МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра инфекционных болезней РЕФЕРАТ По теме: «Энтеровирусные болезни.» Выполнила: Рыбинская А.К. Студентка 5 курса 14 группы факультета «Лечебное дело» Преподаватель: Бурмагина И.А. Архангельск, 2023 Содержание 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Этиология Эпидемиология Патогенез Клиническая картина Диагностика Лечение Профилактика 1. Этиология Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) - большая группа антропонозных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя,вызываемых энтеровирусами группы Коксаки и ECHO, которые характеризуются полиморфизмом клинической картины с поражением ЦНС, мышц, слизистых оболочек глаз, ВДП, пищеварительного тракта и кожи. Возбудители энтеровирусных инфекций - кишечные вирусы рода Enterovirus семейства Picornaviridae. Род энтеровирусов объединяет полиовирусы (3 серовара), которые являются возбудителями полиомиелита, вирусы Коксаки А (24 серовара), Коксаки В (6 сероваров) и ECHO (34 серовара), а также 5 энтеровирусов человека (неклассифицированные вирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 вызывает острый геморрагический конъюнктивит, а энтеровирус 72 - ВГА. Энтеровирусы генетически неоднородны. Они имеют маленькие размеры вириона - 15-35 нм, РНК расположена вцентре вириона и окружена белковыми молекулами - капсомерами. Кишечные вирусы устойчивы в окружающей среде, резистентны к низким температурам, устойчивы к замораживанию и оттаиванию (в фекалиях при низкой температуре сохраняют жизнеспособность более полугода). Устойчивы к 70% раствору этанола, 5% раствору лизола. В сточных водах, мелких водоемах в зависимости от температуры могут сохраняться до 1,52 мес. Кишечные вирусы чувствительны к высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 15 сут. При температуре 33-35 °С погибают в течение 3 ч, при температуре 50-55 °С - в течение нескольких минут, при кипячении и автоклавировании - мгновенно. Быстро погибают под воздействием формальдегида, сулемы, гетероциклических красителей (метиленового синего и др.), окислителей [калия перманганата и водорода пероксида (Перекиси водорода*)], а также ультрафиолетового облучения, ультразвука, ионизирующей радиации. Свободный остаточный хлор (0,3-0,5 мг/л) быстро инактивирует энтеровирусы в водных суспензиях, однако присутствие органических веществ, связывающих хлор, может снизить эффект инактивации. 2. Эпидемиология Источником инфекции является только человек. Инфекция передается во здушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повыш ением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных всп ышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран. Источником инфекции является только человек. Инфекция передается во здушнокапельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Ниболее интенсивно вирус выделяется в первые дни болезни, однако в ряде случаев энтеровирусы могут выделяться в течение нескольких месяцев. Чаще всего факторами передачи становятся вода, овощи, реже молоко и другие пищевые продукты. Возможно заражение при купании в водоемах, контаминированных энтеровирусами. Вирус может передаваться через грязные руки, игрушки. Учитывая, что в остром периоде вирус выделяется из носоглоточной слизи, не исключен и воздушно-капельный путь передачи. Возможна трансплацентарная передача энтеровирусов от больной матери плоду. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных всп ышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран. Бессимптомное вирусоносительствовстречается в 17-46% случаев (чаще у детей младшего возраста). После перенесенной энтеровирусной инфекции вырабатывается стойкий типоспецифический иммунитет. Возможно развитие перекрестного иммунитета кнекоторым типам энтеровирусов. 3. Патогенез Патогенез энтеровирусных инфекций изучен недостаточно, так как вирусы могут размножаться в эпителии кишечной стенки, не вызывая заболевания. Болезнь возникает при снижении резистентности организма. Энтеровирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов дыхательных путей и пищеварительного тракта, где и происходит их первичная репликация. При выходе вируса за пределы зоны первоначального накопления он попадает в регионарные ЛУ и лимфатические образования кишечника, где продолжается его репликация. На 3-й день от начала болезни в результате первичной виремии поражаются другие органы. Многообразие клинических форм энтеровирусной инфекции объясняют как мутацией капсидных антигенов, гетерогенностью вирусной популяции, так и тропностью различных генотипов возбудителя к отдельным тканям (эпителиальным клеткам, нервной ткани и мышцам). В 1-2% случаев одновременно с поражением других органов или несколько позже возможно вовлечение в процесс ЦНС. Проникнув в ЦНС, вирус воздействует на сосудистые сплетения желудочков головного мозга, вследствие чего вырабатывается избыточное количество СМЖ с развитием гипертензивно-гидроцефального синдрома, раздражением ядер блуждающего нерва и рвотного центра. В зависимости от уровня поражения ЦНС развиваются серозный менингит, менингоэн-цефалит или полиомиелитподобное заболевание. К поражению ЦНС приводят генотипы энтеровирусов, обладающих повышенной тропностью к нервной ткани. Энтеровирусная инфекция может протекать бессимптомно с персистенцией вирусов в кишечнике, мышцах, паренхиматозных органах, ЦНС. Возможно и хроническое течение инфекции. При патоморфологическом исследовании органов больных, умерших от Коксаки- вирусной инфекции (чаще всего детей раннего возраста), обнаруживают миокардит, инфильтрацию сердечной мышцы лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими и ретикулярными клетками, эозинофилами и полинуклеарными лейкоцитами. В ряде случаев выявляют интерстициальный отек, истончение и некроз мышечных волокон, рубцовые изменения и очаги обызвествления (в ряде наблюдений развитие трансмурального инфаркта миокарда связывали с перенесенным миокардитом). При менингоэнцефалите в мягких мозговых оболочках головного и спинного мозга отмечают отек, гиперемию и периваскулярную лимфоцитарно-моноцитар-ную инфильтрацию. Выявляют диапедезные кровоизлияния в вещество мозга, периваскулярную инфильтрацию и очаговую пролиферацию глиальных клеток, очаговый некроз и полиморфноядерные инфильтраты в сосудистых сплетениях желудочков мозга. При эпидемической миалгии обнаруживают признаки острого или хронического миозита в виде исчезновения поперечной исчерченности, набухания отдельных волокон и в ряде случаев - коагуляционного некроза. Изменения в поперечнополосатой мускулатуре типичны и патогномоничны для Коксаки-вирусной инфекции. 4. Клиническая картина По классификации энтеровирусных болезней (Чеснокова О.А., Фомин В.В.) различают:типичные формы: - герпангина; - эпидемическая миалгия; - асептический серозный менингит; - экзантема; атипичные формы: - инаппарантная форма; - малая болезнь («летний грипп»); - катаральная (респираторная) форма; - энцефалитическая форма; - энцефаломиокардит новорожденных; - полиомиелитподобная (спинальная) форма; - эпидемический геморрагический конъюнктивит; - увеит; - нефрит; - панкреатит. Нередко встречаются сочетанные признаки различных клинических форм - смешанные формы энтеровирусных заболеваний. Инкубационный период составляет от 2 до 10 сут, в среднем 3-4 сут. Краткая характеристика клинических форм: Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В -3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39 -40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным. Лихор адка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперем ированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде не больших папул (1-2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быс тро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым нал етом и окруженные узким венчиком гиперемиро ванной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных миндалинах. К 4 -7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без ка ких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие пр оявления энтеровирусных заболеваний. Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1, 6, 9). Заб олевание начинается внезапно. Появляются озноб, повышение температуры тела (до 39 -40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при д вижении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5 -10 мин и повторяются через 30 -60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1 -2 сут). Лихорадка чаще длится 2 -3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5 -7-й день болезни). Из других симпт омов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему. Серозный менингит – одна из распространенных форм энтер овирусных болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2, 4, 7, 9), Коксаки В (типы 1 -5), ECHO (типы 4, 6, 9, 11, 16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с повышения температуры тела (до 39-40°С) и симптомов общей интоксикации. К концу 1-го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менинг еальные симптомы (сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаю тся другие симптомы энтеровирусной инфекции (миа лгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия слизистой оболочки зева). Цереброспинальная жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200 -300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, с одержание сахара и хлоридов нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лих орадки. Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4, 7, 10, 14) и В (типы 1 - 6), а также вирусами ECHO (типы 2, 4, 6, 7, 9, 11, 16). По клиническим симптомам и течению напоминает паралитические формы полиомиелита. Протекает легче. Парезы и параличи прох одят относительно быстро с восстановлением двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы. Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Коксаки В ( типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60 -80%). Описаны небольшие вспышки. Основные признаки – лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос. Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, нерезко выраженными симптомами и измен ениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протека ет с нарушением сознания, хорееподобными подерг иваниями мышц, судорогами, нистагмом, параличом лицевого нерва. Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2 -5) и вирусами ECHO (типы 1, 6, 8, 9, 19). Появляются умеренная лихорадка, общая сл абость, боли в области сердца, глухость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость перикарда. Выявляются х арактерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное. Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема, коре подобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4, 5, 9, 12, 16, 18), реже 21 вирусами Коксаки (А-9, А-16, В-3). Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, голо вная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных случаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характеру экзантема чаще краснухе - или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3 -4 дня она исчезает. Лихорадка длится 1 -7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия). Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы – заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss-Mund Krankheit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах ки стей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1 -3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и сл изистой оболочке щек обнаруживают единичные небольшие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5, 10, 16). Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопределенная лихорадка, Коксаки - и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратк овременностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных изменений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1 -3дневная), слабости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных и зменений в зеве, слабые менингеальные си мптомы и пр.). Острый катар верхних дыхательных путей вызывается многими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной вирусом Коксаки А -21, эта форма является преобладающей. В отл ичие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетает ся с выраженным воспалением слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у д етей может возникнуть синдром крупа). Энтеровирусная диарея может наблюдаться не только у детей, но и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных болезней или быть основным признаком заболевания. У некоторых больных симптомы энтероколита сочетаются с выраженной карт иной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности. Эпидемический геморрагический конъюнкт ивит обусловлен энтерови-русом-70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1 -3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее с остояние больного остается удовлет ворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнктив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговая оболочка поражается редко. Нормализация наступает через 10-14 дней. 5. Диагностика Окончательно устанавливают диагноз при помощи серологических исследований и выделения вируса из носоглоточной слизи, цереброспинальной жидкости, фекалий,крови. Высокой эффективностью отличается метод ПЦР. Для серологического исследования в РН, РСК, РТГА и реакции преципитации в геле используют парные сыворотки, полученные с интервалом в 10-12 дней (первая - на 4-5-й день болезни, вторая - после 14го дня болезни). Диагностический критерий - нарастание титра антител в 4 раза и более. Обнаружение вируса в испражнениях при отсутствии нарастания титра антител в динамике болезни не служит основанием для постановки диагноза энтеровирусной инфекции, так как часто наблюдают бессимптомное носительство. При необходимости прибегают к инструментальным методам диагностики: 1) КТ и МРТ головного мозга; 2) эхокардиографии; 3) ЭНМГ; 4) рентгенографии органов грудной клетки; 5) ЭКГ. 6. Лечение Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Этиотропные средства отсутствуют. Проводят дезинтоксикационную терапию. При менингитах и менингоэнцефалитах назначают дегидратационную терапию с использованием петлевых диуретиков (фуросемид, ацетазоламид), при тяжелом течении используют дексаметазон по 0,25 мг/кг/сут в течение 2-4 сут. Рекомендуют назначение человеческого лейкоцитарного ИФН, рибонуклеазы, однако данные об их эффективности, полученные методами доказательной медицины, отсутствуют. С целью улучшения реологических свойств крови и сосудистого тонуса используют пентоксифиллин, Солкосерил*, винпоцетин. Показаны десенсибилизирующие препараты. При эпидемической миалгии для купирования болевого синдрома применяют НПВС. Лечение больных с полиомиелитподобными формами проводят так же как больных полиомиелитом, а больным энтеровирусным миокардитом назначают кардиопротекторы. 7. Профилактика Специфическая профилактика не разработана. В качестве неспецифической профилактики детям до 3 лет, контактировавшим с больными, вводят человеческий иммуноглобулин из расчета 0,3-0,5 мл/кг, а также в течение 7 дней закапывают в нос рекомбинантный или лейкоцитарный ИФH по 5 капель 3 р/сут. В эпидемическом очаге проводят профилактические и противоэпидемические мероприятия. Больных изолируют на 14 дней; проводят влажную уборку помещений с использованием дезинфицирующих средств (0,1% раствор хлористоводородной кислоты, 0,3% раствор формальдегида). В детских учреждениях устанавливают карантин на 14 дней. Работников родильных домов и детских учреждений, контактировавших с больными, переводят на другую работу на 14 дней. 8. Список литературы 1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 2. Руководство по инфекционным болезням Под ред. Ю.В. Лобзина. СанктПетербург, 2000. Часть 3. 3. Инфекционные-болезни-и-эпидемиология-В.И.-Покровский-Г.С.-Пак-В.И.-Брико2007
