Генеральному директору АО «Группа Ренессанс Страхование» _______________________________ От Иванова Ивана Ивановича _______________________________ Тел.: 89999999999 ЗАЯВЛЕНИЕ О досрочном прекращении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ОСАГО) Страхователь _____________________ Иванов Иван Иванович (фамилия, имя, отчество, наименование юр. лица или ПБОЮЛ) Прошу досрочно прекратить договор ОСАГО сер. РРР №_01111111111_ от «_01 » января 2020 г. в связи с: (отметьте нужный вариант - ) - Смерть страхователя или ликвидация юридического лица – страхователя - Замена собственника транспортного средства (ПРОДАЖА ТС) - Полная гибель (утрата) транспортного средства, указанного в полисе - Отзыв лицензии страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации - Иное (необходимо указать причину) Часть страховой премии за неистекший срок действия договора страхования прошу: (отметьте нужный вариант - ) - Перечислить на расчетный счет (лицевой счет)_00000000000000000000_________ Получатель ____________________Иванов Иван Иванович_____________________ Банк получателя ___Сбербанк_________________, БИК 444444444, ИНН 7777777777, к/с 00000000000000000000__, Расчетный счет банка ____________________________________________________ - Зачесть в качестве оплаты премии по договору _______ №____________________ - Иное:____________________________________________________________________________ Прилагаемые документы: Страховой полис серия РРР № 0111111111___ - электронный, - оригинал в компанию не сдаю * - утрачен, - украден. Если Ваш полис оформлен на бланке, просьба отметь пункт «оригинал в компанию не сдаю» Если Ваш полис электронный, просьба отметить пункт «электронный» Уведомлен, что гражданин, использующий полис, в том числе заявленный утраченным или украденным (предъявление сотрудникам ГИБДД, другому участнику ДТП для получения страхового возмещения) может быть привлечен к уголовной ответственности. Копии документов, подтверждающие основание прекращения договора необходимо указать документ, подтверждающий основания для расторжения. Например: Договор купли-продажи ТС или договор дарения ТС Уведомлен, что попытка получить повторно денежные средства по уже прекращенному договору рассматривается, как мошенничество и я могу быть привлечен к уголовной ответственности. ___подпись____ (Иванов Иван Иванович) «____» ___________ 20__г. Необходимо указать текущую дату! Заявление принял: __________________ ( ______________________________________ ) «____» ___________ 20__г.
