ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики Клинический разбор: Импинджмент-синдром Докладчик Ординатор 1 года обучения Зленко Г.Е. Пациентка • С.М.К, 1980 г (44 года), Оренбургская область. • Занята тяжелым физическим трудом на металлургическом заводе: подъем тяжестей на уровень выше головы, работа с ломом, закручивание высоко расположенных тяжелых вентилей Прием участкового терапевта • Жалобы активные: в левом плечевом суставе боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7-8 баллов, в том числе в покое, ограничение отведения левой руки до 30 градусов • Жалобы при расспросе: болезненность шейного отдела ВАШ 5, иррадиация в левую надлопаточную область, левый плечевой сустав, левую руку • Анамнез заболевания: боли в суставе беспокоят более 8 месяцев, отмечает постепенное нарастание изначально незначительного болевого синдрома. Лечилась самостоятельно таблетированными формами НПВС (мелоксикам, кетопрофен) с кратковременным положительным эффектом. Последний месяц боль стала нестерпимой и не дает выполнять работу, пациентка пришла за лечением и больничным листом. Прием участкового терапевта • Анамнез жизни: Характер питания: недостаточный. Наркотики, алкоголь не употребляет, не курит. Аллергологический, эпидемиологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания ВИЧ, венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. • Объективно: Астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Менингеальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос свободно. Грудная клетка соответствует конституции, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание спонтанное везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов сердца нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненная, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул в норме. Почки, не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, нормальное, безболезненное. АД: 120 / 70 мм.рт.ст. ЧСС: 80 в мин. ЧДД: 14 в мин. Сатурация: 96 %. Температура: 36,6 oC. Рост 176 вес 60 ИМТ 19.37 • Прием участкового терапевта • Status localis: болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного отдела позвоночника, боль при поворотах шеи с иррадиацией в левую плечелопаточную область, левый плечевой сустави левое плечо. Болезненность при пальпации левой плечелопаточной области и левого плечевого сустава. Ограничение подвижности в левом плечевом суставе: вертикальное разгибание более чем на 30 градусов приводит к боли. Прием участкового терапевта • Диагноз: Шейный остеохондроз, нейродистрофическая форма: деформирующий остеоартроз левого плечевого сустава 3 ст. Плечелопаточный периартроз? Импинджмент синдром? Шейно плечевой синдром. • Рекомендации: • оак, срб, мочевая кислота, РФ, алт, аст, креатинин, МРТ плечевого сустава, плечелопаточной области, ШОП. • Консультация травматолога, невролога Данные анализов крови • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • (RBC) Эритроциты 5,06* 10^12/л 4,00 — 5,00 (HGB) Гемоглобин 141 г/л 130 — 160 (HCT) Гематокрит 41,0 % 40,0 — 48,0 (MCH) Сред. сод. гемоглобина 27,9 пг 27,0 — 31,0 (MCHC) Сред. конц. гемоглобина в эр. 343,0 г/л 300,0 — 380,0 (MCV) Средний объем эритроцита 81,1 фл 80,0 — 100,0 (RDW-SD) Коэфф. анизоцитоза эритроцитов 58,5 фл 30,0 — 150,0 (RDW-CV) Коэфф анизот эритр 12,1 % 11,6 — 14,4 (PLT) Тромбоциты 271 10^9/л 180 — 320 P-LCR (Коэфф. больших PLT) 16,70 % 13,00 — 43,00 (PCT) Тромбокрит 0,22 % 0,15 — 0,40 (MPV) Средний объем тромбоцита 8,4 фл 7,4 — 10,4 (PDW) Ширина распред. тромбоц. 11,4* фл 11,5 — 14,5 (WBC) Лейкоциты 5,10 10^9/л 4,00 — 9,00 Подсчет лейкоцитарной формулы (автоматический анализатор) (LYM %) Процент лимфоцитов 28,1 % 19,0 — 37,0 (GRAN%) Процент гранулоцитов 62,4 % 35,0 — 80,0 (MID %) Смешанная фракция: базофилы, эозинофилы, моноциты 9,5 % 2,0 — 11,0 (LYM) Лимфоциты 1,40 10^9/л 0,60 — 3,40 (GRAN) Гранулоциты 3,3 10^9/л 1,2 — 6,8 (MID) Смешанная фракция: базофилы, эозинофилы, моноциты 0,40 10^9/л 0,10 — 1,00 СОЭ по Панченкову 2 мм/час 2 — 10 • • • • • • Аланинаминотрансфераза 32,5 Ед/л 7,0 — 50,0 Аспартатаминотрансфераза 41,4 Ед/л 7,0 — 50,0 Креатинин 81 мкмоль/л 62 — 115 Ревматоидный фактор 7 МЕ/мл < 14 МЕ/мл. С-реактивный белок 8,8 мг/л 0,0 — 10,0 Мочевая кислота 418 мкмоль/л 210,0 — 360 КТ левого плечевого сустава Ввиду ограниченной доступности МРТ пациентка отправлена на КТ • На серии компьютерных томограмм левого плечевого сустава определяется: • головка плечевой кости имеет обычную конфигурацию с остеофитом по медиальной поверхности, сочленяется с нормально развитой суставной ямкой с субхондральным склерозом. Ширина сустава от 1.5 до 2х мм с вакуум-эффектом. Субхондральный склероз со снижением высоты суставной щели акромиально-ключичного сочленения, снижение его высоты относительно головки плечевой кости до 6-7 мм. В мягких тканях в области медиальной поверхности головки участок оссификации. • ЗАКЛЮЧЕНИЕ : КТ-признаки ДОА левого ключично-акромиального сочленения 2 стадии, левого плечевого сустава 2-3 стадии. Периартрит головки левой плечевой кости. Лечение • ЛФК для ШОП, ограничение движений в левой руке на острый период, ультразвук с гидрокортизоном № 7 на левый плечевой сустав и левую плечелопаточную область, амплипульс на шейно-воротниковую зону № 7 • Мелоксикам 15 мг * 1 раз в день в/м 7 дней, мидокалм 1 мл * 1 раз вдень в/м 7 дней, комбилипен 2 мл * 1 раз в день в/м 7 дней, кетопрофен гель местно • аппликатор Кузнецова до 15 мин 2 раза в день под область шеи, ортопедический матрас, ортопедическая подушка • Диета стол 6, контроль мочевой кислоты через месяц Консультация травматолога • Объективный осмотр • При пальпации: болезненность паравертебральных точек шейного отдела позвоночника, левого плечевого сустава. • Болезненная дуга 45-120 градусов, • положительные тесты Нира и Хокинса – Кеннеди. • Диагноз: Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Дегенеративно дистрофическое поражение мышц вращательной манжеты левого плеча, остеоартроз левого плечевого сустава и левого ключичноакромиального сочленения 2 ст. Плечелопаточный периартроз. Субакромиальный импинджмент-синдром. Консультация травматолога • • • • • • • • • • Консервативное лечение: ЛФК, физ.лечение, косыночная повязка ситуционно, ацеклофенак 100 мг*2р/сутки, крем с ацеклофенаком 3 раза в день, омепразол 1капс* 2раза во время приема НПВС. Ограничение физ.нагрузок. Хондропротекторы (алфлутоп 1.0 в/м №20, терафлекс по схеме 3 мес). При выраженном болевом синдроме блокады с местными анестетиками и дипроспаном параартикулярно по триггерным зонам, оперативное лечение - на момент осмотра не показано. МРТ шейного отдела позвоночника, затем консультация невролога для уточнения диагноза. Динамическое наблюдение у травматолога. Повторный осмотр травматолога через 2 мес. Динамика состояния за 1 месяц • НПВС и адъювантная терапия с незначительной положительной динамикой. От блокады с местными анестетиками и дипроспаном отказалась. Улучшение состояния после начала физиотерапии: уменьшение боли, увеличение вертикального разгибания в левом плечевом суставе с 30 до 45-градусов. • Снижение концентрации мочевой кислоты 418 мкмоль/л до 310 мкмоль/л МРТ шейного отдела позвоночника Шейный физиологический лордоз сохранён. Определяется незначительный левосторонний сколиоз. Высота тел позвонков не снижена. Структура тел позвонков с признаками умеренных дегенеративных изменений. Отмечается заострение краёв в области передних отделов тел С3-С6 позвонков, заострение краёв и небольшие краевые остеофиты в области задних отделов тел С3-С6 позвонков. Межпозвонковые диски всего отдела с признаками дистрофических изменений, высота дисков СЗ-С4, С4-С5, С5C6, С6-C7 незначительно снижена. Данных за наличие грыж дисков не получено. Диски С3-С4, C4-С5 неравномерно диффузно выбухают в задних и латеральных отделах на глубину около 3-4 мм с минимальной деформацией дурального мешка. Отмечается незначительное неравномерное утолщение задней продольной связки на уровне сегментов С2-С7 и жёлтых связок на уровне сегментов С5-С7. Имеются признаки дегенеративных изменений в унковертебральных сочленениях на уровне С3-С4, С5-С6, С6-C7. Отмечается умеренно выраженный остеоартроз в отдельных дугоотростчатых суставах. Позвоночный канал не сужен. В спинном мозге на исследованном уровне без очаговых патологических изменений, контуры его ровные чёткие. Паравертебральные мягкие ткани без особенностей. Заключение:МРТ-признаки остеохондроза и незначительно выраженного спондилоартроза шейного отдела позвоночника. Унковертебральный артроз на уровне С3-С4, С5-С6. Незначительный левосторонний сколиоз шейного отдела позвоночника. Диффузное выбухание дисков СЗ-С4, С4-C5, С5-C6, С6-C7. Консультация невролога • • Объективно Невр.статус:Сознание ясное.Ориентирована ЧМН - б/о.Пр. рефлексы - живые,равные. .Мышечный тонус - б/о ,чувст- ть - б/о. Пальценосовую пробу выполняет уверенно справа, слева ограничено разгибание в левом плечевом суставе - проба невозможна. В позе Ромберга устойчива. Функции тазовых органов контролирует. Менинг. знаки отриц.. Болез-ть при пальпации плечелопаточной области, позвоночно-двигательных сегментов ШОП слева 2ст. Движения в ШОП ограничено, ГОП, ПОП в полном объёме. • Заключение M53.1 Шейно-плечевой синдром Цервикобрахиалгия слева с явлениями плечелопаточного периартроза, дегенеративно дистрофическим поражением мышц вращательной манжеты левого плеча, субакромиального импинджмент-синдрома слева, остеоартроза левого плечевого сустава и левого ключично-акромиального сочленения 2 ст, нейродистрофическая форма, шейный остеохондроз, левосторонний сколиоз, протрузии С3 С7, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия обострения. • Назначения и рекомендации: тексаред по 20 мг в/м,№6 ,№10; №5;мукосат по 1 к. 2 р/д,40 дней; аппликации с димексидом ,н/н,30 мин.,№10; ЛФК, Динамика состояния за 2 месяца • На фоне комплексного лечения боли в левом плечевом суставе регрессировали до ВАШ 3, при разгибании в суставе до ВАШ 3-4, остается умеренная боль в области ШОП. • Реабилитация: выдано направление на массаж; рекомендовано продолжить ЛФК, наблюдение у невролога, диету, провести контроль мочевой кислоты через 3 месяца. • Профилактика развития субакромиального импинджмент синдрома справа и обострения слева: свести к минимуму фиксированное вертикальное положение рук: при нагрузках руки периодически должны находиться в опущенном расслабленном состоянии. Экспертиза нетрудоспособности • Пациентка была на ЛВН 57 дней, согласно нормативно правовому документу «ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» пациент превысил регламентируемые даты: • Болезни мягких тканей, Другие болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегрузкой и давлением, ориентировочные сроки ВН 16-21 • Дорсопатии, Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией, ориентировочные сроки ВН 20-40 Анализ случая • ДДЗ и грыжи ШОП способствовали развитию нейродистрофии сухожилий вращательной манжеты плеча • Астеническое телосложение пациента предполагает наличие алиментарной нехватки белков участвующих в репаративных процессах соединительной ткани, и возможно, врожденной соединительнотканной дистрофии и ускоренному развитию повреждений, особенно при тяжелом физическом труде. • Гиперурикемия и последующая микротравматизация кристаллами мочевой кислоты ускоряло повреждение ВМП Теоретическая справка • Импинджмент-синдром. Под «импинджмент-синдромом» понимают заболевание, являющееся результатом травматизации мягких тканей плечевого сустава, основными проявлениями которого являются болевой синдром и контрактура сустава. Причиной заболевания считается механический конфликт между сухожилием и структурами граничащими с ним. Предполагаются два механизма возникновения патологически ограниченного пространства для движения сухожилия: 1) увеличение в объеме сухожилия и окружающих тканей вследствие их отека и воспаления; 2) уменьшение самого пространства, в котором располагается сухожилие (например остеофиты на передне-нижней поверхности акромиона, особенности строения акромиального отростка, неправильно сросшиеся переломы большого бугорка или акромиона лопатки). Этиологическими факторами данного заболевания считают врожденные аномалия развития и физическую деятельность Существует ряд профессий, у представителей которых данная патология встречается гораздо чаще, чем у других: плотники, столяры, маляры-штукатуры, строители, монтажники, учителя. Занятия спортом также могут вызывать данный синдром, особенно такие действия, как броски или удары рукой. Провоцирующие движения, способствующие возникновению импинджмент-синдрома, характерны для волейбола, гандбола, водного поло, тенниса, бокса и ударных техник восточных единоборств. Основные жалобы больных – тупая разлитая боль и ограничение движений в плечевом суставе при отведении и сгибании плеча. Многие пациенты отмечают, что боль мешает им уснуть, особенно если лежать на стороне пораженного плечевого сустава. При длительно существующем импинджментсиндроме может возникнуть атрофия мышц и разрыв связок Субакромиальный импинджментсиндром • Данный тип ИС характеризуется сдавлением сухожилия надостной мышцы между большим бугорком плечевой кости, акромионом и акромиально-клювовидной связкой. Беспокоят боли в области плечевого сустава днем и ночью Субклювовидный ИС • Характеризуется сдавлением сухожилия подлопаточной мышцы между малым бугорком плечевой кости и клювовидным отростком лопатки. • Клинические проявления субклювовидного ИС характеризуются болью в переднем отделе ПС, в области клювовидного отростка, усиливающейся при сгибании, приведении и внутренней ротации плеча • Передне-верхний импинджментсиндром В отличие от суб- акромиального и субклювовидного, этот вид ИС развивается только вследствие травм, приводящих к повреждению сухожилий вращательной манжеты плеча. Зона механического контакта у пациентов находилась между сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча областью ее медиального удерживателя (верхняя часть подлопаточной мышцы) и передне-верхним краем суставной губы гленоида. В этой зоне возникает сдавление всех перечисленных структур, что приводит к повреждению, воспалению и нарушению функции. Такому варианту ИС подвержены люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом и спортсмены (метатели, пловцы, бейсболисты и другие). После полученной травмы все пациенты предъявляют жалобы на боль в передней части ПС, особенно в ночное время. • Задне-верхний импинджментсиндром Возникает в большинстве случаев у спортсменов, занимающихся метательными видами спорта. Он характеризуется повторяющимся контактом большого бугорка головки плечевой кости с задневерхней частью гленоида при отведе-нии руки и наружной ротации, что приводит к компрессии задне-верхней суставной губы гленоида, задней порции сухожилия надостной и передней порции сухожилия подостной мышц. Вначале пациенты отмечают «жесткость», тугоподвижность при наружной ротации. Позже, через 3–5 месяцев, появляется боль в заднем отделе ПС в момент выполнения наружной ротации, а также ограничение внутренней ротации ПС . Дифференциальный диагноз • Для дифференциальной диагностики данной патогенетической формы используются ряд клинических тестов, которые будут рассмотрены ниже, а также УЗИ и МРТ плечевого сустава. Дифференциальный диагноз Литература • Варианты импинджмент-синдрома области плечевого сустава В.А. Нестеренко, А.Е. Каратеев, С.В. Архипов, М.А. Макаров, С.А. Макаров, Е.И. Бялик, В.И. Стадник, А.Д. Бимбаева, В.Е. Бялик, В.А. Зеленов, А.А. Роскидайло, Е.А. Нарышкин, А.Э. Храмов • ДИАГНОСТКА ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМА С ПОМОЩЬЮ МРТОМОГРАФИИ Абраменко А.С., Стукалова О.В., Устюжанин Д.В. • Современные представления о дифференциальной диагностике и лечении пациентов с болью в области плеча Самарцев И.Н., Живолупов С.А., Емелин А.Ю., Рашидов Н.А., Бардаков С.Н. Современные представления о дифференциальной диагностике и лечении пациентов с болью в области плеча. РМЖ. 2017;9:564-571.
