Работая с клиническими последствиями травмы

реклама
Работая с клиническими последствиями травмы
Дэвид Раков
доктор медицины, член Американской психоаналитической ассоциации и Американской
психиатрической ассоциации, преподаватель Филадельфийского центра психоанализа,
медицинский директор Консультативной службы Нижнего Мериона.
Мы собираемся поговорить о психологической травме и рассмотреть пример из
клинической ситуации, затрагивающий вопросы появления травмы и обращения с ней. Я
буду обсуждать эту тему под тремя заголовками: «травма в современном мире»;
«некоторые психоаналитические идеи о травме» и «клинический пример травмы».
Очевидно, что эта тема слишком широка, и сегодня мы сможем остановиться лишь на
отдельных моментах.
Под «психологической травмой» я имею в виду переживание сокрушающей стимуляции,
содержащей опасность, которая сопровождается шоком, страхом, беспомощностью и
опасностью для обычных психических функций (Moor & Fine, 1990). Эта стимуляция
может исходить изнутри или снаружи, и реакция может быть в форме оцепенения или
дезорганизующей паники. Травма может оставить симптомы, которые состоят из
чрезмерной бдительности и сверх-возбуждения; торможения или притупления
эмоциональной реактивности; интрузивных мыслей или вспышек воспоминаний; или
сильного отрицания и избегания. Таким образом, травма, в некотором смысле, это
двойное повреждение, потому что она представляет собой серьезный аффективный вызов
и угрозу чувству безопасности и контроля и, в тоже время, снижает способность
психического аппарата отвечать эффективно и обдуманно. Последствия могут
варьировать от полного восстановления предыдущего функционирования до массивных
стойких повреждений и симптомов огромной тяжести.
ТРАВМА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ
В мире так много травмы, что вряд ли можно знать, как это комментировать. Несомненно,
пост-травматические синдромы – это самые распространенные психические расстройства.
На протяжении своего столетнего существования психоанализ был свидетелем истории,
того, как беды вновь и вновь трансформировали мир. Эти события повлекли миллионы
насильственных смертей и изощренное умышленное использование травматизации для
завоевания, удержания власти и уничтожения в ряде стран целых этнических групп. Эти
действия продолжаются с не меньшей силой и поныне, и слабые, неуверенные ответы
международного сообщества на новое насилие подчеркивают нашу общую
беспомощность в предотвращении травмы в больших масштабах. Но еще сильнее мы
нуждаемся в инструментах и мудрости отвечать в меньших масштабах и быть
способными исцелить чей-то маленький мир, когда наши пациенты приходят к нам за
помощью и пониманием.
После событий 11 сентября в психоаналитической литературе появилось очень много
работ о психологической травме, коллективной или индивидуальной. Я думаю, мы
должны понимать этот поток обсуждения как ответ группы на собственную травму, как
способ собрать воедино наше коллективное знание, наш единственный источник власти и
контроля, и как способ напомнить себе, что мы не беспомощны. Это излияние хотя и
восстанавливает уверенность, но также напоминает нам, что мы живем в том же самом
психологическом мире, как и наши пациенты, и во многом разделяем их истории и
идентичности.
Что это значит для клинической ситуации? Как мы увидим, важное последствие влияния
травмы – это снижение способности думать, использовать свой ум (mind) адаптивно.
Поэтому разделяемая травма, особенно непризнанная, приводит к взаимному избеганию
определенных тем или чувств, заговору молчания, с которым мы слишком хорошо
знакомы из жизни наших пациентов. Понятно, что такое положение в терапевтической
ситуации противостоит нашим целям свободного выражения и роста. Каждая культура
имеет свои собственные исторически обусловленные запрещенные травматичные темы.
Например, в течение долгого времени сексуальное насилие (abuse) был одной из них. В
моей стране травматичный эффект расизма является трудной темой для обсуждения и
часто неуловимо и молчаливо разделяется терапевтической парой. В вашей стране хорошо
известна долгая и тяжелая история инициируемых государством репрессий, повлекших
несчетное количество травм и потерь. Когда страх, гнев, горе и ощущение соучастия
входят в терапевтический диалог, это легко может пугать и вызывать отрицание или
избегание у обеих сторон. Мы постоянно испытываем и укрепляем нашу собственную
способность оставаться объективными. Это та задача, для выполнения которой мы
нуждаемся друг в друге.
НЕКОТОРЫЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ИДЕИ О ТРАВМЕ
Самые ранние формулировки Фрейда, касающиеся симптомообразования, основывались
на травме как на его причине. Теории Брейера и Фрейда о влиянии травмы были призваны
объяснить их открытие, что, когда они помогали своим пациентам вспомнить неприятные
события и поместить их в определенный контекст, наступало симптоматическое
облегчение. Как вы знаете, интерес Фрейда затем обратился к пониманию психодинамики
внутреннего конфликта, первенству психической реальности и роли бессознательной
фантазии. Он несомненно различал патогенные эффекты травмы и патогенные эффекты
конфликта, когда писал: «Случается также, что травматическое событие, сокрушающее
все основы прежней жизни, останавливает людей настолько, что они теряют всякий
интерес к настоящему и будущему и постоянно поглощены психической концентрацией
на прошлом" (Freud, 1916-1917. p. 276). Как отмечал Блюм (Blum, 2003): «сокрушенное
Я», т.е. дезорганизованная личность, является теоретической формулировкой,
отличающейся от симптомов, основанных на вездесущем бессознательном конфликте». В
то время как Фрейд сосредоточивал свою энергию на чем-то другом, идеи о травме
продолжали влиять на его размышления о таких вопросах как навязчивое повторение,
травматические неврозы войны, и, возможно, о сущности (core) человеческой личности,
как это выразилось в его понятии инстинкта смерти.
Клиническая работа с выжившими после массивной психической травмы позволила
документально зафиксировать то, насколько защиты могут возвращаться обратно к
примитивным, таким как отрицание и диссоциация, насколько эмоциональная жизнь
может быть сведена к оцепенелому избеганию ярости и страха и как когнитивные
способности, особенно память, могут быть надолго подвержены угрозе (permanently
compromised) (например смотри Laub & Auerhahn, 1993). Разъединение переживания и
языка, отсутствие слов для мыслей и чувств может быть особенно серьезным (Krystal,
1978).
Недавно Питер Фонаги и Мэри Тэджит (Fonagy & Target, 1996a, 1996b, 2000) описали с
развитийной точки зрения трансформацию детского буквального взгляда на мир,
тождественности (identity) мысли и реальности, в рефлексивный, «ментализированный»
взгляд через активность игры и «делания понарошку, притворства» («pretend»). Они
говорят о двух модусах мышления: модусе «психической эквивалентности» и модусе
«делания понарошку». В первом ребенок ожидает, что его внутренний мир соответствует
внешнему, и «субъективный опыт часто будет искажаться для того, чтобы
соответствовать информации, приходящий извне» (1996a). В модусе «делания
понарошку» «внутреннее состояние осмысляется как не имеющее отношения к внешнему
миру и не переплетенное с ним».
С интеграцией этих двух модусов, которая появляется, по утверждению авторов,
приблизительно с 4 до 5 лет, «появляется способность сверять идеи с реальностью и,
следовательно, сдерживать (moderate) их влияние». Различение имеющегося и
возможного, игра с альтернативными переживаниями в фантазии и толерантность к
вытекающим аффектам, - это то, что Фонаги и Тэджит назвали прогрессивной
«ментализацией» опыта. Ментализация позволяет переработать многочисленные
болезненные и тревожащие внутренние события, особенно при сообщении о них
заботящемуся, контейнирующему и способному их выдержать взрослому. Травма
покушается на способность ментализировать как до, так и после интеграции этих двух
модусов. Если сознательное переживание болезненных внутренних состояний слишком
сильно, или сообщение о таких состояниях приводит к враждебной реакции заботящегося
лица, результатом может быть утрата способности к ментализации и опора на более
ранние формы искажения или отрицания. Кроме того, опора на язык как на средство
выражения уменьшается, и усиливается использование соматического переживания в
качестве способа как выражения, так и претерпевания (tolerating) аффекта.
Я перейду теперь к клиническому материалу психоаналитической психотерапии молодого
мужчины, чья детская травма была особого вида, с угрозой воспроизведения на каждой
стадии его жизни.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ТРАВМЫ
Майкл только что отпраздновал свое тридцатилетие. Майкл только что переехал в свою
собственную квартиру и учится на подготовительных курсах, чтобы подготовиться к
поступлению в институт (профессиональную школу). Майкл больше не напивается и не
курит марихуану, как он многие годы делал до такой степени, что вряд ли его когда-либо
можно было назвать абсолютно трезвым; он больше не играет в азартные игры на деньги,
которых у него почти нет, он больше вообще не играет с судьбой; он больше не курит
сигарет; он больше не посещает проституток, особенно, уличных проституток. Майкл
весит 400 фунтов (181 кг), что более чем на 100 фунтов (45 кг) меньше, чем год назад.
Впервые я встретил Майкла, когда он был в позднем подростковом возрасте. Ему было
настолько невыносимо признать свои трудности, он был так переполнен стыдом и так
легко раним, что остался в лечении не более чем на несколько недель. В то время он весил
300 фунтов (136 кг).
Майкл вернулся в терапию примерно через год после окончания университета. В то время
он работал в качестве члена обслуживающего персонала службы психического здоровья.
Он чувствовал себя подавленно, у него было несколько друзей детства (мужчин), но не
было девушки, из-за чего он очень тосковал. Он «не имел направления в жизни и был
несосредоточенным». Он был в тисках различных привычек, упомянутых ранее. Тогда он
весил 450 фунтов (204 кг).
Майкл с раннего возраста был гиперактивным и проявлял серьезные симптомы синдрома
дефицита внимания. Он был неугомонным и постоянно находился в движении. Он легко
становился перестимулированным и агрессивным. Его расстройство было довольно рано
выявлено, и ему были назначены медикаменты, но его родители относились к этому
лечению амбивалентно, поэтому лекарства, хотя и были эффективными, давались
нерегулярно. Более того, его отец, добросовестный медицинский работник, также страдал
от серьезного нарушения внимания и отвлекаемости. Поэтому он тратил много
дополнительного времени для завершения своей работы, часто возвращаясь домой около
полуночи. В результате мать Майкла, сама тревожная и безутешная женщина, должна
была справляться одна с Майклом и его двумя старшими сиблингами, которые еле его
терпели.
Наихудшей проблемой были вспышки Майкла, в которых он становился настолько
переполнен гневом, что мог физически напасть на других людей. Когда он подрос и стал
большим и сильным для своего возраста, действенное вмешательство (forceful interruption)
членов его семьи и учителей позволило ему лучше контролировать себя. Он усвоил, что
если он удалится из ситуации и уйдет в свою комнату, то он может заставить себя уснуть.
Когда он просыпался, то был спокойнее, хотя и переполнен раскаянием и стыдом за
утрату контроля. Его последняя вспышка была в начале подросткового периода. С тех пор
он научился отвлекать себя от своих импульсов с помощью погружения в умственные
игры, такие как отгадывание кроссвордов или чтение. Позже он прибегал к химически
измененным состояниям сознания, вызванным алкоголем или марихуаной. Он искал
контролируемого и заведомо опасного возбуждения от азартных игр или секса. Или же он
мог есть.
Все есть и есть. Через несколько лет лечения Майкл объяснил, что переедание не
приносило ни чувственного удовлетворения, ни даже подавления аппетита. Это было
диссоциативное состояние, в котором постоянное внутреннее перебирание постыдных
воспоминаний могло быть временно приостановлено. Если он позволял себе думать
свободно, и если не был притуплен наркотиками или отвлечен возбуждением, он
переживал повторяющиеся воспоминания об унизительных ошибках, о потере контроля
над его наполненным яростью или неистовым Я, или о расстраивающих его упреках
взрослых. Лекарства не воспринимались как поддержка его компетентности или
самоконтроля. Они казались средством заставить его думать, не отвлекаясь, о его
несчастном и дефектном Я. Он мог позволить прислушиваться к самому себе в моем
присутствии, которое, конечно, было поддерживающим и не требовательным, но
«выключал» все мысли об этом до нашей следующей встречи. Если разговор становился
слишком интенсивным, оргия переедания продолжалась.
У Майкла есть много сильных сторон. Он очень умный. Он любит других людей и имеет
прекрасное чувство юмора, часто направленное на себя. Он искренний,
непосредственный, и поэтому если его друзья вынуждены были просить его вести себя подругому, например, когда они стеснялись перед девушками своего громкого и
назойливого друга, они делали это уважительно и не отвергающим образом. Он также
идентифицировался с родительскими ценностями усердной работы и ответственности. Он
стремился к тому, чтобы быть способным содержать себя самостоятельно.
Как терапия Майкла помогла ему измениться? Безусловно, непрерывная доступность
некритикующего союзника были альтернативой дезорганизованным и раздраженным
вмешательствам его родителей. Когда он был способен раскрыть некоторые интимные
детали своей личной жизни, такие как использование проституток и порнографии, было
удивительным и приносящим облегчение помещение этих действий в контекст его
одиночества, его потребности в утешении, его страха раскрыть себя перед потенциально
критичной женщиной, которая была равной ему. Интерпретация его зависимости от
возбуждения как альтернативы унижению и отчаянию была пережита, после многих
повторов, как проявление эмпатии. В ней были помещены в слова то, что он боялся
выразить сам. Он также слышал от терапевта, что не должен «утверждаться» передо мной,
поэтому он пытался выполнять задачи, которые бы соответствовали его способностям, а
не находить, например, работу, требующую навыка написания статей, то есть, связанную
с самыми слабыми его сторонами, что приводило бы к новым неудачам.
Майкл начать принимать лекарства, которые помогли ему с проблемами концентрации,
памяти и самоконтроля. Прошло более трех лет, прежде чем он окончательно согласился с
предписаниями врача и стал принимать лекарства регулярно. Он начал ходить на занятия
в другой университет, в том числе на те, которые он уже прослушал, но «ничему не
научился». Также он согласился (после достижения 530 фунтов (240 кг)) провести
несколько недель в клинике другого штата, специализирующейся на лечении проблем
питания, при поддержке частыми телефонными сессиями. Он продолжил осуществлять
самоконтроль, который он смог там обрести.
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Майкл – это человек, который переживал травму опасной и вызывающей беспокойство
потери контроля, что приводило к избеганию, сужению переживания, диссоциации и
опоре на соматическое выражение. Он также развил зависимость от изменяющих
настроение веществ, чтобы предотвратить болезненные психические состояния,
состояния, которые были всегда близки к осознанию и не могли быть вытеснены. Он
описывает тенденцию, при которой травматические переживания вторгались в сознание и
воспроизводились в его внутреннем перебирании напоминаний о прошлых неудачах.
Поначалу он не смог использовать терапевтическую ситуацию как безопасное место, в
котором он мог бы сравнить свое внутренне прогнозирование повторения катастрофы с
более милостивыми альтернативами. Вначале он совсем не мог исследовать, использовать
«делание понарошку» и игровые аспекты терапии. Затем в течение длительного времени
после этого он мог это делать лишь в присутствии терапевта. Его терапия иллюстрирует
роль контейнирования и поддержки в сочетании с инсайтом, по мере того как он мог его
переносить. Эта комбинация, я думаю, позволила Майклу трансформировать свое
восприятие меня – и себя – от фрагментарного и отрицающего, к более цельному и
ценному.
Восстановление Майкла пока довольно хрупкое. Он старается изо всех сил поддерживать
свое самоуважение, когда бывает несовершенен в своих занятиях. Он тоскует по потере
контроля над собой, хотя и боится этого, по разрядке стресса и выражению фрустрации.
Он жаждет вернуться в те времена, когда он был над правилами, когда последствия не
имели значения, когда он не должен был страдать от интернализованного контроллера. Он
тоскует по «не-думанию».
Перевод Э. Зиминой
ЛИТЕРАТУРА
Blum, H. (2003). Psychic trauma and traumatic object loss. Journal of the American
Psychoanalytic Association, 51, 415-432.
Fonagy, P and Target, M. (1996a). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal
development of psychic reality. International Journal of Psycho-analysis, 77, 217-233.
Fonagy, P and Target, M. (1996b). Playing with reality: II. The development of psychic reality
from a theoretical perspective. International Journal of Psycho-analysis, 77, 459-479.
Fonagy, P and Target, M. (2000). Playing with reality: III. The persistence of dual reality in
borderline patients. International Journal of Psycho-analysis, 81, 853-873.
Freud, S. (1916-1917) Introductory Lectures on Psycho-analysis. S.E., XVI.
Krystal, H. (1978). Trauma and affects. Psychoanalytic Study of the Child, 33, 81-116.
Laub, D and Auerhahn, NC. (1993). Knowing and not knowing massive psychic trauma: forms
of traumatic memory. International Journal of Psycho-analysis, 74, 287-302.
Moore, BE and Fine, BD (eds). (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven: Yale
University Press.
Скачать