ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Кафедра клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС Лекция 6 Общий анализ мочи профессор КОЛЕСНИКОВА Наталья Владиславовна Краснодар, 2024 • Почка — парный орган, очищающий кровь, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма и входит в систему органов мочевыделения. • Почки – это жизненно важные органы и при их серьёзном повреждении многие связанные с ними заболевания оказываются неизлечимыми. • В почках образуется моча — биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся продукты обмена веществ. • Моча образуется путём фильтрования плазмы крови в капиллярных клубочках и обратного всасывания (реабсорбции) большинства растворенных в ней веществ и воды в проксимальных канальцах и секреции- в дистальных канальцах. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон • Нефрон представляет собой эпителиальную трубочку, которая начинается с капсулы почечного тельца, далее переходящей в канальцы разного калибра (проксимальный, тонкий и дистальный отделы), впадающие в собирательную трубочку. • Почечное тельце состоит из клубочковой капиллярной сети и эпителиальной капсулы. В капсуле различают наружную и внутреннюю стенки (листки). • В каждой почке имеется около 1-2 млн. нефронов, но функционируют они не все сразу и их деятельность зависит потребностей организма. Типы нефронов • интракортикальные нефроны (~85 %), почечное тельце – во внешней коре, а петля Генле - в пределах внешнего мозгового вещества почки. • юкстамедуллярные нефроны (~15 %), почечное тельце около границы коры с мозговым веществом, а длинная петля Генле проникает глубоко в мозговое вещество. • Результатом процесса образования мочи является выведение конечных продуктов обмена веществ и обеспечение гомеостаза. • В течение суток мочевыделение происходит непрерывно, но неравномерно: 4/5 объёма днём и 1 /5 ночью. • За сутки в обычных условиях у взрослого человека выделяется от 1,7 до 2 литров мочи. Механизм образования мочи Ультрафильтрация • клетки эндотелия капилляров плоские, особенно они тонкие на периферии и имеют в этих частях поры, через которые, однако, не проходят молекулы белка из-за их крупных размеров; • внутренняя стенка капсулы Шумлянского - Боумена образована плоскими эпителиальными клетками, которые также не пропускают только крупные молекулы. • Основной силой, обеспечивающей возможность фильтрации в почечных клубочках, является высокое давление в них за счет высокого давления в почечной артерии и разности диаметра приносящей и выносящей артериол почечного тельца. • Неорганические соли, органические соединения (мочевина, мочевая кислота, глюкоза, аминокислоты и др. ) свободно проходят в полость капсулы. • Белки с высокой молекулярной массой в норме не проходят в полость капсулы и остаются в крови. • Жидкость, профильтровавшаяся в полость капсулы, называется первичной мочой. • Почки человека за сутки образуют 150 - 180 литров первичной мочи Фильтруемость веществ через мембрану почечных канальцев Вещество Молекулярная масса Фильтруемость Н2О 18 1,0 Na+ 23 1,0 Глюкоза 180 1,0 Инулин 5,5 1,0 Миоглобин 17 0,75 Альбумин 69 0,005 Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) В образовании первичной мочи большое значение имеет скорость клубочковой фильтрации (СКФ), регуляция которой производится посредством нервных и гуморальных механизмов и влияющих на: • тонус артериол клубочков и объём кровотока (плазмотока) и величину фильтрационного давления; • тонус мезангиальных клеток (соединительная ткань между капиллярами нефронного клубочка) и фильтрационной поверхности; • активность висцеральных эпителиальных клеток (или подоцитов) и их функций. • • • • Факторами, определяющими скорость клубочковой фильтрации являются: скорость плазмотока (~ 600 мл/мин), фильтрационное давление (15-20 мм Hg), фильтрационная поверхность капилляров (~1,6 кв.м), масса действующих нефронов. Образование вторичной мочи • Реабсорбция обеспечивается наличием в клетках почечного эпителия ферментов, фосфолипидов, белков, выполняющих функцию активной транспортной системы через мембрану клетки, что определяет "порог" реабсорбции веществ. • В процессе реабсорбции сохраняются необходимые для организма вещества: белок, аминокислоты, глюкоза, витамины, различные электролиты и около 80% воды. По способности к реабсорбции все вещества первичной мочи делятся на три группы: Пороговые Низкопороговые Непороговые в норме реабсорбируются полностью (глюкоза, аминокислоты). реабсорбируются частично (мочевина). не реабсорбируются (креатинин, сульфаты). Последние 2 группы создают осмотическое давление и обеспечивают канальцевый диурез, т.е. сохранение определенного количества мочи в канальцах. Образование первичной и окончательной мочи Канальциевая секреция • Кроме реабсорбции в канальцах происходит процесс секреции – то есть активный транспорт эпителиальными клетками некоторых веществ из крови в просвет канальца. • Как правило, секреция идет против градиента концентрации вещества и требует затраты энергии АТФ. • То есть канальцевая секреция – это процесс, при котором из капилляров вокруг дистальных и собирательных канальцев, в полость канальцев, т.е. в первичную мочу, путем активного транспорта и диффузии секретируются ионы водорода (Н+), ионы калия (K+), аммиак (NH3) и некоторые лекарства. • Таким образом могут удаляться из организма многие ксенобиотики (красители, антибиотики и другие лекарства), органические кислоты и основания, аммиак, ионы (К+, Н+). • Канальцевая секреция в почках играет важную роль в поддержании кислотнощелочного баланса организма. Гормональная регуляция реабсорбции и дополнительной канальциевой секреции Фактор Эффект Механизм Вазопрессин усиливает реабсорбцию H2O в дистальном отделе активация (антидиуретический и собирательной аквапоринов и гормон) трубочке гиалуронидазы Альдостерон усиливает реабсорбцию Na+ и секрецию К+ в образование Na-транспортирующих белков,активация дистальном отделе Na+ канальца /K+-насоса Натрийдиуретический уменьшает реабсорбцию Na+ гормон проксимальном отделе нефрона и Cl- аденилат-циклазы,образование цАМФ, в ингибитор Na+/K+ -АТФазы (атриопептид) Паратгормон тормозит канальцевую реабсорбцию фосфора, активация аденилатциклазы бикарбоната, активирует (цАМФ) реабсорбцию Mg2+ и Са2+ Кальцитонин снижает канальцевую реабсорбцию фосфора, опосредуется цАМФ и активацией протеинкиназ бикарбоната, тормозит реабсорбцию Mg2+ и Са2+ Глюкагон увеличивает реабсорбцию Na+ в восходящем повышение опосредованной G-белком активности отделе аденилатциклазы и увеличению цАМФ Общий анализ мочи Показания для общего анализа мочи • Общее обследование организма, в т.ч. в профилактических целях; • Рекомендованный контрольный анализ через 7-14 дней после стрептококкового заболевания (скарлатина, ангина и т.д.); • Диагностика состояния и отклонений в работе мочеполовой системы; • Определение формы болезни (острая или хроническая), выбор эффективной терапии, оценка риска развития осложнений, прогноз течения заболевания и т.д.; • Ведение беременности, контроль развития осложнений (проводится ежемесячно, что связанно с повышением функциональной нагрузки на почки матери); • Диагностика воспалительных и инфекционных процессов у детей младшей возрастной группы. Общеклиническое исследование мочи включает в себя изучение: • физических свойств мочи (количество, цвет, запах, прозрачность, относительная плотность мочи, pH мочи); • химических свойств мочи (определение белка, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, билирубина, гемоглобина, нитритов, лейкоцитарной эстеразы); Позволяют диагностировать патологию еще до проявления клинической симптоматики • микроскопию мочевого осадка, ОАМ входит в программу ежегодных профилактических осмотров, а также является средством мониторинга эффективности проводимого лечения целенаправленную на выявление эритроцитов, лейкоцитов, клеток плоского, переходного и почечного эпителия, цилиндров, кристаллов, слизи, бактерий, грибков. Интерпретацию результатов ОАМ проводят все врачи, однако наиболее точную оценку показателей дают следующие специалисты: терапевт, педиатр, семейный врач, нефролог, уролог и гинеколог. Химическое, физическое, микроскопическое, бактериологическое исследование Дает первичную информацию Общий анализ мочи Биохимические исследования Диагностика большинства нефропатий Исследование мочи (тест-полоски) Наблюдение за течением болезни и мониторинг терапии Исследования мочевого осадка Диагностика почечных синдромов Факторы, которые могут исказить результат исследования мочи: 1. Нарушение методики проведения гигиенических процедур и техники сбора мочи. 2. Употребление большого или малого количества воды. 3. Употребление продуктов, лекарств или биодобавок, меняющих цвет мочи. 4. Менструация. 5. Высокое артериальное давление. 6. Интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки накануне сбора мочи. 7. Посещение бани, сауны, переохлаждение. 8. Проведение инвазивных процедур на мочевыводящих путях за неделю до сдачи анализа. СборПравила мочи для ОАМ сбора мочи для анализа • • • • • Анализ мочи должен быть проведен не позднее 2-х часов после получения материала. Более длительное хранение мочи приводит к размножению бактериальной флоры и сдвигу рН мочи к более высоким значениям из-за аммиака, выделяемого бактериями в мочу. Микроорганизмы потребляют глюкозу, поэтому даже при глюкозурии можно получить отрицательные или заниженные результаты при определении глюкозы. Желчные пигменты разрушаются при дневном свете. Хранение и длительная транспортировка мочи ведет к разрушению в ней эритроцитов и других клеточных элементов, что не позволяет получить адекватные результаты при проведении анализа. ИНСТРУКЦИЯ ПО СБОРУ СУТОЧНОЙ МОЧИ • • • Контейнер для сбора • суточной мочи Утром после пробуждения опорожнить мочевой пузырь (эта порция мочи выливается в унитаз). Вся последующая моча собирается для исследования по схеме, описанной ниже. Перелить первую порцию мочи в ёмкость для сбора, добавить консервант, отметить дату и время начала сбора мочи. Закрыть ёмкость для сбора мочи плотно крышкой, перемешать содержимое, покачивая ёмкость, и поставить в холодное тёмное место. Не замораживать! Сбор мочи должен окончиться в то же время следующего дня. Последнее мочеиспускание в промежуточный контейнер должно быть через 24 часа от отмеченного накануне времени. Например, если начали собирать мочу в 8:00 утра, то также в 8:00 утра следующего дня вы должны опорожнить мочевой пузырь в промежуточный контейнер и добавить последнюю порцию к общему объёму. После завершения сбора измерить точно объём собранной мочи и записать его в бланк для сбора мочи (графа «Диурез»). Транспортный контейнер с порцией собранной мочи сразу доставить в КДЛ. Физические свойства мочи Количество мочи Частота мочеиспускания Относительная плотность мочи (ОПМ) Цвет мочи Прозрачность мочи Запах мочи рН мочи Суточное количество мочи - диурез . • У взрослого человека суточный диурез колеблется от 800 до 1500 мл. • Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки. • В норме выводится 60– 80 % от объема поступающей жидкости. Возраст Количество мочи в мл за 24 часа Возраст Количество мочи в мл за 24 часа Новорожденны й 0-60 1 - 5 лет 600 - 900 1 день 0- 68 5 - 10 лет 700- 1200 4 день 5- 180 10- 14 лет 1000- 1500 7 день 40 - 302 9 день 57-355 мужчины 1000-2000 10 день 106-320 женщины 1000-1600 12 день 206-346 Взрослые: Недоношенные и искусственно вскармливаемые Большое количество Количество суточной мочи у детей, можно вычислять : 600 + 100 (х - 1) = мл за 24 часа, в которой х - число лет ребенка от 1 года до 10 лет. Пример: 600+100 (7-1) = 600+600 = 1200 мл. Физиологические изменения диуреза физиологическая полиурия • при приеме больших количеств жидкости, продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни и другие фрукты) физиологическая олигурия • при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе и у недоношенных детей. редкое мочеиспускание (олакизурия) • физиологическое явление в первые дни после рождения частое мочеиспускание (физиологическая полакизурия) • при приеме больших количеств жидкости Соотношение дневного и ночного мочеиспускания в норме колеблется от 4:1 до 3:1 Изменение количества мочи у взрослых и детей при различных патологических состояниях Количество мочи Патология Полиурия Рассасывание отеков, транссудатов, экссудатов после лихорадочных состояний, первичном альдостеронизме, гиперпаратироидизме, при диабете Олигурия При лихорадочных состояниях, заболеваниях сердца, ОПН, нефросклерозе Анурия При ОПН, тяжелых нефритах, менингитах (рефлекторно), при вульвитах, отравлениях и др., перитоните, закупорке мочевых путей опухолью или камнем Олакизурия При нервнорефлекторных нарушениях Полакизурия При воспалении мочевых путей, простуде, у нервных детей Дизурия При мочекислом инфаркте новорожденного, вульвовагините, цистопиелите, уретрите и др. Энурез При воспалении мочевых путей, судорогах, тяжелых лихорадочных состояниях при заболеваниях ЦНС, миелите, у детей невротического склада Никтурия (ночная полиурия) Ноктурия (ночной диурез) При начальной стадии сердечной декомпенсации, циститах, цистопиелитах, синдром гиперактивного мочевого пузыря и др. Цвет мочи • У взрослого человека моча желтого цвета. Оттенок ее может колебаться от светлого (почти бесцветного) до янтарного. • Насыщенность желтого цвета мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ: при полиурии моча имеет более светлую окраску, при уменьшении диуреза приобретает насыщенно-желтый оттенок. Относительная плотность мочи (ОПМ) • У здорового человека на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться в широких пределах — от 1,001 до 1,040. • В утренней (наиболее концентрированной) порции мочи она равна в норме 1,018–1,028. • Определение ОПМ имеет большое клиническое значение, так как дает представление о концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных солей) и отражает способность почек к концентрированию и разведению. • Определение ОПМ проводят ручным методом с помощью урометра • Максимальная верхняя граница удельного веса мочи у здоровых людей – 1,028 г/мл, • Максимальная верхняя граница удельного веса мочи у детей – 1,025 г/мл. • Минимальная нижняя граница удельного веса мочи 1,003–1,004 г/мл. Запах мочи • Свежевыпущенная моча запаха не имеет. • Моча приобретает специфический запах после употребления лука, чеснока, хрена, спаржи. Прозрачность (мутность) мочи • В N прозрачна, а при ее стоянии на дне сосуда с мочой образуется облачко слизи (nubecula). • Помутнение может вызываться солями, клеточными элементами, бактериями, слизью, жирами (хилурия, липурия). • Причину помутнения определяют при микроскопии мочи и с помощью химического анализа: Материал Реактив, процедура Мутная моча Нагревание • Результат Причина помутнения Просветление Ураты Нагревание Еще большее помутнение Фосфаты 2-3 капли 30% СН3СООН Просветление Фосфаты 2-3 капли 30% СН3СООН Шипение и просветление Карбонаты 1-2 мл эфира, встряхнуть Просветление Жир Реакция мочи (кислотность, рН) • Реакция мочи (рН) в значительной мере определяет эффективность выделительной функции почек. • Она зависит от многих факторов (возраста, диеты, температуры тела, физической нагрузки, состояния почек и др.) • Наиболее низкие значения рН – утром натощак, наиболее высокие – после еды. • При употреблении преимущественно мясной пищи – реакция более кислая, при употреблении растительной – щелочная. • При длительном стоянии моча разлагается, выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону. Методы определения рН мочи: Нарушения рН мочи • с помощью индикаторной бумаги (Рифан, нитразиновая желтая, Биофан-3, Альбуфан и др.) • мясная пища (алиментарная ацидурия) • метаболический или дыхательный ацидоз (подагра, лейкозы, • цитостатическая и лучевая терапия, туберкулез почек, ОПН,ХПН). Ацидурия рН постоянно 4,6-5,0 • с помощью индикатора бромтимолового синего • с помощью рН-метра (точнее) Алкалурия - рН постоянно выше 7,0 • алиментарная (молочно-овощная диета , введение щелочных растворов) • инфекции мочевыводящих путей (м\о гидролизуют мочевину) -рН 7,0-9,0 • бактериальная контаминация мочи in vitro (рН 8,5-10,0) Химический анализ мочи: Основной компонент мочи – вода (92-95-99%), в которой растворено огромное количество компонентов - конечных продуктов метаболизма, содержание которых может указывать на некоторые конкретные заболевания • • • • • • • Альфа -амилаза. Повышенное содержание Калий. По нему можно контролировать диету, терапию свидетельствует о поражении поджелудочной гормональных нарушений, почечную патологию, оценивать или околоушных слюнных желёз. выраженность интоксикации. • Ацетон. Повышение указывает на ацидоз. Натрий. Характеризует поступление, выделение и обмен. • Белок в моче. Позволяет оценивать инфекции, Показанием является диабет, заболевания надпочечников, СД, миеломную болезнь, аутоиммунные и ЧМТ, патология почек, контроль диеты и применение аллергические заболевания. диуретиков. • Мочевая кислота. Повышение при подагре и Хлор. Повышение его концентрации может указывать на миелопролиферативных заболеваниях. обезвоживание, а снижение – на диабетический кетоацидоз, • Мочевина – снижение содержания связано с заболевания надпочечников, почечную недостаточность и др. печеночной и почечной недостаточностью, а Кальций. Повышение его содержания указывает на повышение – с высоким уровнем распада акромегалию, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, белков. передозировку витамина Д и др., а понижение – на рахит, • Холинэстераза. Изменения при циррозе и острый нефрит, злокачественные опухоли костей. воспалениях печени , при мышечной дистрофии Альбумин. Раннее проявление нефропатии. и др. На поздних сроках беременности её Микроальбуминурия. Для оценки диабетической сниженное содержание является нормальным нефропатии. явлением. Белок нормальной мочи общепринятыми рутинными методами не определяется Определение белка в моче • Фильтрации белков препятствуют размеры пор базальной мембраны, поверхностный заряд эндотелия, базальной мембраны и подоцитов; • Через почечный фильтр проходит незначительное количество альбумина, трансферрина, низкомолекулярные белки и компоненты иммуноглобулинов (легкие цепи), имеющих Мм < 20 кДа; • Основная часть этих белков (95-99%) реабсорбируется в извитом проксимальном отделе нефрона • Количество белков, которые оказываются в окончательной моче, в норме не превышает 25–75 мг/сут . Патологическая протеинурия при заболеваниях органов мочевой системы может сочетаться с гематурией и лейкоцитурией до 1 грамма/сутки — небольшая; 1-2,5 грамма/сутки — умеренная; >2,5 грамм/сутки — выраженная (или нефротическая). Типы протеинурии органическая функциональная • Физиологическая (в первые 4-10 дней жизни) • Маршевая (после продолжительных физических нагрузок) • Перегревание или переохлаждение • Пальпаторная • При эмоциональном стрессе (плач, страх) • Алиментарная (обильная, богатая белками пища) • Лихорадки на фоне высокой температуры • • Интоксикация лекарственными препаратами • • • Быстро исчезают после прекращения действия вызывающего их фактора. обусловленная поражением почечного нефрона преренальная Низкомолекулярные патологические белки проходят через • неповрежденный почечный фильтр • в мочу: • миеломная болезнь (белки Бенс-Джонса) • множественная миелома, гемолитическая анемия • (гемоглобин). ренальная постренальная кровотечения из МВП инфекции МВП мочевыводящих путей полипоз и рак мочевого пузыря камни в почках и в мочеточниках • • • • гломерулонефрит; нефрозы; нефросклерозы; врожденные аномалии почек; • тубулопатии Маркерные белки типов протеинурии Тип белка ММ 160 кДа Высокомолекулярный белок Альбумин ММ 60 к Да Белок средней молекулярной массы, полианион Альфа-1 - микроглобулин ММ 27 кДа Белок низкой молекулярной массы, свободно фильтруется в почках Легкие цепи Ig Заболевания и патологические состояния Деструкция клубочкового фильтра, ренальная неселективная протеинурия Постренальная протеинурия Нарушение функции анионного клубочкового фильтра Селективная клубочковая протеинурия Нарушение реабсорбции в канальцах Тубулярная протеинурия Преренальная протеинурия Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Типичные причины ложных результатов рутинного измерения общего белка или альбумина в моче Причины Ложноположительные Ложноотрицательные Баланс жидкости Дегидратация ↑ концентрацию белка в Избыточная гидратация моче концентрацию белка в моче Гематурия Физические упражнения ↑ количество белка в моче** ↑ экскрецию белка (особенно альбумина) с мочой Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом и в результате реакции на него Инфекции Белки помимо альбумина Лекарства* ↓ Обычно не взаимодействуют, так сильно как альбумин с реагентами на тест-полосках Крайне щелочная реакция мочи (pH>8) может окрашивать реагенты на тестполоске, ложно указывая на белки Примечание: * или другие обстоятельства, значимо ощелачивающие мочу; ** гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами; Методы определения белка в моче Количественные Качественные • Проба с сульфосалициловой кислотой • Проба с азотной кислотой (проба Геллера) • • Нефелометрический метод Биуретовый метод Методы определения белка в моче • Определение белка в моче с помощью диагностических полосок • Фотометрический метод количественного определения белка с сульфосалициловой кислотой • Метод Брандберга - Роберте – Стольникова. • Метод Бредфорд • Метод определения альбумоз (продуктов расщепления белков) • Метод определения парапротеинов (Реакция Бенс-Джонса) Обязательными условиями преаналитического этапа для проведения исследования содержания белка в моче являются следующие: • Моча должна быть кислой (рН 5,0-6,5). В связи с этим щелочную мочу (рН 7,58,0) подкисляют 10% раствором СН3СООН (к 2-3 мл мочи добавляют 2-3 капли СН3СООН). • Но важно помнить, что излишек кислоты приводит к ложноотрицательной пробе! • Мутную мочу предварительно фильтруют или центрифугируют. • При выраженной бактериурии перед фильтрованием добавляют тальк или жженую магнезию (1 чайная ложка на 100 мл мочи). Определение гемоглобина мочи (гемоглобинурии) • Перенесение гриппа. • Поражение организма острыми инфекциями. • Воспаление легких. • Переливание крови, при котором группы не совпадают. • Гемолитическое малокровие. • Ангина, скарлатина, малярия. • Отравления. • Сильные физические нагрузки, которые являются непосильными для детского или взрослого организма. • Переохлаждения. • Получение травм. • Поражение организма ядами или химическими веществами. • Получение термических или других ожогов. Качественная реакция на гемоглобин (проба с сульфатом аммония) • в 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония и фильтруют. • Нормализация цвета мочи после фильтрации говорит о гемоглобинурии, так как гемоглобин осаждается сульфатом аммония в отличие от миоглобина. Качественная реакция на гемосидерин • к осадку добавляют несколько капель 5% раствора хлористоводородной кислоты и 2–5% раствора ферроцианида калия (желтой кровяной соли) Миоглобинурия – это выявление миоглобина в моче, которе может быть травматической природы и появляться при обширных травмах мышечной ткани (синдром сдавления, Крашсиндром), при ударах электрическим током. Содержание миоглобина в моче можно оценивать радиоиммунным, иммуноферментным методом, методом радиальной иммунодиффузии, а также методом электрофореза с сульфатом аммония. Критерии дифференциальной диагностики мио- и гемоглобинурий: • при гемоглобинуриях плазма окрашена, а при миоглобинуриях - нет; • миоглобин в моче появляется быстрее, а гемоглобин позднее; • миоглобин в моче быстро переходит в метмиоглобин и моча приобретает коричневато-бурую окраску, а при гемоглобинурии моча долго остается вишнево-красного цвета (цвет "мясных помоев"); • при миоглобинурии в осадке мочи в первый день отсутствуют форменные элементы крови, тогда как при гемоглобинурии с первого дня в осадке мочи могут появиться гемосидерин, эритроциты, пигментные цилиндры; • при миоглобинурии в отличие от гемоглобинурий не обнаруживается гемосидерин. Определение глюкозы в моче (глюкозурии) • Глюкоза фильтруется в клубочках нефрона, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. • В моче здорового человека содержание глюкозы 0,06-0,083 ммоль/л, но из-за низкой чувствительности методов - не выявляется • Обнаружение глюкозы в моче свидетельствует о патологии. Глюкозурия зависит от 3 факторов: Концентрация глюкозы в крови • При нормально функционирующих почках глюкозурия появляется, когда ее уровень в крови превышает 8,8-9,9 ммоль/л - "почечный порог" для взрослых или 10,45-12,65 ммоль/л (у детей) • "почечный порог" определяется ферментами почечного эпителия (индивидуален). Объем клубочковой фильтрации за 1 минуту • В норме объем клубочковой фильтрации составляет 130 мл/мин Количество реабсорбированной в канальцах глюкозы • Величина канальцевой реабсорбции относительно постоянна (200-350 мг\мин) Патологическая глюкозурия выделение с мочой глюкозы в количестве от 1-5 г\л до 500 г\сут Причины Глюкозурии • дефицит инсулина, • снижение функции почек и/или печени, • нарушение гормональной регуляции углеводного обмена, • употребление в пищу большого количества углеводов. Виды Глюкозурии панкреатические • инсулярные, вследствие недостаточности инсулярного аппарата плджелудочной железы Важно!!! • Выявление глюкозы следует проводить не позднее 2 часов после мочеиспускания. • При определении глюкозы в суточной моче необходимо добавлять стабилизатор (азид натрия), иначе потеря глюкозы составит 40%. • При истинной бактериурии, а также при контаминации мочи микробами - снижение содержания глюкозы (потребление) внепанкреатические • экстраинсулярные, возникающие в результате нарушения одного из звеньев регуляции углеводного обмена Методы определения глюкозы в моче Качественные методы • Глюкозооксидантная проба • Проба Гайнеса: (при наличии глюкозы в моче наблюдается переход цвета из бледно-голубого в желтый при добавлении реактива). Количественные методы • Колориметрический метод по Альтгаузену (при нагревании глюкозы со щелочью появляется цветная реакция) • Цветная реакция с ортотолуидином (глюкоза при нагревании с реактивом ортотолуидин дает окрашенное соединение, степень окраски которого пропорциональна концентрации ) Методы определения кетонов в моче Качественные методы • Проба Ланге: • • Приблизительно 200 мг сухого сульфата аммония, 5 капель мочи и 2 капли раствора нитропруссида натрия тщательно смешивают в пробирке, а затем на эту смесь тщательно наслаивают 10 – 15 капель раствора водного аммиака. При наличии кетоновых тел на границе раздела в течение 3 – 5 мин образуется красно-фиолетовое кольцо, интенсивность окраски которого позволяет ориентировочно судить о концентрации кетоновых тел в моче • Проба Лестраде На предметное стекло помещают на кончике ножа реактива Лестраде (1-0,5 г нитропруссида натрия, 20 г серно-кислого аммония и 20 г безводного карбоната натрия), помещают на него каплю мочи положительный результат дает вишнево-красное окрашивание. Ориентировочная количественная оценка кетоновых тел (ацетоуксусная к-та) в моче Интенсивность окраски Обнаруживаемые вещества, г/л Ацетоуксусная кислота Следы 0,05 Умеренная 0,3 Интенсивная 0,8 Определение кетоновых тел в моче (кетонурии) • Кетоновые тела образуются в процессе липолиза из жирных кислот, и потребляются в качестве энергетических субстратов ЦНС, сердцем и другими органами. • Кетоновые тела в норме выделяются с мочой: β -оксимаслянная - 60-70%, ацетоуксусная -27-36%, ацетон - 3-4% (20-50 мг кетонов в сутки). • Обычные качественные пробы (Легаля, Ланге, Лестраде и др.) такое количество кетонов не обнаруживают. • Выделение с мочой большего количества кетонов называется кетонурией, которая появляется при нарушении углеводного, жирового или белкового обменов, а также может наблюдаться у детей раннего возраста. Кетоацидоз при сахарном диабете: • • • Больной сахарным диабетом в течение суток может выделить с мочой от 10 до 50 г кетонов. Комбинация кетонурии с глюкозурией является доказательством сахарного диабета. Отсутствие глюкозурии при кетонурии позволяет с уверенностью исключить диагноз «сахарный диабет» Определение билирубина в моче • Общий билирубин крови – продукт распада гема (25% конъюгированного и 75% неконъюгированного) • Появляется в моче при увеличении концентрации конъюгированного билирубина в крови больше 35—85 мкмоль/л при норме 8,55—20,5 мкмоль/л. • В норме в моче билирубин рутинными методами не определяется. • Билирубин в моче может быть выявлен при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, синдроме Дабина—Джонсона (форма конституционной гипербилирубинемии, аутосомное рецессивное наследование), при котором нарушен перенос связанного билирубина из печеночной клетки в желчь, метастазах и раке печени. • Билирубинемия проявляется желтухой, которая в зависимости от причин может быть паренхиматозной, механической и гемолитической. Показания к определению билирубина мочи Продукты распада гема в • гемолитическая анемия; • атрофические процессы в печени; дифференциальной диагностике желтух • отравление ядами, вызывающими гемолиз (распад) эритроцитов; Тип Кровь Моча Кал • гепатиты; желтухи Билирубин КБ УБ СБ • новообразования в поджелудочной ОБ СБ КБ железе; • отклонения в работе селезенки (в этом ГЖ N\ 0 + органе утилизируются эритроциты); • желчнокаменная болезнь; ПЖ N\ 0 0 • травмы печени; • застой желчи; • нарушение проходимости желчных МЖ + протоков; • метастазирование в печень или Примечание: ГЖ – гемолитическая желтуха; ПЖ – селезенку; паренхиматозная желтуха; МЖ – механическая желтуха; • нарушение метаболизма ОБ – общий билирубин; СБ – свободный билирубин; КБ – (приобретенное или врожденное); коньюгированный билирубин; УБ – уробилиноген; СБ • механическая желтуха. стеркобилиноген Методы определения билирубина в моче • • • • Проба Гаррисона Использование тест-полоски Проба Розина Метод Ван ден Берга и др. Уробилиновые тела в моче (уробилин, уробилиноген) • В норме в моче здорового человека уробилиноген (метаболит билирубина) определяется в следовых количествах — выделение его с мочой за сутки не превышает 10 мкмоль (6 мг). При стоянии мочи — уробилиноген переходит в уробилин. • Выделение в мочу уробилиногеновых тел в количествах выше нормы называется уробилиногенурией (уробилинурией). • Выраженная уробилиногенурия - чувствительный и достоверный признак функционального состояния гепатоцитов ( если у пациентов нет гемолиза и кишечной патологии). Качественные пробы определения уробилина в моче • Унифицированная проба Флоранса • Унифицированная бензальдегидная проба Нейбауэра (тест Эрлиха) • Унифицированная проба Богомолова • Проба Шлезингера Заболевание Норма Унифицированный количественный метод с парадиметиламинобензальдегидом (спектрофотометрия) Билирубин Уробилиноген отрицателен слабоположителен Гемолитическая желтуха Паренхиматозная желтуха начало разгар излечение отрицателен положителен слабоположителен резкоположителен слабоположителен положителен отрицателен резкоположителен Обтурационная желтуха положителен отрицателен • Почка выводит из организма продукты азотистого метаболизма - мочевину, креатинин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикан, которые составляют остаточный (небелковый) азот - в норме содержится в сыворотке крови в количестве 3 - 7 ммоль/л. • Почечный клиренс - то количество сыворотки (плазмы) крови (в мл), которое очищается за единицу времени от какоголибо экзогенного ил эндогенного вещества коэффициент очищения плазмы (крови). Функциональное исследование почек Проба Реберга • Метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек, определяя скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) и канальцевой реабсорбции (%) по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи. • Проба Реберга — Тареева относится к геморенальным пробам и используется для дифференциальной диагностики функционального и тканевого поражения почек. Проба Зимницкого • Один из видов исследования мочи, применяемый для определения водовыделительной, концентрационной способности почек и функции разведения. • Оценивают относительную плотность мочи в течение суток Виды клиренса: Фильтрационный • вещество фильтруется, но не реабсорбируется (креатинин) • определяет величину клубочковой фильтрации Экскреционный • вещество фильтруется и секретируется в канальцах, но не реабсорбируется (диодраст, рентгеноконтрастное в-во) • определяет количество прошедшей через почку плазмы Реабсорбционный • вещество фильтруется и полностью реабсорбируется • определяет реабсорбцию (глюкоза, белок) Клиренс = О. Смешанный • вещество фильтруется и частично реабсорбируется (мочевина) Диагностическое значение пробы Реберга • Проба Реберга - оценка скорости клубочковой фильтрации клиренс креатинина. • Величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ) наиболее низкие утром, повышаются в дневные часы и снижаются вечером и зависят от возраста и пола . • Клиренс креатинина увеличивается при синдроме гиперфильтрации, что может наблюдаться при начальных стадиях СД, гипертонической болезни, а также при нефротическом синдроме. • Клиренс креатинина снижается при хронической болезни почек (ХБП), при почечной недостаточности. Возраст СКФ Мужчины СКФ Женщины Младше 1 года 65—100 65—100 1-30 лет 88—146 81—134 30-40 лет 82—140 75—128 40-50 лет 75—133 69—122 50-60 лет 68—126 64—116 60-70 лет 61—120 58—110 Старше 70 лет 55—113 52—105 Проба Зимницкого • Анализ мочи по Зимницкому заключается в динамическом определении относительной плотности мочи (ОПМ) в течение суток. • Проводится исследование ОПМ в отдельных порциях мочи, выделяемых при произвольном мочеиспускании в течение суток проводят при обычном пищевом режиме без ограничения жидкости мочу собирают каждые 3 часа в течение суток (8 порций), исследуют ее количество и ОПМ • • • • • Нормальная реакция почек Патология почек Общий суточный диурез - 0,8-2,0 л (65-75% выпитой за сутки жидкости) Дневной диурез выше ночного (2:1) Колебание ОПМ от 1,004 до 1,032 в отдельных ее порциях, Разница между наиболее высокой и низкой ОПМ не менее 0,007. Резкое усиление мочеотделения после приема жидкости. • Монотонность мочеотделения, • Превышение ночного диуреза над дневным, • Малая амплитуда колебаний ОПМ (1,007- 1,009 -1,010 1,012), • Полиурия, олигурия Методы исследования осадка мочи Ориентировочный • дает лишь приблизительное представление о содержании элементов в осадке; • результаты зависят от количества мочи, взятой для центрифугирования, количества оборотов центрифуги, правильного приготовления препаратов; • микроскопию проводить не позднее, чем через 2 часа после сбора мочи (при ОПМ< 1010 – сразу после сбора, т.к. при стоянии лейкоциты и гиалиновые цилиндры быстро растворяются); • небольшую каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным (нативный препарат) Количественный • Метод Каковского-Адисса • позволяет учесть количество Эр, L, цилиндров в суточной моче; • применяется с целью выявления скрытой и явной лейкоцитурии и гематурии и степени их выраженности, при диф. диагнозе между гломерулонефритами и пиелонефритами; • Метод Нечипоренко Препарат осадка мочи в норме ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В СЧЕТНОЙ КАМЕРЕ Метод Каковского-Адисса • Собирают ночную порцию за 10 - 12 ч. • В день сбора ограничивают прием жидкости , назначают белковую диету • Обследуемый мочится перед сном, отмечает время мочеиспускания, затем собирает мочу утром. • Доставленную мочу размешивают и измеряют объем. Расчет количества мочи, выделенной за 12 мин (1/5 часа) : Q = V : 5 t, где Q - объем мочи в мл, выделенной за 12 мин, V - объем мочи, доставленной в лабораторию (мл), t - время сбора мочи (ч), 5 - коэффициент пересчета на 1/5 часа или 12 мин. Норма: до 2х10 6 L, до 1х10 6 Эр, до 2х10 4 цилиндров. • Рассчитанное кол-во мочи ц/ф в мерной пробирке при 2000 об/мин 5 мин, отбирают верхний слой, оставляя 0,5 или 1 мл мочи с осадком. • Осадок перемешивают, заполняют камеру ФуксаРозенталя. • По всей камере подсчитывают раздельно L, Эр и цилиндры и рассчитывают : - количество в 1 мкл мочи : Х = А : 3,2 , где Х - количество форменных элементов в 1 мкл мочи, А - число форменных элементов по всей камере, 3,2 - объем камеры Фукса-Розенталя. - количество за сутки : В = Х • 500 • 5 • 24 = Х • 60000, если исследуется 0,5 мл (500 мкл) мочи. При исследовании 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком: В= Х•1000 • 5 • 24 = Х • 120000, где Х - число форменных элементов в 1 мкл мочи. Умножение на 5 и 24 - количество клеток, выделенное за 24 часа. При хроническом пиелонефрите: • При обострении - значительное увеличение содержания L в сут. моче (до 3—4х10 7 и более), L > Эр При гломерулонефрите • Эрв моче преобладают над лейкоцитами. Метод Нечипоренко (определение количества форменных элементов в 1 мл мочи) • Собирают разовую порцию мочи (утреннюю) в середине мочеиспускания, определяют рН (в щелочной моче могут частично разрушаться клеточные элементы). • 5 - 10 мл мочи ц/ф при 2000 об/мин в течение 5-10 мин, отбирают верхний слой, оставляя 0,5 мл (500 мкл) или 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком, • перемешивают, заполняют камеру Горяева, подсчитывают отдельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры по всей камере. Расчет количества клеток в 1 мл осадка проводят по формуле: N = 500 Х : V, • если оставлено 0,5 мл (500 мкл) мочи с осадком, • или если оставлено 1 мл ( 1000 мкл ) мочи с осадком: N = 1000 Х : V, где • N - число форменных элементов в 1 мл мочи, • Х - число форменных элементов в 1 мкл мочи, • 500 или 1000 - объем мочи в мкл вместе с осадком, оставленным для исследования, V - количество мочи, взятое для центрифугирования. Нормальные величины (в 1 мл мочи): • до 2000 лейкоцитов, • до 1000 эритроцитов, • цилиндры отсутствуют или не более 1 на 4 - 5 камер Горяева (т.е. до 20 в 1 мл мочи). ЭЛЕМЕНТЫ ОРГАНИЗОВАННОГО ОСАДКА МОЧИ Эритроциты в моче Эритроциты в осадке мочи В моче здоровых людей обнаруживаются единичные ЭР. • до 1 х 10 6 Эр в сутки (метод Каковского-Аддиса). • до 1000 Эр в 1 мл осадка мочи по методу Нечипоренко • • • • Степени гематурии: до 10 млн./сутки (5-20 в поле/зрения) — небольшая; 10-40 млн./сутки (20-30 в поле/зрения) — умеренная; >40 млн./сутки (100 в поле/зрения) — выраженная; все поля зрения — макрогематурия. неизмененные измененные • в виде дисков желтоватозеленоватого цвета, • обнаруживаются в моче слабощелочной, нейтральной и щелочной (рН - 6,5-8,0). • в кислой моче (рН 4,5-5,0), с ОПМ 1,002-1,009 : не содержат Нв, бесцветны, в виде одно- и двухконтурных колец; • при ОПМ 1,030-1,040: сморщенные (звездчатые) эритроциты; • в моче с низкой ОПМ , рН 8,5-10,0: Эр крупные, бледно-желтые диски в 1,5 раза больше нормальных. Лейкоциты в моче Лейкоциты всегда присутствуют в моче здоровых людей. • при микроскопии осадка мочи 0-12-3 в п/з. • по методу Каковского-Адисса 2х 10 6 L в сутки, • По Нечипоренко - 2000 в 1 мл . Степени лейкоцитурии: • • • до 10 млн./сутки (10-30 в поле/зрения) — небольшая; 10-40 млн./сутки (30-50 в поле/зрения) — умеренная; > 40 млн./сутки (до 100 в поле/зрения) — выраженная. • Лейкоцитурия — основной мочевой синдром при ИМП • Лейкоциты - бесцветные клетки круглой формы в 1,5-2,0 раза больше неизмененного Эр. В моче обычно содержатся нейтрофилы • Лейкоцитурия у женщин наблюдается чаще, чем у мужчин, из-за распространенности заболеваний мочевыводящих путей • Если моча прозрачная, а кол-во L в осадке после ц/Ф превышает норму лейкоцитурия. • Если моча мутнеет от кол-ва L, а в осадке после ц/ф L густо покрывают все поля зрения - пиурия. • При рН 5-7 и ОПМ 1,015-1,030 - сероватые мелкозернистые клетки • При низкой ОПМ (1,002-1,008) и рН 8,0-9,0 - НГ увеличиваются, в цитоплазме хорошо видно сегментированное ядро • При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии - НГ разрушаются. Скопление лейкоцитов в виде большого комка в осадке мочи больного острым циститом. Реакция мочи слабощелочная (рН 7,5). Макрофаги в моче • Обнаруживаются в осадке мочи больных, страдающих длительным воспалительным процессом мочевыводящих путей, даже в нативном препарате • Окрашенные мочевыми пигментами клетки с грубыми включениями, резко преломляющими свет • Выявление этих клеток также проводится в препарате, окрашенном азур-эозином. Эозинофилы в моче • Такого же размера, как НГ, но отличаются от них содержанием в цитоплазме характерной зернистости, желтовато-зеленоватого цвета, резко преломляющей свет • Размер клетки и плотность расположения эозинофильной зернистости в цитоплазме зависят от рН и ОПМ Эозинофилы на фоне серых мелкозернистых нейтрофилов. Цилиндры в моче • Образования белкового или клеточного происхождения, разной величины. • Белковые цилиндры (слепки почечных канальцев) образуются в просвете извитой, узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,0 - 5,0) при наличии плазменного белкамукопротеина, продуцируемого почечным эпителием. • В норме в осадке мочи могут обнаруживаться только гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. • Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. • Цилиндрурия — первый признак реакции со стороны почек на общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках. Образованию патологических цилиндров способствует: • уменьшение почечного кровотока • увеличение содержания в первичной моче плазменных белков • электролитов, Н+ • интоксикация • присутствие желчных кислот • повреждение клеток почечного эпителия • спазм или дилатация канальцев Слизь в моче • Слизь вырабатывается эпителием мочевыводящих путей и всегда присутствует в незначительном количестве в осадке мочи. • Иногда встречаются образования из слизи в виде цилиндроидов - нитей слизи, происходящих из собирательных трубочек. • Цилиндроиды отличаются от цилиндров: лентовидной формой, продольной тяжистостью, бахромчатыми расщепленными или заостренными концами • Нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса, диагностического значения не имеют Эпителий в моче: • • • • • многослойный плоский ороговевающий, многослойный плоский неороговевающий, переходный, почечный, в мужской моче - цилиндрический эпителий. Почечный эпителий (канальцы) в норме отсутствует! В норме - единичные в п/з клетки : • плоского эпителия (уретра) • переходного эпителия (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Грибы в моче Наибольший интерес представляет обнаружение грибов рода Candida — возбудителей кандидомикоза, которые могут появляться в моче в большом количестве после длительного применения антибиотиков ЭЛЕМЕНТЫ НЕОРГАНИЗОВАННОГО ОСАДКА МОЧИ Элементы неорганизованного осадка мочи • В моче здорового человека соли присутствуют в растворенном состоянии и в виде кристалов, образование которых зависит от свойств мочи, от ее рН. • Большая часть солей не имеет диагностического значения, но регулярное обнаружение кристаллов солей может свидетельствовать о нарушениях их метаболизма и развития дисметаболических нефропатий. • Амфотерная моча может содержать в осадке соли кислой и щелочной мочи. Кристаллурии у детей • В моче здорового ребенка не образуются кристаллы оксалата кальция, триппельфосфаты. • При патологии почек (пиелонефрите, инстерциальном нефрите с преимущественным повреждением нижних отделов мочевыводящих путей и др. ) чаще встречаются триппельфосфаты, которые иногда могут сочетаться с другими типами кристаллов. Моча щелочной реакции Моча кислой реакции 1. Углекислый кальций СаСО3(карбонат кальция) 1. Щавелевокислый кальций (оксалат кальция) СаС2О43Н2О 2. Трипельфосфат, т. е. двойной фосфат аммония и магния (фосфорнокислая аммиак-магнезия) MgNH4PO4H2O 2. Сернокислая известь (сульфат кальция) СаSО4 (гипс) 3. Фосфорнокислый кальций (аморфный фосфат кальция) Са3(Р04)2 3. Мочевая кислота С5H4N4O3 и ее соли 4. Гиппуровая кислота 4. Ураты (кислый мочекислый натрий) 5. Мочекислый аммоний (биурат аммония) С5Н3(NH4)N4O3 Распознавание кристаллов солей и кислот в осадке мочи проводят: • • по строению их кристаллов, по оценке их растворимости. Материал Мутная моча Реактив, процедура Результат Причина помутнения Нагревание Просветление Ураты Нагревание Еще большее помутнение Фосфаты 2-3 капли 30% СН3СООН Просветление Фосфаты 2-3 капли 30% СН3СООН Шипение и просветление Карбонаты 1-2 мл эфира, встряхнуть Просветление Жир Неорганизованные осадки щелочной мочи Кристаллы углекислого кальция • • • • Встречается в моче человека довольно редко и представляют собой бесцветные шары с концентрической исчерченностью, по форме похожие на шары мочекислого аммония, но гораздо меньшие по размеру. Они лежат чаще всего попарно, либо группами по четыре, шесть, образуют форму гимнастических гирь, скрещенных барабанных палочек или розеток. Углекислый кальций обычно наблюдается рядом с трипельфосфатом и мочекислым аммонием. Сфероидальные формы оксалата кальция отличаются от последних тем, что от прибавления любой кислоты легко растворяются с выделением пузырьков углекислого газа. Кристаллы мочекислого аммония • Эти формы кристаллов появляются позже всех остальных форм при щелочном брожении мочи. • Имеют форму шаров желто-бурого или серо-желтого цвета, по периферии которых могут быть отростки в виде шипов и лучей (напоминает плод дурмана, корни растений), но часто колючие отростки отсутствуют, а вся поверхность шара покрыта тонкими шипами). • Иногда кристаллы мочекислого аммония лежат попарно, образуя форму гимнастических гирь. • Кристаллы мочекислого аммония растворяются при нагревании и вновь выпадают в осадок при охлаждении мочи. • Кристаллы растворяются в HCL и CH3COOH с последующим образованием кристаллов мочевой кислоты. • При воздействии на кристаллы мочекислого аммония едкими щелочами они растворяются с выделением пузырьков аммония. Кристаллы трипельфосфата • • • • Малое увеличение Кристаллы выпадают в осадок при всех случаях ощелачивания мочи: при приеме растительной пищи, при питье щелочных минеральных вод, при воспалении мочевого пузыря, в результате щелочного брожения мочи при долгом ее стоянии • Бесцветные, трех-, четырех- и шестигранньте призмы, похожие на гробовые крышки • Реже встречаются менее характерные формы кристаллов в виде пера, листьев папоротника, ножниц. • При желтухе кристаллы трипельфосфата окрашиваются пигментом в желтый цвет. • Мелкие кристаллы легко спутать с кристаллами оксалатов кальция, но последние не растворяются при добавлении уксусной кислоты. Большое увеличение Неорганизованные осадки кислой мочи Кристаллы оксалата кальция • При употреблении в пищу яблок, щавеля, помидоров, шпината и пр. • При специфическом нарушении обмена веществ — щавелевокислом диатезе. • При отравлениях этиленгликолем (тормозная жидкость, антифриз и др.) диагностика отравлений. • При желтухе кристаллы окрашены в желтый цвет. Кристаллы сульфата кальция • • • Похожи на кристаллы фосфорнокислого кальция Но они не растворяются от прибавления аммиака, уксусной кислоты и очень мало изменяются от действия соляной кислоты. Иногда кристаллы сернокислого кальция встречаются в моче больных, лечащихся серными водами. Кристаллы мочевой кислоты • В физиологических условиях встречаются при большой концентрации мочи, после обильной мясной пищи, после обильного потоотделения. • В патологических условиях - при усиленном распаде ядер клеток — при лейкозах, разрешающейся пневмонии, при облучении рентгеновыми лучами, при тяжелой почечной недостаточности. • Однако наличие большого количества мочевой кислоты в мочевом осадке не является диагностическим симптомом подагры и камнеобразования в почках. • Обычно в виде желтых, желто-зеленых и бурых или буро-фиолетовых кристаллов (буро-желтый или золотисто-желтый песок). • Основная форма кристаллов - ромбическая. • При наслоении кристаллов друг на друга образуются бочкообразные формы. • При перекрещивании и слипании кристаллов мочевой кислоты между собой образуются формы друз, подсолнечника и розеток. • от прибавления 10% едкой щелочи кристаллы мочевой кислоты растворяются, • после прибавления уксусной или соляной кислоты вновь выделяются в кристаллической форме — в виде четырех- и шестиугольных мелких желтых и светло-желтых табличек, маленьких точильных камней и крестов В виде ромбов и бочонков В виде точильных камней желтоватого цвета, бесцветных тонких ромбов и кусков пиленого сахара. Ураты • • • • • Натриевые и калиевые соли мочевой кислоты кислой мочи. Если при стоянии в моче образуется окрашенный осадок и реакция остается кислой, то это осадок мочекислых солей — уратов. Осадок уратов особенно часто встречается при лихорадочных заболеваниях, при больших потерях воды (понос, рвота, потение), при лейкозах, кислом брожении мочи. Осадок окрашивается уроэритрином и уробилином в кирпично-красный, розовый, мясной, реже глинистый, желтый, серо-желтый цвет. Под микроскопом осадок уратов представляет собой окрашенные пигментами мочи зернышки, расположенные в виде кучек, полос, часто в виде мха. Кислый мочекислый аммоний является единственной солью мочевой кислоты, встречающейся в щелочной моче. • Выпадению уратов способствует охлаждение мочи, а при ее подогревании осадок уратов растворяется. • Растворяются ураты и от прибавления соляной и уксусной кислот с последующим образованием кристаллов мочевой кислоты , которые бесследно растворяются от прибавления 10% едкой щелочи. • Образуются при резком снижении кислотности мочи по причине повышенного выделения соляной кислоты Аморфные фосфаты • Образование аморфных фосфатов также может быть связано с потерей соляной кислоты при обильной рвоте или промываниях желудка. • Схожи с уратами, но не растворяются при нагревании, а, наоборот, выпадают еще в большем количестве за счет освобождения мочи от углекислоты. • Они растворяются в соляной или уксусной кислоте, не образуя кристаллов мочевой кислоты, как ураты. • В отличие от уратов они не окрашены и встречаются лишь в щелочной моче. Неорганизованные осадки, обнаруживаемые в моче только при заболеваниях: кристаллы билирубина, лейцина, тирозина, цистина, холестерина, гемоглобина и индиго. Кристаллы билирубина • • При выраженной билирубинурии кристаллизация часто происходит на клетках (вначале на клетках плоского, переходного, почечного эпителия и лейкоцитов образуются мелкие красновато-коричневые гранулы, затем формируются мелкие иглы такого же цвета длиной 12-18 мкм, которые накладываются друг на друга, образуя обычно на лейкоцитах пучки. Лейкоциты иногда так плотно покрыты игольчатыми кристаллами билирубина, что напоминают ежей Кристаллы лейцина и тирозина • Обильное их содержание в моче отмечено при тяжелых поражениях печени (паренхиматозном гепатите, циррозе печени, гепатолентикулярной дегенерации, токсической дистрофии печени.). • Лейцин имеет вид блестящих шаров или друз желтоватого цвета с концентрической слоистостью. При большой величине шаров бывает иногда заметен рисунок, напоминающий поперечный срез дерева, а иногда на большом шаре лежат меньшие так, что за большой шар выступают только сегменты наслоенных меньших шаров. • Тирозин - трудно растворимый и легче выпадает в осадок, имеет вид блестящих игл, окрашенных пигментом в желтовато-зеленоватый цвет. Иглы чаще группируются в метелкообразные пучки, снопы или розетки, реже— лежат изолированно. • Тирозин растворяется при нагревании, легко растворим в аммиаке, едких щелочах и нерастворим в спирте, эфире, уксусной кислоте. • Кристаллы холестерина • • • • Появляются при хилурии, жировом перерождении почек, при эхинококке почек, цистите, холестериновых камнях. Кристаллы холестерина бесцветны, имеют форму тонких ромбических табличек, лежащих рядом и\или друг над другом с обрезанными углами и ступенеобразными уступами. Кристаллы холестерина растворимы в эфире, горячем спирте, но не растворимы в щелочах и кислотах, а от прибавления серной кислоты кристаллы начинают таять с краев. После прибавления раствора Люголя, а затем серной кислоты, кристаллы принимают разноцветную окраску, напоминая калейдоскопические картинки Кристаллы гематоидина • Гематоидин — продукт вне- и внутриклеточного распада гемоглобина без доступа кислорода (в центре тканевых гематом и опухолей) производное кровяного пигмента. • По форме кристаллы похожи на кристаллы билирубина (в виде игл и ромбов), но имеют отличия от него: • не образуют таких компактных пучков, • окрашены более интенсивно, • не встречаются внутри клеток. • В моче гематоидин встречается при хронических кровотечениях на протяжении мочевыводящего тракта, особенно, если кровь где-либо застаивается (калькулезный пиелит, абсцесс почки, простаты, новообразования, кровоизлияние и некроз после травмы). Типы солевых осадков осадков мочи Состоит преимущественно из солей, форменных элементов немного (единичные лейкоциты МПЭ у женщин и клетки эпителия мочевого пузыря). Белка нет. Солевой Десквамативный Катаральный Гнойный Осадок женской мочи с большим количеством МПЭ или мочевого пузыря, без элементов воспаления (лейкоцитов, эритроцитов) и при отсутствии белка. Преобладают элементы катарального воспаления – много слущенного эпителия, лейкоциты, слизь. Белок чаще бывает в виде следов, а иногда вообще отсутствует. При нагноительном процессе в мочеполовом тракте. Лейкоциты покрывают все поля зрения, много белка, что зависит от количества экссудата, примешавшегося к моче (при гнойном воспалении почек и лоханок). Эпителия мало или нет (гибель при нагноении) Много эритроцитов (осадок бурый, однородный, с включением кровяных сгустков) Характерен для туберкулеза, новообразований, камней мочевого тракта, а также геморрагического нефрита. Характерно наличие белка, цилиндров и почечного эпителия, варьирующих от следов до нескольких грамм с большим количеством разных цилиндров и почечного эпителия. Геморрагический Почечный Некротический Наличие некротических элементов (казеозный распад, гигантские многоядерные клетки, кристаллы гематоидина, эластические волокна, микробы, свидетельствующих о некрозе тканей (туберкулез, новообразования, абсцесс и др.) Объективные аналитические ошибки – погрешности метода: • погрешность объема камеры Горяева (V=0,9 мкл); • потери клеток мочевого осадка при центрифугировании, т.к. скорость осаждения клеток зависит от их удельного веса клетки и ее радиуса, удельного веса мочи, вязкости мочи и от режима центрифугирования Исследование оставшихся в супернатанте клеток после различных режимов центрифугирования (T.Ishii, T.Hara, A.Nakayama,2003) Клетки RBC WBC EC Скорость и время центрифугирования 400g/ 5 min 500g/5 min 500g/15 min 38,7% 28,9% 17,4% 22,1% 18,9% 4,1% 4,7% 2,9% 0,6% Проточная уроцитометрия (Sysmex UFO 1000i) Преимущества автоматического анализа осадка мочи ПОРЯДОК РАБОТЫ: • I этап – Все образцы нативной мочи проходят через анализатор «сухой химии» ROСHE URISIS 2400, где в автоматическом режиме с помощью тест-полосок исследуются физико-химические свойства мочи; • II этап - Все образцы нативной мочи исследуются на автоматическом анализаторе клеток мочи SYSMEX UF 1000i для количественного подсчета мочевого осадка. • Высокая точность подсчета – прибор способен просчитать до 65 000 частиц в микролитре образца; • Высокая статистическая надежность; • Высокая скорость подсчета образцов; • Возможность достоверно определять небольшие количества клеток; • Исключение процесса центрифугирования из цикла исследования; • Участие в подсчете врача-цитолога сведено до минимума и заключается в морфологическом контроле количественных флагов. Общеклинический анализ мочи при инфекционных заболеваниях • Общеклинический анализ мочи является одним из основных методов исследования, применяемых в медицинской практике. • Кроме физиологических компонентов при различных патологиях в моче могут появляться патологические компоненты определение которых имеет большое диагностическое значение. • Ультрафильтрация • Реабсобция • Дополнительная секреция • • • • Реабсорбция зависит от : температуры воздуха количества выпитой жидкости физической нагрузки лихорадки, кровопотери и др. Показания к общему анализу мочи: • подозрения на вирусное или бактериальное инфекционное заболевание; • после перенесенных инфекционных заболеваний (ангины, скарлатины) спустя 14 дней после выздоровления; • для постановки точного диагноза при исследовании почек и инфекциях МВП; • профилактических осмотров для исследования общего состояния организма; • при частых отеках, наличии сахарного • Анализы мочи необходимо оценивать комплексно, диабета и его инфекционных исходя из данных анализа крови, инструментальных осложнений; методов исследования, общего состояния пациента. • для оценки эффективности выбранного • Анализ назначают в динамике, что особенно актуально лечения при разных заболеваниях; для пациентов урологического и нефрологического • при интоксикации и дезинтоксикации. профиля. Химический анализ мочи Определение содержания в моче белка, гемоглобина, глюкозы, билирубина и др. Микроскопический анализ мочи Определение содержания в моче кристаллов солей, клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, цилиндров, микроорганизмов) Регулярная проверка данных анализа мочи актуальна для диагностики и оценки эффективности терапии пациентов с инфекционными заболеваниями Цвет мочи в диагностике инфекционных заболеваний • Для инфекционных болезней первостепенное значение имеет появление гиперхромии мочи что обусловлено повышенным содержанием в ней коньюгированного билирубина. • Это важно выявлять при паренхиматозной (вирусные гепатиты, лептоспироз, брюшнотифозный гепатит, иерсиниозный гепатит) и механической желтухе. • Гиперхромурия у пациентов с вирусными гепатитами очень важна для ранней диагностики, поскольку потемнение мочи появляется раньше, чем желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых. • При гемолитической желтухе моча обычно не меняет окраску и лишь при развитии выраженного геморрагического синдрома появляется моча цвета «мясных помоев» (при гемолизе), и зачастую этот признак сочетается с эритроцитурией (при геморрагических лихорадках). Количество выделяемой мочи в диагностике инфекционных заболеваний • Олигурия, вплоть до анурии, может возникнуть при сепсисе, лептоспирозе, геморрагических лихорадках, холере, малярии и др. • Отличительным признаком олигурии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом является значительное повышение белка в моче (до 60 г/л). • При этом на начальной стадии олигурии может выявляться микрогематурия в сочетании с цилиндрурией, связанной с появлением гиалиновых и зернистых цилиндров. Возраст Количество мочи в мл Возраст Количество мочи в мл У взрослого человека суточный диурез колеблется от 800 до 1500 мл. Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки. В норме выводится 60–80 % от объема поступающей жидкости. за 24 часа за 24 часа Новорожденн ый 0-60 1 - 5 лет 600 - 900 1 день 0- 68 5 - 10 лет 700- 1200 4 день 5- 180 10- 14 лет 1000- 1500 7 день 40 - 302 9 день 57-355 мужчины 1000-2000 10 день 106-320 женщины 1000-1600 12 день 206-346 Взрослые: Химический анализ мочи: Основной компонент мочи – вода (92-95-99%), в которой растворено огромное количество компонентов - конечных продуктов метаболизма, содержание которых может указывать на некоторые конкретные заболевания • • • • • • • Альфа -амилаза. Повышенное содержание Калий. По нему можно контролировать диету, терапию свидетельствует о поражении поджелудочной гормональных нарушений, почечную патологию, оценивать или околоушных слюнных желёз. выраженность интоксикации. • Ацетон. Повышение указывает на ацидоз. Натрий. Характеризует поступление, выделение и обмен. • Белок в моче. Позволяет оценивать инфекции, Показанием является диабет, заболевания надпочечников, СД, миеломную болезнь, аутоиммунные и ЧМТ, патология почек, контроль диеты и применение аллергические заболевания. диуретиков. • Мочевая кислота. Повышение при подагре и Хлор. Повышение его концентрации может указывать на миелопролиферативных заболеваниях. обезвоживание, а снижение – на диабетический кетоацидоз, • Мочевина – снижение содержания связано с заболевания надпочечников, почечную недостаточность и др. печеночной и почечной недостаточностью, а Кальций. Повышение его содержания указывает на повышение – с высоким уровнем распада акромегалию, остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, белков. передозировку витамина Д и др., а понижение – на рахит, • Холинэстераза. Изменения при циррозе и острый нефрит, злокачественные опухоли костей. воспалениях печени , при мышечной дистрофии Альбумин. Раннее проявление нефропатии. и др. На поздних сроках беременности её Микроальбуминурия. Для оценки диабетической сниженное содержание является нормальным нефропатии. явлением. Качественная реакция на гемоглобин (проба с сульфатом аммония) Белок в моче Отличительным признаком олигурии при геморрагической лихорадке с почечным синдромом является значительное повышение белка в моче (до 60 г/л). • в 5 мл мочи растворяют 2,8 г кристаллического сульфата аммония и фильтруют. • Нормализация цвета мочи после фильтрации говорит о гемоглобинурии, так как гемоглобин осаждается сульфатом аммония в отличие от миоглобина. Качественная реакция на гемосидерин Гемоглобин мочи (гемоглобинурии) • После перенесенного гриппа. • При поражении организма острыми инфекциями. • При воспалении легких. • При ангине, скарлатина, малярии. • При интоксикациях. • к осадку добавляют несколько капель 5% раствора хлористоводородной кислоты и 2–5% раствора ферроцианида калия (желтой кровяной соли) • Плотные осадки— это осадки солей, причем белый осадок — фосфаты, а розовый — ураты. • Рыхлые осадки — это осадки форменных элементов: белый — это лейкоциты, а бурый — эритроциты. Норма Инфекции мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей находятся среди наиболее частых заболеваний, с которыми сталкиваются врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь: • 40-50% женщин за свою жизнь хотя бы один раз болеют инфекцией мочевыводящих путей; • 25% всех инфекций, диагностируемых у пожилых людей, составляют инфекции мочевыводящих путей. • 30 % инфекций повторяются через 3 месяца, 60 % рецидивируют в течение 1 года, и 80 % - в течение 2-х лет. Микроскопическое исследование мочи при ИМВП При уретритах, входящих в группу заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), и вызванных такими возбудителями, как хламидии и гонококки, анализы мочи с помощью тест-полосок позволяют обнаруживать присутствие лейкоцитов даже при отрицательных результатах культуральных исследований, часто связаных с трудностью получения культур данных микроорганизмов. • • Лейкоцитурия Гематурия Лейкоцитурия – это повышенное содержание лейкоцитов при сохранении прозрачности мочи. Диагностически ценным является обнаружение у больного лейкоцитурии и бактериурии. • Появление эритроцитов в моче (гематурия) также может сопровождать инфекции мочевыводящих путей и почек. • Микрогематурия наблюдается у почти 50% больных (макрогематурия встречается редко); Пиурия Микроскопическое исследование мочи при ИМВП • Определяется как наличие более 8 лейкоцитов/мкл центрифугированной мочи ( 2–5 лейкоцитов) в поле зрения при исследовании мочевого осадка; • У большинства пациентов с явной ИМВП обнаружено > 10 лейкоцитов/мкл с появлением мутности в моче; • Отсутствие пиурии при наличии различных бактерий - следствие загрязнений в процессе сбора образца мочи; • Пиурия при отсутствии бактериурии свидетельствует исключает ИМВП (у пациентов с нефролитиазом, уроэпителиальным раком, аппендицитом или воспалительными заболеваниями кишечника, при контаминации образца вагинальными лейкоцитами). • Выявление лейкоцитарных (зернистых) цилиндров, указывает на воспалительную реакцию и типично для пиелонефрита, гломерулонефрита и неинфекционного тубулоинтерстициального нефрита. а) гиалиновый цилиндр; b) гиалиновый цилиндр с единичными жировыми каплями; с) гиалиновый цилиндр с наложением эритроцитов; d) гиалиновый цилиндр с наложением лейкоцитов; е) цилиндр со множеством жировых капелек; Микроскопическое исследование мочи при ИМВП Бактериурия Культуральное исследование мочи • У здоровых людей мочевыделительная система стерильна и минимальное количество бактерий с поверхности нижних частей уретры не превышает 1*104/мл (реакция на нитриты отрицательная). • Бактериурия – это содержание бактерий (чаще Г(-) в моче более 1*105/мл. • К ним относят бактерии рода Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Salmonella, Pseudomonas, Citrobacter, стафилококки, стрептококки, энтерококки, Escherichia coli. • Рекомендовано проводить пациентам с симптомами осложненной ИМВП для определения показания для лечения бактериурии. • Проводят культуральное исследование утреннего чистого образца мочи (но если образцы мочи оставить при комнатной температуре в течение 2 часов и более, то это может дать ложноположительное увеличение количества колоний из-за продолжения бактериальной пролиферации). • Критерии положительного результата культурального исследования включают выделение одного вида бактерий из средней порции мочи, чистого образца мочи или образца мочи, взятого при катетеризации. Для пациентов с клиническими симптомами критериями культурального исследования являются: • неосложненный цистит у женщин ( > 103/мл); • острый, неосложненный пиелонефрит у женщин (>104/мл); • осложненная ИМВП (> 105/мл у женщин или > 104/мл у мужчин); • острый уретральный синдром (> 102/мл одного вида бактерий); Маркерные лабораторные критерии патологических изменений печени • билирубин, указывающий на патологию печени или желчевыводящих путей; • изменение уробилиногена, помогающее установить и дифференцировать заболевания печени, а также заболевания, сопровождающиеся гемолизом эритроцитов, и обструкцией желчевыводящих путей. Значительное увеличение билирубина в моче за счет конъюгированного билирубина зачастую обнаруживается еще до появления других признаков нарушения функции печени (желтуха, клинические симптомы), а концентрация уробилиногена в моче может отражать как нарушения функции печени, так и определенные типы анемии Оценка уробилиногена и билирубина дает более ценную информацию, необходимую для проведения дифференциальной диагностики, чем каждый из них в отдельности! Уробилиновые тела в моче (уробилин, уробилиноген) • В норме в моче здорового человека уробилиноген (метаболит билирубина) определяется в следовых количествах — выделение его с мочой за сутки не превышает 10 мкмоль (6 мг). При стоянии мочи — уробилиноген переходит в уробилин. • Выделение в мочу уробилиногеновых тел в количествах выше нормы называется уробилиногенурией (уробилинурией). • Выраженная уробилиногенурия - чувствительный и достоверный признак функционального состояния гепатоцитов ( если у пациентов нет гемолиза и кишечной патологии). Качественные пробы определения уробилина в моче • Унифицированная проба Флоранса • Унифицированная бензальдегидная проба Нейбауэра (тест Эрлиха) • Унифицированная проба Богомолова • Проба Шлезингера Заболевание Норма Унифицированный количественный метод с парадиметиламинобензальдегидом (спектрофотометрия) Билирубин Уробилиноген отрицателен слабоположителен Гемолитическая желтуха Паренхиматозная желтуха начало разгар излечение отрицателен положителен слабоположителен резкоположителен слабоположителен положителен отрицателен резкоположителен Обтурационная желтуха положителен отрицателен ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) Кафедра клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС Общеклиническое лабораторное исследование мочи Учебное пособие для клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации врачей по специальности Клиническая лабораторная диагностика Краснодар, 2023 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ Глава 1. МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ 1.1 Образование первичной мочи 1.2 Образование окончательной мочи 1.3 Канальциевая секреция Глава 2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ 2.1 Лабораторное исследование физических свойств мочи 2.1.1 Количество выделяемой мочи 2.1.2 Цвет мочи 2.1.3 Прозрачность (мутность) мочи 2.1.4 Запах мочи 2.1.5 Реакция мочи 2.1.6 Относительная плотность мочи (ОПМ) 2.2 Лабораторная диагностика химических свойств мочи 2.2.1 Определение белка в моче 2.2.2 Определение гемо- и миоглобинурии 2.3 Определение ферментов в моче 2.4 Определение глюкозы в моче 2.4.1 Методы определения глюкозы в моче 2.4.2 Метод определения лактозы в моче 2.4.3 Метод определения фруктозы в моче 2.4.4 Методы определения галактозы в моче (Проба Толленса) 2.5 Определение кетоновых тел в моче 2.5.1 Методы определения кетонов в моче 2.6 Определение билирубина в моче 2.6.1 Методы определения продуктов распада гема в моче Глава 3. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК 3.1 Методы оценки функции почек 3.1.1 Проба Реберга 3.1.2 Проба Зимницкого 3.1.3 Проба на концентрирование 3.1.4 Проба с водной нагрузкой Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ОСАДКА 4.1 Неорганизованные элементы мочевого осадка 4.2 Организованные элементы мочевого осадка 4.3 Унифицированные методы определения числа форменных элементов крови в моче Глава 5 ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ 5.1 Анализ мочи методом сухой химии 5.2 Полная автоматизация анализа мочи 5.3 Дополнительные методы идентификации клеток мочи ЗАКЛЮЧЕНИЕ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Список основной литературы Список дополнительной литературы Список использованной литературы Интернет-ресурсы открытого доступа 5 7 15 17 20 23 27 27 27 30 32 33 34 34 36 38 49 52 58 63 64 64 65 65 66 67 71 77 77 78 82 84 85 87 89 97 104 108 108 113 115 117 118 125 132 132 133 135 Благодарю за внимание!
