Билет № 11 1. Рак толстой кишки. Особенности клинической картины и лечения рака правой и левой половины толстой кишки. Виды оперативных вмешательств. 2. Инородные тела трахеи и бронхов. Клинические проявления, диагностика, лечение. 3. Ситуационная задача № 24 4. Ситуационная задача № 28 Вопрос 1. Рак толстой кишки. Особенности клинической картины и лечения рака правой и левой половины толстой кишки. Виды оперативных вмешательств. Рак толстого кишечника-злокачественная опухоль, которая растет из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстого кишечника. В большинстве случаев опухоль располагается в сигмовидной, слепой или прямой кишке. Особенности клинической картины: 1. Боли в животе отмечают у 80-90% больных, особенно часто – при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. 2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная). 3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40-50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. 4. Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, ↑ утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. 5. У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки - 8,5%). Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку. При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Вопрос 2. Инородные тела трахеи и бронхов. Клинические проявления, диагностика, лечение. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встречаются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитными рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи. Клинические проявления: -Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания. -Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов: сквозная; вентильная; полная. 1) При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыхательных нарушений. 2) При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. 3) Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких. Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться воспалительный процесс и в редких случаях - склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела. Важным признаком инородного тела трахеи является симптом "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак - кашель, который протекает приступообразно и сопровождается цианозом. Инспи – экспир. Испуг и тд. Диагностика: Основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия. Лечение: Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути - с использованием верхней трахеобронхоскопии с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие - т.е. с помощью нижней трахеобронхоскопии. Задача №24 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Острый тромбоз левой подколенной артерии. Гангрена левой нижней конечности. Диагноз установлен на основании жалоб и анамнеза (перемежающаяся хромота, постепенное нарастание симптомов и сокращение дистанции безболевой ходьбы, указание на ИБС и внезапное появление признаков прекращения кровоснабжения конечности ниже коленного сустава 2. 3. 4. 5. значит возможен острый тромбоз в области атеросклеротической бляшки). Отсутствие чеуствительности, активных и пассивных движений, цианоз и напряжение в икроножных мышцах свидетельствуют о необратимых трофических изменениях в левой нижней конечности. Состояние связано с возникновением острого тромбоза в области атеросклеротической бляшки в артерии левой н/к. Ангиография, допплер, УЗДГ Дифференцировать данное заболевание и осложнение надо с острой эмболией сосудов н/к, облитерирующим тромбангиитом сосудов н/к (болезнь Винивартера-Бюргера). В связи с наличием признаков необратимых трофических изменений, вмешательства, направленные на реваскуляризацию конечности не целесообразны. Больному показана ампутация н/к на уровне бедра. Задача №28 1. На основании анамнеза заболевания: доставлен на третьи сутки с начала заболевания, в анамнезе язвенная болезнь); данных объективного осмотра: больной вял, апатичен, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания. типичное лицо Гиппократа. Температура тела 39,2C, пульс 132 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Дыхание поверхностное, до 36 раз в минуту. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, при перкуссии печеночная тупость не определяется. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Можно поставить предварительный диагноз: Основной: Язвенная болезнь, обострение Осложнение: Перфорация язвы. Разлитой перитонит, терминальная стадия. Абдоминальный сепсис 2. Исчезновение печеночной тупости связано с наличием газа в свободной брюшной полости. 3. 1) Специфичных для прободной язвы лабораторных признаков нет. В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физикохимические свойства, микроскопия осадка). 2) Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить в брюшной полости свободный газ (75%) и свободную жидкость (95%). Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. 3) Лапароскопия позволяет выявить характерный перитонеальный экссудат с примесью желудочного содержимого, увидеть перфоративное отверстие, уточнить его локализацию, размеры, выраженность и размеры язвенного инфильтрата, оценить состояние стенок желудка и ДПК, оценить наличие, распространенность и выраженность перитонита, выявить сопутствующие заболевания других органов брюшной полости. 4. Какая стадия перитонита наступила у больного? Терминальная стадия (стадия декомпенсации) - перитонеальный сепсис. Прошло 3 дня с начала заболевания, пациент в крайне тяжелом состоянии, с нестабильной гемодинамикой, дыхательной недостаточностью, стойким парезом кишечника, элементами нарушения сознания. 5. Обоснуйте хирургическую тактику. Перед хирургическим вмешательством необходима коррекция полиорганной недостаточности. В данном случае пациенту ввиду развития терминальной стадии перитонита и тяжести состояния показана операция по ушиванию перфоративной язвы. Экстренная лапаротомия, аспирация экссудата, санация брюшной полости путем многократного промывания. Устранение источника. Дренирование брюшной полости. Ликвидация паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника). Тактика лечения далее предполагает интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации; поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), почек (проведение гемодиализа). Массивная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Билет № 12 1. Рак молочной железы: клинические формы, стадии заболевания, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. 2. Обтурационная желтуха. Причины, клинические проявления. Диагностика. Принципы лечения. 3. Ситуационная задача №63 4. Ситуационная задача № 18 Вопрос 1. Рак молочной железы: клинические формы, стадии заболевания, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Рак молочной железы- злокачественная опухоль, развивающаяся обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы. Клинические формы и диагностика: -Узловая форма. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое б/б образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») - поздний симптом заболевания. Увеличение или уплотнение подмышечных ЛУ даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы. УЗИ характерно ↑ высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура. При маммографии солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные ЛУ повышенной плотности и округлой формы. Диффузные формы (отечно-инфильтративная, воспалительная (маститподобнаый, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета. -Отёчная форма. Характеризуется диффузным утолщением и гиперемией кожи, наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности. ЭХО признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Rg- опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже - Т4Ь. рано метастазы в ЛУ. -Маститоподобная форма. Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров, напряжена. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит), гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь. В глубине пальпируют болезненный инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают ↑ температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии - гнойного отделяемого нет или получают гнойногеморрагическое содержимое. Cцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и ↑ плотности ткани. -Рожистоподобный рак. Выраженная гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распр-ся на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в ЛУ и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия). -Панцирный рак – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается. -Рак Педжета - локализованный рак соска и ареолы. Характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется. При прогрессировавший заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском. Hазличают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы. В зависимости от стадии развития опухоли производят операции: 1) радикальная мастэктомия по Холстеду 2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти; 3) простая мастэктомия без удаления подмышечных ЛУ; 4) субкутанная мастэктомия; 5) квадрантэктомия; 6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину. Вопрос 2. Обтурационная желтуха. Причины, клинические проявления. Диагностика. Принципы лечения. «Желтуха» - это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма. Виды желтухи: -Врожденные энзимопатии (синдром Жильбера, Дюбен-Джонсона) -Надпеченочная (гемолитическая) -Печеночная (цирроз, гепатит вирусный, токсический, паразитарный и др) -Подпеченочная или Механическая – закупорка, стеноз или компрессия желчного протока доброкачественного или злокачественного происхождения Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0.5-20.5 мкмоль/л, конъюгированный – 04.3 мкмоль/л, неконъюгированный – 0-16.2 мкмоль/л. Видимая желтуха появляется уже при 34мкмоль/л Этиология: 1. Пороки развития: • атрезии желчевыводящих путей • гипоплазия желчных ходов; • кисты холедоха; • дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС; 2. Доброкачественные заболевания желчных путей: • желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом (чаще острая блокада ТОХ) • вколоченные камни БДС • воспалительные стриктуры желчевыводящих путей • острый папиллит, стеноз БДС 3. Воспалительные заболевания: • острый холецистит с перипроцессом • холангит • панкреатит (особенно хронический индуративный) • эхинококкоз в области ворот печени 4. Опухоли: • папилломатоз желчных ходов • рак печеночных и общего желчного протоков • рак БДС • рак головки поджелудочной железы • метастазы и лимфомы в воротах печени; 5. Стриктуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы. Основные клинические синдромы: 1. Желтуха (накопление в коже, слизистых и др тканях билирубина из-за его повышенного содержания в крови) 2. Холестаз (нарушение или полное прекращение выделения в кишечник всех или отдельных компонентов желчи, накопление их в протоках и возможное попадание в кровь. Проявление: биохимические маркеры холестаза (ЩФ, y-ГГТП), синдром холемии и ахолии. 3. Дисхолия (желчь приобретает литогенные свойства, обуславливает образование желчных камней в желчном пузыре и протоках, развитие ЖКБ) Диагностика и дифференциальная диагностика: Задачи: - определение вида желтухи - если это механическая желтуха – выяснить ее причину (доброкачественная этиология или злокачественная) - определить уровень поражения - выбрать оптимальный метод диагностики и лечения Диагноз механической желтухи основан на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования. Методы: - УЗИ - эндоскопические методы исследования - ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) - чрезкожно-чрезпеченочная холангиография - эндосонография - КТ и МРТ - лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография (определение операбельности злокачественной опухоли, прицельная биопсия) Интраоперационное выявление обтурации ЖП: - пальпация и измерение ширины диаметра холедоха - зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов - интраоперационная холангиография или рентгентелевизионная холескопия с введением контраста - фиброхоледохоскопия - интраоперационное ультразвуковое исследование Лечение: Задача: ликвидация холестаза и профилактика печеночно-почечной недостаточности. 1) Консервативное лечение - Диета №5 - Внутривенная инфузионная терапия с форсированным диурезом - спазмолитики, дезиноксикационная терапия, корригирующая, гепатопротекторы - Антибиотикотерапия - Плазмофорез, гемодиализ 2) Хирургические методы -На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). -После устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения. При наличии признаков гнойного холангита или острой блокады ТОХ – экстренная операция. При нарастании желтухи – срочная операция. Малоинвазивные методы: 1) Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дернированием протоков). 2) Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием Прямые хирургические вмешательства: 1) Дренирование через холецистостомическое отверстие; 2) Лапароскопическое дренирование холедоха 3) Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодегистифных анастомозов (на первом этапе обычно не используются) Окончательные: -Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС); -Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей; -Наложение обходных билиодигестивных анастомозов; При холедохолитиазе: 1. ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия 2. ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж - холецистэктомия 3. При высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы) При стриктурах протоков 1. ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) 2. ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) 3. ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные) o Воспалительные заболевания с желтухой (панкреатит, холецистит) 1. ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления 2. ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления o Опухоли 1. ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли 2. ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья ЖКБ: - Острая блокада терминального отдела холедоха - начало острое, с болей - тошнота, многократная рвота - быстро появляется иктеричность склер, затем кожных покровов (насыщенно желтый) - темная моча - светлый кал - зуд кожных покровов - при пальпции болезненность в эпигастрии и правом подреберье - лабораторно: повышен билирубин, трансаминазы, билирубин и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале отсутствует, повышение амилаз при развитии панкреатита - УЗИ, РПХГ Дифф. диагноз: - перфоративная язва желудка или ДПК - острый панкреатит - острый холецистит - высокая странгуляционная ОКН - инфаркт миокарда - блокада на других уровнях желчных протоков -протекает более доброкачественно По частоте возникновения: а) ретродуоденальная часть холедоха б) общий печеночный проток и супрадуоденальная часть холедоха – в случаях множественного холелитиаза или обтурации крупным камнем при синдроме Мириззи Диагностика: ЭРПХГ, холангиография, фистулография Механическая желтуха опухолевого генеза: Опухоль головки поджелудочной железы - нет болей - медленное нарастание желтушности (светло-желтая кожа, «канареечный» цвет) - темная моча - кал ахоличный - зуд кожный покровов появляется поздно, более выраженный - симптом Курвуазье (желчный пузырь безболезненный на фоне желтухи) Диагностика: - осмтр, лаб-диагностика _ УЗИ, РПХГ, ЧЧХГ, КТ/МРТ - тонкоигольная пункция под контролем узи - опухолевые маркеры Лечение: Радикальная операция –панкреатодуоденальная резекция Паллиативно: билиодигестивные анастомозы Операция Монастырского – холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем Гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле Эндоскопическое стентирование Чрезкожное чрезпеченочное дренирование (антеградное) Лечение холангиокарциномы или опухоли Клацкина Радикальная операция - резекция опухоли с гепатико или бигепатикоеюноанастомозом. Паллиативные: - гепатодигестивные соустья - транспеченочное дренирование по Прадери-Смитту - Эндоскопическое стентирование - чрескожное чреспеченочное дренирование Задача №63 1. Сформулируйте предварительный диагноз. На основании жалоб на: боли в животе. На основании анамнеза заболевания: заболел внезапно, 12 часов назад, на работе. Резчайшие боли возникли в подложечной области. С течением времени состояние несколько улучшилось (период мнимого благополучия). Стал охотнее отвечать на вопросы. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью. На основании объективного осмотра – кожные покровы бледные, холодные. Температура 36,7. Язык сухой. Пульс 82 в минуту, АД 120/70. Живот не вздут, в дыхании участвует, болезнен, выслушивается перистальтика. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печеночная тупость отсутствует. Можно поставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь. Язва желудка или луковицы 12ПК Осложнение: Перфорация язвы. Перитонит. 2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? Перфоративную язвенную болезнь необходимо дифференцировать с другими причинами «острого живота»: острый аппендицит (нет миграции боли из подложечной области в правую подвздошную – симптом Кохера-Волковича), острый панкреатит (нет характерной опоясывающей боли, многократной рвоты), острый холецистит (нет указания на частые обострения, характерно употребление жирной пищи накануне, нет указания на характерные симптомы – Ортнера, Мерфи, Курвуазье и др.), перфорация опухоли желудка (нет анамнеза опухоли желудка и соответствующей клиники - снижение аппетита, похудания, прогрессирующей слабости, чувство переполнения желудка, метастазов Вирхова). Необходимо выполнить ЭГДС с биопсией для дифференциальной диагностики с раком желудка (нет указаний на нарушение аппетита, выраженную потерю массы тела, анемии в КАК), Хронический гастрит, обострение (дифференцировать по результатам ЭГДС), 3. Какие дополнительные обследования необходимо провести? ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови - глюкоза, билирубин, креатинин, амилаза крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, коагулограмма(длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ протромбин по Квику, МНО , определение группы крови и Rh-фактора,RW Гепатиты В и С, ВИЧ, Обзорная рентгенография органов грудной клетки, Обзорная рентгенография органов брюшной полости – свободный газ в виде серпа в правом подреберье, ЭКГ. КТ органов брюшной полости - позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия. При невозможности проведения КТ рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. 4. Обоснуйте хирургическую тактику. Необходима экстренная операция с целью ликвидации перфорационного отверстия. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости. После хирургического лечения рекомендуется выполнение тестирования на инфекцию H.pylori и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений. 5. Возможные варианты объема хирургического вмешательства? 3 вида хирургического вмешательства для лечения прободной язвы: 1. Зашивание прободного отверстия. 2. Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией. 3. Резекция желудка. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, времени от начала перфорации и наличия перитонита. Задача № 18 1.Спаечная кишечная непроходимость 2.Непроходимость возникла вследствие спаечной болезни. Возможность развития спаечной болезни связана с перенесенным ранее оперативным вмешательством по поводу аппендицита. 3.Острый панкреатит, Болезнь Крона, рак кишечника, почечная колика 4.Обзоргная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, анализ крови для выявления степени электролитных нарушений 5.Лапаротомия ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек. Объем операции будет зависеть от степени жизнеспособности кишечника. При ее нежизнеспособности, резекция кишки с наложением межкишечного анастомоза. Интраоперационная декомпрессия по показаниям. Билет № 13 1. Понятие «острый живот». Причины возникновения, клиника и диагностика заболеваний группы «острого живота», методы обследования. 2. Легочное кровотечение. Этиология, патогенез, диагностика и дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. 3.Ситуационная задача № 19 4. Ситуационая задача № 25 Вопрос 1. Понятие «острый живот». Причины возникновения, клиника и диагностика заболеваний группы «острого живота». Методы обследования больных с синдромом «острого живота». Острый живот - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного. Причины возникновения: 1)Воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, ОКН, тромбоз, перфорация язвы) 2) Острые ЖКК (Желудок, варикозное расширение вен пищевода, Синдром М-В). 3) Проникающие ранения и тупые травмы животы с повреждением органов. 4) Заболевания, не требующие неотложной операции (Жеудочное-кишечные (острый холецистит, печеночная колика, гепатит), гинекология (сальпингит), почечные (пиелонефрит, инфаркт почки). 5)Экстраабдоминальные (ССС, Плеврогенные, урогенитальные и т.д.) Клиника: Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома: -Болевой -Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула -Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови -Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшины; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.) Диагностика: Сбор анамнеза (когда, где, сколько болит, диспепсия, дизурия, температура, перенесенные заболевания). Оценка общего состояния (сознание РS,t°, АД) Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка) Осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания) Пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов Перкуссия Аускультация Анализ крови, мочи, кала Rg: обзорная Rg органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику Эндоскопические методы УЗИ Лапароцентез – пункция брюшной полости Лапароскопия – осмотр брюшной полости Диагностическая лапаротомия Вопрос 2. Легочное кровотечение. Этиология, патогенез, диагностика и дифференциальный диагноз. Хирургическая тактика. Легочное кровотечение- опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Этиология: • неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые) поражения легких и бронхов: пневмония, особенно деструктивная, бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, бронхиолит, пневмосклероз и др.; • специфические поражения легких при туберкулезе (инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический, казеозная пневмония, посттуберкулезные изменения в легких), сифилис; • злокачественные (рак легких) и доброкачественные (аденома бронха, сосудистые опухоли) новообразования; • инфаркт легкого при митральном стенозе, хронической СС недостаточности; • бронхолитиаз; • атеросклероз ветвей легочных или бронхиальных артерий; • аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающая повреждения сосудов или эрозию их стенки вследствие развития пролежней; • длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения; • закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной паренхимы, сопровождающаяся повреждением сосудов; • торакальные оперативные вмешательства, провоцирующие ранние и поздние послеоперационные ЛК; • повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих веществ в газообразном виде; • манипуляции при проведении бронхоскопии (биопсия васкуляризированной опухоли, экстракция вклиненного инородного тела Патогенез: Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы: • морфологические (сосудистые); • гемодинамические; • коагулопатические. Так, при развитии некроза или аневризматического расширения стенки сосуда в дальнейшем происходит ее разрыв. Гемодинамический фактор при заболеваниях органов дыхания выражается в наличии повышенного (в 3–5 раз) давления в малом круге кровообращения, а также повышении артериального давления (АД), что приводит к разрыву патологически измененных стенок сосудов. Нарушение свертывающей системы крови проявляется в первоначальной гипокоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов, что препятствует образованию полноценного тромба в месте дефекта сосудистой стенки. При этом имеет значение также нарушение протромбиносинтезирующей функции печени, наблюдаемое при хронических воспалительных процессах в органах дыхания (например при туберкулезе). Диагностика: Клиника характерная для анемии и коллапса (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, адинамия, тахикардия, падение АД). Rg органов дыхания в двух проекциях, компьютерной томографии после остановки ЛК, ангиографии бронхиальных артерий и бронхоскопии ОАК и коагулограммы, позволяющие исключить причины, связанные с гипокоагуляцией и заболеваниями крови. В мокроте при микроскопии могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии, что позволяет заподозрить у пациента туберкулез органов дыхания. Дифференциальный диагноз: Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на ЖК кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. Хирургическая тактика: Лечебная бронхоскопия. Эндоскопический гемостаз. (Фогарти или поролоновая губка) Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема спневмотомией. Радикальные операции могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии,билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии). Задача №19 1.Рак прямой кишки. 2.Болезнь Крона, Геморрой, туберкулез или актиномикоз прямой кишки 3.Ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией, МРТ органов малого таза 4.При подтверждении диагноза показано хирургическое лечение. Операцию возможно произвести лапароскопическим или открытым лапаротомическим доступом. Объем операции зависит от высоты локализации опухоли в прямой кишке: резекция кишки с межкишечным анастомозом ,экстирпация кишки, Операция Гартмана. Предоперационная Лучевая терапия при наличии Задача №25 1.Острая тромбоэмболия магистральных сосудов нижних конечностей. Диагноз установлен на основании жалоб (внезапно появилось онемение, боли в обеих нижних конечностях) осмотра (обе нижние конечности бледные, холодные на ощупь, отсутствуют активные движения в пальцах стоп. Пассивные движения возможны. Пульсация артерий нижних конечностей в типичных точках не определяется), анамнеза (указания на митральный стеноз, следовательно, возможно формирование тромбов на митральном клапане с последующим его отрывом и эмболией сосудов н/к). 2.Состояние связано с формированием тромбов на митральном клапане с последующим их отрывом и тромбоэмболией сосудов н/к. 3.Ангиография, УЗДГ и допплер 4.Дифференциальная диагностика с острым тромбозом магистральных артерий. У больной нет указаний на наличие атеросклероза сосудов нижних конечностей, но есть митральный стеноз. Следовательно это не острый тромбоз, а именно тромбэмболия. 5.Поскольку у больной нет признаков необратимых трофических изменений в тканях (возможны пассивные движения, нет фасциального отека), возможно выполнение вмешательства направленные на реваскуляризацию: удаление тромбоэмболов из просвета сосудов. А также комплекс консервативных мер, направленных на растворение тромба, восстановление трофики тканей (стептокиназа, улучшение реалогии крови, антикоагулянты, дезагреганты, ГБО) Билет № 14 1. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 2.Рак легкого. Этиология, патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинические формы. Диагностика. 3.Ситуационная задача № 26 4. Ситуационная задача № 60 Вопрос 1. Острый гематогенный остеомиелит у детей. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Острый гематогенный остеомиелит – гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество кости и надкостница. Заболевание растущего организма. Чаще всего встречается у детей младшего школьного возраста. Чаще возникает у мальчиков в 2 раза, до 50% всех форм заболевания, преимущественно поражаются длинные трубчатые кости 8085%: бедренная, большеберцовая, плечевая, редко поражаются плоские и губчатые кости. Возбудитель – стафилококк и его комбинация с протеем и синегнойной палочкой. По локализации выделяют: • эпифизарный; • метафизарный; • диафизарный; • тотальный остеомиелит трубчатых костей; • остеомиелит плоских костей и губчатых костей; По клиническому течению различают три формы ОГО: по Краснобаевой 1. Адинамическую или токсическую; 2.Септикопиемичеокую; 3.Местную. Эпифизарный чаще поражает детей до 2-3 лет. Зависит это от анатомо-физиологического строения костной ткани и ее кровоснабжения. Метафизарный и диафизарный остеомиелит длинных трубчатых костей Преимущественно у детей старше 3 лет, наиболее часто в бедре, большеберцовой, плечевых костях. Клиническая картина зависит от вирулентности возбудителя, возраста, реактивности организма, локализации процесса. 1. Токсическая форма Наиболее тяжелая. Преобладают общие явления интоксикации. Начало внезапное, с лихорадки до 40-41, потрясающего озноба. Температура держится на высоких цифрах постоянно, не зависит от времени суток. Общее состояние тяжелое, начинается помрачнение сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, мб аритмичны. На коже мб токсиические высыпания – красные пятна округлой формы (на животе и конечностях), многочисленные петехии. Диагностика сложна. Определить первичный очаг воспаления из-за тяжести состояния тяжело, ребенок не жалуется на боль, местные проявления в первые сутки не выражены. 2. Септикопиемическая Наиболее частая, сопровождается острыми септическими проявлениями. Возникает внезапно, мб короткий (часы) продромальный период – утомляемость, слабость, головная боль. Лихорадка 3839 и имеет ремиттирующий характер. Через несколько часов от начала возникает боль в пораженной конечности, распирающая, очень интенсивная, ребенок в вынужденном положении в кровати, плачет, не может спать. Касание до конечности очень болезненно. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено, мб бред, возбуждение, рвота, жидкий стул. На коже мб токсическая сыпь, петехии. Тоны приглушены, тахикардия. Местные проявления в первые 2 дня нечеткие, но при внимательном осмотре – видно щажение конечности и вынужденное положение. МБ пастозность тканей и их напряжение при болезненной пальпации. Ребенок пока не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. Со 2-3 дня еще явнее воспаление, нарастает отек (больше над очагом), болезненность ограничивается и имеет границы. Можно пропальпировать небольшое утолщение кости. Позднее если не оказать помощь – гиперемия кожи над очагом, флюктуация. МБ Метастазирование гнойной инфекции, появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень, почки). Возникать эти очаги могут и в начале процесса, и после стихания местных явлений и нормализации состояния. Как пример – метастатическая абсцедирующая пневмония, также мб миокардит, острый пиелонефрит, одно из тяжелейших проявлений – гнойный перикардит. 3. Местная Протекает легче всех. Местные явления, интоксикация незначительная. Острое начало, температура тела 37-38, резкие боли в пораженной конечности. Сознание ясное, пульс мб учащен. Конечность обездвижена, вынужденное положение, отечна ограничено, мягкие ткани и кожа пастозны, горячие на ощупь. Появляется гиперемия над припухлостью и флюктуация. Поражается небольшое участок кости. Исход благоприятный, осложнения и хронизация редко. Диагностика: 1) Лабораторная -При тяжелых формах: L 20-30 х 10^9 л, сдвиг влево (юные формы, миелоциты). Многоядерные нейтрофилы с токсической зернистостью. -↓ Hb и Er в течение 1й недели от начала заболевания, анизоцитоз, пойкилоцитоз. СОЭ 4070 мм/ч. -БХ исследование крови указывает на степень деструктивных изменений. Дисгармония белкового обмена: снижение альбуминов, нарастание глобулиновых фракций. Содержание Y-глобулинов прямо пропорционально тяжести заболевания. -Изменения электролитного обмена: гипокалиемия, гипернатриемия, КОС: метаболический ацидоз -Посев крови, мочи – высеивание золотистого стафилококка, чаще резистентные к пенициллину и стрептомицину. -Исследование мочи: в моче белок, цилиндры, эритроциты; мб лейкоциты и бактерии (пиелонефрит). 2) Рентгенологическое исследование - всем детям с подозрением на остеомиелит рентген в 2х проекциях в день поступления - некоторые выполняют остеомедуллографию (через иглу внутрикостно контраст – кардиотраст, сергозин – 5-10 мл до вытекания последнего из раны. Рентгенограмму делают сразу после введения, через 30 минут и через 10-12 ч. Видны: внутрикостные полости, скопления контраста в виде озер, заполнение деструктивных щелей. Контраст может задерживаться в костномозговом канале до 10-12 ч при воспалении. Контрольные рентгенограммы на 10-12 день. (появление 1го признаки остеомиелита трубч костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости. Протяженность его зависит от степени отслйоки надкостницы экссудатом). Рентген-изменения появляются через 3-4 недели от начала заболевания: - ПРИЗНАКИ РАЗРУШЕНИЯ (очаги разрушения, которые сливаясь выглядят как остеопороз, кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлистая, корковый слой истончен. На фоне остеопороза линия патологического перелома кости). - ПРИЗНАКИ КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ (утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста, очаги разрежения окружаются склерозированными стенками, кость становится пестрой, грубопятнистой) Если течение длительное – преобладают признаки остеосклероза. При хронизации через 3-6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, значительное утолщение кости. Дифференциальная диагностика: травмой; костно-суставной формой туберкулёза; острой ревматической лихорадкой; нагноившейся гематомой; неостеомиелитической флегмоной, абсцессом, лимфаденитом; костными опухолями (остеогенная саркома, саркома Юинга); Лечение: • коррекция нарушений гемодинамики; • коррекция нарушений ВЭБ, КЩР; • дезинтоксикационнаятерапия (инфузионная терапия, плазмаферез, гемодиализ); • иммунотерапия ( антистафилокковая плазма, иммуностимуляторы и др.); • десенсибилизирующая; • оксигенотерапия; Влияние на микроорганизм: 1.Рациональная Антибиотикотерапия с учетом микрофлоры и чувствительности её к антибиотикам; полусинтетические пенициллины (оксацилин); цефалоспорины ( цепорин, цефалексин, цефепим, цефтриаксон, цефотаксим); рифампицин 8-10 мг/кг; фузидин 40-80 мг/кг;линкомицин 30-60 мг/кг; амикацин 7-10 мг/кг; метронидазол 15-20 мг/кг 2. Антисептики: диоксидин; хлорофиллипт; йодопирон; линкомицин на 0,5 % новокаине; канамицин. Очаг воспаления Различные варианты остеоперфорации кости в 2-3 местах с Целью вскрытия, декомпрессии и дренирования костномозгового канала. Устранение повышенного внутрикостного давления предотвращает развитие некроза кости, способствует уменьшению боли, улучшению общего состояния. Внутрикостные промывания обеспечивают полное удаление продуктов распада из кости, что уменьшает интоксикацию и воспаление. При поднадкостничной флегмоне проводится производятся разрезы до 2 см. мягких тканей с последующим дренированием. Артриты у младенцев пунктируют, у детей старше года проводят микродренирование или бережную артротомию. Вопрос 2. Рак легкого. Этиология, патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинические формы. Диагностика. Этиология: Курение служит причиной 85-90% случаев рака лёгкого. Асбест - фактор риска мезотелиомы, но он ↑ риск и рака лёгкого, особенно у курильщиков (дополнительно в 3 раза). Радиоактивное излучение ↑ риск мелкоклеточного рака лёгкого. До 6% случаев рака лёгкого связывают с облучением радоном. Другие вещества - соединения мышьяка, никеля, хрома, хлорметиловый эфир, загрязнители воздуха - также способствуют развитию рака лёгкого. Рак лёгкого служит фактором риска второго рака лёгкого, как синхронного, так и метахронного. Опухоли головы и шеи и рак пищевода также сопряжены с повышенным риском рака лёгкого. Болезни лёгких (пневмосклероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких). Патологическая анатомия: Рак легких более чем в 95 % наблюдений развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и периферические (исходящие из более мелких бронхов). По макроскопическому виду центральные (прикорневые) раки подразделяют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей. Периферический рак имеет 4 формы: 1) внутридолевой узел; 2) субплевральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); 3) полостная форма; 4) милиарная и диффузная формы. Пути метастазирования: Метастазирование рака легкого идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. Поражаются ЛУ корня легкого, средостения, а также более отдаленные группы на шее, в надключичной области. Гематогенно рак легкого распространяется в печень, кости, головной мозг и во второе легкое. Ранним метастазированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак. Клинические формы: Центральный рак: 1.Экзофитная опухоль: частый, иногда надсадный кашель травмирует опухоль, приводя к появлению в мокроте крови. Ателектаз. Раковый пневмонит. Отличие его от пневмонии состоит в том, что симптомы заболевания быстро исчезают после примененияпротивовоспалительных и отхаркивающих средств. 2.Эндофитная опухоль: Наиболее ранним ее симптомом является кашель, сопровождающийся выделением мокроты, иногда с прожилками крови. По мере дальнейшего роста опухоли симптоматика становится схожей с наблюдаемой при экзофитной форме рака. 3. Узловая перибронхиальная карцинома: рост в легочную ткань. Охватывает бронх в виде муфты. Соответствующие участки легкого спадаются, уплотняются, в них развивается пневмонит. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Перибронхиально развивающаяся опухоль вовлекает в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к быстрому метастазированию. Вовлечение в процесс нервных веточек обусловливает появление тупых болей в грудной полости. 4. Разветвлённая форма перибронхиального рака: клиническая картина схожа с таковой при бронхите. Помере вовлечения в процесс окружающих тканей и нарушения дренажной функции бронхов усиливается кашель, принимающий надсадный характер, появляется мокрота с прожилками крови. Развивается картина хронической пневмонии. Периферический рак: 1.Внутридолевая опухоль: в начале заболевания протекает без заметных симптомов. Если опухоль в это время не распознана и не предпринято лечение, то она постепенно увеличивается вслед за этим присоединяется перифокальный воспалительный процесс, сопровождающийся ↑температуры тела, кашлем, выделением мокроты, ухудшением самочувствия. Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха. Развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. 2.Субплевральные опухоли: проявляются основным, а часто и единственным симптомом - болями на стороне поражения. 3. Полостная форма рака: Характерными признаками "полостной" формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильного отхождения мокроты. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: • стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. • томографию в прямой, косой и боковой проекциях. • КТ грудной клетки (с контрастным усилением). Основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка. Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата с размытыми, нечеткими контурами. Вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость. Важнейший симптом рака легких - увеличение трахеобронхиальных ЛУ справа - выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение ЛУ паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Поражение бифуркационных ЛУ при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. Бронхоскопическое исследование различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок. Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др. УЗИ органов брюшной полости- рутинный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких. Прескаленная биопсия- удаление нижних шейных ЛУ- применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Показания к хирургическому лечению: Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I-II стадии заболевания. Виды операций: В зависимости от стадии и обширности поражения легкого удаляют, произведя торакотомию: одну или две доли (лобэктомия,билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют всеегкое (пульмонэктомия) вместе с регионарнымиЛУ. Задача №26 1. Аневризма брюшного отдела аорты. Разрыв аневризмы. Кровотечение в забрюшинную клетчатку. Острая геморрагическая анемия. Диагноз установлен на основании жалоб на внезапную боль, что характерно при разрыве аневризмы и кровотечении в забрюшинную клетчатку, наличие пульсирующего образования пальрпирующегося в брюшной полости, признаки острой геморрагической анемии. 2. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, обзорные снимки брюшной полости. 3. Острую боль в брюшной полости с иррадиацией в поясницу необходимо дифференцировать с перфорацией полого органа, острым панкреатитом, острым желудочнокишечным кровтечением 4. При разрыве аневризмы показано экстренное хирургическое вмешательство. При подготовке к нему больной должен быть в состоянии управляемой гипотонии для уменьшения кровотечения. 5. Зашивание разрыва аорты, реконструкция с помощью протеза или установка стент-графта. Задача №60 1. Острый аппендицит 2. Со всеми заболеваниями группы острого живота 3. Общеклинические ан.крови, мочи, биохим. Ан крови, УЗИ оранов бр. Полости и малого таза, конс. гинеколога 4. Экстренная операция 5. Абсцессы бр. полости, перитонит, пилефлебит, сепсис Билет № 15 1.Травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов. Диагностика. Основные принципы оперативного лечения. 2. Рак легкого. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. 3.Ситуационная задача № 29 4.Ситуационная задача № 30 Вопрос 1. Травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов. Диагностика. Основные принципы оперативного лечения. Полые органы: -желудок; -кишечник; -мочевой пузырь; -желчный пузырь. разрывы полых органов – поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Паренхиматозные органы: -печень; -селезёнка; -ПЖ -почки Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются внутрибрюшным кровотечением; Диагностика: ОАК: показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса. ОАМ определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче. Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок. УЗИ. Компьютерная томография с в/в контрастного вещества. Рентгенография. Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ). Печень: Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение в объёме живота, гиповолемия КТ: разрыв органа с наличием кровотеч. ОАК: анемия, ↓гематокрит УЗИ: внутрибр.гемат. РХПГ:повреждение ЖП Селезёнка: Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо. КТ: разрыв селезёнки ОАК: ↓гематокр и Hb УЗИ: картина внутрибр. или внутрикапсульной гематомы Почка: Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер ОАМ: макрогематория КТ таза Поджелудочная: Боль в животе, иррадиирущая в спину. Позже появляется напряжение и симптомы перитонитаКТ: изм.восп.хар-ра ↑активности амилазы, липазы Желудок: Кинжальная боль в животе Rg: свободный газ, под диафрагмой; Введение назогастрального зонда определяет наличие крови Тонкая кишка: Доскообразный живот, сопровождающийся болезненным синдромом Rg: своб. газ под диафрагмой. КТ:. Наличие своб.жидкости Толстая кишка: Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. Rg:своб.газ КТ: своб.газ или гематома брызжейки, выход контраста в бр Мочевой пузырь: Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота КТ: своб.жидкость ОАК: ↑мочевины, ур.креатинина Цистография: выход конраста за пределы органа Основные принципы оперативного лечения: 1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. 2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют. 3. Реинфузия крови. 4. Ревизия брюшной полости. 5. Вмешательство на поврежденных органах (ушивание, резекция, эктомия). 6. Санация брюшной полости. 7. Дренирование брюшной полости. 8. Ушивание лапаротомной раны. Вопрос 2. Рак легкого. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: • стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. • томографию в прямой, косой и боковой проекциях. • КТ грудной клетки (с контрастным усилением). Основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка. Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата с размытыми, нечеткими контурами. Вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость. Важнейший симптом рака легких - увеличение трахеобронхиальных ЛУ справа - выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение ЛУ паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Поражение бифуркационных ЛУ при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди. Бронхоскопическое исследование различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок. Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др. УЗИ органов брюшной полости- рутинный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких. Прескаленная биопсия- удаление нижних шейных ЛУ- применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения. Показания к хирургическому лечению: Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I-II стадии заболевания. Виды операций: В зависимости от стадии и обширности поражения легкого удаляют, произведя торакотомию: одну или две доли (лобэктомия,билобэктомия). При более значительном распространении рака удаляют всеегкое (пульмонэктомия) вместе с регионарнымиЛУ. Задача №29 1. Ущемление грыжи. Флегмона грыжевого мешка. Возможно развитие воспалительных изменений невправимой грыжи без ущемления. 2. Доброкачественные опухоли пупочной области, метастаз сестры Джозеф, омфалит, пупочный камень, незаращение урахуса, киста урахуса и ее абсцедирование, эндометриоз. 3. УЗИ, ФГДС. КТ, МРТ при подозрении на опухоль. 4.Герниотомия с ревизией содержимого грыжи. Резекция ущемленного органа при развитии некроза. Отказ от герниопластики. Дренирование. 5. Прогрессирование флегмоны с самостоятельным вскрытием наружу или в брюшную полость, просвет органа, сепсис. Некроз ущемленного органа, перитонит. Задача № 30 1.Рак сигмовидной кишки, осложненный кишечной непроходимостью 2.Полип ободочной кишки, болезнь Крона, туберкулез или актиномикоз кишечника. 3. Ректороманоскопия и колоноскопия, биопсия опухоли, Узи органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости и грудной клетки 4.Лапароскопическая диагностика или лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. 5.Радикальная операция резекция ободочной кишки или паллиативная операция(колостомия, обходной межкишчный анастомоз), в зависимости от распространенности опухоли .Операция показана в связи с наличием опухоли и развитием кишечной непроходимости. Билет № 16 1.Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, методы диагностики, хирургическая тактика. 2.Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика. Лечение. 3.Ситуационная задача № 20 4.Ситуационная задача № 32 Вопрос 1. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, методы диагностики. Перфоративная язва –образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию. Клиника: Главные симптомы: боль (кинжальная), напряжение мышц бр.ст (доскообразный живот)., язвенный анамнез; Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в бр.п., который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей. С. Спижаркого – исчезновение печёночной тупости при перкуссии; С.Куленкампфа – болезненность в обл. дугласова пространства при ректальном исследовании; Элекера – иррадиация боли в обл.ключицы или лопатки. I период – период шока; 6 ч II период – мнимого благополучия; 6-12 ч III период – прогрессирующего перитонита. После 12 ч. Диагностика: ОАК: Leu, СОЭ; ОбзорнаяRg бр.п. – своб.воздух в правом поддифрагмальном пространстве ФГДС; Лапароцентез – поиск и исключение экссудата бр.п. с помощью шарящего катетера. Лечение: Ушивание перфоративной язвы. Помимо ушивания мб выполнены: -ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы; -резекция желудка; -иссечение язвы. Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. Печень, ПЖ, сальник. Клиника: Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком является изменение характера боли. Антациды не помогают. ПЖ – боль в спине, опоясывающего характера, Головка ПЖ или печеночно-12пкк связка- обтурац желтуха. Диагностика: Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры. УЗИ – восп.изм. ув. и уплотнение органа, в кот. пенетрирована язва. Лечение: После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка по Б-1. Повреждённая ткань органа, в который пенетрирована язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта. Гастродуоденальные кровотечения. Скрытый период – кровотечение в просвет ЖКТ проявляется общими симптомами: слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, ↓АД. Явный период – проявляется рвотой типа кофейной гущи, неизменной кровью или обильной, «полным ртом» или «фонтаном». Возможно появление в виде стула чёрного цвета, жидкого дегтеобразного (мелена) или кровавого, цвета «малинового желе». Диагностика: Экстренная ФГДС + временное лечение: орошение капрофером; обработка плёнкообразующим веществом; гидравлическая компрессия – инъекционное обкалывание масляным р-ом; Клипирование кровоточащего сосуда; Электрокоагуляция сосуда Лечение: Консервативное. При отсутствии эффекта – хирургическое (язва- стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнональным анастомозом по Ру или Б-1), язва 12пк – ваготомия с антрумэктомией и Ру). Пилородуоденальный стеноз – это рубцовое перерождение язвы, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в обл. выходного отдела желудка. Клиника: I стадия – тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, изжога. II стадия – мучительная тяжесть, икота, отрыжка кислым, иногда рвота застойной пищей, слабость, жажда. Похудание, обезвоживание, ↓тургора кожи, бледность, обложенный язык; III стадия – нарастающая слабость, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей, иногда судороги. Похудание и обезвоживание, ↓тургора кожи, желудок резко↑, «шум плеска», видимая глазом перистальтика. Лечение: дистальная или антрум резекция желудка. Компенсир – селективная проксимальный ваготомия. Сли зонд не ставят, то дуодено и пилоропластика. При Субкомпенсир – ваготомия с дренирующей желудок операцией. Малигнизация язвы – хр.язва злокачественная Вопрос 2. Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика. Лечение. Злокачественные опухоли: А. Эпителиальные - папиллярный - фолликулярный - медуллярный - низкодифференцированный - анапластический Б. Неэпителиальные - саркома - лимфома - метатстатические опухоли (вторичные) Клиника: - скудная на ранних стадиях - основной местный симптом – увеличение железы, появление в ней более плотного участка в одной доле. Иногда первый симптом метастазы в ЛУ шеи. - нарастание плотности опухоли, бугристость, чувство стеснения на шее, несмещаемость опухоли при пальпации. 1) Папиллярный рак - самый частый, инфильтрирующий рост, прорастает в капсулу, мышцы, реже в возвратный нерв, сосуды. Типичный признак – метастазирование в регионарные ЛУ. Развивается медленно. Функционально малоактивен, не сопровождается эндокринными расстройствами. 2) Фолликулярный рак - бессимптомно, проявляется в виде узла в ЩЖ. Возраст больных 45-50 лет. При пальпации эластичный узел, гладкая поверхность. Не характерны метастазы в ЛУ шеи, нарушение дыхания и проглатывания пищи. Развивается медленно, часто функционально активная. Гематогенное метастазирование – легкие и кости. 3) Анапластический (недифф) – один из наиболее злокачественных. У пожилых чаще. Бурное развитие, генерализованное метастазирование. Прорастает в мягкие ткани шеи, трахею, пищевод, нервы, сосудисто-нервный пучок шеи. Клиника: осиплость голоса, паралич голосовых складок, дисфагия, болезненность в области шеи, одышка. Осложнения: пищеводно-трахеальные свищи, асфиксия, кровотечения из опухоли. 4) Медуллярный рак парафолликулярных С клеток. Спорадический и семейный. Наследственный – генетически обусловленное аутосомно-доминантное заболевание. МБ в составе МЭН 2А или МЭН 2Б. (множественная эндокринная неоплазия). ИЛИ изолированная форма без сочетания с эндокринопатиями. Солидная опухоль, плотный инкапсулированный узел, мб без четких границ, микроскопический или занимать всю ЩЖ, распространяться за ее пределы. Метастазы в шейные ЛУ. Продуцирует кальцитонин. Может быть диарея из-за продукции гормонально-активных веществ. Длительное течение, частое метастазирование в узлы шеи, рецидивирование. Диагностика: - жалобы (признаки сдавления, гипотиреоза, гипертиреоза, тиреотоксикоза) - анамнез (оценка длительности заболевания, темпа, особенности местности где родился и вырос пациент - дефицит йода, радионуклидные загрязнения, радиация, случаи болезни у родственников) - внешний вид больного - осмотр (пальпация, смещаемость железы в разных положениях, консистенция, поверхность, пальпация ЛУ) Инструментальные методы: - рентген (смещаемость органов средостения, сдавление) - УЗИ - ТАБ под контролем УЗИ ( проводится во всех случаях где узел больше 1 см, при выявлении узлов сонографическими признаками злокачественности, наличии неблагоприятных данных анамнеза) - радиоизотопное исследование определяется функцтональная активность железы ( интенсивность штриховки, цифровое отображение или характер окраски). По особенностям распределения препарата можно обнаружить узлы и определить в них функциональную активность. Варианты узлов: - не накапливает радионуклид – холодный узел - активно накапливает – горячий узел - накапливает, но слабее чем окружающая ткань – теплый узел - ПЭТ (сцинтиграфия всего тела – очаги и опухоли во всем теле) - КТ и МРТ Лабораторные методы: - ИФА определение Т3, Т4, ТТГ, ТРГ - АТ к тиреоглобулину - кальцитонин чаще помогают в диагностике медуллярного рака, его рецидива Лечение: 1) Основной хирургическое лечение Показания: - по результатам биопсии железы или ЛУ - рак - по цитологии после ТАБ – рак - увеличение узла на фоне супрессивного лечения тироксином - отдаленные метастазы при наличии опухоли ЩЖ, метастазы в ЛУ, высокий уровень специфических маркеров рака (тиреокальцитонин, тиреоглоублин) Папилярный и фолликулярный – тиреоидэктомия. Медуллярный рак щитовидной железы – тиреоидэктомия. Анапластический рак – трахеостомия, наружное облучение опухоли, комбинации методов. Если опухоль удалимая – можно удалить, в последующем радиойодтерапия. Метастазы в ЛУ: 1) тиреоидэктомия + шейная диссекция (фасциально-футлярное иссечение боковой и центральной жировой клетчатки и ЛУ шеи, верхнего средостения, сохряняя клетчатку подчелюстной и подбородочной областей) – фасциально-футлярное иссечение клетчатки. 2) Операция Крайля – радикальная шейная диссекция (при прорастании в кивательную мышцу, яремную вену, добавочный нерв) -Дистанционная лучевая терапия (при анапластическом раке паллиативное лечение при болевом синдроме) - терапия йодом радиоактивным (папиллярный и фолликулярный рак) - гормонотерапия Задача №20 1. Смещение трахеи и элевация левого купола диафрагмы свидетельствуют об уменьшении объема легкого, что характерно для ателектаза. Учитывая нарастающую одышку, признаки гипоксии - тахипноэ, тахикардия, вероятнее всего, это связано с обтурацией левого верхнедолевого бронха инородным телом или опухолью. Наиболее вероятным диагнозом является «Центральный рак левого верхнедолевого бронха, осложненного ателектазом верхней доли левого легкого». 2. Обоснование: - на основании жалоб: на кашель, периодическое кровохарканье, слабость, похудание, боль в левой половине грудной клетки, - данных анамнеза: в течение 5 месяцев беспокоит надсадный, постепенно усиливающийся кашель, в последние дни присоединилось кровохарканье. Похудел на 5 кг. Появилась одышка, увеличивающаяся при физической нагрузке; - на основании объективных данных: состояние средней тяжести, число дыханий 26 в 1 мин., пульс 86 уд/мин. При аускультации слева в верхнем отделе ослабленное дыхание; - на основании рентгенологического исследования: на прямой рентгенограмме - участок гомогенного затемнения в прикорневой зоне верхней доли левого легкого; на боковой верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме. Трахея смещена влево, левый купол диафрагмы приподнят «в форме палатки»; 3. Подтвердить диагноз могут следующие исследования: - клинический анализ крови: наличие анемии, повышенная СОЭ; - исследование мокроты - выявление атипических клеток в мокроте. Многократное цитологическое исследование мокроты бывает положительным в 60-80% случаев центрального рака лёгкого и в 15-20% случаев периферического; - проведение фибробронхоскопии - видимая опухоль при бронхоскопии и злокачественный характер ее при биопсии, косвенные признаки при бронхоскопии – смещение, деформация или неравномерное сужение бронха; - фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипичные клетки; - КТ грудной клетки и брюшной полости (включая надпочечники). КТ позволяет оценить распространённость первичной опухоли и состояние лимфатических узлов, выявить тень опухоли, связанная с бронхом, плевральный выпот на томограмме; - наличие метастазов рака лёгкого (как центрального, так и периферического) в бифуркационных лимфатических узлах выявляется рентгенологическим контрастным исследованием пищевода; - бронхография - бронхографические признаки рака легкого - «культя» или «ампутация» бронха, изъеденность стенки или сужение бронха; - сцинтиграфия костей показана всем больным раком лёгкого; рентгенография костей: обследуют зоны болезненности и зоны накопления радиофармпрепарата; - КТ или МРТ головного мозга назначают всем больным мелкоклеточным раком, так как вероятность бессимптомных метастазов составляет 10%. - если есть выпот, то следует пунктировать плевральную полость. Наличие выпота геморрагического характера указывает на канцероматоз плевры. Дополнительную информацию может представить торакоскопия. 4. Перечислите возможные осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы. 5. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения. В настоящее время для лечения рака лёгкого применяют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения или сочетания их в различной комбинации. Выбор метода лечения зависит от локализации, клинико-анатомических форм опухоли, стадии, гистологической структуры опухоли, степени дифференцировки её клеток, функциональных возможностей больного, особенно от состояния дыхательной и сердечнососудистой систем. Лечебная тактика определяется на специальном врачебном консилиуме с участием торакального хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Основным методом лечения рака лёгкого во всем мире признан хирургический (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия, расширенная пневмонэктомия). Абсолютным противопоказанием к операции являются отдаленные метастазы. Следует убедиться в отсутствии таких признаков, как осиплость голоса, синдром верхней полой вены, триада Горнера. Рентгенолог должен высказать свое мнение о наличии метастазов в лимфатические узлы средостения и плеврального выпота. При отсутствии метастазов оценивается общее стояние больного и состояние его важнейших органов. Нарушения их функции составляет серьёзные противопоказания к операции (функциональная неоперабельность). У больного рак верхнедолевого бронха левого легкого. Необходимо решить вопрос об операбельности больного. При отсутствии признаков метастазирования больного следует оперировать. Следует планировать верхнедолевую лобэктомию, однако объем операции окончательно решается во время торакотомии. Задача №32 1. Диагностический ряд: О.аппендицит. Перитонит. Аппендикулярный инфильтрат. Перекрут, киста правого яичника. 2. Рентгенография органов брюшной полости (стоя или в латеропозиции), УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Диагностическая лапароскопия. 3. Госпитализация в детское хирургическое отделение. Если определяется аппендикулярный инфильтрат проводится курс антибактериальной терапии тремя препаратами (цефазолин, амикацин, метронидазол), УЗИ контроль в динамике, решение вопроса о вскрытии дренировании абсцесса. 4. Лапароскопия, лапаротомия. 5. Антибактериальная терапия. Билет № 17 1.Стеноз выходного отдела желудка. Этиология. Классификация. Диагностика и диф.диагностика. Хирургическая тактика 2.Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Показания к хирургическому лечению. Осложнения во время и после операций. 3.Ситуационная задача № 27 4.Ситуационная задача № 33 Вопрос 1. Стеноз выходного отдела желудка. Этиология. Классификация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Хирургическая тактика Стенозирование язвы – это её рубцовое перерождение, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в области выходного отверстия желудка. Этиология: рубцевание язвы, воспалительная инфильтрация; разрастание фиброзной соединительной ткани привратника или 12ПК кишки в области каллезной язвы. Классификация: I стадия – компенсированный стеноз; II стадия – субкомпенсированный стеноз; III стадия – декомпенсированный стеноз. Диагностика: Rg1 стадия – умеренное ув. желудка, задержка эвакуации Ba до 12 ч. 2 стадия – желудок значительно расширен, натощак содержит жидкость, задержка эвакуации Ва до 24 ч. 3 стадия – резкая эктазия желудка. Много жидкости натощак. Задержка эвакуации Ва >24 ч. Перистальтики нет. ФГС 1 стадия – рубцовая деформация пилоруса до 1,0-0,5 см. 2 стадия – пилородуоленальный канал сужен до 0,5-0,3 см. 3 стадия – желудок резко расширен, эрозивный гастрит, рубцовое сужение канала до 0,1 см. Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и Rg исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции. Хирургическая тактика: Лечение компенсированного и субкомпенсированного стеноза желудка оперативное, в плановом порядке. Обычно оно заключается в дистальной или антрум резекции желудка. При декомпенсированном стенозе после нормализации электролитных и белковых нарушений выполняется первый этап хирургического вмешательства, заключающийся в наложении гастроэнтероанастомоза. В последующем при достижении физиологического веса может быть выполнена реконструктивная операция на желудке. Вопрос 2. Доброкачественные заболевания щитовидной железы. Показания к хирургическому лечению. Осложнения во время и после операций. Доброкачественные заболевания ЩЖ - проявляются различными патологическими состояниями, в основе которых лежат гиперпластические, неопластические, аутоиммунные, а также врожденного характера процессы и условно могут быть объединены общим термином зоб. Под зобом обычно подразумевают любое патологическое увеличение щитовидной железы не злокачественного характера. Классификация: →солитарный (единичный): когда обнаруживается только одно образование; →зоб многоузловой, предполагающий наличие >2 узелковых образований; →диффузно-узловой зоб: когда происходит равномерное увеличение тканей щитовидной железы из-за постепенного снижения ее функций и образование уплотнений в отдельных местах; →конгломератный: когда спаиваются между собой несколько узлов; →узловой кистозно-коллоидный зоб (или узловой коллоидный зоб): когда увеличение происходит за счет скопления коллоида (пузырьков, наполненных вязкой жидкостью) в тканях; →узловой нетоксичный зоб: когда не изменяется функциональность щитовидной железы. Сюда относят доброкачественные опухоли (аденомы) и узловой зоб эутиреоз (или узловой эутиреоидный зоб), вызванный гормональными нарушениями в подростковом возрасте; →узловой токсический зоб, при котором щитовидная железа в большом количестве вырабатывает тиреоидные гормоны, что приводит к заболеваниям ССС и онкологии. По О.В. Николаеву выделяют следующие степени узлового зоба: 0 – щитовидная железа не определяется визуально и пальпаторно 1 - щитовидная железа не видна, однако определяется при пальпации 2 - щитовидная железа визуально определяется при глотании 3 – вследствие видимого зоба увеличивается контур шеи 4 – видимый зоб деформирует конфигурацию шеи 5 – увеличенная щитовидная железа вызывает сдавление сосед-них органов. Классификация зоба (ВОЗ, 2001) 0 - Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) 1 - Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ 2 - Зоб четко виден при нормальном положении шеи. Показания к хирургическому лечению: →развитие компрессионного синдрома →видимый косметический дефект → выявление токсического зоба или неоплазии. Осложнения: • кровотечение после операции; • нагноение послеоперационной раны; • послеоперационный отек шеи. Если операция прошла успешно и состояние пациента не вызывает опасений, потребуется продолжительная реабилитация, диета и восстановление. Если же операция прошла не совсем гладко, то специфические последствия удаления ткани щитовидной железы могут быть следующими: • повреждение одного или обоих возвратных нервов; • шов; • полная или частичная потеря голоса; • гипотиреоз – уменьшение функции щитовидки по секреции гормонов. Задача №27 1. Какое заболевание можно предположить? Округлая тень с четкими контурами в легком на фоне клинического благополучия, скорее всего, окажется эхинококком. Однако бессимптомно могут протекать и туберкулез (туберкулома), периферический рак легких или метастаз из другого органа. 2. Какие анамнестические данные позволили бы отличить эти заболевания друг от друга? Из анамнеза больного следует уточнить контакт с туберкулезными больными, контакт с домашними животными, наличие аллергических реакций, характерных для эхинококка (крапивница, зуд кожи). 3. Опишите рентгенологические признаки, характерные для эхинококковой кисты, туберкуломы, периферического рака легкого. При рентгенологическом исследовании для эхинококка характерно гомогенное образование округлой формы с четкими границами, изменяющее форму при вдохе и выдохе. Иногда можно обнаружить симптом Штерна — распространение воздуха под фиброзной капсулой в виде полумесяца. Для туберкуломы характерны вкрапления кальцификатов на фоне округлого образования и мелкие очаговые тени в его окружности; нередко выявляется дорожка, ведущая к корню легкого; подплевральная локализация. На обзорной рентгенограмме при периферическом раке легких при больших размерах определяется одиночное округлое образование с четкими границами и однородной структурой — так называемое «монетовидное образование». Определяется дорожка, соединяющая патологический очаг с корнем. Если подозрение на опухоль будут основательны, следует исключить ее метастатический характер. Для этого необходимо исследовать органы, которые могут быть первичной локализацией рака. 4. Какие дополнительные исследования необходимы в целях проведения дифференциального диагноза? - многократное исследование мокроты на БК, атипичные клетки - анализ крови (наличие эозинофилии в анализе крови - характерно для эхинококка, для рака - характерна повышенная СОЭ) - следует использовать внутрикожную пробу с эхинококковым диагностикумом, а при подозрении на туберкулез - реакцию Манту - фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипичные клетки - бронхоскопия с браж- биопсией (при необходимости) - КТ грудной клетки. 5. Опишите инвазивные методы исследования при раке легких. В диагностике рака лёгкого применяются следующие виды биопсий: - аспирационная (пункция) и открытая (эксцизионная и инцизионная) биопсия пальпируемых периферических лимфоузлов и опухолевидных образований, - биопсия непальпируемых надключичных лимфатических узлов (прескаленная), - медиастинальных лимфоузлов (во время медиастиноскопии), - трансторакальная биопсия опухолевидных образований в лёгком (пункция – в случаях близкого прилегания к грудной стенке опухолей диаметром не менее 2-3 см), - биопсия плевры, лёгкого во время торакоскопии, во время диагностической торакотомии. Задача №33 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 2. УЗДГ и допплер, ангиография 3. Дифференцировать с облитерирующим тромбангиитом (болезнь ВинивартераБюргера), заболеваниями костно-мышечной системы нижних конечностей, остеохондрозом нижних отделов позвоночника. 4. Данному больному возможно лечение комплексное. Консервативная терапия и хирургические вмешательства, направленные на удаление атеросклеротических бляшек эндоваскулярно либо протезирование пораженных участков сосуда. 1)ликвидация спазма периферических сосудов (устранить факторы риска, сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов, гормональные вазодилататоры, ганглиоблокаторы) 2) снятие болей (обезболивающие, внутриартериальные блокады, паранефральные блокады) 3) Улучшение микроциркуляции, нейротрофических и обменных процессов в тканях (антиагреганты и антикоагулянты, ангиопротекторы, тромболитики) 4) гипербарическая оксигенация 5) ЛФК, санаторно-курортное лечение, направленное на развитие коллатерального кровообращения (дозированная ходьба) 5. Осложнением данного заболевания является острый тромбоз пораженных сосудов с последующими необратимыми изменениями тканей конечности и развитием гангрены либо постепенное нарушение кровоснабжения с развитием трофических нарушений. Билет № 18 1.Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика, лечение. 2.Заболевания вен нижних конечностей (этиология, патогенез, диагностика и методы хирургического лечения). 3.Ситуационная задача № 34 4.Ситуационная задача №43 Вопрос 1. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика, лечение. Перфоративная язва – образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию. Диагностика: ОАК: лейкоциты, формула, СОЭ; ЭКГ лицам пожилого возраста для исключения абдоминальной формы ИМ. Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный воздух, который локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве м/у печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. Если пациент в тяжёлом состоянии, то ренгенография в латеропозиции, на левом боку. Косвенным Rg-признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости. При прикрытой перфорации воздух в правом поддиафирагмальном пространстве может отсутствовать, В таких случаях целесообразно проводить: • Пневмограстрографию – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или СО2 (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС; • ФГДС, при проведении которой воздух попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований и сохранение клинических симптомов даёт основание для проведения малоинвазивных исследований: • Лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью щарящего катетера. Более информативным методом является: • Лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностическогоможет перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. Лечение: Основная цель спасти жизнь больного, предупреждение или раннее начало лечения перитонита. В зависимости от тяжести состояния, стадии развития перитонита, длительности ЯБ условий для проведения: - ушивание язвы - стволовая ваготомия в сочетании с дренир желудок операциями или экономной резекцией желудка. Ушивание при распр перитоните, тяжелых операц рисках, перфорации стрессовых и лекарственных язв. Ушивание отверстия в поперечном направлении, экономное иссечение краев раы. Линию швов прикрывают прядью большого сальника. Не излечивает. Ваготомия или резекция желудка. – продолжительные и сложные, нужна квалиф хирурга, инструменты и возможности интенсивной терапии. -Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка. -При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем проводят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу. Ваготомия с дренирующей желудок операцией — малотравматичное вмешательство, адекватно снижающее желудочную секрецию и дающее стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более). -Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо проводить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. -Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка, хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют проводить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки. -Дистальная резекция желудка (антрумэктомия) со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы должен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков. Билет 2. Заболевания вен нижних конечностей и их осложнения (этиология, патогенез, клиника, диагностика. Методы хирургического лечения). -Варикозное расширение вен нижних конечностей -Острый тромбофлебит -Острый тромбоз -Посттромбофлебитический синдром -Трофические язвы венозной этиологии -Ангиодисплазии ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Характеризуется: - мешковидные расширения стенок вен - змеевидная извитость - увеличение длины - недостаточность клапанов Этиология: недостаточно ясна. Связывают с недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен, повышением давления в венах. Первичное – глубокие вены нормальные. Вторичное – осложнение заболевания глубоких вен, наличие артериовенозных фистул, врожденное отсутствие или недоразвитие клапанов. Производящие факторы: -Повышение гидростатического давления в венозных стволах -Рефлюкс крови горизонтальный (из субфасц вен в эпифасц поверхностные) из-за недостаточности клапанов коммуникантных вен -Нарушение интенсивности кровотока по капиллярам и метаболических процессов в гмк, истончение венозной стенки -Вертикальный рефлюкс (из БПК в вены голени) Все это приводит к расширению, удлинению, извитости вен. Потом возникает целюллит, дерматит и трофические венозные язвы в нижней трети голени. Клиника: -Косметическое неудобство (расширенные вены) -Тяжесть, боли в ногах -Ночные судороги мышц -Трофические изменения на голенях -По мере прогрессирования: быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парастезии, отеки голеней и стоп, отеки к вечеру и полностью исчезают к утру. Поражается чаще большая, реже малая, и могут поражаться обе подкожные вены. -Пальпация: вены упругоэластические, легко сжимаются, температура над узлами выше; в горизонтальном положении напряжение вен и размеры узлов уменьшаются; иногда получается прощупать дефекты в фасции (соединение перфорантных вен с поверхностными). Частое осложнение: острый тромбофлебит (красота, шнуровидное болезненное уплотнение – перифлебит). Рарзрыв узла > кровотечение. Диагностика: жалобы, анамнез, объективный осмотр. Определение состояния клапанов магистральных и коммуникантных вен, оценка проходимости глубоких вен пробами, допплеровское сканирование с цветовым картированием (определяет направление кровотока, локализацию коммуникантных вен). УЗИ вен (клапанный аппарат). Пробы сейчас не используют: -Троянова-Тренделенбурга (БПВ) -Трехжгутовая Шейниса (коммуникантные) -Тальмана -Маршевая Дельбе-Пертеса (глубокие вены) Лечение: 1) Консервативное: больным с противопоказаниями к оперативному, недостаточностью клапанов глубоких вен, незначительном расширении, при отказе. Бинтование конечности, компрессионное белье. Бинтовать утром до подъема с кровати. От пальцев стопы до бедра, захватывают пятку, голеностоп. Возвышенное положение ног, упражнения. Склеротерапия. Ограничение приема жидкости и соли, нормализовать массу тела, диуретики, венотоники (гесперидии + диосмин, венорутон и др). Лечебная физкультура. 2) Хирургическое: Удаляют стволы большой и малой подкожных вен, лигирование коммуникантных вен с плохими клапанами. Перед операцией маркировка под контролем УЗИ (стволов, притоков, перфор вен с плохими клапанами). Операция: пересечение, лигирование основного ствола БПВ у места впадения в бедренную и впадения в нее добавочных ветвей по ТрояновуТренделенбургу, пересекают добавочные внозные стволы. Удаление по Бебкобу зондом Гизенди. Удаление БПВ можно через небольшие поперечные разрезы (0.5-1см) по ходу ствола вены и над варикозными узлами по Нарату. Операция Коккета – эпифасциальная перевязка коммуникантных вен (если нет троф язв). Операция Линтона – субфасциальная перевязка и пересечение перфорантных вен (при троф язвах). Есть разрез по Фелдеру (разрез по задней поверхности при индурации) Склеротерапия Комбинированные методы (хирургический + склеротерапия) Склеротерапию следует применять по строгим показаниям: • для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троянова—Тренделенбурга; • для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; • в виде комбинированного лечения (операции удаления большой подкожной вены бедра в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени). Не рекомендуют лечить склерозирующими растворами больных с резко выраженным (более 1 см) расширением вен, при наличии тромбофлебита и гнойничковых заболеваний кожи. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Патогенез: Тромб не подвергся лизису, частичная или полная реканализация тромба, утрата клапанного аппарата, мб облитерация глубоких вен. Воспалительные изменения> вена становится ригидной, склерозированной трубкой, клапаны не работаю. Вокруг вены сдавливающий фиброз. Все это приводит к рефлюксу, повышению венозного давления, стаз крови в венах голени > нарушение микроциркуляции, застой лимфы, повышение проницаемости сосудов и отек ткани > трофические язвы Клиника: различают 4 формы: 1) отечно-болевая 2) варикозная 3) язвенная 4) смешанная Основные симптомы: тяжесть и боль в пораженной конечности, усиливается при длительном пребывании на ногах. Тянущая, тупая боль, успокаивается лежа, при приподнятом положении. Судороги икроножных мышц во время длительного стояния, в ночное время. Боль при пальпации. Отеки к концу дня. К утру полностью не исчезают. Развивается вторичное варикозное расширение вен. Расширение венозных стволов на стопе и голени. Диагностика: допплер цветовое картирование Лечение: -Консервативно: основное, компрессионная терапия. Медикаментозное: венотоники, улучшение лимфодренажной функции, микроциркуляторных расстройств, подавление воспаления. Гесперидии + диосмин, эндотелон, рутозид. Мази с гепарином натрия, рутозид – против целлюлита. Медикаментозное лечение курсами 2-2.5 месяцев. -Оперативно: Сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. На стадии испытаний: Искусственные клапаны. Трансплантация участка здоровой вены с клапанами (участок подмышечной вены) ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ Характерное проявление посттромбофлебитического синдрома — индурация тканей в нижней трети голени, обусловленная развитием фиброзных изменений в подкожной клетчатке (лилодерматосклероз). Изменения особенно резко выражены в области медиальной лодыжки. Кожа в этой области принимает бурую или темно-коричневую окраску, становится плотной и неподвижной по отношению к глубжележащим тканям. На измененном участке кожи у ряда больных часто возникает мокнущая экзема, сопровождаемая мучительным зудом. Нередко зона гиперпигментации и индурации кожи кольцом охватывает нижнюю треть голени («панцирный» фиброз). На этом участке голени отек отсутствует, выше он отчетливо выражен. - язвы располагаются на передне-внутр поверхностях нижней трети голени над лодыжками - упорное рецид течение - чаще одиночные, реже множественные - дно язвы плоское, покрыто вялыми грануляциями, отделяемое скудное с неприятным запахом, размеры от 1-2 см до всей окружности нижней трети голени - если инфицируются – резко болезненные, осложненные экземой, пиодермией, дерматитом Лечение: профилактика образования язвы – компрессионная терапия, медикаментозное лечение венозной хр недостаточности. Своевременное хир лечение. - эластическая компрессия многослойным бандажом из бинтов 3-4 класс компрессии - в фазе экссудации – подавление патогенной микрофлоры, очищение язвы от некрот тканей, подавление реакции на воспаление. АБТ, НПВП, антиагреганты (реополиглюкин, петоксифиллин), десенсебилизирующие препараты. Промывание язвы антисептиками. Повязка антисептическая или с мазями. Постельный режим. - фаз репарации – эластическая компрессия, флеботоники, повязки с антисептиками - фаза эпителизации – эластическая компрессия, медикаментозное, повязки цинк-желатиновые Унна или из ригидных лент, менять через 2-3 недели. - профилактика рецидивов – гигиена, терапия, компрессионное лечение, оперативное удаление вен. Задача №34 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании жалоб: на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом, на основании анамнеза: при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки, на основании осмотра больного: лицо синюшного цвета; на грудной стенке справа между срединно-ключичной и переднеподмышечной линиями в проекции 5 ребра имеется рана 3х4 см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, «рана дышит». При пальпации вблизи раны - “ хруст снега”- это признак подкожной эмфиземы. 2.О чем свидетельствуют фыркающие звуки на вдохе и выдохе? Фыркающие звуки на вдохе и выдохе, которые раздаются из раны, свидетельствуют о повреждении плевральной полости с проникновением воздуха – открытый пневмоторакс. 3. Чем обусловлено состояние больного? Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов. 4. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзионной) повязки б) больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии в) вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1) г) транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя). 5. Опишите технику наложения окклюзионной повязки. Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом. При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом. Задача №43 1. Обтурационная желтуха (возможно билиарная гипертензия). Холангит. 2. Холелитиаз. Хронический калькулезный холецистит, холецистэктомия (дата). Рубцовая стриктура желчных протоков. Резидуальный и рецидивный холедохолитиаз. Обтурационная желтуха (возможно билиарная гипертензия). Холангит. 3. Между осложнениями холелитиаза (рубцовая стриктура желчных протоков, резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, билиодигестивный свищ, длинная культя пузырного протока, стенозирующий папиллит), заболеваниями поджелудочной железы (рак головки п. ж., хр. панкреатит), 12-ти перстной кишки (дивертикулы, язвы, рак), раком БДС, гемобиллией. 4. МР-холангиография, эндосонография (при невозможности или неинформативности МРХГ), КТ при необходимости оценить измения в печени, поджелудочной железе и др. органах, ФГДС, прямое контрастирование ЖП – ЭРХПГ, ЧЧХГ. 5. В случае стриктуры гепатикоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле. При наличии выраженной желтухи, холангита, как первый этап лечения малоинвазивные вмешательства эндоскопические или чреспеченочные (дренирование, дилатация, стентирование).При холедохолитиазе эндоскопические вмешательства (ЭПСТ, литотрипсия, литоэкстракция). При невозможности холедохолитотомия. Билет № 19 1.Атипичные перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенности клиники, диагностики, хирургическая тактика. 2. Варикоцеле. Этиология. Клиника. Лечение. 3.Ситуационная задача № 35 4.Ситуационная задача № 47 Вопрос 1. Атипичные перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенности клиники, диагностики, хирургическая тактика. Атипичные перфорации –в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, 12ДК забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник. Прикритые – клиника «смазана». Особенности клиники: При прикрытой перфорации возникшее отверстие прикрывается соседним органом, фибрином, частицами пищевых масс. Клиническая картина отличается от картины перфоративной язвы. В брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество желудочного содержимого и воздуха. Боль постепенно уменьшается, а состояние улучшается. Характерным симптомом является длительное стойкое напряжение мышц в верхнем квадранте живота справа, при общем хорошем состоянии больного. Диагностика таких заболеваний бывает трудной. Ещё труднее диагностировать атипичную перфорацию (в забрюшинное пространство). При ней пациент чаще жалуется на боль в правой поясничной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Особенности диагностики: ОАК: лейкоциты, формула, СОЭ; ЭКГ лицам пожилого возраста для исключения абдоминальной формы ИМ. Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный воздух, который локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве м/упеченью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. При прикрытой перфорации воздух в правом поддиафирагмальном пространстве может отсутствовать, В таких случаях целесообразно проводить: • Пневмограстрографию – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или СО2 (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС; • ФГДС, при проведении которой воздух попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований и сохранение клинических симптомов даёт основание для проведения малоинвазивных исследований: • Лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью щарящего катетера. Более информативным методом является: • Лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностическогоможет перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости. Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства. Лечение: Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность её консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации >6 ч, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения ЯБ, объём хирургического лечения мб различным. Помимо ушивания мбвыполнены: ваготомия (стволовая) и пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы; резекция желудка; иссечение язвы Вопрос 2. Варикоцеле. Этиология. Клиника. Лечение. Причины – нагрузки, в позднем возрасте – опухоли почек, почечная гипертензия, флебиты, тромбозы, кисты. Консервативное (ограничение нагрузки, суспензории), венопротекторы – детралекс, скузан Хирургическое (операция Иваниссевича, лазерное лечение) Венозное расширение вен семенного канатика, скопление увеличенных вен в мошонке. Оно может наблюдаться как вокруг одного, так и вокруг обоих яичек. Причины варикоцеле: Заболевание возникает из-за увеличения давления в венах, образующих лозовидное сплетение яичка, чаще возникает слева, что обычно связано с особенностями анатомического расположения этих вен. Также причинами могут быть: интенсивные физические нагрузки; в пожилом возрасте – при раке почки; тромбозы, флебиты, почечная венозная гипертензия, опухоли, кисты. Симптомы варикоцеле: У большинства мужчин варикоцеле протекает бессимптомно. Но есть характерные симптомы: больтянущего характера, локализована в одном или обоих яичках, мошонке или паховой области, увеличение или опущение мошонки с левой стороны, боль усиливается во время полового акта, занятий спортом, физических нагрузках, ходьбе Диагностика варикоцеле: При проведении медицинского осмотра подтвердить диагноз не сложно. Используются традиционные методы – пальпация, функциональные пробы, УЗИ (стоя и лежа), флебография, доплеровское сканирование. Для выявления бесплодия проводят исследования эякулята, исследуется уровень половых гормонов в крови, спермограмма. Лечение варикоцеле: Применяются консервативные и оперативные методы лечения варикоцеле. Консервативные: ограничение физической активности, исключение занятий верховой ездой, активными видами спорта, ношение суспензория. Наиболее эффективным является хирургическое лечение – операция Иваниссевича – перевязка яичковой вены на уровне или выше внутреннего пахового кольца, проводится лечение варикоцеле лазером. В ходе терапии начальной стадии заболевания, используют венопротекторы, например, Детралекс, Эскузан. Задача №35 1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средостения. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании жалоб: на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе, на основании анамнеза: при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки, на основании осмотра больного: лицо одутловатое, синюшного цвета, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый; на грудной стенке справа между срединноключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана 3х2 см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает “чмокающие“ звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица - ощущение “ хруста снега” – признак эмфиземы средостения. 2. О чем свидетельствуют шумовые явления при вдохе и выдохе у данного пациента? Наличие раны справа 3х2 см, особенности шумовых явлений, возникающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха («чмокающие» звуки), при выдохе шумовых явлений нет. Это признаки напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца. 3. Что в клинической картине указывает на признаки эмфиземы средостения? Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эмфизему средостения. 4. Задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более легкий – открытый и для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия: Алгоритм оказания неотложной помощи: а). Производится наложение окклюзионной повязки б). Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором межреберье по срединно-ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий - открытый в). Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастинотомия: г). Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1). д). Больной нуждается в лечении в специализированном торакальном отделении. Транспортировка производится на носилках в положении на спине, с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя). 5. Опишите технику шейной медиастинотомии. В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинноключично-сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности грудины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны. Задача № 47 1.Спаечная болезнь. Кишечная непроходимость. Непроходимость возникла вследствие спаечной болезни. Возможность развития спаечной болезни связана с перенесенным ранее оперативным вмешательством по поводу аднексита и перитонита. 2.Острый панкреатит, острый холецистит ,Болезнь Крона, рак кишечника, почечная колика, аппендицит. 3.УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости и грудной клетки, анализ крови для выявления степени электролитных нарушений 4. Необходимо начинать с медикаментозного лечения - инфузионная терапия с целью восстановления электролитных нарушений, церукал, введение спазмолитиков. 5.Лапаротомия ревизия органов брюшной полости. Рассечение спаек. Объем операции будет зависеть от степени жизнеспособности кишечника. При ее нежизнеспособности, резекция кишки с наложением межкишечного анастомоза. Интраоперационная декомпрессия по показаниям. Билет № 20 1.Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, тактика лечения. 2.Флеботромбоз, тромбофлебит. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение. 3.Ситуационная задача № 38 4.Ситуационная задача № 73 Вопрос 1. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, тактика лечения. Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. В: поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь, печёночно-12П связку, левую долю печени. Клиника: Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком пенетрации является изменение характера боли. Если до пенетрации имелись клинические признаки ЯБ, то после её возникновения боль меняется. При пенетрации в поджелудочную железу будут клинические признаки панкреатита, в желчные пути – холецистита т.д. Диагностика: Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры. УЗИ – воспалительные изменения. Увеличение и уплотнение органа, в кот.пенетрирована язва. Лечение: Лечатся такие пациенты хирургически. Операции проводятся либо в отсроченном, либо в плановом порядке. Операция в ближайший срок после возникновения пенетрации выполняется при наличии болевого синдрома, признаков воспаления. После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка. Предпочтительнее выполнять резекцию по Б-1. Если эффективно консервативное лечение, то больному после подготовки выполняется плановая операция. Её объём и характер зависят от величины язвенной ниши, изменений в органе, в который пенетрирована язва. Классической операцией является резекция 2/3 желудка Б-1. Повреждённая ткань органа, в которой пенетрировала язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта. В последующем пациент нуждается в соблюдении дробного питания, проведении противовоспалительного лечения, направленного на рубцевание возникшего дефекта в пострадавшем органе. Вопрос 2. Флеботромбоз, тромбофлебит. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения. Дифференциальная диагностика. Лечение. ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН - воспаление стенки вены из-за инфекционного очага вблизи вены, сопровождается образованием тромба в просвете вены. Флеботромбоз – тромбоз глубоких вен без признаков воспаления стенки вены (но недолго, потом возникает воспаление). Этиология и патогенез: инфекционные заболевания, травмы, операции, паранеопластический синдром, аллергии. Сопутствующие заболевания – развитие на фоне варикозного расширения вен НК. Сочетание с тромбозом глубоких вен. Встречается редко, возникает из-за вв инъекций, катетеризации, длительных инфузий, поверхностных гнойных очагов, травм, мелких трещин в межпальцевых промежутках. Патогенез: нарушение венозной стенки, дисфункция эндотелия, селектина адгезивных молекул, замедление кровотока и повышение свертываемости. Клиника: - боль - краснота - болезненное шнуровидное уплотнение по ходу тромбированной вены - незначительная отечность тканей в зоне воспаления - субфебрильная температура, редко гнойное расплавление тромба и целлюлит. Может быть прогрессирующее течение – восходящий тромбофлебит – по больжой подкожной вене допаховой складки. Тогда в подвздошной вене мб плавающий флотирующий тромб > угроза отрыва и эмолия ЛА. Аналогично при тромбофлебите малой подкожной вены > подколенная вена. Септический гнойный тромбофлебит осложняется флегмоной, сепсисом, метастатическими абсцессами в легких, почках, ГМ. Диагностика: ультразвуковое дуплексное сканирование (уточнение границ тромба, состояния глубоких вен). Лечение: - консервативное (когда граница тромба не выходит за пределы голени): препараты, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция и его аналоги), нестероидные противовоспалительные препараты, (диклофенак, фенилбутазон), препараты, обладающие десенсибилизирующим эффектом, и венотонические препараты (диосмин). АБТ по показаниям. Гепариновая мазь и мазь с НПВП. Эластичные бинты или чулки. Дозированная ходьба. Физиотерапия. - хирургическое Распространение тромба на большую подкожню вену до границы средней и нижней трети бедра (восх тромбофлебит). Перевязка БПВ по Троянову-Тренделенбургу. Удаление тромбированной вены по Нарату. ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НК - больные пожилого возраста страдающие ССЗ, СД, ожирением, онкологией - тяжелые травмы, после травматичных и долгих операций - у беременных до и после родов Этиология и патогенез: Повреждение эндотелия сосудов > выделение эндотелина, селектинов, ИЛ, фактора агрегации ТЦ > активация ТЦ и коагуляционного каскада > поверхность эндотелия с повышенной адгезивностью, тромбогенностью, тканевый тромбопластин в избыточном количестве поступает из поврежденных тканей> образование тромба. Суральные синусы (слепые полости в икроножных мышцах, выходят в глубокие вены) – пассивно заполняются кровью при расслаблении мышц и опорожняются при сокращении (мышечновенозная помпа). Когда пациент лежит без движения, ноги прижаты к операционному столу или постели мышцы прижаты > застой крови в синусах > тромбы + коагулирующие свойства крови меняются из-за хирургической травмы и повреждения эндотелия вен У онкобольных часто гиперкоагуляция > усиливается риск тромбообразования. При злокачественных опухолях почек опухолевая ткань, подобно тромбу, может распространяется по просвету почечной вены в супраренальный отдел нижней полой вены и полностью или частично перекрывать ее просвет. Опухолевый «тромб» может разрастаться вплоть до правого предсердия. Клиника: -В первые сутки стертая, малозаметная, незначительные боли в икроножных мышцах, усил при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность при пальпации икроножных мышц. Симптом Хоманса – боль при сгибании стопы в икроножных мышцах, больпри сдавлении манжетой сфигмоманометра в средней трети голени – резкая боль при небольшом увеличении давления. -Если тромбируются все 3 парные глубокие вены: резкая боль, распирание, напряжение, отек голени, цианоз кожных покровов, лихорадка -Тромбоз до бедренной вены – отек бедра незначительный, пальпация болезненна, если еще тромбоз подколенной вены – отечность, боли, ограничение движений в суставе. Если распространенность выше устья глубокой вены бедра – увеличение объема всей конечности, усиление болей, цианоз. -При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по передне-внутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При пальпации выявляют болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен, обусловленный затруднением оттока крови по глубоким венам. -Иногда внезапное начало, острые пульсирующие боли, похоладние, онемение конечности (как при эмболии артерии). Быстро нарастает отек, кожа бедра и голени бледная, почти белая, движения ограничены, чувсвительность снижена, температура конечности снижается, пульсация артерий исчезает. Псевдоэмболическая форма илеофеморального тромбоза - белая болевая флегмазия. (тромбоз + спазм артерий конечности) -При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конечности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает фиолетовую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью. Эта клиническая форма носит название синей болевой флегмазии (phlegmasia cerulea dolens). Для нее характерны сильные, рвущие боли, отсутствие пульсации периферических артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная гангрена конечности. -Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают при этом здоровую конечность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Диагностика: -УЗИ дуплексное сканирование (можно увидеть просвет вен, уточнить степень сужения, тип, определить протяженность тромба и подвижность) -Ультразвуковое дуплексное сканирование используют для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфедема, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами). -Флебография (диагностика флотирующих неокклюзивных тромбов) -МРТ-флебография Основные рентген-признаки острого тромбоза: отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда. Видимые тонкие слои контрастного вещества, обтекающие тромб, и видимые вокруг него полоски называют симптомом «железнодорожных рельсов». Выступающая верхушка тромба может плавать над поверхностью окклюзированного сегмента или распространяться в просвет неокклюзированной вены. Косвенные признаки: расширение глубоких вен голени, подколенной, бедренной вен, задержка контраста Лечение: 1) Консервативное: Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15— 20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. После стихания болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозной отток. Занятия проводят под контролем методиста лечебной физкультуры. Предупреждение осложнений – системная антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином. Болюсное вв введение 5000 ЕД гепарина натрия, капельное введение гепарина 10001200 ЕД/ч. 30000-40000 в сутки. Непрямые антикоагулянты (варфарин). 2) Оперативное: - острый илеофеморальный тромбоз - синяя флегмазия - угрожающая венозная гангрена Фасциотомия мышечного футляра икроножных мышц чтобы уменьшить сдавление тканей и улучшить кровоснабжение. Затем тромбэктомия из глубоких вен катетером Фогарти. Катетер вводят через продольный разрез бедренной вены, минуя тромб, в нижнюю полую вену. Баллончик на конце катетера раздувают жидкостью, затем, потягивая катетер обратно, извлекают тромбы. Процедуру повторяют несколько раз, пока не удалят весь тромб. Дистальную часть тромба удаляют последовательным сдавлением вены руками, начиная со стопы. Затем, начиная со стопы, на конечность накладывают эластичные бинты до паховой складки. Адекватно проведенная тромбэктомия при илеофеморальном тромбозе дает хорошие результаты. Применение тромбэктомии возможно лишь в первые 4—7 сут от момента возникновения тромбоза, пока не произошла плотная фиксация тромба к стенкам вены. Профилактика тромбоэмболии ЛА: кава-фильтры в форме зонтика с отверстиями для прохождения крови. В инфраренальном сегменте нижней полой вены путем чрескожного введения спец устройства. Редко делают тк опасность тромбоза полой вены ниже фильтра. Задача №38 1. Облитерирующий эндартериит = облитеритующий тромбангиит = болезнь Винивартера-Бюргера. Недостаточность кровообращения: стадия артериальной недостаточности 2Б -3 по Фонтейну-Покровскому. 2. Диагностические критерии: мужской пол, молодой возраст, переохлаждение в анамнезе, отсутствие признаков атеросклероза, признаки вовлечения в процесс мелких артерий и вен поражение имеет восходящий характер (отек, цианоз, отсутствие пульсации на стопах), волнообразное течение с периодом ремиссии 3. Измерение лодыжечно-плечевого индекса, УЗДГ, ангиография. 4. Дифференцировать с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. При облитерирующем тромбангиите на ангиографическом исследовании нет «изъеденности» контуров характерных для атеросклеротических бляшек, «культя» сосуда конической формы, коллатерали штопорообразные. Течение заболевания волнообразное, в отличие от атеросклероза, который развивается, постепенно нарастая, без периодов ремиссии. В процесс вовлекаются и артерии и вены малого и среднего калибра, в отличие от атеросклероза, поражающего более крупные артерии. 5. Лечение: 1)ликвидация спазма периферических сосудов (устранить факторы риска, сосудорасширяющие препараты, действующие на гладкую мускулатуру сосудов, гормональные вазодилататоры, ганглиоблокаторы) 2) снятие болей (обезболивающие, внутриартериальные блокады, паранефральные блокады) 3) Улучшение микроциркуляции, нейротрофических и обменных процессов в тканях (антиагреганты и антикоагулянты, ангиопротекторы, тромболитики) 4) гипербарическая оксигенация 5) ЛФК, санаторно-курортное лечение, направленное на развитие коллатерального кровообращения (дозированная ходьба) 6) хирургическое лечение: эндоваскулярные, реконструктивные вмешательства. При появлении необратимых нарушений трофики тканей – ампутация конечности. Задача №73 1. Инвазивный рак Педжета, экзематоидная форма. Метастазы в регионарные лимфатические узлы. 2. Направить на маммографию и УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, далее в профильное учреждение для дообследования и подтверждения диагноза. 3. Внутрипротоковая папиллома, сочетание узлового рака молочной железы и рака Педжета, Базально-клеточный рак, болезнь Боуэна, Экзема, Меланома, Псориаз, Кандидоз, Плоский лишай. 4. Маммография, УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов, цитологическое исследование отделяемого и соскоба, биопсия лимфатических узлов. 5. При подтверждении рака Педжета молочной железы с распространением на регионарные лимфатические узлы выполняется мастэктомия.
