онкология
advertisement
Федеральное Государственное бюджетное образовательное Учреждение высшего образования «Ставропольский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения России Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ДПО И.о. зав. кафедрой: Доктор медицинских наук. Доцент. Койчуев Арсен Аскерович РЕФЕРАТ " Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией ". Выполнила: Клинический ординатор 2 года по специальности кардиология кафедра факультетской терапии Кириченко Н. А. Ставрополь, 2021 г. Содержание 1. Введение 2. Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией 2.1. Патогенетические механизмы воздействия радиации на сердечно-сосудистую систему. 2.2. Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией 2.3 Клинические проявления ранних лучевых реакций сердечно-сосудистой системы. 2.4. Клинические проявления поздних лучевых повреждений сердечно-сосудистой системы. 2.5. Клинические рекомендации по снижению кардиотоксичности лучевой терапии 2.6. Лечение осложнений со стороны сердца, обусловленных лучевой терапией 2.7. Контроль функции сердца после облучения грудной клетки 3. Заключение 4. Список литературы 1. Введение Фактическое развитие лучевой кардиотоксичности оценить сложно по нескольким причинам. Это — длительный период между непосредственно воздействием и клиническим проявлением болезни сердца, применение одновременно кардиотоксичной химиотерапии, непрерывное совершенствование методик облучения, изменения состава пациентов, неспособность объяснить развитие болезни сердца предшествующей лучевой терапией, несмотря на растущую обеспокоенность кардиологов по поводу отдалённых эффектов этого метода. Несколько исследований установили относительный риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений между 2,2 и 12,7 у перенесших лимфому Ходжкина и между 1 и 2,2 у больных раком молочной железы . Избыточный абсолютный риск смертности колеблется от 9,3 до 28 на 10 000 человеко-лет наблюдения. Среди выживших риск СН был повышен в 4,9 раз . Среди больных раком молочной железы, получавших лечение в период 19802000гг, риск кардиотоксичности был наибольшим для пациентов, получавших лучевую терапию левой молочной железы вместе с кардиотоксичной химиотерапией, что предполагает взаимное усиление риска развития сердечных осложнений . Выраженный интерстициальный миокардиофиброз — частое проявление лучевой кардиотоксичности, с поражением различного объема миокарда и локализации . Из 1820 взрослых, перенесших в детстве злокачественное заболевание (средний возраст 31 год; средний период после постановки диагноза 23 года), получали химиотерапию антрациклинами (n=1050), лучевую терапию грудной клетки (n=306) или оба метода одновременно (n=464); из них 22% пациентов, получавших только лучевую терапию, имели признаки диастолической дисфункции, и 27,4% показали снижение толерантности к физической нагрузке. 2. Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией. 2.1. Патогенетические механизмы воздействия радиации на сердечнососудистую систему. Общеизвестно, что наиболее радиочувствительная ткань организма человека – кроветворная, которая характеризуется быстрым обновлением, а клетки миокарда, до недавнего времени, рассматривали как радиорезистентные ткани . Однако, были обнаружены непосредственные и отдаленные изменения миокарда после локального облучения в дозах 5-10 Гр , что показало - в развитии миокардиофиброза основную роль играет нарушение микроциркуляци. Изменение функции капилляров выявляется, по экспериментальным данным различных авторов, в результате однократного облучения в дозах от 1 до 3,5 Гр. Известно, что количество капилляров на единицу объема миокарда выше, чем в коре головного мозга, а соотношение между количеством мышечных волокон и капилляров составляет 1:1. При лучевом воздействии в дозах, превышающих пороговые, увеличивается проницаемость эндотелиального слоя, происходит повреждение мембран эндотелиоцитов и некроз с возможным тромбированием капилляров. В более отдаленном периоде развивается клеточная депопуляция на фоне постепенного истощения пролиферации поврежденных эндотелиоцитов, с развитием ишемии миокарда и интерстициального фиброза . Основная роль эндотелия, как самостоятельного сердечно-сосудистого нейроэндокринного органа, связана с обеспечением дилатации сосудистого русла, соответствующей потребности периферической мускулатуры и внутренних органов, в т.ч. и сердца в адекватном нагрузкам кровоснабжении. При длительном воздействии повреждающих факторов происходят постепенное истощение и извращение компенсаторной "дилатирующей" способности эндотелия. Дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, гипертонию, ишемическую болезнь сердца и хроническую сердечную недостаточность. При ишемии сердечной мышцы митохондрии являются наиболее ранимыми структурами миокардиальных клеток. При этом, наличие в митохондриях многочисленных ферментов, необходимых для окисления углеводов, белков и жиров до СО2 и Н2О, и сопряжение этого процесса с синтезом АТФ указывают на исключительную роль митохондрий в энергетических процессах в клетке. Необходимо учесть, что для функционального состояния сердца уровень энергетического обмена имеет особо значение, так как в сердечной мышце интенсивность обмена в 10-15 раз выше средней величины обмена в тканях других органов. В связи с особенностью функциональной активности сердца весь его обмен подчинен субстратов энергообразованию. В осуществляется в здоровом основном сердце наиболее окисление всех энергетически выгодным аэробным путем и только в исключительных случаях имеет место анаэробное производство энергии, которое значительно чаще встречается в условиях патологии. Процесс биосинтеза также находится в прямой зависимости от энергопродуцирующих систем. Большая часть энергии для синтеза белка в клетке продуцируется митохондриями. Белки цитоплазмы скелетной и сердечной мышц выполняют ферментативную функцию, обеспечивая метаболические и пластические процессы в здоровых и поврежденных тканях. Повреждение сердца, вызванное общей гипоксией, сопровождается нарушениями физико-химических свойств и изменением уровня обмена белков. Даже на 60 сутки после повреждения сердца сохраняются глубокие нарушения микромолекулярной структуры сократительных белков миокарда. И это может явиться одной из причин развития функциональной несостоятельности сердца не только в остром периоде после повреждения, но и в стадии структурного восстановления. Многими исследователями показано, что катехоламины увеличивают потребность сердца в кислороде, стимулируя окислительные процессы в миокарде. В физиологических условиях это может быть компенсировано усилением скорости коронарного кровотока и увеличением потребления кислорода тканями сердца. При стимуляции симпато-адреналовой системы и высоких концентрациях КХ в крови потребность миокарда в кислороде значительно возрастает, и в нем обнаруживаются электрофизиологические и патоморфологические признаки гипоксии. Считается, что в этих условиях увеличение потребления миокардом кислорода не восполняется увеличением коронарного кровотока. Также они оказывают влияние и на электролитный обмен в сердце. Под их влиянием калий покидает клетку и выходит в эстрацеллюлярное пространство, что может привести к повышению уровня калия в сыворотке и уменьшению концентрации внутриклеточного калия. Кроме того, они влияют на содержание в сыворотке и моче натрия и магния. Нарушение функции симпато-адреналовой системы изменяет электролитный баланс и может играть важную роль в патогенезе некоторых форм нарушений сердечного ритма. Изменения, развивающиеся в тканях сердца и сосудов в острый и отдаленный период после локального облучения в высоких дозах, различны. В работах Саркисова Д.С. по изучению субклеточной организации тканей при воздействии на них различных повреждающих факторов приводятся данные, что млекопитающие не утратили способности к регенерации, которая в зависимости от структурных и функциональных особенностей тканей проявляется у них по разному. Она может быть в виде полной регенерационной гипертрофии (гиперплазии клеток) и внутриклеточной регенерационной гипертрофии (гиперплазии ультраструктур). Вторая форма наблюдается в ряде органов (в частности в сердце), в которых нормализация функции не может быть обусловлена новообразованием специфических для них тканей. Для этой формы регенерации важно сочетание во времени между ритмом непрерывно протекающих физиологических процессов регенерации в клеточных органеллах и ритмом воздействия на них повреждающего фактора, так как чем чаще ритм воздействия на клетку, тем в меньшей степени она успевает восстановить число ультраструктур к моменту повторного воздействия. Таким образом, внутриклеточная гипертрофия рассматривается Саркисовым Д.С. как одна из основных форм проявления процессов регенерации в поврежденном миокарде. Дисфункция фибробластов является одной из составных частей механизма радиационного поражения, в частности, в перикарде. Отдаленный период после облучения характеризуется нарастанием фиброзных изменений структур сердца. Преобладание патологических изменений той или иной структуры отражает многообразие возможных проявлений радиационно-индуцированной болезни сердца. 2.2. Заболевания сердца, обусловленные лучевой терапией • Существует большое количество литературных данных о том, что лучевая терапия (ЛТ) на область грудной клетки вызывает повреждение сердца. Наиболее подходящими под эту категорию являются пациенты, которые в более раннем возрасте были излечены от онкологического заболевания при помощи ЛТ на область грудной клетки и у этих пациентов может развиваться клинически значимая поздняя кардиологическая токсичность. К таким заболеваниям относится Лимфома Ходжкина, рак молочной железы ранней стадии, кроме того увеличивается число пациентов с длительно контролируемым раком легкого или пищевода, у которых также может развиться постлучевая кардиотоксичность. • Кардиотоксичность, обусловленная ЛТ, может носить прогрессирующий характер. Могут встречаться комбинированные поражения коронарных артерий, клапанов, миокарда и проводящей системы сердца, также как и диастолическая дисфункция. Относительный риск летального сердечно-сосудистого осложнения после облучения средостения при лимфоме Ходжкина составляется от 2 до 7, а после ЛТ по-поводу рака левой молочной железы от 1,0 до 2,2. • Факторы риска повреждения сердца после ЛТ включают: дозу >30-35 Гр, РОД>2 Гр, большой объем облучения сердца, ранний возраст по время облучения, длительный период после облучения, применение цитотоксической химиотерапии, гормональной терапии или трастузумаба, наличие других факторов, таких как диабет, гипертензия, дислипидемия, ожирение, курение и др. • По результатам мета-анализа, опубликованного Международной Группой по Изучению Раннего РМЖ (EBCTCG), относительный риск смерти от сердечнососудистых осложнений достоверно выше в группе пациенток, которым проводилась локорегиональная ЛТ (он составляет 1,27) по сравнению с пациентками, лечение которых проводилось без лучевого компонента. Подобный латентный период был определен в обзоре исследований, начавшихся до 1975 года. • В Шведском исследовании, в котором участвовало 55 000 пациенток, риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений при локализации зоны облучения с левой стороны по сравнению с правой в период >10 лет после лечения составил 1,10 [95% доверительный интервал (ДИ) 1.03–1.18] для всех сердечнососудистых заболеваний и 1,13 [95% ДИ 1.03–1.25] для ишемической болезни. Другие исследования подтвердили эти результаты. • Облучение средостения может вызывать целый ряд сердечно-сосудистых осложнений, таких как перикардит, миокардиальный фиброз, поражение коронарных артерий и клапанов, нарушения проводящей системы сердца. Часто диагностируются: рестриктивная КМП, поражение клапанов и проводящей системы сердца, постоянная тахикардия, недостаточный гемодинамический ответ на физическую нагрузку. Тем не менее, инфаркт миокарда является главной причиной повышенной отдаленной смертности среди пациентов, вылеченных от лимфомы Ходжкина. Очень важно отметить, что смерть вследствие кардиологических причин составляет около четверти всех причин смертности этих пациентов, кроме самой болезни Ходжкина. Это составляет 2-5% всей смертности пациентов с данным заболеванием. • Повреждение различных структур и тканей сердца может вызывать целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных ЛТ. • Артериит эндотелия коронарных артерий может вызвать раннюю ишемическую болезнь сердца и атеросклероз главным образом в левой передней нисходящей и правой коронарной артериях, который появляется через 10-15 лет после ЛТ. • Острый перикардит и хронический эксудативный перикардит с симптомами (нарушение гемодинамики вследствие констрикции или тампонада) или без симптомов, проявляется через 6-12 мес после ЛТ. • Миокардит и застойная сердечная недостаточность вследствие неспецифичного диффузного интерстициального фиброза. • Стеноз клапанов и недостаточность главным образом митрального и аортального клапанов. • Фиброз проводящей системы сердца и нарушение ритма сердца, полная и неполная блокады. • Некоторые опосредованные осложнения со стороны сердца могут возникнуть вследствие облучения соседних структур. Фиброз легкого и средостения может привести к дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и, которые могут осложнить любую возможную операцию на сердце. • Гипотиреоз может влиять на липидный профиль и функционирование сердечно-сосудистой системы. • Обструкция венозных и лимфатических сосудов средостения может способствовать возникновению экссудативного плеврита или хилоторакса. Доза облучения необходимая для возникновения выше перечисленных поздних осложнений составляет 30-40 Гр. Таким образом существуют ранние и поздние изменения сердечнососудистой системы. Лучевые реакции сердечно-сосудистой системы (ранние изменения сердечно-сосудистой системы) – острые патологические изменения сердечно-сосудистой системы, возникающие в процессе проведения лучевой терапии или в ближайшие сроки после ее окончания, проходящие через 2-3 недели самостоятельно или при воздействии специального лечения. Характеризуются развитием перикардита, миокардита, эндокардита, сосудистых реакций. Возникающие изменения проявляются в виде нарушения ритма, проводимости, снижения фракции выброса и усугубления ишемии и дистрофии миокарда. Лучевые системы) – повреждения (поздние патологические изменения изменения сердечно-сосудистой сердечно-сосудистой системы, возникающие в отдаленный период после проведения лучевой терапии и характеризующиеся необратимыми морфологическими или функциональными изменениями. К ним относят прогрессирование атеросклероза, развитие фиброзных изменений в виде рестриктивной миокардиопатии и констриктивного перикардита, что проявляется хроническим перикардитом, ишемической болезнью сердца, дефектами клапанов, преимущественно нарушениями малого ритма круга и проводимости, кровообращения, гипертонией, и, в дальнейшем, прогрессированием хронической сердечной недостаточности. 2.3 Клинические проявления ранних лучевых реакций сердечно-сосудистой системы. По данным литературы радиационно-индуцированная болезнь сердца развивается стадийно. Уже при локальном однократном облучении зоны сердца в дозе 2-3 Гр иногда наблюдается преходящая синусовая аритмия и единичные желудочковые экстрасистолы. Характерна тенденция к снижению артериального давления и синусовая тахикардия более выраженные при более высоких дозах облучения. При обследовании выявлено снижение сократительной способности миокарда, бессимптомный экссудативный перикардит, достоверное увеличение частоты изменения конечной части желудочкового комплекса. После облучения области сердца при суточном мониторировании его ритма было установлено, что у больных значительно увеличивалось как общее количество одиночных экстрасистол, так и количество ранних экстрасистол. Так, общее число одиночных экстрасистол увеличивалось с нескольких десятков до нескольких сотен в сутки, ранних экстрасистол – с единичных эпизодов до нескольких десятков в сутки. Эпизоды групповых экстрасистол и асистолии, отсутствовавшие до ЛТ, после ее проведения выявлялись у 54% больных. Это свидетельствовало о возникновении электрической нестабильности облученного миокарда и риске появления аритмий высоких градаций (по Лауну). По данным литературы постлучевые миокардиты встречаются в 18-31%. В их патогенезе которых большое значение принадлежит нарушению микроциркуляции, которое проявляется увеличением проницаемости мелких сосудов, сосудистыми как инфекционных стазами, агентов, так что облегчает проникновение и антител. Отсутствие в клетки, прижизненных морфологических критериев не позволяет выяснить их истинную частоту. Наконец, отмечается и возникновение постлучевых перикардитов. Поражение перикарда может проявляться как острым симптомным экссудативным перикардитом, так и бессимптомной транссудацией в полость перикарда. Острый перикардит наблюдается у 10-15% больных. Изменения ЭКГ при острой лучевой болезни носят неспецифический характер – снижение вольтажа, расширение комплекса QRS, изменение сегмента ST, стойкое уплощение зубцов Т и сглаженность зубца P, замедление внутрисердечной проводимости. Изменения на ЭКГ могут и отсутствовать. несмотря на выраженный фиброз миокарда. 2.4. Клинические проявления поздних лучевых повреждений сердечнососудистой системы. По клиническим данным изменения сердца, возникшие через несколько месяцев после лучевой терапии, обусловлены, в основном, развитием экссудативного перикардита. Поражение перикарда может проявляться как острым симптомным экссудативным перикардитом, так и бессимптомной транссудацией в полость перикарда, а также явлениями нарастающей во времени констрикции. Различные стадии и проявления процесса могут сочетаться. Перикардит, по данным литературы, может наблюдаться у 10-15% больных, подвергшихся облучению средостения в дозе более 40 Гр, может возникать как в ранние, так и в весьма отдаленные сроки (до 85 месяцев) после окончания лучевой терапии. Однако максимальная частота его развития наблюдается спустя 5-9 месяцев. В ряде случаев развивается типичная эхокардиографическая картина экссудативного перикардита вплоть до развития тампонады сердца. Нельзя забывать, что развитие перикардита в ранние сроки может быть обусловлено и некрозом прилежащих к сердцу участков опухоли, по поводу чего и проводится лучевое лечение. По данным эхокардиографических исследований через 7 – 10 лет после облучения средостения выявляются признаки экссудативного и констриктивного перикардитов, транссудации в полость перикарда, клапанных изменений, не отличающихся рестриктивной от таковых при кардиомиопатии, общесоматической снижение патологии, признаки глобальной сократимости миокарда, которые могут соответствовать фиброзным изменениям миокарда и эндокарда. При допплеровском исследовании скоростных и спектральных характеристик внутрисердечных потоков крови может регистрироваться нарушение диастолической функции левого желудочка. Фиброзу эндокардиальный соединительнотканной фиброз. стромы Клинические может проявления сопутствовать его и соответствуют рестриктивной кардиомиопатии и обусловлены, в первую очередь, нарушением диастолической функции сердца: это - слабость, головокружение, одышка, а также симптомы венозного застоя, как при констриктивном перикардите. Интервал между облучением и развитием патологии сердца обычно превышает 7 – 10 лет. Ультраструктурно выявляется значительное утолщение базальных мембран клеток миокарда и капилляров. Этот признак не является абсолютно специфичным, однако, по его наличию и выраженности можно предположить радиационно-индуцированную кардиомиопатию. И в настоящее время не всегда удается оценить реальные последствия радиационного воздействия в развитии сердечно-сосудистой патологии даже у больных, подвергшихся лучевой терапии с облучением средостения. Как правило, отсутствуют данные о перенесенных заболеваниях сердца, состоянии коронарного русла, клапанного аппарата у больных до начала лучевого воздействия и недостаточно тщательно прослеживается общесоматическая патология сердца после облучения, так как часто пациенты на многие годы исчезают из поля зрения специалистов. Кроме этого, в процессе облучения рака молочной железы и регионарных лимфатических узлов высока вероятность развития повреждений легочной ткани и, как следствие, развитие гипертонии малого круга кровообращения. Рестриктивные процессы характеризуются снижением эластичности легочной стромы, уменьшением дыхательной поверхности и сосудистого ложа малого круга, увеличением кровотока по легочным шунтам, повышением внутригрудного давления, что также приводит к развитию альвеолярной гипоксии. Альвеолярная гипоксия вызывает повышение тонуса легочных сосудов (рефлекс ЭйлераЛильестранда) и увеличение давления в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии правых отделов сердца. Развернутая клиническая симптоматика наблюдается только при декомпенсированном легочном сердце. Одышка, цианоз, тахикардия, акцент 11 тона над легочной артерией, боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой, не купирующиеся нитроглицерином и обусловленные метаболическими нарушениями миокарда, а также относительной недостаточностью коронарного кровообращения в гипертрофированном правом желудочке. Болевые ощущения в области сердца можно объяснить также наличием пульмонокоронарного рефлекса вследствие легочной гипертонии и растяжения ствола легочной артерии. Gyenes.G. с соавторами в 1998 году проанализировали сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у 960 пациентов через 20 лет после лечения рака молочной железы. Все больные были условно разделены на три группы в зависимости от метода лечения (ПрЛТ, ПоЛТ, только хирургическое лечение). По данным проведенного исследования острый инфаркт миокарда развился у 58 (6%) человек, при этом не было выявлено значительных отличий в группах больных, получавших лучевую терапию или только хирургическое лечение. Но было выявлено в подтверждение результатов предыдущих исследований, что "сердечная смертность" коррелирует с объемом сердечной мышцы, подвергнувшейся лучевому воздействию. Всего было зарегистрировано 63 человека, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, при этом, 14% умерло в группе больных, получивших высокую дозу облучения (СОД не указана) и 5% - в группе, получившей только хирургическое лечение. Необходимо отметить, что всем больным, получавшим лучевую терапию, перед лечением проводили только двухмерное планирование, когда еще современное трехмерное планирование было недоступно. Разница в заболеваемости и смертности в группах больных была установлена после 4-5 лет наблюдений и продолжалась до 10-12 лет. После этого срока риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от ишемической болезни сердца практически сравнялся во всех группах больных. Исследование, проведенное G. Gagliardi с соавторами в 1997 г., выявило, что риск смерти после лучевой терапии рака молочной железы от сердечнососудистых заболеваний колеблется от 2,1% до 12%. Риск существенно уменьшался при минимизации очаговой дозы, получаемой сердечной мышцей в процессе облучения, за счет проведения трехмерного планирования, применения защитных блоков или использования интенсивного пучка излучения. По данным Girinsky T., изучавшим сердечные и легочные изменения после лучевой терапии в дозе более 40 Гр, было выявлено, что легочный фиброз возникает в 5% случаев, этот процент увеличивается до 10%, если к лечению добавляют химиотерапию. При этом, менее 10% пролеченных больных имеют клинические проявления заболевания. При исследовании было установлено, что лучевая терапия в дозе более 40 Гр вызывает хронический перикардит в 5%, ишемическую болезнь сердца в 5-10% (процент увеличивался если лечение проводилось в молодом возрасте), дефекты клапанов в 15 -30%, дефекты проводимости в 0,5%, смертность в 0,5% случаев. При всем этом, часто изменения сердечно-сосудистой системы вообще не бывают выявлены. Автором было высказано предположение, что доза лучевой терапии на область сердца не должна превышать 30 Гр. У больных после лучевой терапии с облучением средостения увеличивался риск развития коронарной болезни сердца при отсутствии существенных отличий ультраструктурных изменений от атеросклеротических. Обращает на себя внимание развитие подобных изменений у молодых людей. L.F.Fajardo также отмечал большую частоту поражений венечных артерий сердца у больных, облученных именно в молодом возрасте. Этот факт еще раз подтверждает основной закон радиобиологии, в соответствии с которым более тяжелые последствия выявляются вследствие радиационного поражения митотически активных тканей, которые и преобладают у молодых больных. При развитии ишемической болезни сердца у пожилых пациентов, подвергшихся лучевой терапии с облучением средостения, нельзя отвергнуть воздействия и других, нерадиационных факторов – избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе и т.д. Поэтому трудно установить влияние облучения на развитие коронароангиосклероза у этого контингента больных и сравнить его с другими возрастными группами. И, тем не менее, отмечается более высокая заболеваемость инфарктом миокарда у больных с хронической лучевой болезнью в позднем периоде наблюдения и рост числа случаев внезапной коронарной смерти по сравнению с группой контроля. Не выявлено учащения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с профессиональным облучением в дозах, близких к предельно допустимой. Имели значение отягощенная наследственность, материальный статус семьи, курение, алкоголь, липидный профиль крови, ожирение и возраст. Многофакторный анализ данных обследования жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших атомную бомбардировку, также показал зависимость частоты развития стенокардии и инфаркта миокарда от пола, возраста, систолического артериального давления, гипертрофии левого желудочка, курения, уровня сывороточного холестерина. У онкологических больных в ряду факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний важное место занимают факторы психологического стресса. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у больного, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром. Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике при лечении рака молочной железы, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма больного, в том числе и к изменению эмоционального статуса. Кроме того, в процессе лечения ряду больных становится известен истинный диагноз. Поэтому после выписки из стационара у выздоровевших нередко наблюдается астеническое повышенной мнительности. состояние, чувство тревоги, подавленности и 2.5. Клинические рекомендации по снижению кардиотоксичности лучевой терапии • По некоторым данным, применение новых технологий облучения, возможно, снижает риск кардиотоксичности, обусловленной лучевой терапией, но для подтверждения этого необходимо более длительное наблюдение. Современные технологии лучевой терапии включают трехмерное планирование с использованием гистограммы доза-объём для точного измерения объема сердца и дозы. Для облучения грудной клетки желательно использовать линейный ускоритель фотонов, проводить многопольную конформную лучевую терапию с модулируемой интенсивностью. • Для облучения левой молочной железы/грудной стенки необходимо использовать линейный ускоритель мощностью 6 МВт (иногда с более высокой энергией фотонов — для большой груди). • Использование свинцового блока для защиты сердца во время стандартного планирования на симуляторе позволяет, по крайней мере, частично уменьшить дозу облучения для сердца. Использование четырехпольной методики облучения с модулируемой интенсивностью может обеспечить более надежную защиту, чем частичное укрывание, поскольку максимальная глубина расположения сердца при этом увеличивается. Также облучение с модулируемой интенсивностью обеспечивает более гомогенное распределение дозы при планировании объема облучения, однако может привести к более интенсивному облучению контралатеральной молочной железы. Было предложено считать максимальную дистанцию сердца (МДС) максимальным расстоянием между передним сердечным контуром и задним тангенциальным полем. Его границы определяются при помощи beams eye view (BEV), который позволяет надежно рассчитать среднюю дозу для сердца в левом тангенциальном поле молочной железы или грудной стенки и может быть использован в центрах, где трехмерное планирование рутинно не применяется. Сильная линейная корреляция была обнаружена между МДС и средней дозой облучения для сердца: при увеличении МДС на 1 см, средняя доза облучения увеличивается в среднем на 2,9% (95% CI 2.5–3.3). • Электронный пучок может быть использован для лечения поверхностно расположенных структур, таких как внутренние грудные лимфатические узлы или для • дополнительного облучения ложа опухоли молочной железы после резекции в комбинированном лечении РМЖ. • Для ЛТ средостения может быть применен линейный ускоритель с фотонами высокой энергии для одинакового распределения дозы через передние и задние поля (вместо подведения дозы только через переднее поле). Каждая фракция ЛТ должна быть подведена через все поля, после дозы 30 Гр должна быть применена технология по уменьшению поля облучения для снижения лучевой нагрузки на сердце, для этого может быть использован блок на уровне бифуркации трахеи. По мнению Adams и соавт. необратимые осложнения при дозе до 40 Гр происходят все реже, поэтому нецелесообразно систематически уменьшать агрессивность лечения, поскольку это может привести к неадекватному контролю над онкологическим заболеванием. 2.6. Лечение осложнений со стороны сердца, обусловленных лучевой терапией Заболевания сердца, вызванные лучевой терапией подлежат неспецифическому лечению (как и заболевания сердца, обусловленные не лучевой терапией), особое внимание уделяется характеру изменений в сердце и других структурах грудной клетки. Современная клиническая онкология постоянно совершенствует свои методы лечения, внедряются эффективные методы лучевой, химиотерапии и хирургии. Успехи лечения – это увеличение продолжительности жизни онкологических больных. Но наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больных к прежнему образу жизни. Еще G.Margolis et al. и E. Maunsell et al. указывали на то, что женщина после калечащей операции угнетена, испытывает чувство покинутости и постепенно вживается в роль смертельно больного. Утрата молочной железы, как символа женственности и привлекательности, сопряжена у нее с чувством стыда за свою внешность и ощущением отсутствия перспектив на будущее. Наступает процесс "социальной смерти". Шестьдесят процентов больных отмечали отрицательное влияние перенесенной операции и "уродливой" внешности на внутрисемейные проблемы, 23-24% женщин признают появившееся чувство собственной неполноценности основной причиной увольнения с работы, 33% больных приобретают сексуальные расстройства. Длительные депрессивные реакции, развивающиеся у 22-25% больных, требуют вмешательства психотерапевта, так как служат причиной усугубления стресса. Если после окончания лечения в процессе реабилитации не произошло адаптации женщины к новым условиям функции и жизнедеятельности организма, если не улучшилось качество ее жизни, а именно: физическое и материальное благополучие, нормальные взаимоотношения с другими людьми (по службе, с родственниками, детьми), не восстановилась социальная активность, персональное развитие, отдых – у нее сохраняется состояние хронического эмоционального стресса, который может явиться одним из факторов, вызывающих возникновение или усугубляющих течение психосоматических расстройств и сердечнососудистых заболеваний в том числе. Поэтому, нельзя говорить, что вся патология сердечно-сосудистой системы, наблюдающаяся у облученных лиц, радиационно обусловлена. Нельзя в процессе и после окончания лечения забывать о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включающей борьбу с гиподинамией, перееданием, стрессом, курением, гипертензией. 2.7. Контроль функции сердца после облучения грудной клетки • К группе высокого риска осложнений после лучевой терапии относятся пациенты, которым в детстве или юности проводили облучение по-поводу лимфомы Ходжкина, при этом доза на средостение/сердце составила >30 Гр, особенно это относится к устаревшим методикам ЛТ. Такие пациенты должны быть проинформированы о риске и за ними необходимо внимательно наблюдать . Непосредственно во время лучевой терапии кардиотоксичность проявляется очень редко. Пациенты, получающие цитотоксическую химиотерапию или моноклональные антитела по-поводу РМЖ должны мониторироваться. Пациентам, которым провели послеоперационную ЛТ по-поводу РМЖ (± адъювантное гормональное лечения), не нуждаются в регулярном мониторинге кардиологической токсичности, хотя при выявлении заболевания сердца у этих пациентов ЛТ должна быть расценена как фактор риска. • Не существует данных, которые могли бы подтвердить окончательные рекомендации по различным диагностическим тестам и их частоте. Однако риск, обусловленный ЛТ, сохраняется на протяжении всей жизни и требует длительного наблюдения. Скрининг и мониторинг функции сердца тот же, что и при стандартном наборе тестов и процедур, которые кардиологи применяют ко всем пациентам, таким образом, порядок наблюдения за пациентами основывается на опыте отделения и персонала, на потребности каждого пациента и клинической картине. Необходимо, чтобы онкологи и кардиологи помнили о рисках и патофизиологии осложнений, обусловленных лучевой терапией. • Помимо клинического осмотра и медицинского анамнеза, набор тестов зависит от выявляемой патологии. • Ишемическая болезнь сердца: липидный профиль, ЭКГ с физической нагрузкой, радионуклиидное исследование, ангиография, ЭхоКГ, ЭКГ • Кардиомиопатия: ЭКГ, ЭхоКГ, радиоизотопная ангиография • Аритмии: ЭКГ и 24-x ЭКГ. • Патология клапанов: ЭхоКГ, катетеризация сердца. 3. Заключение Пациенты с ранее перенесенной лучевой терапией по поводу злокачественных новообразований грудной клетки и средостения следует рассматривать как особую категорию больных. Эта популяция пациентов имеет большой спектр кардиальной и легочной патологии, которая может проявляться постепенно, и нуждается в длительном лечении. Важно отметить, что у послеоперационных больных качество жизни в течение многих лет остается высоким. Таким образом, необходимо, чтобы врачи были осведомлены о высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических пациентов, перенесших лучевую терапию органов грудной клетки. Многообразие клинических проявлений лучевой болезни сердца зачастую имеет длительный период скрытого течения с последующим возникновением выраженной симптоматики. Прогрессирующий характер заболевания подчеркивает необходимость раннего и продолжительного динамического наблюдения за пациентами, получавшими торакальную радиотерапию, для своевременного выявления патологических изменений сердца и возможности их лечения. 4. Список литературы 1. Дундуа Д.П., Стаферов А.В., Сорокин А.В., Кедрова А.Г. Кардиоонкология: влияние химиотерапевтических препаратов и лучевой терапии на сердечнососудистую систему(1 Часть). 2016г. 2. Муратов Р.М., Бабенко С.И., Сачков А.С., Соболева Н.Н., Андрианова Е.А. Постлучевое поражение клапанов сердца. Принципы диагностики и результаты лечения. Кардиология. 2019. 3. Меморандум ESC по лечению онкологических заболеваний и сердечнососудистой токсичности, разработанный под эгидой комитета по практике ESC 2016 . 4. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO), 2010 г. 5. Баллюзек М.Ф., Ионова А.К. Кардиоонкология в программах лечения и реабилитации онкологических больных. Российский кардиологический журнал 2014, 5 (109): 75–80. 6. Емелина Е.И., Гендлин Г.Е., Никитин И.Г. Проявления кардиотоксичности у пациентов после лучевой терапии. Уральский медицинский журнал. 11.2017; (9(153)):98-103. 7. Емелина Е.И., Ибрагимова А.А., Древаль П.А., Гендлин Г.Е., Никитин И.Г., Бялик И.Е., Антух Э.А. Последствия лучевой терапии онкологических заболеваний: фокус на перикардиты. Российский медицинский журнал. 04.2019; 25(2):120-126.
