИЕ В АНКЕТИРОВАНИИ!
Дата «____» _______________ ______________ год
47