комплексная оценка состояния внутричерепной гемодинамики и

THE
COMPLEX
EVALUATION
OF
INTRACRANIAL
HEMODYNAMICS AND LIQUORODYNAMICS BY EPILEPTIC
SYNDROME.
by T. I. Kravchenko.
Russian School of Osteopathic Medicine. St.-Petersburg, Russia.
ABSTRACT.
The paper deals with the important clinical as well as fundamental problem -the changes of
hemo-liquorodynamics by epileptic syndrome. The possibilities of treatment of episyndrome
with the help of osteopathic methods, which could correct dysfunctions of intracranial hemoliquorodynamics, were evaluated. In this research the original methodical approach was used simultaneous recording of transcranial dopplerogram and rheoencephalogram. The positive clinical effect of such treatment was found to be correlated with the improvement of instrumentally
recorded data. It was concluded that circulatory factor plays an definite role in genesis of epileptic syndrome.
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ И ЛИКВОРОДИНАМИКИ ПРИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.
Т.И. Кравченко.
Русская Высшая Школа Остеопатической Медицины, С-Петербург, Россия.
Сведения о состоянии систем внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики представляет существенное значение не только для выяснения патогенеза ряда видов неврологической патологии, и могут служить критерием для оценки эффективности проводимого
лечения. Сказанное в полной степени относится таким распространенному патологическому состоянию как эпилептический синдром (ЭС),который, в свою очередь, может быть
связан с гемодинамическими [6] и ликвородинамическими нарушениями [9] в полости черепа. Последнее представляет интерес в том отношении, что в последние годы все шире
входят в практику коррекция цереброваскулярной патологии и нарушений ликвородинамики с помощью возможностей остеопатической медицины: недавно рекомендованной
МЗ РФ для использования в лечебной практике. Это открывает новые возможности для
лечения ЭС, что уже и было показано на практике [1].
Эффективность остеопатического лечения ЭС во многом определяется возможностью
объективной оценки изменений внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики как
непосредственно после проведенной лечебной процедуры, так и после курса остеопатического лечения. Вместе с тем, динамичная и в достаточной степени объективная и неинвазивная оценка состояния систем внутричерепной гемо- и ликвородинамики представляет
существенные сложности. Сосудистая и ликворная системы головного мозга являются самостоятельными, но сопряженными физиологическими системами [2,3], которые выполняют единую функциональную задачу - циркуляторно-метаболическое обеспечение деятельности головного мозга. Это, в свою очередь требует для достаточно полной оценки
состояния сосудистой и ликворной систем головного мозга систем одновременного использования для такой цели как минимум двух, основанных на разных физических принципах, методов определения показателей как внутричерепной гемодинамики, так и ликвородинамики. Кроме того, необходимо использовать и метод, позволяющий судить о
нарушениях гемоликвородинамики при эпилептическом синдроме.
Таким образом, оценка состояния внутричерепной гемо- и ликвородинамики представляет
собой в достаточной степени сложную, но вместе с тем важную задачу, решение которой
может явиться одним из критериев объективной оценки эффективности лечения в неврологической практике. Исходя из сказанного, задачей настоящей работы является поиск
методического подхода для оценки состояния систем внутричерепной гемодинамики и
ликвородинамики с целью оценки эффективности остеопатического лечения эписиндрома.
МЕТОДИКА
Комплексная оценка состояния внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики, как
показывает накопленный опыт, может быть основана на одновременной регистрации двух
разных по принципу методов, используемых в настоящее время в практике неврологии транскраниальной допплерографи-и (ТКД) и реоэнцефалографии (РЭГ), с соблюдением
ряда условий:
- Исследование следует производить применительно к одному и тому же сосудистому бассейну системы мозгового кровообращения. Наиболее приемлемым для такой цели является бассейн средней мозговой артерии, для чего
датчик ТКД следует устанавливать в ее основании (сегмент Ml), а пластинчатые электроды для регистрации РЭГ во фронтомастоидальном положении. Возможно использовать также ветвь задней мозговой артерии, для чего
датчик ТКД следует устанавливать в области позвоночной артерии, а РЭГ
электроды - в мастоидо-затылочном положении.
- Одновременно вместе с ТКД и РЭГ следует регистрировать также ЭКГ во
втором стандартном отведении и дыхательные движения грудной клет-ки
(ДД). Все названные процессы следует регистрировать на одном информационном носителе с возможностью получения результатов регистрации как
в аналоговой, так и цифровой форме.
- Для выявления состояния систем внутричерепной гемо- и ликвородинамики,
а также взаимодействия между этими системами, рутинные методы обработки ТКД и РЭГ, а именно, измерения средней линейной скорости кровотока в исследуемой артерии, вычисление индекса пульсации - по данным
ТКД и реографического индекса, наклона анакроты, отношения анакроты и
дикроты - по данным РЭГ, дают возможность оценить состояние кровоснабжения головного мозга,а также косвенно судить об изменениях тонуса
периферических сосудов мозга и, как недавно было показано,- оценивать
состояние внутричерепного давления, используя вместе с ТКД данные АД
[4,5].
- Важную информацию дает возможность получить комплексный анализ результатов регистрации РЭГ и ТКД, учитывая ЭКГ и ДД, с помощью программного обеспечения "Chart-3.52", разработанного для операционной системы "Macintosh". Паттерновый, фазовый и спектральный виды анализа
получаемых результатов позволяют выявлять ликвородинамические процессы в краниоспинальной, оценивать активность регуляторных процессов в
системе мозгового кровообращения, изменения тонуса магистральных и пиальных артерий головного мозга [7,2].
- -Для выявления изменений в функционировании систем внутричерепной
гемодинамики и ликвородинамики при проведении остеопатического лечения ЭС, регистрацию ТКД, РЭГ, ЭКГ и ДД следует производить перед и
непосредственно после лучения как в условиях покоя, так и при использовании направленных гемодинамических (б0 сек. ингаляция газовой смеси
7%СО2 в воздухе, 20-40сек. задержка дыхания) и ликвородинамических
2
(надавливание на область живота - проба Стуккея и натуживание - пробы
Вальсальвы), функциональных тестов.
- - Как показал опыт, изучение состояния внутричерепной гемодинамики и
ликвородинамики целесообразно осуществлять с использованием приборного комплекса, состоящего из модифицированного реоэнцефалографа РГ4-02,
транскраниального допплерографа "MultiDop" с преобразователем "аналогкод" MacLab-4.
- Применительно к задачам настоящего исследования, с помощью паттернового и фазового анализа представляется возможным определять время перетока ликвора, или его подвижность в полости черепа (временной интервал
между максимальными значениями ТКД и РЭГ пульса, значения дикротической волны, углы наклона анакрот пульса, пропорциональные тонусу магистральных (ТКД) и пиальных (РЭГ) сосудов. Фазовая диаграмма позволяет
судить о соотносительной подвижности ликвора в полости черепа (Сектор
А) и между полостями черепа и позвоночника (Сектор Б).
- Спектральный анализ позволяет выявить выраженность медленноволновой
активности сосудов мозга, указывающей на активность регуляторных процессов в системе мозгового кровообращения, а в терминах остеопатической
медицины-показатели Первичного Дыхательного Механизма (ПДМ). Для
вычленения медленноволновой периодики, свойственной именно системе
внутричерепного кровообращения, спектр ЮГ, отражающий комплексно
как внутричерепные, так и внечерепные процессы следует сравнивать со
спектром одновременно регистрируемых ТКД (только внечерепные медленные волны) и исключить влияние дыхательных движений грудной клетки
путем сравнения спектров РЭГ и ДД.
- При анализе результатов следует учитывать, что вследствие высокой вариабельности названных выше показателей, целесообразно сравнивать их в динамике у одного и того же пациента, усредняя для достоверности несколько
(4-6) сердечных циклов, но с осторожностью использовать стандартные статистические приемы, поскольку это может привести в потере информационной значимости получаемого материала.
Всего, по описанной выше методике было обследовано 19 пациентов в возрасте от 17 до
38 лет с верифицированным с помощью ЭЭГ эписиндромом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования показали, что у всех обследованных пациентов наблюдаются
как изменения показателей внутричерепной ликвородинамики и гемодинамики, в большей
или меньшей степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания и особенностей пациента.
Изменения ликвородинамики сводились к уменьшению подвижности ликвора как в полости черепа, так и в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Это следует из результатов как паттернового, так и фазового видов анализа получаемых кривых. У всех обследованных пациентов временной интервал между максимальными значениями пульсовых волн ТКД и РЭГ составлял примерно половину от его значения, свойственного для
здоровых лиц, а у двух пациентов пульсовые волны ТКД и РЭГ практически совмещались
в верхней области кривых. Была существенно уменьшенной также площадь фазовой диаграммы. Все это указывает на снижение подвижности ликвора, преимущественно в полости черепа.
В качестве примера, на рис. 1 показаны результаты усреднения пяти сердечных циклов,
взятых в фазе выдоха из 30с фрагмента записи результатов обследования больной, страдающей эпилепсией. Видно, что максимальные значения усредненных пульсовых волн
ТКД и РЭГ (амплитуды кривых и временной R-R интервал нормализованы) практически
3
совпадают (рис. 1 а), что означает, что подвижность ликвора в полости черепа существенно снижена. Усредненное значение площади фазовой диаграммы также существенно
меньше (около 60%), по сравнению со здоровыми лицами (рис. 1 б).
Величины скорости кровотока в средней мозговой артерии у трех из обследованных пациентов были занижены на 20-30%, а у остальных, наоборот, повышены на 15-20%>; ряд показателей - значения пульсаторного индекса ТКД, РЭГ - индекса, изменения показателей
пульса РЭГ в зависимости от фазы дыхания, косвенно указывают на повышенное значение внутричерепного давления у обследованных пациентов.
Рис. 1 Усредненные пульсовые волны (фаза выдоха) ТКД и РЭГ у пациента с ЭС до остеопатаческого лечения, t-временной промежуток, характеризующий подвижность ликвора в полости черепа; R-R нормированный интервал сердечного цикла (А).
Б - Области усредненной фазовой диаграммы, отражающие подвижность ликвора в полости черепа (А) и
между краниальной и спинальной полостями (Б).
Спектральный анализ фрагмента записей ЮГ, ТКД и ДД показал, что медленные волны на
записях РЭГ, не связанные с внечерепными колебательными процессами и дыхательными
движениями грудной клетки, у всех обследованных пациентов существенно снижены, а 2я и 3-я гармоники пульса- относительно велики (рис. За). Первое подтверждает приведенные выше данные о том, что подвижность ликвора в полости черепа снижена, а второе согласуется с данными, указывающими на повышенное внутричерепное давление.
Материалы, полученные в результате остеопатического лечения больных с ЭС, которое
состояло в декомпрессии сфенобазилярного симфиза, применении техник - дренаж венозных синусов, техника 3-го желудочка, привели к существенным изменениям большинства
изучаемых показателей. Так, временной интервал между максимальными значениями
усредненных пульсовых волн ТКД и РЭГ (для анализа было взято, как и до лечения 5
пульсовых циклов в фазе выдоха, выбранные из 30с фрагмента записи) стал выраженными
(рис. 2а), а площадь фазовой диаграммы - увеличилась (рис. 2б). Все это указывает на возрастание подвижности ликвора.
4
Рис.2. Усредненные значения пульсовых волн ТКД и РЭГ (А) и фазовой диаграммы (Б) у пациента с ЭС после остеопатического лечения. Обозначение на рисунке те же, что и на рис. 1
На спектре РЭГ медленные волны возросли, частота их несколько повысилась; выраженность 2-й и 3-й гармоник пульса уменьшилась (рис. 36). Относительное повышение амплитуды медленных волн на кривой РЭГ так же, как и результаты паттернового и фазового видов анализа, указывают на рост подвижности ликвора в полости черепа, а увеличение
частоты колебаний - свидетельствует об активации регуляторных процессов в системе
мозгового кровообращения [8]. Данные о снижении 2-й и 3-й гармоник пульса хорошо согласуются с другими материалами, указывающими на снижение внутричерепного давления после остеопатического лечения.
Кроме указанных выше данных, в большей или меньшей степени изменяются все изученные показатели, регистрация которых производилась как в покое, так и после воздействия
функциональных тестов. Это следует из сравнения усредненных значений изучаемых показателей до и непосредственно после остеопатического лечения у всей группы обследованных пациентов (рис.4). Важно отметить, что, как следует из рис.4, изменения показателей, характеризующих ликвородинамику в полости черепа и между краниальной и спинальной полостями наиболее выражены не в покое, а на фоне функциональных тестов,
причем изменения могут быть как однонаправленными, так и разнонаправленными. Действительно, на фоне задержки дыхания подвижность ликвора возрастает как в черепе, так
и полости позвоночника, а при пробе Стуккея - в полости черепа растет, а в полости позвоночника - падает. Последнее указывает на то, что взаимодействие ликвородинамических, краниальных и спинальных, результате лечения увеличилось. Также существенно,
но разнонаправленно изменяется тонус магистральных и пиальных артерий мозга, что
гармонизирует кровенаполнение отдельных сосудистых бассейнов полости черепа.
5
Рис. 3. Спектральные характеристики 60с непрерывной записи ТКД, РЭГ и ДД в спокойном состоянии (А) и
у пациента с ЭС до и после остеопатического лечения (Б).
Рис. 4. Усредненные относительные (%) изменения показателей внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики у группы (n = 19) пациентов с ЭС в результате остеопатического лечения, зарегистрированные в
покое (1), а также на фоне задержки дыхания (2) и пробы Стуккея (3).
Интересно, что усредненные значения мозгового кровотока по данным ТКД, а также амплитуда РЭГ меняются незначительно при сравнении их до и после лечения. Сказанное
обусловлено тем, что в результате остеопатического лечения происходит нормализация
этих показателей: сниженные до лечения их значения возрастают, а повышенные, наоборот, снижаются; в результате - среднее значение мало меняется, хотя индивидуальные из6
менения у отдельных пациентов могут быть значительными. Сказанное является четкой
иллюстрацией того, что методы классического статистического анализа могут быть не
всегда эффективными. Таким образом, применение остеопатических методов лечения к
больным с ЭС показывает, что в результате лечения изменение большинства показателей
функционирования систем внутричерепной ликвородинамики и гемодинамики направлено на их нормализацию.
Хотя были приведены результаты исследования сравнительно небольшой группы из общего числа пациентов с ЭС, прошедших курс остеопатического лечения, но полученные
результаты хорошо совпадают с данными клинической оценки всей группы - 63 пациента.
Так, по данным клинического обследования у 91,7% пациентов после остеопатического
лечения были получены положительные результаты. Приведенные выше материалы об
изменениях показателей функционирования систем внутричерепной гемодинамики и ликвородинамики у исследуемой группы пациентов дают основание полагать, что клинический эффект применения методов остеопатического лечения основан, по-видимому, на
уменьшении или устранении цереброваскулярных и ликвородинамических отклонений,
которые могут быть одной из причин развития эпилептического синдрома.
7