Акушерство и Гинекология. 1. Акушерские кровотечения. Оказание неотложной помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. 2. Алгоритм медикаментозного аборта. Показания и противопоказания к медикаментозному аборту. 3. Аменорея и дисменорея. Этиология и патогенез. Диагностика. Лечение. 4. Аномалии прикрепления плаценты. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика. 5. Виды комбинированных оральных гормональных контрацептивов, механизм действия, эффективность, показания и противопоказания. 6. Внематочная беременность. Первичные симптомы и методы выявления внематочной беременности. Осложнения. 7. Воспалительные заболевания верхних отделов половых путей. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 8. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии верхнего отдела половых органов: эндометрит. Клиника. 9. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии нижнего отдела половых органов: вульвит, кольпит. Клиника. Диагностика. Лечение. 10. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии нижнего отдела половых органов: бартолинит, эндоцервицит. Клиника. Диагностика. Лечение. 11. Выпадение женских половых органов. Этиология и патогенез. Диагностика. Лечение. 12. Геморрагический шок. Диагностика и тактика при геморрагическом шоке. Принципы восполнения кровопотери. Гемотрансфузия. 13. Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 14. Гипертензивные состояния при беременности. Классификация. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 15. Гипертензивные состояния. Этиология, клиника. Диагностика, лечение. Неотложная помощь при преэклампсии тяжелой степени. 16. Гормональная контрацепция. Классификация. Побочные эффекты и осложнения. 17. Дермоидная киста, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Хирургическое лечение, показания. 18. Дисфункциональные маточные кровотечения. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. 19. Задержка внутриутробного развития плода. ЗВУР плода. Особенности ведения беременности и родов. 20. Кесарево сечение. Показания, противопоказания, обезболивание, техника проведения, осложнения. 21. Киста желтого тела, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. 22. Контрацепция. Внутриматочная контрацепция. Классификация. Основные принципы использования ВМС. Побочные эффекты и осложнения. 23. Медицинский аборт. Классификация. Показания. Техника. Осложнения. 24. Менструальный цикл и его регуляция. Фазы менструального цикла. Физиологические процессы в организме женщины в различные периоды жизни. 25. Мини-аборт (вакуумная аспирация), подготовка к процедуре и техника. 26. Миома матки и беременность. Течение и ведение беременности. Показания к миомэктомии во время беременности. 27. Миома матки, классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Показания к хирургическому лечению. 28. Миома матки. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Осложнения. Показания к оперативному лечению. 29. Многоплодная беременность. Дихориальная - диамниотическая двойня. Особенности ведения беременности и родов при многоплодной беременности. 30. Многоплодная беременность. Монохориальная, диамниотическая двойня. Особенности ведения беременности и родов при многоплодной беременности. 31. Многоплодная беременность. Монохориальная, моноамниотическая двойня. Особенности ведения беременности и родов при многоплодной беременности. Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развиваются два плода и более. В зависимости от числа плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четверне и т.д. Многоплодной беременности способствуют возраст матери старше 30-35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), высокий паритет, аномалии развития матки (удвоение), наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, при применении средств для стимуляции овуляции, при ЭКО. Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе - "fraternal или not identical"), а дети из однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе "identical"). "Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только однополыми. При делении яйцеклетки в интервале 8-13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окруженные единой амниотической оболочкой, т.е. межплодовая перегородка отсутствует. Такая однояйцевая двойня является монохориальной моноамниотической. Основой диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве является УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4-5 нед), и основывается она на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов. Для ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет раннее (в I триместре) определение хориальности (числа плацент). Именно хориальность, а не зиготность определяет течение беременности, ее исходы, перинатальную заболеваемость и смертность. Пациентки с многоплодием должны посещать женскую консультацию два раза в месяц до 28 нед (когда выдается листок нетрудоспособности по беременности и родам) и один раз в 7-10 дней после 28 нед. Терапевт должен осматривать женщину три раза в течение беременности. Потребность в энергетических субстратах, белках, минералах, витаминах при многоплодной беременности повышена. В связи с этим беременную инструктируют о необходимости полноценного сбалансированного питания. При многоплодии масса тела увеличивается на 20-22 кг. Беременным с многоплодием с 16-20 нед назначают противоанемическую терапию (железосодержащие препараты 60-100 мг/сут и фолиевую кислоту 1 мг/сут в течение 3 мес). Для профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуют ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха (трижды по 1-2 ч). Показания к выдаче больничного листа расширяются. Для прогнозирования преждевременных родов необходимо исследовать состояние шейки матки. Методом выбора является трансвагинальная цервикография, которая позволяет, помимо оценки длины шейки матки, определить состояние внутреннего зева, что невозможно при мануальном исследовании. Сроки беременности с 22-24 до 25-27 нед считают "критическими" при многоплодии в отношении прогнозирования преждевременных родов. При длине шейки матки менее 34 мм в 2224 нед повышен риск преждевременных родов до 36 нед; критерием риска преждевременных родов в 32-35 нед является длина шейки матки менее 27 мм, а критерием риска "ранних" преждевременных родов (до 32 нед) - 19 мм. Для ранней диагностики задержки роста плода/плодов необходим тщательный ультразвуковой мониторинг. Помимо фетометрии, при многоплодии, как и при одноплодной беременности, большое значение имеет оценка состояния плодов (кардиотокография, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод, биофизический профиль). Существенное значение приобретает определение количества околоплодных вод (много- и маловодие) в обоих амнионах. Наибольший риск в отношении перинатальной гибели плода представляют роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считается кесарево сечение в 33-34 нед беременности. Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне. Редким, но тяжелым интранатальным осложнением является коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза. При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение. Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также является показанием к кесареву сечению. При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго плода методом выбора являются роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ. Поперечное положение второго плода в настоящее время считают показанием к кесареву сечению на втором плоде. Показанием к плановому кесареву сечению при двойне является также выраженное перерастяжение матки крупными плодами (суммарная масса плодов 6 кг и более) или в результате многоводия. При беременности тремя плодами и более также показано родоразрешение путем кесарева сечения в 34-35 нед. При ведении родов через естественные родовые пути необходимы тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание сдавления нижней полой вены. После рождения первого плода производят наружное акушерское и влагалищное обследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также использование УЗИ. При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут, как обычно. Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др. Во время многоплодных родов обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах. 32. Многоплодная беременность. Особенности ведения беременности и родов при многоплодной беременности. (ОТВЕТ В 31 ВОПРОСЕ) 33. Неправильное положение плода (косое, поперечное и т.д.). Ведение родов при неправильном положении плода. Поперечное (situs transverses) и косое (situs obliguus) положение плода относится к неправильным. Косое или поперечное положение плода определяют по отношению крупной части плода к линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При косом положении плода одна из крупных его частей (головка или тазовый конец) располагается ниже гребня подвздошной кости. При поперечном положении и головка, и тазовый конец плода находятся выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При поперечном положении ось плода образует прямой угол с продольной осью матки, при косом - острый. При большой подвижности плод может принимать продольное, а затем снова располагаться косо или поперечно. Такое состояние называется неустойчивым положением плода. Причины образования неправильных положений плода: - чрезмерная подвижность плода (при многоводии, гипотрофии плода, дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих); -ограниченная подвижность плода (при маловодии, крупном плоде, многоплодии, миоме матки, повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности); - препятствия вставлению головки (предлежание плаценты, узкий таз, миома в области нижнего сегмента матки); - аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, перегородка в ней); - аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Диагностика. Одним из признаков неправильного положения плода является поперечно-овальная или косо-овальная форма живота беременной, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском обследовании предлежащая часть плода не определяется. Крупные части пальпируются в боковых отделах матки . Позиция плода при поперечном и косом положениях определяется по головке: при расположении головки плода слева - первая позиция, справа -вторая позиция. Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенке матки. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области пупка. При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. После излития околоплодных вод можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда пальпируются ребра, позвоночник плода. Большую помощь в диагностике положения плода оказывает УЗИ. Течение беременности и родов. При неправильном положении плода одним из частых осложнений (до 30%) являются преждевременные роды. Следующим частым осложнением во время беременности и родов является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод, которое может сопровождаться выпадением пуповины, мелких частей (ручки, ножки), что способствует гипоксии плода и инфицированию. Самым грозным осложнением при поперечном положении является потеря подвижности плода - запущенное поперечное положение. Оно формируется после излития околоплодных вод и плотного обхватывания плода маткой. При запущенном поперечном положении плода одно из плечиков может вколачиваться в малый таз, а ручка выпадает из шейки матки. В результате родовой деятельности нижний сегмент перерастягивается. При этом сначала возникает угроза разрыва матки, а затем наступает ее разрыв, если своевременно не произвести кесарево сечение. Плод, как правило, погибает от острой гипоксии. При малых размерах плода (недоношенность, гипотрофия) и больших размерах таза редко может произойти самоповорот плода в продольное положение или самоизворот. Еще реже происходят роды сдвоенным телом, когда плод складывается в позвоночнике вдвое и в таком состоянии рождается. При этом плод часто погибает. Ведение беременности и родов. При выявлении поперечного или косого положения плода врач амбулаторного звена должен более тщательно следить за пациенткой, рекомендовав ей избегать чрезмерной физической нагрузки. При поперечном положении плода женщина в течение дня должна лежать несколько раз на том боку, где расположена головка, а при косом - на стороне ниже расположенной крупной части. Женщину предупреждают о необходимости немедленной госпитализации в случае излития околоплодных вод. В срок 38-39 нед пациентку госпитализируют в акушерский стационар. При отсутствии противопоказаний делают попытку произвести наружный акушерский поворот плода в продольное положение. При сохранении поперечного положения плода вне зависимости от паритета родов единственным методом родоразрешения становится кесарево сечение. Наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения первый период родов. При появлении первых схваток иногда происходит изменение положения плода на продольное (самоповорот). До начала родовой деятельности кесарево сечение проводят при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, дородовом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). Ведение родов при выпадении мелких частей плода через естественные родовые пути возможно лишь при глубоко недоношенном плоде, жизнеспособность которого вызывает большие сомнения. При запущенном поперечном положении плода вне зависимости от его состояния производится кесарево сечение. Если выражены симптомы инфицирования (высокая температура тела, гнойные выделения из матки), после извлечения плода производят промывание матки с последующим дренированием брюшной полости. 34. Неправильное положение плода. Течение и ведение беременности и родов при неправильных положениях плода. Осложнения. Операции, исправляющие положения плода. (ОТВЕТ В 33 ВОПРОСЕ) К операциям, исправляющим положение плода, относят: - акушерский поворот наружный; - акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева; - акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева. 35. Оказание неотложной помощи при аномалии прикрепления плаценты: плотное прикрепление. Клиника, диагностика, неотложная помощь. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление. Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются: - отсутствие признаков отделения плаценты; - отсутствие кровотечения. Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов: 1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты; 2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери; 3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки; 4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) Выделение последа по Креде-Лазаревичу 5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван). Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа). Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки. После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки. Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки. 6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки. 36. Острый живот в гинекологии. Апоплексия яичника и перекрут ножки кисты яичника. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Острый живот» - это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Острый живот при кровотечениях в брюшную полость: и Острый живот при нарушении кровоснабжении органов малого таза: яичника миоматозном узле Апоплексия яичника – внезапное кровоизлияние в паренхиму яичника в связи с разрывом фолликула в период овуляции, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в полость брюшины. КЛАССИФИКАЦИЯ: В зависимости от клинической формы: евдоаппендикулярная, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела беременности, при которой ведущий симптом — внутреннее кровотечение форма, характеризующаяся сочетанием признаков первых двух форм В зависимости от характера и выраженности патологических симптомов, а также величины кровопотери: -150 мл) 150-500 мл) Клиническая картина обусловлена характером кровотечения и наличием сопутствующей патологии. Апоплексии яичника всегда сопутствуют кровотечение и боли. Анемическая форма: Начало заболевания может быть связано с травмой, физическим напряжением, половым актом и т. п., но может начинаться без видимой причины. Острые интенсивные боли в животе появляются во второй половине или в середине цикла. Примерно у 1/3 женщин приступу предшествует ощущение дискомфорта в брюшной полости, продолжающееся 1—2 недели. Приступ острых болей сопровождается тошнотой и рвотой. Появляется слабость, головокружение, обморочное состояние. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления. При пальпации живота выявляются симптомы раздражения брюшины, перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость. Бимануальное исследование затруднено из-за резкой болезненности, однако, практически всегда удается обнаружить нависание заднего и (или) бокового сводов влагалища. Патологические выделения из матки отсутствуют. Болевая форма: Заболевание начинается остро с болей внизу живота, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Общее состояние больной не изменяется. Живот остается мягким у большинства больных, но иногда выявляется некоторое напряжение мышц брюшной стенки в подвздошных областях. Притупление в отлогих местах живота отсутствует. При бимануальном исследовании определяют матку, болезненную при смещении, и несколько увеличенный болезненный яичник. Своды влагалища остаются высокими. Патологических выделений из половых путей нет. Боли в нижних отделах живота: иррадиация в поясничную область Смешанная форма апоплексии яичника сходна с болевой, но с одним отличием, обусловленным большей внутрибрюшинной кровопотерей. Наряду с болевым синдромом появляются признаки умеренной анемизации. ДИАГНОСТИКА: Жалобы, анамнез, физикальные данные + лаб, инструментальные мтоды исследования. Клинико-лабораторные признаки различной степени выраженности выявляют у каждой четвёртой больной -25) некоторых больных - лейкоцитоз (от 9500 до 15 000/л) толерантность плазмы к гепарину, фибриноген) и фибринолитическая активность крови у подавляющего большинства женщин в пределах нормы. Характерные ультразвуковые признаки (максимально — не более 4-4,5 см) жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры фолликула жидкостными включениями от 4 до 8 мм в диаметре — образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры (редко размеры образования превышали 6-7 см) характерна для желтого тела гиперэхогенные структуры неправильной формы (кровяные сгустки) Лапароскопическая диагностика - апоплексии яичника характеризуется наличием ряда критериев: точных трубах нередко выявляют признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек; спаечный процесс в некоторых случаях может быть выраженным; ы (фолликулярная, жёлтого тела) яичник багрового цвета, может быть увеличенным в зависимости от размеров кисты; реждения на момент осмотра либо кровоточит, либо прикрыта сгустками. Дифференциальная диагностика беременность острое воспаление придатков Острый аппендицит - При аппендиците отсутствует связь с фазами менструального цикла. Боль начинается в эпигастрии, спускаясь в правую подвздошную область (Кохера). Тошнота и рвота носит упорный характер. Пальпация брюшной стенки обнаруживает симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского и Ровзинга оказываются положительными. Повышается температура тела. Клинический анализ крови довольно показателен: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Эктопическая беременность - Клиническая картина эктопической беременности, нарушенной по типу трубного аборта, имеет свои особенности. Во-первых, болевой симптом чаще появляется на фоне задержки менструации. Во-вторых, через 2—4 ч после приступа боли появляются кровянистые выделения из половых путей. Помогает исключить беременность «мочевой тест» или определение в сыворотке крови субъединицы хориотического гонадотропина. Острое воспаление придатков - При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно и сопровождается повышением температуры тела; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. Чтобы отвергнуть перечисленные заболевания, можно использовать УЗИ и (или) пунктировать прямокишечно-маточное углубление через задний свод влагалища. Однако самым точным диагностическим методом в подобных ситуациях является лапароскопия. При болевой форме апоплексии яичника в малом тазу можно увидеть незначительное количество крови. На яичнике в области желтого тела или овулировавшего фолликула обнаруживается кровоточащее или прикрытое сгустком крови место разрыва. ЛЕЧЕНИЕ: Болевую форму апоплексии без клинических признаков нарастающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно. Больным назначают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия (12,5 % раствор этамзилата по 2 мл 2—3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно, 10 % раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно), спазмолитики (ношпа 2 % раствор по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, папаверин 2 % раствор 2 мл 2 раза в сутки внутримышечно), аскорбиновую кислоту и витамины группы В. Консервативная терапия должна проводиться в стационаре под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В случаях малейшего ухудшения общего состояния больной или при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1—2 суток приступают к хирургическому лечению. Операцией выбора является лапароскопия. Объем вмешательства должен быть максимально щадящим: коагуляция кровоточащего участка или резекция яичника. Удалять яичник приходится в тех редких случаях, когда вся его ткань пропитывается кровью. В некоторых случаях у женщин с болевой формой апоплексии яичника даже при отсутствии признаков выраженного внутреннего кровотечения приходится выполнять экстренную лапароскопию. Такая ситуация возникает при необходимости проведения дифференциальной диагностики между апоплексией яичника и острой хирургической патологией. Подтвердив диагноз апоплексии яичника, осуществляют операцию, необходимую для остановки кровотечения, даже если оно скудное. Анемическая и смешанная формы апоплексии яичника подлежат экстренному хирургическому лечению. При наличии признаков геморрагического шока производят чревосечение и резекцию яичника. Удалению подлежит только полностью поврежденный яичник. Во время операции можно осуществить реинфузию крови, излившейся в брюшную полость. При относительно удовлетворительном состоянии пациенток тот же объем операции производят лапароскопическим доступом. Апоплексию яичника у женщин, страдающих заболеваниями крови с дефектами гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда и т. п.), нужно стараться лечить консервативными методами. После консультации со специалистомгематологом проводят специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды при аутоиммунной тромбоцитопении, заместительную терапию (инфузии криопреципитата или антигемофильной плазмы) при болезни Виллебранда. Во всех случаях назначают этамзилат (дицинон). Такая консервативная терапия, направленная на коррекцию нарушений свертывания крови, обычно оказывается достаточно эффективной. С целью профилактики апоплексии яичников у женщин с дефектами гемостаза можно назначать монофазные низкодозированные КОК. Подавление овуляции и формирования желтого тела предупреждает яичниковые кровотечения. Известно, что более 90 % случаев апоплексии приходится на середину и вторую половину менструального цикла. Этот факт объясняют повышением проницаемости и увеличением кровонаполнения сосудов. На фоне дефектов гемостаза угроза апоплексии яичника еще более возрастает. Прием КОК снижает эту опасность. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ - Опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. КЛАССИФИКАЦИЯ: КЛИНИКА: Заболевание обычно начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Приступ болей может совпадать с физической нагрузкой или резким движением. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитарная реакция практически отсутствует. При частичном перекруте ножки все явления менее выражены и могут исчезать даже без лечения. При полном перекруте развивается картина «острого живота». Боли носят резкий характер. Пальпаторно выявляются напряжение брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Повышается температура тела, пульс становится частым. Появляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают объемное образование в области придатков матки, резко болезненное при попытке смещения. Клинической картиной «острого живота» может проявляться разрыв кист. Начало клинических проявлений характеризуется острым болевым синдромом. Боль локализуется в нижних отделах живота: над лобком, в правой или левой подвздошных областях. Нередко боли иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, крестец. Может наблюдаться френикус-симптом. В зависимости от калибра вовлеченных в разрыв сосудов появляются разной степени выраженности признаки внутрибрюшинного кровотечения. Возникает слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия при нормальной температуре тела. Снижается артериальное давление. Живот остается мягким, может быть несколько вздутым. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Пальпация живота обнаруживает разлитую болезненность по всей нижней половине его или в одной из подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены в разной степени. Перкуссия живота может выявить наличие свободной жидкости. Осмотр в зеркалах дает обычную картину: нормального цвета или бледная слизистая оболочка влагалища и экзоцервикса. При бимануальном исследовании (довольно болезненном) определяют нормальных размеров матку, иногда — увеличенные болезненные придатки. В клиническом анализе крови преобладает картина анемии. ДИАГНОСТИКА: -УЗИ -Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ: Больные с диагнозом перекрут ножки кисты яичника подлежат срочной операции. При задержке операции возможен некроз кистозного образования, присоединение инфекции, развитие перитонита. В настоящее время отдают предпочтение лапароскопическому доступу. Прежде чем принять решение об объеме оперативного вмешательства, тщательно осматривают матку, придатки с обеих сторон, определяют состояние брюшины и характер выпота. Особое внимание обращают на внешний вид образования, исходящего из яичника. Если обнаруживают только застой$ ные изменения без некроза тканей, то появляется шанс сохранить часть яичника и маточную трубу, что чрезвычайно важно для девочек и молодых женщин репродуктивного возраста. В таких случаях хирургическую ножку раскручивают, наблюдают за восстановлением кровообращения и при благоприятном результате удаляют только образование, резецировав яичник в пределах здоровой ткани. При некрозе яичникового образования придатки удаляют, не раскручивая ножки. При наличии признаков перитонита операцию дополняют дренированием брюшной полости. 37. Острый живот в гинекологии. Внематочная беременность. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Эктопическая (от греч. ec — вне, topos — место) беременность — развитие плодного яйца вне полости матки КЛАССИФИКАЦИЯ. По клиническому течению: 1. Трубная беременность: 2. Яичниковая: 3. Брюшная беременность: происходит первоначально) По локализации: Проксимальные варианты внематочной беременности (локализация плодного яйца выше полости матки): Трубную Яичниковую расположенную в рудиментарном роге матки брюшную Дистальными вариантами эктопической беременности: шеечная и перешеечно-шеечная беременность. С клинической точки зрения выделяют: : КЛИНИКА: Разрыв маточной трубы. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. • Внезапные резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, которые иррадиируют в задний проход, в под- и надключичную область, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением, потерей сознания, иногда жидким стулом. • Общее состояние больной прогрессивно ухудшается вплоть до развития тяжелых степеней геморрагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у других — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщины. Объективное обследование: Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое, поверхностное. Тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Язык влажный, не обложен. Живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки обычно отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление в отлогих местах живота. При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки вагины и экзоцервикса. Кровяные выделения из шеечного канала отсутствуют. Их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. Трубный аборт.Этот вариант характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20—30 мл) или умеренным (100—200 мл) кровотечением в просвет трубы или в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным или обильным и ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, может перейти в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения. Анамнез: 1. наличие в прошлом эктопической беременности, воспалительных процессов внутренних половых органов, абортов, бесплодия, аппендэктомии, использования противозачаточных средств и индукторов овуляции 2. сведения о начале и особенностях течения настоящего заболевания. Основные симптомы трубного аборта представлены следующей триадой: • задержка менструации; • боль в животе; • кровяные выделения из влагалища. Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она наблюдается у 95—97 % больных. Боль чаще всего возникает приступообразно, без явной причины на фоне общего благополучия, локализуется в нижних отделах живота, иногда ее интенсивность более выражена на стороне пораженной трубы. Некоторые женщины связывают начало болей с актом дефекации, половым сношением. Боль держится от нескольких минут до нескольких часов, иногда приобретая схваткообразный характер, может не иметь иррадиации или отдавать в задний проход, плечо, лопатку, ключицу. Приступы боли могут сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. В случаях продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает клинику заболевания, сходную с картиной разрыва трубы. Второе место по частоте занимают жалобы на кровяные выделения. Этот симптом наблюдается у 80 % женщин. Обычно выделения из влагалища появляются через несколько часов после приступа болей и обусловлены отторжением децидуальной оболочки в результате падения уровня половых гормонов. Главным отличительным признаком кровяных выделений при совершающемся трубном аборте является их упорный характер, не поддающийся никаким медикаментозным воздействиям; кровотечение не останавливается даже после выскабливания слизистой оболочки матки. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное; цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани. Третий симптом, на который может указать женщина, — задержка месячных. Этот признак обнаруживается в 70—75 % случаев. При задержке очередных месячных женщина может считать себя беременной, что значительно облегчает диагностику. Однако данный симптом не является определяющим, так как кровяные выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременности может произойти на очень ранних сроках, еще до возможного наступления очередных месячных. Данные объективного обследования во многом зависят от времени его проведения. В момент приступа у больной отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного артериального давления. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах на стороне пораженной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки Если после приступа прошло некоторое время, то больная может чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожных покровов и слизистых оболочек. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Отсутствуют признаки раздражения брюшины. При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить цианоз слизистой оболочки и характерные кровянистые выделения из шеечного канала (темнокрасные, коричневые или почти черные). При бимануальном исследовании пальпируют шейку матки с закрытым наружным зевом, увеличенную соответственно (или менее) предполагаемому сроку беременности. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого образования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами, неопределенная форма без четких контуров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования обычно болезненная, подвижность его ограничена. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. ДИАГНОСТИКА беременности являются: -субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови оводят: -ХГЧ в сыворотке крови -ХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3-й нед. беременности. беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ. Основные ультразвуковые критерии внематочной беременности: жидкость в брюшной полости (26,9%) жидкости (16%) м эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%) определяется) (6,9%). ДИФ.ДИАГНОСТИКА: Апоплексия яичника - Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности. Острое воспаление придатков: При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела. Отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования довольно специфичны: образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из влагалища обычного вида. При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. В правой подвздошной области отмечается болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. При внутреннем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Лечение любого варианта трубной беременности — только хирургическое. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем. В современной гинекологической практике методом выбора является лапароскопическая операция. Объем вмешательства — удаление маточной трубы, реже — туботомия и выдавливание плодного яйца через ампулярный конец. Абсолютным противопоказанием для лапароскопической операции является III стадия геморрагического шока. В подобной ситуации операцией выбора является чревосечение и удаление маточной трубы. Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения оперативного вмешательства в 3 этапа: 1) чревосечение, остановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции. При проведении реанимационных мероприятий можно воспользоваться инфузией аутокрови, взятой из брюшной полости. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизменную кровь (отсутствие гемолиза и жировых включений) при остром кровотечении (давность от начала приступа не более 12 ч) и при отсутствии признаков инфекции (нормальная температура тела, соответствующее состояние органов брюшной полости). 38)Переношенная беременность. Диагностика и алгоритм ведения при переношенной беременности. Особенности ведения родов при переношенной беременности. Переношенная беременность – это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня). Беременность, которая заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости, называется переношенной. Роды при переношенной беременности называются запоздалыми. Признаки перенашивания чаще бывают при сроке беременности 42 недели и более, но могут быть и ранее - 40-41 неделя. Кроме переношенной беременности выделяется пролонгированная, физиологически более продолжительная беременность (до 41-42 недели и более), при которой ребенок рождается без признаков перенашивания. Диагностика: Физикальное обследование: · Наиболее распространенные в клинической практике критерии определения срока беременности: Формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель. В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку. Величина матки по данным по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку. Возможность выслушивания тонов сердца плода с помощью акушерского стетоскопа (18-20 недель) или их регистрация допплеровским исследованием (10-12 нед) Восприятие беременной шевелений плода (с 18-20 нед.-первородящие, 16-18 нед. повторнородящие) Высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см) Ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре - точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе - точность ± 7 дней. К дополнительным объективным методам, позволяющим уточнить диагноз перенашивания беременности, относятся: - отсутствие биологической активности шейки матки при доношенной беременности (38-40 нед); - уменьшение окружности живота после 40-й недели беременности (косвенное свидетельство уменьшения количества околоплодных вод); - увеличение высоты дна матки из-за более крупных размеров плода, гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода; - уменьшение содержания в крови эстрадиола, плацентарного лактогена, кортикостероидов, трофобластического b- глобулина; - признаки хронической гипоксии по данным КТГ, биофизического профиля, допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод; - уменьшение толщины плаценты по данные УЗИ и структурные изменения в ней (петрификаты, кисты), отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамической фетометрии, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, выраженное уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие!), наибольший вертикальный размер кармана свободного от эхоструктур плода участка околоплодных вод составляет менее 2 см; - данные амниоскопии: уменьшение прозрачности и изменение цвета околоплодных вод; зеленый цвет вследствие присутствия мекония в околоплодных водах, нарушения биохимического состава (повышение концентрации общего белка и глюкозы, уровня креатинина, щелочной фосфатазы, изменение соотношения лецитин/сфингомиелин Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге: • отсутствие пушковых волос; • отсутствие казеозной смазки; • повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах); • узость швов и родничков; • удлинение ногтей; • зеленоватый оттенок кожи; • сухая "пергаментная" мацерированная кожа; • "банные" ладони и стопы; • снижение тургора кожи; • слабая выраженность подкожной жировой клетчатки. При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желтозеленое прокрашивание оболочек. Алгоритм введения : По достижении гестационного срока 40+0 недель: провести консультирование по вопросам переношенной беременности и материнским и перинатальным рискам. предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции после предоставления информации и оформления информированного согласия Дальнейшее ведение: Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, При получении информированного согласия на проведение индукции выдать направление в стационар по выбору пациентки.. При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода. 1. Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно. 2. Предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности. 3. Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.). Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью. 4. Оценка биофизического профиля плода два раза в неделю: - в 41+0-4 дня при удовлетворительном БПП - направление на плановую госпитализацию; - при неудовлетворительном БПП – срочная госпитализация в акушерский стационар. ИНДУКЦИЯ РОДОВ (МБ СПРОСЯТ) Методы подготовки шейки матки и фармакологические. /хирургические : механические Механические методы подготовки шейки матки: пальцевое отслоение плодных оболочек: отслоение плодных оболочек – это механический метод, при котором врач вводит один или два пальца в шейку матки и с помощью непрерывных круговых движений отслаивает нижний полюс плодного пузыря от нижнего сегмента матки. введение в цервикальный канал баллонных катетеров (№20-22) на 12-18 часов. Амниотомия – искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента. Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более. Фармакологические методы подготовки шейки матки: Простагландин Е2 (Динопростон) Простагландины вызывают раскрытие шейки матки и стимулируют родовую деятельность, способствуя возникновению схваток, поэтому они могут применяться при незрелой шейке матки. Простагландин Е2 (Динопростон) применяться вагинально. Гель следует вводить высоко в задний свод, избегая попадания в цервикальный канал. Пациент должен оставаться в лежачем положении в течение 30 минут. Гель (1 мг) закладывается в задний свод влагалища.В случае полного отсутствия эффекта от первого введения используется 2мг. Не превышать суточную дозу в 4 мг. Временной интервал между последней дозой и началом введения окситоцина должен составлять от 6 до 12 часов из-за потенциальной тахисистолии матки при введении окситоцина и простагландина PGE2 [14,15] Аналоги простагландина Е1 (Мизопростол)( Мизопростол не должен применяться одновременно с другими простагландинами или окситоцином.) Мизопростол применяется перорально и интравагинально при незрелой шейке матки. Дозировка Мизопростола 25 мкг считается безопасной. Мизопростол в дозе 50 мкг при приеме внутрь соответствует 25 мкг Мизопростола при интравагинальной форме применения. [7,8] Мизопростол применяется в дозе 25-50 мг в задний свод влагалища каждые 6 часов. Всего допускается 4 цикла в день. Максимальная доза 200 мкг в течение 24 часов (или 8 доз в течение 20 часов Окситоцин: Окситоцин вводится внутривенно инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 следует начинать не ранее, чем через 6 часов, а в случаях ПГЕ1 - не ранее, чем через 4 часа Схема введения окситоцина: 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида; увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд [1,5,6]; поддерживать дозу окситоцина в той концентрации, которая оказалась эффективной; осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости превышения концентрации 20 мЕД/мин. 2) при концентрации введения окситоцина 32 мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина [6] после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки Немедленное прекращение инфузии окситоцина Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут (при подсчете в течение 30 минут) и/или наличие сопутствующих изменений частоты сердечных сокращений плода. Гипертонус матки - это чрезмерно сильные маточные сокращения с длительностью 120 секунд или более без нарушения сердечного ритма плода. Гиперстимуляции - это чрезмерно сильные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода В случае гиперстимуляции матки следует немедленно: прекратить введение окситоцина; положить роженицу на левый бок; обеспечить подачу кислорода со скоростью 8 л в минуту; провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут; провести экстренный токолиз бета-адреномиметиками (например, тербуталин 250 мкг подкожно, или сальбутамол100 мкг внутривенно медленно); ВАЖНО при отсутствии родовой деятельности через 5 часов произвести оценку клинической ситуации консилиумом для решения вопроса о продолжении родовозбуждения или абдоминального родоразрешения; если нормальную ЧСС плода восстановить удается, а гиперстимуляция купирована (частота сокращений матки снизилась и составила менее 5 схватки за 10 мин., или продолжительность схватки составила менее 2 мин., или интервал между схватками увеличился более 60 секунд), продолжите ведение родов через естественные родовые пути. Если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода - показано экстренное кесарево сечение; [9,13] неэффективная индукция: если через 12 часов введения окситоцина открытие шейки матки 5 см и менее, медицинские работники должны обсудить ситуацию с пациенткой и обсудить план дальнейшего ведения и возможность родоразрешения путем операции кесарево сечение 39)Переношенная беременность. Диагностические критерий. Физикальное и инструментальное обследование. Лечение в поликлинике и в стационаре.(СМОТРЕТЬ ОТВЕТ ВЫШЕ,ТОЧНО ТАКОЙ же) 40)Поликистоз яичников. Этиология и патогенез. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) — это гетерогенное заболевание, характеризующееся нерегулярным менструальным циклом, ановуляцией, гирсу$ тизмом и двусторонним увеличением яичников за счет множественных мелко$ кистозных изменений. Синдром поликистоза яичников – полигенное эндокринное расстройство, обусловленное патологией структур и функции яичников, с нарушением овуляторных факторов.Диагноз устанавливают при наличии у пациентки одновременно любых двух из трех следующих признаков: гиперандрогения; нарушение овуляции; морфологические признаки поликистоза яичника Классификация синдрома склерокистозных яичников: 1. Первичная форма - яичниковая (собственно синдром Штейна-Левенталя) 2. Вторичные (сочетанные) формы (объединяются понятием синдром поликистозных яичников): а. надпочечниковая б. гипоталамо-гипофизарная Патогенез заболевания может быть обусловлен повышением частоты и амплитуды цирхоральной импульсации ГнРГ гипоталамусом. Подобному нарушению синтеза гонадолиберина способствуют стрессы, частые инфекции и интоксикации в пубертатном периоде, приводящие к повышению выработки эндоген ных опиатов. Известно, что опиаты нарушают дофаминовую регуляцию секреции ГнРГ Вследствие учащения ритма и увеличения выброса люлиберина повышается выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, в результате чего нарушаются гормональная и генеративная функции яичников. Это проявляется ановуляцией, увеличением образования андрогенов — тестостерона и андростендиона (предшественников эстрогенов), уменьшением синтеза эстрогенов. Гистологически в яичниках обнаруживаются склероз и утолщение (до 600 мкм) капсулы, гиперплазия стромы, кистозная атрезия фолликулов, гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки кистозно-атрезирующихся фолликулов. Существенную роль в развитии СПЯ играет инсулинорезистентность, приводящая к гиперинсулинемии. Инсулин и ИПФР1 повышают чувствительность яичников к ЛГ и, следовательно, приводят к усилению синтеза андрогенов. Кроме того, инсулин тормозит продукцию печенью глобулина, связывающего половые стероидные гормоны, что также способствует увеличению активных андр генов в крови. Алиментарные расстройства могут быть связаны с действием лептина, который нарушает ритмичность выделения гонадолиберина в гипота ламусе и, таким образом, помогает поддерживать уровень ЛГ. Клиника заболевания обычно совпадает с возрастом менархе. Ведущими симптомами являются: • нарушение менструального цикла; • первичное бесплодие; • гирсутизм, акне; • ожирение. Расстройства менструального цикла проявляются редкими, короткими месячными с переходом в аменорею. Разные формы СПЯ имеют некоторые особенности нарушений цикла. При яичниковом варианте возраст менархе (12—13 лет) совпадает с популяционным. Олигоменорея возникает рано. Вторичная аменорея наблюдается нечасто. Смешанная яичниково надпочечниковая форма ха рактеризуется более поздним менархе (15—18 лет), значительно чаще сопровождается вторичной аменореей. Центральной форме СПЯ присуще более позднее менархе (16—20 лет); нарушения менструальной функции имеют характер гипоолигоменореи с переходом в аменорею; реже наблюдаются ациклические кровотечения. В анамнезе у подобных больных часто имеются указания на перенесенные нейроинфекции, травмы черепа, психические травмы Ановуляция и, следовательно, первичное бесплодие встречается при яичниковой и яичниково надпочечниковой формах СПЯ. Женщины с центральным вариантом СПЯ могут страдать: • первичным бесплодием (часто); • самопроизвольным прерыванием беременности ранних сроков; • вторичным бесплодием. Гирсутизм является часто встречающимся симптомом СПЯ. Избыточный рост волос отмечают у 70—90 % женщин. Избыточный рост волос наблюдается над верхней губой, на подбородке, по белой линии живота, в околососковых областях, на конечностях. Признаки гирсутизма у больных с яичниковой формой СПЯ прогрессируют постепенно, начиная с менархе. Ожирение носит равномерный характер по женскому морфотипу. Превыше$ ние массы тела более выражено при центральной форме СПЯ, меньше — при яичниковом варианте. Масса тела при смешанной форме обычно не выходит за пределы нормы Диагностика: ПОЛИКИСТОЗа Жалобы и анамнез: Жалобы: нарушение или отсутствие менструального цикла, бесплодие, акне, повышение ИМТ, оволосение по мужскому типу. Анамнез: бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструального цикла с менархе, прибавка в весе за короткий промежуток времени, нарушение менструального цикла у матери. Физикальные обследования [1, 2]: гирсутизм облысение по мужскому типу/истончение волос; затемненные участки кожи на шее, в подмышечных впадинах и под грудью, негроидный акантоз; акне и жирную кожу; повышение артериального давления избыточный вес или ожирение, особенно вокруг талии (центральное ожирение) и живота; ИМТ более 30 кг/м 2 (Норма – 18,5-24,9); верхний тип ожирения, с преимущественным отложением жира на животе, отношение ОТ/ОБ >0,85 – у пациентов с дисфункцией яичников, вызванной гиперинсулинемией; при биманульном исследовании: могут определяться умеренно увеличенные плотные подвижные яичники, с характерной гладкой поверхностью, уменьшение размеров матки, отсутствие угла между шейкой и телом матки, хронической ановуляцией, олигоменореей, ожирением. Лабораторные исследования [1, 2] Основные исследование анализы крови: определение общей и свободной фракций тестостерона: увеличение уровней общего тестостерона и свободного тестостерона; определение ФСГ, ЛГ: увеличение уровня ЛГ – признаки СПКЯ, чаще у подростков, увеличение уровня ЛГ и ФСГ – при гипофункции яичников; определение ДГЭА-С: избыточная секреция ДГЭА-С: при андроген-секретирующих опухолях ДГЭА-С(дегидроэпиандростерон) (определение проводится на 2 – 5 д.м.ц.); повышение секс-стероид-связывающего глобулина (CCCГ); определение АМГ: увеличение уровня АМГ больше 4нг/мл; Инструментальные исследования: УЗИ малого таза с трансвагинальным доступом: в яичнике определяются 12 и более фолликулов диаметром до 10 мм в каждой проекции и/или объем яичника> 9 – 10 см3. При СПКЯ отмечается утолщение белочной оболочки и в течении менструального цикла не наблюдается созревание доминантного фолликула. ДИФ. ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ: Схема лечения для женщин незаинтересованных в наступлении беременности: Первая линия терапий это гормональные контрацепции. Рекомендуется использовать для лечения низкодозированные КОК, с содержанием гестагена с антиандрогенным действие Схема лечения для женщин, заинтересованных в наступлении беременности [7] При лечении ановуляторного цикла рекомендуется использовать кломифена цитрат в качестве терапии первой линии. Кломифен цитрат назначается в среднем 50 – 100 мг в день, в течение 5 дней, начиная со 2 – 5 дня спонтанного или индуцированного менструального цикла. Стартовая доза составляет, как правило, 50 мг в день, максимальная суточная доза – 150 мг Нежелательно проводить стимуляцию овуляций если у пациентки есть факторы риска, приводящие к гиперстимуляцие яичников: СГЯ в анамнезе; возраст <30 лет; астеническое телосложение (ИМТ < 18,5 ); наличие >20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ; уровень в крови АМГ> 3,4 нг/мл; многоплодная беременность в анамнезе. 41)Полип шейки матки. Классификация. Диагностика. Лечение. Полип цервикального канала (полип шейки матки) – это опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала в его просвет, имеющее ножку или широкое основание(исходящие из цилиндрического эпителия ) Полипы, расположенные в канале шейки матки называют полипами цервикального канала и выделяют следующие виды: железистый (покрытий однорядным цилиндрическим эпителием); эпидермизированный (покрытый метапластическим многослойным эпителием). Они представляют собой соединительнотканные выросты, покрытые цилиндрическим эпителием. Полипы могут иметь ножку или широ кое основание, исходить из любого участка шеечного канала, часто опускаясь до наружного зева или выходя за его пределы. В зависимости от соотношения железистой и фиброзной ткани полипы разделяют на железистые, железисто-фиброзные и фиброзные. КЛИНИКА, Д/КА Полипы чаще всего не имеют клинических проявлений. Иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения после полового сношения. При осмотре в зеркалах можно увидеть полип в области наружного зева Кольпоскопическая картина может быть представлена цилиндрическим эпи$ телием, покрывающим полип, а при наличии участков плоскоклеточной мета$ плазии — зоной трансформации. Если полип располагается высоко и нижний полюс его не доходит до наружного зева, то диагностике может помочь УЗИ с использованием влагалищного датчика Жалобы: Большинство полипов эндометрия бессимптомно. В основном женщины предъявляют жалобы на маточные кровотечения (межменструальные кровотечения /меноррагия). Анамнез: бессимптомная форма; длительное или тяжелое менструальное кровотечение; кровотечение между менструациями; кровотечение из влагалища после менопаузы; проблемы с беременностью или бесплодие. Физикальное исследование Образование грушевидной формы, гладкая поверхность, розового цвета УЗИ включения повышенной или средней эхогенности в цервикальном канале Лабораторные исследования: Гистологическое исследование материала – после полипэктомии ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство: гистероскопия, полипэктомия в условиях дневного стационара или стационара согласно приказа №669 от 17 августа 2015 года Лечение полипов заключается в раздельном выскабливании шеечного канала и полости матки под контролем цервикогистероскопии. Удаление всей слизистой цервикального канала и эндометрия обосновано тем, что полипы нередко возника$ ют на фоне гиперпластических процессов эндометрия и эндоцервикса. Гистологи ческое исследование всей удаленной ткани обязательно! Если полип имеет плотную ножку или основание, их удаляют с помощью резектоскопии с последую щим электрическим или лазерным воздействием на место отхождения полипа. При выявлении нарушений гормона$ льной функции яичников, подтвержден$ ных морфологией удаленного эндомет$ рия, проводят соответствующую терапию гестагенами или эстроген$гестагенными препаратами. 42)Полипы женских половых органов. Классификация. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. ЗДЕСЬ ПРО ПОЛИПЫ МАТКИ,выше ответ расписан про шейку матки Полипы эндометрия - представляют собой локализованные гиперпластические разрастания желез эндометрия, которые образуют сидячую или ножную проекцию с поверхности эндометрия. Имеют ворсинчатую или грушевидную форму, и прикрепляются к слизистой на широком основании или посредством узенькой длинной ножки и их размер может варьироваться от нескольких миллиметров до 3-4 сантиметров. Клиническая классификация: Полипы, расположенные в полости матки, носят название полипов эндометрия и, в зависимости от результатов гистологического исследования различают следующие виды полипов матки: железистые полипы: это полипы, образованные из ткани эндометрия (внутренней оболочки матки), которая содержит железы. железисто-фиброзные полипы: состоят из желез эндометрия и поддерживающей их соединительной ткани (стромы). Фиброзные полипы преимущественно состоят из плотной фиброзной ткани и могут содержать лишь единичные железы. Как правило, фиброзные полипы развиваются у женщин после 40 лет. аденоматозные полипы: это полипы эндометрия, которые имеют высокую вероятность перехода в рак эндометрия (внутренней оболочки матки), в основе которого лежит измененный железистый эпителий Диагностика Анамнез: бессимптомная форма; длительное или тяжелое менструальное кровотечение; кровотечение между менструациями; кровотечение из влагалища после менопаузы; проблемы с беременностью или бесплодие. иногда тянущие или схваткообразные боли внизу живота. Нередко больные жалуются на гноевидные выделения из матки, причиной появления которых служат некроз и инфицирование полипов Гистероскопия: в полости матки определяются разрастания различной величины и формы. Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде бледных единичных образований, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, мало васкуляризированных. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, и при гистероскопии поверхность полипа, который плотно прилегает к стенке матки, ошибочно считают атрофичной слизистой оболочкой и полип не диагностируют. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают большими (от 0,5x1,0 до 5,0x6,0 см), единичными, хотя может быть и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым). Цвет полипов бледнорозовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темнобагровой или синюшно-багровой. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети). Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от 0,5x1,0 до 0,5x1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми. УЗИ Полипы эндометрия визуализируются в виде эхоплотного образования округ лой или овоидной формы с четкими ровными контурами. В отличие от субмукоз$ ных узлов миомы, полипы не деформируют полость матки ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство: Одиночные полипы на ножке удаляются щипцами или ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия, чтобы убедиться, что ножка полипа иссечена полностью. При множественных полипах и сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия должно быть проведено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Весь полученный операционный материал подлежит гистологическому исследованию. При верификации железистых полипов и аденоматозных полипов, а также при сочетании с гиперплазией эндометрия показана гормональная терапия с учетом возраста пациентки и выраженности пролиферации. 43)Предлежание плаценты. Клиника, диагностика. Неотложная помощь Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева (prae - перед и via - на пути). Плацента может перекрывать внутренний зев полностью или частично. Классификация : · Полное (центральное) предлежание (placenta praevia totalis s. centralis)- полностью перекрывает внутренний зев. · Неполное (частичное) предлежание (placenta praevia partialis) - частично перекрывает внутренний зев. · Краевое ПП (предлежание плаценты) (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты располагается на уровне края внутреннего зева; · Низко расположенная плацента – такое расположение плаценты, когда между ее нижним краем и внутренним зевом матки расстояние менее 5 см. Клиническая картина. Основным симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, которое появляется внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместров или с появлением первых схваток. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок. Чем большая степень предлежания плаценты, тем раньше появляется кровотечение. Вытекающая из половых путей кровь ярко-алого цвета. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями. Оно нередко рецидивирует, приводя к анемии беременных. На фоне анемии относительно небольшая кровопотеря может способствовать развитию геморрагического шока. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка остается безболезненной во всех отделах, ее тонус не меняется Течение беременности. При предлежании плаценты возможны: • угроза прерывания беременности; • железодефицитная анемия; • неправильное положение и тазовое предлежание плода из-за препятствия вставлению головки ко входу в малый таз; • хроническая гипоксия и задержка роста плода в результате плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки. Диагностика. Основным методом диагностики как предлежания плаценты, так и его варианта является УЗИ. Наиболее точный метод - трансвагинальная эхография. К клиническим признакам предлежания плаценты относятся: • ярко-алые кровяные выделения при безболезненной матке; • высокое стояние предлежащей части плода; +неправильные положения или тазовые предлежания плода Инструментальные исследования: · УЗИ маточно плацентарного комплекса проводимое трансабдоминальным или трансвагинальным доступом; · доплерография плаценты (цветная, 3D); · МРТ для диагностики и уточнения степени инвазии вросшей плаценты. МРТ является методом выбора при подозрении на врастание плаценты, расположенной по задней стенке, а также более информативно у пациенток в большом сроке беременности и с ожирением высокой степени. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленном ПП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи. В СТАЦИОНАРЕ При неугрожающем жизни беременной кровотечении возможна выжидательная тактика. В связи с повышенным риском преждевременных родов, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов для профилактики респираторного дистресс синдрома у плода [УД-А]. Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели(Токолиз при ПП (кроме β-миметиков) и не угрожающем жизни беременной кровотечении возможен в сроки беременности 28-34 недели. Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина. Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 120 мг/день) При выраженном кровотечении независимо от вида ПП показано родоразрешение кесаревым сечением в любом сроке беременности. Если при кесаревом сечении в случае отсутствия приращения возникает массивное кровотечение, которое не прекращается после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации (Hayman). При отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается - производят гистерэктомию. При полном ПП показано родоразрешение только путем кесарева сечения. При неполном, краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности в доношенном сроке беременности или появлении кровянистых выделений из половых путей с информированного согласия женщины. Роды начать вести через естественные родовые пути. В родах показана ранняя амниотомия, непрерывный электронный мониторинг плода. При усилении кровотечения и/или появлении признаков страдания плода роды закончить оперативным родоразрешением. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Сроки для плановой госпитализации: госпитализация в медицинские организации третьего уровня регионализации перинатальной помощи · предлежание плаценты без кровотечения в сроке 37 недель для планового оперативного родоразрешения в 38 недель гестации; · предлежание плаценты с приращением/подозрением на приращение госпитализация осуществляется в 36 недель беременности с последующим родоразрешением в 36-37 недель ХЗ не нашла инфу… Про первую помощь при разрывах по любому будет кровь поэтому по протоколу гем шока расскажете и далее про операции все есть. 44.Родовой травматизм матери. Клиника, диагностика и оказание неотложной помощи при разрыве матки. -повреждение, которое возникает в результате физического давления в процессе родов, обычно во время прохождения через родовые пути. Разрыв матки – это нарушение целостности ее слоев во время беременности иродов. В этиологии и патогенез выделяют 2 теории: 1.МЕХАНИЧЕСКАЯ – когда есть механическое препятствие для рождения плода и развитие бурной родовой деятельности. 2.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ – воспалительные и дегенеративные изменения в мускулатуре матки, до и во время беременности приводят к гибели мышечных волокон и распаду эластических волокон. В рез. Матка не выдерживает повышения внутримат давл во время схваток. Т.е. обе теории работают в сочетании. 3.Послеоперационные рубцы на матке(КС, миомэктомия итд.) Классификация: I. По времени происхождения: 1. Разрыв во время беременности. 2. Разрыв во время родов. II. По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); в) механическогистопатические (при сочетании механического пре пятствия и изменений стенки матки). 2. Насильственные разрывы матки: а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутст вии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). III. По клиническому течению: 1. Угрожающий разрыв. 2. Начавшийся разрыв. 3. Совершившийся разрыв. IV. По характеру повреждения: 1. Трещина (надрыв). 2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость). 3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). V. По локализации: 1. Разрыв дна матки. 2. Разрыв тела матки. 3. Разрыв нижнего сегмента. 4. Отрыв матки от сводов. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а у г р о ж а ю щ е г о р а з р ы в а м а т к и. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляет ся. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недо статочно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезнен ность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и ниж ним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы» (рис. 93), напрягаются круглые маточные связки, мочеиспуска ние болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочево го пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена изза напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появля ется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и на ружные половые органы. Впервые клиническую картину угрожающего разрыва матки при механическом препятствии для рождения плода описал Л. Бандль (1875). Впоследствии Я. Вербов описал особенности разрывов матки у многорожав ших, когда мышечная ткань замещается соединительнотканной. Клиническая картина подобных разрывов не столь яркая, как при механическом препятст вии, а родовая деятельность не носит бурный характер, симптоматика угрожаю щего разрыва нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности. Клиническая к а р т и н а н а ч а в ш е г о с я р а з р ы в а м а т к и та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки со провождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии пло да, нарушается ритм и частота сердцебиений. Нередко клинические признаки начавшегося разрыва матки трудно диффе ренцировать от угрожающего разрыва, и точный диагноз может быть установ лен только при осмотре матки во время операции, что позволило некоторым акушерам отказаться от разделения этих состояний, объединив их в одну груп пу — угрожающий разрыв матки. Особенно трудно дифференцировать угрожа ющий и начавшийся разрыв матки при наличии на матке рубца после кесарева сечения. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тя жесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. При наружном обследо вании иногда выявляется повышенный тонус матки и всегда — болезненность по ходу рубца. У некоторых женщин можно пальпировать истончение некото рых участков рубца. У многих женщин (не у всех!) состояние рубца можно определить при ультразвуковом сканировании. Помощь роженице с признаками угрожающего или начинающегося разрыва матки должна быть оказана как только поставлен диагноз, поскольку разрыв матки может наступить в ближайшее время. В первую очередь следует прекра тить родовую деятельность с помощью внутривенного введения βадреномиметиков. Когда наступит полное расслабление матки, больную можно переклады вать на каталку и транспортировать в операционную. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают опера цией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточеч ные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент, как правило, истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребен ка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней час ти туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушаю щей операцией под полноценным наркозом. Клиническая картина совершившегося разрыва м а т к и. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угро жающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопро вождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощуще ния, что в животе чтото лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватает ся за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с мат кой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Если не оказать роженице сроч ную медицинскую квалифицированную помощь, больная погибнет. Материн ская летальность при совершившихся разрывах матки достигает 80 %. Причи ной смерти является геморрагический и травматический шок. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказать ся не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кро вяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Клиническая картина разрывов матки по рубцу в ниж нем сегменте после перенесенного кесарева сечения имеет свои особенности. Симптомы могут быть не очень яркими, отмечаются мень шее кровотечение и более редкое развитие шока. Так происходит, если разрыв ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу или при разрывах, прикрытых припаянными к области рубца сальником, ки шечником, высоко смещенным мочевым пузырем. Трудно диагностируются неполные разрывы матки в нижнем сегменте, когда не нарушается целостность брюшины пузырноматочной складки, а сам разрыв является продолжением разрыва шейки матки. Одним из главных признаков та кого разрыва является возникновение и увеличение забрюшинных гематом, ко торые обнаруживают рядом с маткой. У больных появляются симптомы внут реннего кровотечения вплоть до развития геморрагического шока. Необходимо срочно осмотреть шейку матки в зеркалах и, обнаружив глубокий разрыв ее, пе реходящий на свод влагалища, произвести ручное обследование стенок матки, обращая особое внимание на нижний сегмент на стороне разрыва шейки. Главной причиной разрыва матки во время беременности являют ся гистопатологические изменения миометрия в результате ранее перенесенных оперативных вмешательств на матке (кесарево сечение, миомэктомия, зашива ние перфорационного отверстия после аборта), реже после тяжелых воспали тельных процессов в матке. Клиническая картина разрывов матки во время бе ременности не имеет выраженных симптомов, протекает атипично. Облегчает диагностику тщательно собранный анамнез, на основании которого можно за подозрить неполноценность рубца. Эту патологию можно предположить, если при предыдущих родах или в послеродовом периоде у больной были признаки инфицирования. К ним относятся: затяжное течение родового акта, длительный безводный промежуток, повышение температуры в послеоперационном перио де, заживление раны брюшной стенки вторичным натяжением. Больная жалуется на неприятные ощущения в нижних отделах живота, боли, чувство тяжести. Появляются слабость, головокружение. При объектив ном обследовании выявляют бледность кожных покровов, тахикардию, иногда понижение артериального давления. Детальная пальпация всех отделов живота обнаруживает локальную болезненность в области старого рубца. При аускуль тации сердечных тонов плода выявляются признаки гипоксии. В некоторых случаях помогает поставить правильный диагноз ультразвуковое исследование, выявляющее неравномерную толщину рубца. Подробности о клиническом тече нии и диагностике разрыва матки по старому рубцу смотри в главе 38. Л е ч е н и е. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезбо ливания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосуди стые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество поврежде ний, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают сосед ние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильст венных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, эк стирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера из менений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два—три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. ВЫВОРОТ МАТКИ Редким видом травмы является выворот матки, который бывает самопро извольным и насильственным. Акушерский выворот матки, как правило, бывает на сильственным. Он возникает в III периоде родов при неправильных действиях врача или акушерки: потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приема Креде—Лазаревича по выделению последа. Прием Креде—Лазаре вича должен проводиться только при со кратившейся матке после предварительного ее массажа. При надавливании на дно расслаблен ной, гипотоничной матки может легко произойти ее выворот, который часто осложняется травматическим шоком. Диагноз не вызывает затруднения: из влагалища свисает опухолевидное мягкое яркокрасное образование, иногда на нем располагается плацента (рис. 94). Лечение состоит во вправлении матки под наркозом. ПРОТОКОЛ: При угрожающем, начавшемся или свершившемся разрыве матки рекомендовано проведение экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. При разрыве матки в родах и кровотечении рекомендована катетеризация периферических вен на обеих руках иглами 14-16G с целью проведения инфузионной терапии и переливания компонентов крови. При разрыве матки в родах рекомендована катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза. При проведении родоразрешения путем операции кесарева сечения по поводу разрыва матки после извлечения плода обязательным является выведение матки из брюшной полости и тщательная ее ревизия с целью исключения разрыва стенки матки. Возможные варианты хирургического вмешательства: зашивание разрыва матки, надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки с придатками или без. Объем вмешательства зависит от размера, локализации разрыва, наличия признаков инфекционного процесса, времени, прошедшего после разрыва матки, объема кровопотери, общего состояния женщины. Гистерэктомия ухудшает прогноз и проводится только по жизненным показаниям. Объем хирургического вмешательства определяется консилиумом врачей интраоперационно. Рекомендовано органосохраняющее хирургическое вмешательство в объеме зашивания разрыва матки при: неполном разрыве матки, линейном разрыве матки с четкими краями, отсутствии признаков инфекции, сохраненной сократительной способности матки Рекомендована экстирпация матки (без маточных труб) при полном разрыве тела матки или ее нижнего сегмента с переходом на шейку матки, травме сосудистого пучка с формированием гематомы или продолжающемся кровотечении, невозможности определить нижний угол разрыва, разрыве шейки матки с переходом на тело. 45.Родовой травматизм матери. Разрыв промежности. Клиническая картина, диагностика, лечение. К л а с с и ф и к а ц и я. Различают три степени разрывов промежности в за висимости от масштаба повреждения (рис. 90). Разрыв I степени — травмируются задняя спайка, часть задней стенки влага лища и кожа промежности. Разрыв II степени — нарушаются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности. Разрыв III степени — кроме указанных тканей повреждается наружный сфинктер прямой кишки, иногда — передняя стенка прямой кишки. Разрыв промежности III степени — одно из самых неблагоприятных осложнений родов и в большинстве случаев является результатом неумелого оказания акушерского пособия. Очень редко имеет место так называемый центральный разрыв промежно сти, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются це лыми и роды происходят через искусственно образованный канал. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Возникновение разрывов промежности зависит от анатомофункционального состояния родовых путей и правильности ведения родов. Разрыву чаще подвергается высокая, малоподатливая, плохо растяжимая промежность первородящих старшего возраста, рубцовоизменен ная промежность после предшествующих родов. В этиологии разрывов промеж ности имеют значение быстрые и стремительные роды, разгибательные вставле ния головки, тазовые предлежания, крупный плод, неправильное выполнение приемов защиты промежности, затруднения при выведении плечевого пояса, оперативные вмешательства (наложение щипцов) и др. Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания, при этом про двигающаяся головка плода, осуществляя давление на мягкие ткани родового канала, сжимает венозные сплетения, в результате чего нарушается отток крови, возникает венозный застой, что проявляется синюшным окрашиванием кожи. Венозный застой приводит к пропотеванию жидкой части крови из сосудов в ткани, обусловливая их отечность, кожа приобретает своеобразный блеск. Даль нейшее давление головки приводит к сжатию артерий, при этом кожа промеж ности становится бледной. Нарушение обменных процессов снижает прочность тканей, возникает клиническая картина угрожающего разрыва промежности. Если не предупредить угрожающий разрыв промежности профилактическим рассече нием ее, происходит разрыв. При разрыве промежности может возникать кровотечение разной степени выраженности, рана является входными воротами для восходящей инфекции. В последующие годы зажившая вторичным натяжением рана промежности спо собствует зиянию половой щели, нарушению физиологической среды во влага лище, расстройству половой функции. Разорванные мышцы тазового дна не мо гут выполнять свою функцию поддержания матки, постепенно развивается опу щение и выпадение матки из влагалища. При разрывах промежности III степени возникает недержание газов и кала, женщина становится нетрудоспособной, а жизнь ее — мучительной для себя и окружающих. Д и а г н о с т и к а. Каждый разрыв промежности должен быть диагности рован и ушит сразу же после родов. Единственный и надежный способ диагнос тики разрыва промежности — осмотр родовых путей с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, корнцангов). В асептических условиях раз двигают малые и большие половые губы и внимательно осматривают промеж ность, влагалище. С помощью зеркал осматривают шейку матки, уточняют вер шины разрыва слизистой оболочки влагалища, степень повреждения промежно сти. При подозрении на разрыв промежности III степени вводят палец в прямую кишку и, надавливая им на ее переднюю стенку, определяют, нет ли поврежде ний кишки и сфинктера заднего прохода. Л е ч е н и е. Восстановление целостности промежности проводят под обез боливанием: местной или проводниковой анестезией раствором новокаина или под общим наркозом. Операцию зашивания разрыва промежности начинают с верхнего угла раз рыва. При разрыве промежности I степени вход во влагалище раздвигают двумя пальцами левой руки, отыскивают угол раны, затем последовательно сверху вниз накладывают на край стенки влагалища узловатые кетгутовые швы, отсту пив друг от друга на 1—1,5 см, до формирования задней спайки. На кожу про межности накладывают шелковые (лавсановые) швы, скобки Мишеля. Иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь; такие гематомы меша ют первичному заживлению раны. При разрывах промежности II степени вна чале накладывают кетгутовые швы на верхний угол раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы промежно сти, а затем уже накладывают швы на слизистую оболочку влагалища до задней спайки и на кожу. Таким образом, при разрыве промежности I степени нало женные швы будут располагаться одним этажом, при II степени — в два. При разрыве промежности III степени вначале восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и соединяют их, после чего накладывают швы в том же порядке, что и при разрыве промеж ности II степени. П р о ф и л а к т и к а. С целью профилактики разрывов промежности прово дится рассечение промежности — перинеотомия или эпизиотомия. В России пе ринеотомия была внедрена в акушерскую практику в конце прошлого века Д. О. Оттом. Перинеотомия дает ощутимое увеличение вульварного кольца — до 5—6 см. Хирургическое рассечение промежности имеет неоспоримые преимуще ства: рана линейная, отсутствуют разможжения тканей, зашивание раны (перинео рафия) дает возможность анатомично, послойно сопоставить ткани промежно сти, заживление происходит, как правило, первичным натяжением. Основой про филактики разрывов промежности является правильный прием родов при выведении головки и плечевого пояса, рождении передней и задней ручек. ПРОТОКОЛ: При разрывах промежности II – IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности с использованием синтетического абсорбируемого (рассасывающегося) шовного материала. При разрывах промежности II – IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности стенки влагалища и мышц промежности непрерывными швами При разрывах промежности III-IV степени рекомендовано проводить хирургическое восстановление целостности анального сфинктера и прямой кишки При зашивании стенки прямой кишки и сфинктера прямой кишки оптимальным является участие врача – колопроктолога или врача – хирурга. Если такой возможности нет, сначала зашивается слизистая кишки, затем восстанавливается анальный сфинктер. После проведения зашивания разрыва промежности III – IV степени обязательным является контроль функции сфинктера прямой кишки при проведении трансректального пальцевого исследования сразу после завершения хирургического вмешательства. Использование слабительных средств у пациенток с разрывом промежности III степени ассоциировано со значительно более ранней и менее болезненной первой дефекацией после операции и более ранней выпиской из госпиталя в послеродовом периоде в сравнении с задержкой дефекации. Но не было продемонстрировано значительных различий в функционировании анального сфинктера, частоте раневых инфекций. Рекомендуется использовать лактулозу** в течение 10 дней после операции. Препараты, размягчающие каловые массы, контактные слабительные средства и осмотические слабительные средства следует назначать женщинам с акушерским повреждением анального сфинктера, послеродовое консультирование должно включать в себя рекомендации по избеганию запоров. Женщинам следует избегать чрезмерной физической активности и подъема тяжести 4-6 недель, а после 4-6 недель возможно постепенное увеличение физической активности. 46.Родовой травматизм матери. Разрыв шейки матки. Клиническая картина, диагностика, лечение. Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих (27,6 %), так и по вторнородящих женщин (5,3 %). К л а с с и ф и к а ц и я. Различают три степени разрывов шейки матки: I степень — длина разрыва достигает 2 см. II степень — длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влага лища (рис. 91). III степень — разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него. Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах: 1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспали тельные процессы); 2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточно го зева; 3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления); 4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуумэкстракция, извлечение плода при тазовом предлежании). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Разрывы шейки матки I степени обычно протека ют бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглу боком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение мо жет быть внутренним — в параметральную клетчатку. Д и а г н о с т и к а. Диагноз разрыва шейки матки устанав ливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал, кото рому подвергаются все без иск лючения родильницы в раннем послеродовом периоде. Л е ч е н и е. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один — на слизистую оболочку цервикального канала, дру гой — на мышцы шейки, начи ная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки оконча тыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влага лище и отводят в сторону, про тивоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убе диться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верх ний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок. Разрывы шейки матки опасны еще и потому, что вызывают не только крово течение, но и являются источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовом периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки. П р о ф и л а к т и к а. Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходимы своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашива нию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания ро дов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препара тов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки. Во время родов необходимо предупреждать ущемление шейки матки между головкой плода и лобковым сочленением. При появлении кровянистых выделе ний из половых путей во II периоде родов врач производит влагалищное обсле дование и заправляет переднюю губу за головку плода. 47.Родовой травматизм матери. Разрывы влагалища. Клиническая картина, диагностика, лечение. РАЗРЫВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА Эти травмы бывают самопроизвольными и насильственными (при опера тивном родоразрешении). Чаще они возникают при инфантилизме, кольпитах, быстрых и стремительных родах, крупном плоде; сочетаются с разрывами про межности. Наиболее часто обнаруживаются разрывы нижней трети влагалища Ðàçäåë 2. Патология родов 367 Рис. 89. Разрывы наружных половых органов: 1 — разрыв слизистой оболочки клитора; 2 — разрыв слизистой оболочки передней стенки влагалища; 3 — передняя стенка влагалища; 4 — разрыв слизистой оболочки малой половой губы; 5 — задняя стенка влагалища; 6 — разрыв задней спайки; 7 — анус и боковых стенок. Встречаются разрывы верхнего бокового свода влагалища как результат продолжения разрыва шейки матки. Нередко разрывы влагалища сопровождаются повреждением сосудов околовлагалищной и даже околоматоч ной клетчатки. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническими проявлениями разрывов слизистой оболочки вульвы и влагалища являются кровотечения разной степе ни выраженности, которые появляются в конце II периода, в последовом или раннем послеродовом периодах. Сила кровотечения определяется его локализа цией: разные участки слизистой оболочки имеют разное кровоснабжение. Са мое обильное кровотечение наблюдается при травмировании области клитора. Травма сводов влагалища может сопровождаться умеренным наружным крово течением и значительным — в области параметральной клетчатки. Д и а г н о с т и к а. Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра наружных половых органов и влагалища; осмотру подвергаются все ро дильницы в раннем послеродовом периоде. Л е ч е н и е. Накладывают кетгутовые швы на все обнаруженные разрывы и трещины. Для зашивания разрывов влагалища их обнажают с помощью зеркал и на кладывают кетгутовые швы, начиная с верхнего угла раны. Встречающиеся от дельно кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают. Кровоте чение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва. Отдельные изолированные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых губ зашиваются без труда. При разрывах слизистой оболочки в облас ти клитора может возникнуть обильное кровотечение. При наложении швов на разрыв слизистой оболочки преддверия влагалища в область наружного отвер стия мочеиспускательного канала следует ввести металлический катетер. 48.Рубец на матке, особенности ведения беременности родов и послеродового периода. Рубцы на матке являются следствием: • произведенного ранее кесарева сечения; • миомэктомии; • перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки; • удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности. Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца. Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности. Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца. При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон. Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва. Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см. Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами. О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции. Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при: • отсутствии осложнений после первой операции; • благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания); • нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте); • подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов). Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке: • показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности; • длительная угроза прерывания данной беременности; • расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте; • неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами. При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности. При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности. Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути. Показания к повторной операции: • осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.); • осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.); • косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца). Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке: • отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ; • зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов; • согласие пациентки. Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки. Родоразрешение через влагалище после предыдущего кесарева сечения – это роды через естественные родовые пути с рубцом на матке (УД-B) [1]. NB! Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность постоянного мониторинга за состоянием роженицы и плода в родах, и проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно, при чем время от появления показаний к кесареву сечению до начала операции не должно превышать 15 минут (2 и 3 уровень регионализации перинатальной помощи) (УД-B) [1]. У женщин со спонтанной родовой деятельностью в доношенном сроке благоприятный исход вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения составляет до 75%, при наличии в анамнезе вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения – до 90% (УД-C) [1, 7]. 12 недель Объяснить в доступной форме беременной о возможных методах родоразрешения (ЭПКС и ВРКС) (Приложение 1) 18-21 недель Ультрасонографическое исследование с целью диагностики патологии плода и определения локализации плаценты. Повторить ультразвуковое исследование на 32-34 неделе беременным с ранее установленной низкой плацентацией. 21-28 недель Документированная консультация по течению беременности и методам родоразрешения (по рискам и преимуществам ВРКС по сравнению с ЭПКС) для женщин с неосложненной одноплодной беременностью после одного предыдущего кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки. Консультация проводится акушер-гинекологом ПМСП. Получить документальную информацию о предыдущем кесаревом сечении для дальнейшего принятия решения о методе родоразрешения – копия выписки из истории родов. 32-34 недели Исключить placenta previa и placenta accreta у беременных с ранее установленной низкой плацентацией. Определить возможные сопутствующие акушерские и экстрагенитальные осложнения, которые исключают естественное родоразрешение. Женщинам с неосложненной одноплодной беременностью после одного предыдущего кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с нормальным расположением плаценты – запланировать ВРКС. На 36 неделе Уточнить у женщины окончательный выбор способа родоразрешения и определить противопоказания к вагинальным родам (Приложение 2). 39 недель Плановая госпитализация в стационар при выборе женщиной ЭПКС. 40 Плановая госпитализация в стационар при выборе женщиной ВРКС и отсутствии недель + спонтанной родовой деятельности. 6 дней Жалобы: нет. Анамнез: в анамнезе присутствует указание на кесарево сечение. Факторы, положительно влияющие на успех естественного родоразрешения после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2,3,6-8]: предыдущие вагинальные роды; предыдущие вагинальные роды после кесарева сечения; спонтанное начало родовой деятельности; неосложненная беременность. Факторы, снижающие успех естественного родоразрешения после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2,3,6,8]: предыдущее кесарево сечение в связи с аномалией родовой деятельности; индукция текущих родов; одновременное сочетание рисков с стороны плода, плаценты и матери; индекс массы тела беременной больше 30 кг/м2; макросомия плода 4 000 грамм и более; материнский возраст 40 лет и более; антенатальная гибель плода в анамнезе; многоплодная беременность; рост женщины менее 150 см; более одного предшествующего кесарева сечения; факторы, связанные с повышением риска разрыва матки по рубцу. Абсолютные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]: предыдущее корпоральное кесарево сечение; предыдущий разрез матки, перевернутый «T» или «J»; предыдущий низкий вертикальный разрез матки; предшествующий разрыв матки; расположение плаценты в области рубца на матке; любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути Относительные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего кесарева сечения (УД-В) [2, 8]: предполагаемый вес плода ≥ 4 000 грамм; неизвестный тип разреза на матке; более чем один рубец на матке после кесарева сечения; тазовое предлежание плода; многоплодная беременность; отказ пациентки от естественных родов. Индукция родов проводится согласно протоколу диагностики и лечения «Индукция родов» Противопоказания к индукции родов с рубцом на матке: предшествующий классический (корпоральный) и/или «T» или «J»-образный разрез на матке; разрыв матки в анамнезе; предыдущий низкий вертикальный разрез матки; расположение плаценты в области рубца на матке; Врач акушер-гинеколог обязан обсудить с женщиной следующие рекомендации: возможность проведения индукции родов; предлагаемый метод индукции; при слабости родовой деятельности объяснить преимущества и риски применения окситоцина; частоту и необходимость вагинального обследования; показания к экстренной операции кесарева сечения. о двух-трехкратном увеличении риска разрыва матки и 1,5-кратном повышенном риске кесарева сечения при индуцировании и/или усилении родовой деятельности окситоцином (УД –В) [1]. NB! Индукция родов с использованием механических методов (амниотомия или баллонный катетер Фолея) имеет в 2 раза меньший риск разрыва рубца по сравнению с применением простагландинов (УД – В) [1]; Простагландины не рекомендуются применять у женщин после предыдущего кесарева сечения из-за высокого риска разрыва матки по рубцу (УД-С) [1]. I период родов: установить внутривенный доступ (оставить внутривенную канюлю G 14 или G 16) для возможного последующего проведения инфузии; проверить и обеспечить наличие в стационаре препаратов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма); роженица должна соблюдать легкую диету до окончания родов. Исключить молочные напитки (УД-B) [2]; проводить непрерывный электронный мониторинг плода (УД-С) [9], смотрите протокол диагностики и лечения «Оценка плода»; обязательное ведение партограммы (УД-D) [10,12]; проводить регулярный мониторинг состояния роженицы: АД, пульс, ЧД, температура тела (УД-D) [11,12]. оценка динамики раскрытия шейки матки путем вагинального осмотра: в латентной фазе – через каждые 4 часа (УД-B) [2]; при раскрытии шейки матки 7 см – через каждый час 2 раза (УД-B) [2]; NB! Согласно рекомендациям ВОЗ (2015) вагинальный осмотр проводится 1 раз через каждые 4 часа. При очередном осмотре у рожениц после предыдущего кесарева сечения после раскрытия шейки матки 7 см, необходимо тщательное наблюдение, чтобы своевременно диагностировать вторичную слабость родовой деятельности. Именно поэтому рекомендовано дополнительно проследить динамику раскрытия шейки матки еще 2 раза через каждый час путем вагинального осмотра. При подозрении на слабость родовой деятельности необходимо повторно оценить тактику ведения родов (УД-B) [1, 2]. нет противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии. Любые опасения, что эпидуральная анестезия может маскировать симптомы разрыва матки не имеют доказательств (УД-B) [2]; при аномалии родовой деятельности и нарушении сердечного ритма плода согласовать последующие действия с консультантом (УД-B) 2; (УД-D) [10]; родостимуляция окситоцином должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации с консультантом и учета всех акушерских факторов риска (УД-C) [12], смотрите протокол диагностики и лечения «Аномалии родовой деятельности», «Индукция родов»; перед родостимуляцией документально зафиксировать в истории родов письменное согласие роженицы на применение окситоцина и возможных осложнениях: - разрыв матки; - экстренное кесарево сечение; - перинатальная смерть; - другие осложнения со стороны матери и ребенка; - побочные действия окситоцина. наличие рубца на матке является обязательным показанием для непрерывного проведения электронного мониторинга плода (УД-С) [9]; роженица должна быть письменно предупреждена о возможных рисках при перерывах постоянного электронного мониторинга плода (угрожаемое состояние плода, интранатальная гибель плода, разрыв матки) в следующих ситуациях: - с момента установления регулярной родовой деятельности; - с момента начала введения окситоцина. непрерывный мониторинг плода с использованием телеметрии возможен для удобства роженицы и медицинского персонала; возможно применять короткие перерывы электронного мониторинг плода в следующих случаях (УД-В) [2]: - электронный мониторинг сердечного ритма плода был и считается нормальным; - прерывание происходит в течение короткого промежутка времени, т.е. 15 минут; - следует избегать прерывания электронного мониторинга плода; - при любом вмешательстве, которое может изменить частоту сердечных сокращений плода (вагинальный осмотр, изменение положения женщины, внутривенная регидратация роженицы); - при любом негативном изменении сердечного ритма плода необходим немедленный осмотр акушер-гинеколога для выявления причины. При необходимости решать дальнейшие вопросы совместно с консультантом. Разрыв матки (УД-B) [1,2,13]: Необходимо заподозрить разрыв матки в следующих ситуациях: аномалии в сердечном ритме плода, такие как переменные или поздние децелерации, длительная брадикардия плода; вагинальное кровотечение или гематурия; надлобковая чувствительность или болезненность; постоянная боль в животе, которая продолжается между схватками; тахикардия, гипотония или шок у роженицы; боль в груди или в плече, внезапная одышка у роженицы; боль в области рубца на матке; прекращение предыдущей эффективной родовой деятельности; изменение контура брюшной полости и невозможность определить предлежащую часть плода; II период родов: Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся при наличии акушерских показаний. Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов» (УД-D) [11]. III период родов: Последовый период ведется активно. Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов». Ручное обследование полости матки проводится по показаниям. При проведении ручного обследования полости матки обязательно - мануальное обследование рубца на матке с целью исключения разрыва. Рутинно ручное обследование полости матки не проводится. Дальнейшее ведение: Послеродовый период Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, артериального давления, температуры тела, контроль выделений). Смотрите протокол диагностики и лечения «Ведение родов». Плановая госпитализация: при выборе женщиной ЭПКС, срок беременности 39 недель; при выборе женщиной ВРКС, срок беременности 40 недель + 6 дней. NB! Запланированное естественное родоразрешение рекомендовано беременным после предыдущего кесарева сечения при сочетании следующих условий (УД-B) [1]: срок 37 недель беременности и более; наличие одного рубца после поперечного разреза в нижнем сегменте матки, независимо от предыдущего исхода родоразрешения (кесарево сечение или вагинальные роды); одноплодная беременность; головное предлежание плода; интервал времени между беременностями более 18 месяцев; при отсутствии противопоказаний к вагинальным родам; отсутствие клинических признаков подозрения о разрыве матки (смотрите пункт Разрыв матки). Экстренная госпитализация: наличие родовой деятельности; кровянистых выделений из половых путей; дородовый разрыв плодных оболочек; угроза разрыва матки по рубцу. 49.Тазовое предлежание. Возможные осложнения для плода и новорожденного. Показания к операции кесарева сечения. Операции, исправляющие предлежание плода. Тазовое предлежание - вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит к входу в малый таз женщины. Клиническая классификация: 1. Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. 2. Смешанное. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. 3. Ножное. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода. Роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода могут быть проведены, когда вес плода колеблется от 2500,0 гр. до 3999,0 гр. Нет доказательных данных о влиянии родов в тазовом предлежании при мужском поле плода. . Беременность и роды при тазовом предлежании относятся к патологическим, так как при данном виде предлежания чаще, чем при головном, наблюдаются осложнения как у матери (разрывы шейки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленений, послеродовые кровотечения и послеродовые инфекционные заболевания), так и у плода (травмы ЦНС, асфиксия, кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия или врожденные вывихи тазобедренных суставов). В отдаленные сроки у детей, родившихся в тазовом предлежании, возможны парезы конечностей, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатия, гидроцефалия. Перинатальная смертность при тазовом предлежании плода в 2-3 раза выше, чем при головном. Неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены тем, что первой рождается менее объемная часть плода - тазовый конец, а за ним следует большая по размеру головка, в связи с чем могут возникать затруднения при ее рождении. Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз. В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемныйтазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки. При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели. Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери. Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели. При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода. Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения. Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода. Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются:по протоколу • возраст старше 30 лет; • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; • выраженное нарушение жирового обмена; • пороки развития внутренних половых органов; • беременность после ЭКО, особенно неоднократного; • сужение размеров таза; • рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии; • предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г; • задержка роста плода III степени; • перенашивание беременности; • признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; • нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии; • гемолитическая болезнь плода; • разгибание головки III степени по данным УЗИ; • тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности; • дополнительные показания к срочному прерыванию беременности; • настойчивое требование пациентки. Показаниями к кесареву сечению во время беременности у повторнородящих являются: • неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов; • предполагаемая масса плода 3800 г и более; • гипоксия, задержка роста плода III степени, их сочетание; • беременность после ЭКО и дополнительные осложнения; • неподготовленность родовых путей при переношенной беременности; • рубец на матке; • сужение таза; • разгибание головки III степени; • тяжелая форма гемолитической болезни плода; • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг. Показания к плановому кесареву сечению: - Предлежание пуповины (II-3A) - Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A) - Ножное предлежание плода - Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B) - Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B) - Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В) Показания к экстренному кесареву сечению: - Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (IIIA) - Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг 50)Тазовое предлежание. Классификация, диагностика, течение и ведение беременности. Клиническое течение и ведение родов при тазовом предлежании, пособие по Цовьянову. Тазовое предлежание - вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит к входу в малый таз женщины. Клиническая классификация: 1. Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. 2. Смешанное. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. 3. Ножное. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода. Роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода могут быть проведены, когда вес плода колеблется от 2500,0 гр. до 3999,0 гр. Жалобы и анамнез Специфических жалоб нет. Возможные жалобы при наличии ТП плода: дискомфорт в подреберьях, поскольку в области дна матки находится головка плода. В случае смешанного ягодичного или ножного предлежания плода женщина может ощущать шевеление плода преимущественно в нижней части живота. • Физикальное обследование 1. Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз. При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне. 2. Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании над входом в малый таз определяется мягковатая предлежащая часть, не баллотирует. При наличии раскрытия шейки матки можно пальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%). Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%). Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодичноножном и особенно в ножном предлежании являетсянесвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод. Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз. В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемныйтазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки. При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели. Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА Беременные с тазовым предлежанием до 28-30 нед нуждаются только в выжидательном наблюдении, поскольку у большинства (у 70% повторнородящих и у 30% первородящих) происходит спонтанный поворот плода на головку. С 30 нед беременности рекомендуют упражнения, направленные на изменение тазового предлежания в головное. Беременная, лежащая на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение 1-й недели. При использовании гимнастических упражнений повышается тонус мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения барорецепторов матки. Одновременно происходит раздражение вестибулярного аппарата плода. Исправить предлежание позволяет наружный профилактический поворот плода на головку под контролем УЗИ. В настоящее время рекомендуется проводить его в 38 нед беременности в условиях стационара с учетом противопоказаний и осложнений. Для проведения наружного поворота обязательно применяют b-миметики с целью снижения тонуса матки и проводят кардиомониторинг плода до поворота и в течение 1 ч после его выполнения. Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы. При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути. Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода. Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90-100%. Показаниями к кесареву сечению во время беременности у первородящих являются: • возраст старше 30 лет; • экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг; • выраженное нарушение жирового обмена; • пороки развития внутренних половых органов; • беременность после ЭКО, особенно неоднократного; • сужение размеров таза; • рубец на матке после кесарева сечения и консервативной миомэктомии; • предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600-3800 г; • задержка роста плода III степени; • перенашивание беременности; • признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии; • нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии; • гемолитическая болезнь плода; • разгибание головки III степени по данным УЗИ; • тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности; Ведение родов через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение. С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно. При отсутствии возможности проведения УЗИ необходимо наружными ручными приемами и при влагалищном исследовании уточнить характер предлежащей части. Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод. Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих. Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие). При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует. В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям. С профилактической целью в конце первого - начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки. Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. С этого времени, вопервых, происходят натяжение и прижатие пуповины головкой, вступившей в таз, поэтому изгнание плечевого пояса и головки должно произойти в ближайшие 3-5 мин. Задержка рождения плода более 5-6 мин чревата развитием острой гипоксии и антенатальной гибелью плода. Во-вторых, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода. Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка. Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания. При чисто ягодичном предлежании в нашей стране наибольшее распространение получило пособие по методу Н.А. Цовьянова (1929) и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки плода. Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель этого пособия - сохранить нормальное членорасположение плода. В период изгнания необходимо удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу плода. Ножки прижимают скрещенные ручки к грудной клетке и препятствуют их запрокидыванию, а стопы, располагаясь на уровне личика, сохраняют сгибание головки. Ножки, вытянутые вдоль туловища, превращают тело плода в конус, постепенно расширяющийся кверху. На уровне плечевого пояса он достигает максимального объема (в среднем 42 см), который складывается из объема грудной клетки, обеих скрещенных на груди ручек и прижатых к ним ножек. Все это превышает объем последующей головки (32-34 см), поэтому ее рождение происходит без затруднения. Техника ручного пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании. Пособие начинают оказывать после прорезывания ягодиц в прямом размере выхода таза, когда они переходят или уже перешли в один из косых его размеров. Большие пальцы охватывают бедра плода, располагаясь на задней их поверхности и осторожно прижимая их к туловищу, остальные четыре пальца помещают на поверхности крестца (рис. 12.9). По мере рождения тазового конца плода руки, перемещаясь по туловищу плода, постоянно находятся на промежности роженицы. При этом категорически не следует потягивать плод, так как это способствует запрокидыванию ручек и разгибанию головки. При оказании пособия по Цовьянову с целью профилактики образования заднего вида туловище удерживают спинкой кпереди. При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупка, затем туловище постепенно переходит в косой размер и к моменту рождения плода до нижнего угла лопаток туловище вновь устанавливается в прямом размере выхода таза. Плечико, обращенное кпереди, подходит под лонную дугу. Для рождения ручки, обращенной кзади, плод поднимают кпереди (к животу матери). При этом из крестцовой впадины рождается задняя ручка и обычно выпадают ножки плода. После этого в глубине зияющей половой щели появляются подбородок, рот, нос плода. Для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода на себя и кпереди. При этом головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Во время оказания пособия для удержания головки в согнутом состоянии ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы рука постоянно находилась в соприкосновении с опускающейся головкой. Пособие при смешанном ягодичном предлежании. При рождении до нижнего угла лопатки проводится выжидательная тактика. Плод удерживают руками, не сдавливая его и отклоняя в сторону симфиза. После рождения до нижнего угла лопатки все манипуляции производят так же, как при чисто ягодичном предлежании, начиная с рождения нижних углов лопаток. Если плод не рождается быстро и без затруднений, оказывают классическое ручное пособие (см. ниже). Ручное пособие по методу Цовьянова при ножных предлежаниях. При ножных предлежаниях осложнения у плода наблюдаются чаще, чем при ягодичных. Осложнения связаны с тем, что рождающиеся ножки не способны подготовить родовые пути для последующего прохождения плечевого пояса и головки. При ножных предлежаниях, кроме классических осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки), возможно ущемление головки при неполном раскрытии шейки или при ее судорожном сокращении. Эти осложнения можно предотвратить, если к моменту изгнания крупных частей плода шейка матки будет раскрыта полностью. С этой целью ножки удерживают во влагалище до полного раскрытия шейки. При диагностике ножного предлежания и решении вести роды через естественные родовые пути устанавливают тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плода. При появлении в вульварном кольце пяток плода их прикрывают стерильной пеленкой и ладонью, приложенной к наружным половым органам, препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища По мере продвижения и опускания ягодиц во влагалище вместе с находящимися там ножками образуется смешенное ягодично-ножное предлежание. Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступило полное раскрытие маточного зева, на что указывают сильное выпячивание промежности предлежащей частью плода и зияние заднепроходного отверстия. Когда ягодицы спускаются до преддверия влагалища, ножки плода, несмотря на оказываемое им противодействие, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. После этого противодействие ножкам больше не оказывают, и они, а вслед за ними ягодицы и туловище плода, рождаются без затруднений до угла лопаток. Если при оказании пособий при тазовом предлежании задерживается рождение плечевого пояса, ручек и головки, то применяют классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях (см. ниже). Указанные манипуляции производят также при запрокидывании ручек и затруднениях при их выведении, а также при разгибании головки. В момент оказания пособий по Цовьянову при отсутствии показаний к быстрому извлечению плода все манипуляции следует производить медленно, не спеша, без потягивания плода за туловище и несвоевременного отклонения его кпереди, что особенно актуально при рождении головки. Отклонение туловища резко кпереди до образования точки фиксации между нижним краем лобкового сочленения и подзатылочной ямкой может привести не только к ее разгибанию, но и к повреждению мышц шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника, спинного мозга. 51)Тазовое предлежание. Классификация, диагностика, течение и ведение беременности. Клиническое течение и ведение родов при тазовом предлежании, классическое ручное пособие, экстракция плода за тазовый конец. Классическое ручное пособие при тазовом предлежании плода заключается в выведении ручек и головки во втором периоде родов. Показанием к ручному пособию является задержка рождения ручек и головки, которая находится в полости малого таза. Если после рождения туловища до нижних углов лопатки не произошло рождение ребенка, в течении 2-3 мин, то приступают к ручному пособию. Методика. Сначала освобождают ручки, а затем головку плода. Ручки начинают освобождать после рождения туловища плода до угла лопатки обращенной кзади. Первой освобождают ручку, обращенную кзади (к промежности), так как только в этом отделе родовых путей акушер может ввести руку и достичь локтевого сгиба ручки плода (рис. 12.11). • Каждая ручка плода выводится одноименной рукой акушера - правая ручка - правой, левая ручка - левой. • Первой всегда освобождается ручка, обращенная кзади. • Для освобождения обращенной кпереди ручки туловище плода поворачивают так, чтобы вторая ручка находилась со стороны промежности. Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение). После освобождения ручек приступают к освобождению головки. При извлечении головка должна совершить такие же движения в полости малого таза, как и при самопроизвольных родах: сгибание, внутренний поворот и затем фиксироваться подзатылочной ямкой под лоном с тем, чтобы во время сгибания родился сначала подбородок, а затем личико с волосистой частью головки. В процессе извлечения головки важно правильно ее захватить и делать влекущие движения строго в соответствии с направлением проводной оси таза Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III - на затылке, помогает сгибанию головки. Тракции проводятся по направлению проводной оси таза, следуя за поворотом головки, которая к концу изгнания располагается в прямом размере таза. Если головка находится в широкой части полости малого таза, то влечение осуществляют косо кзади, книзу и кпереди, при нахождении головки в узкой части полости малого таза - книзу и кпереди. Во время извлечения головки ассистент придерживает дно матки, препятствуя разгибанию головки (рис. 12.12, в). Во время оказания ручных пособий при тазовых предлежаниях необходимо обращать внимание на то, чтобы спинка плода поворачивалась кпереди, так как образование заднего вида чревато осложнениями, связанными с рождением головки. Ввиду большого количества осложнений для плода и новорожденного при тазовых предлежаниях нередко встает вопрос о кесаревом сечении во время родов. Показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются: • излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки; • ножное предлежание плода; • аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация); • признаки гипоксии плода по данным кардиомониторинга; • отсутствие продвижения тазового конца плода; • предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов; • выпадение ножки (ножек) плода при неполном раскрытии шейки матки у первородящих. Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является препятствием для кесарева сечения. 52) Физиологические роды. Ведение физиологических родов. Партограмма. Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке гестации 37 недель 0 дней – 42 недели, которые начались спонтанно, низкого риска в начале и в течение всего родового процесса, при которых ребенок родился спонтанно в затылочном предлежании, после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Диагностические критерии: – структурные изменения шейки матки и/или открытие маточного зева. Жалобы: схваткообразные боли внизу живота (не менее 2 схваток за 10 минут). Анамнез: количество, течение предыдущих родов, осложнения послеродового периода, наличие или отсутствие, анте- или интранатальных потерь плода. Физикальное обследование: пальпаторное определение регулярных сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более); ода; 110 до 159, следует продолжать регулярную оценку ЧСС плода каждые 30 минут в течение первого периода родов и каждые 5 минут в течение второго периода родов, аускультацию проводить во время схватки, продолжать на протяжении не менее 30 секунд по окончании схватки). и комфорта) на предмет структурных изменений шейки матки; каждые 4 часа, (при гипертензии через 1 час); – каждые 30 минут; именить один из методов обезболивания; помочь справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (Приложение 1); -го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики ведения последового периода. Лабораторные исследования: Инструментальные исследования: КТГ – с целью мониторинга за состоянием внутриутробного плода. Показания для проведения КТГ плода. Со стороны матери: и 1 день); - конфликтная беременность; Со стороны плода: сердцебиения плода; -плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии; антенатальном периоде; Состояния, связанные с течением родов: гипертермия матери (38 и выше); При нормальном типе кардиотокограммы во время родов запись осуществляется каждые 3 часа по 30-40 мин. и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности, или, при появлении вышеперечисленных показаний. При подозрительном типе КТГ запись производится непрерывно до нормализации показателей или усугубления патологических изменений. При патологическом типе КТГ необходимо принять решение о способах и методах родоразрешения в течение 20-25 мин. Оценка параметров КТГ: «Нормальная» – все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.( параметры базальный ритм 110-160,вариабельность 6-25уд/мин,децелерации нет, акцелерации есть) «Подозрительная КТГ» – один параметр находится в подозрительной категории, а остальные – в нормальной. .( параметры базальный ритм 100-110 или 170,вариабельность 35уд/мин,децелерации есть, акцелерации нет) «Патологическая КТГ» – два и более параметров КТГ находятся в подозрительной категории или один и более параметров – в патологической категории. Не учитывая акцелерации. .( параметры базальный ритм менее 100 или более 170,вариабельность менее 3 уд/мин,ранние децелерации боллее 40 процентов записиси и амплитуда возрастает, акцелерации нет) Тактика ведения родов: Первоначальная оценка состояния роженицы: потребностей и осмотр ее медицинской карты; артериальное давление, продолжительность, сила и частота схваток); жидкость);оценка боли, испытываемой роженицей, включая ее желание применить один из методов обезболивания. Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов (Приложение 1). 110 до 159, следует продолжать регулярную оценку ЧСС плода каждые 30 минут в течение первого периода родов и каждые 5 минут в течение второго периода родов, аускультацию проводить во время схватки, продолжать на протяжении не менее 30 секунд по окончании схватки). установлена активная фаза первого периода родов (раскрытие шейки матки 5 см и более). Партограмма используется для ведения первого и второго периода родов. Первый период родов – время от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки. ого периода родов длится с момента открытия шейки матки 5 см (включительно) до полного открытия шейки матки. Показания для вызова врача при ведении родов акушеркой: или ≥37,5; околоплодных вод – зеленые, геморрагические; мелькании мушек перед глазами. Второй период родов – время от полного раскрытия шейки матки до рождения плода. Пассивная фаза второго периода родов: Активная фаза второго периода родов: Предложены следующие временные критерии продолжительности активной фазы второго периода родов: Критические показатели для второго периода родов ≥3 ч у нерожавших; ≥2 ч у повторнородящих Рекомендации по наблюдению во втором периоде родов: Наблюдения акушерки за роженицей во втором периоде родов включают (все наблюдения регистрируются в партограмме): вной фазе второго периода родов; проводить во время схватки, продолжать на протяжении не менее 30 секунд по окончании схватки). Пульс матери должен прощупываться в случае подозрения на фетальную брадикардию/любые аномалии ЧСС плода для различия между двумя сердцебиениями. огических потребностей женщины. Помощь во втором периоде родов: женщина (нежелательно - положение на спине); рименяться поддержка, изменение позы, опорожнение мочевого пузыря и поощрение; одной минуты – каждые 5 минут или после каждой потуги на протяжении не менее 30 секунд по окончании схватки состоянии плода; эпизиотомии (р-р лидокаина 2% – 2,0 мл или р-р прокаина 0,5% – 10 мл); пересечь пуповину между 2-мя зажимами, при нетугом – ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Третий период родов охватывает промежуток времени между рождением ребенка и выделением последа. Активное ведение 3-го периода: в/в) Рождение плаценты с помощью контролируемых тракций за пуповину: после рождения ребенка, наложите зажим на пуповину ближе к промежности; отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину (поможет избежать выворота матки); -3 минуты). Как только почувствуете, что матка сократилась (округлилась, стала плотной) или пуповина удлинилась, очень осторожно потяните на себя вниз пуповину (тракция) для рождения плаценты. Не ждите признаков отделения плаценты, прежде чем начать потягивание за пуповину. Одновременно продолжайте отводить матку другой рукой (контртракция) в направлении противоположном потягиванию за пуповину; если плацента не опускается в течение 30-40 секунд во время контролируемой тракции, прекратите тянуть за пуповину и дождитесь очередного сокращения матки. пуповина удлиняется. пуповину с одновременной контртракцией в противоположную сторону. NB! Никогда не проводите тракцию за пуповину (потягивание) без применения контртракций (отведения) хорошо сократившейся матки! обеими руками и осторожно скручивайте плодные оболочки пока не родятся (осмотрите внимательно плаценту, чтобы убедится в ее целостности). Массаж матки: после рождения последа проведите массаж матки через переднюю брюшную стенку пока матка не сократится. Контроль за тонусом матки проводится: и четвертого часа после родов; Просьбы женщин с низким риском послеродового кровотечения, о физиологическом ведении третьего периода родов должны быть удовлетворены. Переход от физиологического ведения к активному ведению третьего периода родов показан в случае: Потягивание пуповины/пальпация матки должны проводиться только после введения окситоцина, как составляющей части активного ведения родов. Наблюдения акушерки за женщиной в третьем периоде родов должны включать: покровов; выделений из влагалища. Длительный третий период: минут после рождения ребенка с активным ведением родов и 60 минут с физиологическим ведением. Рекомендации по лечению при задержке отхождения плаценты: Внутривенное вливание окситоцина должно применяться для помощи рождения плаценты. кции окситоцина, или начинается кровотечение, женщине необходимо произвести ручное удаление плаценты, после предоставления информации. Показания для вызова врача (в случае, если роды ведет акушерка) -го периода родов, отсутствии признаков отделения и выделения последа в течение 30 минут активного ведения; Немедикаментозное лечение: Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением немедикаментозного лечения: душ и ванна, музыка, проведение массажа, акупунктура, специальное дыхание в сочетании с релаксацией, психологическая поддержка, участие членов семьи (семейно- ориентированные партнерские роды), а также информирование роженицы о ходе родов. Структура партограммы Партограмма представлена семью разделами: 1. Идентификационные данные и характеристики родовой деятельности на момент поступления пациентки 2. Поддерживающий уход 3. Оказание помощи ребенку 4. Оказание помощи матери 5. Ход родов 6. Введение лекарственных средств 7. Совместное принятие решений В разделе 1 указывают полное имя женщины, а также: число родов, начало родовой деятельности (самостоятельное/индуцированное), дата постановки диагноза активной фазы родов, дата и время разрыва оболочек, факторы риска. Этот раздел следует заполнить информацией, полученной при подтверждении диагноза активной фазы родов. Раздел 2 про сопровожадющее лицо,обезбаливание,пероральный прием жидкости и положение роженицы м-мобильная и на спине. 3 раздел-базальный ритм плода,децелерации плода ранние поздние, амниотическая жидкость (Ц-целые,с-разрыв оболочек и светлая жидкость, м-меконий,к-кровь), внутриутробное расположение плода-А-передний вид затылочного предлежания, Р-задний вид затылочного предлежания, Т-поперечное сстояние сттреловидного шва, родовая опухоль при влагалищном исследовании от 1 плюса до 3 плюсов выраженный,конфигурация головки 0-конфигурации нет, + кости сближены в области швов,++ швы находят друг на друга но легко разьединяются,+++невозможно разьединить 4 раздел-пульС АД температура моча(б-белок,а-ацетон) 5раздел- частота схваток в течение 10 минут, продолжительность схваток, график раскрытия шейки матки (в первом периоде буква Х во втором периоде П-потуги) и продвижения плода(( буквой О по правилу 5 пальцев над симфизом ) Раздел 6- окситоцин,ЛС инфузии 7-оценка состояния и план(типо предложить масаж или наблюдение просто) 53. Физиология родов. Методы оценки готовности к родам. Физикальное обследование. Физикальное обследование: сокращений матки (не менее двух схваток за 10 минут продолжительностью 20 секунд и более); психологических потребностей; учае если ЧСС плода находится в диапазоне от 110 до 159, следует продолжать регулярную оценку ЧСС плода каждые 30 минут в течение первого периода родов и каждые 5 минут в течение второго периода родов, аускультацию проводить во время схватки, продолжать на протяжении не менее 30 секунд по окончании схватки). получения согласия, обеспечения конфиденциальности и комфорта) на предмет структурных изменений шейки матки; – каждые 30 минут; спускания (самоконтроль роженицы); й, включая ее желание применить один из методов обезболивания; помочь справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов ницей метод ведения 3-го периода с предоставлением полной устной и письменной информации о потенциальных преимуществах и недостатков активной и выжидательной тактики ведения последового периода. Методы оценки готовности к родам: 2. Влагалищное исследование – зрелость шейки матки 3. Окситоциновый тест. Метод определения реактивности миометрия на внутривенное введение пороговой дозы окситоцина, способной вызывать сокращение матки. Реактивность матки к окситоцину по мере прогрессирования беременности постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов 4. Нестрессовый тест. С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительной активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40—60 мин. При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку. 5. Маммарный тест. Немедикаментозный тест основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной. Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа. Маммарный тест оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются 3 схватки. 6. Кольпоцитологический тест. Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности. В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам, - "предвестники родов". К ним относятся: "опускание" живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов) перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); выпячивание пупка; снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов); повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); снижение двигательной активности плода; появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли) выделение из половых путей густой тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева); "созревание" шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в баллах с использованием видоизмененной шкалы Бишопа. При оценке 0-2 балла - шейка считается "незрелой", 3-4 балла - "недостаточно зрелой", 5-8 баллов - "зрелой". "Зрелость" шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании и видоизмененой шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма к родам. 54. Фолликулярная и параовариальная киста, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Хирургическое лечение, показания. К опухолевидным образованиям яичника и эпиоофорона относят ретенционные кисты, представляющие собой предсуществующие полости, увеличенные за счет накопления жидкости. При формировании ретенционных кист пролиферация клеточных элементов отсутствует. Существует несколько вариантов ретенционных кист: фолликулярная, киста желтого тела, параовариальная. Чаще всего встречаются фолликулярные кисты, которые могут возникать на любом этапе развития фолликула, но чаще — на фоне преовуляторного фолликула. . Причины возникновения фолликулярных кист точно не известны. Их формирование объясняют последствием воспаления придатков, наличием спаечного процесса после операций, гормональными нарушениями. Жидкость в кисте накапливается в результате транссудации из кровеносных сосудов и на первых порах за счет продолжающейся секреторной деятельности гранулезного эпителия. По мере роста кисты фолликулярный эпителий атрофируется. Стенка кисты становится тонкой, состоит только из соединительной ткани КЛИНИКА: Неосложненные фолликулярные кисты не имеют выраженных клинических проявлений. Лишь в некоторых случаях больные предъявляют жалобы на небольшие боли в нижних отделах живота. Иногда наблюдаются изменения менструального цикла в сторону удлинения или укорочения. При бимануальном исследовании сбоку от матки определяется объемное образование округлой формы, размером 6—8 см эластической консистенции, С гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное. Эхограмма подтверждает наличие тонкостенного округлого образования с эхонегативным содержимым, рядом с которым определяется ткань неизмененного яичника. Таким образом, клиническое течение и результаты объективного обследования не дают возможности отличить ретенционную фолликулярную кисту от истинной доброкачественной опухоли яичника, например, серозной кисты. ДИАГНОСТИКА: УЗИ ЛЕЧЕНИЕ: Известно, что кисты, особенно при сохранившемся гранулезном эпителии, регрессируют в течение 2—3 менструальных циклов. Этот процесс можно ускорить назначением монофазных эстроген-гестагенных контрацептивных препаратов. При отсутствии ожидаемого эффекта проводят лапароскопическую операцию: у молодых женщин удаляют кисту, сохраняя ткань яичника; у женщин старшего возраста удаляют придатки. Возможен иной путь ведения больной. Под контролем УЗИ через задний свод влагалища пунктируют кисту и эвакуируют ее содержимое, которое подвергают цитологическому исследованию. При благоприятном результате за женщиной осуществляютнаблюдение. Оперативное лечение проводят только в случае рецидива кисты. Параовариальная киста — ретенционное образование из эпоофорона (надяичникового придатка). Эпоофорон является рудиментарным остатком вольфова тела. Он располагается между листками широкой связки. Параовариальные кисты преимущественно встречаются у молодых женщин. Макроскопически параовариальная киста представляет собой округлое тонкостенное образование, расположенное (как и эпоофорон) между листками широкой связки. По верхнему полюсу кисты располагается маточная труба. Снизу и сзади от кисты находится яичник. КЛИНИКА: Параовариальные кисты обычно протекают бессимптомно, что значительно затрудняет их диагностику. Бимануальное исследование выявляет одностороннее, округлое, эластической консистенции образование, похожее на любую однокамерную кисту или опухоль. Мысль о возможной параовариальной кисте появляется при ультразвуковом исследовании, когда рядом с кистозным образованием визуализируется яичник. ДИАГНОСТИКА: УЗИ ЛЕЧЕНИЕ: Кисту удаляют лапароскопическим путем, вылущивая ее из межсвязочного пространства. Маточная труба и яичник сохраняются. 55. Фоновые заболевания шейки матки. Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки. Фоновые процессы относятся к частой патологии шейки матки. На их долю приходится более 80 % случаев заболеваний экзо- и эндоцервикса. Эрозия — это дефект многослойного плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. Чаще всего причиной возникновения эрозии являются воспалительные поражения эндоцервикса, экзоцервикса и влагалища; реже — химические, радиационные и механические травмы, приводящие к десквамации эпителия. Клиника: Клинические проявления истинной эрозии, как правило, отсутствуют. Только некоторые пациентки жалуются на патологические выделения из влагалища, зуд и жжение в области вульвы, связанные с цервицитом или вагинитом. В редких случаях наблюдаются контактные кровотечения. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал эрозия выглядит как участок неправильной формы красного цвета. Кольпоскопия обнаруживает дефект эпителия и часто вокруг него — признаки воспаления ткани экзоцервикса Цитологическое исследование подтверждает диагноз: в мазках обнаруживают клетки эпителия глубоких слоев и лейкоциты. Лечение истинной эрозии состоит в ликвидации причины, вызвавшей ее. В большинстве случаев достаточно использовать местную антибактериальную терапию: влагалищные свечи и таблетки (бетадин, тержинан, макмирор комплекс 500 и др.). При эстрогенной недостаточности добавляют свечи эстриола (овестин). Эктопия шейки матки представляет собой смещение цилиндрического эпителия, присущего эндоцервиксу, на влагалищную часть шейки матки, которая в норме покрыта многослойным плоским, т. е. оригинальным сквамозным эпителием. Различают врожденную и приобретенную эктопию. Известно, что только к периоду половой зрелости граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием (переходная зона) оказывается в области наружного зева шейки матки. Если этого не происходит, то эта граница остается на экзоцервиксе, и прилегающая к наружному зеву часть экзоцервикса остается покрытой цилиндрическим эпителием. Так формируется врожденная эктопия у женщин молодого возраста. КЛИНИКА: Врожденная эктопия, как правило, не имеет клинических проявлений. Диагностика основывается на данных кольпоскопии. Цилиндрический эпителий, имеющий вид красноватой сосочковой поверхности, обнаруживается на влагалищной части шейки матки. Границы его четкие. Признаки воспаления отсутствуют. Врожденная эктопия не нуждается в лечении. Приобретенная эктопия чаще всего возникает на фоне воспалительных процессов (эндоцервицит, цервицит, вагинит), причиной которых может быть разнообразная инфекция, в том числе вирус папилломы человека (ВПЧ), вирус простого герпеса (ВПГ), хламидии, микоплазмы, гонококки. Предрасполагающими факторами являются травматические повреждения шейки во время аборта или родового акта, снижение активности иммунитета, нарушение гормональной функции яичников. Вследствие действия повреждающих факторов происходит локальное отторжение многослойного плоского эпителия, который замещается цилиндрическим. Так образуется эктопия шейки матки. Эктопия шейки матки существует в виде двух клинических форм: • неосложненной, при которой отсутствуют признаки воспалительного процесса; • осложненной, протекающей на фоне эндоцервицита, вагинита и других локализаций воспаления внутренних половых органов. Больные с неосложненной эктопией обычно не предъявляют жалоб. При осложненных формах у пациенток имеются симптомы, присущие воспалительным процессам гениталий: боли, зуд, жжение, бели, иногда контактные выделения крови. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал обнаруживает на передней и задней губе или вокруг наружного зева участок экзоцервикса неправильной формы, красного цвета, бархатистого рельефа. Состояние видимого участка эндоцервикса и слизистой влагалища зависит от наличия или отсутствия сопутствующего воспаления. Для подтверждения диагноза обязательно используют кольпоскопию и цитологическое исследование, при необходимости проводят биопсию. Кольпоскопия помогает отличить истинную эрозию как дефект многослойного плоского эпителия от эктопии шейки. Кольпоскопическая картина эктопии представляет собой участки ярко -ирозового цвета с зернистой или сосочкообразной поверхностью. При обработке уксусной кислотой сосочки бледнеют. Проба Шиллера отрицательная. Цитологическое исследование дополняет данные кольпоскопии. В мазках, взятых с влагалищной части матки и непосредственно с поверхности эктопии, обнаруживают клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия; встречаются также клетки метапластического эпителия разной степени зрелости. В случаях эктопии, сомнительных в отношении атипии, производят прицельную биопсию подозрительного участка. Тактика ведения пациенток с эктопией матки сугубо индивидуальна. В настоящее время принято считать, что неосложненные эктопии не требуют лечения. Женщины с подобной патологией должны находиться под наблюдением гинеколога: каждые 6 месяцев им необходимо проводить кольпоскопический и цитологический контроль состояния шейки матки. Эктопия, возникшая на фоне воспалительного процесса, требует иного подхода. После идентификации инфекции проводят соответствующее лечение, при необходимости сочетая его с коррекцией иммунных и гормональных нарушений. Затем приступают к ликвидации патологически измененной ткани шейки матки. У молодых женщин, планирующих иметь беременность, отдают предпочтение крио или лазеродеструкции. Возможно использование метода химической деструкции препаратом солковагин, избирательно действующим на цилиндрический эпителий. Женщинам, не имеющим репродуктивных планов, проводят диатермоэлектроконизацию шейки матки. Сочетание эктопии с деформацией шейки диктует необходимость хирургического вмешательства: клиновидная или конусовидная ампутация шейки. Если эктопия диагностируется у женщин с патологией матки, требующей ее удаления, то производят экстирпацию матки. Эктропион (от греч. ec — вон, наружу и trope — выворачивание) представляет собой выворот слизистой цервикального канала в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки матки Причиной формирования эктропиона являются боковые разрывы шейки матки во время родов, искусственных абортов или диагностических выскабливаний матки. Эктропиону почти всегда сопутствует эндоцервицит и цервицит. Эктропион не имеет каких- либо специфических клинических проявлений. Предположительный диагноз можно поставить при осмотре шейки матки в зеркалах, когда обнаруживаются рубцы, деформирующие шейку, и зияющий цервикальный канал со слизистыми или мутными выделениями. Вывернутая ткань шеечного канала имеет красный цвет. Для подтверждения диагноза обязательно проводится расширенная кольпоскопия, которая обнаруживает вывернутые участки цилиндрического эпителия, граничащие с многослойным плоским и зоной трансформации. О доброкачественности процесса свидетельствует и цитологическое исследование. При малейшем сомнении в доброкачественности изменений проводится биопсия ткани подозрительного участка. Выбор метода лечения эктропиона зависит от степени деформации шейки, наличия инфекции и с учетом возраста пациентки. Наличие инфекционного процесса требует предварительной терапии, направленной на его ликвидацию. Затем у молодых женщин, заинтересованных в беременности, при нерезко выраженной деформации шейки можно ограничиться криодеструкцией или лазерокоагуляцией. Выраженная деформация шейки нуждается в более радикальном вмешательстве: от лазерной или диатермоэлектроконизации до конусовидной ампутации и реконструктивно-пластических операций 56. Хроническая артериальная гипертензия Особенности течения заболевания во время беременности. Особенности ведения родов, послеродового периода. Хроническая АГ – это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-ой недели ее развития, а также АГ, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 недель. Протеинурия, тромбоцитопения, дисфункция печени, гиперурикемия обычно отсутствуют. Причинами вторичной АГ являются: заболевания почек и мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит; гломерулонефрит; поликистоз почек и др.); эндокринные заболевания (феохромацитома, первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга и др.); Женщины с АГ при планировании беременности должны пройти комплексное клинико-лабораторное обследование в соответствии с общепринятыми стандартами ведения пациентов с АГ с целью: - оценки функционального состояния органов-мишеней – ЭКГ, ЭхоКГ, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек, при необходимости мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты; - определения степени и группы риска АГ - в случае приема женщиной антигипертензивных препаратов на этапе планирования беременности – коррекция медикаментозной терапии: отмена ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов анигиотензина II, коррекция доз препаратов, добиваясь целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. - оценки прогноза для матери и плода. Выделяют 3 ст. риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: I ст. риска – минимальная, соответствует АГ 1-2 группы риска. Беременность протекает относительно удовлетворительно и допустима. Вместе с тем, у 20% беременных с ХАГ развиваются различные осложнения: гестоз, отслойка нормально расположенной плаценты, у 12% – преждевременные роды. II ст. риска – выраженная, соответствует АГ 3 степени риска. Частота осложнений беременности значительно возрастает – преждевременные роды происходят у каждой пятой беременной, в 20% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Беременность потенциально опасна для матери и плода. III ст. риска – максимальная, соответствует АГ 4 степени риска: беременность противопоказана. Осложнения беременности и родов возникают у каждой второй женщины, перинатальная смертность составляет 20% Тактика: 1. Дифференцированное ограничение физических нагрузок: в большинстве случаев при неосложненном течении хронической и гестационной АГ могут быть рекомендованы аэробные физические упражнения, прогулки на свежем воздухе, достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон. 2. Избегать стрессовых ситуаций, способствующих повышению уровня АД 3. В случае тяжелой АГ, гестационной АГ рекомендуется постельный режим на левом боку. 4. При умеренно выраженной ХГ постельный режим не обязателен. 5. Рекомендуется диета, богатая витаминами, микроэлементами, кальцием, белками. Ограничение соли в период беременности не показано. 6. Категорически запрещается курение, прием алкоголя. Ведение родов и послеродового периода: • • • • • рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению. по возможности преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению; во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (AД, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется; в случае выполнения кесарева сечения рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза. Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ: 1. Альфа-адреномиметики: Метилдопа таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки), в 2-3 приема. 2. α, β адреноблокаторы: Лабетолол* 20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин. 3. Селективный β1- адреноблоктор (β-АБ): Метопролол Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки. 4. Антагонисты кальция: Нифедипин 10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Препараты для лечения тяжелой преэклампсии/эклампсии: 1. Вазодилатирующее средство: Магния сульфат 2. Ацетилсалициловая кислота 50, 75, 100 мг/сут Ампулы 25% по 20 мл 57. Эклампсия. Этиология, клиника. Диагностика и лечение. Неотложная помощь. Эклампсия — наивысшая стадия развития позднего гестоза (токсикоза) беременных, характерным клиническим проявлением которой являются судороги с потерей сознания. Этиология: -наследственность, инфекции, различные экстрагенитальные патологии, тромбофилии, при которых возникает недостаточность плацентарного кровотока, являющаяся пусковым механизмом развития данной патологии. Группа риска возникновения патологии: -при многоплодной беременности, ГБ, женищы с патологией почек, системы кровообращения, при сахарном диабете, ожирении, возрасте более 40 лет, при интервале между родами более 10 лет. Клиника: судороги, часто с потерей сознания; сильная головная боль, сопровождающаяся нарушениями зрения; артериальная гипертензия, боль в животе, иногда цианоз кожи и слизистых оболочек. Обычно припадки во время эклампсии начинаются с мелких судорог лицевых или мышц тела, затем следуют тонические судороги, во время которых мышцы тела напрягаются на длительное время, это проявляется длительным (до 3 минут и иногда дольше) «застыванием» человека, например, с заброшенной назад головой или с разогнутой спиной, ногами, руками. В этой стадии может наступить остановка дыхания с потерей сознания. Затем следуют кратковременные судороги (клонические) мышц тела, у больной может начать выделяться пена изо рта. Следующей стадией эклампсического припадка является кома. Если нет повторных припадков больная постепенно возвращается в сознание. Длительность экламптической комы может быть разной. Иногда больная может не выйти из комы. Неотложная диагностика и терапия: • Диета. Бессолевая диета. При тяжёлом состоянии— парентеральное питание. При потере сознания и коматозном состоянии необходима консультация невропатолога. • Постоянное наблюдение за гемодинамическими показателями матери и плода, частотой дыхания, выраженностью рефлексов (определение через 15 мин); определение почасового диуреза. • Немедленное родоразрешение! При отсутствии условий для его проведения — кесарево сечение. В послеродовом периодах нужно будет полностью восполнить кровопотерю. • Инфузионная терапия — р-р Рингера с лактатом и 5% р-р глюкозы со скоростью 60—120 мл/ч под постоянным контролем ОЦК и Ht. Объём инфузионной терапии — 300—1 500 мл, при родоразрешении путём операции кесарева сечения — до 2 500—3 000 мл. • Глюкокортикоиды, а также средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, ноотропил) • Интенсивную терапию гестоза продолжают до трёх суток. • Антигипертензивную терапию нужно будет продолжать до выписки родильницы. • Профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Наблюдение у терапевта в течение 1 года. Купирование судорог: • • • • • • • • Фиксированное положение пациентки во избежание травм, и западения языка. Аспирация слизи изо рта и верхних дыхательных путей. Увлажнённый кислород или ИВЛ. Лекарственная терапия: Сульфат магния 20 мл 25% р-ра в/в , потом через через 4 ч 50% р-р (5 г) в/м Введение сульфата магния безопасно при следующих условиях (проверяют перед каждым введением): сохранён коленный рефлекс, дыхание не угнетено, диурез не меньше 25 мл/ч Диазепам (сибазон) 2 мл 0,5% р-ра в/в (2 мг/мин) до купирования симптомов или достижения совокупной дозы 20 мг Промедол — 1 мл 2% р-ра в/в Дипразин - 0,025 г 58. Экстренная контрацепция. Механизм действия. Экстренная контрацепция используется только после незащищенного полового акта, но ни в коем случае не должна быть регулярным методом предохранения от беременности. Цель – предотвратить нежелательную беременность после полового акта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Виды экстр контрацепции: • метод Юзпе КОК - Принимают 4 табл низкодозных КОК (30-35 мкг.) или 2 таб. высокодозир КОК (50 мкг.) в теч первых 72 ч после незащищенного полового акта, спустя 12 ч принимают еще 4 табл низкодозир КОК или 2 таб. высокодозир КОК • ЧПОК (чисто прогестиновые оральные контрацеативы) - 750 мкг. левоноргестрела (1 таб. Постинора) в течение 72 ч после незащищенного полового акта, спустя 12 принять еще 1 табл Постинора; либо однократно 1500 принимают левоноргестрела (эскапел 1 таб.). • ВМС можно ввести в теч 5 дн после незащищ пол акта. Преимущества: все виды эффективны (менее 3% женщин беременеют в этом цикле), ВМС обеспечивает также длительную контрацепцию. Механизм действия: Таблетки для экстренной контрацепции предотвращают беременность путем предупреждения или задержки овуляции и не вызывают абортирования. Медьсодержащие ВМК предупреждают оплодотворение, вызывая химические изменения в сперме и яйцеклетке до их соприкосновения. Экстренная контрацепция не может прервать возникшую беременность или нанести вред развивающемуся эмбриону. 59. Эмболия околоплодными водами: клиника, диагностика, неотложная помощь. Эмболия околоплодными водами легочной артерии и ее ветвей (амниотическая эмболия) является чрезвычайно тяжелой акушерской патологией, которая может стать причиной внезапной смерти рожениц, родильниц и реже беремен­ных. Условия проникновения околоплодных вод в сосудистое русло матери: 1) наличие сообщения между амнионом и сосудистым руслом матери; 2) повышение гидростатического давления в полости амниона. Клиническая картина. Эмболия может быть молниеносной и острой формы. Типичная картина эмболии околоплодными водами развивается с внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы. Больные жалуются на появление чувства удушья, одышку, кашель, боль за грудиной, слабость, появление внезапного чувства страха. Состояние больной угрожающе ухудшается с каждой минутой; наступает коллапс, потеря сознания, выраженный цианоз лица, выраженная тахикардия. Одновременно развивается сильный озноб, гипертермия. Возможны судороги, рвота. Больная погибает от нарастающей дыхательной, сосудистой, сердечной недостаточности. Диагностика: 1. При электрокардиографическом исследовании отмечаются резко выраженная синусовая тахикардия, гипоксия миокарда и признаки острого легочного сердца. 2. При рентгенологическом исследовании грудной клетки отмечается картина интерстициального отека в виде «бабочки». При выведении больной из тяжелого состояния эти признаки быстро исчезают. Лечение: Оказание лечебной помощи при эмболии околоплодными водами должно осуществляться по 3 направлениям: 1) обеспечение адекватного дыхания; 2) купирование шока; 3) предупреждение или лечение геморрагических осложнений. Экстренная терапия начинается с внутривенного введения 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл диазепама. Одновременно начинают подавать кислород или через носовые катетеры, или через маску наркозного аппарата. Затем интубируют трахею и налаживают искусственную вентиляцию легких. Параллельно проводится инфузионная терапия (реополиглюкин, спазмолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды) под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, определяется ЭКГ, гематокрит, КОС, электролитный баланс. Профилактику и лечение ДВС-синдрома проводят совместно с коагулологом, используя весь необходимый арсенал средств воздействия на свертывающую систему в соответствии с фазой ДВСсиндрома. После осуществления неотложных мероприятий акушер проводит влагалищный осмотр женщины, уточняет акушерскую ситуацию и осуществляет быстрое и бережное родоразрешение (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода). Операция кесарева сечения проводится только после оказания неотложной терапии и реанимационных мероприятий. При развитии ДВС-синдрома и при маточном кровотечении показано хирургическое лечение - экстирпация матки. 60. Эрозия, эктопия и эктропион шейки матки. Этиология и патогенез. Диагностика. Лечение. Эрозия (истинная эрозия) – заболевание шейки матки, при котором наблюдается дефект эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки. Эктопия (псевдоэрозия) – заболевание шейки матки, при котором происходит смещение границ высокого цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки. Эктропион – это выворот слизистой оболочки цервикального канала. Эрозии подразделяются на: а) врожденная эрозия - представляет собой эктопию цилиндрического эпителия цервикального канала. Патогенез: в процессе внутриутробного и раннего постнатального периода образуется отчетливая граница между многослойным плоским эпителием эктоцервикса и цилиндрическим эпителием эндоцервикса, которая располагается вокруг наружного зева канала шейки матки; при смещении этой границы вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия между указанными видами эпителия за пределы наружного зева цилиндрический эпителий покрывает область, располагающуюся вокруг наружного зева. б) истинная эрозия - приобретенный патологический процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции. Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит. в) псевдоэрозия - образуется в процессе дальнейшего развития патологического процесса на основе истинной эрозии при определенных предшествующих патологических процессах, при этом дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием, наползающим на эрозивную поверхность из слизистой оболочки цервикального канала. При отсутствии патологических процессов такое явление называется эктопией. Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Основной причиной возникновения псевдоэрозии в настоящее время считаются воспалительные заболевания, в том числе цервицит, этиологически связанный с травмами и эктропионом. Диагностика псевдоэрозий: анамнез, клинические проявления (неспецифичны, определяются другими заболеваниями, которым сопутствует псевдоэрозия), кольпоскопия, в том числе и расширенная (после обработки 5 % раствором йода эрозия псевдоэрозия выглядит светлорозовой, начинающиеся зоны превращения - желтыми, атипические процессы — белыми), прицельная биопсия. Лечение эрозий и псевдоэрозий: 1) врожденные эрозии подлежат наблюдению; в проведении лечения необходимости нет 2) лечение истинных эрозий и псевдоэрозий шейки матки про­водится одновременно с заболеваниями, способствующими их возникновению (эндоцервицит, цервицит, кольпит, эндометрит и др.) или длительному течению псевдоэрозий; 3) при воспалительной этиологии псевдоэрозии (эрозии) выясняется характер возбудителя и проводится курс лечения (по соответствующим показаниям) трихомоноза, хламидиоза, гонореи и других инфекций по правилам, принятым для терапии указанных заболеваний; 4) истинную эрозию и псевдоэрозию с выраженной воспали­тельной реакцией в окружающих тканях рекомендуется лечить щадящими методами - к пораженной поверхности шейки бережно прикладывают тампоны, обильно пропитанные облепиховым или вазелиновым маслом, рыбьим жиром, эмульсиями, содержащими антибактериальные средства. Одновременно проводят лечение кольпита, эндоцервицита и других заболеваний с учетом возбу­дителя и стадии процесса; 5) методы лечения, связанные с применением прижигающих средств (ляпис и др.), в связи с их малой эффективностью и от­рицательным действием на окружающие ткани в настоящее время оставлены Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикально­го канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагали­ща) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем — границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).
