Задняя внутренняя фиксация позвонков грудного и поясничного

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии Федерального агентства по
высокотехнологичной медицинской помощи
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
ЗАДНЯЯ ВНУТРЕННЯЯ ФИКСАЦИЯ
ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАМИНАРНОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ
медицинская технология
НОВОСИБИРСК, 2009
2
АННОТАЦИЯ
В основе описываемой технологии лежит создание из стержней и
крючков жесткой рамочной конструкции, обеспечивающей коррекцию
деформации и стабилизацию повреждённого сегмента позвоночника. По
обеим сторонам позвоночника крючки устанавливаются за ламинарную часть
дужки и за поперечный отросток, при невозможности установить крючки за
вышеперечисленные структуры - за педикулу; крючки каждой стороны
соединяются между собой при помощи вертикальных стержней. За счет
придания вертикальным стержням необходимой формы
достигается
коррекция на повреждённом уровне. Для создания жёсткости на
вертикальные стержни в области краниального и каудального концов
устанавливаются поперечные стяжки. В результате этого достигается
исправление кифотической деформации, стабилизация повреждённого
сегмента.
В качестве эффективного средства стабилизации позвоночника данный
метод используется самостоятельно или в сочетании с другими технологиями
хирургической вертебрологии.
Технология адресована прошедшим соответствующую тематическую
подготовку врачам-травматологам-ортопедам, врачам-нейрохирургам для
использования в условиях специализированного отделения.
Авторы:
- ведущий научный сотрудник ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», к.м.н.
В.В. Рерих;
- научный сотрудник, к.м.н. В.Ю. Кузин.
Разработчик и заявитель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий».
Рецензенты:
- ведущий научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и
нейрохирургии ФГУ «Саратовского НИИТО Росмедтехнологий», д.м.н.,
профессор Нинель В.Г.,
- заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Кемеровской
ГМА, д.м.н., профессор Ардашев И.П.
3
ВВЕДЕНИЕ
Проблема лечения пострадавших с переломами позвоночника
продолжает оставаться актуальной и в настоящее время. Это обусловлено
возрастающей частотой таких повреждений и увеличением удельного веса их
в структуре опорно-двигательного аппарата. Так по данных разных авторов
повреждения позвоночника в ней представлены от 3,2% до 12%, а наиболее
часто встречающимися являются повреждения грудного и поясничного
отделов позвоночника [1,2]. В том числе из зарегистрированных
неосложненных повреждений
позвоночника от 10,1% до 23,1% были
случаи переломов в шейном отделе, от 29,2% до 43,9% - в грудном, и от
40,9% до 46% в поясничном отделе. При этом у этих пациентов больше было
компрессионных переломов позвонков - 89%, с меньшей или большей
компрессией, и лишь 11% являлись нестабильными и взрывными.
Весьма вариабельны цифры, характеризующие локализацию и характер
повреждения позвоночника и спинного мозга [3,4]. Из общего числа больных
с позвоночно-спинномозговой травмой повреждения локализовались в
грудном и поясничном отделах позвоночника
у 38,6%, преобладали
повреждения на грудо-поясничном уровне - 19,5% [5]. Большинство
повреждений происходили в области грудопоясничного перехода, верхние и
нижние грудопоясничные позвонка подвержены переломам гораздо реже.
Повреждения Типа А случаются в 66,1% случаев, Типа В - в 14,5 % и
Типа С - в 19,4%. [5].
Многочисленные литературные данные, в которых приводятся
статистка лечения больных с различными осложненными и неосложненными
повреждениями позвоночника, указывают на достаточно высокий процент
стойкой инвалидности, что подтверждает сложность этой проблемы, и ее
медицинскую и социальную значимость.
Показания к инструментальной фиксации, возникают в результате
нарушения биомеханики позвоночных двигательных сегментов и резко
снижающейся способности их не только сбалансировать, но и нести
гравитационную нагрузку. Среди современных способов задней внутренней
фиксации грудного, грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника
стабильно лидирующее место занимает транспедикулярная фиксация (ТПФ).
Наибольшие трудности представляет введение винтов в корни дужек
ввиду уменьшения их поперечного размера в позвонках выше середины
грудного отдела. В таких случаях целесообразней применение внутренних
фиксаторов, крепящихся к костной ткани, элементами которых являются
крючки. То же самое можно касается ситуаций с наличием аномалий
развития задних структур позвоночника, которые ограничивают применение
ТПФ из-за невозможности проведения винтов. Как правило, крючки
устанавливают за поперечные отростки, над ними, и под корни дужек или
полудужки позвонков, расположенных выше и ниже поврежденного уровня.
Причем фиксация осуществляется с обеих сторон от остистых отростков.
Возможна комбинация ламинарного и транспедикулярного инструментария.
4
При изолированном повреждении позвонка (на одном уровне) –
осуществляется захват по типу замка на два уровня выше и на два уровня
ниже повреждения. Пример – взрывной перелом тела D7 позвонка. В данном
случае протяжённость фиксации следующая – Верхний уровень фиксации
поперечный отросток D5 позвонка, следующий ламинарная часть дужки D6
позвонка. Нижний крючок установлен за ламинарную часть дужки D9
позвонка и выше за поперечный отросток D8 позвонка. Таким образом
достигается жёсткость конструкции и предотвращается миграция крючков.
При повреждениях, происшедших на фоне остеопороза задних
структур, при множественных переломах тел грудных позвонков, при
переломах задних структур применяется более протяжённая фиксация,
однако сохраняется принцип – верхний захват осуществляется на 2 уровня
выше повреждения, нижний захват на два уровня ниже повреждения.
Окончательный вариант монтажа металлоконструкций определяется
уже интраоперационно. Ламинарная фиксация используется как
самостоятельно, так и в сочетании с другими вмешательствами на
позвоночнике. Например, для обеспечении условий равновесия в зоне
выполненного вентрального спондилодеза после коррекции грубых
посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов
позвоночника; как на фоне существующего неврологического дефицита, так
и без него.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Переломы и переломо-вывихи грудного и поясничного отделов
позвоночника (А, В и С по классификации Magerl): свежие неосложненные,
осложненные, стабильные, нестабильные, в том числе на фоне
деструктивных процессов или остеопороза.
2. Врожденные и приобретенные деформации грудного и поясничного
отделов позвоночника.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Инфекционные заболевания, в том числе проявления локального
(остеомиелит, эпидуральный абсцесс), или общего (сепсис) инфекционного
процесса.
2. Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации
5
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Крючки, стержни, стяжки и прочий инструментарий из наборов:
- «Имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими
инструментами для их установки» производства Medtronic Sofamor Danek,
Inc, США, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/694;
- комплект имплантатов-эндофиксаторов для репозиции и фиксации при
повреждениях и заболеваниях позвоночника КИЭ-«НОВО» производства
ООО «НИТЕК», Новосибирск, Россия, регистрационное удостоверение МЗ
РФ № 29/1202020201/2886-01;
- или из иных аналогичных наборов имплантатов, разрешенных к
применению в Российской Федерации.
2. Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония; регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные рентгеновские аппараты,
разрешенные к применению в Российской Федерации.
3. Рентгенпроницаемый операционный стол – столы операционные серии
ОРХ, производства фирмы Schmitz u.Sohne GmbH & Co., KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные аналогичные
операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
4. Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной,
диагносических и других служб, разрешенное к применению в медицинской
практике в Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в
соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в
Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационная подготовка
В
предоперационном
периоде
всем
пациентам
проводят
рентгенологические и МСКТ исследования. На основании полученных
данных проводится планирование установки ламинарного инструментария:
протяжённость конструкции, количество крючков и места их установки.
Обезболивание:
тотальная
внутривенная
искусственной вентиляции легких.
анестезия
в
условиях
Проведение ламинарной фиксации
Операционный стол должен быть рентгенпроницаемым. За полчаса до
кожного разреза вводится внутривенно суточная доза антибиотика широкого
спектра действия. Пациента располагают на операционном столе в
положении на животе. Позвоночнику придается положение разгибания,
позволяющее корригировать полностью или частично кифотическую
деформацию поврежденного сегмента. При таком расположении кроме
6
устранения посттравматической деформации предотвращается появление
венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность
венозного кровотечения во время операции.
Осуществляется
задний срединный доступ к позвоночнику со
скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей
суставных пар, оснований поперечных отростков.
Протяженность и
расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества
позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения
задних структур позвоночника, прежде всего, необходимо верифицировать
точку установки педикулярного или ламинарного крючка в соответствии с
уровнем повреждения.
В соответствии с предоперационным планированием начинается
установка крючков, начиная с каудального отдела будущей фиксации.
На нужном уровне иссекаются надостная и межостистая связки, а
также желтая связка. Перед заведением кусачек под желтую связку надо с
помощью тонкого нейрохирургического шпателя убедиться в отсутствии
эпидурального спаечного процесса.
В верхнепоясничном отделе обычно используются широкие
ламинарные крючки. В случае если позвоночный канал недостаточно широк
и язычки правого и левого крючков, расположенных на одном уровне, близко
соприкасаются, может возникнуть сдавливание дурального мешка; во
избежание сдавливания следует резецировать суставные отростки и, тем
самым, расширить междужковый дефект, или использовать крючки с узкими
язычками. Можно также очень экономно резецировать край полудужки, если
это необходимо для оптимальной подгонки крючка. Механические свойства
костной структуры пострадают при этом незначительно.
В средне- и верхнегрудном отделах формируются педикулярнопоперечные захваты. Для установки педикулярного крючка необходимо
предварительно резецировать нижний суставный отросток соответствующего
позвонка (Рис. 1). Перед резекцией тщательно иссекается капсула
дугоотростчатого сустава. Узким тонким долотом (очень осторожно, чтобы
не повредить верхний суставной отросток нижележащего позвонка)
проводится сечение по двум взаимно перпендикулярным линиям. Первая
проходит параллельно плоскости остистого отростка, отступя на 7 мм от его
основания, а вторая - под углом 90о к ней, отступя на 4 мм каудально от
нижнего края поперечного отростка. После удаления фрагмента нижнего
суставного отростка становится хорошо видна суставная поверхность
верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. С нее тщательно
удаляется хрящевая ткань. С помощью специального инструмента
проверяются объем и размеры сустава, затем проводником проверяется
будущее положение педикулярного крючка. Крючок фиксируется
специальным захватом, в просвет которого вводится толкатель. Слегка
нажимая крючком на суставную поверхность верхнего отростка
нижележащего позвонка, хирург вводит крючок в полость сустава во
фронтальной плоскости до ощущения упора, которое возникает, когда
7
крючок прочно установлен на корень дужки, при этом язычок крючка
ориентирован краниально.
Для формирования педикулярно-поперечного захвата необходимо
установить крючок, ориентированный каудально, на поперечный отросток
того же самого или вышележащего позвонка. Выбор определяется величиной
позвонка, так как между педикулярным и поперечным крючками после
контракции должно оставаться небольшое пространство.
После установки всех крючков в соответствии с предоперационным
планированием и дополнительными находками в ходе операции начинается
установка стержней. Оба стержня должны быть предварительно изогнуты в
соответствии с нормальным сагиттальным контуром фиксируемого грудного
или переходного грудопоясничного отделов позвоночника пациента.
Стержни поочередно и последовательно вводятся в прорези тел крючков
установленных выше перелома и фиксируются специальными гайками.
Далее проводится «удавливание» стержней и усадка их в тела крючков
установленных ниже повреждения; в результате осуществляется
дополнительная коррекция кифотической деформации на уровне
повреждения.
Затем каждый крючок дополнительно плотно «усаживается» на место.
Ослабляется гайка соответствующего крючка. Специальным инструментом
(дистрактор или контрактор - в зависимости от ориентации крючка) с опорой
на крючок, крючок как можно более плотно «усаживается» на
предназначенную ему костную структуру. После «усадки» всех крючков
манипуляцию необходимо повторять, иногда несколько раз. Это связано с
тем, что при «усадке» любого из крючков фиксация всех остальных крючков,
ориентированных в противоположном направлении, несколько ослабевает и
должна быть восстановлена.
Стержни соединяются между собой двумя поперечными тяговыми
устройствами (DTT - device for transverse traction) в области краниального и
каудального концов. Формируется жесткая рамочная структура. При
необходимости третий DTT устанавливается в середине имплантированной
системы.
Раны ушиваются послойно с оставлением под мышцами трубчатых
дренажей, подключенных к вакуумной системе. Дренажи удаляются обычно
через 24-48 часов. Контрольная рентгенография.
В послеоперационном периоде проводится антибиотикопрофилактика,
обезболивание. Больному разрешают вставать на 3-4 сутки. В отдаленном
послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение ортопедического
режима – иммобилизация съёмным корсетом в течение 4-х месяцев, в
течение 4-х месяцев исключаются сидение, поднятие тяжестей, наклоны и
скручивание туловища, занятия контактными видами спорта. Все пациенты
проходят контрольные обследования через 4, 8, 12 и 24 месяцев после
вмешательства, включающие спондилографию, осмотр травматолога, при
необходимости компьютерную томографию. На всех этапах наблюдения
пациенты отвечают на вопросы анкеты Oswestry Disabiliti Index.
8
Удаление металлоконструкций показано:
1.
Пациентам с жалобами на дискомфорт в области конструкции, но не
ранее, чем через год после операции. Консолидация должна быть
подтверждена рентгенологически и по МСКТ.
2.
Пациентам, которым одновременно был осуществлен вентральный
спондилодез. В этом случае получат мобилизацию неповрежденные
сегменты позвоночника.
Перемонтаж металлоконструкций показан пациентам, у которых
консолидация не наступила, но возник дефект системы «эндокорректорпозвоночник».
Оперативные вмешательства по поводу перемонтажа и удаления
конструкций проводятся под общим обезболиванием. Доступ по ходу старого
послеоперационного рубца. Последовательно выделяются элементы
конструкции и удаляются, как правило, в порядке, противоположном
монтажу. При наличии металлоза осуществляют санацию этих участков.
Дренаж оставляют на сутки.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1.
Инфекционные осложнения. Устранение – раскрытие, санация,
дренирование послеоперационной раны без удаления имплантатов.
Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.
2.
Нарушения целостности системы «эндокорректор-позвоночник»:
переломы стержней, смещения крючков, переломы опорных костных
структур. Устранение – реоперация, восстановление системы. Крючки
повторно имплантируются на тот же или соседний уровень, с помощью
коннекторов восстанавливается целостность стержней.
3.
Неврологические осложнения. При легких тракционных осложнених
(плекситы, невриты и т.д.) проводится нейрометаболическая терапия. При
тяжелых осложнениях (парезы, параличи) в ближайшие часы после операции
требуется экстренное контрастное исследование содержимого позвоночного
канала, ревизионная операция; а при компрессионно-ишемической
миелопатии - неотложное удаление эндокорректора и проведение
консервативной
терапии
(ноотропы,
глюкокортикостероиды,
вазодилятаторы).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В клинике травматологии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» в
период с 2004 по 2009 год по предлагаемой технологии прооперировано 69
больных с повреждениями тел грудных и поясничных позвонков.
9
Все оперированные пациенты наблюдались в амбулаторных условиях в
течение 12 месяцев после операции. Консолидация наступила у всех
пациентов без нарастания кифотичекой деформации.
По данным опросников Oswestry у всех пациентов наступила бытовая
реабилитация не далее чем через 1 год после операция.
В 3 случаях наблюдалась нестабильность конструкции, обусловленная
миграцией верхних крючков через 1 год после операции, на фоне уже
консолидированных переломов. Во всех 3-х случаях конструкции удалены,
нарастания кифотической деформации на уровне повреждения не наступило.
10
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. С.М.Журавлев, Новиков П.Е., Теодоридис К.А., Статистика переломов
позвоночника// Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга.Новосибирск, - 1996, - С. 129-130.
2. Н.Г.Фомичев, Бедорева И.Ю., Садовой М.А. Методические подходы к
вопросу оценки качества оказания медицинской помощи больных с
повреждениями и заболеваниями позвоночника. Травматология и ортопедия
России, - 1994.-3. - С. 7-12.
3 А.И.Казмин, А.В.Каплан. Актуальные вопросы лечения неосложненных
повреждений позвоночника// Профилактика травматизма и организация
травматологической помощи в нефтяной и газовой промышленности.М-.,
1983, - С. 132-135.
4. М.Ф.Дурова, Осинцев В.М., Юхнова О.М Оперативное лечение
неосложненных повреждений позвоночника// Профилактика травматизма и
организация травматологической помощи в нефтяной и газовой
промышленности. М, - 1983, - С. 132-135.
5. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of
thoracic and lumbar injuries. Eur Spine /3(4):184-201, 1994.
11
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. Резекция части нижнесуставного отростка (А)
для последующей установки педикулярного крючка (В).
А
В
Рис. 2. Формирование ложа (А)
для последующей установки крючка за поперечный отросток (В).
12
А
В
Рис. 3. Формирование ложа (А)
для последующей установки крючка за ламинарную часть дужки (В).
13