Статья регистр - Российский вертебрологический регистр
реклама
Российский национальный вертебрологический регистр (приглашение к дискуссии) (Коновалов А.Н., Назаренко Г.И., Потапов А.А., Шевелев И.Н., Ветрилэ С.Т., Михеев А.Е., Коновалов Н.А., Назаренко А.Г.) Предлагаемая статья является откликом на статью Миронова С.П. и соавт. [2010г.], в которой описаны подходы к созданию и принципы разработки национального травматологического регистра как отправной точки масштабной реформы травматолого-ортопедического помощи в России. Очевидно, что первоначально должны быть созданы разделы национального травматологического регистра по основным направлениям специальности. Базовыми для их разработки могут служить принципы, выработанные Мироновым С.П. и соавт [2010г.], а также опыт зарубежных коллег. Общие положения об архитектуре регистра и форме представления знаний описаны в статье Мировнова С.П. и соавт. [2010г.], поэтому в данной работе перейдем к обсуждению задач и требований для одного из его разделов - вертебрологического регистра. Важность в первую очередь вертебрологического регистра определяется тем, что спинальная нейрохирургия пока является относительно молодой дисциплиной — многие вопросы, касающиеся показаний и оптимальных методов лечения, до сих пор остаются открытыми, а накопленный опыт довольно ограничен. Тем не менее, вертебрология постепенно переходит от доводов, основанных на мнении экспертов, к объективным научным доказательствам. Для ускорения этого перехода необходимы общепринятые и удобные инструменты оценки исходов лечения и вмешательств, которые должен предоставить национальный вертебрологический регистр, что определяется целью его создания: накопление клинически значимых ресурсов и знаний по вертебрологии посредством организации сообщества заинтересованных профессионалов и пациентов. Мы глубоко убеждены в том, что автором регистра может быть лишь Российское вертебрологическое сообщество. Поэтому целью данной работы является не только разработка структуры регистра и выработка подходов для превращения его в практически полезный инструмент, но и побуждение научной общественности к конструктивному обсуждению проблемы национального 1 вертебрологического регистра на страницах специализированных изданий, таких как журнал «Вопросы нейрохирургии», «Вестник травматологии и ортопедии» или интернет-сайте «http://vertebrologi.ru», где уже размещен и функционирует пробный вариант поясничного вертебрологического регистра. В соответствии с основной тенденцией информатизации здравоохранения сегодня, вертебрологический регистр должен стать крупномасштабным национальным проектом для обмена информацией о пациентах, исходах, эффективности различных методов лечения и различных инструментах доказательной медицинской практики. Хирургия позвоночника представляет особые трудности для разработки регистра. Большое количество уровней, на которых проводится вмешательство, разнообразие оперируемых патологий, хирургических методик многократно усложняют попытки разработать краткую и полную форму анкеты для регистра. Таким образом, структура базы данных регистра должна основываться на клинически проверенной информационной модели и соответствовать комплексным постоянно меняющимся требованиям различных организаций и групп пользователей: от министерства здравоохранения до практикующего врача и пациента. Известно, что в мире уже накоплен определенный опыт по созданию и использованию регистров в вертебрологии, который может и должен быть взят нами на вооружение. Первые исследования в этом направлении были проведены в Швеции (г. Лунд), где был предложен поясничный вертебрологический регистр. В Европе функционирует международный вертебрологический регистр «Spine Tango», существующий под патронажем Европейского спинального общества. Этот регистр явился результатом совместной работы Европейского спинальной ассоциации, центром М.Е. Muller университета г. Берн (Швейцария), представленного Институтом изучения исследований (Institute for Evaluative Research, IEFO). Основные сравнительные характеристики этих регистров для наглядности мы решили представить в виде таблицы (Таб. 1). 2 Таблица 1. Сравнительные характеристики зарубежных регистров № п/п Критерий для сравнения Шведский поясничный регистр + 1. Доступность для работы в режиме «онлайн» 2. Язык формы регистра 3. Оцениваемый отдел позвоночника Поясничный 4. Приблизительное время заполнения 7 минут 5. Наличие блока, заполняемого пациентом 6. Диапазон диагнозов 7. Неврологическая симптоматика 8. Виды лечения 9. Осложнения Шведский, английский «Spine Tango» + Английский, немецкий, французский, итальянский, испанский. Шейный, грудной, поясничный, крестцовый, копчиковый 20 минут + (рисование боли) + (две подробных анкеты, включая индекс Освестри, EuroQual5D, опросник SRS-22) Только группы Все основные группы дегенеративных заболеваний, включая заболеваний (без дегенеративные учета заболевания, классификационных деформации, травмы, схем. Пример: инфекционные спондилолистез, заболевания, опухоли с стеноз) учетом классификационных схем. Основные группы хирургического лечения Только факт отсутствия или наличия 3 Все виды хирургического лечения, включая миниинвазивные методики + есть блок для оценки консервативного лечения Кодифицированы основные виды осложнений + блок оценки операционных находок при 10. Специализация оперирующего хирурга и его квалификация - 11. Возможность учета конкурирующих заболеваний позвоночника Наличие информации об использованном оборудовании - 12. 13. Цели лечения - Не учитываются ревизионном вмешательстве, также кодифицированы предпринятые на ревизии меры (удаление гематомы, установка дренажа и.т.д.) Учитывается, как специализация (нейрохирурги/ортопед, так и квалификация (резидент, профессор и.т.д.) + Есть возможность учитывать как вид используемой оптики (лупа или микроскоп), так и название установленного импланта (для этого существует отдельный блок) Учитываются только хирургические цели неврологическое улучшение, функциональное улучшение. 14. Данные Учитывает только нейровизуализации факт выполнения того или иного 15. исследования Длительность операции + 16. Объем кровопотери + - 4 17. Оценка исхода По результатам заполненных пациентами анкет VAS - визуальной аналоговой шкалы, SF -36, EoroQual 18. Возможность интеграции затруднительна в другой регистр 19. Цель регистра Сбор эпидемиологических данных о дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника + Развернутая оценка с учетом всех компонентов исхода. Общий исход оценивается в формате: отличный, хороший, удовлетворительный, плохой затруднительна Сбор данных о результатах хирургического лечения заболеваний всех отделов позвоночника Сравнительный анализ этих регистров невозможен из-за того, что они предназначены для разных целей. Несмотря на это, мы видим два разных варианта реализации проекта по созданию регистра. Шведский регистр является более узкосфокусированным инструментом в отличие от «SpineTango», который охватывает почти все группы заболевания позвоночника и спинного мозга. С самим регистром можно ознакомиться на сайте «http://www.spinetango.com». В ходе предварительных исследований нами были проанализированы преимущества и недостатки регистра «SpineTango», которые представлены в таблице 2. Таблица 2. Преимущества и недостатки регистра «SpineTango» Преимущества регистра «SpineTango» Недостатки регистра «SpineTango» Доступен в режиме «on line» Длительность заполнения. Представлены версии на разных языках Отсутствие возможности фиксировать данные неврологического осмотра. Возможен сбор информации по лечению всех отделов позвоночника. Отсутствие возможности фиксировать данные методов нейровизуализации. Есть блок для изучения результатов Отсутствии возможности учитывать консервативного лечения и реабилитации. пациент-ориентированные цели лечения. 5 Есть формы шкал для заполнения пациентами. Отсутствие развернутой классификации исходов заболевания. Учитывает и специализацию и квалификация лечащего врача Отсутствует возможность изучения сосудистых заболеваний (АВМ). Учитывает интраоперационные критерии Отсутствует информация о (длительность, кровопотеря и.т.д.) гистологической структуре опухолей. Учитывает характер осложнений и меры, предпринятые для их предотвращения. Учитывает наименования применяемых в ходе операции имплантов. Возможность получения статистических отчетов. Одними из основных требований, предъявляемые к вертебрологическому регистру (помимо технических и юридических аспектов) - это простота в работе с ним, как для врачей, так и для пациентов, и высокая достоверность предоставляемой им информации. Несомненно, что в ближайшей перспективе можно ожидать, что регистр не сразу станет популярным среди специалистов, так как будет рассматриваться как дополнительная нагрузка в работе. Именно поэтому необходимо приложить усилия для того, что разработанный при участии всех специалистов и утвержденный научным сообществом регистр был полезен для каждого, и чтобы каждый специалист видел положительные результаты своей работы с ним. Важно отметить, что в Европе особенно в ортопедическом сообществе сложилась определенная культура, при которой предоставление данных по процедурам и исходам для регистров является неотъемлемой частью клинической работы. Несомненно, что наибольшую сложность при разработке регистра представляет собой отбор тех критериев, которые необходимо учитывать при создании его структуры. Разработать ИТ-инфраструктуру регистра значительно проще, чем разработать анкету для его заполнения. Очевидно, что для разных групп заболеваний позвоночника степень значимости и степень влияния на исход одних и тех же критериев может отличаться. Так, для изучения травмы 6 позвоночника фактор курения пациента не так важен, как для пациента, с дегенеративным заболеванием. На наш взгляд к критериям необходимо предъявлять следующие требования: 1. Они должны быть значимыми характеристиками пациента. 2. Они должны быть значимыми характеристиками заболевания. 3. Они должны подробно описывать лечебно-диагностический процесс. 4. Они должны всесторонне характеризовать результат влияния лечения - исход. 5. Обоснованность их включения в регистр должна быть доказана. 6. В совокупности они должны позволять проводить сравнительный анализ с данными зарубежных регистров для интеграции в мировую систему изучения заболеваний позвоночника. В таблице 3 приведены примеры того, как обосновываются критерии для регистра. Таблица 3. Обоснование критериев № п/п Критерий Обоснование 1. Курение Курящие пациенты чаще оценивают свое состояние после операции как неудовлетворительное, особенно если операция направлена на формирование спондилодеза [Zheng F., Cammisa F.P., Sandhu H.S. et al.] Factors predicting hospital stay, operative time, blood loss and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression, fusion, and segmental instrumentation//Spine.-2002Vol.27,N8.-P.818-824) 2. Наличие в анамнез предшествующих операций на позвоночнике Отрицательно влияет на возможность вернуться на работу после операции [Taylor М.Е.] Return to work following back 3. surgery: A review. Am J Ind Med 1989;16:7988) Положительный симптом JIaceгa. ( Deyo R.A., Rainville J, Kent D.L. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992; 268:760-5) Cимптом Ласега 7 На наш взгляд вертебрологический регистр должен быть разделен по отделам в зависимости от уровня поражения позвоночника и заболевания, но при этом иметь целостную структуру, так как у одного пациента могут выявляться разные заболевания в разных отделах позвоночника. Важной методологической предпосылкой успеха вертебрологического регистра является общая терминология, используемая в описаниях исходов, и совершенная технология, объединяющая всех участников в единый коллектив по созданию централизованного банка данных. Подобно тому, как 20 лет назад появление доступных высокопроизводительных вычислительных систем, сравнительно дешевой быстрой дисковой памяти большого объема и высококачественных СУБД позволили перейти к комплексной информатизации учреждений и их объединений (соответственно, централизации данных в единой СУБД), эта же самая тенденция в настоящее время приводит к возможности дальнейшей централизации данных на национальном и даже международном уровнях. С развитием телекоммуникационных и Web-технологий, централизация коснулась так же и функционала информационных систем. Появляются системы (Web-порталы), в которых и данные, и функционал сосредоточены в одном месте, при этом существенно повышаются аналитические возможности работы с данными при одновременном существенном снижении издержек на поддержку как целостности данных (все данные находятся в единой реляционной модели), так и на поддержание актуальности и работоспособности функционала. Таким образом, преимущества интернет-портала, как интеграционной платформы для организации единой точки доступа к регистру, а также технологии для инфокоммуникационного взаимодействия как врачей, так и пациентов, очевидны, а единство терминологии должен обеспечить электронный тезаурус. Электронный тезаурус – инструмент информатики, облегчающий обмен данными, благодаря сопряжению различных словарей и терминологий. Лучший пример такого инструмента – система универсального медицинского языка (Unified Medical Language System – UMLS), разработанная в Национальной медицинской библиотеке США [Stead W.W., Kelly B.J., Kolodner R.M.]. Вместо попытки построения новых стандартных тезаурусов, мета-тезаурус UMLS объединяет 8 свыше 3 миллионов терминов, представляющих 1 миллион концептов из примерно 100 первичных словарей. Мета-тезаурус подробно описывает взаимосвязь терминов и концепций, создает ссылки на термины, не существующие в исходных словарях. Успех систематизированной медицинской номенклатуры клинических терминов SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine — Clinical Terms), который является частью UMLS Metathesaurus, при заказе и получении результатов диагностических исследований, открывает путь для следующих разработок в этом направлении, а мета-тезаурус UMLS ярко свидетельствует, как можно успешно координировать различные источники информации. Например, разработка в составе программного обеспечения вертебрологического регистра инструментов для интеграции различных словарей с UMLS, могут использоваться для соотнесения словарей регистра с UMLS, как первый этап их преобразования в общепринятый, доступный и релевантный вертебрологический тезаурус. Это может быть возможно благодаря тому, что концепции и термины UMLS связаны с медицинскими предметными рубриками (Medical Subject Headings – MESH), которые используются для индексации биомедицинской литературы в базе данных MEDLINE, представленной в режиме он-лайн на сайте PubMed [Coiera, 2003; Humphreys и Lindberg, 1993]. Предметные рубрики полезны в нескольких отношениях. Во-первых, они позволяют не мучиться с длинным перечнем синонимов – все синонимы обозначаются одним стандартным термином – рубрикой. Другое преимущество заключается в иерархической (древесной) структуре словаря, имеющего стволовые термины, разветвления и конечные термины-листочки. Например, на Рис. 1 показана часть дерева MeSH поисковой системы PubMed [MeSH database]. Как видно из рисунка, рубрика «остеопороз» включает два более мелких понятия – «синдром триады спортсменок» и «остеопороз менопаузальный» – и входит в более крупную рубрику «болезни костей, метаболические», которая, в свою очередь, относится к «болезням костей». Поиск любого термина автоматически будет включать все нижележащие рубрики. 9 Рисунок 1. Часть иерархической структуры предметного рубрикатора MeSH. Медицинские словари являются важным средством создания общего языка для вертебрологов и медицинской отрасли в целом, а также способом стандартизации данных. Использование тезауруса позволяет соотнести клинические термины регистра с международно-принятой терминологией, что является важным этапом стандартизации данных. Совместимость данных, в свою очередь, является важным залогом совместимости информационных систем [Quamar, Rector, 2007], что важно для повышения признанности вертебрологического регистра. Возможность соотнесения внутренних /локальных терминов с тезаурусом обеспечивает не только правильное использование терминов и семантики, но и доступ к внешним базам знаний, таких как UMLS, SNOMED, MESH и PubMed. Это важный этап в обеспечении контекстной информационной поддержки клинических процессов. В специальных исследованиях было показано, что предоставление врачам необходимых научных фактов по ходу клинических процессов повышает адекватность принимаемых решений и улучшает клинические исходы [Garde, Knaup, Hovenga, 2005; van Ginneken, 2002]. Ядром вертебрологического регистра должен стать электронный профиль законченного клинического случая (пациента). При этом обеспечение возможности 10 сбора информации из различных источников, что является ключевым условием полноты регистра, реализуется посредством доступа к информационным ресурсам и инструментам регистра посредством портальных технологий, обеспечивающих управляемый доступ к информации и сервисам вертебрологического регистра. Независимо от источника и способа подготовки, все данные должны поступать в регистр, доступный в режиме он-лайн, после процедуры контроля, гарантирующей поступление в базу данных только клинически и логически значимых полных записей. После подтверждения ввода записи, она уже не должна меняться. Специфика клинической информации и отношений врача с пациентом поднимает проблему конфиденциальности при автоматизированной обработке информации. В связи с этим, при проектировании и разработке регистра должны быть предприняты все меры, гарантирующие безопасность и конфиденциальность вводимых данных. Отправной точкой может быть сервис для аутентификации пациентов и врачей, а также сервис авторизации или информированного согласия пациента на доступ к персональным данным. Объединение различных групп данных в единый регистр, удовлетворяющий международным, национальным, региональным и даже индивидуальным запросам, который при этом позволяет каждому пользователю выделять только интересующие его сведения, представляет непреодолимые трудности для любой информационной системы. Поэтому должна быть предусмотрена возможность формирования нескольких уровней данных регистра: 1. Базовый (например, международный); 2. Национальный - в соответствии с требованиями Российского законодательства и нормативных документов Минздравсоцразвития РФ; 3. Локальный - в соответствии с требованиями стандартов конкретной клиники; 4. Индивидуальный (пользовательский) - в соответствии с потребностями конкретного специалиста. Уровни данных регистра выстроены в иерархическом порядке, при этом, очевидно, что национальный уровень российского вертебрологического регистра должен быть основным. 11 Учитывая, что данные в регистр могут вводиться разными пользователями, в разное время и с разных компьютеров (терминалов), должен быть предусмотрен механизм верификации целостности данных. Например, можно воспользоваться механизмом банковской транзакции, когда данные в регистр передаются только после заполнения всех форм и подформ. Одна логическая запись должна быть разбита на минимальные наборы данных, которые могут заполняться в разной последовательности. Неполный минимальный набор данных система должна отвергать, а логическая запись должна передаваться в регистр только после заполнения всех минимальных наборов данных. Чтобы обеспечить многопользовательского проверку ввода валидности записей в режиме данных, реального возможность времени и одновременной их модификации, основной набор данных логической записи должен быть разбит, как минимум, на 5 подформ: 1. Госпитализация; 2. Основная патология; 3. Операция; 4. Хирургические показатели; 5. Выписка. Также должны быть предусмотрены и опционные модули: социальные данные; клиническая оценка шейно-грудного отдела; клиническая оценка поясничного отдела; визуализация; функциональные тесты; инвазивная диагностика; шкалы бальной оценки. Кроме того, должны присутствовать подформы для повторного вмешательства и хирургических показателей для комбинированного доступа или двухэтапного вмешательства для уточнения документации по случаям, когда было проведено два вмешательства за одну госпитализацию или было использовано два доступа. 12 Таким образом, очевидно, что при разработке программного обеспечения вертебрологического предоставление регистра одной пользователям из основных возможности задач введения должно быть дополнительной информации, помимо основного набора данных. Для усиления клинической значимости хирургических данных регистра, в нем должны содержаться сведения об исходах лечения, заполняемые самими пациентами. Регистр обязательно должен предусматривать возможность введения в него пациент-ориентированных данных с использованием как больших и детальных опросников, например, для пациентов, участвующих в специальных научных исследованиях, так и простых опросников, нацеленных на заполнение всеми пациентами, перенесшими спинальную операцию, сведения о которой уже введены в регистр лечащим врачом. Использование в составе регистра таких опросников поможеть уменьшить нагрузку на крайне занятых клиницистов и возложить большую ответственность на пациентов, что привлечет их к более активному участию в своем лечении. Опросники, заполняемые пациентами добровольно, должны составляться таким образом, чтобы их заполнение всеми пациентами на проспективной основе требовало минимальных организационных усилий. Кроме того, такие опросники должны демонстрировать надежность, валидность и удовлетворительную чувствительность. Создание содержащего хорошо организованного высоковалидные и вертебрологического репрезентативные данные, регистра, предоставит специалистам факты, которые легко поддаются обобщению и при этом имеют высокий уровень достоверности. Если все спинальные хирурги будут вносить свою лепту информации в большой общий банк данных, то постепенно в рамках его структурной схемы могут обнаружиться скрытые клинические взаимосвязи, например, редкие побочные эффекты могут неожиданно оказаться связанными с определенными характеристиками пациентов или особенностями хирургической техники, а оценка отдаленных исходов поможет дифференцировать действенные и действительно эффективные виды лечения. Чтобы регистр стал отправным пунктом обновления вертебрологической помощи в национальном масштабе, он должен содержать различные инструменты 13 для анализа данных и построения прогноза. Так, например, необходимо предоставить больницам возможность сравнивать свои показатели со средними по стране, выполняя запрос в режиме реального времени, а специалистам выбирать оптимальный вид лечения. Важно понимать, что помимо очевидных возможностей регистра, которые лежат на поверхности, есть и ряд скрытых преимуществ. В частности, регистр может быть устроен таким образом, чтобы позволять отслеживать миграцию пациентов, которые могут в случае неудовлетворенности лечением, обращаться к другому специалисту. И в этом случае, и в случае анализа результатов личной работы врачей, которые позволяет получать регистр, его не следует рассматривать, как инструмент выявления тех, кто плохо лечит, его следует рассматривать как инструмент увеличения числа тех, кто лечит хорошо. Известно, что для оценки эффективности того или иного метода лечения «золотым стандартом» является проведение рандомизированных исследований с контролем (РИК). Весомость же результатов обсервационных исследований, таких как проспективные и ретроспективные наблюдения за группами пациентов или исследования формата «случай-контроль» или небольшая или отсутствует. Однако в некоторых случаях проведение РИК или невозможно или ограничено (исход отдален во времени при установке импланта, недостаточная численность участников). Регистр нельзя рассматривать как альтернативу РИК по уровню доказательности предоставляемых фактов, которые он может предоставить. Но несмотря на это, результаты клинических наблюдений ближе к жизни, то есть к условиям повседневной практики, поэтому имеют большую пригодность [Roder C., Muller U., Aebi M.] и в получении таких данных нам должен помочь вертебрологический регистр. Важным инструментом для определения вида лечения является прогноз. При этом, взаимосвязь исходов с множеством прогностических факторов зачастую трудно адекватно описать с помощью линейной дискриминантной функции или других линейных моделей. Обычно для этих целей используется логистическая регрессия, однако существуют и другие методы, позволяющие добиться лучшей классификации исходов или более удобные для использования в клинических условиях. Так в [Rowland T., Ohno-Machado L., Ohrn A.] было показано, что 14 модели, созданные с помощью логистической регрессии и нейронных сетей, имеют достоверно более лучшие характеристики, чем модель размытых множеств при прогнозировании мобильности после спинномозговой травмы. Отсюда мы делаем вывод, что чем больше прогностических моделей будет предоставлено врачу для выбора оптимального вида лечения, тем более привлекательным и практически полезным вертебрологический регистр будет для специалистов, следовательно, это послужит стимулом для его пополнения. Различные другие функции онлайнового анализа данных облегчат работу с регистром. Кроме того, информация должна быть доступна в текстовом редактируемом виде, чтобы можно было использовать введенные данные для создания пользовательских отчетов и публикаций. Тем самым будет повышена привлекательность регистра для разных групп пользователей, которые смогут использовать данные регистра после выгрузки их на персональный компьютер для проведения собственного анализа. Если функция экспорта клинической информации в текстовый формат будет дополнена тэгами в соответствии с архитектурой документов определенных стандартов, например, стандарта HL7 Clinical Document Architecture, данные регистра проще будет использовать для загрузки, отображения и поиска в любой другой медицинской информационной системе. Цель - повышения качества вертебрологической помощи посредством создания национального вертебрологического регистра, как информационнокоммуникационной инфраструктуры для взаимодействия врачей и пациентов, вполне достижима. Для этого необходимы усилия на всех уровнях, начиная с федерального и заканчивая уровнем отдельных медицинских учреждений. Сложность задачи ведения регистра будет возрастать по мере расширения охвата учреждений и регионов. Соответственно, подходы, работающие в отдельно взятой больнице, могут оказаться неэффективными в рамках всей страны. Если успешные региональные и общенациональной местные усилия стратегии, будут а именно, предприниматься создания в русле национального вертебрологического регистра, то это, в конечном счете, и приведет к созданию эффективной вертебрологической информационно-коммуникационной инфраструктуры. 15 В настоящий момент на сайте «vertebrologi.ru» опубликована для обсуждения версия поясничного вертебрологического регистра. Там же можно принять участие в обсуждении регистра, оставляя комментарии к критериям, предлагая добавить или удалить критерии, сделать замечания и представить свое видение разделов. Нам бы хотелось, чтобы данная работа стала призывом к всеобщему обсуждению вертебрологического регистра, над котором предстоит еще очень много работать. Список литературы: 1. Миронов С.П. национального и соавт регистра // – 2010 // отправной Создание пункт специализированного масштабной реформы травматолого-ортопедического помощи в России. 2. Coiera, E. Guide to Health Informatics, 2nd Edition. England: Hodder & Stoughton - 2003 3. Garde, S., Knaup, P. & Hovenga, E. openEHR Archetypes in Electronic Health Records: the Path to Semantic Interoperability? In R. Klar, W. Köpcke, K. Kuhn, H. Lax, S. Weiland & A. Zaiß (Eds.), Tagungsband der 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, 12.-15. September 2005 und 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeits-gemeinschaft für Epidemiologie, 14.-15. September 2005, Freiburg im Breisgau (263-265). Düsseldorf, Köln: German Medical Science. 4. Humphreys, B.L. & Lindberg, D.A.B. (1993). The UMLS project: making the conceptual connection between users and the information they need. Bulletin of the Medical Library Association 81(2), 170. 5. MeSH database. NCBI PubMed Web site. U.S. National Library of Medicine. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=mesh. Accessed April 13, 2006. 6. Quamar, R. & Rector, A. (2007). Semantic Issues in Integrating Data from Different Models to Achieve Data Interoperability. Paper Submitted to MEDINFO Conference 2007. 16 7. Rowland T., Ohno-Machado L., Ohrn A. Comparison of multiple models for ambulation following spinal cord injury //Proc. AMIA Symp. – 1998. – P.528532. 8. Roder C., Muller U., Aebi M. The rationale for a spine registry //Eur. Spine J. – 2006. – Vol.15. – P.S52–S56. 9. Stead W.W., Kelly B.J., Kolodner R.M. Achievable steps toward building a National Health Information Infrastructure in the United States //J. Amer. Med. Inform. Assoc. – 2005. – Vol.12, N2. – P.113–120. 10. Taylor М.Е. Return to work following back surgery: A review. Am J Ind Med 1989;16:79-88 11. van Ginneken, A.M. (2002). The computerized patient record: balancing effort and benefit. International Journal of Medical Informatics, 65, 97-119. 12. Zheng F., Cammisa F.P., Sandhu H.S. et al. Factors predicting hospital stay, operative time, blood loss and transfusion in patients undergoing revision posterior lumbar spine decompression, fusion, and segmental instrumentation//Spine.-2002Vol.27,N8.-P.818-824 17
