Анкета заемщика

Анкета заемщика
Юридического лица
1. УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КРЕДИТА
Заявленная сумма кредита
Валюта кредита (рубли, доллары США, евро)
Заявленный срок (мес.)
Назначение кредита
2. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЕМЩИКЕ
Заемщик
1.
Наименование (полностью)
2.
Дата образования организации
3.
ИНН
4.
ОГРН
5.
Юридический адрес:
6.
Фактический адрес:
7.
Телефоны/факс (вкл. код города):
8.
Сайт в сети Интернет, электронный почтовый ящик (e-mail):
9.
Офис (другие служебные или складские помещения)
Адрес расположения
Право распоряжения (аренда, собственность)
10. Количество работников на предприятии:
Численность (чел.)
Дата фиксации сведений
11. Основной вид деятельности:
12. Лицензионный вид деятельности:
Данные о руководстве (руководитель, заместители, главный бухгалтер) или
члены Правления
Ф.И.О.
Дата и место
рождения
№№ паспорта,
кем и когда выдан
Заемщик ________________
Занимаемые должности в
этой и других
организациях
Адрес прописки и
регистрации,
контактный телефон,
e-mail
1
Совет директоров или иной контролирующий орган
Дата и место
рождения
Ф.И.О.
№№ паспорта, кем и
когда выдан
Занимаемые должности в этой и
других организациях
Учредители - юридические лица
Наименование
организации
Юридический и
фактический адрес
ОГРН
ИНН
Ф.И.О.
генерального
директора
Взнос в
уставный фонд,
руб.
Доля,
%
Учредители - физические лица
Дата и место
рождения
Ф.И.О.
№№ паспорта, кем и
когда выдан
Занимаемые должности в этой и
других организациях
Дочерние и связанные компании
Наименование
организации
Юридический и
фактический адрес
ИНН
ОГРН
Ф.И.О.
генерального
директора
Взнос в
уставный
фонд, руб.
Доля,
%
Причина
зависимости
Дочерние (с указанием доли с уставном капитале) и связанные (указать причину зависимости) предприятия.
3. СВЕДЕНИЯ ОБО ВСЕХ ОТКРЫТЫХ (в том числе и неработающих) СЧЕТАХ
Обороты за 6 месяцев двух последних полных отчетных квартала и последующие месяцы
(для каждого счета в отдельной таблице).
Наименование банка
Дата открытия счета
Номер счета
Вид счета (расчетный, депозитный, ссудный),
валюта
Месяц
Дебетовый оборот
Заемщик ________________
Кредитовый оборот
Остаток
2
4. Опыт в получении кредитов и займов (за последние 3 года)
Кредитор (банк/организация)
Сумма, валюта
(на момент
получения)
Остаток суммы,
валюта
(на последнюю
отчетную дату)
%
ставка
Дата
получения
Дата
возврата
(по
договору)
Дата
возврата
(фактич.)
5. ИСТОЧНИК ПОГАШЕНИЯ КРЕДИТА
Источник погашения
Прибыль от основной деятельности
Прочие собственные доходы
Последующее
рефинансирование
(привлечение
кредита/займа). Указать кредитора, предполагаемые сроки
Укажите
иные
источники
доходов,
которые
Вы
предполагаете использовать для погашения кредита
(напр., поручительства по кредитам).
Сумма, предполагаемая к погашению
6. ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КРЕДИТА
7.1. Залог имущества Заемщика
Предмет залога:
недвижимость,
товары,
автотранспорт (марка, модель),
ценные бумаги (эмитент – название, ИНН, ОГРН),
гарантия банка или организации (название, ИНН, ОГРН),
поручительство юридического/физического лица (название/ФИО,
ИНН, ОГРН)
Описание залога
Местонахождение залога (адрес)
Текущая рыночная стоимость (по Вашей оценке)
Тип собственности:
залог имущества Вашей организации
залог имущества другого юридического/физического лица
К анкете прилагаются документы, подтверждающие право собственности залогодателя на передаваемое в залог имущество.
7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ
Заемщик
да*/нет
Изменялось ли наименование?
Изменялась ли форма собственности?
Объявляли ли Вы когда-либо о своем банкротстве (несостоятельности)?
Существуют ли в отношении Вас решения суда, которые Вы не выполнили?
Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе в качестве истца, ответчика или третьего лица?
Были ли руководящие сотрудники (указанные в п.2 Анкеты) когда-либо приговорены решением суда к
наказанию?
Имеются ли у Вас какие-либо текущие обязательства (долговые, по договорам поручительства, пр.), в том
числе просроченные?
Имеется ли у Вас задолженность по налоговым платежам?
Используете ли Вы (хотя бы частично) заемные средства для выплаты первоначального взноса?
Предпринимаете ли Вы в настоящее время шаги для получения кредитов (займов) у других банков или
финансовых учреждений или намерены ли Вы получить такие займы в будущем
* Примечание: при положительном ответе на вопросы, указанные в настоящем разделе, приведите пояснения в Листе
дополнений (раздел 8)
Заемщик ________________
3
8. ЛИСТ ДОПОЛНЕНИЙ
Используйте
данный
лист,
если
Вам
необходимо Заемщик (Организация):
дополнительное место для заполнения Заявления - анкеты.
№
Заемщик ________________
4
Приложение. Расшифровка балансовых статей на последнюю отчетную дату (формы)
В случае несовпадения балансовой стоимости актива с рыночной, справочно может быть указана примерная текущая
рыночная стоимость (по вашей оценке).
ИНН/ОГРН в целях идентификации компаний указывается для крупнейших контрагентов (доля остатков или оборотов
превышает 5%)
Основные средства (собственные)
Наименование
Характеристика,
Местонахождение
Первоначальная
стоимость
Остаточная стоимость
Степень
износа (%)
Дата ввода в
эксплуатацию
Первоначальная
стоимость
Остаточная стоимость
Степень
износа (%)
Дата ввода в
эксплуатацию
Ранжировано по убыванию остаточной стоимости
Основные средства (арендованные)
Наименование
Характеристика,
Местонахождение
Ранжировано по убыванию остаточной стоимости
Незавершенное строительство
Наименование
Характеристика,
Местонахождение
Балансовая стоимость Степень готовности
объекта, %
Предполагаемая дата ввода в
эксплуатацию
Ранжировано по убыванию остаточной стоимости
Дебиторская задолженность
Наименование дебитора
ИНН
ОГРН
Остаток
задолженности,
руб.
Дата
возникновения
Дата
погашения
по договору
Предполага
емая дата
погашения
Источник
возникновения
(за что)
Остаток
задолженности,
руб.
Дата
возникновения
Дата
погашения
по договору
Предполага
емая дата
погашения
Источник
возникновения
(за что)
Остаток
задолженности,
руб.
Дата
возникновения
Дата
погашения
по договору
Предполага
емая дата
погашения
Источник
возникновения
(за что)
Ранжировано по убыванию остатка задолженности
Краткосрочные финансовые вложения
Наименование эмитента,
вид КФВ
ИНН
ОГРН
Ранжировано по убыванию остатка задолженности
Долгосрочные финансовые вложения
Наименование эмитента,
вид ДФВ
ИНН
ОГРН
Ранжировано по убыванию остатка задолженности
Производственные запасы
Наименование продукции
Стоимость, руб.
Заемщик ________________
5
Готовая продукция, товары
Наименование продукции
Стоимость, руб.
Кредиторская задолженность
Наименование кредитора
ИНН
ОГРН
Остаток
задолженности,
руб.
Дата
возникновения
Дата
погашения
по договору
Предполага
емая дата
погашения
Источник
возникновения
(за что)
Ранжировано по убыванию остатка задолженности
Задолженность перед бюджетом
Название налога
Остаток
задолженности, руб.
Дата
возникновения
Предполагаемая
дата погашения
Наименование бюджета
Ранжировано по убыванию остатка задолженности
Обороты за последний отчетный квартал:
Крупнейшие покупатели по основной деятельности (оборот по сч.90 «Продажи»).
Наименование покупателя
и заказчика
ИНН
ОГРН
Наименование
реализованной
продукции
Оборот по
дебету
(себест-ть)
Оборот по
кредиту
(выручка)
Оборот по
дебету
(расходы)
Оборот по
кредиту
(доходы)
Оборот по сч.91 «Прочие доходы и расходы».
Наименование
контрагента
ИНН
ОГРН
Наименование
услуги (за что)
Крупнейшие поставщики и подрядчики (оборот по сч.60).
Наименование поставщика
ИНН
ОГРН
Наименование
продукции
Входящий
остаток
А
П
Оборот по
дебету
Оборот по
кредиту
Исходящий
остаток
А
П
Входящий
остаток
А
П
Оборот по
дебету
Оборот по
кредиту
Исходящий
остаток
А
П
Крупнейшие покупатели и заказчики (оборот по сч.62).
Наименование покупателя
ИНН
ОГРН
Наименование
продукции
Заемщик ________________
6
Крупнейшие дебиторы и кредиторы (оборот по сч.76).
Наименование
дебитора/кредитора
ИНН
ОГРН
Наименование
продукции,
услуги (за что)
Входящий
остаток
А
П
Заемщик ________________
Оборот по
дебету
Оборот по
кредиту
Исходящий
остаток
А
П
7