Дигаева Марет Ахмедовна - Московский государственный
реклама
На правах рукописи Дигаева Марет Ахмедовна ПРЕДИКТОРЫ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ, ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ, ТАКТИКЕ ВЫБОРА ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗЕ 14.01.01 – акушерство и гинекология (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медикостоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Игорь Борисович Манухин член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Евгеньевич Кушлинский Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ Владимир Николаевич Серов Доктор медицинских наук, профессор Лев Андреевич Ашрафян ФГУ Российский научный центр рентгенрадиологии Доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Дамиров Российская медицинская академия последипломного образования Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Защита состоится «____»________________2011 года в ____часов на заседании Диссертационного Совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в Государственного медико-стоматологического Москва, ул. Вучетича, д.10а) библиотеке Московского университета (127206, г. Автореферат разослан «____»______________2011 года Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Известно, что большинство доброкачественных и злокачественных опухолей яичников представлены эпителиальными новообразованиями (Feeley K.M. et al., 2001; Bell D.A., 2005; Demeter A. et al., 2005; Ozols R.F. et al., 2007). До настоящего времени этиология этих заболеваний не известна, а патогенез изучен не до конца (Chang E.T. et al., 2007; Hamilton W., 2009). Кроме того, на сегодняшний день не существует эффективной скрининговой программы диагностики рака яичника (РЯ) в общей популяции и у 75% больных заболевание диагностируется на 3-4 стадиях, когда даже при использовании современных комбинированных методов лечения прогноз остается крайне неблагоприятным (В.Л.Винокуров, 2004). Решением этой проблемы может явиться своевременное выявление новых маркеров, определяемых с помощью, так называемых малоинвазивных биохимических и молекулярно-биологических лабораторных методов исследования (Е.Н.Имянитов, 2008; Kurman R.J. et al., 2008; Omura G.A., 2008; Liizumi M. et al., 2008; Bast R.C.Jr. et al., 2009). Фундаментальная роль и клиническая значимость маркеров, регулирующих апоптоз, неоангиогенез, пролиферативную активность основных компонентов внеклеточного матрикса в физиологических и патологических процессах в клетке только начинают интенсивно изучаться. С целью более углубленного понимания некоторых этапов развития доброкачественных новообразований яичников и выбора обоснованного метода лечения необходимо дальнейшее исследование биологических особенностей опухоли и уточнение роли предикторов в механизмах регуляции скорости роста, пролиферативной активности, а при раке яичников - инвазивной способности и метастазирования (С.В.Петров и соавт., 2004; Bast R.C.Jr. et al., 2009). Вместе с тем, очевидна актуальность вопроса о выборе объема операции и доступа хирургического лечения доброкачественных и пограничных опухолей 4 яичников, особенно у пациенток репродуктивного возраста (К.И.Жорданиа и соавт., 2001, Desfeux Р. et. al., 2003). Целесообразность использования лапароскопического доступа для проведения оперативного лечения у больных опухолями яичников продолжает оцениваться неоднозначно и остается предметом многочисленных дискуссий (Е.Г.Новикова и соавт., 2009; Canis M. еt. Аl., 2004). Определенную настороженность у некоторых авторов при лапароскопическом лечении овариальных образований в ряде ситуаций вызывает трудность дифференциальной дооперационной диагностики между злокачественными и доброкачественными новообразованиями (А.П.Коробейников и соавт., 2001; И.Б.Манухин и соавт., 2003; Nowak M. еt. Аl., 2003). Учитывая все вышеизложенное, представляется актуальным комплексное исследование, направленное на уточнение молекулярно-биологической структуры эпителиальных опухолей яичников, роли конкретных предикторов в механизмах регуляции скорости роста, пролиферативной активности, неоангиогенеза, апоптоза, инвазивной способности и метастазирования, выявление диагностически значимых сывороточных маркеров и расчет их порогового значения для предварительного определения характера овариального образования, выбора доступа и объема хирургического лечения, а также составления прогноза течения заболевания. Цель исследования – улучшение результатов лечения эпителиальных опухолей яичников за счет разработанных лабораторных критериев дифференциальной диагностики и выбора объема операции с учетом основных клинических, морфологических и установленных молекулярнобиологических характеристик новообразований. Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ исходного содержания растворимого Fas (sFas), интерлейкина 6 (ИЛ-6), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 типов (ИФР-1, ИФР-2), белка, 5 связывающего инсулиноподобные факторы роста, 3 типа (ИФРСБ-3) в сыворотке крови практически здоровых женщин (группа контроля), больных доброкачественными новообразованиями и раком яичников. 2. Сопоставить исходные уровни sFas, ИЛ-6, VEGF, ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-3 в сыворотке крови больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников с учетом основных клиникоморфологических характеристик заболевания. 3. Установить дифференциально-диагностически значимые сывороточные маркеры эпителиальных опухолей яичников и определить их пороговые значения для распознавания характера овариального образования. 4. Оценить отдаленные результаты лечения больных раком яичников с учетом клинических признаков и концентрации сывороточных маркеров до лечения. Определить возможность использования сывороточных маркеров (sFas, ИЛ-6, VEGF, ИФР-1, ИФР-2) в прогнозировании течения рака яичника. 5. Изучить содержание компонентов внеклеточного матрикса матриксной металлопротеиназы 7 типа (ММП-7) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1 типа (TИMП-1) в опухолях яичников и сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников, а также провести анализ взаимосвязи этих показателей с основными клинико-морфологическими особенностями рака яичников. 6. Провести сравнительный анализ эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дооперационном этапе. Уточнить роль сывороточных маркеров в распознавании злокачественных эпителиальных показания определения для опухолей доброкачественных яичников, сывороточных маркеров и конкретизировать эпителиальных новообразований яичников в программе комплексной диагностики. 7. Уточнить критерии выбора хирургического доступа и объема оперативного лечения у больных эпителиальными опухолями яичников с 6 учетом основных клинических, морфологических и молекулярно- биологических характеристик заболевания. Определить противопоказания для использования оперативной лапароскопии у пациенток с наличием овариальных образований. Научная новизна Впервые определена диагностическая ценность сывороточных маркеров эпителиальных опухолей яичников (sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-3). Доказано, что исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми эпителиальными женщинам, новообразованиями больными яичников, доброкачественными тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса, что предполагает возможную их продукцию клетками новообразований. Показано достоверное повышение концентрации ИФРСБ-3 в сыворотке крови здоровых женщин по сравнению с больными раком и доброкачественных эпителиальными опухолями яичников. Установлены прямые достоверные связи между sFas и ИФР-1, sFas и ИФР-2, ИФР-1 и ИФР-2 у пациенток с доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. Впервые рассчитаны пороговые значения сывороточных маркеров: для VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл, являющиеся информативными для распознавания характера новообразования яичников. При этом доказано, что у пациенток без асцита наличие повышенного значения одного из этих двух маркеров указывает на злокачественный характер опухоли: чувствительность теста по двум маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности лабораторных и инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников на 7 дооперационном этапе. Уточнена эпителиальных опухолей роль яичников сывороточных в (ЭОЯ) доброкачественных (ДНЯ) и злокачественных (ЗНЯ) маркеров распознавании новообразований яичников и конкретизировны показания для определения сывороточных маркеров ЭОЯ в программе комплексной диагностики. Разработаны критерии выбора хирургического доступа и объема оперативного лечения у больных ЭОЯ с учетом совокупных данных основных клинических, морфологических и молекулярно-биологических характеристик заболевания. Определены показания и противопоказания для использования оперативной лапароскопии у пациенток с наличием овариальных образований. Практическая значимость исследования Результаты проведенной работы способствуют повышению эффективности дифференциальной диагностики и лечения эпителиальных опухолей яичников за счет предоставленных рекомендаций по клиническому применению исследования предикторов ЭОЯ. Рассчитанные пороговые значения диагностически значимых сывороточных маркеров способствуют повышению точности дифференциальной диагностики овариальных образований, а также выбору рационального доступа для проведения хирургического лечения и объема операции у пациенток с ДНЯ. Конкретизированные показания и противопоказания для использования лапароскопического доступа при наличии ЭОЯ позволили оптимизировать проведение хирургического лечения данной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинам, больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями яичников и тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса. 8 2. Концентрация ИФРСБ-3 достоверно выше в сыворотке крови здоровых женщин, по сравнению больными раком и доброкачественными эпителиальными опухолями яичников, но не различалась между двумя последними группами пациенток (p>0,05). 3. При распознавании характера новообразования яичника пороговые значения сывороточных маркеров для VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл позволяют предположить наличие злокачественной опухоли. 4. Исходные сывороточные уровни sFas ≥4,2 нг/мл, ИФР-1 - >135 пг/мл, ИФР-2 - >200 пг/мл тесно связаны с неблагоприятным прогнозом 3-летней безрецидивной выживаемости у больных раком яичников. 5. Стадия заболевания, размер опухоли и содержание ИФР-1 обладают наибольшей прогностической значимостью в определении раннего рецидива, для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания и размер первичной опухоли. 6. При доброкачественных эпителиальных новообразованиях яичников лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости и малого таза, провести радикальное хирургическое удаление опухоли. Противопоказания к использованию лапароскопического доступа у данной категории больных обусловлены только наличием тяжелой соматической патологии. Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации обсуждались на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и кафедры эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2009г.); 37th Meeting International society on oncology and biomarkers (ISOBM) (The Netherlands, September 27-30, 2009); научно-практической конференции 9 «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.); Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва 10-11 ноября 2009г.); XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2009г.); XXII международном конгресс с курсом эндоскопии « Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.) Основные положения работы отражены в 28 публикациях, в том числе 20 работ в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ. Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии МГМСУ, кафедры ФПДО МГМСУ., используются в плане обследования и лечения в больнице Центросоюза РФ, в стационаре МЕДСИ – Центросоюз. Личный вклад автора. Хирургическое лечение больных с доброкачественными и пограничными опухолями яичников проведено с участием автора, большая часть оперативных вмешательств произведена автором лично. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнено автором лично. Структура и объем работы. Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы; изложена на 297 страницах машинописного текста, содержит 60 таблиц и 37 рисунков. Библиография включает 446 литературных источника, в том числе 167 отечественных и 279 зарубежных авторов. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу настоящего исследования положен анализ клинико-морфологических, молекулярно- 10 биологических данных и результатов лечения у пациенток 612 эпителиальными опухолями яичников. В первой части работы проведено изучение диагностической значимости сывороточных маркеров эпителиальных опухолей яичников, а также их роль в патогенезе заболевания. С этой целью было отобрано 167 больных новообразованиями яичников (71 доброкачественными опухолями и 96 раком яичников). Вторая часть исследования посвящена изучению практического значения установленных диагностических уровней сывороточных маркеров ЭОЯ, а также клиникоморфологических данных в выборе хирургического доступа и объема операции. В этот доброкачественными раздел исследования новообразованиями включено яичников. 445 больных Клиническая характеристика этих больных будет рассмотрена как критерии выбора хирургического доступа и объема операции. Кроме того, в исследовании изучена роль исходного уровня сывороточных маркеров у 96 пациенток, оперированных по поводу рака яичников, в сопоставлении с прогнозом заболевания. Первично изучение биохимических и молекулярно-биологических маркеров ЭОЯ проведено у 167 больных новообразованиями яичников, которые прошли обследование и лечение в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с января 2002 по март 2007 гг. По характеру новообразований яичников эти пациентки были разделены на 2 группы. Первую группу составили 71 пациентка с доброкачественными новообразованиями яичников в возрасте от 18 до 53 лет (в среднем 34,41,0 лет). Важно отметить, что у 59 (83,1%) из 71 больной ДНЯ были диагностированы впервые, а у 12 (16,9%) отмечен рецидив опухоли после проведенной ранее резекции яичников (у 8 - серозной цистаденомы, у 4 – эндометриомы). Во вторую группу были включены 96 больных злокачественными новообразованиями яичников в возрасте от 32 до 67 лет (в 11 среднем 50,50,5 лет). В группу контроля вошли 47 практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 65 лет (40,21,8 лет). По гистологическому строению в настоящем исследовании преобладали больные с серозными опухолями яичников, отмеченными в 66,1% наблюдений в 1 группе и 54,2% - во 2 группе. Распределение больных в зависимости от гистологического строения ЭОЯ с учетом среднего возраста представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных с учетом гистологического строения эпителиальных опухолей яичников и среднего возраста Количество больных Абс. % Гистологическое строение Серозные опухоли Муцинозные опухоли Эндометриоидные опухоли Вcего Средний возраст, годы ДНЯ 47 66,1 28,8+2,1 РЯ 57 54,2 49,7+0,7 ДНЯ 12 16,9 26,5+1,5 РЯ 23 24,0 50,7+0,9 ДНЯ 12 16,9 30,6+1,5 РЯ 21 21,9 52,2+1,1 ДНЯ 71 100 34,4+1,0 РЯ 96 100 50,5+0,5 Распределение больных раком яичников с учетом гистологического строения и стадии заболевания (FIGO, 1987г.) представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение больных раком яичников с учетом гистологического строения новообразования и стадии заболевания. Стадия заболевания Гистологическое строение опухоли I II III IV Серозная АК (n=52) 9 (17,3%) 7 (13,5%) 33 (63,5%) 3 (5,7%) Муцинозная АК (n=23) 7 (30,4%) 6 (26,1%) 9 (39,1%) 1 (4,4%) Эндометриоидная АК (n=21) 6 (28,6%) 6 (28,6%) 9 (42,8%) - 12 Всего 22 (22,9%) 19 (19,8%) 51 (53,1%) 4 (4,2%) Как видно из данных таблицы 2, около половины больных раком яичников (51/53,1%) были в III стадии заболевания. Несколько меньшее количество пациенток (41/42,7%) были с I и II стадиями опухолевого процесса. Следует отметить, что при строении новообразования яичника, соответствующем серозной аденокарциноме, 61,5% опухолей было с низкой степенью дифференцировки, а в 7,7% опухолей дифференцировка отсутствовала; в других вариантах строения преобладали опухоли с высокой и умеренной степенью дифференцировки (60,9% - при муцинозной аденокарциноме; 52,4% - при эндометриоидной аденокарциноме). Среди больных ДНЯ средний размер овариального образования составил 4,80,2 см (минимальный и максимальный размеры - 2,9 и 10,0 см). Наименьшие размеры новообразования выявлены при серозной цистаденоме яичника, а наибольшие – при эндометриоме и муцинозной цистаденоме яичника. У больных раком яичников средний размер первичной опухоли оказался равным 12,50,6 см. При этом, средний размер опухоли зависел от гистологического варианта строения опухоли и стадии заболевания. При изучении анамнестических данных проводили детальный анализ перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Тщательному анализу подвергнут характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери. Репродуктивная функция оценивалась по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению и исходу. Все пациентки с ДНЯ, включенные в исследование, подверглись хирургическому лечению с использованием лапароскопического доступа. Выбор объема операции определялся с учетом заинтересованности в 13 сохранении репродуктивной функции и наличия сочетанной гинекологической патологии. Подавляющему числу пациенток 1 группы (48/67,6%) были выполнены цистэктомия и резекция яичника. Лечение больных раком яичников проводили в соответствии с рекомендациями Международного гинекологического ракового общества (IGCS). Адъювантная химиотерапия (6-8 курсов) проводилась по следующим схемам: цисплатин + циклофосфан (45); карбоплатин (AUC 6) + циклофосфан (9); цисплатин + адриамицин + циклофосфан (25); таксол с карбоплатином (AUC 6) или цисплатином 75 мг/м2. Комплексное предоперационное обследование больных включало в себя следующие дополнительные методы исследования. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили при помощи аппаратов фирмы «Siemens» (Германия), «Acuson» (Япония) с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных электронных датчиков (3,5 МГЦ и 5,0 и 7,5 МГц) по стандартной общепринятой методике. При наличии эхографических признаков истинных опухолей в области придатков УЗИ дополняли проведением цветного допплеровского картирования с качественным анализом кровотока. Определение концентрации СА-125 проводили с помощью стандартных реактивов для иммуноферментного анализа всем пациенткам, включенным в исследование. Колоноскопия и гастроскопия выполнялась у всех пациенток с овариальными образованиями для исключения патологии желудочно- кишечного тракта. Исследование осуществляли колоно- и гастроскопом фирмы «Olympus» (Япония). Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки выполняли у пациенток с различными нарушениями 14 менструального цикла для уточнения состояния эндометрия. Исследование осуществляли жестким гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась у пациенток с распространенным опухолевым процессом для диагностики метастазов. КТ проводили на аппарате «Somatom-GR» («Siemens»). МРТ осуществляли на аппарате «Magnetom Vision» («Siemens»). Напряженность магнитного поля составляла 1,5 тесла, сила градиента – 25 мТл/м2. Специальные лабораторные биохимические методы исследования проводились по следующим технологиям. Концентрацию sFas определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом, разработанным научными сотрудниками ИБХ им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН и РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, с использованием моноклональных антител против Fas SA-8 IgG1(k); (8,8±0,6)х107 у. Чувствительность метода составила 0,3 нг/мл. Концентрацию VEGF в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом при использовании наборов реактивов фирмы «R@D» (США). Измерения проводили на автоматическом универсальном ридере для микроплашек «ELX800» фирмы «Bio-Tek Instruments, Inc.» (США). В соответствии с инструкциями производителя, обработку результатов измерений. Определение концентрации ИЛ-6 проводили иммуноферментным методом ELISA «сэндвичевого» типа с использованием реактивов компании «R&D» (США) согласно протоколу исследования. Все расчеты количественных уровней белка (ИЛ-6) измеряли в пикограммах/мл (пг/мл) согласно методике фирмы-производителя. Аналитическая чувствительность метода равна 1 пг/мл. Концентрацию ИФР-1, ИФР-2 и ИФРСБ-3 определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом (ELISA) с использованием стандартных 15 коммерческих наборов реактивов фирмы «DSL» (США). Все расчеты количественных уровней белка измеряли в нанограммах/миллилитр (нг/мл). Аналитический предел чувствительного данного иммуноферментного метода определения ИФР-1 или ИФР-2 в сыворотке крови составляет 2,2 нг/мл, для ИФРСБ-3 - 0,04 нг/мл. Концентрацию ММП-7 и ТИМП-1 определяли в сыворотке крови, полученной по стандартной методике до начала специфического лечения, и в лизатах опухолей. Материал брали во время операции: кусочки тканей (200500 мг) доставляли на льду в лабораторию и хранили при 70С до начала исследования. Маркеры определяли с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа: «Human/Mouse/Rat MMP-2 (total)», «Human MMP-7 (total)», «Human MMP-9 (total)» (Quantikine, R&D Systems, США) и «Human TIMP-1» (BioSource, США) – в соответствии с инструкциями производителей. Измерения проводили на автоматическом универсальном ридере для микропланшет ELX800 (Bio-Tek Instruments Inc., США). Концентрацию исследованных показателей в сыворотке крови выражали в нг/мл, в тканях – в нг/мг общего белка, определенного по методу Лоури. Лапароскопические операции у всех больных выполнялись под эндотрахеальным наркозом с использованием стандартного комплекта эндоскопического оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). С целью исключения контакта содержимого опухоли с брюшной полостью при проведении аднексэктомии на этапе эвакуации макропрепарата использовали специальный пластиковый контейнер типа «Endobag». Операции «открытым» доступом производили традиционно, под регионарной анестезией. Результаты исследования и их обсуждение В первом разделе работы проведено многофакторное сравнительное исследование содержания в сыворотке крови факторов ряда маркеров: sFas, ИЛ-6, VEGF, ИФР-1, ИФР-2, ИФРСБ-3 у больных доброкачественными, злокачественными новообразованиями яичников и в группе контроля для 16 оценки их взаимосвязи с основными клиническими, морфологическими характеристиками заболевания и прогнозом. Сравнительный анализ уровней сывороточных маркеров у больных ДНЯ, РЯ и у практически здоровых женщин (группа контроля) представлено в таблице 3. Таблица 3. Сравнительный анализ уровней сывороточных маркеров у обследованных больных Контроль N Mm Больные ДНЯ Медиана, Размах N 24 0,90,03 * 0,9 0,6-1,1 55 31 179,713,4 * 198,0 15,0-323 71 29 1,10,1 * 1,0 0,2-3,1 71 47 117,57,4 * 110,0 30-215 71 47 266,315,8 290 30-480 71 47 3207,4144 ,7 ** 3400 1200-4900 71 Mm Медиана, размах sFas, нг/мл 4,10,6 2,2 ** 0,7-20,0 VEGF, пг/мл 267,727,9 172,0 * 16,9-930 ИЛ-6, пг/мл 3,30,3 2,9 * 0,7-13,4 ИФР-1, пг/мл 121,26,4 120,0 * 30-220 ИФР-2, пг/мл 300 295,69,3 140-490 ИФРСБ-3, пг/мл 2169,7128 2100 ,4 300-4500 * Больные ЗНЯ Медиана Mm , размах N 4,10,5 ** 64 2,6 0,7-20,0 597,437,1* 587,0 * 75,6-1029 36 63 8,81,1 ** 8,7 0,4-1,0 96 177,16,7 ** 170,0 30-280 96 286,212,1 277,5 48-490 96 2212,193,4 * 2000 160-4800 Примечание: различия в уровнях sFas *-**p=0,0007; VEGF *-**p=0,0001; ИЛ6 *-**p=0,0001; ИФР-1 *-**p=0,0001; ИФРСБ-3 *-**p=0,0001 Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у большинства больных раком яичников отмечено повышение в сыворотке крови ингибиторов апоптоза – sFas, VEGF и ИЛ-6. При анализе показателей выше указанных сывороточных маркеров не обнаружено их тесной связи с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания, за исключением достоверной опухолевого процесса. их зависимости от распространенности 17 На основании анализа полученных нами данных выявлено, что исходный (до лечения) уровень sFas был достоверно выше в сыворотке крови больных новообразованиями яичников, по сравнению с практически здоровыми женщинами (группа контроля) (р=0,0007). При этом, показатели sFas не различались между больными РЯ и ДНЯ (р>0,05). Следует отметить, что частота выявления и высокие значения sFas были обнаружены также в работах других исследователей при раке молочной железы (Г.Н.Швецова, 2002), опухолях надпочечников (Т.А.Бритвин, 2000) и щитовидной железы (М.В.Скрипниченко, 2002), саркомах костей (Д.А.Борисов и соавт., 2004) и колоректальном раке (Г.Х.Кусаинов и соавт., 2005). В более ранних исследованиях sFas у больных ЗНЯ достоверное повышение М.Н.Обушева концентрации маркера. В (2006) выявила тоже время, в исследованиях М.М. Высоцкого (2006) отмечена только тенденция к повышению sFas у больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинами. При этом автор указал, что почти у половины больных новообразованиями яичников уровни sFas совпадали с таковым показателем в контроле. Однако среди обследованных нами больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, имеется достаточное число наблюдений повышенной продукции sFas. Выявленный факт свидетельствует том, что Fas может экспрессироваться не только нормальными клетками, но и опухолевыми. Последнее позволяет предполагать универсальность его функционирования и механизма клеточной гибели и эта закономерность является общей как для доброкачественных, так и злокачественных опухолей. Вместе с тем, настоящее исследование опосредованно подтверждает гипотезу о том, что при развитии опухолей механизм Fas-опосредованного апоптоза клеток подавлен. Методом построения кривых ROC удалось определить пороговое значение sFas равное 1,1 нг/мл (относительно его содержания в контрольной группе), при этом чувствительность теста составила 71,0%, а специфичность – 87,5%. Таким 18 образом, наибольшей чувствительностью при выявлении опухолевого процесса в яичнике, независимо от характера новообразования, являются показатели sFas в сыворотке крови ≥1,1 нг/мл. Представленные нами данные подтверждают морфологические иммуногистохимические исследования апоптоза в работе Т.И.Синельниковой (2005), которая считает, что развитие рака яичников сопровождается угнетением процессов апоптоза. К числу известных ингибиторов Fas-зависимого апоптоза также относится ИЛ-6 (Nilsson M.B. et al., 2005). Интерес онкологов к ИЛ-6 обусловлен прежде всего тем, что этот цитокин наряду с другими цитокинами (ИЛ-1, TGF-, ИЛ-8) может синтезироваться самими опухолевыми клетками различного гистологического строения и стимулировать их рост по аутокринному механизму, способствуя экспансии опухоли (И.Б. Зборовская и соавт., 2005; Д.Б.Корман, 2006). В клинических и экспериментальных исследованиях показано, что экспрессия ИЛ-6 может быть достаточно высокой и это позволяет использовать его в качестве прогностического фактора у онкологических больных, в том числе и при раке яичников (Б.П.Копнин, 2000; М.В.Головизин, 2001; М.А.Пальцев, 2004; Honoki K. et al., 2002). В представленном нами исследовании также выявлено достоверно повышенное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных раком яичников, по сравнению со здоровыми женщинами и больными доброкачественными новообразованиями яичников. Исследования последних лет показали, что высокое содержание ИЛ-6 позволяет рассматривать этот цитокин в качестве маркера агрессивности течения заболевания при раке яичников и даже планировать выбор объема хирургического лечения (М.Ж.Арзыкулова и соавт., 2004). Особый интерес представлял активатор ангиогенеза в опухоли – VEGF. Этот цитокин занимает особое место как ключевой активатор образования кровеносных сосудов при росте опухолей. Кроме того, VEGF является ингибитором апоптоза опухолей (Takahashi Y. et al., 2005). Экспрессия VEGF 19 обнаруживается не только в опухолях, но и нормальных клетках, а для микро- и макроваскулярных клеток кровеносных и лимфатических сосудов VEGF является активным митогеном, но практически не действует на другие типы клеток (М.А.Пальцева, 2004; Menendez D. et al., 2007). В настоящем исследовании иммуноферментный анализ уровней VEGF в сыворотке крови больных раком яичников до лечения выявил наиболее высокие показатели цитокина, которые достоверно отличались от таковых у практически здоровых женщин и больных доброкачественными эпителиальными опухолями яичников. Другие исследователи также обнаружили повышенное содержание VEGF в сыворотке крови больных различными солидными опухолями (Н.Л.Вищипанова, 2006; Tempfer C. et al., 1997; Salgado R. et al., 2003). В настоящее время известно, что ИФР-сигнальный путь – один из возможных механизмов активации каскада митоген-активируемых протеинкиназ (MAPK), что в конечном итоге приводит к ингибированию апоптоза и улучшению выживаемости клеток ( Герштейн Е.С.). Так, например, в исследованиях на культурах клеток РМЖ показано, что активация ИФР-1 защищает клетку от апоптоза ( Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е.). При сравнении показателей сывороточного маркера ИФР-1 обнаружено, что его уровень был достоверно выше в группе больных злокачественными новообразованиями яичников, по сравнению с группой контроля и пациентками с доброкачественными новообразованиями яичников (p=0,0001). В то время, как злокачественными содержание опухолями, ИФР-2 в сыворотке доброкачественными крови больных новообразованиями яичников и у практически здоровых женщин статистически не различалось (р>0,05). При этом, в отличие от выше указанных сывороточных маркеров (sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1) концентрация ИФРСБ-3 оказалась достоверно выше в сыворотке крови здоровых женщин, чем больных раком и доброкачественных эпителиальными опухолями яичников (р=0,0001), но не различалась у 20 больных злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников (p>0,05). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что определение sFas, VEGF, ИФРСБ-3 может быть полезным при подозрении на овариальное образование. Кроме того, определение VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 в сыворотке крови может быть использовано при дооперационном уточнении характера (доброкачественный или злокачественный процесс) выявленной опухоли яичника. Распознать характер новообразования яичников до морфологической его верификации позволяют рассчитанные исходные пороговые значения VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл (специфичность теста - 91,5%, чувствительность - 75,0%). Таким образом, при трудностях в дифференциальной диагностике опухолей яичников инструментальными методами исследования дополнительный анализ ИЛ-6 и VEGF может повысить точность распознавания характера новообразования до 89,9%. Пороговое значение ИФР-1 в сыворотке крови, указывающее на злокачественный характер новообразования яичника, равнялось 210 пг/мл. У больных доброкачественными новообразованиями яичников содержание ИФР-1 210 пг/мл составило 5 из 71 (7,0%), у больных злокачественными опухолями яичников 32 из 96 (33,3%) (р=0,0001). Отметим, что в группе контроля частота выявления уровней ИФР-1 ≥210 пг/мл составила 8,5%. В целом, связи между содержанием изучаемых биохимических показателей в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных доброкачественными, злокачественными новообразованиями яичников и данными акушерско-гинекологического анамнеза (количеством абортов и родов, длительностью постменопаузы) были слабыми. Анализ данных корреляционных зависимостей (непараметрическим методом Спирмена) между исследуемыми биохимическими показателями в сыворотке крови больных новообразованиями яичников и максимальным 21 размером опухоли показал, что у больных доброкачественными новообразованиями яичников исходные уровни ИЛ-6 и VEGF в сыворотке крови прямопропорциональны максимальному размеру выявленной опухоли. Напротив, при раке яичников указанные зависимости были обратнопропорциональными (при небольших размерах злокачественной опухоли чаще выявляли более высокие значения ИЛ-6 и VEGF и наоборот). Как известно, гистологический вариант строения опухолей яичников во многом определяет течение заболевания и его прогноз. Поэтому представляется чрезвычайно важным установить связь биохимических показателей, определенных в сыворотке крови больных новообразованиями яичников, с гистологическим вариантом строения опухоли. Содержание сывороточных маркеров у обследованных больных с учетом гистологического варианта строения ЭОЯ представлено в таблице 4. Таблица 4. Биохимические показатели в сыворотке крови больных новообразованиями яичников с учетом их гистологического строения Вариант строения опухоли 1 sFas N VEGF N Биохимические показатели ИЛ-6 ИФР-1 ИФР-2 N N N ИФРСБ-3 N 9 3,31,2 12 23354,9 12 3,10,6 12 88,313,7 12 26613,2 12 2717182 2 8 7,01,8 8 26038,7 8 3,10,5 8 14512,1 8 32923,4 8 1621307 2.1 4 7,1+05 4 34136,7 4 3,10,3 4 1417,8 4 32812,5 4 1618151 3 37 3,60,7 39 27838,8 39 3,40,4 39 1248,0 39 29512,0 7 2170164 3.1 8 3,60,5 8 34535,4 8 3,40,5 8 1267,1 8 2909,5 4 14 5,21,7 3 40445,1 17 8,11,3 21 203,117,7 21 29019,2 21 2394230 5 33 4,50,5 22 49645,1 33 9,11,7 52 172,27,8 52 27815,9 52 2360134 6 12 4,10,8 6 86153,1 17 9,62,4 23 164,314,2 23 28419,9 17 1977160 2165145 Примечание: 1 – муцинозная цистаденома; 2 - эндометриома; 2.1- рецидив эндометриомы; 3 – серозная цистаденома; 3.1 –рецидив серозной цистаденомы 4 - эндометриоидная аденокарцинома; 5 - серозная аденокарцинома; 6 - муцинозная аденокарцинома. Как следует из данных таблицы 4, в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников наибольшее содержание 22 sFas в сыворотке крови, превышающее значения при ЗНЯ, обнаружено у больных эндометриомой яичников. При этом данные оказались идентичными у больных с впервые возникшей опухолью, так и у пациенток с рецидивом эндометриомы (табл. 4). В то же время, при серозной и муцинозной цистаденомах яичников уровень sFas был достоверно ниже, чем у больных злокачественными опухолями яичников (р<0,05). Содержание VEGF в сыворотке крови достоверно не различалось при различных гистологических вариантах впервые возникших доброкачественных новообразованиях яичников. Важно подчеркнуть, что при рецидиве ДНЯ, как эндометриомы, так и серозной цистаденомы яичника, уровень маркера оказался достоверно выше, чем у пациенток с впервые возникшей опухолью яичника и во всех наблюдениях превышал 300 пг/мл. Бесспорно, наиболее важным фактором для онкогинекологов при лечении рака яичников является стадия заболевания. Следует отметить, что все показатели (за исключением ИФРСБ-3) оказались повышенными при II и III стадиях заболевания. Однако исходные значения sFas и ИФРСБ-3 в сыворотке крови больных с IV стадией опухолевого процесса не отличалось от таковых в группе пациенток при I стадии заболевания. Эти данные указывают о снижении информативности исследуемых нами показателей у больных с IV стадией рака яичника. Степень дифференцировки опухоли у больных раком яичников также является важным клиническим фактором, характеризующим клиническое течение и прогноз заболевания. Как свидетельствуют результаты, полученные в настоящем исследовании, уровни sFas, ИЛ-6, ИФР-1, ИФР-2 максимальны при низкой степени дифференцировки опухоли, показатели VEGF – при умеренной степени дифференцировки, а содержание ИФРСБ-3 – при высокодифференцированных карциномах. Особое внимание заслуживает анализ исходного содержания представленных сывороточных маркеров в оценке прогноза общей и 23 безрецидивной выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников, который проведен у 96 пациенток. Согласно полученным результатам, тесно связаны с прогнозом рака яичников оказались исходные уровни sFas, ИФР-1 и ИФР-2. При этом были выделены пороговые значения выше указанных маркеров, которые позволили выделить неблагоприятные группы пациенток с высоким риском раннего прогрессирования болезни. Так, исходный уровень sFas в сыворотке крови тесно связан с безрецидивной выживаемостью больных раком яичников, при этом показатели 3-летней безрецидивной выживаемости с благоприятными (<4,2 нг/мл) и неблагоприятными (≥4,2 нг/мл) уровнями sFas составили соответственно 48,87,8 и 23,39,1%. Эти различия усиливались в группе пациенток с I-II стадиями заболевания и максимальным размером первичной опухоли менее 10 см. У больных раком яичников при значениях ИФР-1 в сыворотке крови <135 пг/мл показатель 3-летней безрецидивной выживаемости был достоверно выше (53,18,8%), чем у пациенток с более высокими уровнями маркера (24,05,4%; р=0,001). При значениях ИФР-2 в сыворотке крови <200 пг/мл показатель 3-летней безрецидивной выживаемости составил 65,010,7% и был достоверно выше, чем у пациенток с уровнями ИФР-2 >200 пг/мл (25,55,0%; р=0,0001). При многофакторном анализе отдаленных результатов лечения больных раком яичников с учетом клинико-морфологических признаков и сывороточных маркеров обнаружено, что стадия заболевания (р=0,0001), максимальный размер первичной опухоли (р=0,0001) и исходный уровень ИФР-1 (р=0,003) в сыворотке крови обладали наибольшей прогностической способностью в определении раннего рецидива. Для прогноза общей выживаемости значение имели только стадия заболевания (р=0,0001) и размер первичной опухоли (р=0,0001). 24 Высокий метастатический и инвазивный потенциал рака яичников определяют необходимость углубленного изучения факторов, регулирующих механизмы распространения опухоли. Одним из важных механизмов этих процессов является разрушение окружающей базальной мембраны и внеклеточного матрикса (ВКМ) ассоциированными с опухолью протеазами (Frield P. et al., 2003; Cai K.Q. et al., 2007; Lopez-Otin C. et al., 2007). В инвазии и метастазировании задействовано несколько классов протеаз, и среди них, мультигенное семейство матриксных металлопротеиназ (ММП), способных специфически гидролизовать все основные белки внеклеточного матрикса (ВКМ) (Deryugina E.I. et al., 2006; Wolf K. et al., 2007). При этом активность ММП в межклеточном пространстве специфически подавляется тканевыми ингибиторами (ТИМП) – структурно родственными белками, три из которых (ТИМП-1, -2 и -4) секретируются в растворимой форме, а один (ТИМП-3) – связан с ВКМ (Ramnath N. et al., 2004; Bodenstine Th.M. et al., 2008). В этой связи одной из задач исследования стало изучение содержания ММП-7 и TИMП-1 в опухолях яичников и сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников, а также проведение анализа взаимосвязи этих показателей с основными клинико- морфологическими особенностями рака яичников. При изучении исходных уровней в сыворотке крови ММП-7 и ТИМП-1 обнаружено достоверное повышение концентраций этих маркеров у больных раком яичников по сравнению с контрольной группой, что подтверждают результаты исследования M.Rauvala et al. (2005, 2006), M.Maatta et al. (2007). Вместе с тем обнаружена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнями ММП-7 (r=0,59; p<0,001), ТИМП-1 (r=0,52; p<0,01) в сыворотке крови больных раком яичников и максимальным размером первичной опухоли. Важно также отметить, что сывороточные уровни ММП-7 и ТИМП-1 достоверно положительно коррелировали с показателями классического маркера рака яичников СА-125 (r=0,41, и 0,48 25 соответственно, p<0,05), а в опухолях, после химиотерапевтического лечения, происходило снижение уровня ММП-7. При изучении содержания данных маркеров в тканях опухолей яичников были обнаружены измеримые количества ТИМП-1 во всех наблюдениях, а ММП-7 выявлена во всех образцах злокачественных опухолей и в 95% доброкачественных новообразований яичников. При этом уровни ТИМП-1 в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников практически не отличались. В то время, как содержание ММП-7 было достоверно повышено в ткани первичного рака яичников по сравнению с доброкачественными новообразованиями. При оценке зависимости содержания исследуемых маркеров от основных клинико-морфологических особенностей заболевания (стадии, максимального размера, гистологического строения, степени дифференцировки первичной опухоли, наличия отдаленных метастазов и/или асцита), достоверная положительная корреляционная взаимосвязь была обнаружена только между уровнями ММП-7 (r=0,59; p<0,001) и ТИМП-1 (r=0,52; p<0,01) в сыворотке крови больных раком яичников и размером первичной опухоли по данным ультразвукового исследования. Других значимых взаимосвязей не выявлено. Следующая практического часть значения исследования установленных была посвящена диагностических изучению уровней сывороточных маркеров ЭОЯ, а также клинико-морфологических данных в выборе хирургического доступа и объема операции. В основу данного раздела исследования положена оценка клиникоморфологических, молекулярно-биологических данных и результатов лечения у 445 пациенток в возрасте от 18 до 74 лет (в среднем 45,0+1,5 лет), перенесших оперативные вмешательства по поводу ЭОЯ в гинекологических стационарах КБ Центросоюза и РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период с 2002 по 2009 годы. Проведенный анализ позволил уточнить критерии выбора 26 доступа и объема хирургического лечения для больных ЭОЯ, подтвердить диагностическую значимость сывороточных маркеров ЭОЯ, а также определить показания для их исследования. Исследование сывороточных маркеров в комплексной диагностике ЭОЯ использовали у больных, оперированных в 2007-2009 годах, когда нами были установлены диагностически значимые сывороточные маркеры и их пороговые значения. Согласно результатам настоящего исследования, для распознания характера новообразования яичников применялись рассчитанные пороговые значения для ИЛ-6 – 8,1 пг/мл и VEGF- 500 пг /мл, а при прогнозе вероятности рецидива ДНЯ учитывалась концентрация VEGF от 300 до 500 пг/мл. Исследование данных сывороточных маркеров проводили по следующим показаниям: установленные повышенные значения СА-125 и/или подозрение на злокачественный характер новообразования по данным УЗИ и допплерометрии (n=35); диагностика новообразований яичников в менопаузе (n=25); уточнение риска развития рецидива опухоли яичника при проведении органосохраняющей операции у больных репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией (n=21); при размере овариального образования 12-15см (n=3). Всего исследование ИЛ-6 и VEGF до проведения хирургического лечения проведено у 83 (18,6%) из 445 больных. В зависимости от доступа хирургического вмешательства все больные были разделены на 2 клинические группы. Первую группу составили 349 пациенток, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу опухолей яичников лапароскопическим доступом, во вторую группу вошли 96 пациенток, оперированных путем чревосечения (n=89) или у которых произошла конверсия лапароскопического доступа на «открытый» (n=7). Распределение больных обеих клинических групп с учетом гистологического варианта строения опухоли яичника представлено в таблице 5. 27 Таблица 5. Распределение больных с учетом гистологического варианта строения опухоли яичника Гистологическое строение опухоли Серозные опухоли яичников: - простая цистаденома - папиллярная цистаденома - пограничная цистаденома - аденокарцинома Муцинозные опухоли яичников: - простая цистаденома - пограничная цистаденома Эндометриомы Частота (абс., %) 1 группа 2 группа (N=349) (N=96) 193 (55,3%) 142 (73,6%)* 33 (17,1%) 18 (9,3%) 47 (13,5%) 45 (95,7%) 2 (4,3%) 109 (31,2%) 67 (69,8%) 44 (65,7%) 14 (20,9%) 6 (8,9%) 3 (4,5%) 26 (27,1%) 24 (92,3%) 2 (7,7%) 3 (3,1%) Примечание: *представлен процент от общего числа опухолей яичников данного гистотипа в группе. Как видно из данных, представленных в таблице 5, в обеих клинических группах, наиболее часто - у 260 (58,4%) больных при гистологическом исследовании диагностирован серозный гистотип опухоли яичника. Из них у 186 (71,5%) пациенток опухоль яичника была представлена простой серозной цистаденомой яичника, у 47 (18,1%) – папиллярной серозной цистаденомой яичника, у 24 (9,2%) – пограничной серозной цистаденомой яичника и лишь в 3 (1,2%) наблюдениях была выявлена высокодифференцированная серозная аденокарцинома яичника. Муцинозные цистаденомы яичников диагностированы у 73 (16,4%) больных обеих клинических групп, из них только у 4 (5,5%) пациенток опухоли яичников имели пограничный характер. При этом следует отметить, что муцинозные цистаденомы яичников выявлены в два раза чаще у больных, оперированных путем лапаротомии. 28 Эндометриомы яичников диагностированы у 112 (25,2%) пациенток преимущественно репродуктивного возраста, из них 97,3% больных были оперированы лапароскопическим доступом. Как известно, на протяжении двух десятилетий лапароскопия является доступом выбора при проведении большинства оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин. Однако до настоящего времени целесообразность использования лапароскопического доступа для проведения оперативного лечения неоднозначно, а у больных критерии опухолями выбора яичников хирургического оценивается доступа остаются предметом многочисленных дискуссий (Е.Г.Новикова и соавт., 2007; О.В.Азиев и соавт., 2009; Canis M еt. аl., 2004). В настоящее время возраст пациенток с ЭОЯ не рассматривается как самостоятельный критерий для выбора доступа оперативного лечения. Однако на начальных этапах работы предпочтение лапароскопическому доступу отдавалось у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в последующем наступлении беременности. У пациенток пременопаузального возраста при проведении радикальных операций и у больных в постменопаузе преимущественно выполнялась лапаротомия. За последние годы были существенно расширены показания к лапароскопическому доступу при проведении радикальных операций у больных в возрасте старше 45 лет и у пациенток с ЭОЯ в постменопаузе. Как было отмечено выше, у 25 больных с диагностированными проведено овариальными исследование ИЛ-6 образованиями и VEGF. в постменопаузе Нормальные показатели сывороточных маркеров и результаты комплексного обследования позволили выбрать лапароскопический доступ для проведения оперативного лечения у 17 из них, в том числе у 9 женщин старше 60 лет. Все пациентки использованием в возрасте до лапароскопического 30 лет доступа. были Всего оперированы у с больных репродуктивного возраста предпочтение лапароскопическому доступу было 29 отдано в 277 (89,9%) наблюдениях. Наибольшая доля больных, которым была выполнена лапаротомия, отмечена в возрастной категории старше 60 лет: у 29 (70,7%) из 41 пациентки. Нередко этот выбор был обусловлен наличием сопутствующей противопоказанием к экстрагенитальной использованию патологии, являющейся пневмоперитонеума и/или нахождению пациентки в положении Тренделенбурга. Следует отметить, что в литературе неоднозначно оценивается целесообразность использования лапароскопического доступа у женщин в возрасте старше 60 лет, когда сопутствующие соматические заболевания повышают риск их выполнения (Л.В.Адамян и соавт., 2002). Таким образом, сопутствующая экстрагенитальная патология является важным критерием в выборе доступа хирургического лечения. У обследованных больных наиболее часто были диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, панкреатиты, (гипертоническая колиты) болезнь, ИБС, и сердечно-сосудистой стенокардия напряжения системы различных функциональных классов), отмеченные в 35,1% и 20,9% наблюдений соответственно. По влиянию на возможность проведения оперативной лапароскопии все сочетанные соматические заболевания были условно разделены на три категории. К первой категории были отнесены хронические соматические заболевания в стадии ремиссии, не влияющие на возможность применения у больных пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Данная категория заболеваний отмечена у 187 (53,6%) больных первой группы. Ко второй категории отнесли соматические заболевания, ограничивающие пневмоперитонеума и/или длительное пребывание больной использование в положении Тренделенбурга (у 54 (15,%) больных 1-й группы и у 37 (38,5%) 2-й группы). Проведение лапароскопического вмешательства у данной категории больных проводили в положении Тренделенбурга, не превышавшем 15 о с давлением пневмоперитонеума не более 10 мм.рт.ст. 30 Соответственно, тяжелая соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к наложению пневмоперитонеума и/или применению положения Тренделенбурга, составила третью категорию (у 13 /13,5% больных 2-й группы). По некоторым литературным данным выраженное ожирение рассматривается как противопоказание к использованию лапароскопического доступа (Fauvet R. et. al., 2005). Среди наблюдаемых нами женщин минимальная масса тела равнялась 44 кг, максимальная 121 кг, средняя масса тела составила 66,9+1,2 кг. Избыточная масса тела наблюдалась у 79 (17,8%) женщин, при этом ожирение 3-4 степени отмечено у 11 (2,5%). Ни в одном наблюдение ожирение самостоятельно не рассматривалось как фактор, ограничивающий возможность проведения лапароскопии. К заболеваниям второй категории был отнесен метаболический синдром, при котором ожирение сочеталось с инсулинорезестентностью и гиперинсулинемией, артериальной гипертензией, нарушениями гемостаза. Следующим критерием в выборе хирургического доступа явилось количество и характер ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Следует уточнить, что данный критерий рассматривался только в аспекте предполагаемого увеличения продолжительности операции вследствие возможного наличия выраженного спаечного процесса брюшной полости и/или малого таза. Так, количество и характер ранее перенесенных чревосечений в анамнезе не рассматривались как противопоказание экстрагенитальной у больных патологии или с отсутствием сопутствующей соматическими заболеваниями, отнесенными к 1 категории, что согласуется с мнением большинства авторов У пациенток с сопутствующими соматическими заболеваниями 2 категории, при наличии двух и более чревосечений в анамнезе, лапароскопический доступ имел ограниченное применение. 31 Всего оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе были отмечены у 156 (35,1%) из 445 обследованных больных. Из них у 122 пациенток ЭОЯ были оперированы лапароскопическим доступом и у 34 - путем лапаротомии. Одно оперативное вмешательство в анамнезе отмечено у 83 (23,3%) из 356 больных, которым был выбран лапароскопический доступ и у 19 (21,3%) из 89, оперированных лапаротомически. Соответственно у 39 (10,9%) пациенток с ЭОЯ 1 группы и у 15 (16,9%) больных, 2 группы в анамнезе имели место от двух до 3 полостных операций. Еще одним критерием в выборе хирургического доступа является размер яичникового образования, определяемый при проведении ультразвукового исследования органов малого таза. По мнению Mettler З et. аl. (2002), использование лапароскопического доступа затруднительно, а порой и невозможно, при размере яичникового образования более 12 см в диаметре. В исследовании ряда авторов (Н.Г.Суханова и соавт., 2007) было достоверно установлено, что нарушение целостности злокачественной опухоли, неиспользование контейнеров при извлечении макропрепаратов из брюшной полости, оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания. Учитывая тот факт, что максимальный диаметр пластикового контейнера («Еndobag») для абластичной эвакуации макропрепарата из брюшной полости составляет 15 см, величина овариального образования свыше 15 см рассматривалась нами как относительные противопоказания к использованию лапароскопического доступа. У 3 пациенток с размерами овариального образования 12-15 см (по данным УЗИ предположительно муцинозная цистаденома яичника) и нормальными показателями СА-125 дополнительно проведено исследование ИЛ-6 и VEGF. У одной из этих пациенток в возрасте свидетельствовали о 47 лет вероятном значения сывороточных злокачественном характере маркеров опухоли яичника. Учитывая технические трудности на этапе погружения удаленных 32 придатков матки в пластиковый контейнер (диаметр яичникового образования 12 см) и возможное нарушение целостности капсулы образования с целью абсолютного исключения контакта содержимого новообразования с брюшной полостью в качестве хирургического доступа была выбрана лапаротомия. При срочном гистологическом исследовании удаленных придатков матки была диагностирована пограничная муцинозная цистаденома правого яичника. Дополнительно произведена экстирпация матки со вторыми придатками и оментэктомия. Пограничный характер опухоли яичника был подтвержден при проведении планового гистологического исследования. В целом, величина яичниковых новообразований варьировала в широких пределах. У 394 (88,5%) пациенток она не превышала 11 см в диаметре, из них у 80 (17,9%) размеры опухоли были не более 3 см. У 27 (6,1%) больных размеры опухоли яичника от 16 до 31 см в диаметре явились основной причиной выбора лапаротомического доступа для проведения оперативного лечения. На начальных этапах работы, при наличии сомнений в доброкачественности процесса в придатках матки в качестве оперативного доступа выбиралась лапаротомия. Такой подход нередко оказывался неоправданным. наблюдение В качестве выбора вмешательства примера лапаротомии можно для привести проведения клиническое оперативного у пациентки 29 лет, заинтересованной в последующем наступлении беременности. На диагностическом этапе у этой больной в области левых придатков матки было выявлено многокамерное жидкостное образование повышенный диаметром до 75 до 11 Ед/мл см с уровень пристеночными СА-125. компонентами, Интраоперационно диагностирована эндометриоидная киста левого яичника, произведена ее энуклеация и резекция яичника. Диагноз эндометриоидной кисты был подтвержден при проведении гистологического исследования. 33 В последние годы мы изменили тактический подход и у больных с односторонним использовать процессом, лапароскопию. ограниченным Однако придатками матки, предположительный стали характер новообразования яичника, безусловно, является одним из важных критериев для выбора доступа оперативного вмешательства. Следует особо подчеркнуть, что до настоящего времени не существует диагностических уверенностью исследований, определить позволяющих доброкачественный со или стопроцентной злокачественный характер опухоли яичника на этапе обследования больных. Тем не менее, комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет провести дифференциальную предоперационную диагностику, при необходимости запланировать проведение срочного гистологического исследования и согласовать возможно радикальный объем операции с пациенткой. Как известно, к обязательным диагностическим методам у всех пациенток с новообразованиями яичников относиться ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определение классического онкомаркера СА-125 сравнительный в анализ сыворотке крови эффективности больных. методов Нами проведен дифференциальной диагностики новообразований яичников. Согласно полученным результатам, у 72 (17,4%) больных с доброкачественными ЭОЯ, подтвержденными данными гистологического исследования, при проведении УЗИ был заподозрен злокачественный характер опухоли яичника. В то время как у 5(16,1%) женщин злокачественный процесс (по данным гистологии) при выполнении УЗИ не был предположен. Нормальные значения СА-125 были установлены у 374 (90,3%) из 414 пациенток с доброкачественными ЭОЯ. Соответственно у 40 (9,7%) больных ДНЯ уровень маркера превышал норму. Наиболее часто повышенные значения СА-125 отмечались у пациенток с наружным генитальным 34 эндометриозом (у 27 из 40). Полученные в исследовании результаты согласуются с литературными данными (А.Н.Стрижаков и соавт., 2008; Т.Ю.Иванец и соавт., 2008) У больных с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) и РЯ повышенные значения СА-125 отмечены только в 12 (38,7%) из 31 наблюдения. Аналогичные данные получены в исследовании Е.В.Прохоренко (2009), установившей повышение уровня СА-125 только у трети больных с ПОЯ. Соответственно, у 19 (61,3%) пациенток с ЗНЯ в настоящем исследовании показатели СА-125 были в пределах нормы. Исследование ИЛ-6 и VEGF в сыворотке крови проведено у 83 обследованных пациенток. Нормальные значения обоих сывороточных маркеров отмечены у 73 (98,6%) больных с подтвержденным доброкачественным характером овариального образования. Только у 1 (1,4%) больной с ДНЯ уровень маркеров был повышен. Важно подчеркнуть, что у всех 9 пациенток с ЗНЯ имели место повышенные значения обоих сывороточных маркеров. Таким образом, включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ИЛ-6 и VEGF в сложных клинических ситуациях позволяет повысить точность дифференциальной диагностики опухолей яичников и способствует выбору оптимального хирургического доступа. На сегодняшний день данные об эффективности применения лапароскопического доступа в онкогинекологии весьма противоречивы (А.А.Цыпурдеева и соавт., 2000; Н.Г.Сухина, 2002; Bensaid С. et.al., 2003). В ряде работ было убедительно продемонстрировано, что современные достижения лапароскопической техники, высокий уровень специалистов позволяют выполнять необходимый объем оперативного вмешательства у больных с пограничными опухолями яичников и провести хирургическое стадирование процесса (Г.Ю.Баталова, 2007; О.В.Азиев и соавт., 2009). В настоящем исследовании у 20 (71,4%) из 28 пациенток с ПОЯ в качестве хирургического доступа был выбран лапароскопический. Среди них были все 35 пациентки с ПОЯ репродуктивного возраста. Лапаротомическим доступом преимущественно были оперированы пациентки с ПОЯ в постменопаузе, имеющие сочетанную экстрагенитальную патологию, ограничивающую возможность длительного пневмоперитонеума и использования положения Тренделенбурга. У 3 из них данное обстоятельство послужило причиной конверсии. У всех пациенток с ПОЯ вне зависимости от хирургического доступа был выполнен адекватный объем операции, в том числе оментэктомия. Об эффективности проведенного хирургического лечения больных с ПОЯ свидетельствует анализ отдаленных результатов. Так, через 35 лет после оперативного лечения признаков рецидива или прогрессирования заболевания не было отмечено ни в одном наблюдении. До настоящего времени основным критерием в выборе объема оперативного лечения у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников является возраст и заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции. Общепризнанной является тактика проведения органосохраняющих операций при наличии ДНЯ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в последующем наступлении беременности . В настоящем исследовании у всех пациенток данной категории запланировано и после интраоперационного подтверждения диагноза произведена лапароскопическая резекция яичников. Ни в одном наблюдении при проведении планового гистологического исследования признаков злокачественности опухоли яичника не было выявлено. Частота рецидива опухоли в оставшемся яичнике после проведения органосохраняющих операций по поводу доброкачественных овариальных образований согласно литературным данным варьирует в широких пределах: от 2,5% до 11% (И.Д.Нечаева1987; Е.Г.Новикова, Г.Ю.Баталова 2005). При этом риск рецидива повышен при наличии серозной цистаденомы яичника и эндометриомы. В нашем исследовании из 154 пациенток, оперированных лапароскопическим доступом в объеме односторонней или 36 двусторонней резекции яичников, рецидив заболевания через 3-7 лет после операции отмечен в 5 (3,2%) наблюдениях (3 - эндометриомы, 2 – простой серозной цистаденомы яичников). Все пациентки с возникшим рецидивом ЭОЯ подверглись повторному хирургическому лечению лапароскопическим доступом в объеме односторонней аднексэктомии. Следует отметить, что все наблюдения рецидивов опухолей яичников отмечались до введения в практику исследования сывороточных маркеров ЭОЯ. Наибольшую сложность в выборе объема оперативного лечения представляют пациентки позднего репродуктивного возраста, реализовавшие генеративную функцию. Высокая частота рецидивов опухолей яичников, полученная в некоторых исследованиях, является аргументом для обоснования проведения аднексэктомии у женщин данной возрастной категории. В тоже время, еще в ранних работах ряда исследователей (Randall C.Z. et al., 1970; M.F.Fathalia, 1971) был доказан повышенный риск развития рака в оставшемся яичнике, что нашло отражение в гипотезе непрерывной овуляции в репродуктивном возрасте, а также представленных данных о гипертрофии оставшегося яичника и увеличения числа растущих фолликулов. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников в репродуктивном возрасте требует разумного консерватизма, исходя из принципов онкологической настороженности и первичной профилактики рака путем снижения влияния факторов риска (С.К.Пучков и соавт., 2002) . В связи с этим, мы предприняли попытку оценить возможность прогнозирования рецидива ЭОЯ у больных репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией в зависимости от содержания VEGF в сыворотке крови. У 21 пациентки в возрасте от 35 до 43 лет с реализованной генеративной функцией и предположительно доброкачественным характером ЭОЯ (эндометриома или серозная цистаденома яичника) при определении объема операции учитывался уровень сывороточного маркера. Из них у 9 37 пациенток со значениями VEGF до 300 пг/мл произведена резекция яичников. Соответственно, у 12 больных с отмеченным повышенным значением сывороточного маркера более 300 пг/мл (до 500 пг/мл) произведена односторонняя аднексэктомия. Несмотря на то, что количество пациенток и недостаточный период наблюдения не позволяет делать окончательных выводов, отметим отсутствие рецидива ЭОЯ через 1-3 года после органосохраняющего лечения во всех наблюдениях. Другим критерием в выборе объема операции у больных доброкачественными ЭОЯ, особенно в пре- и менопаузальном возрасте, могут служить сопутствующие гинекологические заболевания. Всего сочетанные заболевания гениталий, в том числе в анамнезе отмечены у 392 (88,1%)больных. На момент диагностики овариальных образований у трети из них имели место два и более различных сопутствующих гинекологических заболеваний. Наличие симптомной миомы матки и/или аденомиоза у 30 (7,2%) больных ДНЯ явилось основанием для проведения гистерэктомии с удалением придатков матки. У 7 больных с субсерозной локализацией миоматозных узлов при проведении лапароскопической резекции яичников выполнена консервативная миомэктомия. Ретроцервикальный эндометриоз на этапе обследования диагностирован у 27 (6,1%) больных с эндометриоидными кистами яичников. Всем им произведено сочетанное иссечение очагов эндометриоза лапароскопическим доступом (у 10 при проведении тотальной гистерэктомии). Выбор объема операции также как и хирургического доступа актуален и для больных ЭОЯ низкой степени злокачественности. За последние годы отмечается тенденция к проведению органосохраняющих операций у больных с ПОЯ в репродуктивном возрасте, заинтересованных в сохранении генеративной функции (Н.Г.Новикова и соавт., 2000; Л.В.Адамян и соавт., 2004). В нашем исследовании у 5 больных с пограничной серозной цистаденомой яичника репродуктивного возраста, крайне заинтересованных в 38 последующем наступлении беременности, лапароскопическим доступом произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника и оментэктомия. Следует отметить, что у всех 5 женщин была установлена Iа стадия заболевания. При анализе отдаленных результатов проведенного лечения, было выявлено, что у всех 5 женщин через 2-5 лет после проведенного лечения наступила спонтанная беременность, при этом у одной пациентки дважды. Родами с благоприятным исходом завершились беременности у 3 больных (2 - самопроизвольные, 1 - оперативные). У 1 из них впоследствии наступила повторная беременность, завершившаяся искусственным абортом в сроке 6-7 недель. Самопроизвольный аборт в сроке 5-6 недель беременности констатирован у 1 женщины. Неразвивающаяся беременность сроком 7-8 недель была диагностирована еще у 1 пациентки. Ни у одной больной во время беременности и послеродовом периоде не выявлено признаков рецидива заболевания. У остальных 23 пациенток с ПОЯ выполнена гистерэктомия с двусторонним удалением придатков матки и оментэктомия. Кроме того, у всех больных с пограничными цистаденомами яичников была выполнена множественная биопсия визуально неизмененной брюшины малого таза, в том числе Дугласова и переднематочного пространств, яичниковых ямок, а также латеральных каналов. При гистологическом исследовании биопсий опухолевых элементов не обнаружено ни в одном наблюдении. Свободная жидкость серозного характера в брюшной полости была выявлена у 7 больных с пограничными цистаденомами яичников в количестве 30-100 мл. Интраоперационно была произведена аспирация жидкости в положении Тренделенбурга с помощью иглы Вереша через латеральный лапаропорт или трансвагинально (через задний свод последующем перитонеальная жидкость подвергалась влагалища). В цитологическому исследованию, ни в одном наблюдении не было выявлено злокачественных клеток. 39 При оценке отдаленных результатов проведенного хирургического лечения, наиболее частой жалобой среди пациенток с ПОЯ, оперированных в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрастах, явились приливы жара, потливость, приступы сердцебиения и лабильность настроения. У одной больной в возрасте 39 лет после радикального объема хирургического лечения выраженные проявления постовариэктомического синдрома потребовали назначения заместительной гормональной терапии через 1 год после оперативного вмешательства. У остальных женщин после радикального лечения использовали симптоматическую корригирующую терапию с положительным эффектом. Независимо от хирургического доступа и объема оперативного лечения на момент исследования ни у одной женщины с ПОЯ и аденокарциномой яичника не выявлено признаков рецидива или прогрессирования заболевания (в том числе «port-sites» метастазов). Ни у одной пациентки после проведенного лечения не зафиксировано повышения уровня онкомаркеров при динамическом исследовании, не выявлено опухолевой патологии по результатам комплексного клинико-инструментального обследования. Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают мнение многих отечественных и зарубежных исследователей о целесообразности использования лапароскопического доступа у больных с ЭОЯ. Лапароскопия является доступом выбора у пациенток с новообразованиями яичников всех возрастных категорий при предполагаемом доброкачественном характере образования размерами до 15 см и отсутствием абсолютных противопоказаний для наложения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Максимально повысить точность определения характера опухоли яичника до операции позволяет включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (ИЛ-6 и VEGF). Наличие сомнений в доброкачественном запланировать характере проведение овариального срочного образования гистологического позволяет исследования, 40 согласовать возможно радикальный объем операции с пациенткой, а также сформировать операционную квалификационного бригаду уровня. У из специалистов больных без высокого сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих длительное применение пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга, использование лапароскопического доступа возможно при подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии при соблюдении принципов абластики и наличии технической возможности после проведения срочного гистологического исследования выполнить радикальный объем операции – пангистерэктомию с резекцией большого сальника. ВЫВОДЫ 1. Исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинам, больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями яичников и тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса. 2. Концентрация ИФРСБ-3 достоверно выше в сыворотке крови здоровых женщин (3207,4144,7 пг/мл), чем больных раком (2212,193,4 пг/мл) и доброкачественных (2169,7128,4 пг/мл) эпителиальными опухолями яичников (р=0,0001), но не различалась между двумя группами пациенток (p>0,05). 3.При распознавании характера новообразования яичников пороговыми значениями сывороточных маркеров являются для VEGF – 500 пг/мл и ИЛ-6 – 8,1 пг/мл. У пациенток без асцита наличие повышенного значения одного из этих маркеров указывает на злокачественный характер опухоли: чувствительность теста по 2-м маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%. 41 4.Исходный уровень sFas в сыворотке крови тесно связан с безрецидивной выживаемостью больных раком яичников I-II стадии, при этом показатели 3летней безрецидивной выживаемости с благоприятными (<4,2 нг/мл) и неблагоприятными (≥4,2 нг/мл) уровнями sFas составляют соответственно 48,87,8 и 23,39,1%. 5.У больных раком яичников при значениях ИФР-1 в сыворотке крови <135 пг/мл 3-летняя безрецидивная выживаемость достоверно выше (53,18,8%), чем у пациенток с более высокими уровнями маркера (24,05,4%; р=0,001). При значениях ИФР-2 в сыворотке крови <200 пг/мл 3-летняя безрецидивная выживаемость составляет 65,010,7%, что достоверно выше, чем у пациенток с уровнями ИФР-2 >200 пг/мл (25,55,0%; р=0,0001). 6. Стадия заболевания (р=0,0001), размер опухоли (р=0,0001) и содержание ИФР-1 (р=0,003) обладают наибольшей прогностической значимостью в определении раннего рецидива, для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания (р=0,0001) и размер первичной опухоли (р=0,0001). 7. Лапароскопия является доступом выбора у пациенток с новообразованиями яичников всех возрастных категорий при предполагаемом доброкачественном характере образования и при подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии размерами до 15 см при отсутствии абсолютных противопоказаний положения Тренделенбурга. для наложения пневмоперитонеума и Повысить точность определения характера опухоли яичника до операции позволяет включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (ИЛ-6 и VEGF). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Более раннее хирургическое лечение, а не длительное динамическое наблюдение следует считать основной тактикой ведения больных эпителиальными опухолями яичников всех возрастных категорий. 42 У пациенток в постменопаузе выявление новообразования в яичниках по данным УЗИ не зависимо от его размера является абсолютным показанием к операции, так как по результатам настоящего исследования у большинства больных данной возрастной категории новообразования были представлены опухолями с высоким потенциалом малигнизации. У больных с эпителиальными опухолями яичников лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости и малого таза, провести радикальное хирургическое удаление опухоли. При проведении органосберегающих операций у пациенток с односторонними овариальными образованиями в репродуктивном возрасте необходимо выполнение биопсии противоположного яичника. Распознать характер новообразования яичников до морфологической его верификации позволяют исходные пороговые значения следующих сывороточных маркеров: VEGF – >500 пг/мл и ИЛ-6 – >8,1 пг/мл. У пациенток с подозрением на опухоль яичника без асцита наличие повышенного значения одного из двух выше указанных маркеров (VEGF, ИЛ-6) в сыворотке крови указывает на злокачественный характер опухоли, при этом чувствительность теста по 2-м маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%. С диагностической целью исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (VEGF и ИЛ-6) целесообразно проводить у больных с новообразованиями яичников при выявлении повышенных значений СА-125 и/или подозрение на злокачественный характер новообразования по данным УЗИ и допплерометрии, у всех пациенток с овариальными образованиями в постменопаузе, а также при размере овариального образования 12-15 см. С целью выбора оптимального объема операции определение VEGF показано пациенткам позднего репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией. При этом уровень VEGF от 300 пг/мл до 500 пг/мл свидетельствует о высоком потенциальном риске 43 развития рецидива опухоли яичника и целесообразности выполнения аднексэктомии. Перспективным серологическим маркером в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований яичников следует считать определение сывороточного уровня ММП-7. Исходный уровень sFas в сыворотке крови ≥4,2 нг/мл, ИФР-1 - >135 пг/мл, а ИФР-2 - >200 пг/мл свидетельствует о неблагоприятном прогнозе безрецидивной выживаемости у больных раком яичников и требует более тщательного обследования пациентов в процессе проводимой неоадъювантной полихимиотерапии. Наибольшей прогностической способностью в определении раннего рецидива рака яичников обладает стадия заболевания (р=0,0001), размер опухоли (р=0,0001) и содержание ИФР-1 (р=0,003), для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания (р=0,0001) и размер первичной опухоли (р=0,0001). При подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии у больных без сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих длительное применение пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга, использование лапароскопического доступа возможно при соблюдении принципов абластики и наличии технической возможности после проведения срочного гистологического исследования выполнить гистерэктомию с придатками матки и резекцию большого сальника. У пациенток с пограничными опухолями яичников в репродуктивном возрасте возможно выполнение односторонней аднексэктомии с биопсией контрлатерального яичника и оментэктомией. Список опубликованных работ по теме диссертации. 1. Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Аббасова Г.С., Лякина Л.Т., Дигаева М.А., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Растворимый Fas-антиген в сыворотке крови больных с новообразованиями яичников // В 44 материалах XII Российского онкологического конгресса (Москва, 18-20 ноября 2008г.).-М.-2008.-с.198-199. 2. Высоцкий М.М., Матвеев Н.Л., Манухин И.Б., Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Эффективность профилактики послеоперационного спаечного процесса малого таза с помощью препарата Adept у пациенток репродуктивного возраста// XXII международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва 8-11 июня 2009.- с.-59-60. 3. Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Аббасова С.Г., Манухин И.Б., Тулеуова А.А., Липкин В.М. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas у больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников //В материалах XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).-2009.-с.86. 4. Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Высоцкий М.М., Аббасов С.Г., Кузнецов В.В. Фактор роста эндотелия сосудов и растворимый Fas в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах VI Международной конференции « Молекулярная медицина и безопасность» Москва 10-11 ноября 2009.- с. 81-82. 5. Герштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Кушлинский Н.Е., Лактионов К.П. Сравнительное исследование уровнея матриксных металлопротеиназ и компонентов VEGF – сигнального пути в опухолях и сыворотке крови больных опухолями яичников // В материалах VI Международной конференции «Молекулярная медицина и безопасность» Москва 10-11 ноября 2009.- с.62-64. 6. Gershtein E.S., Levkina N.V., Digaeva M.A., Kushlinsky D.N., Laktionov K.P. Comparative ELISA study of matrix metalloproteinase (MMPs) and VEGF/VEGF receptors levels in tumors and peripheral blood of patients with ovarian tumors // ISOBM-2009. 7. Гернштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Н.Н. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы 1 и 2 типа в опухолях и сыворотке крови больных неовообразовниями яичников // Труды научно-практической конференции « Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020года» Москва, 28-30 сентября 2009г. М.-« Лабора».-2009.-с.31-32. 8. Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Сравнительная оценка эффективности инструментальных и лабораторных методов исследования в 45 дифференциальной диагностике новообразований яичников// В материалах XXIV международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 6-9 июня 2011г.- с.61-62. 9. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Еще раз к вопросу о выборе доступа для гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2008. №2. – с. 61-64 10.Матвеев Н.Л., Арутунян Д.Ю., Дигаева М.А. Результаты применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия. – 2008. № 3. – с. 45-54. 11.Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А. Молекулярные маркеры опухолей // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2009.- том 148, № 8.-С.199-208. 12.Герштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Лактионов К.П., Терешкина И.В., Кушлинский Н.Е. Матрексные металлопротеиназы 2,7,9 и тканевой ингибитор металлопротеиназ 1-го типа в опухолях и сыворотке крови больных новообразованиями яичников //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-.- 2009 том 149, №11. -с 564-565. 13.Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. – 2009. № 2. – с. 59-62. 14.Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Анализ причин осложнений операций лапароскопическим доступом у гинекологических пациенток // Эндоскопическая хирургия. – 2009. №4. – с. 33-36. 15.Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Лактионов К.П., Ермилова В.Д., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. sFas, лептини VEGF в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2009.- том 148, №11.с.564-568. 16.Костылев О.И., Герштейн Е.С., Дигаева М.А., Овчинникова Л.К., БакирхановС.К. Инсулиноподобные факторы роста, их рецепторы и связывающие белки как патогенетические факторы и потенциальные 46 мишени терапии в онкологии // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2009. № 6.-с.3-8. 17.Аббасова С.Г., Высоцкий М.М., Овчинникова Л.К., Обушева М.Н., Дигаева М.А., Бритвин Т.А., Бахоева К.А., Карабекова З.К., Казанцева И.А., Мамедов, У.Р., Манухин И.Б., Давыдов М.И., Онкологические заболевания и растворимый Fas // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2009. - том 148 , №10.- с.442-446. 18.Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В., Лактионов К.П. Маркеры ангиогенеза, Fas-зависимого апоптоза и лептин в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.2009. № 6.- с. 25-29. 19.Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А., Воротников И.К., Давыдов М.И. Биологические маркеры опухолей в клинике достижения, проблемы, перспективы // Российский Биотерапевтический журнал -2009. № 3 – с. 95-102. 20.Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Терешкина И.В., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Кузнецов В.В., Лактионов К.П., Манухин И.Б. Сывороточные молекулярно-биологические маркеры у больных новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010. № 4 с. 20-26. 21.Аббасова С.Г., Обушева М.Н., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А., Мамедов У.Р., Кушлинский Д.Н., Бритвин Т.А., Кузнецова О.В., Катунина А.М., Бахоева К.А., Грицкевич М.В., Липкин В.М., Березов Т.Т., Давыдов М. И. Растворимый Fas в сыворотке крови онкологических больных // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2010. № с.22 -27. 22.Герштейн Е.С., Овчинникова И.В., Терешкина И.В., Дигаева М.А., Тулеуова А.А. Лабораторные и клинические перспективы исследования молекулярных маркеров опухолей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010. № 4 с. 3-10. 23.Зуева Е.В., Каирбаева М.Ж., Никогосян С.О., Моженкова А.В., Дигаева М.А., Терешкина И.В., Тупицын Н.Н. Иммунобиологические особенности СD-позитивной серозной аденокарциномы яичников // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2010. № 5.- с. 538-563. 47 24.Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Гараева Л.Р. Лапароскопическая миомэктомия во время беременности (клиническое наблюдение) // Эндоскопическая хирургия. – 2010. № 2 – с. 61-63. 25.Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Факторы риска развития спорадического рака яичников // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. № 1 с. 46-50. 26.Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. Цитокины в сыворотке крови здоровых женщин, больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Эндоскопическая хирургия. – 2010. № 4– с. 17-22. 27.Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Манухин И.Б. Новые тенденции в эпидемиологии и факторах риска спорадического рака яичников // Эндоскопическая хирургия. – 2010. № 6– с. 56-59. 28.Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Выбор доступа хирургического лечения у больных эпителиальными опухолями яичников. //Эндоскопическая хирургия. – 2011. № 2– с. 19-23.
![ii-043] опухоли яичников у женщин постменопаузального периода](http://s1.studylib.ru/store/data/000292092_1-41302a25fd3cf9adb5e35a5600b66c9b-300x300.png)