Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра поликлинической хирургии Методические указания к клиническим практическим занятиям по дисциплине Наименование дисциплины Специальность Форма обучения Год начала подготовки Поликлиническая хирургия 31.05.01 Лечебное дело очная 2017 Тема 13 Тактика хирурга при травмах костей и суставов в условиях поликлиники. Остеоартрит. 1. Учебные вопросы Классификация переломов и вывихов. Клиника и диагностика переломов, вывихов костей конечностей 3. Лечение переломов и вывихов. 4. Этиология, патогенез, клиническая классификация остеоартрита. 5. Клиника и диагностика остеоартрита. 6. Лечение остеоартрита. 1. 2. 3. Теоретическая часть Актуальность темы обусловлена высокой частотой травм и заболеваний суставов и экономическим ущербом, связным с временной нетрудоспособностью больных и стойкой утратой трудоспособности, особенно при поражении тазобедренного и коленного суставов. В последние годы отмечается неуклонный рост числа травм опорнодвигательного аппарата, что влечет увеличение числа случаев временной нетрудоспособности и инвалидности среди больных всех возрастных групп. В подавляющем числе случаев больные с рассматриваемой патологией нуждаются в медицинской помощи в амбулаторных условиях. Общие принципы оказания медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата. Перелом - это частичное или полное нарушение целости кости, вызванное внешней физической силой (травмой) или возникающее вследствие наличия в кости патологического процесса. Соответственно все переломы можно разделить на две группы: травматические и патологические. Патологические переломы характеризуются тем, что для их возникновения требуется минимальное внешнее воздействие. К патологическим переломам чаще всего приводят: опухоли, инфекции костной ткани, нарушения обмена веществ. Механизм переломов делят на прямой (место приложения физической силы и перелома совпадают, например, при «бамперном» переломе костей голени) и непрямой (место перелома не соответствует точке приложения физической силы, например при скручивании). В зависимости от целостности кожных покровов переломы делятся на открытые и закрытые По локализации переломы трубчатых костей делятся на эпифизарные, метафизарные, диафизарные (в верхней, средней, нижней трети диафиза), переломы апофизов Переломы костей могут быть без смещения отломков и со смещением (по длине, по ширине, под углом, ротационным смещением). Сместившимся считают дистальный костный фрагмент. По отношению линии перелома к длинной оси кости переломы подразделяют на поперечные, косые, продольные, винтообразные, оскольчатые. Вывих – это стойкое нарушение конгруэнтности сустава, вызванное смещением суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности Вывихи могут быть травматическими, патологическими и врожденными. Если контакт между суставными поверхностями сохранен, то речь идет о частичном вывихе (подвывихе). Если суставные поверхности разобщены и не контактируют между собой – это полный вывих. Название вывиху дается по наименованию той кости, которая в суставе располагается дистально. Исключением является вывих позвонков, поскольку вывихнутым считается проксимальный позвонок. В зависимости от состояния кожных покровов вывихи подразделяются на открытые и закрытые. В зависимости от направления смещения (по отношению к суставной поверхности проксимального сегмента) различают передние, задние, внутренние, наружные, нижние и верхние вывихи. Травматические вывихи всегда сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих суставы тканей (связок, сосудов). В результате повреждения сосудов нередко возникает значительное кровоизлияние в ткани вокруг сустава и может развиться кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих может сочетаться с переломом кости, тогда принято говорить о переломовывихе. Клиника и диагностика переломов, вывихов костей конечностей Действия врача, оказывающего экстренную медицинскую помощь пациенту с травмой опорно-двигательного аппарата, включают: • клиническое обследование больного (сбор жалоб, анамнеза, исследование общего и локального статуса); • рентгенологическую диагностику и другие методы инструментальных исследований; • анализ полученных данных и принятие решения; • проведение необходимых манипуляций (операций); • иммобилизацию. Первой задачей, которую ставит перед собой врач поликлиники при обследовании больного с травмой, является оценка общего состояния и исключение множественных и сочетанных травм. Ведущей жалобой травматологического больного является боль и нарушение функции травмированной конечности. Кроме того, при сборе анамнеза и жалоб обязательно должны быть заданы вопросы, позволяющие исключить черепно-мозговую травму и повреждения внутренних органов. При сборе анамнеза уточняют механизм травмы, ее время и обстоятельства, что особенно важно при противоправных травмах. Полученная информация тщательно фиксируется в первичной медицинской документации. Обязательно указывается, от кого получена информация: больного, родственников, сопровождающих лиц и т.д. Если больному ранее оказывалась помощь в других лечебных подразделениях, следует уточнить ее характер и ознакомиться с имеющимися у пациента выписками, справками, рентгенограммами. При наличии нарушений чувствительности и двигательных расстройствах необходимо уточнить, наступили ли эти изменения в момент травмы или развились через какое-то время после нее и как они изменялись с течением времени. При наличии патологического перелома необходимо обратить внимание на силу травмы, с тем, чтобы сопоставить ее с имеющимся повреждением и уточнить, не было ли каких-либо предвестников повреждения в виде болей, дискомфорта, ограничения функции. При наличии стойких деформаций и нарушения функции, предшествовавших травме, необходимо выяснить время их появления и особенности развития, а также характер функциональных расстройств. Следует уточнить и зафиксировать в первичной медицинской документации наличие сопутствующей соматической патологии, прививочный анамнез, аллергологический и трансфузиологический анамнез. При оценке состояния больного применяются общепринятые методы объективного исследования. Обязательно учитывается психическая адекватность больного, уровень сознания, окраска кожных покровов, частота дыхания и показатели сердечной деятельности. Любые признаки нарушения витальных функций или подозрения на сочетанную и множественную травму требуют от врача немедленно провести соответствующие лечебнодиагностические мероприятия и направить пострадавшего на этап специализированной помощи. Основными симптомами переломов и вывихов костей конечностей являются: 1) боль в области повреждения – возникает сразу же после травмы, несколько уменьшается в покое и усиливается при функциональных нагрузках на конечность; 2) нарушение функции конечности – зависит от характера травмы, повреждения окружающих кость мягких тканей, при вывихах – периартикулярных тканей; 3) деформация в зоне повреждения – отмечается при переломах со смещением и вывихах; 4) вынужденное положение конечности – пациент стремиться придать конечности то положение, в котором испытывает минимальный болевой синдром, положение конечности так же зависит от характера смещения костных отломков и направления вывиха костей; 5) отек в области повреждения – в первые часы имеет место гематома в зоне повреждения, которая меняет конфигурацию сустава и мягких тканей конечности, для развития травматического отека требуется более значительное время. Данные симптомы являются относительными, так как встречаются при более легких травмах (ушибах, растяжениях), гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей конечностей, воспалительных и дегенеративнодистрофических заболеваниях суставов, заболеваниях периферической и центральной нервной системы и т.д. Наиболее постоянным проявлением травмы является наличие локальной болезненности. При переломах без смещения или с незначительным смещением другие симптомы, такие как отек, деформация, нарушение функции, в остром периоде могут быть выражены незначительно. Значимость выявления локальной боли снижается в случаях, когда имеется выраженная деформация и сопутствующие ей гематома или выраженный отек при которых боль носит распространенный характер. В некоторых случаях необходимо проводить пальпацию места повреждения и симметричной зоны второй конечности попеременно, сравнивая реакцию больного. При этом, если поверхностная пальпация не вызывает заметной реакции, следует повторить ее более глубоко, «не щадя». В тех случаях, когда кость прикрыта значительным массивом мягких тканей, локальная боль при пальпации менее выражена, но, тем не менее, имеет место во всех случаях. Нагрузка по оси травмированного сегмента так же позволяет выявить локализацию боли. Абсолютными симптомами переломов являются: костная крепитация, патологическая подвижность в зоне перелома, наличие костных отломков в ране (при открытых переломах). Однако целенаправленное исследование симптома патологической подвижности и костной крепитации несет риск дополнительного повреждения окружающих мягких тканей, увеличению смещения костных отломков, усилению болевого синдрома. Во многих случаях данные симптомы можно выявить при уточнении анамнеза травмы и жалоб пациента. Наиболее характерным симптомом вывиха является «пружинящее сопротивление» при исследовании пассивных движений в травмированном суставе. Исследование симптома безопасно для больного. При этом следует учитывать ограничения движений в суставе, возможно имевшееся до полученной травмы. Могут иметь место случаи, когда выраженная деформация одного из травмированных сегментов, приковывает к себе внимание врача, при этом остается не выявленным повреждение той же конечности в другом месте, другой конечности, ЦНС или внутренних органов, в результате чего больной не получает адекватного лечения. Поэтому следует принять за правило всегда полностью осматривать пациента. Проводя объективное исследование больного, следует всегда проводить осмотр двух конечностей, по возможности - в симметричных позициях, что позволяет, с одной стороны, более наглядно выявить имеющиеся изменения, а с другой - исключить симметричное повреждение контралатеральной конечности. Наиболее надежным способом выявления отека конечностей является сравнение окружности травмированной и здоровой конечности. При этом конечности должны занимать симметричное положение, а измерение проводиться на одном и том же уровне. Исследование кожной чувствительности дистальных отделов конечностей используется для диагностики состояния периферических нервов. Это исследование нередко приходится проводить в момент эмоционального возбуждения пациента, на высоте болевого синдрома, что снижает его диагностическую ценность. Диагностика двигательных расстройств у пострадавшего в остром периоде травмы может представлять затруднения, тем не менее, она является чрезвычайно актуальной. Исследование объема движений проводится в суставах как травмированной, так и здоровой конечности с помощью угломеров различных конструкций. При отсутствии необходимого инструментария оценка объема движений проводится визуально, что несет определенную погрешность измерений. Оценивается объем как активных, так и пассивных движений. Выявленное поражение нерва, выражающееся в нарушении чувствительной и двигательной функции, является основанием для перевода пациента в лечебное учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь. Повреждения конечностей, а также не адекватная иммобилизация могут приводить к нарушениям локального кровообращения, которые необходимо своевременно распознать и соответствующим образом корригировать лечебную тактику. Поэтому оценка периферического кровообращения всегда должна проводиться сравнительно с неповрежденной конечностью. При оценке данных клинического исследования следует помнить, что окраска кожи, тургор тканей отличаются выраженной индивидуальностью, а при развитии шока отмечается генерализованные нарушения периферического кровотока конечностей. При осмотре в первую очередь следует обратить внимание на окраску конечности. Начальные нарушения артериального кровообращения проявляются бледностью кожных покровов. Пальпаторно возможно определить относительное снижение температуры поврежденной конечности. При развитии венозного стаза конечность приобретает синюшный оттенок и развивается отек периферических отделов конечности. Для оценки капиллярного кровотока следует надавить на ногтевую пластинку одного из пальцев кисти (стопы), затем быстро отнять палец. В нормальном состоянии для покраснения побледневшей от давления области требуются 1 – 2 секунды. Это время при нарушении периферического кровообращения значительно удлиняется. При полном прекращении кровообращения конечность принимает мертвенно-бледный оттенок, мраморность и холодная на ощупь, проследить капиллярную реакцию не удается. Эти грозные симптомы требуют немедленных действий, в первую очередь направленных на устранение сосудистого блока. Важным критерием адекватного кровообращения является также сохранение пульса на магистральных артериях. При оказании медицинской помощи следует выполнить иммобилизацию таким образом, чтобы имелась возможность контроля периферического кровообращения. Основным и наиболее доступным диагностическим методом, применяемым при травмах опорно-двигательного аппарата, является рентгенография. Рентгенография назначается во всех случаях, когда имеются подозрения на наличие перелома (вывиха) или другой патологии костей (остеомиелит, опухоли). Без этого исследования, даже в случаях абсолютно ясной клинической картины, нельзя решать вопрос о выборе лечебной тактики. Рентгенография костей должна выполняться обязательно в двух стандартных проекциях (переднезадняя и боковая). Адекватная интерпретация рентгенограммы возможна только тогда, когда она выполнена при точном соблюдении стандартных укладок. В противном случае трактовка может привести к диагностическим ошибкам. При первичном обращении во всех случаях рентгенограммы должны выполняться в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В отдельных случаях требуется рентгенография в косых проекциях или рентгенография здоровых конечностей с симметричной укладкой. Наличие болевой контрактуры, значительного отека и деформации, транспортной иммобилизации или гипсовой повязки усложняет проведение рентгенографии с использованием стандартных укладок, что затрудняет интерпретацию рентгенограмм. После выполнения репозиции перелома или вправления вывиха в обязательном порядке назначается контрольная рентгенография в двух проекциях, которая является документальным подтверждением правильности выполненных манипуляций. Для исключения вторичного смещения костных отломков, которое возможно по мере уменьшения отека и рассасывания гематомы, нарушение больным ортопедического режима при иммобилизации или неправильно выполненной иммобилизации, назначается контрольная рентгенография в срок от 7 до 10 суток. Консолидация перелома так же должна быть подтверждена контрольной рентгенографией, выполненной после снятия фиксирующей повязки. Лечение переломов и вывихов Лечение переломов и вывихов может производится в полном объеме в поликлинике при соблюдении следующих условий: у больного имеются изолированные травмы опорно-двигательного аппарата, при которых по общему состоянию больного и характеру лечебных манипуляций (операций) не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и оказание специализированной медицинской помощи; для проведения манипуляций (операций) имеется необходимое материально-техническое оснащение и персонал, обладающий соответствующими навыками; должна учитываться возможность развития осложнений и наличие средств (условий) для их предупреждения, своевременного выявления и купирования. Неадекватная оценка перечисленных выше факторов и задержка с госпитализацией в специализированное лечебное учреждение приводит к развитию осложнений и не удовлетворительным результатам лечения. В случае если принято решение о необходимости направления больного в стационар, в задачу врача поликлиники входит проведение адекватного обезболивания, иммобилизации и купирования состояний, угрожающих жизни больного. Одним наиболее широко используемым принципом лечения травм опорно-двигательного аппарата в остром периоде является стремление к созданию покоя (иммобилизации) травмированного сегмента, а при переломах и вывиха - устранению смещения отломков путем закрытой репозиции (вправления вывиха). Основная цель лечения - достижение и последующего сохранения анатомически правильного соотношения костных отломков (суставных поверхностей) и получение хорошего функционального результата. Если абсолютно правильного положения костных фрагментов достичь не удается, но остаточное смещение может быть отнесено к категории допустимых, следует прекратить дальнейшие попытки репозиции перелома, которые могут стать самостоятельной причиной развития осложнений. Если достигнутое состояние костных отломков не позволяет прогнозировать благоприятный анатомический и функциональный результат, а также при наличии множественных повреждений, развитии ишемического синдрома или неврологических нарушений, ставятся показания к оперативному лечению в условиях стационара. При вывихах требуется полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, подвывихи не допускаются. Репозицию переломов и вправление вывихов в амбулаторной практике выполняют под местной анестезией. Применяется либо проводниковая анестезия (чаще всего на кисти и стопе), либо введение анестетика непосредственно в гематому в зоне перелома или в полость повреждённого сустава. При введении анестетика в зону перелома, как правило, аспирационная проба позволяет получить кровь. При вывихах, из-за разрыва капсулы сустава, а также не свежих переломах, аспирационная проба может быть отрицательная. Проведение местной анестезии требует соблюдения правил асептики и антисептики. Репозицию (вправление вывиха), как правило, проводят в положении больного лежа или сидя с участием одного или двух помощников. Для успешного выполнения репозиции костных отломков необходимо: иметь четкое представление о характере смещения костных отломков, что обеспечивает качественная рентгенограмма; добиться полного расслабления мускулатуры конечности, чему способствует хорошая местная анестезия и психологический контакт с пациентом; хорошо зафиксировать центральный отломок кости и приложить максимальную силу к периферическому отломку, который сопоставляется с центральным; обязательно использовать помощь ассистента, который фиксирует центральный отломок кости, или применить для этого специальные аппараты. Учитывая, что при переломе костей часто возникает отек тканей, окружающих кость, для фиксации костных отломков не следует сразу накладывать циркулярную гипсовую повязку. Первоначально для фиксации костей используется гипсовая лонгета. При выполнении репозиции возможно выявить признаки интерпозиции мягких тканей – это широкое расхождение костных отломков, не возможность их сопоставить и их легкое смещение в исходное положение при прекращении внешнего воздействия. Если двукратная репозиция не приносит успеха, следует рассматривать возможность оперативного лечения больного. Репозицию (вправление вывиха) завершают наложением гипсовой повязки с последующей контрольной рентгенографией. В остром периоде травмы наиболее оправданно использование лонгетных повязок. Для правильного изготовления повязки до начала репозиции ее длину измеряют по здоровой конечности. Костные выступы защищаются ватными подкладками. Приготовленная лонгета прикладывается к конечности, моделируется по ее форме и фиксируется к ней марлевым бинтом. Для достижения хорошей иммобилизации должны быть зафиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности следует придать среднее физиологическое положение. После проведения репозиции и наложения фиксирующей повязки во всех случаях необходимо контролировать иннервацию и кровоснабжение дистальных отделов конечности. На 7 – 10 сутки лечения, после выполнения контрольной рентгенографии и исключения вторичных смещений костных отломков, накладывается циркулярная гипсовая повязка. Наложение циркулярной гипсовой повязки производится круговыми турами гипсового бинта. При этом необходимо следить, чтобы не было сильного натяжения бинта и не образовывались складки. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере наложения повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую иммобилизацию костей в зоне перелома, достаточно наложить 5 – 8 слоев гипсового бинта. Накладывая гипсовую повязку, надо обязательно оставить открытыми пальцы конечности, чтобы по их виду судить о состоянии кровообращения в тканях конечности (движение в пальцах должно быть сохранено, кожа их должна иметь нормальный вид, быть теплой на ощупь, сохранять чувствительность). При появлении отека кожи пальцев, ее похолодании необходимо ослабить повязку (разрезать ее по длине конечности) и добиться исчезновения патологических симптомов. При открытых переломах (вывихах), требующих местного лечения ран, для накладываются циркулярные «окончатые» повязки. Важным приемом в работе врача поликлиники является динамическое наблюдение пациента. Типичным примером его использования следует назвать ситуацию, когда необходимо произвести дифференциальную диагностику между переломами и травмами мягких тканей. В таком случае лечение начинается как при наиболее тяжелом варианте повреждения, т.е. переломе. Если в процессе динамического наблюдения выясняется, что симптоматика регрессирует, можно закончить лечение в более ранние сроки. Повторные осмотры позволяют более точно дифференцировать характер повреждения, определить длительность иммобилизации и объем восстановительного лечения. Предотвращению диагностических и лечебнотактических ошибок так же будет способствовать контрольная рентгенография травмированного сегмента. Восстановительное лечение при переломах и вывихах включает медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру и массаж, что отражает принцип комплексного подхода в лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Данные методы лечения применяются как в период иммобилизации, так и после снятия фиксирующих повязок. Медикаментозная терапия направлена на купирование острого и хронического болевого синдрома, купирование отека и восстановление кровообращения в травмированной конечности. По показаниям назначаются нейротропные препараты, а при внутрисуставных переломах - хондропротекторы. Лечебная физкультура назначается для свободных от иммобилизации суставов с первых дней с момента травмы. Курсы физиотерапии проводятся этапно до восстановления функции конечности. С точки зрения восстановления трудоспособности при лечении переломов и вывихов учитываются следующие признаки: наличию хорошо выраженной костной мозоли, удерживающей костные фрагменты в правильном положении; конгруэнтность суставных поверхностей; правильная ось и длинна конечности; восстановлению нормальной подвижности конечности во всех ее суставах, мышечной силы конечности, что особенно важно при травмах верхней конечности; восстановление опорной функции нижней конечности; при развитии контрактур и анкилозов – функционально выгодное положение конечности в суставе; отсутствию расстройств крово- и лимфообращения, трофических расстройств в тканях конечности, связанных с повреждением нервной системы; Не менее важными факторами, определяющими возможность проведения и объем реабилитационно-восстановительного лечения являются: возраст пострадавшего, состояние его нервной и эндокринной систем, наличие у него острых или хронических сопутствующих заболеваний, социальный статус. Длительность восстановления трудоспособности пострадавшего после перелома костей находится в прямой зависимости и от его профессии, характера труда, степени нагрузки на поврежденную конечность. Чем тяжелее физический труд, тем больше требований предъявляется к восстановившейся после перелома конечности, а это значит, что время лечения такого пострадавшего должно быть более длительным. Этиология, патогенез, классификация остеоартрита Остеоартрит - это гетерогенная группа заболеваний, в основе патогенеза которых лежит воспаление суставного хряща, синовиальных оболочек, капсулы сустава и субхондрального слоя кости, периартикулярных тканей с последующими их дегенеративными изменениями. Можно выделить следующие факторы риска развития остеоартрита: • ожирение – в 4 раза повышает риск развития деформирующего артроза суставов нижних конечностей, особенно коленного сустава. • острая травма сустава, хирургические вмешательства; • хроническая травма (микротравма) сустава при профессиональной, спортивной и бытовой деятельности; • гормональные нарушения, в том числе связанные с климактерическими изменениями – у женщин старше 50 лет прогрессивное увеличение случаев остеоартрита; • биохимические и иммунологические нарушения, проявляющиеся в снижение синтеза протеогликанов, хондроитинсульфатов, прогрессирующая дегидратация суставного хряща у лиц пожилого возраста; • генетический фактор – различные мутации синтеза коллагена; • врожденные и приобретенные деформации суставов (дисплазии, остеохондропатии, статические деформации) и гипермобильность связок суставов, приводящая к неравномерности осевых нагрузок. Таким образом, остеоартрит, это полиэтиологичное заболевание, развивающееся при неблагоприятном сочетании внешних и внутренних факторов. Данное обстоятельство не позволяет достоверно изучить патогенез заболевания. Несомненным является факт, что при развитии остеоартрит имеется несоответствие репаративных возможностей суставного хряща и повреждающих факторов. В результате в хрящевой ткани начинают преобладать дегенеративно-дистрофические процессы. Суставной хрящ перестает выполнять свои основные функции, такие как снижение нагрузки на подлежащую костную ткань, конгруэнтность и скольжение суставных поверхностей. Клиника и диагностика остеоартрита Болевой синдром - один из наиболее ранних и основных симптомов остеоартрита любой локализации. По субъективным ощущениям характеризуется большим разнообразием. У пожилых людей аналогом болевого синдрома является «ломота» и «чувство тяжести» в суставах и костях конечностей. Рассматривая болевой синдром, следует учитывать, что суставной хрящ полностью лишен сосудов и нервов. Поэтому появление боли указывает на распространение патологического процесса за его пределы. Ограничение объема движений в суставах при остеоартритах вызывают: • напряжение и спазм мышц конечности; • отек капсулы и синовиальной оболочки сустава; • синовиит (выпот в полости сустава); • блок сустава свободными внутрисуставными телами; • фиброзное перерождение капсулы сустава и окружающих мягких тканей; • нарушение конгруэнтности суставных поверхностей; • остеофиты; • фиброзный и костный анкилоз сустава. Крепитация – выявляется при аускультации или при пальпации, вызвана нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, при стеоартрите носит грубый характер. Деформация (дефигурация) сустава – вызвана фиброзным перерождением околосуставных тканей, остеофитами, изменениями оси конечности из-за потери конгруэнтности суставных поверхностей. Методы инструментальной диагностики остеоартрита: • рентгенография; • ультрасонография (артросонография); • компьютерная томография; • магнитно-резонансная томография; • сцинтиграфия; • лабораторные методы исследования синовиальной жидкости; • артроскопия. Ведущий метод инструментальной диагностики деформирующего остеоартрита в амбулаторных условиях - рентгенография, что обусловлено доступностью, простотой, экономичностью и достаточной информативностью методики. Не меньшее значение для амбулаторной практики имеет артросонография. Этот ультразвуковой метод исследования, который позволяет достоверно определить уменьшение толщины суставного хряща и изменения его структуры, обнаружить выпот в полости сустава, уточнить его количество, обнаружить утолщение синовиальной оболочки. При артросонографии субклинически протекающий синовиит выявляется в 2 раза чаще, чем при использовании клинических приемов диагностики. Данные симптомы обнаруживаются до появления рентгенологических изменений, что позволяет своевременно начать лечение заболевания. По сравнению с указанными выше методами диагностики наиболее точные и достоверные результаты дает МРТ и артроскопия. В отечественной литературе в развитии остеоартрита традиционно выделяются три клинико-рентгенологические стадии заболевания (по И.С. Косинской): I стадия: периодические боли, умеренное ограничение движений, появление хромоты, особенно после длительной ходьбы и стояния. На рентгенограмме сустав сохраняет нормальную форму, суставная щель умеренно сужена, определяется заострение контуров с редкими краевыми разрастаниями; II стадия: постоянные боли, хромота, значительные ограничения движений; контрактуры, при движениях в суставах постоянный хруст. Рентгенологическая суставная щель сужена, субхондральный склероз, множественные краевые разрастания; III стадия: постоянные острые боли, усиливающиеся при ротации; выраженные контрактуры, преимущественно сгибательные; заметная деформация сустава, увеличение его в размерах. Рентгенологически суставная щель прослеживается нечетко, резко нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, выраженная деформация суставных концов, остеопороз, костные кисты, внутрисуставные тела. Из всех локализаций остеоартрита особого внимания требует поражение коленного сустава. Данное заболевание характеризуется: • высокой частотой среди населения; • стойким болевым синдромом и нарушением функции, снижающим качество жизни пациента; • прогрессирующим течением, приводящим к утрате трудоспособности. Одним из основных проявлений деформирующего артроза коленного сустава является болевой синдром. Боль, возникающая при физической нагрузке и исчезающая в покое, утренняя скованность или боль, возникающая после любого отдыха (не превышающая получаса) – это ранние и важные симптом заболевания. В последующем боли в пораженном суставе (суставах) появляются не только в начале нагрузки («стартовая боль»), но и в покое, по ночам, приобретают постоянный характер. Болевой синдром приводит к укорочению дистанции, которую пациент ранее мог пройти без остановки и отдыха. Болевой синдром при остеоартрите коленного сустава развиваются постепенно и, как правило, его интенсивность соответствует выраженности рентгеновских изменений. Обследуя пациента с жалобами на боли в коленном суставе следует учитывать, что их могут вызывать не только заболевания коленного сустава, но и патология позвоночника (остеохондроз), тазобедреного сустава (асептический некроз головки бедренной кости) и стопы (статическое плоскостопие). Пальпация сустава позволяет выявить симптомы периартрита - боль локализуется по ходу и в местах прикрепления сухожилий, капсулы сустава, в области прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Диагноз периартрита коленного сустава подтверждается УЗИ. С увеличение стадии заболевания увеличивается частота субклинически протекающего синовиита. Одной из причин синовиита являются кристаллы гидроксиапатита, проникающие в синовиальную полость из субхондрального слоя костной ткани через поврежденный суставной хрящ. Стойкие и интенсивные боли, а так же рецидивирующий синовиит со значительным количеством выпота не характерны для ранних стадий остеоартроза коленного сустава. В случае синовиита суставная жидкость должна обязательно подвергаться лабораторному исследованию. Для обнаружения кристаллов гидроксиапотита необходима поляризационная микроскопия синовиальной жидкости. Принципиальное значение в рентгенологической диагностике остеоартрита коленного сустава имеют стандартные условия исследования, которые позволяют достоверно оценить динамику заболевания. Одним из таких условий является рентгенография коленных суставов в переднезадней проекции в положении пациента стоя, так как при гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя. При рентгенографии в прямой проекции коленный сустав должен быть полностью разогнут (при сгибании сустава на 10° изображение суставной щели суживается на 25%). Пучок рентгеновских лучей должен проходить через щель коленного сустава, параллельно оси плато большеберцовой кости. При правильно выполненном снимке расхождение между изображением переднего и заднего края медиального мыщелка большеберцовой кости составляет не более чем 1 мм. Учитывая, что остеоартрит - это прогрессирующие заболевание, поэтому для подтверждения диагноза определенное значение имеет повторная рентгенография, выполненная через один-два года. Скорость сужения рентгеновской щели бедренно-большеберцового сочленения, как правило, составляет 0,2-0,3 мм в год. Для определения рентгенологической стадии остеоартроза коленного сустава очень часто используется классификация I. Kellgren и I. Lawrence, основанная на оценке степени выраженности таких симптомов, как сужение суставной щели, субхондрального остеосклероза и величины краевых костных разрастаний. Таблица Стадийные критерии Kellgren и Lawrence для оценки рентгенологической тяжести остеоартрита коленного сустава Стадия Тяжесть Рентгенологический признак 0 Не определяется Не выявляется I Сомнительная Мелкие остеофиты, сомнительная значимость II Минимальная Очевидные остеофиты, суставная щель не изменена III Умеренная Умеренное уменьшение суставной щели IV Тяжелая Суставная щель значительно субхондральной кости сужена, склероз Лечение остеоартрита Остеоартрит клинически проявляет себя менее чем у 50% людей, имеющих очевидные рентгенологические симптомы заболевания, что подчеркивает особую важность профилактики и динамического контроля данного заболевания. Профилактика и лечение должны иметь комплексный характер. Особое внимание следует уделить снижению избыточного веса. Рациональный двигательный режим позволяет сохранить тонус мышц нижних конечностей, в частности четырехглавой мышцы бедра, являющейся основным активным стабилизатором коленного сустава. Так же требуется ношение ортопедических стелек для профилактики и лечения статического плоскостопия. Необходимо учитывать, что больной с деформирующим артрозом должен избегать чрезмерных физических нагрузок, поэтому любая физическая активность должна чередоваться с отдыхом. Лечение остеоартрита должно быть направлено на достижение следующих целей: уменьшение и купирование болевого синдрома; устранение спазма периартикулярных мышц; улучшение локального кровоснабжения; восстановление нормального тонуса и силы мышц конечности; увеличение объема движений верхних и нижних конечностей, восстановление опорной функции нижних конечностей. Медикаментозная терапия включает широкий спектр препаратов: НПВС, миолитики центрального действия, хондропротекторы, гормоны, сосудистые средства и т.д. Лечебная физкультура – является универсальным методом лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, так ка на движение реагируют все органы и ткани организма (системное действие), при правильном подборе нагрузки не имеет побочных эффектов и осложнений, длительность применения не имеет ограничений. Разновидностью ЛФК является механотерапия, в которой для восстановления объема движений и укрепления мышц используются специальные приборы и аппараты. Физиотерапия – назначается с учетом общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Массаж – хорошо сочетается с методами ФТЛ и ЛФК, способствует восстановлению тонуса, силы и эластичности мышц, повышает подвижность связочного аппарата, восстанавливает локальное кровоснабжение тканей. 4. Практическая часть Задание 1. Ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы Задача №1 У больного (19 лет), перелом обеих костей правого предплечья в верхней трети. Репозиция отломков удалась со второй попытки. Наложена циркулярная гипсовая повязка от верхней трети плеча до головок пястных костей, больной из поликлиники отпущен домой. Через 4 ч после репозиции боли усилились, больной повторно обратился в поликлинику. Кисть синюшного цвета, холодноватая на ощупь, кожная чувствительность снижена. Разгибание пальцев усиливает боль. Пульсацию на лучевой артерии проверить невозможно из-за циркулярной гипсовой повязки. Какое осложнение возникло у больного? Назовите возможные причины его развития и пути их предотвращения? Ваша дальнейшая тактика. Задача №2 Больная (60 лет), упала на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Жалуется на боль и невозможность движений в правом лучезапястном суставе. Дистальный отдел предплечья штыкообразно деформирован, отечен. Пальпация резко болезненная. На рентгенограммах определяется перелом лучевой кости в зоне дистального метаэпифиза, линия излома проходит горизонтально, отломки смещены в тыльную сторону. Сформулируйте диагноз. Назовите перелом по автору. Ваша лечебная тактика (показания к репозиции, метод анестезии, способ иммобилизации, объем рентгенологического исследования)? Задача №3 Больной (46 лет, не работает) с переломом обеих костей правой голени в нижней трети диафиза лечился консервативно в условиях поликлиники. При первичном осмотре выполнена рентгенография и наложена лонгетная гипсовая повязка. После купирования отека (на 10 сутки) гипсовая повязка переведена в циркулярную до коленного сустава. Через 3 месяца повязка снята, на рентгенограмме определяется смещение костных отломков под углом, открытым кпереди до 20 градусов и смещение по ширине кнаружи на 2\3 поперечника большеберцовой кости, костная мозоль выражена слабо. Какое осложнение развилось у больного? В чем его причины? Дальнейшая лечебная тактика. Задача №4 Больная (63 года), обратилась в поликлинику с вывихом плеча 7дневной давности. Под местной анестезией хирургом были проведены попытки вправления плеча различными методами (Кохера, Джанелидзе, Гиппократа). Клинически и рентгенологически вывих не устранен. Охарактеризуйте тактику хирурга, укажите возможные осложнения, выберите дальнейшую тактику лечения. Задача №5 Больной, 36 лет, получил травму коленного сустава около 3 лет тому назад, по поводу которой лечился амбулаторно в течение 2 мес. В настоящее время беспокоит неустойчивость и умеренные боли в правом коленном суставе. Периодически что-то заклинивает и движения в суставе становятся невозможными. Это нарушение функции больной устраняет качательными и ротационными движениями голени. «Что-то щелкает, и сустав начинает работать». Боли усиливаются во время спуска по лестнице. При осмотре отмечается атрофия мышц бедра, особенно внутренней широкой, и более четкое напряжение портняжной мышцы в момент подъема ноги. Движения в коленном суставе - в полном объеме. Отмечается положительный симптом «переднего выдвижного ящика». Имеется выраженное патологическое отклонение голени кнаружи. Если согнуть ногу в коленном суставе и надавливать в зоне суставной щели с внутренней стороны, то боли не бывает. Но если производить те же действия с одновременным разгибанием конечности – возникает боль. Определяется также положительный симптом Е.В. Ковалева: при одновременной активной наружной ротации нижних конечностей возникает боль с внутренней стороны сустава в проекции суставной щели на стороне поражения. Поставьте диагноз, определите тактику, назовите авторов симптомов повреждения менисков, указанных в локальном статусе. Задача №6 Мужчина (56 лет), жалобы на боли в правом коленном суставе, снижение опороспособности конечности, ощущение хруста в суставе. Боли усиливаются после физической нагрузки. Отмечает «стартовые боли» после ночного сна. Периодически сустав увеличивается в размерах, появляется ощущение тяжести и ограничение движений в суставе. Неоднократные ушибы области сустава, дважды сопровождались гемартрозом. В анамнезе указаний на симптом Перельмана и блоки сустава нет. Опишите объем исследования локального статуса. Ваш предварительный диагноз, необходимый объем инструментальных исследований и лечебная тактика в условиях поликлиники. Опишите симптом Перельмана. Задача №7 Женщина (47 лет), страдает коксартрозом справа 3 ст. в поликлинике наблюдается не регулярно. При последнем обращении к хирургу выявлено укорочение конечности 2 см, гипотрофия мышц бедра и голени. Движения ограничены во всех плоскостях. Положительный симптом Тренделенбурга справа. Так же отмечается боль при пальпации паравертебральных мышц и осевой нагрузке на остистые отростки поясничных позвонков. Опишите методику измерения относительной и абсолютной длины нижних конечностей. Какая длина конечности будет изменена у больной. Как исследуется и что характеризует симптом Тренделенбурга? Какие дополнительные исследования и консультации врачей-специалистов показаны больной. Задание 2. Составьте конспект по теме занятия. В конспекте необходимо отразить основные термины и их определения, этиологию и патогенез изучаемых заболеваний, методики их диагностики и лечения. Задание 3. Выполните индивидуальное задание преподавателя (практические навыки) - Выполните оценку рентгенограмм пациентов с переломами костей конечностей. - Выполните оценку рентгенограмм пациентов с вывихами костей конечностей. - Выполните оценку рентгенограмм пациентов с остеоартритами суставов конечностей. - Выполните пальпацию сустава при остеоартрите. - Выполните исследование симптома баллотирования надколенника. - Выполните исследование стабильности боковых связок коленного сустава. - Выполните исследование стабильности крестообразных связок коленного сустава. - Выполните исследование объёма движений в коленном суставе (углометрия). - Выполните измерение окружности коленного сустава. - Выполните измерение окружности бедра, голени. - Выполните исследование патологической подвижности в зоне перелома. - Выполните исследование осевой нагрузки при диагностике перелома костей предплечья. - Выполните исследование осевой нагрузки при диагностике перелома пястных костей. - Выполните исследование осевой нагрузки при диагностике перелома бедренной кости. - Выполните исследование пульса на периферических артериях верхней конечности. - Выполните исследование пульса на периферических артериях нижней конечности. - Выполните описание положения нижней конечности пациента при переломах проксимального отдела бедренной кости. 5. Вопросы для собеседования Ответьте на вопросы: 1. Дайте определение термина «перелом». 2. Дайте определение термина «вывих». 3. Назовите классификацию переломов по этиологии. 4. Назовите классификацию вывихов по этиологии. 5. Назовите причины патологических переломов. 6. Назовите классификацию переломов по направлению линии перелома. 7. Назовите классификацию переломов по типу и направлению смещения. 8. Назовите анатомическую классификацию переломов. 9. Назовите классификацию переломов и вывихов по давности возникновения. 10.Назовите осложнения переломов и вывихов. 11.Назовите классификацию открытых переломов. 12.Какой фрагмент (отломок) кости считают смещенным? 13.Какую из двух костей, формирующих сустава, считают вывихнутой? 14.Назовите последовательность клинического осмотра пациента с травмами скелета. 15.Назовите относительные симптомы переломов и вывихов. 16.Назовите абсолютные симптомы переломов и вывихов. 17.Какие инструментальные методы применяют для диагностики переломов и вывихов? 18.Назовите основные принципы рентгенологической диагностики переломов и вывихов. 19.Назовите сроки выполнения этапных рентгенограмм при переломах и вывихах. 20.Как выполняется иммобилизация конечности при переломах и вывихах? 21.Как выполняется репозиция переломов и вывихов в амбулаторных условиях? 22.Обоснуйте выбор метода обезболивания при репозиции переломов и вправлении вывихов в амбулаторных условиях. 23.Какие методы используются в восстановительном лечении пациентов с травмами в амбулаторных условиях? 24.Дайте определение термина «остеоартрит». 25.Назовите факторы риска развития остеоартрита. 26.Назовите рентгенологические признаки остеоартрита. 27.Что включает медикаментозная терапия остеоартрита? 28.Что включает немедикаментозная терапия остеоартрита? 6. Тестовые задания Тестовый контроль на выходе. Выберите верный ответ 1. На прием к хирургу в поликлинику пришла больная 56 лет с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе. 3 часа назад упала на правую кисть. Какой признак характерен для перелома дистального метафиза лучевой кости со смещением? а) боли при активных и пассивных движениях в лучезапястном суставе; б) отек сустава; в) боли при надавливании на область лучезапястного сустава; г) деформация области лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 2. Какие переломы предплечья встречаются наиболее часто в практике амбулаторного хирурга? а) переломы дистального метафиза лучевой кости; б) переломы средней трети диафиза костей предплечья; в) переломы верхней трети диафиза костей предплечья; г) перелом локтевого отростка локтевой кости. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 3. К признакам перелома не относится: а) боль; б) патологическая подвижность; в) крепитация; г) пружинящая фиксация; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 4. Для внутрисуставного перелома характерно: а) сглаженность контуров сустава; б) нарушение внешних ориентиров сустава; в) боль; г) все перечисленное. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; ; 5. Для перелома шейки бедренной кости характерно: а) деформация бедра на стороне перелома; б) положительный симптом "прилипшей пятки"; в) ротация конечности кнаружи; г) все перечисленное. 1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 6. При выраженном гемартрозе после острой травмы коленного сустава показано все, кроме: а) наложения согревающего компресса; б) пункции коленного сустава; в) иммобилизации сустава; г) анальгетиков. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 7. Укажите абсолютный признак вывиха: а) боль; б) крепитация; в) пружинящая фиксация; г) изменение длины конечности; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 8. Анкилоз сустава это: а) неподвижность в суставе как исход патологических изменений в нем; б) неподвижность в суставе вследствие выраженной болезненности; в) неподвижность в суставе вследствие наложения иммобилизации; г) воспалительные изменения в суставе. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 9. Симптом "клавиши" при вывихе ключицы: а) является достоверным признаком разрыва акромиально-ключичного сочленения; б) является признаком сочетания вывиха ключицы с переломом акромиального отростка лопатки; в) заключается в резком западении ключицы; г) определяется при вывихе грудинного отдела ключицы. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 10. Какую иммобилизацию показано выполнить больной после репозиции перелома дистального перелома лучевой кости: а) торакобрахиальную гипсовую повязку; б) съемную гипсовую лонгету; в) скелетное вытяжение; г) гипсовая лонгетая повязка от головок пястных костей до верхней трети плеча. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; Тесты контроля исходных знаний на выходе (выберите один правильный ответ): 1. Назовите основной признак гемартроза коленного сустава: а) увеличение объема сустава; б) кровоизлияние в мягкие ткани; в) ограничение движений в суставе; г) баллотирование надколенника; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 2. Выделите определяющий клинический признак вывиха в любом суставе: а) расслабление мышц, окружающих сустав; б) напряжение мышц, окружающих сустав; в) пружинящее сопротивление при попытке пассивного движения; г) деформация сустава; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 3. Назовите основную причину образования привычного вывиха плеча: а) недостаточная длительность или отсутствие иммобилизации после вправления вывиха; б) вправление вывиха без обезболивания; в) вправление вывиха по способу Джанелидзе; г) ЛФК после прекращения иммобилизации; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 4. Различают следующие виды вывихов а) свежий б) несвежий в) застарелый г) все перечисленные 5. Хирург при обследовании больного с закрытым переломом ребра выявил у него подкожную эмфизему. О каком осложнении перелома можно думать? а) пневмония; б) плеврит; в) гематоракс; г) пневмоторакс. 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 6. Какой способ обезболивания наиболее часто используется при репозиции переломов в амбулаторных условиях? а) внутримышечная инъекция анальгетика; б) общая анестезия; в) инфильтрационная анестезия; г) блокада зоны перелома; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 7. Выделите симптом, абсолютный для всех переломов костей: а) патологическая подвижность и крепитация костных отломков; б) отечность и кровоизлияние в мягкие ткани; в) локальная болезненность и нарушение функции; г) деформация конечности; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 8. Укажите протяженность гипсовой повязки при диафизарных переломах голени: а) от коленного сустава до пальцев стопы; б) от верхней трети голени до голеностопного сустава; в) от верхней трети бедра до голеностопного сустава; г) от верхней трети бедра до основания пальцев стопы; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 9. Для остеоартрита характерны следующие рентгенологические симптомы: а) сужение суставной щели; б) остеофиты; в) остеосклероз; г) все перечисленное: 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г; 10. Патогномоничный симптом вывиха акромиального конца ключицы а) боль; б) отек; в) симптомом "клавиши"; г) снижение пульсации на лучевой артерии; 1 – а; 2 – б; 3 – в; 4 – г;
