1.3 Методы коррекции при дорсопатиях
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И КУРОРТОЛОГИИ На правах рукописи КУЗЬМИНА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ РЕФЛЕКТОРНЫХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ДОРСОПАТИЯХ 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Агасаров Л.Г. Москва 2015 год ОГЛАВЛЕНИЕ Страницы Перечень условных обозначений………………………………………………4 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………5 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1. Современные представления о проблеме дорсопатий…………………...11 1.2 Программа обследования больных с дорсопатиями….…………………. 1.3 Методы коррекции при дорсопатиях……………………..………………. 1.3.1 Общепринятое консервативное лечение ….……..……………………... 1.3.2 Система рефлексотерапии и принципы выполнения ее основных технологий ……………………..………………………………………………. 1.3.3 Фармакопунктура как современное направление рефлексотерапии…. 2. МАТЕРИАЛ (КОНТИНГЕНТ), МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ 2.1 Контингент ………………………………………………………………… 2.2 Методы исследования ……………………………………………….......... 2.2.1 Клинико-неврологический ……………………………………. ………. 2.2.2 Рентгенологический ……………………………………………………… 2.2.3 Психологический ………………………………………………………… 2.2.4 Электрофизиологический ………………………………….. …………... 2.3 Методы лечебного воздействия………. ………………………………….. 2.4 Статистическая обработка данных исследования ..……………………… 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 3.1 Комплексная характеристика состояния больных ………………..……… 3.1.1 Клинико-неврологический и рентгенологический анализ ……………. 3.1.2 Психический статус больных ………………………………................... 3.1.3. Результаты электрофизиологического обследования ………………. 3.2. Сравнительный анализ механизмов действия и эффективности методов лечения больных с дорсопатиями …………….……………….. 3.2.1. Регресс клинических проявлений процесса ……………….………….. 3.2.2 Изменения психического статуса больных …………………....……… 3.2.3. Динамика показателей электрофизиологического обследования ….... 3.3.3 Катамнестическая оценка устойчивости лечебных эффектов ...…….... ОБСУЖДЕНИЕ ……………..…………………………………………………. ВЫВОДЫ ………………………..……………………………………………... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.. ……………………………………. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………..…………………………………... ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ БРТ биорезонансная терапия КТ компьютерная томография МИЛ тест «многостороннего исследования личности» МРТ магнитно-резонансная томография НПВС нестероидные противовоспалительные средства ПДС позвоночно-двигательный сегмент РВГ реовазография Реографические характеристики: РИ реографический индекс ВП время подъема пульсовой волны ДИ дикротический индекс РТ рефлексотерапия САН тест «самочувствия – активности – настроения» ССВП соматосенсорные вызванные потенциалы ТГ термография ТР точка рефлексотерапии ФП фармакопунктура ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы В ряду приоритетных задач, стоящих перед восстановительной медициной и собственно медицинской реабилитацией, выделяется тема научного обоснования и внедрения эффективных методов коррекции распространенных хронических заболеваний (А.М.Василенко, 2012, С.А.Радзиевский с соавт., 2008-2014 и др.). Данный тезис имеет прямое отношение к проблеме дорсопатий, составляющих более половины наблюдений от всех болезней нервной системы (В.В.Алексеев, 2004, Е.С.Нургужаев, 2007, Е.В.Подчуфарова, 2010). Медико-социальная и экономическая значимость этой патологии определяется ее распространенностью (на уровне пандемии), при максимуме временной нетрудоспособности населения и резистентности к подавляющему большинству методов воздействия (Л.Г.Агасаров, 2010, Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2012, С.К.Макина, 2012). Последнее положение, в свою очередь, обуславливает оправданный интерес к иным способам коррекции и, в том числе, - разнообразным технологиям рефлексотерапии. В этой связи рефлексотерапии, результативны, следует включая однако эффективности в учитывать, что иглоукалывание, отличаются течение почти последующих классические в техники целом достаточно двукратным снижением нескольких месяцев (В.В.Александров, 1997, Л.Д.Макарова с соавт., 2006, Л.Г.Агасаров, 2010). Этот факт последующего определяет актуальность проблемы научной трактовки и внедрения рефлексотерапии, как раз в практику современных отличающихся разновидностей устойчивостью лечебных результатов. Среди последних выделяется техника введения лекарственных средств в область точек рефлексотерапии, объединяя, таким образом, физический и медикаментозный компонент в единый комплекс (Л.Г.Агасаров, 2013, Я.Керсшот, 2013 и др.). Данный подход, обозначаемый в литературе как фармакопунктура, успешно зарекомендовал себя в коррекции различной и, в том числе, вертеброгенной патологии, особенно пояснично-крестцового уровня (Н.Е.Путилина, 2001, О.А.Тихая, 2007, С.К.Макина, 2012 и др.). Однако лечебные механизмы этой технологии раскрыты далеко не полностью, с нечеткостью представлений о действительной значимости используемых таким образом медикаментов (А.А.Марьяновский, 2011, С.К. Макина, 2012 и др.). В дополнение следует особо отметить, что в большинстве известных работ, посвященных вопросам рефлексотерапии, как правило, не выполняются рекомендации по рандомизации и собственно доказательности исследования (M.F.Vilammar et al., 2013). В частности, исследователи сознательно избегают применения при дорсопатиях имитации фармакопунктуры в виде плацебо, указывая на сложность ее реализации и априори недостаточную эффективность (Н.Е.Путилина,2001, Я.Кершот, 2013). Эти моменты и обусловили выполнение настоящего исследования, направленного на детализацию основных механизмов и лечебного влияния фармакопунктуры, примененной в целях коррекции состояния больных с дорсопатией. Направленность работы, помимо других задач, и на обоснование применения плацебо в целом расширяет доказательную базу рефлексотерапии. Цель исследования – проведение сравнительного анализа механизмов и эффективности различных вариантов рефлекторно-медикаментозного воздействия при дорсопатиях на пояснично-крестцовом уровне. Задачи исследования: 1. Выполнить клинико-инструментальный анализ результативности предложенных способов коррекции проявлений дорсопатии, с уточнением механизмов наблюдаемого лечебного эффекта; 2. Отдельно оценить влияние сравниваемых подходов на сосудистую компоненту дорсопатии, отягощающую течение и терапевтическую резистентность процесса; 3. Провести, в отдаленном периоде, сравнительную оценку степени устойчивости достигнутых результатов. Научная новизна. Установлено, что при дорсопатиях скорость положительных реакций, как и их устойчивость, формирования прямо зависит от примененных технологий рефлексотерапии. В частности, выявлена быстрота и надежность эффектов в ходе фармакопунктуры препаратом Цель Т, объясняемая сложением рефлекторного и медикаментозного звеньев метода, а с другой стороны, - неустойчивость результатов в ответ на сходное применение физиологического раствора, как следствие изолированного рефлекторного влияния. Следует также отметить, что, несмотря на прямые показания к назначению Цель Т при патологии опорно-двигательного аппарата, до в литературе настоящего исследования отсутствовали убедительные сведения об использовании его при дорсопатиях путем введения в точки рефлексотерапии. Кроме того, результаты исследования свидетельствуют об отставленном кумулятивном влиянии и стандартного, внутримышечного применения медикамента, что подтверждается, помимо иных признаков, малым числом рецидивов процесса. Также впервые решена задача о целесообразности использования плацебо в исследованиях, посвященных применению современных способов рефлексотерапии при дорсопатиях. Практическая значимость. В результате работы обоснован и внедрен эффективный метод коррекции проявлений дорсопатии в виде инъекций препарата Цель Т в область точек рефлексотерапии. Предложенная технология превосходит сравниваемые способы воздействия как по результативности, так и по устойчивости достигаемых эффектов. По результатам исследования детализированы показания, и методология применения данной технологии. Эти сведения использованы в программах лечения пациентов с дорсопатией в амбулаторно-поликлинических, стационарных и санаторно-курортных условиях. Внедрение в практику здравоохранения. Материалы работы внедрены в практику работы реабилитационного комплекса ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России, Городской клинической больницы №24 Департамента здравоохранения Москвы, медицинского центра традиционной медицины (МО, г. Раменское). Уровень внедрения – местный, муниципальный. Полученные в ходе работы научно-практические сведения включены в программы подготовки рефлексотерапевтов Учебно-методического центра ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России и ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова. Положения, выносимые на защиту: 1. Частота формирования положительных реакций при дорсопатиях зависит от примененных технологий рефлексотерапии. Регресс основных проявлений заболевания в ответ на фармакопунктуру препаратом Цель Т и, в меньшей степени, физиологическим раствором, превосходит динамику показателей в случае внутримышечного использования этих агентов. Одним из объяснений результативности фармакопунктуры медикаментом является сложение рефлекторного и лекарственного эффектов данной технологии. 2. В случае фармакопунктуры препаратом Цель Т отмечено более выраженное, в сравнении с другими подходами, положительное влияние на сосудистый компонент дорсопатии – как одно из проявлений многопланового влияния технологии. 3. В отдаленном периоде отмечена терапевтическая надежность фармакопунктуры препаратом и, напротив, неустойчивость результатов в случае фармакопунктуры физиологическим раствором. Кроме того, малое число обострений в ответ на внутримышечное применение медикамента свидетельствует о его кумулятивном влиянии. Внедрение в практику здравоохранения Материалы работы внедрены в практику работы реабилитационного комплекса ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России, Городской клинической больницы №24 Департамента здравоохранения Москвы, медицинского центра традиционной медицины (МО, г. Раменское). Уровень внедрения – местный, муниципальный. Полученные в ходе работы научно-практические сведения включены в программы подготовки рефлексотерапевтов Учебно-методического центра ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России и ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова. Положения, выносимые на защиту: 1. Частота формирования положительных реакций при дорсопатиях зависит от примененных технологий рефлексотерапии. Регресс основных проявлений заболевания в ответ на фармакопунктуру препаратом Цель Т и, в меньшей степени, физиологическим раствором, превосходит динамику показателей в случае внутримышечного использования этих агентов. Одним из объяснений результативности фармакопунктуры медикаментом является сложение рефлекторного и лекарственного эффектов данной технологии. 2. В случае фармакопунктуры препаратом Цель Т отмечено более выраженное, в сравнении с другими подходами, положительное влияние на сосудистый компонент дорсопатии – как одно из проявлений многопланового влияния технологии. 3. В отдаленном периоде отмечена терапевтическая надежность фармакопунктуры препаратом и, напротив, неустойчивость результатов в случае фармакопунктуры физиологическим раствором. Кроме того, малое число обострений в ответ на внутримышечное применение медикамента свидетельствует о его кумулятивном влиянии. Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Практические Н/Новгород, октябрь 2014 вопросы медицинской г., Общероссийской рефлексотерапевтов, Москва, ноябрь 2014 г., реабилитации», конференции конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации», Тула, декабрь 2014 г., 1-ой Поволжской конференции рефлексотерапевтов, Самара, март 2015 г. Апробация диссертации проведена на заседании Научно-методического совета ФГБУ РНЦ «Медицинская реабилитация и курортология» Минздрава России (декабрь 2014 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в реферируемых журнальных изданиях и 5 - в статьях, тезисах в сборниках научно-практических конференций и конгрессов. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 130 источник, со ссылкой на 107 отечественных и 23 зарубежных авторов. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления о проблеме дорсопатий Общепринятым в специальной литературе термином «дорсопатии» обозначают болевые синдромы в области туловища и конечностей, обусловленные дистрофическими заболеваниями позвоночника и представленные поражениями межпозвонковых дисков, симпаталгическими синдромами и дорсалгиями (А.И.Федин, 2002). Однако равноправными следует признать и такие синонимы, как «вертеброгенные синдромы» или «клинические (неврологические) проявления остеохондроза позвоночника», отраженные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Характерными отличиями данных состояний являются высокая распространенность (на уровне пандемии), сочетающаяся с резистентностью к лечению, и, как следствие этого, - стойкая утрата трудоспособности, нередко приводящая к инвалидизации пациента. В связи с этим дальнейшие исследования вопросов клиники, патогенеза, а также оптимизации методов коррекции при дорсопатиях приобретают особое медико-социальное значение (В.А.Парфенов, 2009, Т.В.Дубинина, М.С.Елисеев, 2011). При этом современные научные представления о так называемой «боли в спине» характеризуются разнообразием, при доминировании теории о значимости в развитии дорсопатий комплекса генетических, экзо - и эндогенных факторов, включая и психосоциальную отягощенность (Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2009-2012, Я.Ю.Попелянский, 2011). В частности, на значимость наследственного фактора указывают Г.К.Недзьведь, 1995, L.Kalichman, 2008, с поиском генетических маркеров предрасположенности к возникновению вертеброгенных синдромов (А.В.Сергеев, 2013, J.Karppinen, 2009). Среди экзогенных влияний выделяют дисгармоничность физической нагрузки ввиду особенностей профессиональной деятельности, формирование неправильного (патологического) двигательного стереотипа и развитие хронической мышечной дисфункции. Образно дорсопатии рассматривают в качестве «расплаты» человека за прямохождение, так как вертикальное положение тела требует чрезмерного распределения силы в опорно-двигательной системе (Я.Ю.Попелянский, 2011). К значимым эндогенным факторам относят возраст, повышение массы тела, сопутствующие соматические процессы, чаще - заболевания сердца и пищеварительной системы (J.A.Kopec, 2004, J.Hartvigsen, 2003, D.I.Rubin, 2007). Промежуточной между экзо - и эндогенными факторами является неконтролируемая реакция на стресс, с превышением силы раздражителя лимита адаптационного ответа (Х.Хайне, 2008). В этом контексте выделяют неблагоприятное социально-экономическое положение (ссылка на Европейский протокол ведения пациентов с хронической болью в нижней части спины), наличие неадаптивных стратегий поведения и эмоциональные расстройства (R.Chou, P.Shekelle, 2010). Согласно рекомендациям рабочей группы Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины (2006 г.), дорсопатии подразделяют на следующие формы: а) неспецифическую скелетно-мышечную (или доброкачественную) боль в спине, обусловленную скелетно-мышечными изменениями; б) боль в спине при компрессионной невропатии спинномозговых нервов и неврологических осложнениях стеноза позвоночного канала. Здесь в качестве компримирующих факторов рассматривают заднебоковые и задние грыжи межпозвонковых дисков, гипертрофированные межпозвонковые суставы при спондилоартрозе, остеофиты и выраженный спондилолистез (В.А.Шустин, В.Е.Парфенов, 2006); в) специфическую боль в спине, связанную с различной соматической патологией (включая первичные опухоли и метастатические поражения) по механизму отраженных болей. Принципиальным является существующее положение, что болевое состояние в спине даже при благоприятном исходе первого острого эпизода считается потенциально хроническим (G.L.Nielsen et al., 1999), в основе чего лежит дисбаланс взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем. Конструктивно данный феномен связан с разнообразием причин возникновения боли, личностными особенностями пациента и «когнитивными составляющими болевого ощущения» (Е.В.Подчуфарова, 2012). При детализации алгического синдрома - ведущего и зачастую наиболее мучительного проявления дорсопатии, выделяют ряд сменяющих друг друга стадий: острую боль, длительностью менее ½ месяца, подострую - от ½ до 3 месяцев, и хроническую - свыше 3 месяцев (Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2010), В соответствии с устоявшимися и научно обоснованными воззрениями, остеохондроз рассматривают как дегенеративно-дистрофический процесс в ответ на несоответствие между уровнем допустимой нагрузки и способностью позвоночника противостоять ей (И.Р.Шмидт, А.А.Луцик, 2000, Я.Ю.Попелянский, 2003 и др.). В результате возникающего дисбаланса и формируется патология межпозвонкового диска, в основе которой лежит ряд феноменов - деполимеризация полисахаридов, накопление в тканях молочной кислоты, проникновение в них гиалуронидазы и, как следствие, разрушение коллагена. Последующее уплощение ядра диска, проникновение и/или выпадение его фрагментов в полость позвоночного канала определяет разнообразие неврологической симптоматики (Е.В.Подчуфарова, 2003, Л.Г.Агасаров, 2010). В результате синдромального основные группы расстройств анализа - дорсопатий выделяют две рефлекторные и компрессионные (Я.Ю.Попелянский, 2005, Н.Т.Зиняков, 2005, С.К.Макина, 2012). В основе первых, рефлекторных, лежит импульсация из пораженных сегментов, переключающаяся через спинальные структуры, вторых, компрессионных диско-радикулярный конфликт или нарушение спинального кровообращения (В.Л.Голубев, А.М.Вейн, 2002, О.А.Тихая, 2007, М.В.Путилина с соавт., 2007). Важное место в структуре рефлекторных нарушений занимают отраженные мышечно-тонический и миофасциальный синдромы. К тому же, как при рефлекторных, так и компрессионных вертеброгенных синдромах подчеркивают значимость нейро-сосудистых расстройств в формировании терапевтической устойчивости дорсопатий (Т.В.Мишина, 2002, А.В.Болдин, 2005, О.А.Тихая, 2007, E.Allen et al., 1995 и др.). При этом медленное разворачивание сосудистых нарушений при остеохондрозе позвоночника сопряжено с таким же постепенным их регрессом в ходе лечения (Л.Г.Агасаров, 2010). Патогенетически реализация артериальных, венозных и смешанных сосудистых реакций тесно сопряжена с типом вертеброгенного синдрома (Г.И.Шумахер с соавт., 1999). Так, при радикулопатиях нарушение венозного оттока или артериальная недостаточность обусловлены собственно механической компрессией, а в случае рефлекторно-мышечных реакций прослеживается срыв «мышечно-венозной помпы» (А.И.Крупаткин, 2003). В этой связи важными являются указания на преобладание в клинической картине дорсопатий сосудистых нарушений преимущественно вазоконстрикторного характера, особенно у пациентов молодого возраста (В.В.Александров, 1997, А.В.Болдин, 2005, О.А.Тихая, 2007, Я.Ю.Попелянский, 2011и др.). Эти моменты учитывались в ходе оптимизации программы обследования больных с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне, принципы которой раскрыты в следующем разделе. 1.2. Программа обследования больных с дорсопатиями Общепринятый дорсопатиях стандарт предполагает диагностических этапную и мероприятий комплексную при клинико- инструментальную оценку состояния больных. В процессе специального обследования сопряженность) определяют характер вертебральных, (особенности, экстравертебральных выраженность, и собственно неврологических нарушений (Я.Ю.Попелянский, 2011). Для объективизации болевого синдрома (а это сложная и не далеко всегда решаемая задача), помимо ряда психологических тестов, применяют визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и инструментальное, в частности, тензоалгометрическое измерение порога болевой чувствительности (С.К.Макина, 2012). С целью выявления и детализации поражения тканей позвоночника используют рентгенографические и томографические (компьютерный и магнитно-резонансный варианты) методы – В.А.Журавлев с соавт., 2009, С.К.Макина, 2012, M.Leonardi, L.Simonetti, R.Agati, 2002. рентгенологическое исследование используется При преимущественно этом для установления характера костной патологии, в частности, деформаций и нестабильности позвонков. Оно позволяет косвенно, по интерпретации ряда признаков, подтвердить наличие, распространенность и выраженность проявлений остеохондроза. Иная технология, компьютерная томография, также информативна в отношении костных структур, тогда как магнитно-резонансная томографии обеспечивает визуализацию спинного мозга и ряда других мягких тканей (Е.В.Подчуфарова, 2012, R.Chou et. al., 2007, 2011). Однако, при всей информативности этих методов, в практическом аспекте следует учитывать отсутствие параллели между степенью патологических изменений в структурах позвоночника и выраженностью клинических проявлений дорсопатии (А.Н.Баринов, 2011, А.И.Исайкин, 2011, Я.Керсшот, 2013 и др.). Иначе говоря, абсолютно не исключено формирование развернутой неврологической симптоматики с гипералгическим синдромом, особенно в дебюте рефлекторного процесса, на фоне минимальных рентгенологических признаков поражения тканей позвоночника. Необходимость оценки психического статуса пациентов определяется значимостью психо-моторных реакций в формировании вертеброгенного синдрома (О.А.Тихая, 2007, С.К.Макина, 2012, S.V.Scrimshaw et. al., 2001), а также значимостью психо-соматических корреляций в поддержании хронической боли. Этот тип обследования направлен в первую очередь на уточнение характера и выраженности психопатологических сдвигов, определяющих (до известной степени) течение вертеброгенного процесса – по типу уже отмеченного психо-соматического отягощения. Объективным дорсопатией подтверждением аффективных, характерных ипохондрических и для пациентов с астено-инсомнических расстройств являются результаты психологического тестирования. В этом плане информативными являются анкетные методики «многостороннего исследования личности» - МИЛ (Ф.Б.Березин с соавт., 1976, A.A.Vendrig, 2000), «самочувствия-активности-настроения» - САН (В.А.Доскин с соавт., 1973), цветовой тест Люшера, опросные листы Роланда-Морриса, Освестри и ряд других техник (А.Н.Белова, 2002). В фазе инструментального анализа состояния больных широко применяют электрофизиологические методы, отражающие функциональное состояние центральной нервной системы, а также нервно-мышечного и сосудистого аппарата. Здесь следует выделить способ соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), электронейромиографию, термографию, реовазо – и допплерографию. Под методом соматосенсорных вызванных потенциалов подразумевается анализ реакций нервных образований и центров в ответ на электрическую стимуляцию периферических А.В.Овчинников, 2001, Н.Е.Путилина, 2001). регистрация характеризует ответы различных нервов (Г.А.Иваничев, Соответственно, нервных структур их - сегментарных, таламических, корковых. Помимо этого, метод способствует дифференциальной диагностике радикулопатий и собственно скелетномышечных расстройств – с учетом корреляции между степенью поражения спинномозговых нервов и изменениями потенциалов. Также доказано, что ССВП обеспечивает дифференциацию уровня и локализации поражения (М.А.Болгов, Н.Н.Яхно, 2000, Н.Е.Путилина, 2001, P.Schofield, B.Davis, 2000) и, кроме того, определяет прогноз эффективности консервативного лечения при радикулопатиях (Н.Е.Путилина, 2001). Отдельно указывается на диагностическую значимость метода термографии, косвенно отражающего состояние вертебральных тканей, вплоть до детализации возможного уровня поражения ((В.П.Мельникова с соавт., 1999, К.Атакан, 2010). При этом выдвинуто (достаточно спорное) положение, что данный метод по информативности превосходит значимость таких способов, как электромиография или миелография (Hildebrandt et al., 1987). Однако является абсолютно доказанным, что при рефлекторных синдромах снижение теплового свечения имеет нечеткие границы, вне определенных дерматомов, тогда как при радикулопатиях оно строго очерчено и наблюдается в проекции компремированного корешка (А.Н.Белова, А.В.Новиков, 1988). Методами объективизации уровня регионального кровообращения и формирования собственно сосудистых расстройств являются реовазография и ультразвуковая допплерография. Первая, реовазография, базируется на графическом изображении изменения электрического сопротивления тканей току высокой частоты, соответствующего кровенаполнению искомой зоны. Здесь основными количественными показателями служат реографический индекс (РИ), свидетельствующий об уровне кровенаполнения искомой области, время восходящей части кривой, отражающее эластичность стенок кровеносного сосуда, и индекс периферического сопротивления, характеризующий тонус артериол (М.А.Ронкин, Л.Б.Иванов, 1997, E.Allen et. al., 1995). В основе второй, ультразвуковой допплерографии, лежит феномен Доплера, т.е., изменения частоты ультразвукового сигнала, отраженного от любых движущихся объектов, а в данном случае, - форменных элементов крови. Метод обеспечивает оценку скорости и направления движения крови по исследуемому сосуду, а также анализ таких параметров, как объем кровяной массы, кровообращения и состояние сосудистой стенки, коллатерального др. (Л.Р.Зенков, М.А.Ронкин, 2004, А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров, 2005). Информативно позволяющее, кроме оценки и скорости дуплексное кровотока, сканирование, визуализировать сосудистую стенку в реальном режиме времени (А.Р.Зубарев, Р.А.Григорян, 1990). В целом, комплексное обследование пациента должно обеспечить определение причины и основных клинико-патогенетических звеньев дорсопатии, что, в свою очередь, способствует оптимизации выбора способов лечения и реабилитации данного контингента. 1.3 Методы коррекции при дорсопатиях 1.3.1. Общепринятое консервативное лечение Коррекцию проявлений дорсопатий преимущественно проводят консервативными методами (С.В.Ходарев с соавт., 2001, Я.Ю.Попелянский, 2011, J.M.Aronoff, D.N.Du Puy, 1997), несмотря на очевидную тенденцию расширения показаний к оперативному вмешательству. Естественно, при этом учитывается принцип индивидуализации (согласно современной терминологии - персонификации), определяющий выбор методов лечения в зависимости от фазы и стадии дорсопатии, наличия сопутствующих заболеваний, общего состояния пациента и, наконец, профессиональных отягощений. В связи с этим в остром периоде терапия направлена на устранение или снижение уровня боли – наиболее мучительного для пациента проявления заболевания. Для достижения этой цели исключают нагрузку на пораженный отдел позвоночника, а также способствуют стимуляции активности мышц и нормализации мышечного баланса. В частности, при дебюте или обострении вертеброгенного процесса необходим максимально щадящий двигательный режим, а в течение первых 2-3 дней – постельный. Из медикаментов в этом случае применяют анестетики, в том числе в виде блокад, и аналгетики различных классов. Отметим, что блокады обеспечивают разрыв порочного круга рефлексов, уменьшению мышечнотонических и микроциркуляторных нарушений (П.Л.Жарков, 2001). Технически анестезия представлена технологиями невральной терапии, инфильтрацией триггерных точек, блокадой нервов, нервных сплетений и др. (Х.В.Штрибель, 2005, Ю.Фишер, 2009, Я.Керсшот, 2013). Кроме того, в случае гипералгического синдрома не исключено назначение литических смесей (Г.А.Оганесян, Г.Р.Мартиросян, 1999, Л.Г.Агасаров, 2011, M.Lutze et al., 1996 и др.). Также, по вполне понятным причинам, указанным в предыдущей главе, применяют психотропные препараты, преимущественно антидепрессанты или транквилизаторы (А.М.Вейн, 1997, T.R.Dillingham, 1997, J.H.Atkinson et. al., 1999, S.Fruhwald et. al., 2001). На этапе прогрессирования процесса для стабилизации позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) используют местно-раздражающие препараты, а при наличии механических факторов (в виде грыжи диска или ущемления капсулы межпозвонкового параллельным выполнением сустава) дегидратанты, - с тракционных мероприятий (С.Н.Гальперин, 1998, B.W.Koes, L.M.Assendelft, 1997). Установление дистрофических сдвигов определяет назначение десенсибилизирующих и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также хондропротекторов (Л.Д.Макарова с соавт, 2006, О.А.Тихая, 2007, С.К.Макина, 2013). НПВС как «золотой стандарт» фармакотерапии имеют наиболее устойчивую доказательную базу эффективности; при этом установлено, что обезболивающий эффект данных медикаментов потенцируют витамины группы В за счет прямого нейротропного и анальгезирующего действия. Эффективность медикаментозного лечения возрастает при адекватном сочетании противовоспалительных десенсибилизирующими препаратов средствами, с миолитиками, стимуляторами репаративных процессов (В.В.Алексеев, 2004, Л.Г.Агасаров, 2010) и, что крайне важно, с так называемыми «сосудистыми» препаратами, показанными в случае доминирования нейро-сосудистых реакций. Наряду с медикаментозной коррекцией при дорсопатиях широко используют методы физического воздействия, в частности уже упомянутую тракционную терапию (С.П.Маркин, 2005, B.W.Koes, L.M.Assendelft, 1996). В анатомическом плане тракция обеспечивают увеличение расстояния между телами позвонков, с последующей редукцией выпячивания межпозвонкового диска и даже устранения подвывихов дугоотростчатых суставов. Методически здесь выделяют аппаратные, дозированные, интермиттирующие, относительно локальные и непродолжительные тракции, реализуемые посредством механических и рефлекторных механизмов. В частности, плавная дозированная тракция способствует рефлекторному расслаблению мышц позвоночника, инициируя благоприятные вазомоторные реакции и участвуя в формировании удовлетворительного двигательного стереотипа (С.В.Ходарев и др., 2001; Я.Ю.Попелянский, 2011). Из других немедикаментозных методов следует выделить лечебную физическую культуру, массаж, мануальную терапию и, наконец, целостную систему физиолечения И.А.Бобров с (Г.А.Иваничев, соавт., 2003, 2000, Г.В.Мухина, В.К.Зубаровский, 2002, В.С.Музолевский, 2009, Т.В.Кончугова с соавт., 2014 и др.). Раскрывая выделенные блоки, отметим, что комплекс упражнений, составляющих основу лечебной физической культуры, обеспечивает трофостимулирующее и компенсаторное действие (в виде восстановления нарушенных функций), а также оптимизацию двигательного стереотипа (С.Н.Попов с соавт., 1999; В.А.Епифанов, 2006; Я.Ю.Попелянский, 2011). При этом особо значимым является дозирование физической нагрузки при дорсопатиях на амбулаторных двигательных режимах (M.Phingsten, 1997, Frost et al., 1998). В основе действия массажа - совокупности приемов механического дозированного воздействия на различные участки поверхности тела, лежат рефлекторные, нейрогуморальные и метаболические эффекты. Начальным звеном здесь является раздражение экстеро - и проприорецепторов, а формирующиеся ответные реакции определяют позитивное влияние на целостный организм. восстанавливает силу Применительно и к работоспособность дорсопатиям, мышц, массаж нормализует их пластический и контрактильный тонус, улучшает крово - и лимфообращение в экстра – и собственно вертебральных А.В.Дубровская, 2000; Н.А.Белая, 2001). тканях (В.И.Дубровский, Мануальная терапия обеспечивает устранение функциональных и рефлекторных нарушений в различных структурах с помощью комплекса ручных приемов. Мануальное воздействие рассматривается как способ раздражения рецепторов опорно-двигательной системы, восстанавливающий, в итоге, исходное состояние мышц, суставов, внутренних органов. При дорсопатиях в ответ на применение мануальных техник редуцирует боль и патологический мышечный тонус, улучшается трофика, отмечается нормализация подвижности в ПДС и главное - оптимизация двигательного стереотипа (К.Левит, 1993, Г.А.Иваничев, 2005, А.Б.Ситель, 1998, 2008, А.Е.Саморуков, 2012). В рамках программы физиотерапии больных с дорсопатией используют естественные факторы, трансформированные формы электрической и механической энергии, а также преформированные физические факторы (Е.А.Мазуркевич, 2001, Г.Н.Пономаренко, 2002). При остром болевом синдроме предпочтение отдают методам аналгезии центрального и периферического действия (А.А.Ушаков, 2002, Г.Н.Пономаренко, 2002, 2009, Т.В.Кончугова с соавт., 2014). В фазе снижения интенсивности боли акцент переносится на методы, характеризующиеся не только аналгетическим, но и другим влиянием - противовоспалительным, спазмолитическим, лимфодренажным и трофостимулирующим. Среди используемых в этом периоде методов следует выделить электрофорез и фонофорез различных лекарственных средств, инфракрасную низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, нервно-мышечного аппарата многоканальную (В.И.Козлов, электростимуляцию В.А.Буйлин, 1998, 2000, Г.И.Егорова, 2001). Природные физические факторы (в частности, климатическое влияние, вода, лечебная грязь) используют уже на этапе регрессирования вертеброгенного болевого синдрома, а в стадии ремиссии они могут являться ведущими компонентами лечения (А.Н.Белова, О.Н.Щепетова, 1999, Г.Н.Пономаренко, 2002). В этом плане следует выделить водолечение, а также различные ванны - радоновые, скипидарные, хлоридные натриевые и ряд других (Т.В.Мишина, 2000, Ю.Я.Каменев, 2003). Широким спектром лечебных эффектов характеризуется и пелоидотерапия, причем нативная лечебная грязь и препараты из нее применяют с помощью разнообразных методик (Ю.А.Родин, 2004). И, естественно, в программах коррекции состояния больных с дорсопатиями все шире применяют способы рефлексотерапии, которая сегодня по праву отнесена к одной из основных технологий медицинской реабилитации. 1.3.2 Система рефлексотерапии и принципы реализации ее основных технологий Согласно одному из множества существующих определений, «рефлексотерапию рассматривают как лечебно-профилактическую систему, базирующуюся на активации взаимосвязанных локусов (точек рефлексотерапии или, иначе, акупунктуры) различными видами физического или даже медикаментозного воздействия» - Л.Г.Агасаров, 2001, 2013. При этом следует отметить, что многочисленные попытки выделения точек с помощью тех или иных методик (даже путем рутинной окраски по технике Романовского - Гимза) успехом, к сожалению не увенчались. В связи с этим в качестве морфологического субстрата точки рефлексотерапии выделяют сосудисто-нервный пучок, окруженный перфорирующий поверхностную фасцию мезенхимальной оболочкой, или появляющийся из костных каналов и внедряющийся непосредственно в кожу (А.М.Василенко с соавт., 2002). В современной трактовке, во многом позаимствованной из основных положений рефлексологии, лечебные механизмы метода связывают с формированием рефлекторного ответа на раздражение точек акупунктуры, состоящего из трех взаимосвязанных компонентов - местного, сегментарного и общего. Местная реакция проявляется классическим аксон – рефлексом, внешне оформленным в сопровождающимся виде характерных выбросом периваскулярных биологически активных реакций и веществ из терминальных вегетативных волокон и богато представленных здесь тучных клеток. Сегментарный ответ, с иррадиацией сигналов по ходу нервных стволов, определяет вовлечение в реакцию конкретного сегмента спинного мозга. Дальнейшее распространение электрических импульсов обеспечивает активацию подкорковых развертыванием образований основных и коры гомеостатических головного механизмов. мозга, с Подобное реагирование как генерализованный раз и ответ определяет (Г.А.Авакян, общий, 1999, так называемый Л.Г.Агасаров, 2001, С.А.Радзиевский с соавт., 2014, T.Kasahara et al., 1993, H.F.Guo et al., 1996 и др.). Ключевым моментом, обеспечивающим эффективность рефлексотерапии, является адекватный выбор таких позиций, как метод и способ воздействия. Две основных разновидности метода - тормозного или возбуждающего, отражают общую нацеленность лечения на «угнетение или усиление функции» (Г.Лувсан, 2000). В техническом плане они представляют собой совокупность количественных параметров, в первую очередь, распространенности, интенсивности и продолжительности стимуляции. Соответственно, практически при всех болевых и, в частности, вертеброгенных синдромах, вариантом выбора является тормозный метод, в виде локального, мощного и длительного рефлексотерапии (Л.Г.Агасаров, 2001, 2010). распространенная трактовка рефлексотерапии раздражения точек Отсюда и возникает как одного из видов гиперстимуляционной аналгезии. Под способом рефлексотерапии подразумевают конкретно выбранный технический прием, обеспечивающий реализацию метода и, отсюда, достижение максимального лечебного эффекта (А.М.Василенко с соавт., 2002). Условно способы подразделяют на ряд групп: неинвазивных (пример точечный массаж, цуботерапия), инвазивных (в виде игольчатых техник) и современных, среди которых нас особо интересует фармакопунктура, объединяющая рефлекторное и медикаментозное начала (Л.Г.Агасаров, 2013). В методическом плане при дорсопатиях, как и при другой патологии, используют классическое сочетание местных, сегментарных и общих точек рефлексотерапии. В первые одну-две, подготовительные (по отношению к последующим) процедуры выбирают общие точки в дистальных отделах конечностей, обеспечивающие повышение общей резистентности организма. В последующем данные процедуры чередуют с раздражением комплекса из сегментарных точек, локализованных в области пораженных позвоночнодвигательных сегментов, и местных пунктов, чаще совпадающих с алгическими. В случае рефлекторного характера протекания дорсопатии из отдаленных точек выбирают преимущественно алгические и триггерные пункты, тогда как при радикулопатиях целесообразна стимуляция точек, расположенных в зоне иннервации пораженных корешков (Г.Н.Авакян, 1999, Л.Г.Агасаров, 2001, 2011). Дополнительно к этому, с целью достижения миорелаксации воздействуют на точки в области мышечного гипертонуса. Купирование или редукция нейро-васкулярных реакций обеспечивается раздражением сегментарных точек, соответствующих проекции симпатической нервной цепочки, а также «сосудистых» пунктов в области дистальных отделов конечностей (В.В.Александров, 1997, А.В.Болдин, 2005, О.А.Тихая, 2007). Цикл рефлексотерапии, представленный классическим иглоукалыванием и другими, чаще вспомогательными техниками, состоит в среднем из 10 процедур, в целом терапевтически результативных. Однако снижение выраженности лечебного эффекта почти вдвое от исходного в течение нескольких месяцев (В.В.Александров, 1997, Л.Д.Макарова с соавт., 2006) определяет интерес к такой разновидности рефлексотерапии, как фармакопунктура, как раз отличающейся устойчивостью результатов. лечебных 1.3.3 Фармакопунктура как современное направление рефлексотерапии Фармакопунктура является одним из современных способов рефлексотерапии, базирующимся на введении определенных лекарственных средств в область точек рефлексотерапии с целью достижения лечебного эффекта (Я.Керсшот, характеристикам 2012, данной Л.Г.Агасаров, технологии, 2013). помимо К значимым стандартных для рефлексотерапии, следует отнести целенаправленное воздействие на органы«мишени», а также снижение риска непереносимости лекарственных средств. В техническом плане процедура фармакопунктуры заключается в подкожной или внутрикожной инъекции 0,2–0,3 мл медикамента в проекцию 6-8 точек, выбор которых осуществляется согласно общим правилам рефлексотерапии. Предпосылкой к современному варианту способа являются лекарственные блокады и, в частности, паравертебральные новокаиновые блокады по Аствацатурову, предложенные в 30-ых годах прошлого столетия. Первая известная отечественная публикация по данной теме датирована 1984 годом и посвящена применению данной технологии при сексуальных расстройствах у мужчин (О.Г.Коган с соавт., 1984). В лечебных механизмах фармакопунктуры выделяют, как минимум, несколько ведущих звеньев. Во-первых, она обеспечивает пролонгированную стимуляцию точек рефлексотерапии за счет изменения их объемных характеристик (Е.А.Чузавкова, 1996, Л.Г.Агасаров, 2002). Вовторых, важное терапевтическое значение имеют формируемые множественные зоны депонирования медикамента (Г.А.Мхитарян, 2006, Л.Г.Агасаров, 2013). И, наконец, гипотетически предполагается взаимодействие акупунктурной точки и самого препарата, с возможным потенцированием лечебных эффектов. При этом отчетливое возрастание результативности лечения в ответ на фармакопунктуру, в том числе и при дорсопатиях (Н.Е.Путилина, 2001, А.В.Болдин, 2005, В.А.Журавлев с соавт., 2010) подтверждается клинически, однако не на уровне тонких специальных исследований. В связи с этим поставленный вопрос - тропности препаратов к точкам рефлексотерапии или, иначе говоря, специфической активности медикамента, является открытым. В частности, в ходе лечения больных с туннельными синдромами рук сходные результаты были получены в ответ на фармакопунктуру как препаратом Актовегин, так и физиологическим раствором (Е.А.Чузавкова, 1996). А так как клинические данные хорошо согласовывались с результатами стимуляционной электронейромиографии, автором был сделан закономерный вывод о превалировании, в данном случае, рефлекторного влияния над специфическим действием препарата. Напротив, в случае фармакопунктуры комплексными гомеопатическими средствами можно предполагать значимость не только рефлекторного, но и медикаментозного влияния, с потенцированием этих звеньев. Подобное предположение базируется на результатах исследований, подтвердивших, что при ряде патологических состояний эффективность данного подхода достоверно выше сравниваемых известных технологий. Этот факт отчетливо прослеживается именно на примере поясничнокрестцовых дорсопатий. В рамках одного из первых диссертационных исследований по этой теме подтверждена эффективность фармакопунктуры препаратом Дискус композитум (Н.Е.Путилина, 2001). Находящиеся под наблюдением 110 больных с корешковыми проявлениями поясничного остеохондроза были разделены на 2 лечебные группы: в 1-ой группе, наряду с общепринятыми лечебными мероприятиями, препарат вводили внутримышечно, во 2-ой - в точки акупунктуры. Выполненный по завершению терапии анализ клинический подтвердил достоверно (р<0,05) большую результативность фармакопунктуры. Положительные изменения в ходе данной технологии проявлялись увеличением мышечной силы, уменьшением асимметрии глубоких рефлексов (вплоть до их восстановления в 12% наблюдений) и отчетливом сужении зон гипестезии. Основной вывод, вытекающий из работы - фармакопунктура Дискус композитум обеспечивает быстрее, чем восстановление состояния больных в 1,5 раза его внутримышечное введение. При этом клинические характеристики были верифицированы показателями соматосенсорных вызванных ответов, с улучшением качественных и количественных характеристик последних именно на фоне фармакопунктуры. Сходные если не идентичные результаты, были получены А.В.Болдиным (2005) при дорсопатиях с ведущим нейро-сосудистым компонентом. Фармакопунктура гомеопатическим препаратом Плацента композитум, в отличие от внутримышечных инъекций, обеспечивала выраженное положительное сосудистое влияние. В целом, данные работы косвенно подтверждают системное влияние комплексных гомеопатических препаратов, с возможной тропностью к точкам рефлексотерапии. С другой стороны, учитывая единичные сведения об эффективности фармакопунктуры «классическими» медикаментами, О.А.Тихой (2006) была выполнена работа с применением хондропротектора Алфлутоп. Под наблюдением находилось 90 больных с дорсопатией на поясничнокрестцовом уровне. Обследуемые были разделены на 3 группы. Помимо базовой терапии, в двух группах Алфлутоп вводили внутримышечно: в 1-ой группе самостоятельно, во 2-ой – на фоне классического иглоукалывания. В 3-ей группе выполняли фармакопунктуру этим средством. Таким образом, в двух последних группах использовали технологии традиционной медицины. В результате в данных группах отмечены сопоставимые положительные эффекты, превосходящие показатели 1-й группы. В целом, фармакопунктура Алфлутопом превосходила по результативности внутримышечное введение препарата, однако уступала (недостоверно) эффектам, наблюдаемым при использовании гомеопатических средств. В развитие этого исследования С.К.Макиной (2013) была выполнена работа по сочетанию фармакопунктуры Алфлутопом с определенным аппаратным воздействием. Под наблюдением находилось 110 лиц с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне. Больные были распределены на четыре группы. Дополнительно к базовой терапии, в 1-ой группе применяли биорезонансную терапию (БРТ), во 2-ой - фармакопунктуру Алфлутопом. В 3-ей группе использовали комплекс из БРТ и фармакопунктуры, тогда как в группе сравнения - только базовое воздействие. В результате установлено достоверное (p<0,05) превосходство над другими технологиями комплекса, объединяющего БРТ и фармакопунктуру. Таким образом, можно резюмировать, что при дорсопатиях фармакопунктура гомеопатическими средствами обеспечивает должный терапевтический эффект, тогда как подобное использование «классических» медикаментов требует дополнительного, в частности, аппаратного воздействия. Однако даже при использовании гомеопатических медикаментов авторы сознательно избегали применения плацебо-стимуляции, мотивируя сложностью реализации данного подхода в области рефлексотерапии и априори его недостаточной результативностью при дорсопатиях (Н.Е.Путилина, 2001, В.А.Журавлев, 2010). Кроме того, предложение использования в качестве плацебо «сухого прокола», т.е., использование незаполненного жидкостью шприца (А.А.Марьяновский, 2014), на практике вряд ли применимо. С другой стороны, введение в точки индифферентного физиологического раствора применяли при компрессионных нейропатиях рук (уже упомянутое исследование Е.А.Чузавковой, 1996) и сексуальных расстройствах у мужчин. Данный подход, несмотря на задействованный рефлекторный компонент, плацебо. до известной степени можно трактовать как В этой связи необходимо отметить, что в исследовании Г.А.Мхитаряна (2005) по восстановлению сексуальной функции у мужчин с дорсопатиями и, позднее, в работе В.А.Садовского (2011), где под наблюдением находились лица с половыми расстройствами на фоне артериальной гипертензии, была применена единая методическая схема. В обоих случаях в динамике были сопоставлены терапевтические фармакопунктуру эффекты, специфическим формируемые комплексным в ответ препаратом на Тестис композитум (показанным при сексуальных нарушениях) и физиологическим раствором. И если по завершению коррекции результаты в сравниваемых группах были в целом сопоставимы, то по истечению полугода они сохранялись только в случае использования специфического препарата. Следовательно, фармакопунктура физиологическим раствором обеспечивала, за счет единственного рефлекторного компонента, достижение быстрого, но неустойчивого лечебного эффекта. В противовес этому, подобное использование Тестис композитум сопровождалось сложением рефлекторного и медикаментозного звеньев и, отсюда, - быстрым и надежным терапевтическим влиянием. Представленные данные можно трактовать в качестве универсальной реакции на введение в точки специфических и индифферентных субстанций, которая, скорее всего, может быть перенесена с «модели» половых дисфункций на дорсопатии. Выполненная нами работа направлена на решение, помимо других задач, и этого вопроса, в целом расширяя доказательную базу рефлексотерапии. При этом, параллельно с фармакопунктурой физиологическим раствором (группа контроля), нами в качестве активного агента был использован гомеопатический препарат Цель Т, прямо показанный при патологии опорно-двигательной системы. Установлено, что специфическое хондропротективное действие этого медикамента проявляется в случае длительного применения, тогда как при курсовом применении противовоспалительный превалируют эффекты анальгетический (Г.Г.Багирова, О.Ю.Майко, и 2005, К.Кюстерманн, 2005, Г.М.Кавалерский, Л.Л.Силин, 2011), что отвечает требованиям нашей работы. Помимо этого, в практическом плане необходимо отметить прямое показание к применению Цель Т именно при хронических состояниях, к которым в полной мере относятся вертебропатологические процессы. В доступной литературе нами обнаружена лишь ссылка на «результативную терапию патологий позвоночника» паравертебральными инъекциями препарата сопоставимости эффектов Цель Т (В.Шрайнер, 2014) и сведения о в случае фармакопунктуры или электрофореза данным медикаментом (В.А.Журавлев с соавт., 2010). Следовательно, отсутствие развернутых, научно обоснованных сведений по фармакопунктуре изучаемым препаратом в случае дорсопатий усиливает новизну и научно-практическую значимость выполненного исследования. 2. КОНТИНГЕНТ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Вопреки представлениям о сложности соблюдения принципов доказательной медицины в области физической терапии и, в нашем случае, рефлексотерапии (M.F.Vilammar et al., 2013), в настоящей работе особое внимание уделяли таким позициям, как рандомизация групп, использование плацебо и учет «конечной точки». 2.1 Контингент Критериями включения в выполненное исследование явились: - мужчины и женщины в возрасте до 52 лет с рефлекторными и корешковыми проявлениями дорсопатии на пояснично-крестцовом уровне в фазе затянувшегося обострения; - превалирование сосудистого компонента процесса; - недостаточная результативность предыдущего амбулаторного лечения; - наличие информированного согласия пациентов или их родственников на участие в исследовании. Критерии исключения: - наличие осложненных форм протекания вертеброгенного процесса в виде радикуло – или радикуломиелоищемии; - целесообразность или абсолютные показания к оперативному вмешательству - с учетом особенностей протекания дорсопатии; - новообразования любой природы или декомпенсированные состояния основных органов и систем, выделенные в качестве противопоказаний к применению технологий рефлексотерапии; основных - неспособность пациента вникнуть в круг поставленных перед ним задач. В результате примененных критериев, под наблюдение был отобран 121 пациент в возрасте от 26 до 52 лет с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне, в фазе затянувшегося обострения. Таким образом, все отобранные лица относились к социально активному возрастному диапазону, практически лишившись трудоспособности на время заболевания. При этом в группе отмечено некоторое (вне достоверности различий) превалирование числа мужчин (67, или 55,4%) над женщинами (54, или 44,6%), что нашло отражение в таблице 2.1. Таблица 2.1 Распределение пациентов по поло-возрастным характеристикам Возраст (в годах), пол От 26 до 35 От 36 до 45 От 46 до 52 мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 15 12,4 7 5,8 27 22,3 20 16,5 25 20,6 27 22,3 Как следует из таблицы, основная масса (99, или …%) больных укладывалась в два возрастных периода – от 36 до 45 и свыше 45 лет, причем во втором периоде женщины превалировали как в абсолютном, так и процентном соотношении. Кроме того, наличие в группе 22 пациентов до 35 лет (причем 9 из них – до 30 лет) подтверждает тенденцию к «омоложению» дорсопатии, приводящую к нетрудоспособности и даже инвалидизации данного контингента. Семейное отягощение в плане дорсопатии установлено у 48 (…%) человек, причем у старших родственников боль и другие клинические проявления локализовались преимущественно в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и, реже, приобретали распространенный характер, с вовлечением в процесс и шейно-грудных сегментов. Длительность заболевания колебалась от одного до более 10 лет, с максимальной представленностью этого показателя в диапазоне от 3 до 5 лет (76 или 62,8% % наблюдений), отражая, тем самым, хронический характер протекания вертеброгенной патологии. Обследуемые лица отмечали от одного до нескольких обострений дорсопатии в год, с продолжительностью последнего свыше двух месяцев (таблица 2.2), как раз и определившего госпитализацию в неврологическое отделение стационара. В качестве основных и очевидных факторов, спровоцировавших обострение статико-динамические нагрузки заболевания, – у 69 выступили (…%) неадекватные больных, нередко ассоциированные с общим переохлаждением или реагированием на внешний температурный фон. 12 (…%) пациентов, преимущественно женщин, указало на роль чрезвычайных, стрессовых ситуаций в дебюте дорсопатии. В 18 (…%) случаях больные затруднялись выделить конкретную причину рецидива. Таблица 2.2 Распределение пациентов по срокам последнего обострения Продолжительность рецидива (в месяцах) От 2-х до 3-х От 3 до 4-х Свыше 4-х Абс. % Абс. % Абс. % 79 35 7 В соответствии с представленными в таблице данными, основная масса наблюдений укладывается в длительный временной интервал от 2-х до 3-х месяцев, а сами представленные данные отражают, помимо хронизации процесса, недостаточную результативность предшествующего консервативного лечения. Собственно характеристики протекания дорсопатии отражены в разделе 3.1 «Комплексная характеристика состояния больных», посвященном результатам детального клинико-неврологического обследования. Сопутствующие соматические заболевания, выявленные у 68 лиц, распределились следующим образом: 1) патология сердечно-сосудистой системы, преимущественно в форме артериальной гипертензии, - 34 больных; 2) болезни органов дыхания - 12; 3) патология пищеварительного тракта - 11; 4) заболевания органов мочевыделительной системы - 11. 2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Конкретизация состояния пациентов, а также его изменений в ходе лечения базировалась на результатах комплексного (клинического, психологического, электрофизиологического) обследования. С этой целью, помимо классических неврологических и вертеброневрологических приемов, были использованы стандартизованные психологические тесты «многостороннего исследования личности» и «самочувствия – активности – настроения», а также сомато-сенсорных инструментальный блок, объединивший методы вызванных потенциалов (ССВП), термографии и тетраполярной реовазографии. Данный, по сути, стандартный для дорсопатий диагностический алгоритм позволил не только сопоставить клиническую результативность применяемых методов коррекции, но выделить их основные лечебные механизмы и установить предикторы эффективности. Обследование проводили в динамике, с последовательным анализом: - исходного статуса пациента; - изменений его непосредственно по завершению лечения; - состояния в отставленной фазе, через полгода от окончания курсовой терапии. 2.2.1 Клинико-неврологическое обследование В процессе неврологического обследования, базирующего на известных рекомендациях (Я.Ю.Попелянский, 2011), синдромальные типологию характеристики и выраженность уточняли протекания вертебральных, период, фазу и дорсопатии, оценивали экстравертебральных и собственно неврологических проявлений. При этом детализировали тип походки и наличие анталгической позы, изменение конфигурации позвоночника, объем активных движений в поясничном отделе позвоночника, локализацию триггерных зон и ряд других признаков. Кроме того, нарушений в определяли наличие симптомов натяжения, рефлекторно-двигательной, целенаправленно, - чувствительной сфере и, характер и выраженность сосудистых реакций. Полученные сведения заносили в модифицированную карту обследования больного с дорсопатией (таблица 2.3). С целью объективизации болевого феномена, как одного из ведущих проявлений заболевания, использовали в принципе несложную, однако распространенную технику визуализации этого состояния - визуальноаналоговую шкалу (ВАШ). Данная шкала градуированный представляет отрезок, на собой котором десяти больной соответствующую индивидуальному ощущению алгий. сантиметровый выделяет точку, В таком случае, начало (0 см) отрезка равносильно полному отсутствию боли, а окончание (10 см) – ее максимальному, нетерпимому характеру (Р.Мелзак, 1975). Таблица 2.3 Модифицированная карта клинического обследования больного с дорсопатией № Наличие признака Частота выявления/ выраженность 1 Приоритетные жалобы 2 алгического характера «сосудистого» характера Тип походки, анталгическая поза 3 Объем активных движений в поясничном отделе 4 Уплощение поясничного лордоза 5 Анталгический сколиоз 6 Асимметрия расположения тазовых костей 7 Напряжение паравертебральных мышц 8 Алгические / триггерные пункты 9 Нейро-дистрофические проявления 10 Анизорефлексия 11 Чувствительные нарушения 12 Симптомы натяжения 13 Тип вазо-рефлекторных реакций: констрикция дилятация С целью выявления вазо-рефлекторных реакций, помимо стандартных приемов (учета специфических жалоб, фиксации особенностей дермографизма и локальной температуры) применяли функциональные пробы Опеля-Вербова и Гольдфламма – Самуэльса. В ходе первой, позной пробы на ишемию стопы, больной, в положении лежа на животе, сгибает ноги в коленных суставах, удерживая их подобным образом в течение минуты. В случае недостаточности периферического артериального кровообращения отмечается побледнение подошвенной поверхности стопы со стороны поражения, что нехарактерно для «нормы»; Вторую, пробу на гипоксию стоп, проводят, прибегнув к той же позе больного и предложив ему проделать 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. Развитие, в ответ на данное упражнение, побледнение подошв стоп, параллельно с утомляемостью мышц голени, также свидетельствует о недостаточности регионального кровообращения. 2.2.2 Рентгенологический анализ. Наличие и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тканях пояснично-крестцового отдела (при необходимости – и других областей) позвоночника оценивали по данным рентгенографии, выполненной в двух проекциях, а также результатам компьютерной и магнитнорезонансной томографии (Р.А.Алтунбаев, 1995, П.П.Васильев, В.И.Шмырев, 1996). При необходимости проводили компьютерно-томографическое обследование (КТ), применяя компьютерный томограф «CT - max 640». Методически использованный «шаг» срезов составлял 5 мм, что обеспечивало непрерывность наблюдений за ходом нервных образований в позвоночном канале на всем его протяжении. При этом сканирование захватывало практически весь «заинтересованный» позвоночно- двигательный сегмент, что позволяло исследовать его анатомические особенности. Другой метод обеспечивающий - магнитно-резонансную регистрацию состояния томографию всего поясничного (МРТ), отдела позвоночника в режимах Т1-Т2, выполняли на аппарате «Gyroscan – T5» (фирма «Philips»), при напряженности магнитного поля 0,5 Тл. В большинстве случаев визуализацию структур позвоночника проводили однократно, до начала лечения, однако в 20% наблюдений оно было выполнено повторно, в динамике. 2.2.3 Клинико-психологическое исследование. Необходимость клинико-психологического обследования больных с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне определялась несколькими причинами. Во-первых, учитывалась значимость психо-моторных реакций (в ответ на стрессовую ситуацию) в запуске и поддержании вертеброгенного патологического процесса. Во-вторых, болевой синдром в значительной степени является психологическим феноменом. И, наконец, астенические, астено-ипохондрические и другие психические проявления, формируемые в ходе затяжного течения заболевания, являются важным звеном замкнутого патологического круга и, соответственно, терапевтической резистентности дорсопатии. Собственно актуального клиническое психического обследование состояния обеспечивало больного, а также оценку выявление устойчивых изменений в психической сфере, с детализацией их характера и выраженности. С целью подтверждения и уточнения клинических данных использовали две стандартизированные анкетные методики. При этом показатели трудоемкого теста «Многостороннего исследования личности» (МИЛ) - отечественного (Ф.Б.Березин с соавт., 1976) варианта личностного опросника MMPI дополняли результатами экспресс-метода «самочувствия-активности-настроения» - САН (В.А.Доскин с соавт., 1973). В случае анализа теста МИЛ ответы респондентов, рассчитанные по 13 шкалам, переводили в условные Т-баллы, составляющие в «норме» 50-55 единиц. При этом три первые, так называемые дополнительные шкалы (лживости L, достоверности F и коррекции K) носят оценочный характер, позволяя оценить надежность полученных результатов. Остальные десять «клинических» шкал рассматривают в качестве основных. Название каждой из шкал до известной степени отражает определенную сторону психического состояния, однако целостная картина складывается только в результате учета их соотношения. Выделяют следующие основные шкалы: 1. соматизации тревоги (или ипохондрии) - соответствия тревоги реально существующим соматическим ощущениям; 2. тревоги и депрессивного состояния (или пессимистичности) - склонности к волнениям, тревожным и депрессивным реакциям; 3. эмоциональной лабильности (или истерии) - подверженности истерическим проявлениям; 4. психопатии (или импульсивности) - плохо контролируемого поведения; 5. мужских/женских черт - феминизации или, напротив, маскулинизации личности; 6. ригидности (или паранойи) – педантизма и «застревания» на негативных переживаниях: 7. фиксации тревоги (или психастении) - личной тревоги, повышенной боязливости, мнительности; 8. аутизации - нестандартности мышления и поступков, с отрывом от реальности; 9. гипомании – оптимистичности, отрицание тревоги и затруднений; 10. социальной интроверсии - трудности социальной адаптации. Второй, экспресс-метод САН, построен на учете позиций, значимых для больного в эмоциональном отношении. В процессе этого обследования составляют график, отражающий соотношение показателей 1) самочувствия; 2( активности и 3) настроения, переведенных в условные единицы. Метод достаточно чуток, однако крайне лабилен, в связи с чем был использован как дополнение к тесту МИЛ. 2.2.4 Электрофизиологические методы обследования Примененный в работе блок электрофизиологических методов включал анализ сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП), термографию кожных зон и тетраполярную реовазографию. При этом показатели ССВП отражали степень вовлечения в патологический процесс образований периферической и центральной нервной системы, а целесообразность применения двух других методов определялась, в первую очередь, доминированием в клинической картине сосудистого компонента. Анализ соматосенсорных вызванных потенциалов выполняли на аппарате «Нейрон-Спект-4/ВПМ» (Нейрософт, Россия). В ответ на чрескожную стимуляцию n.tibialis posterior в области медиальной лодыжки регистрировали церебрального пики (Р40) радикулярного уровня, (Р19), анализируя спинального длительность (N21) и межпиковых интервалов и асимметрию ответов. В методическом плане с помощью биполярных электродов проводили стимуляцию прямоугольными импульсами тока длительностью 0,2 мсек при частоте 5 Гц. При этом интенсивность тока увеличивали до достижения двигательного порога 1-го пальца стопы (в пределах 10-20мА). Характер и параметры регистрации были следующими: а) расположение отводящих электродов обеспечивало максимальную выраженность определяемых ответов; б) эпоха анализа составила 50 мсек; в) количество стимулов в серии усреднения при стабильности ответов равнялось 1024; г) верхняя граница полосы пропускания достигала 10000 Гц, нижняя граница для церебральных компонентов – 10 Гц, радикулярных и спинальных - 100 Гц. Необходимо отметить, что показатели ССВП были информативны в случае радикулопатий и, в меньшей степени, - при рефлекторных синдромах. Термографическое обследование выполняли на приборе «AGA-782» («AGEMA», (Швеция), обладающим разрешающей способностью до 0,1°С. Подготовку пациента к исследованию проводили по стандартным правилам, предварительно, за день, исключая физическую нагрузку, прием вазоактивных агентов и, по возможности, курение. В ходе самого исследования последовательно оценивали температурные характеристики поясничной и крестцовой областей, задней поверхности бедер, голеней, подошвенной зоны стоп и, затем - передне-боковых поверхностей бедер, голеней и тыльной зоны стоп. Соответственно, в случае установления зоны патологического свечения определяли его размеры, форму и интенсивность, с последующей компьютерной обработкой параметров температурного рисунка. Особенности пульсового кровенаполнения голеней и стоп определяли методом тетраполярной реовазографии, применяя аппарат «Биосет-6001». В методическом плане оценивали ряд качественных и количественных коррелятов записи, анализируя форму реографической волны - характер вершины, дикротического зубца, наличия дополнительных венозных волн. Наиболее информативными количественными характеристиками служили реографический индекс (РИ), время подъема пульсовой волны (ВП), а также дикротический индекс (ДИ). Общепринято кровенаполнения РИ рассматривать изучаемой области, как ВП - отражение тонуса и пульсового эластичности артериальной стенки, а ДИ - уровня периферического сосудистого сопротивления (Л.Б.Иванов, В.А.Макаров, 2000, В.А.Крупаткин, 2003). Сопоставление результатов термографии и тетраполярной реовазографии обеспечивало выявление патологических сосудистых реакций и фиксацию изменений их а ходе коррекции, приобретая, таким образом, значение предикторов эффективности. 2.3 Методы лечебного воздействия Недостаточная эффективность предыдущей консервативной терапии определила госпитализацию больных в неврологическое отделение стационара и, отсюда, - предложенные нами схемы коррекции. В связи с этим пациенты, путем рандомизации, были распределены на 4 лечебные группы. В качестве базового воздействия во всех группах применяли минимальную медикаментозную нагрузку (аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства, вазоактивные агенты), сегментарный массаж, лечебную гимнастику и, по показаниям, - тракционные или мануальные техники. Дополнительно к этому, в группах дифференцированно использовали, с одной стороны, различные техники введения препарата Цель Т (фирма Хеель, Германия), а с другой стороны, в качестве плацебо, - инъекции физиологического раствора. Справка: комплексное лекарственное средство Цель Т, содержащее более 10 компонентов, разрешено к медицинскому применению. Оно прямо показано при патологии хондропротективного аналгетического и (в опорно-двигательного случае аппарата пролонгированного трофостимулирующего действия. за счет применения), Что касается интересующего нас сосудистого влияния, то в составе препарата представлен ряд вазоактивных агентов (арника, сангвинария), однако ведущими они не являются. Форма выпуска – раствор для инъекций в ампулах по 2,2 мл. Согласно дизайну исследования, в 1-ой группе Цель Т назначали стандартно, внутримышечно в объеме 2,2 мл, а во 2-ой, группе контроля, также выполняли внутримышечное введение, но уже физиологического раствора (плацебо №1). В 3-ой, основной группе, применяли метод фармакопунктуры, вводя дробно общую дозу препарата (2,2 мл) в область 6-8 точек рефлексотерапии - из расчета 0,3 мл / локус. При этом приоритет отдавали точкам, локализованным паравертебрально и в области нижних конечностей - V23, V25, VB30, V36, 37, 54, 60, 62 (Л.Г.Агасаров, 2001). Специально отметим, что фармакопунктура, напоминающая технику паравертебральных блокад, выходит за их рамки, к тому же превосходя по эффективности (А.А.Марьяновский, 2012). В 4-ой, группе сравнения, в область указанных точек рефлексотерапии инъецировали физиологический раствор в том же объеме, 0,3 мл на локус. Этот подход, несмотря на задействованный единственный рефлекторный (но не медикаментозный компонент), мы расценивали как еще один вариант плацебо (№2). Таким образом, 1-ую и 3-ью группы объединяло использование препарата, тогда как две другие - физиологического раствора. Детализация предложенных нами схем лечебного воздействия приведена в таблице 2.4. Таблица 2.4. Характеристика выделенных лечебных групп Группа 1-ая Число лиц 30 2-ая (контроль) 31 3-ья (основная) 4-ая (сравнения) 30 30 Тип воздействия Базовая терапия + внутримышечное введение препарата Цель Т Базовая терапия + внутримышечное введение физиологического раствора (плацебо №1) Базовая терапия + фармакопунктура препаратом Цель Т Базовая терапия + фармакопунктура физиологическим раствором (плацебо №2) Курс воздействия во всех группах состоял из 10 процедур, проводимых через день; таким образом, продолжительность лечебного цикла составила в среднем 20-21 день. Сравнительный анализ эффективности лечебных методик проводили в соответствии с общепринятыми критериями для подобных исследований. При этом выделяли следующие позиции: - «значительное улучшение» - в виде положительной динамики как субъективных, так и объективных характеристик, отражающих состояние пациента; - «улучшение» - отличающее положительными изменениями только субъективных показателей; - «отсутствие эффекта»; - «ухудшение», с последующим неукоснительным анализом причин развития данного состояния. Данную ситуацию можно связывать как с неадекватным выбором проводимой терапии, так и индивидуальным реагированием больного на разнообразные факторы, напрямую не связанные с лечением. 2.4 Статистическая обработка данных исследования Статистический анализ складывался из оценки ряда характеристик – клинических и дополнительных (таблица 2.5), при этом цифровые показатели подвергали статистической обработке с применением параметрических и непараметрических методов исследования. Таблица 2.5 Структура и объем выполненных в динамике исследований Количество обследуемых Методы обследования Этапы До лечения Клинико-неврологический Рентгенологический Психологический ССВП Термография Реовазография 121 121 93 52 75 76 После лечения 121 24 87 50 72 74 Через полгода 94 68 24 54 58 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Комплексная характеристика состояния больных Расширенная оценка состояния пациентов обеспечила в последующем решение основной задачи исследования – сравнительной оценки механизмов и эффективности лечебных подходов, базирующейся на регистрации изменений неврологических, психологических и электрофизиологических характеристик протекания дорсопатии. 3.1.1 Клинико-неврологический и рентгенологический анализ Жалобы пациентов преимущественно сводились к болевым ощущениям (различной модальности), локализованным в пояснично-крестцовой области и одной или двух конечностях, а также скованности, определяющих, в свою очередь, своеобразие позы и походки. Результаты тестирования больных с помощью визуально-аналоговой шкалы, градированные в сантиметрах, позволили выделить лиц с выраженным (7,5 см), умеренным (5 см) и слабо выраженным (2,5 см) уровнем алгий (таблица 3.1). Таблица 3.1 Распределение пациентов по уровню болевых ощущений Интенсивность боли (градированной в см) 2,5 5,0 7,5 10,0 Количество пациентов (абс. / %) 11 9,1 71 58,7 39 32,2 0 0 Как следует из таблицы, основная масса (58,7%) больных, находящихся в фазе затянувшегося обострения дорсопатии, предъявляла жалобы на умеренную по выраженности боль и, реже (32,2%), – на ее выраженный характер. Лица со слабой интенсивностью болевых ощущений составили 9% от общей массы наблюдений, тогда как пациенты с нетерпимой (10 см) болью в группе отсутствовали. У абсолютного большинства пациентов отмечался вертебральный синдром, приобретающий в 38 (…%) наблюдениях характер выраженных статико-динамических расстройств. При этом внешне синдром был представлен рефлекторными изменениями конфигурации позвоночника, с различной степенью сколиоза, кифоза и гиперлордоза. Эти нарушения, как правило, сочетались с болезненностью и ограничением объема движений в зоне пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Патогномоничным являлось и формирование миофиксации; на первом этапе распространенной, а впоследствии - ограниченной или локальной. Экстравертебральные расстройства были представлены невральными, мышечными (с выделением тонического и дистрофического вариантов), а также вазо-рефлекторными реакциями. Соответственно, эти сведения фиксировали в карте неврологического обследования пациента. Ниже, в таблице 3.2, представлена частота выявляемости (в процентном отношении) проявлений дорсопатии. Естественно, здесь доминировали жалобы на боль и ограничение объема активных движений в поясничном отделе позвоночника (100% наблюдений). Значимыми также являлись жалобы на боль «сосудистого» характера (у 78% больных) и формирование триггерных или алгических пунктов (90,1%). Таблица 3.2 Частота выявления основных проявлений дорсопатии № 1 2 Признак Приоритетные жалобы алгического характера «сосудистого» характера Анталгическая поза Наличие (в %) 3 Ограничение объема активных движений 100 4 Уплощение поясничного лордоза 81,3 5 Анталгический сколиоз 52,1 6 Асимметрия расположения тазовых костей 53,4 7 Напряжение паравертебральных мышц 8 Алгические / триггерные пункты 90,1 9 Нейро-дистрофические проявления 46,5 10 Анизорефлексия 44,7 11 Чувствительные нарушения 43,5 12 Симптомы натяжения 65,8 13 Тип вазо-рефлекторных реакций: 100 78 48 80 констрикция дилятация В результате незначительное синдромального превалирование анализа рефлекторных 71,4 15 было над установлено корешковыми нарушениями, выявленными в 63 и 58 наблюдениях соответственно. При этом не наблюдалось взаимосвязи между характером вертеброгенного синдрома и полом больных – в подгруппах женщин (54 наблюдения) и мужчин (67 случаев) соотношение рефлекторных и корешковых форм было в принципе сопоставимо. Клинически в случае рефлекторных проявлений дорсопатии превалирование мышечного компонента отмечено в 21 наблюдении, вегетососудистого – в 42. Симптоматика рефлекторных тонических синдромов проявлялась повышением мышечного тонуса – вплоть до третьей степени, «каменистой» плотности, с типичностью диссоциации между жалобами на алгии и безболезненностью мышцы в случае ее сдавливания. При ведущих нейродистрофических сдвигов характерными были болезненные зоны миогеллоза, сочетающиеся с гипотонией и даже легкой гипотрофией мышц, а также элементами гиперкератоза. Особое значение значительной придавали степени нейро-вазальным определяющим нарушениям, особенности течения в и терапевтическую резистентность дорсопатии. В случае вегето-сосудистого реагирования жалобы на онемение и похолодание ноги, усиление боли под воздействием холода или тепла, сопровождались изменением окраски кожных покровов, кожного дермографизма и нередко - усилением венозного рисунка. Наличие субклинически, вазо-рефлекторных реакций, даже протекающих подтверждалось сосудистыми тестами. В частности, позитивные реакции проб Гольдфламма-Самуэльса и Опеля-Вербова были отмечены в 37 (…%) и 34 (…%) наблюдениях соответственно. В случае корешковых синдромов длительность последнего обострения в среднем превышала три месяца, приводя к астенизации и ипохондризации пациентов. очерченном болевом Клинически, при выраженном и четко компоненте, наблюдалось снижение или даже выпадение рефлексов на стороне «поражения», а также чувствительные расстройства в зоне заинтересованного корешка, преимущественно (в 80,2% наблюдениях) - S1. Также были характерны гипотония, гипотрофия и снижение силы определенных мышц. И для этой категории были характерны вазо-рефлекторные нарушения, клинически выявляемые у 47 больных. Критериями данных нарушений служили (собственно, как и при рефлекторных синдромах) характер жалоб, окраска кожных покровов, изменение потоотделения, трофики и, дополнительно, - анализ сосудистых проб. В целом, превалирование сосудистого компонента дорсопатии, преимущественно спастической направленности, в общей группе из 121 больного отмечено в 89 (…%) наблюдений. Клинический диагноз был подтвержден данными рентгено – и томографического обследования. В частности, на рентгеновских снимках было выявлено: снижение высоты межпозвонковых дисков в зоне «заинтересованного» позвоночно-двигательного сегмента (в 71,8% наблюдений), уплощение поясничного лордоза (73,1%), формирование сколиотической деформации (73,4%) и склероза замыкательных пластинок (73,8%). Компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное обследования, выполненные в части (57%) наблюдений, подтвердили, в случае радикулопатии, наличие грыж дисков на нижне-поясничном уровне с компрессией дурального мешка (таблица 3.3). Установленная при этом степень протрузии диска колебалась от 3 до 9 мм, с преимущественным распространением в медиальном направлении. Таблица 3.3 Изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника по данным компьютерной томографии Изменения Количество наблюдений Абс. % Повышение показателей плотности в проекции диска Протрузия межпозвонкового диска 49 Медиальная грыжа 17 Парамедиальная грыжа 5 Латеральная грыжа 3 Компрессия дуральной воронки корешка 32 У пациентов протрузии с рефлекторными 32 вертеброгенными синдромами дисков величиной в 2-4 мм, вне признаков компрессии невральных структур, были выявлены в 23% наблюдений, и, в принципе, являлись малоинформативной диагностической находкой. 3.1.2 Психический статус больных В результате специального (клинического, тестового) обследования у 87 (…%) пациентов были выявлены отчетливые и устойчивые изменения в психической сфере. При этом в незначительной (8,1%) части наблюдений превалировал аффективный компонент, тогда как в остальных случаях доминировали астено-невротические проявления, особенности которых раскрыты в настоящей главе. Изолированные, по сути, утомляемость и раздражительность, характерные для трети больных, могли быть расценены как признаки «эмоциональной напряженности», что нашло отражение в результатах психологического тестирования. В частности, усредненный профиль МИЛ пациентов этой группы отличался нерезким подъемом по I-ой шкале (соматизации тревоги, в пределах 70 Т-баллов) и более выраженным пиком по VI-ой позиции (ригидности). Подобное соотношение шкал подтверждало склонность индивидуумов к формированию невротических реакций, и определялось, скорее всего, такими личностными особенностями, как ригидность, излишний самоконтроль, тревожная мнительность. Соответственно, в ходе проведенного теста САН прослеживалось нерезкое (недостоверно по отношению к условной норме) снижение показателей «самочувствия» и «активности». Отмеченные особенности обоих психологических тестов представлены на рисунке 3.1. В остальных 2/3 наблюдений, при длительном течении как последнего рецидива, так и самого вертеброгенного процесса, астенические реакции приобретали ипохондрическую окраску. Соответственно, большинство этих больных указывали на выраженность болевых ощущений, тщательно подбирая их сенсорные характеристики. Подобное реагирование нашло отражение в усредненном профиле МИЛ: пик по I-ой шкале, достигающий 80 Т-баллов, и умеренный подъем по VI-VIII позициям как раз и отражали сосредоточенность больных на соматических жалобах. Кроме того, соотношение уровней вспомогательных шкал свидетельствовало в пользу формирования «эмоционального стресса». Эти характеристики хорошо согласовывались с изменениями САН в виде снижения всех трех показателей теста, в первую очередь, - «активности»» (рисунок 3.1). Таким образом, для дорсопатий типично формирование астенических и ипохондрических заболевания реакций, соотносимых (включая уровень алгий как и с тяжестью ограничение активности), так и с психотипами самих пациентов. основного двигательной 70 60 50 40 * 30 1 2 3 * 20 10 0 С А Н 90 80 * * 70 * * (22) 60 Т-баллы (15) 50 1 2 3 (18) 40 * 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Рис. 3.1. Психологический профиль обследуемых больных 1,2 – варианты профиля, 3 – условная норма. По оси абсцисс - шкалы МИЛ и САН; по оси ординат - их выраженность (в Т баллах и условных единицах); в скобках – число наблюдений. 3.1.3 Результаты электрофизиологического обследования 3.1.3.1 Характеристика сомато-сенсорных вызванных потенциалов В ходе данного этапа исследования была подтверждена недостаточная информативность метода сомато-сенсорных вызванных потенциалов при рефлекторных вертеброгенных синдромах. Напротив, в случае корешковых расстройств оценка ответов радикулярного (Р19), спинального (N21) и церебрального (Р40) уровня приобретала важное диагностическое значение. В частности, в результате анализа ССВП, выполненного у 52 больных с радикулопатией, установлены отчетливые изменения латентных периодов оцениваемых пиков. При этом на «пораженной» стороне (проекции компримированного корешка) отмечено достоверное (р<0,05) удлинение латентных периодов всех трех пиков (Р19, N21 и Р40) у абсолютного большинства наблюдаемых пациентов. Исследование ССВП на «здоровой» стороне отразило иную картину: латентные периоды анализируемых пиков оказались близки к норме у более, чем половины обследуемых. Результаты выполненного анализа представлены в таблице 3.4. Согласно представленным здесь данным, латентные периоды пиков на «пораженной» стороне были действительно удлинены, тогда как межпиковые интервалы Р19-21 и 21-Р40 существенно не отличались от нормы, что объяснялось одновременным и сопоставимым увеличением оцениваемых показателей. Дополнительно к этому, асимметрия латентных периодов всех пиков, составляющая 2,2 мс и более, отразила нарушения проводимости по дистальному отрезку периферической нервной системы (смещение пика Р19), и замедленность как спинального (N21), так и первичного церебрального ответов (Р40). Таблица 3.4 Показатели вызванных ответов в группе больных с радикулопатией (M±m) Латентные периоды (мс) Асимметрия Показатели «Пораженная» сторона «Здоровая» сторона (мс) Р19 22,5±0,6* 19,3±1,1 3,2±0,3 N21 24,5±0,7* 21,5±0,9 3,0±0,4 Р40 44,8±0,8* 42,6±1,0 2,2±0,3 P19-N21 2,0±0,1 2,2±0,2 0,2±0,03 N21-Р40 20,3±0,1 21,1±0,9 0,7±0,5 * - достоверность (р<0,05) различий между показателями «пораженной» и «здоровой» стороны В целом, выраженная асимметрия вызванных потенциалов позволяет рассматривать установленные сдвиги в качестве специфических для структурно-функциональной патологии позвоночника. 3.1.3.2 Показатели термографии В результате обследования установлено, что местно, в проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника, температурная картина была представлена локальными, расплывчатыми зонами гипертермии, с ∆t При этом, независимо от типа вертеброгенного синдрома, 1,4±0,1°С. свечение охватывало распространялось зону остистых паравертебрально, отростков и, как правило, преимущественно со стороны «поражения». Напротив, изменения температурных констант на периферии соответствовали характеру вертеброгенной патологии. В частности, при рефлекторных мышечно-тонических реакциях (21 наблюдение) отмечали очерченную зону гипотермии на «пораженной» стороне, при ∆t 1,1±0,08°С. Изменение свечения с постоянством наблюдалось по боковой поверхности голени, соответствуя линии болевого рисунка. Локусы гипотермии также совпадали с участками нейро-дистрофических нарушений. В случае доминирующих нейро-сосудистых сдвигов (46 наблюдений) гипотермия, при ∆t 1,2±0,07°С, также охватывала боковую поверхность одной или обеих голеней, однако с распространением на тыл и пальцы стопы. При этом дальнейшее снижение кожной температуры в дистальном направлении, до ∆t 1,4±0,06°С, косвенно подтверждало спастическую направленность сосудистых реакций. При компрессионных синдромах (27 наблюдений), отягощенных сосудистым компонентом, характерным было снижение температуры именно в зоне иннервации компримированного корешка. К примеру, в случае классической формы - поражения корешка S1, зоны гипотермии стереотипно выявлялись по задней поверхности бедра и голени, достигая максимума (∆t 1,3±0,05°С) над областью Ахиллова сухожилия. Соотношение температурных параметров дистальных отделов нижних конечностей и типов вертеброгенной патологии представлено в таблице 3.5. Таблица 3.5 Соотношение температурных параметров нижних конечностей и типов вертеброгенной патологии (M±m) Синдром Корешковый Рефлекторный Необходимо сосудистого Число наблюдений 27 Ведущий компонент 21 Мышечный 1,1±0,08 46 Нейро-сосудистый 1,4±0,06 отметить, компонента Асимметрия (∆t°С) 1,3±0,05 что температурные дорсопатии хорошо результатами реовазографии нижних конечностей. параметры нейро- согласовывались с 3.1.3.3 Результаты реовазографии нижних конечностей Реографическое обследование больных обеспечило дополнительную характеристику (в виде направленности и степени выраженности) вазорефлекторных реакций, выявленных в ходе клинического анализа и подтвержденных результатами термографии. Исходя из этого, тетраполярная реовазографии была выполнена у 75 пациентов с доминированием сосудистого, преимущественно спастического, компонента дорсопатии. Методически исследование проводили раздельно в группах больных с рефлекторными и корешковыми проявлениями дорсопатии, что объяснялось связью изучаемых показателей с типом вертеброгенного синдрома (А.В.Болдин, 2006, О.А.Тихая, 2007, Л.Г.Агасаров, 2011 и др.). В целом, для всего контингента больных были характерны асимметрия кровенаполнения областей сочетающаяся признаками с голеней и стоп тонического или (в 89% наблюдений), спастико-атонического состояния артерий, преимущественно на «пораженной» стороне. Однако случаи развития отчетливых сосудистых реакций и на «здоровой» конечности до известной степени нивелировали различия показателей в ходе их усреднения. При этом, несмотря на большую тяжесть протекания радикулопатий, развернутые сосудистые сдвиги были характерны именно для рефлекторных синдромов. В частности, в данной группе больных установлено отчетливое снижение (р<0,05 по отношению к контролю) кровоснабжения нижних конечностей, преимущественно голеней. Асимметрия кровенаполнения этих областей прослеживалась на фоне признаков спастического реагирования сосудов (таблица 3.6) и сочеталась с визульными проявлениями затруднения венозного оттока. Таблица 3.6 Усредненные показатели реовазограмм пациентов с рефлекторными синдромами (M±m) Показатели Область Сторона РИ (Ом) ДИ ВП (с) Голень «Пораженная» 0,04±0,004* 0,36±0,06 0,12±0,003* «Здоровая» 0,043±0,005* 0,37±0,07 0,11±0,008 Контроль 0,07±0,01 0,39±0,06 0,09±0,007 «Пораженная» 0,07±0,01 0,32±0,05 0,11±0,009 «Здоровая» 0,08±0,01 0,33±0,05 0,12±0,01 Контроль 0,10±0,01 0,35±0,06 0,12±0,01 Стопа Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) с контролем; стороны «пораженная», «здоровая» выделены с учетом латерализации болевых ощущений и клинических характеристик дорсопатии. Как и указывалось выше, в случае радикулопатий ограничение пульсового кровенаполнения нижних конечностей было не столь выраженным, как при рефлекторных синдромах, однако и здесь прослеживалась с достоверность (р<0,05) различий контрольными показателями. Наиболее отчетливыми эти изменения были в области голеней, вазоспастического с признаками «поражения» (таблица 3.7). реагирования на стороне Таблица 3.7 Усредненные показатели реовазограмм пациентов с корешковыми синдромами (M±m) Показатели Область Сторона РИ (Ом) ДИ ВП (с) Голень «Пораженная» 0,05±0,004* 0,35±0,04 0,11±0,004* «Здоровая» 0,05±0,007 0,36±0,04 0,11±0,005 Контроль 0,07±0,01 0,39±0,06 0,09±0,007 «Пораженная» 0,08±0,009 0,33±0,07 0,11±0,01 «Здоровая» 0,08±0,01 0,34±0,04 0,12±0,009 Контроль 0,10±0,01 0,35±0,06 0,12±0,01 Стопа Примечание: обозначения те же, что и в таблице 3.4 В заключение следует отметить, что сосудистые реакции спастического характера были типичны для лиц относительно молодого возраста (до 45 лет), вне гендерных различий. В свою очередь, сосудистый компонент во многом обуславливал устойчивость вертеброгенного процесса к используемым вариантам терапии, характеристики и возможности которых раскрыты в следующей главе. 3.2 Анализ механизмов действия и результативности сравниваемых методов коррекции Выполненное исследование было направлено, в первую очередь, на решение следующих задач: - оценку скорости наступления и устойчивости эффектов в ответ на предложенные техники применения препарата Цель Т (стандартно, внутримышечно или путем фармакопунктуры), с выделением оптимального лечебного подхода; - сопоставления данных, полученных в случае использования препарата, с результатами плацебо, достигаемого путем замены искомого лекарственного средства на физиологический раствор; - выявления возможного сосудистого влияния примененных технологий. Так данный эффект не в полной мере характерен для лекарственного средства Цель Т, он может быть обусловлен включением рефлекторных механизмов в ходе стимуляции акупунктурных точек, причем как препаратом, так и физиологическим раствором. Этими моментами был обусловлен дизайн исследования и, соответственно, принципы выделения лечебных групп, подробно раскрытые в главе 2. С целью удобства напомним, что пациенты всех групп получали базовую терапию сегментарного в виде минимальной массажа, лечебной медикаментозной гимнастики нагрузки, и, по показаниям, - тракционного или мануального пособия. Дополнительно к этому, в 1-ой группе Цель Т назначали стандартно, внутримышечно, а во 2-ой, группе контроля, также использовали внутримышечные инъекции, но уже физиологического раствора (плацебо №1). В 3-ой, основной группе, применяли метод фармакопунктуры, вводя препарат дробно в область 6-8 точек рефлексотерапии. В 4-ой, группе сравнения, в те же точки инъецировали физиологический раствор. Данный терапевтический подход, отличающийся и реализацией только рефлекторного компонента, мы расценивали как еще один, усложненный вариант плацебо (№2). Курс воздействия во всех группах состоял из 10 процедур, выполняемых через день. Следовательно, независимо от техники или типа применяемого агента, продолжительность лечения составила в среднем 2021 сутки. 3.2.1 Динамика клинических проявлений дорсопатии В результате оценки, выполненной непосредственно по завершению воздействия, отмечен терапевтический приоритет двух групп, в которых применяли фармакопунктуру - как препаратом Цель Т, так и физиологическим раствором. Выявленные здесь положительные сдвиги отчетливо превосходили изменения показателей в другой паре групп, где указанные агенты вводили внутримышечно. При этом внутри самих пар, объединенных использованием парентеральных инъекций или фармакопунктуры, показатели восстановления состояния больных были сопоставимы (таблица 3.1). В частности, суммация «значительного улучшения» и «улучшения» в ответ на внутримышечное введение препарата Цель Т или физиологического раствора (две первые позиции таблицы) составила 53,3% и 51,6% наблюдений соответственно. Иначе говоря, использование внутримышечных инъекций лекарственного средства незначительно (р>0,05) отличалось по результативности от плацебо. Сама недостаточная эффективность этих подходов объяснялась, на наш взгляд, затяжным течением вертеброгенного процесса, осложненным нейрососудистым реагированием, и отсюда – резистентностью к проводимой медикаментозной коррекции. В противовес этому, в группах использования фармакопунктуры (две последние позиции таблицы), сумма «улучшения» достигала 70% и 66,6% «значительного улучшения» и наблюдений соответственно. Сопоставимость этих показателей подводит к выводу, что общий рост результативности и здесь незначительно зависит от выбранного агента – специфичного медикамента или, напротив, неспецифического физиологического раствора. Установленный факт может объясняться превалирующей ролью рефлекторных механизмов, запускаемых в ответ на стимуляцию акупунктурных точек. Однако следует подчеркнуть, что отмеченная роль рефлекторного влияния фармакопунктуры абсолютно не исключает вероятность отставленного действия самого препарата. Подобный прогноз базируется на результатах исследований (М.В.Садовский, 2011, А.А.Марьяновский, 2012 и др.), подтверждающих свойственность данной группе медикаментов эффекта кумуляции. Детализация достигнутых лечебных результатов представлена в таблице 3.8. Наблюдаемые при этом по одному случаю «ухудшения» в группах с использованием лекарственного средства Цель Т трудно связать с проводимой коррекцией: скорее всего, они были обусловлены особенностями протекания дорсопатии. Таблица 3.8 Сравнительная результативность вариантов коррекции Лечебные группы 1-ая (30) Значительное улучшение Абс. % 5 16,6 Состояние Улучшение Без эффекта Ухудшение Абс. 11 % 36,7 Абс. 13 % 43,4 Абс. 1 % 3,3 2-ая (31) 4 12,9 12 38,7 15 48,4 - - 3-ья (30) 10 33,3 11 36,7 8 26,7 1 3,3 4-ая (30) 10 33,3 10 33,3 10 33,4 - - Примечание: в скобках - количество наблюдений Соответственно, регресс основных клинических, психологических и инструментальных показателей был, при незначительных расхождениях, сопоставим в указанных парах групп. Этот факт определил целесообразность выделения двух блоков, объединивших попарно группы парентеральных инъекций или фармакопунктуры, с последующим сравнительным анализом уже между этими блоками. В качестве примера, характеризующего правомочность подобного решения, в таблице 3.9 представлена динамика уровня вертеброгенной боли - как одного из ведущих проявлений заболевания. Таблица 3.9 Регресс интенсивности болевых ощущений в блоках / группах больных согласно показателям ВАШ (M±m) Выраженность болевых ощущений (в см) Блоки / группы Исходная По завершению терапии Первый блок (внутримышечное введение агентов) 1-ая группа 6,22±0,54 3,88±0,33 2-ая группа 6,19±0,69 3,79±0,30 Второй блок (фармакопунктура) 3-ья группа 6,2±0,59 1,33±0,31* 4-ая группа 6,22±0,61 1,41±0,28* Примечание: * - достоверность изменений (р<0,05) Таким образом, по уровню достигаемой аналгезии фармакопунктура как препаратом, так и физиологическим раствором достоверно (р<0,05) превосходила возможности внутримышечного использования обоих агентов. Соответственно, в первом блоке среднее число процедур, необходимых для достижения устойчивого и, в том числе, аналгетического эффекта, составило 7,5 при рефлекторных и 9,1 – радикулярных синдромах. Для достижения сходного результата во втором блоке было достаточным, при небольшом разбросе цифр, 4,5 процедур в случае рефлекторных проявлений и 6,4 – радикулопатий. Групповые различия между представленными показателями как при рефлекторных, так и корешковых синдромах носили достоверный (р<0,05) характер. Клиническое наполнение цифровых показателей улучшения состояния больных в сравниваемых блоках представлено в таблице 3.10. Таблица 3.10 Частота выявления признаков дорсопатии в лечебных блоках (по отношению к исходным 100%) № 1 2 Наличие признака Ограничение объема движений в пояснице Уплощение поясничного лордоза 3 Лечебные блоки Первый Второй 42±0,5 34±0,27 54±0,5 51±0,6 Анталгический сколиоз 71±0,66 68±0,54 4 Напряжение паравертебральных мышц 44±0,39 28±0,3* 5 Алгические зоны 46±0,54 31±0,4* 6 Нейро-дистрофические проявления 42±0,39 29±0,4* 7 98±0,74 86±0,83 92±0,8 84±0,94 9 Двигательные расстройства при радикулопатиях Чувствительные расстройства при радикулопатиях Симптомы натяжения 52±0,4 34±0,41* 10 Вегето-сосудистые реакции 85±0,9 44±0,54* 8 Примечание: * - достоверность различий по блокам (р<0,05) Как следует из представленных данных, техники фармакопунктуры, объединенные во втором блоке, оказались результативнее по большинству признаков. В первую очередь это проявлялось в регрессе вертебрального синдрома - увеличения объема движений в поясничном отделе, снижения или устранения анталгической деформации позвоночника, напряжения и болезненности паравертебральных мышц, и отчасти - уменьшения рефлекторно-двигательных и чувствительных нарушений. В этой связи следует отметить, что только в 3-ей группе, в ответ на фармакопунктуру Цель Т, у 10% больных с радикулопатиями было отмечено нарастание или даже восстановление сухожильных рефлексов, с параллельным сужением зон гипестезии - в среднем на 15-20% от исходного. Подобные сдвиги могут быть объяснены устранением перифокального отека заинтересованного нервного корешка, и, опосредованно, свидетельствуют в пользу суммации или даже потенцирования рефлекторного и медикаментозного звеньев метода. В качестве значимого феномена была выделена динамика сосудистых нарушений в ходе проводимых вариантов коррекции. Установлено, что обе техники внутримышечных инъекций (первый блок) были малоэффективны в данном отношении. Напротив, во втором блоке отмечено положительное вазотропное влияние фармакопунктуры обеими субстанциями – как препаратом, так и неспецифическим физиологическим раствором, что опять-таки свидетельствует в пользу значимости рефлекторной составляющей метода. В этих наблюдениях снижение выраженности характерных жалоб на похолодание, зябкость, «мраморную» окраску кожи нижних конечностей сочеталось с тенденцией к восстановлению данных объективного анализа, раскрытых ниже. Дополнительно к этому, только во втором блоке прослеживалась нормализация проб Гольдфламма-Самуэльса и ОпеляВербова - в 24% и 28% наблюдений соответственно. С целью уточнения причин, лежащих в основе клинических изменений, было в ряде (35%) наблюдений было проведено дополнительное компьютерно-томографическое обследование. При этом, в отличие от отдельных сообщений (И.З.Ролик, 1999, Е.В.Максимов, 2005, В.А.Журавлев с соавт., 2009) о чуть ли не анатомическом восстановлении вертебральных тканей в ответ на фармакопунктуру, нами не выявлено изменений рентгенологической картины процесса. В качестве частного, но показательного примера, - у пациентов с корешковыми вертеброгенными синдромами не наблюдалось значимого уменьшения величины протрузии диска. Исходя из этого, с цель верификации клинических данных были использованы обследования. методы психологического и электрофизиологического 3.2.2 Динамика показателей психологического обследования пациентов Результаты исследования подтверждают зависимость регресса психопатологических изменений в состоянии больных от достигаемого неврологического эффекта, и, в первую очередь, - от степени купирования болезненных ощущений и нарастания двигательной активности. Исходя из этого посыла, становится понятным, что положительные сдвиги достоверно чаще наблюдались в ходе фармакопунктуры, т.е., в группах второго блока. В цифровом исчислении, 59% этих больных – против 34% пациентов первого блока (различия достоверны, р<0,05) по завершению лечения отметили отчетливое снижение напряженности, раздражительной слабости и, дополнительно, улучшение параметров сна. Клинические данные были подтверждены в ходе психологического анализа, подтвердившего достоверное изменение оцениваемых показателей. Усредненный профиль МИЛ пациентов с улучшением состояния (т.е., преимущественно групп фармакопунктуры) характеризовался достоверным (p<0,05) снижением исходного пика по 1-ой шкале – с 74 до 66 Т-баллов, и оптимизацией соотношения позиций в правой части теста. Интерпретация отраженного на рисунке 3.2 профиля теста подтверждает снижение ипохондрических проявлений в группе обследуемых лиц, включая потребность контролировать особенности болезненных проявлений. Параллельно наблюдалось повышением всех показателей теста САН, с оправданным превалированием позиции «настроение», достигающей 50 единиц (рисунок 3.2). 60 * 50 40 1 30 2 20 10 0 С А Н 80 * 70 60 * Т-баллы 50 * 40 1 2 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Рисунок 3.2. Динамика усредненных показателей САН и МИЛ пациентов с улучшением состояния Обозначения: 1,2 – уровень показателей; 1- исходный, 2 – после лечения. По оси абсцисс – шкалы МИЛ и САН; по оси ординат – их выраженность (в Т-баллах и условных единицах). * - достоверность (р<0,05) изменений В целом, результаты выполненного психологического обследования отразили ассоциацию наблюдаемых сдвигов как с регрессом неврологических проявлений дорсопатии, так и с собственно личностными характеристиками пациентов. В этом плане следует учитывать, что стандартная для фармакопунктуры стимуляция точек «общего действия» обеспечивает (независимо от используемого агента) положительное психотропное и, в том числе, антидепрессивное влияние. Подобный эффект характерен для ряда способов рефлексотерапии, включая и классическое иглоукалывание, - в ответ на применение акупунктурных игл (А.М.Василенко с соавт., 2002, Л.Г.Агасаров, 2011 и др.). 3.2.3 Динамика показателей электрофизиологического обследования 3.2.3.1 Динамика сомато-сенсорных вызванных потенциалов Положительные изменения электрофизиологических характеристик состояния больных в целом соответствовали динамике основных клинических показателей дорсопатии. При этом в начальной части, посвященной развернутой оценке состояния больных с дорсопатией, метод сомато-сенсорных вызванных потенциалов оказался информативен преимущественно в случае радикулярных синдромов. Так, в ответ на электрическую стимуляцию n.tibialis posterior компримированного на «пораженной» корешка, было стороне, отмечено т.е., проекции достоверное (р<0,05) удлинение латентных периодов пиков Р19, N21 и Р40. Эти сдвиги, в свою очередь, обусловили формирование временных различий с показателями «здоровой» стороны, составивших 2,2 мс и более. В следующей, терапевтической фазе, в группах с использованием фармакопунктуры, объединенных в первый блок, была отмечена тенденция (р>0,05) к уменьшению латентных периодов ответов. В первую очередь это касалось пика Р19, характеризующего проводимость по дистальному отрезку анализируемого пути. Соответственно, асимметрия показателей, определяемых на обеих сторонах, снизилась на 0,4-0,7 мс. В качестве примера - исходная асимметрия пика Р19 в 3,2 мс по завершению курса фармакопунктуры составила 2,5 мс. Напротив, в группах второго блока - внутримышечного введения препарата или физиологического раствора, изменение латентных периодов пиков было незначительным. В этом случае также не наблюдалось сколь либо значимого устранения асимметрии ответов. Сопоставимые результаты данного исследования представлены в таблице 3.11. Таблица 3.11 Динамика латентных периодов (в мс) вызванных ответов в процессе лечения больных с радикулопатией (M±m) Пики Лечебные блоки До лечения После лечения Р19 Первый (24) Второй (20) Первый 22,5±0,5 21,7±0,7 21,8±0,45 21,8±0,8 24,5±0,4 24,1±0,7 Второй 25,0±0,3 24,9±0,5 Первый 44,8±0,5 44,3±0,3 Второй 43,7±0,45 43,6±0,6 N21 Р40 Примечание: в скобках – число наблюдений; различия в группах - вне достоверности (р>0,05) Таким образом, можно констатировать, что в результате фармакопунктуры, в отличие от внутримышечных инъекций используемых агентов, прослеживаются положительные изменения со стороны вызванных ответов, свидетельствующие, в первую очередь, о тенденции к восстановлению периферического звена проводимости. Однако отсутствие статистической закономерности этих сдвигов использование в качестве предикторов эффективности. ограничивает их 3.2.3.2 Динамика показателей термографии Динамика данных термографии, как и других оцениваемых показателей, разнилась в зависимости от методов лечебного воздействия. При этом, с учетом одной из поставленных в работе задач, особое внимание уделяли варианту течения дорсопатии с превалированием нейрососудистого компонента. При этом установлено, что в группах первого блока, отличающихся внутримышечным применением препарата Цель Т или физиологического раствора, отмечено достоверное (р<0,05) снижение исходной гипертермии в зоне поясницы - с 1,35±0,2 до 0,95±0,08°С. В противовес этому, наблюдаемые сдвиги гипотермии в области голеней были незначительны (р>0,05), в пределах 10-15%. В частности, при радикулопатиях и рефлекторных мышечных формах этот показатель изменялся следующим образом: с 1,31±0,19 до и 1,25±0,12°С и с 1,1±0,18 до 0,91±0,11°С соответственно. интересующих Динамика нас температурных нейро-сосудистых показателей в расстройств, носящая случае сходный характер, отдельно отражена в таблице 3.11. Во втором блоке, объединившем группы с использованием фармакопунктуры, снижение гипертермии в пояснично-крестцовой зоне, как и в сравниваем блоке, носило достоверный (р<0,05) характер. Этот показатель изменился практически двукратно - с 1,31±0,27 до 0,68±0,035°С. Однако и в зоне нижних конечностей отмечена достоверность (р<0,05) изменений: показатели асимметрии при радикулопатиях регрессировали с 1,25±0,2 до 0,89±0,15°С, при мышечных расстройствах - с 1,13±0,18 до 0,69±0,11°С нарушениями (р<0,05). также У больных с прослеживалась ведущими вегето-сосудистыми тенденция термоасимметрии, что нашло отраженное в таблице 3.12. к устранению Таблица 3.12 Сопоставимые изменения термоасимметрии голеней больных с ведущими нейро-сосудистыми нарушениями (M±m) Лечебные Число блоки наблюдений Первый 21 Второй 23 Выраженность асимметрии (∆t°С) Исходно После лечения 1,35±0,08 1,2±0,1 1,38±0,1 0,83±0,09* Примечание: в скобках – число наблюдений; * - достоверность (р<0,05) изменений Таким образом, в ходе выполненного анализа убедительно доказано положительное влияние фармакопунктуры (как препаратом Цель Т, так и физиологическим раствором) на термографическую картину заболевания. В качестве ведущих здесь следует выделить такие эффекты, как противоболевой и трофостимулирующий (А.В.Болдин, 2005, О.А.Тихая, 2007). Необходимо также отдельно отметить терапевтическое преимущество фармакопунктуры, в сравнении с внутримышечной техникой, в отношении коррекции нейро-сосудистых проявлений, рефлекторного компонента метода. объяснимое включением 3.2.3.3 Динамика показателей реовазографии Наблюдаемые, в ходе проводимой терапии, те или иные изменения со стороны нейро-сосудистых проявлений дорсопатии ассоциировали, как правило, с результатами выполненной повторно реовазографии нижних конечностей. Исходя из этого установленного факта, сохранение специфических «сосудистых» жалоб у большинства (74%) пациентов первого лечебного блока (в ответ на внутримышечное введение каждого из агентов) сопровождалось крайне незначительными изменениями показателей реовазограмм голеней и стоп. С другой стороны, во втором блоке, объединившим оба варианта фармакопунктуры, наблюдалось более отчетливое улучшение характеристик кровенаполнения областей, причем РИ голеней - достоверно (р<0,05), с увеличением его в среднем на 20-22%. В обобщенном виде, прослеживалась редукция асимметрии кровенаполнения голеней, а также признаков тонического или спастико-атонического состояния артерий разного калибра. Дополнительно к этому, у ряда (48%) пациентов, преимущественно с рефлекторными вертеброгенными синдромами дорсопатии, отмечалось (визуально, по характеру «волн») уменьшение признаков затруднения венозного оттока. Установленные динамические сдвиги в уровне пульсового кровенаполнения голеней больных представлены в таблице 3.13. Причем на данном этапе исследования оценивали изменения показателей именно с «пораженной» стороны, суммируя цифровые рефлекторными и корешковыми нарушениями. данные больных с Таблица 3.13 Динамика показателей реовазограмм голеней в сравниваемых лечебных блоках (M±m) Блоки Первый (25) Второй (23) Контроль (19) РИ (Ом) До После 0,046± 0,048± 0,005 0,006 0,045± 0,061± 0,006 0,006* 0,07±0,01 Показатели ДИ До После 0,34± 0,36± 0,05 0,05 0,33± 0,37± 0,05 0,07 0,39±0,06 ВП (с) До После 0,12± 0,12± 0,004 0,007 0,12± 0,11± 0,005 0,009 0,09±0,007 Примечание: в скобках – число наблюдений; * - достоверность (р<0,05) изменений Таким образом, согласно данным реовазографии, непосредственно по завершению терапии, подтверждено проведенной преимущество обоих вариантов фармакопунктуры в плане нормализации регионарных сосудистых реакций. В этом плане следует еще раз указать на типичность данных реакций для дорсопатий, а также их роль в терапевтической резистентности процесса. Подтверждением результативности двух предложенных вариантов фармакопунктуры являются приведенные ниже клинические примеры. Клинический пример №1. Больной С., 47 лет, (И/б №225/13), госпитализирован в стационар с жалобами на периодически возникающую боль в левой ягодице, отдающую по задней поверхности левых бедра и голени, чувство онемения в этой области. Из других жалоб - чувство зябкости, ползания мурашек в области голеней и стоп, а также - повышенная утомляемость, нарушение сна. Считает себя больным около семи лет лет, причем первичное локальное возникновение болей в пояснице связывает с неудобным положением туловища во время подъема тяжести. В течение последующих лет обострения были кратковременными, легко протекающими и не препятствовали работе. Однако год назад очередной рецидив заболевания сопровождался развитием онемением по боковой поверхности правой ноги. Настоящее обострение длится свыше трех месяцев. Амбулаторное, а затем и стационарное лечение обеспечило регресс основной клинической симптоматики, включая интенсивность болевых ощущений, однако чувство онемения в правой конечности, а также неуверенность при ходьбе сохранились. Объективно. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, со стороны внутренних органов и черепных нервов патологии не выявлено. Активные движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены. Кифосколиоз, умеренное напряжение длинных мышц спины. В ходе пальпации выявлены болезненные точки в кожной проекции правого седалищного нерва. Установлено снижение тонуса мышц правого бедра и голени. Коленные рефлексы сохранены, равномерны, ахиллов слева - снижен. Гипестезия лампасного типа, охватывающая боковой поверхности правого бедра, голени, с переходом на латеральный край стопы. Сосудистые пробы Опеля- Вербова и Гольдфламма – Самуэльса положительны, отчетливее со стороны «поражения». На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника: выпрямление физиологического лордоза, левосторонний сколиоз, признаки остеохондроза. По данным компьютерной томографии - грыжи межпозвонковых дисков на нижне-поясничном уровне, с протрузией диска L5-S1 до 6 мм в латеральном направлении. По данным психологического тестирования нашли отражение признаки астенизации в пике (78 Т-баллов) по I-ой шкале профиля МИЛ и умеренном подъем по VI-VIII позициям, а также отчетливом снижении всех показателей теста САН. Результаты выполненной термографии подтвердили наличие гипертермии на уровне пояснично-крестцового отдела, при ∆t до 1,2 градусов Цельсия, и, напротив, гипотермии в зоне иннервации корешка S1 (∆t 1,3 градусов Цельсия). В ходе реовазографии, подтверждено снижение кровенаполнения голеней и, в меньшей степени стоп, причем отчетливее справа, на стороне боли. В частности, РИ в области правой голени составил 0,05 Ом (в контроле - 0,07 Ом), с соответствующим выраженным повышением ВП (до 0,12 с). Совокупность представленных характеристик укладывается в рамки диагноза: Вертеброгенный корешковый синдром S1 справа в стадии затянувшегося обострения с ведущим вегето-сосудистым компонентом. Астено-невротический синдром. В лечении данного больного акцент был сделан на фармакопунктуре препаратом Цель Т. Данное лекарственное средство в объеме 2,2 мл вводили в 6-8 паравертебральных и алгических точек (по 0,3 мл на каждый пункт) – всего 10 процедур, выполняемых через день По завершению курса терапии, продолжающегося 21 день, были отмечены отчетливые положительные изменения в состоянии больного, особенно заметные с учетом предыдущей длительной и, по сути, неэффективной терапии. Пациент указал на уменьшение интенсивности болей в правых ягодице и ноге - до 20% по шкале ВАШ, причем устойчивый аналгетический эффект развился уже на 5-ой процедуре фармакопунктуры, в середине лечебного цикла. В значительной степени также снизились утомляемость, раздражительность, равно как и ощущение зябкости обеих стоп. Из объективных данных следует отметить уменьшение степени поясничного кифосколиза и напряжения мышц в данной зоне, определившие, в свою очередь, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника. Симптом Ласега справа возрос до 60 градусов. Достаточно неожиданным оказалось восстановление правого ахиллова рефлекса, при уменьшении площади гипестезии в области бедра примерно на 40%. Тем не менее, компьютерная томография подтвердила сохранение степени протрузии диска L5-S1. С другой стороны, положительные изменения в психическом статусе нашли отражение в результатах заключительного теста МИЛ снижения в виде пика по 1-ой шкале до 62 баллов и более благоприятном расположении позиций в правой части профиля. По данным электрофизиологического обследования, исходная термоасимметрии в области поясницы уменьшилась до 0,5, ног - 0,7 градусов Цельсия. Кроме того, реовазография, проведенная по завершению терапии, подтвердила тенденцию к нормализации регионарных сосудистых реакций, с ростом РИ голеней с 0,05 до 0,06 Ом. Следовательно, результаты фармакопунктурной терапии больного Р., в виде обратной динамики субъективных и объективных проявлений дорсопатии, включая и сосудистый компонент, позволяют расценивать достигнутый эффект как «значительное улучшение». Следующий клинический пример отражает достижение сходных терапевтических результатов в случае фармакопунктуры неспецифическим физиологическим раствором, включенной в лечебный комплекс. Больной 3., 35 лет (И.б. №103//14), поступил в неврологическое отделение стационара с жалобами на скованность и умеренно выраженные боли (на уровне 50% от нетерпимого характера алгий) в поясничном отделе позвоночника, без определенной иррадиации, крампи, чувство похолодания в стопах. Кроме того, в течение последнего года отмечает нарастание общей напряженности и значительной меньшей, чем прежде, переносимости умственных или физических нагрузок. Поясничные боли беспокоят около 8-ми лет, до последнего года с периодическими (одно – в 2-3 года) кратковременными обострениями. Длительность настоящего недостаточная результативность (включающего обусловила рецидива около предыдущего медикаментозные направление – и больного 3-х месяцев. Причем амбулаторного лечения физиотерапевтические в стационар для методики) проведения специфической восстановительной терапии. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, черепномозговые нервы – без патологии. Со стороны внутренних органов – наличие язвенной болезни 12-ти перстной кишки. Из вертеброневрологического статуса: лордоза, напряжение уплощение поясничного длинных мышц спины 2 степени. Ограничение активных движений в данном отделе позвоночника. Симптом Ласега с обеих сторон приблизительно под углом 60 градусов. Мышечно-сухожильные рефлексы сохранены, равномерны, отчетливых нарушений чувствительности не выявлено. Положительна проба на ишемию (Опеля-Вербова) стоп с обеих сторон. На рентгенограммах шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - признаки распространенного остеохондроза. По данным психологического тестирования - нерезкий подъем (63 Тбалла) I-ой шкалы МИЛ в сочетании с умеренным превышением профиля «нормы» по VI-VIII позициям подтверждал наличие «эмоциональной напряженности». В ходе термографического обследования выявлен феномен гипертермии в пояснично-крестцовом отделе, при ∆t до 1,2 градусов Цельсия и, напротив, гипотермии (∆t 1,3 ±0,05 градусов Цельсия) по боковой поверхности голеней и стоп. Реовазографически подтверждено снижение кровенаполнения сосудистых бассейнов нижних конечностей, с падением РИ в области голеней до 0,045-0,05 Ом (в контроле - 0,07 Ом) при повышении показателей ВП до 0,13 с. Обобщая субъективные и объективные признаки процесса, был поставлен клинический диагноз: Вертеброгенная люмбалгия с ведущим сосудистым компонентом в стадии затянувшегося обострения и сопутствующей астено-невротизацией пациента. * В лечении данного больного также применяли фармакопунктуру, но уже физиологическим раствором. По аналогии с предыдущим примером, данный вводили в 6-8 паравертебральных и алгических точек, по 0,3 мл на пункт. В сумме, через день, проводили 10 процедур, а сам лечебный цикл составил 20 дней. По завершению лечения отмечены положительные сдвиги в вертеброневрологическом статусе больного. В частности, прослеживалось снижение интенсивности поясничных болей до 10-15% по шкале ВАШ, с достижением данного эффекта на 4-ой процедуре сочетанной терапии. Параллельно регрессировали жалобы сосудистого характера, в также признаки утомляемости и напряженности. Объективно: уменьшение напряжения длинных мышц спины, снижение болезненности локальных пунктов, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника. В психическом статусе: клинически установленные положительные изменения подтверждены результатами теста МИЛ - снижением исходного подъема по 1-ой шкале до 53 баллов, приближением самого профиля к «нормальной» картине. Результаты электрофизиологического обследования: регресс термоасимметрии в области поясницы с 1,2 до 0,5 градусов Цельсия, голеней с 1,3 до 0,6 градусов Цельсия. Реографически выявлено нарастание кровенаполнения голеней, с увеличением РИ голеней до 0,06-0,065 Ом и снижением ВП примерно на 20%.. Таким образом, в результате фармакопунктуры физиологическим расвором отмечено «значительное улучшение» состояния, сопоставимое с результатами воздействия в предыдущем примере. Резюме. В результате выполненного первого этапа исследования установлены следующие факты: - непосредственно по завершению лечения отмечено явное преимущество фармакопунктуры обоими агентами над их внутримышечным использованием, что объясняется противоболевым, трофостимулирующим и сосудистым влиянием, свойственным данной рефлексотерапевтической технологии; - факт сопоставимости эффектов в случае обеих схем (фармакопунктура и парентеральные инъекции) применения препарата Цель Т или физиологического раствора неизбежно подводит к выводу о превалировании неспецифических механизмов воздействия и, следовательно, – недостаточной результативности медикамента. Однако, превалирование на данном этапе рефлекторного влияния фармакопунктуры абсолютно не исключает вероятность отставленного действия самого препарата. В пользу подобной вероятности свидетельствует свойственный данной группе медикаментов кумулятивный эффект (М.В.Садовский, 2011, А.А.Марьяновский, 2012 и др.). С целью раскрытия этого вопроса, помимо решения других поставленных в работе задач, по истечению полугода был выполнен отставленный, катамнестический анализ. 3.3 Результаты катамнестического анализа Повторное исследование, проведенное в полугодичном интервале от завершения терапии, отразило очевидную разнонаправленную динамику результатов, достигнутых ранее в каждой из групп. В методическом плане оцениваемые на данном этапе характеристики процесса соотносили с уровнем показателей, отмеченных непосредственно после лечения. При этом повторное обследование прошло 94 пациента (из 121 исходно отобранных лиц), что до известной степени осложняло выполнение сравнительного анализа. Терапевтическую надежность примененных технологий оценивали, в первую очередь, по частоте (в процентном отношении) и выраженности рецидивов дорсопатии. Установлено, что приоритетными в этом плане, несмотря на определенные различия, были две техники использования лекарственного средства Цель Т. В частности, в 1-ой группе, в случае парентеральных инъекций препарата, обострения дорсопатии наблюдались у 23% больных, а во 2-ой, с использованием фармакопунктуры того же средства, - в 20%, к тому же протекающих в более «мягкой» форме. С другой стороны, в обеих группах плацебо (введения физиологического раствора внутримышечно и в область точек рефлексотерапии) рецидивы заболевания были отмечены в сопоставимо большем количестве наблюдений, что нашло отражение в таблице 3.14. Таблица 3.14 Наличие рецидивов заболевания в группах больных Группы больных 1-ая (в/м введение Цель Т) 2-ая (плацебо №1) 3-ья (фармакопунктура Цель Т) 4-ая (плацебо №2) Число наблюдений 22 Количество обострений Абс. % 23 26 5 29 25 5 20 21 27 Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий Статистика по группам – соотношение 20 и 29% В ходе детализации состояния пациентов особое внимание уделяли интенсивности болевых ощущений в нижней половине туловища. И в этом случае был установлен приоритет обеих лечебных групп, в которых использовали лекарственное средство Цель Т. В частности, на протяжении 6 месяцев усредненная интенсивность поясничной боли данных пациентов изменилась умеренно, причем в 1-ой группе даже незначительно снизилась, как подтверждение феномена кумуляции. Напротив, уровень вертеброгенных алгий в двух других, группах плацебо вырос значительно, причем в 3-ей – практически двукратно (достоверно, р<0,05, по отношению к предыдущему показателю). Установленная представлена в таблице 3.15. динамика анализируемых показателей Таблица 3.15 Анализ динамики интенсивности болевых ощущений согласно шкале ВАШ (M±m) Группы больных 1-ая уровень болевых ощущений (в см) По завершению терапии Через 6 месяцев 3,88±0,33 3,7±0,45 2-ая 3,79±0,30 4,0±0,51 3-ья 1,33±0,31 1,40±0,22 4-ая 1,41±0,28 2,79±0,31* Примечание: * - достоверность (р<0,05) изменений Соответственно, в сравниваемых группах разнились и основные характеристики неврологического статуса пациентов, среди которых наличие и выраженность вертебрального синдрома, алгических, дистрофических, сосудистых и других проявлений. Эти данные, также свидетельствующие в пользу большей результативности обеих технологий использования препарата Цель Т, приведены в таблице 3.15. Как следует из представленных здесь данных, в группах плацебо (2-ая и 4-ая позиции таблица) отмечена эскалация проявлений вертебрального синдрома, а также параллельно - рост выявляемости (достоверно, р<0,05) нейро-дистрофических проявлений и, что важно, сохранение частоты вазовегетативных реакций. Специфические жалобы и клинические признаки, характерные для последних, подтверждались результатами термо – и реографического обследования. Напротив, в группах использования препарата Цель Т и, особенно в случае фармакопунктуры данным средством, манифестация основной симптоматики (включая и сосудистые сдвиги) была нерезкой, вне достоверности наблюдаемых изменений. Кроме того, здесь прослеживалась и большая устойчивость достигнутого ранее положительного сосудистого эффекта (таблица 3.16). Таблица 3.16 Частота основных неврологических проявлений в группах больных № Признак Этапы 4 Ограничение объема активных движений Наличие вертебрального синдрома Алгические зоны 5 Симптомы натяжения 6 Нейро-дистрофические проявления Сосудистые реакции 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 7 Частота выявления (в %) Группы 1-ая 2-ая 3-ья 4-ая 40±0,5 42±0,6 32±0,3 34±0,4 38±0,6 46±0,4 33±0,4 42±0,5 45±0,5 47±0,6 27±0,3 29±0,4 44±0,7 53±0,5 28±0,3 41±0,7 45±0,6 46±0,5 29±0,3 31±0,4 45±0,4 55±0,7 31±0,4 42±0,5* 52±0,6 50±0,5 33±0,4 35±0,5 41±0,4 42±0,5 29±0,4 32±0,5 82±0,9 82±1,0 85±1,0 84±1,0 43±0,5 45±0,7 44±0,6 74±0,8 Примечание: уровень показателей в графе «этапы»: 1 – по завершению терапии, 2 – через полгода. * - достоверность (р<0,05) изменений между этапами Отметим, обследование что выполненное больных, на получавших данном этапе томографическое фармакопунктуру Цель Т (15 наблюдений) не выявило значимых изменений в тканях позвоночника, что противоречит сведениям о восстановлении этих структур в процессе использования препаратов В.А.Журавлев, 2010 и др.). данного класса (Е.В.Максимов, 2005, Клинико-психологические характеристики пациентов, обследованных в отставленном периоде, укладывались в отмеченную ранее канву соответствия неврологического и психологического благополучия. Отсюда следует, что скомпенсированное течение дорсопатии, характерное для групп с применением Цель Т (в первую очередь, путем фармакопунктуры), обеспечивало большую частоту (достоверно, р<0,05, в сравнении с плацебо) положительных реакций в виде устойчивых показателей настроения и благоприятных прогнозов в плане развития болезни. Этот факт нашел отражение в усредненных характеристиках психологического профиля, незначительно отличающегося от картины на момент непосредственного завершения терапии (рисунок 3.3). С другой стороны, в группах с использованием плацебо в целом наблюдалось нарастание признаков эмоциональной напряженности больных – в виде усиления жалоб на пониженное настроение, раздражительность, утомляемость, сочетающихся с неблагоприятными перспективами дальнейшего протекания вертеброгенного процесса. В ходе психологического тестирования здесь было отмечено ухудшение усредненного профиля МИЛ, с возвратом 1-ой шкалы (ипохондризации) к исходному, до начала терапии, уровню. Соответственно, также наблюдалось снижение показателей теста САН, преимущественно представленные на рисунке 3.4. «настроения», 60 50 40 30 20 10 0 С А Н 70 60 * (15) 50 Т-баллы * 40 1 2 30 20 10 0 L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Рисунок 3.3. Катамнестическая оценка усредненных показателей психологического тестирования в основных группах. Обозначения: 1,2 – уровень показателей; 1- по завершению коррекции, 2 – через 6 месяцев. По оси абсцисс – шкалы МИЛ и САН; по оси ординат – их выраженность (в Т-баллах и условных единицах); в скобках – число наблюдений. 60 50 40 1 30 2 20 10 0 С А Н 80 * 70 (15) 60 Т-баллы 50 * 40 1 2 30 20 10 0 L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Рисунок 3.4. Катамнестическая оценка усредненных показателей психологического тестирования в группах плацебо. Обозначения: 1,2 – уровень показателей; 1- по завершению коррекции, 2 – через 6 месяцев. По оси абсцисс – шкалы МИЛ и САН; по оси ординат – их выраженность (в Т-баллах и условных единицах); в скобках – число наблюдений. Соответственно, в сравниваемых группах наблюдались и различной степени выраженности изменения электрофизиологических показателей. В этой связи следует подчеркнуть, что анализ, проведенный по завершению терапии, подтвердил, в отличие от других групп, тенденцию к восстановлению сомато-сенсорных вызванных потенциалов у больных с радикулопатиями в ответ на фармакопунктуру препаратом Цель Т. Однако отсутствие статистической закономерности в наблюдаемых сдвигах снижает их диагностическую значимость в нашем случае, в связи с чем акцент в данной фазе был перенесен на методы термо - и реовазографии. При этом характеристик было установлено, локальных и что дистальных сдвиги зон термографических в фазе катамнеза соответствовали динамическим изменениям клинических показателей и, в первую очередь, сосудистого реагирования. Следует отметить, что внутримышечное использование препарата Цель Т или физиологического раствора как по завершению лечения, так и в отставленном периоде не оказало значимого влияния на термографическую картину процесса, равно как – и на выраженность нейро-сосудистых реакций. В противовес этому, в группах, получавших фармакопунктуру, к концу лечебного курса наблюдалось восстановление (достоверно, р<0,05) термографических показателей как пояснично-крестцовой области, так и зон конечностей. Однако интрига заключается в том, что по истечению полугода достигнутый эффект был стабилен только в случае использования препарата Цель Т. Этот факт убедительно подтверждает сложение рефлекторного и медикаментозного звеньев фармакопунктуру, обуславливающих, с свою очередь, устойчивость достигнутых результатов. Противоположная ситуация складывалась в группе с применением физиологического раствора, где анализируемые температурные характеристики практически возвращались к исходному, неудовлетворительному уровню. В качестве иллюстрации к этому в таблице 3.17 отражена последовательность сдвигов термоасимметрии голеней у пациентов с превалированием сосудистого компонента дорсопатии в зависимости от примененного в ходе фармакопунктуры агента. Таблица 3.17 Последовательность изменений показателей термоасимметрии голеней в группах больных (M±m) Лечебные группы с применением Выраженность асимметрии (∆t°С) фармакопунктуры / агент После лечения Через 6 месяцев 3-ья / препарат Цель Т (17) 0,85±0,1 0,9±0,1 4-ая / физиологический раствор (18) 0,83±0,09 1,3±0,15* Примечания: * - достоверность изменений; в скобках - число наблюдений Сходные изменения претерпевали и реографические параметры. По аналогии с предыдущим примером, только фармакопунктура (как препаратом Цель Т, так и физиологическим раствором) обеспечивала улучшение пульсового кровенаполнения бассейнов нижних конечностей непосредственно по завершению воздействия. Однако в полугодичном интервале отмечены расхождения: если в 3-ей группе, в случае использования медикамента, характеристики реограмм изменялись, то в 4-ой группе (плацебо), они свидетельствовали о нарастании вазо-рефлекторных нарушений. Сопоставимый анализ этих сдвигов представлен в таблице 3.18. Таблица 3.18 Последовательность изменений показателей реовазограмм голеней в группах больных (M±m) Группы РИ (Ом) После Через терапии полгода 0,055± 0,045± 0,007 0,006* 0,061± 0,058± 0,005 0,006 0,07±0,01 3-ья 4-ая Контроль Показатели ДИ После Через терапии полгода 0,35± 0,32± 0,07 0,08 0,38± 0,36± 0,09 0,07 0,39±0,06 ВП (с) После Через Терапии полгода 0,1± 0,12± 0,01 0,005 0,11± 0,12± 0,008 0,007 0,09±0,007 * - достоверность изменений Таким образом, преимущество фармакопунктуры препаратом заключается в формировании не только быстро наступающего, но и долговременного эффекта, свидетельствующего в пользу сложения рефлекторного и медикаментозного звеньев данного подхода. Особенно показательно в этом отношении его устойчивое положительное сосудистое влияние, несмотря на то, что подобное действие самому медикаменту присуще в незначительной степени. С целью раскрытия особенностей примененных в работе технологий ниже приведены два характерных клинических примера. Клинический пример. Больной Ц., 47 лет, (И/б. №34/2015) был направлен на лечение в неврологический стационар поводу практически постоянных болей в поясничной зоне (соответствующих 60% шкалы ВАШ), отдающих по заднебоковой поверхности левой ноги. Кроме того, отмечает ощущение непреходящего онемения в данной области. Из разнообразия других жалоб следует выделить чувство похолодания, болезненной пульсации в области обеих стоп, больше слева, а также усилившиеся за последний год утомляемость, нарушение памяти и качества сна – в виде трудного засыпания Считает себя больным около 8-ти лет, когда в результате общего переохлаждения возникли поясничные боли. В течение последующих 6 лет отмечал кратковременные ежегодные, чаще осенние обострения, не доставляющие особых неудобств и не требующие специального лечения. Однако изменение клинической картины заболевания 2 года назад, к тому же протекающего в виде затяжного рецидива, позволили неврологу поставить диагноз - радикулопатия S1 слева на фоне пояснично-крестцового остеохондроза. Последнее обострение развилось около 3-х месяцев; учитывая недостаточную эффективность амбулаторного общепринятого лечения, больному предложено проведение, на фоне базовой терапии, фармакопунктуры с помощью препарата Цель Т. Объективно. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, сознание ясное, со стороны черепномозговых нервов - без патологии. В обще соматическом статусе – явления хронического бронхита в течение последних 10 лет. Из вертеброневрологического статуса: уплощение поясничного лордоза, напряжение длинных мышц спины с обеих сторон 2-ой степени, ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника. При пальпации – болезненность точек по задней поверхности бедра и голени в проекции меридиана «мочевого пузыря». Пробы на ишемию (ОпеляВербова) и гипоксию (Гольдфламма – Самуэльса) стоп положительны. Симптом Ласега положителен слева под углом 40 градусов, справа – 50. Коленные рефлексы сохранены, равномерны, ахиллов слева – на грани выпадении, гипестезия слева в зоне корешка S1. На рентгенограммах позвоночника: выпрямление поясничного лордоза, признаки распространенного остеохондроза. По данным компьютерной томографии - грыжа межпозвонкового диска L5-S1, с протрузией в 5 мм в медиальном направлении. В результате психологического тестирования подтверждено формирование у больного астено-невротизации - в виде ведущего пика (72 Т-баллов) по I-ой шкале профиля МИЛ и подъема в правой части профиля, а также равномерного снижения показателей теста САН. Термографически выявлены разнонаправленные сдвиги в обследуемых областях: гипертермии на поясничном уровне, при ∆t до 1,3 градусов Цельсия и лампасный вариант гипотермии слева, при ∆t 1,2 градусов Цельсия. Реовазографически установлено снижение кровенаполнения голеней и стоп: так, в области левой голени РИ снижен 0,045 Ом, ВП повышено до 0,12 с. Диагноз: радикулопатия S1 слева на фоне пояснично-крестцового отдела позвоночника с ведущим сосудистым компонентом. Фаза затянувшегося обострения. Астено-невротизация личности. Лечение больного В. выполняли путем фармакопунктуры препаратом Цель Т, вводя его разово в 6-8 точек рефлексотерапии, локализованных паравертебральных и по задней поверхности бедра. Лечебный курс состоял из 10 процедур, выполняемых через день По завершению терапии выявлены положительные изменения в состоянии больного: из субъективных признаков выраженность поясничных болей снизилась с 60 до 15%, уменьшились признаки астенизации и региональных сосудистых сдвигов. Объективно установлены регресс мышечно-тонического синдрома – до 1-ой степени напряжения, приблизительно на треть, Тенденция к увеличение объема движений рост симптом Ласега слева до оживлению левого ахиллова рефлекса корпусом 60 градусов. сочетается с уменьшением площади гипестезии примерно на 20%. По данным психологического тестирования - снижение ведущего пика 1-ой шкалы МИЛ до 62 баллов и более благоприятном расположении позиций в правой части профиля. По данным электрофизиологического обследования, исходная термоасимметрия в области поясницы уменьшилась с 1,3 до 0,7, ног – с 1,2 до 0,8 градусов Цельсия. Выполненная параллельно методика реовазографии отразила усиление пульсового кровенаполнения голеней и стоп, с ростом, в частности, РИ голеней до 0,07 Ом и снижением ВП до 0,11 с. Результаты, полученные непосредственно по завершению лечения больного В., укладываются в категорию «значительное улучшение». По истечению полугода, последующего за лечением, в целом отмечена устойчивость достигнутого терапевтического эффекта. Уровень периодически возникающих поясничных болей сохранялся примерно на уровне 205%, жалобы на региональную сосудистую дисфункцию потеряли свою остроту. С другой стороны, пациент отметил нарастание астенических явлений. Из объективных характеристик – сохранение объема движений корпусом, вне ухудшения со стороны двигательно-рефлекторной и чувствительной сферы, а также реографических показателей пульсового кровенаполнения голеней. Однако данные психологического тестирования отразили ухудшение профиля МИЛ, с нарастанием признаков ипохондризации. Исходя из этого, несмотря на устойчивость положительных изменений в неврологической сфере, для восстановления психологического равновесия больному было рекомендовано проведение курса классического иглоукалывания. Клинический пример. Больная И., 44 года (И.б. №37//2015), госпитализирована в неврологическое отделение по поводу устойчивых поясничных болей (4050% по шкале ВАШ), отдающих в правую ягодицу и верхнюю часть бедра. Кроме этого, пациентка указывает на упадок сил, тревогу, а также - зябкость и неприятное, пульсирующее покалывание в обеих стопах. Считает себя больной около 4-х лет, когда после психологического стресса (ситуация на работе) впервые возникли поясничные боли. Предыдущее обострение было достаточно легко купировано в амбулаторных условиях. Однако настоящий рецидив, опять-таки обусловленный и длящийся уже более 2-х месяцев, ситуационно резистентен к общепринятой терапии, проводимой в поликлинике. Это и обусловило необходимость проведения специальной восстановительной терапии. Объективно. Состояние удовлетворительное, обще соматически – практически здорова. Из вертеброневрологического статуса: нерезкое уплощение поясничного лордоза, ограничение активных движений корпусом, больше в стороны. Симптом Ласега с обеих сторон положителен под углом 60 градусов. Мышечно-сухожильные рефлексы живые, равномерны, нарушений чувствительности не выявлено. Положительны сосудистые пробы Опеля-Вербова и Ланьел-Левастина с обеих сторон. На выполненных рентгенограммах позвоночника - признаки распространенного остеохондроза. Результаты психологического тестирования (включая подъем I-ой шкалы МИЛ до 75-Т-баллов) подтвердили клинически выявляемое неблагополучие. Данные термографии: гипертермия в поясничной области, при ∆t до 1,1 и гипотермия до ∆t 1,3 градусов Цельсия по боковой поверхности правого бедра и голени. Данные реовазографии: снижение РИ в области голеней (больше справа) до 0,0,05 Ом при повышении ВП до 0,13 с. Диагноз при поступлении: Вертеброгенная люмбоишиалгия справа с ведущим сосудистым компонентом в стадии затянувшегося обострения. Астено-ипохондрический синдром. Больной проводили базовую терапию, включающую фармакопунктуру физиологическим раствором. Эти процедуры выполняли через день с общей продолжительностью лечебного цикла в 20 дней. Отмеченные в результате лечения сдвиги в состоянии больной позволили расценивать лечебный эффект как «значительное улучшение». Так, уровень поясничных болей снизился до 10% уже на 4-ой процедуре сочетанной терапии. Одновременно регрессировали жалобы сосудистого характера, и, постепенно, - признаки утомляемости, тревоги. В объективном плане отмечено снижение патологического тонуса длинных мышц спины, практически полное устранение болезненности триггерных пунктов, увеличение объема движений в пояснице. В результате психопатологического тестирования, по данным МИЛ, установлено снижение исходного подъема по 1-ой шкале до 56 баллов, с улучшением формы самого профиля. В ходе термографии выявлено уменьшение термоасимметрии: в области поясницы до 0,7 градусов Цельсия, голеней - 0,8 градусов Цельсия, а реографии - нарастание кровенаполнения голеней, с увеличением РИ голеней до 0,065 Ом и снижением ВП до 0,11 с. При катамнестическом обследовании обращает на себя внимание, при удовлетворительном в целом состоянии больной, ухудшение реографических характеристик регионарного кровообращения. Таким образом, в ходе катамнестического анализа подтверждено терапевтическое преимущество фармакопунктуры препаратом – в первую очередь, в виде долгосрочности таких эффектов, как аналгетический и, что особенно важно, - сосудистый. Сами же результаты исследования позволили ответить на основной вопрос диссертационного исследования, подтверждая результативность и надежность фармакопунктуры изучаемым лекарственным средством. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Настоящее исследование, направленное на оптимизацию технологий рефлекторного воздействия при дорсопатиях, в первую очередь посвящено дальнейшему научному фармакопунктуры, обоснованию объединившей практического возможности применения рефлексотерапии и фармакологии. Интерес к этому способу воздействия объясняется тем, что ряд техник рефлексотерапии, включая и классическое иглоукалывание, отличается быстро наступающим, но далеко не всегда долговременным эффектом. Согласно литературным сведениям, число рецидивов в отставленном периоде в случае применения этих способов может достигать 40 и более процентов (А.В.Болдин, 2005, Л.Д.Макарова с Фармакопунктура, напротив, как раз характеризуется соавт., 2006). устойчивостью эффектов, что объясняется суммацию изменений в ответ на раздражение точки лекарственным средством (Л.Г.Агасаров, 2013). Отсюда для понимания механизмов метода принципиальным является вопрос о специфической роли медикамента, существующие представления о котором противоречивы. В частности, Е.А.Чузавкова, 1996, Я.Керсшот, 2013 эффект данной технологии связывают, в первую очередь, с раздражением точек рефлексотерапии вследствие изменения их объемных характеристик. Напротив, серией исследований подтверждено специфическое и близкое по результативности влияние различных препаратов в случае введения их в точки рефлексотерапии (Н.Е.Путилина, 2001, В.А.Болдин, 2005, В.А.Журавлев с соавт., 2010 и др.). Настоящая работа направлена на уточнение и этого момента, однако в целом - на расширение доказательности научных исследований в области рефлексотерапии. Это и обусловило дизайн выполненного исследования, включая и наличие сразу двух вариантов плацебо. При этом выбор, в качестве «модели», дорсопатий на поясничнокрестцовом уровне объясняется социальной, медицинской и экономической значимостью проблемы. В качестве частного момента учитывали и типичность для дорсопатии вазо-рефлекторного компонента, во многом определяющего ее терапевтическую резистентность (Т.В.Мишина, 2002, О.А.Тихая, 2007 фармакопунктуры, и др.). Именно последнее и определило применение отличающейся, положительным сосудистым влиянием помимо других эффектов, и (А.В.Болдин, 2005). Использование же в качестве активного агента хондропротектора Цель Т объясняется отсутствием в литературе сведений о целесообразности его использования путем фармакопунктуры. Первый этап исследования, посвященный детализации характеристик протекания дорсопатии, обеспечил в последующем решение основной задачи исследования – сопоставимой оценки лечебных подходов, базирующейся на регистрации изменений именно этих характеристик. В целом, неврологическое неблагополучие в виде затяжного течения вертеброгенного синдромом, процесса болевым проявлялось синдромом, отчетливым вертебральным преимущественно умеренной выраженности, а также выпадением в двигательной и чувствительной сфере в случае формирования радикулопатий. Клинический подтвержден результатами рентгено - и томографии. диагноз был Кроме того, в случае корешковых синдромов оценка сомато-сенсорных ответов приобретала важное диагностическое значение, позволяя их рассматривать в качестве специфических для структурно-функциональной патологии позвоночника. Параллельно отмечалось формирование устойчивых изменений в психической сфере, типология которых была уточнена в ходе специального обследования. В частности, усредненный профиль МИЛ и теста САН свидетельствовали о склонности к формированию невротических реакций, зависящих как от особенностей протекания дорсопатии, так и личностных характеристик пациентов. В работе, учитывая одну из задач исследования, особое значение придавали выявлению вегето-сосудистых нарушений, верифицированных данными томографии и реовазографии. В результате клинического анализа превалирование сосудистого компонента заболевания установлено более чем в ¾ наблюдений. Термографически данные расстройства проявлялись отчетливой гипотермией в области нижних конечностей, особенно – «пораженной». При этом прогрессирование гипотермии в дистальном направлении косвенно подтверждало спастический характер сосудистого реагирования (Т.С.Федосенко, 2000). Результаты термографии согласовывались с данными реовазографии нижних конечностей в виде асимметрии кровенаполнения голеней и стоп (в 87% случаев), с признаками тонического или спастико-атонического состояния артерий, преимущественно на «пораженной» стороне. В целом, полученные данные отразили переплетение и взаимовлияние, по типу «замкнутого круга», патогенных звеньев процесса - собственно неврологического, психопатологического и сосудистого, что, в свою очередь, определяет терапевтическую устойчивость дорсопатии. Ориентируясь на эти представления, на следующем этапе мы перешли к самой проблеме оптимизации технологий рефлекторного лечения, предполагающей решение следующих задач: - оценки скорости наступления и устойчивости эффектов в ответ на две техники применения препарата Цель Т (внутримышечно или путем фармакопунктуры); - сопоставления этих данных с результатами плацебо, достигаемого путем замены лекарственного средства на физиологический раствор; - установления сосудистого влияния примененных технологий. Этими моментами был обусловлен дизайн исследования и, соответственно, принципы выделения лечебных групп. На фоне базовой терапии в первом лечебном блоке применяли внутримышечные инъекции хондропротектора Цель Т (1-ая группа) или физиологического раствора (2-ая группа, плацебо). фармакопунктура, Во с втором лечебном применением блоке препарата была (3-ья применена группа) или физиологического раствора (4-ая группа, усложненный вариант плацебо). Непосредственно по завершению воздействия была отмечена недостаточная результативность групп первого лечебного блока – на фоне высокой эффективности второго блока, При этом внутри самих блоков показатели восстановления состояния больных были сопоставимы. В частности, улучшение состояния в ответ на внутримышечное введение препарата Цель Т или физиологического раствора составило 53,3% и 51,6% наблюдений соответственно. Иначе говоря, парентеральные инъекции медикамента незначительно (р>0,05) отличалось по результативности от плацебо, что объяснялась затяжным течением вертеброгенного процесса, осложненным нейро-сосудистым реагированием, и отсюда – терапевтической резистентностью. Кроме того, в отличие от перорального приема медикаментозного плацебо, сложный «ритуал» введения его в ткани может сопровождаться повышением эффективности (A.Khan et al., 2000). В противовес этому, в группах использования фармакопунктуры показатель улучшения достигал 70% и 66,6% соответственно. Соответственно, среднее число процедур, необходимых для достижения устойчивого (в том числе, аналгетического) эффекта, разнилось по лечебным блокам, с преимуществом (р<0,05) обеих групп фармакопунктуры. Полученные данные подводят к выводу, что результативность и здесь незначительно зависит от выбранного агента, а объясняться запуском рефлекторных механизмов, ответ на стимуляцию акупунктурных точек. В качестве клинически значимой фиксировали положительную динамику сосудистых реакций, которая была явно недостаточной в ходе применения обеих вариантов внутримышечных инъекций. Напротив, отмечено вазотропное влияние фармакопунктуры обеими субстанциями – как препаратом, так и неспецифическим физиологическим раствором, что опять- таки свидетельствует в пользу значимости рефлекторной составляющей метода. Результаты исследования также отразили зависимость регресса психопатологических изменений от достигаемого неврологического эффекта, и, в первую очередь, - степени купирования болезненных ощущений и нарастания двигательной активности. положительные сдвиги чаще Отсюда становится понятным, что отмечались в ходе обоих фармакопунктуры - в 59% против 34% наблюдений внутримышечных инъекций (различия вариантов в группах достоверны, р<0,05). Представленные данные были верифицированы результатами объективного обследования: именно для групп первого блока были характерны изменения показателей психологических ипохондрических тестов, проявлений, включая подтверждающих потребность снижение контролировать особенности болезненных проявлений. Изменения электрофизиологических коррелятов также соответствовали динамике клинических показателей и, соответственно, изменениям в уровне регионарного кровоснабжения конечностей. Так, в результате фармакопунктуры, в отличие от внутримышечных инъекций используемых агентов, отмечена тенденция (р>0,05) к уменьшению латентных периодов ответов, в первую очередь, пика Р19, характеризующего проводимость по дистальному отрезку статистической анализируемого закономерности этих пути. Однако отсутствие сдвигов ограничивает их использование в качестве предикторов эффективности. Иная картина складывалась при оценке термографических показателей. В группах внутримышечного применения препарата Цель Т или физиологического раствора достоверное (р<0,05) снижение гипертермии в зоне поясницы сочеталось с незначительными сдвигами гипотермии в области голеней. Напротив, в группах с использованием фармакопунктуры положительные изменения термограмм не только пояснично-крестцовой зоны, но и нижних конечностей носили достоверный (р<0,05) характер. Косвенно эти результаты свидетельствовали в пользу терапевтического преимущества фармакопунктуры, в сравнении с внутримышечной техникой, в отношении коррекции нейро-сосудистых проявлений, объяснимое включением рефлекторного компонента метода. Представленные результаты термографии хорошо согласовывались с реографическими характеристиками процесса. В частности, сохранение «сосудистых» жалоб у большинства пациентов первого лечебного блока (в ответ на внутримышечное введение агентов) сопровождалось незначительными изменениями показателей реовазограмм голеней и стоп. С другой стороны, во втором блоке, объединившим оба варианта фармакопунктуры, наблюдалось отчетливое улучшение характеристик кровенаполнения областей, причем РИ голеней - достоверно (р<0,05), с увеличением его в среднем на 20-22%. В целом, здесь прослеживалась редукция асимметрии кровенаполнения голеней, а также признаков тонического или спастико-атонического состояния артерий разного калибра. Таким образом, согласно данным реовазографии, подтверждено преимущество обоих вариантов фармакопунктуры в плане нормализации регионарных сосудистых реакций. В результате в первого этапа исследования установлены следующие факты: - по завершению лечения отмечено преимущество фармакопунктуры обоими агентами над их внутримышечным использованием, что объясняется противоболевым, трофостимулирующим и сосудистым влиянием, свойственным данной рефлексотерапевтической технологии; - факт сопоставимости эффектов в случае обеих схем (фармакопунктура и парентеральные инъекции) применения препарата Цель Т или физиологического раствора неизбежно подводит к выводу о превалировании неспецифических механизмов воздействия. Однако, превалирование на данном этапе рефлекторного влияния фармакопунктуры абсолютно не исключает вероятность отставленного действия самого препарата. В пользу подобной вероятности свидетельствует свойственный данной группе медикаментов кумулятивный эффект (М.В.Садовский, 2011, А.А.Марьяновский, 2012 и др.). С целью раскрытия этого и других вопросов по истечению полугода был выполнен катамнестический анализ, отразивший разнонаправленную динамику результатов, достигнутых ранее в каждой из групп, с приоритетом двух техник использования Цель Т. В частности, в 1-ой группе, в случае парентеральных инъекций препарата, обострения дорсопатии наблюдались у 23% больных, а во 2-ой, с использованием фармакопунктуры того же средства, - в 20%, к тому же протекающих в более «мягкой» форме. С другой стороны, в обеих группах плацебо (введения физиологического раствора внутримышечно и в область точек рефлексотерапии) рецидивы заболевания были отмечены в сопоставимо большем количестве наблюдений. Приоритет обеих лечебных групп, в которых использовали Цель Т, был подтвержден незначительными изменениями уровня боли, причем в 1-ой группе он даже незначительно снизился, - как подтверждение феномена кумуляции. Напротив, интенсивность алгий в группах плацебо выросла значительно, причем в 3-ей – практически двукратно (достоверно, р<0,05). Соответственно, в группах плацебо отмечена эскалация проявлений вертебрального синдрома, и, что важно, сохранение частоты вазо- вегетативных реакций. Напротив, в группах использования препарата Цель Т и, особенно в случае фармакопунктуры данным средством, манифестация основной симптоматики (включая и сосудистые сдвиги) была нерезкой, вне достоверности наблюдаемых изменений. Психологические характеристики пациентов, обследованных в отставленном периоде, укладывались в канву соответствия неврологического и психологического благополучия. Отсюда следует, что скомпенсированное течение дорсопатии, характерное для групп с применением Цель Т (в первую очередь, путем фармакопунктуры), обеспечивало большую частоту (достоверно, р<0,05, в сравнении с плацебо) положительных реакций в виде устойчивых показателей настроения и благоприятных прогнозов в плане развития болезни. Этот факт нашел отражение в усредненных характеристиках психологического профиля, незначительно отличающегося от картины на момент непосредственного завершения терапии. Соответственно, соответствовала динамика характеристик изменениям термо клинических – и реограмм показателей. Так, внутримышечное использование препарата Цель Т или физиологического раствора как по завершению лечения, так и в отставленном периоде не оказало значимого влияния на термографическую картину процесса, равно как – и на выраженность нейро-сосудистых реакций. В противовес этому, в группах, получавших фармакопунктуру, к концу лечебного курса наблюдалось восстановление (достоверно, р<0,05) термографических показателей. Однако интрига заключается в том, что по истечению полугода достигнутый эффект был стабилен только в случае использования препарата Цель Т. Этот факт подтверждает сложение рефлекторного и медикаментозного обуславливающих, Противоположная звеньев устойчивость ситуация фармакопунктуры, достигнутых складывалась в группе результатов. с применением физиологического раствора, где температурные характеристики практически возвращались к исходному, неудовлетворительному уровню. Сходные изменения претерпевали и реографические параметры: только фармакопунктура (как препаратом Цель Т, так и физиологическим раствором) обеспечивала их улучшение непосредственно по завершению воздействия. Однако в полугодичном интервале в случае использования медикамента характеристики реограмм изменялись незначительно, то в группе плацебо они свидетельствовали о нарастании вазо-рефлекторных нарушений. Таким образом, преимущество фармакопунктуры препаратом заключается в формировании не только быстро наступающего, но и долговременного эффекта, свидетельствующего в пользу сложения рефлекторного и медикаментозного звеньев данного подхода. Особенно показательно в этом отношении его устойчивое положительное сосудистое влияние, несмотря на то, что подобное действие самому медикаменту присуще в незначительной степени. Подобные фазные изменения результативности, с эффектом кумуляции, характерны для данной группы комплексных препаратов, и ранее были отмечены в исследованиях, посвященных сексуальной патологии (Г.А. Мхитарян, 2005, В.А.Садовский, 2011). В свою очередь, этот факт свидетельствует в пользу универсальности данной реакции, которую следует учитывать на практике. Выводы 1. В результате исследования подтверждено, что скорость формирования и устойчивость положительных эффектов при дорсопатиях напрямую зависит от характеристик применяемой технологии рефлексотерапии. Так, в случае фармакопунктуры изучаемым препаратом сложение рефлекторного и медикаментозного компонентов обеспечивает быстроту и надежность результатов, тогда как только рефлекторное влияние при использовании физиологического раствора отличается быстрым, но неустойчивым лечебным эффектом. 2. Непосредственно по завершении терапии в случае фармакопунктуры обоими средствами выявлены положительные, в целом сопоставимые результаты. В частности, улучшение состояния отмечено у 70% и 66,6% больных данных групп, тогда как в ответ на стандартное применение медикамента – у 53,3%. При этом устойчивые эффекты в группах фармакопунктуры развивались в среднем на 1,9-2,4 процедуры (в зависимости от синдромальных различий) ранее, чем в группе контроля. Клинические характеристики хорошо согласуются с результатами объективного обследования - положительной динамикой, в отличие (р<0,05) от группы контроля, параметров психологических тестов, температурного гомеостаза и сомато-сенсорных вызванных потенциалов в группах фармакопунктуры. 3. В ответ на фармакопунктуру обоими средствами прослеживалось улучшение показателей термограмм и реографических характеристик (РИ – достоверно, в среднем на 24%) кровенаполнения нижних конечностей, тогда как в случае внутримышечных «сосудистых» жалоб инъекций препарата ассоциировало с незначительными сохранение изменениями данных объективного обследования. 4. В ходе катамнестического анализа выявлен диссонанс в соотношении результатов, достигнутых непосредственно по завершению лечения. В случае фармакопунктуры физиологическим раствором рецидивы дорсопатии установлены у 32% пациентов, тогда как в обеих группах с применением препарата обострения выявлялись достоверно (р<0,05) реже - в 20%. При этом в основной группе рецидивы протекали в более «мягкой» форме, сочетаясь с сохранением положительного сосудистого эффекта. число обострений в группе Малое стандартного, внутримышечного применения препарата, при исходной недостаточной результативности этого подхода, свидетельствует в пользу кумуляции лечебного действия. 5. В целом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают безопасность, эффективность и терапевтическую надежность предложенного комплекса, базирующегося на взаимодополнении рефлекторного медикаментозного лечебных звеньев. Практические рекомендации Предикторы 1. Технология лечения больных с дорсопатией на поясничнокрестцовом уровне посредством рефлекторно-медикаментозного воздействия (фармакопунктуры) легко воспроизводима и, отсюда, - доступна специалистам различного профиля. 2. Применение фармакопунктуры препаратом Цель Т в комплексном лечении больных с дорсопатией особо показано в случае превалирования сосудистой составляющей вертеброгенного процесса. 3. Рекомендуемая методика фармакопунктуры выполняется путем дробного введения препарата в область 6-8 точек рефлексотерапии (преимущественно меридиана мочевого пузыря) в дозе 0,3 мл на локус. Курс воздействия состоит из 10 процедур, выполняемых через день. Цель Т, в отличие от Траумель С (показанного при острых состояниях) применяют именно при хронической боли. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агасаров Л.Г. Руководство по рефлексотерапии: Учебное пособие. – М.: Арнебия, 2001. – 304с. 2. Агасаров Л.Г. Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях: Учебное пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М, 2010. – 96с. 3. Агасаров Л.Г. Фармакопунктура рефлексотерапия). – М.: Арнебия, 2013. – 192с. (фармакопунктурная 4. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А. Местнораздражающие препараты в терапии и профилактике болевых синдромов // Consilium medicum. Неврология. Ревматология. – 2011. - №2. – С.45-47. 5. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А. Основные принципы терапии НПВП: эффективность, безопасность, индивидуальный подход // Consilium medicum. Неврология. Ревматология. – 2012. - №2. – С.116-119. 6. Алексеев В.В. Боль в поясничном отделе позвоночника: диагностика и лечение // Трудный пациент. – 2004. – Т.2. - №4 – С. 3-8. 7. Алтунбаев Р.А., Сабирова М.З. Диагностика и лечение поясничных болей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. - №3-4. – С. 11-18. 8. Альберт Т.Д., Ваккаро А.Р. Физикальное обследование позвоночника. Пер. с англ. – М.: Арнебия, 2006. – С. 100-132. 9. Асвелен Деннис Ван Синдром пояснично-крестцовых болей // Биологическая терапия. – 2008 - №2. – С. 25. 10. Баринов А.Н. Некоторые аспекты патогенеза и лечения боли в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - №3. – С. 70-75. 11. Белая Н.А. Лечебный массаж: Учебно-методическое пособие. – М.: Советский спорт, 2001. – 304с. 12. Болгов М.А., Зенков Л.Р., Яхно Н.Н. Соматосенсорные вызванные потенциалы при болевых вертеброгенных синдромах пояснично-крестцовой локализации // Неврологический журнал. – 2000. – Т.5. – С. 24-27. 13. Болдин А.В. Фармакопунктура в восстановительной коррекции функционального состояния при вертеброгенных нейрососудистых синдромах: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2004. – 22с. 14. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. В 2 томах / Под ред. Яхно Н.Н. – М.: Медицина, 2005. – 1256с. 15. Боль. Руководство для врачей и студентов / Под ред. Яхно Н.Н. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 304с. 16. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. – СПб.: «Фолиант», 1999. – 401с. 17. Вахнина Н.В. Хроническая пояснично-крестцовая боль: диагностика и лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - №3. – С. 30-34. 18. Вербицкая С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Острая боль в спине в амбулаторной практике и ее лечение мидокалмом и мирлоксом // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. - №2. – С. 68-72. 19. Вознесенский А.Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. – Волгоград, 1999. – 186с. 20. Воробьева О.В. Алгоритм диагностики и лечения боли в спине // Consilium medicum. Неврология. Ревматология. – 2012. - №2. – С.89. 21. Герасимов А.А. Особенности диагностики и лечения болевых синдромов позвоночника. Пособие для врачей. – Екатеринбург, 2003. – 25с. 22. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - №4. – С. 65-71. 23. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Лечение острой неспецифической боли в спине в амбулаторной практике // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. - №3-4. – С. 41-46. 24. Гончарук К.В., Гончарук Э.А. Механизм действия акупунктуры на примере лечения грыж межпозвонковых дисков. – СПб.: Сотис-Мед, 2009.176с. 25. Готтвальд Р., Вайзер М. Гомеопатическая терапия хронических дегенеративных заболеваний, возникших вследствие нарушений метаболизма // Биологическая медицина. – 2001. - №2 – С. 15-20. 26. Девятова М.В. Лечебная гимнастика при поясничном остеохондрозе. – СПб.: Лениздат; Изд-во «Союз», 2001. – 189с. 27. Доронин Б.М., Доронина О.Б. Некоторые актуальные вопросы диагностики и лечения боли в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - №4. – С. 24-28. 28. Доронина О.Б., Доронин Б.М., Доронин В.Б. Боль в спине: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (найз, кеторол) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. - №2. – С. 88-91. 29. Дубинина Т.В., Елисеев М.С. Боль в нижней части спины: распространенность, причины, диагностика, лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - №1. – С. 22-26. 30. Дубровский В.И., Дубровская А.В. Практический массаж. – М.: «Мартин», 2000. – 464с. 31. Егорова Г.И., Максимов А.В., Кирьянова В.В. Электроимпульсная терапия. Лечебное применение аппарата «Миоритм-040»: Учебно- методическое пособие. – СПб., 2001. – 42с. 32. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура: Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 568с. 33. Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М. «Поясничные» боли. Диагностика, причины, лечение. – М., 2001. – 143с. 34. Жулев Н.М., Бадзагарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей. – СПб.: ЛАНЬ, 1999. – 590с. 35. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней (Руководство для врачей). – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с. 36. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 486с. 37. Исайкин А.И. Скелетно-мышечная боль в пояснично-крестцовой области // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - №2. – С. 34-41. 38. Кавалерский Г.М., Силин Л.Л. Применение Цель Т в ортопедии для лечения дегенеративных заболеваний (аналитический обзор) // Биологическая медицина. – 2011. - №2. – С. 38-47. 39. Камчатнов П.Р. Спондилогенная дорсопатия: консервативная терапия // Справочник поликлинического врача. – 2004. - №2 – С. 6-9. 40. В.Н., Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б., Кукушкин М.Л., Дроздов Исаков В.А., Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. – С. 114-121. 41. Керсшот Я. Биопунктура и антигомотоксическая медицина. Пер. с англ. – М.: Арнебия, 2001. – 256с. 42. Керсшот Я. Применение биопунктуры при лечении хронических воспалительных заболеваний // Биологическая терапия. – 2008. - №2. – С. 1012. 43. Керсшот Я. Клиническое руководство по биопунктуре. Использование инъекций биопрепаратов в ежедневной практике. Пер. с англ. – М.: Арнебия, 2013. – 224с. 44. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: Изд. дом «ГЭОТАР-Мед», 2001. – С. 606-611. 45. Кокина М.С., Филатова Е.Г. Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - №3. – С. 30-34. 46. Комлева неврологических Н.Е. Гомеосиниатрия проявлениях болевых остеохондроза синдромов при позвоночника. Антигомотоксическая терапия боли. – М., 2008. – С. 4-6. 47. Корчажкина Н.Б., Котенко К.В., Колбахова С.Н., Петрова М.С. Программа реабилитации больных дорсопатиями: Учебное пособие для врачей. – М., 2005. – 48с. 48. Косарев В.В., Бабанов С.А. Нестероидные противовоспалительные препараты: оценка эффективности и безопасности // Consilium medicum. Неврология. Ревматология. – 2011. - №2. – С.48-51. 49. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. – М.: Медицина, 2005. – 256с. 50. Ландауэр В. Использование препарата Дискус композитум при фасеточном синдроме поясничного отдела позвоночника // Биологическая терапия. – 2001. - №1. – С. 24-25. 51. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 512с. 52. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – М.: Наука, 1986. – 576с. 53. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной медицины: Учебное пособие. – М.: АО «Московские учебники и картолитография», 2000. – 400с. 54. Маркин С.П. Боль в спине: место нестероидных противовоспалительных препаратов // Справочник поликлинического врача. – 2012. - №3 – С. 6-11. 55. Марьяновский А.А. Результаты клинической апробации инъекционных форм комплексных гомеопатических препаратов, выпускаемых фирмой «Хеель» // Биологическая медицина. – 1996. - №2. – С. 45-51. 56. Михайличенко П.П., Ахмедова Л.А., Задорожников В.В. Вакуумный массаж: диагностика, лечение, профилактика болезней, долголетие. – СПб.: «Издательство «Диалект», 2007. – 232с. 57. Мишина Т.В. Электроакупунктура и хлоридные натриевые ванны в лечении мужчин с неврологическими синдромами поясничного остеохондроза: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2000. – 24с. 58. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные (перспективы применения в медицине). – М.: Анко, 2000. – 262с. препараты 59. Недзьведь Г.К. Генетические факторы в этиологии и патогенезе неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Вертеброневрология. Казань. – 1995. - №1-2. – С.18-21. 60. Недзьведь Г.К., Гончарова Л.С. Роль соматотипа в формировании клинической картины поясничного остеохондроза // Вертеброневрология. Казань. – 1995. - №1-2. – С.8-12. 61. Никитин С.С., Куренков А.Л. Методические основы транскраниальной магнитной стимуляции в неврологии и психиатрии: Руководство для врачей. – М.: ООО «ИПЦ МАСКА», 2006. – 167с. 62. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. - №1. – С. 1922. 63. Пойкер Э., Филлер Т., Хеккер Х.-У., Стевелинг А. Анатомический атлас акупунктуры. Трехмерная локализация точек акупунктуры. Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2007. – 144с. 64. Подчуфарова Е.В. Актуальные вопросы острой и хронической боли в пояснично-крестцовой области // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. - №1. – С. 27-35. 65. Подчуфарова Е.В. Боль в спине и ее лечение // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. - №2. – С. 29-37. 66. Подчуфарова Е.В. Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2010. - №3. – С. 22-29. 67. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях // Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Т.2. – М.: Медицина, 2005. – С. 306-331. 68. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 368с. 69. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: ВМедА, 2002. – 299с. 70. Понтинен П., Гледич Й., Потманн Р. Триггерные точки и триггерные механизмы. Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2009. – 96с. 71. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей. – 5-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 672с. 72. Путилина Н.Е., Агасаров Л.Г. Дискус композитум в комплексном лечении вертеброгенных поясничных болевых синдромов // Биологическая медицина. – 2000. - №1. – С. 32-34. 73. Путилина Н.Е. Фармакопунктура как метод оптимального применения комплексного гомеопатического препарата Дискус композитум в восстановительной коррекции нейровертеброгенных синдромов: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2001. – 21с. 74. Рабинович С.А., Марьяновский А.А., Серебряков С.О. Общая терапия: Справочник по препаратам фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ». – М.: Арнебия, 2012. – 360с. 75. Райсс Г. Антигомотоксическая терапия заболеваний позвоночника // Биологическая медицина. – 1996. - №2 – С. 9-14. 76. Реккевег Х.-Х. Систематизированное Гомеопатическая практическое антигомотоксикология. лекарствоведение. – М.: Гомеопатическая медицина, 2000. – 592с. 77. Реккевег Х.-Х. с соавт. Об использовании суис-органных препаратов // Биологическая медицина. – 2012. - №1. – С. 8-15. 78. Рукин Е.М., Мигунов С.А., Творогова А.В. Спектральная фототерапия: методики использования при некоторых заболеваниях // Рефлексотерапия. – 2006. - №1. – С. 21-24. 79. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. В 2 томах. Т. 1. / Под ред. А. Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 1998. – 224с. 80. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. В 2 томах. Т. 2. / Под ред. А. Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 1999. – 648с. 81. Сергеев А.В. Боль в нижней части спины: терапия с позиции доказательной медицины и новые возможности // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. - №3. – С. 78-85. 82. Ситель А.Б. Мануальная терапия: Руководство для врачей. – М.: Издатцентр, 1998. – 304с. 83. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. – М.: Медицина, 2008. – 408с. 84. Соловьева Э.Ю. Терапия болевого синдрома в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. - №2. – С. 96-99. 85. Степанченко А.В., Марьяновский А.А. Практикум по антигомотоксической фармакопунктуре. Введение. – М.: Арнебия, 2003. – 80с. 86. Табеева Г.Р. Фибромиалгия: формирование симптомов и принципы терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. - №1. – С. 23-27. 87. Трэвелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 1. Пер. с англ. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 1192с. 88. Трэвелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции: Руководство по триггерным точкам. В 2 томах. Т. 2. Пер. с англ. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2005. – 656с. 89. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // Атмосфера. Нервные болезни. – 2002. - №2. – С. 2-8. 90. Фергюсон Л.У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли. Клиническое руководство. Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 544с. 91. Фиш Г. Синтез гомотоксикологии и акупунктуры // Биологическая медицина. – 2013. - №1. – С. 4-11. 92. Фишер Ю. Локальное лечение боли. Пер. с нем. – М.: МЕДпресс- информ, 2009. – 160с. 93. Фразе В., Бауэр Г. Современная гомеосиниатрия: практическое руководство. Том 1. Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2005. – 128с. 94. Фразе В., Бауэр Г. Современная гомеосиниатрия: практическое руководство. Болевые синдромы опорно-двигательного аппарата, головные боли и мигрени. Том 2. Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2006. – 128с. 95. Хайне Х. Учебник биологической медицины. Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2008. – 244с. 96. Хакимов С.А. Комплексное применение инновационной кинезотерапии и мануальной терапии при пояснично-крестцовой дорсопатии: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2011. – 26с. 97. Ходарев С.В., Гавришев С.В., Молчановский В.В., Агасаров Л.Г. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией: Учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2001. – 608с. 98. Шмидт И.Р. Генетико-эпидемиологическое обоснование нозологического единства разных форм и проявлений остеохондроза позвоночника. // Вертеброневрология. Казань. – 1995. - №1. – С.14-16. 99. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и патогенез. – Новосибирск, 1992. – 240с. 100. Шмидт И.Р. Этиология остеохондроза позвоночника // Вертеброневрология. Казань. – 1992. - №2 – С.14-16. 101. Шпигель А.С. Доказательная медицина. Перспективы для гомотоксикологии. Монография. – М.: Арнебия, 2004. – 224с. 102. Шостак Н.А. Боль в спине: фокус на миофасциальный синдром // Consilium medicum. Неврология. Ревматология. – 2011. - №2. – С.15-16. 103. Шостак Н.А. Дорсопатии в практике терапевта – новые возможности лечения // Терапевтический архив. – 2003. – Т.75. - №12. – С.59-60. 104. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 304с. 105. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. – М.: Медпресс, 2007. – С. 81-107. 106. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Труфанов Г.Е., Щербук Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. – СПб.: ООО «Издательство «Фолиант», 2006. – 168с. 107. Эрдес Ш.Ф. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики. – М.: КомплектСервис, 2008. – 70с. 108. Airaksinen O., Brox J. I., Cedraschi C. et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15(Suppl. 2): S192-S300. 109. Andersson G.B. Epidemiology of low back pain. Acta Orthop Scand Suppl 1998; 281: 28-31. 110. Arora S., Harris T., Scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation. Biomed Ther 2000; XVIII (2): 222-225. 111. Bratton R.L. Assessment and Management of Acute Low Back Pain. AVF 1999; 15(1): 322—8. 112. Breivik H. et al. Surwey of chronic pain in Europe prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10 (4): 287-333. 113. Carragee E.J. Clinical practice. Persistent low back pain. N Engl J Med 2005; 352: 1891–8. 114. Chou R., Qaseem A., Owens D. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value HealthCare from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154: 181–9. 115. Chou R., Qaseem A., Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478–91. 116. Chou R., Shekelle P. Will this patient develop persistent disabling low back pain? JAMA. 2010; 303(13): 1295-32. 117. Cohen S.P., Raja S.N. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar zygapophysial (faset) joint pain. Anesthesiology 2007; 106(3): 591-614. 118. Jay A. Liveson, Dong M. Ma. Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology. New York, Oxford: Oxford University Press, 1992. 119. Frost H., Lamb S.E., Klaber Moffet J.A. et al. A fitness programme for patients with chronic low back pain: 2-year follow up of a randomized controlled trial. Pain. – 1998. – Vol.74. – P.273-279. 120. Haldeman S. Low back pain. Current physiologic concepts. Neurol Clin 1999; 17(1): 1-15. 121. Kalichman L., Hunter D.J. The genetics of intervertebral discdegeneration. Familial predisposition and heritability estimation. Joint Bone Spine. 2008; 75(4): 383-87. 122. Kopec J.A., Sayre E.C., Esdaile J.M. Predictors of back pain in a general population cohort. Spine 2004; 29: 70—7. 123. Linton S.J. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 2000; 25: 1148-56. 124. Nielsen G.L., Hansen V.K. et al. Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Fam Pract 1999; 16: 223-32. 125. Phingsten M., Hilderbrandt J., Leibing E. at al. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low back pain. Pain. – 1997. – Vol.73. – P.77-85. 126. Rubin D.I. Epidemiology and risk factors for spine pain. Neurol Clin 2007; 25(2): 353—71. 127. Turner J.A., Mancl L., Aaron L.A. Pain-related catastrophizing: a daily process study. Pain 2004; 110: 103-11. 128. Van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15(Suppl. 2): S.169- S.191. 129. Waddell G. Volvo award in clinical sciences. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine 1987; 12(7): 632-44. 130. Wall P., Melzack R. Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999; 1143-53.
