Анестезия в офтальмологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии ВМедА Старший преподаватель кандидат медицинских наук А.Андреенко Основные вопросы Анатомические основы анестезии в офтальмохирургии Физиология внутриглазного давления Специфические вопросы офтальмоанестезиологии Местная анестезия Регионарная анестезия, РА с седацией Общая анестезия Анестезия при неотложных операциях Особенности анестезии при отдельных операциях Послеоперационный период Специфические задачи анестезиологического обеспечения офтальмологических операций: 1) обеспечение неподвижности глазного яблока, надежной аналгезии; 2) поддержание постоянного внутриглазного давления; 3) профилактика усиленного слезотечения; 4) интра- и послеоперационная надежная седация, недопустимость напряжения (возбуждения, кашля, рвоты и пр.); 5) выполнение анестезии и операции в амбулаторных условиях и у больных крайних возрастных групп; 6) профилактика рефлекторных нарушений. Офтальмологические операции Внеглазные – Внутриглазные Смешанные – дренирующие операции при коррекция косоглазия, операции на слезных путях, роговице и т.п. – хирургия витреоретинальные операции глаукоме катаракты, Категории пациентов в офтальмохирургии Гериатрические пациенты – чаще всего оперируются по поводу катаракты, часто страдают множественными сопутствующими соматическими заболеваниями Дети, включая новорожденных – часто глазная патология является проявлением другого заболевания (краснуха, вирус герпеса, токсоплазмоз) или связана с врожденными пороками развития (церебральные нарушения) Экстренные пациенты любого возраста – повреждения глаз, отслойка сетчатки, инфекции Анатомические основы анестезии в офтальмохирургии •Переднее пространство распространяется спереди назад до мест крепления экстраокулярных мышц (примерно на 2-5 мм кпереди от экватора глазного яблока), и заполнено в основном соединительной тканью с небольшим количеством жировой ткани •Среднее пространство продолжается в переднезаднем направлении и распространяется примерно на 10-12 мм кзади от дистального полюса глазного яблока. Оно содержит в основном мышцы и соединительную и жировую ткань. •Заднее пространство глазницы содержит в основном сосуды, мышечные пучки, нервы. Анатомия глаза Зажмуривание век и закрытие глаза контролируются скуловой ветвью лицевого нерва (VII), которая снабжает моторной иннервацией m. orbicularis oculi. Лицевой нерв также обеспечивает секрецию слезных желез и слизистой носа и неба через парасимпатические волокна Движение глазного яблока контролируется 6 внеглазными мыщцами Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов Иннервация Двигательная Смешанный состав, включает двигательные, чувствительные, вкусовые и секреторные волокна (принадлежат промежуточному нерву (n.intermedius Wrisbergi). Нерв Зона иннервации Глазодвигательный (n.oculomotorius, III) Три прямые (верхняя, нижняя и внутренняя) и одна косая (нижняя) глазодвигательные мышцы, а также две порции поднимателя верхнего века; Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, иннервируют m.sphincter pupillae, а от непарного ядра ресничную мышцу. Блоковый нерв (п.trochlearis, IV) Иннервирует верхнюю косую мышцу. Отводящий нерв (n.abducens, VI) Иннервирует наружную прямую мышцу глаза. Лицевой нерв (п.facialis, n.intermediofacialis, VII) Мимические мышцы, в том числе и круговая мышца глаза. Его ветвь (n.zygomaticotemporalis), иннервирует околушную слезную железу. Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов Иннервация Нерв Зона иннервации Смешанная, (содержит чувствительные, двигательные, парасимпатическ ие и симпатические волокна Тройничный нерв (n.trigeminus, V): первая ветвь n.ophthalmicus ресничные нервы Образуют plexus ciliaris в области ресничного тела и по окружности роговицы. Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации. n.nasociliaris Иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы. n.frontalis Обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба. n.lacrimalis Кожа в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. вторая ветвь n.maxillaris n.infraorbitalis Центральная часть нижнего века (rr.palpebrales inferiores), кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия (rr.nasales interni ei externi), а также слизистую оболочку верхней губы (rr.labiales superiores), верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд. n.zygomaticus Кожа боковой части лба и небольшой зоны скуловой области. Двигательная и чувствительная иннервация глаза и его вспомогательных органов Иннервация Нерв Зона иннервации Эфферентная парасимпатическая иннервация Ядра парасимпатической иннервации находятся на уровне передних бугров четверохолмия, входят в состав III пары черепно-мозговых нервов (ядра Якубовича – для сфинктера зрачка и ядро Перлеа – для цилиарной мышцы). Волокна от этих ядер в составе III пары вступают в ganglion ciliarae, оттуда в составе постганглионарных волокон к mm. sphincter pupillae et ciliaris. Функция-сужение зрачка и аккомодация глаза к дальнему и близкому видению. Эфферентная симпатическая иннервация Ядра находятся в боковых рогах спинного мозга С8 – D1. Волокна из этих клеток направляются в пограничный ствол, верхний шейный ганглий и далее по сплетениям внутренней сонной, позвоночной и базилярной артерий подходят к соответствующим мышцам (mm. tarsalis, orbitalis et dilatator pupillae). Функция-расширение зрачка, а также сужение сосудов глаза, поддержание определенного положения глазного яблока в глазнице (m. orbitalis) и частично – поднимание верхнего века (гладкая мышца – m. tarsalis superior). Зрительный нерв - пути передачи изображения Физиология внутриглазного давления Нормальная величина ВГД примерно 12-20 мм рт ст (одинакова у мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет, растет с возрастом) с возможными изменениями при смене положения тела от 1 до 6 мм рт ст, колебаниями в пределах 2-5 мм рт ст в течение суток (максимум утром). Факторы регуляции ВГД: - динамика водянистой влаги, баланс между ее продукцией и оттоком (любое повышение венозного давления в эписклеральных венах, нарушение оттока из передней камеры глаза ведут к росту ВГД), - изменения хориоидального объема крови, - ЦВД, - тонус экстраокулярных мышц, - комплайнс склеры. Кашель, проба Вальсальвы, рвота – могут значимо повысить ВГД на непродолжительный срок. Так, при мигании ВГД увеличивается на 5 мм рт ст, а при прищуривании — на 26 мм рт ст. Динамика водянистой влаги ультрафильтрация плазмы мерцательным эпителием формирование водянистой влаги водянистая влага циркулирует вокруг радужки через зрачок передняя камера Шлеммов канал дренируется ч-з Фонтаново пр-во Эписклеральные вены Лекарственные средства, влияющие на динамику водянистой влаги продукцию: ацетозоламид (ингибитор карбангидразы) Бета-блокаторы Улучшают дренирование: миотики (за счет сокращения циллиарной мышцы) Ухудшают дренирование: Мидриатики Механизмы влияния хороидального объема крови на динамику водянистой влаги Системное АД: ↑ АД вызывает преходящее ↑ ВГД Венозное давление: ↑ ЦВД вызывает острое ↑ ВГД кашель/тошнота/натуживание/ - все ↑ ВГД ↑PaCO2 ведет к ↑ ВГД за счет хороидальной вазодилатации Стекловидное тело Хрупкий нестабильный гель – состоит из воды и поддерживающих структур Объем и давление стекловидного тела уменьшаются при применении маннитола за счет его дегидратирующего эффекта и последующего снижения ВГД Тонус мышц глаза Тонус контролируется структурами среднего мозга ОА ↓ тонус мышц и тем самым ведет к ↓ ВГД Мягкое, постоянное давление на глазное яблоко улучшает отток водянистой влаги и ↓ ВГД Физиология внутриглазного давления Показатель ЦВД: Увеличение (кашель, рвота, прием Вальсальвы) Уменьшение (положение Фовлера) Влияние на ВГД ↑↑↑ ↓↓↓ АД: Увеличение Уменьшение (АДсист. ниже 90 мм рт ст) ↑ ↓ PaCO2: Увеличение (гиповентиляция) Уменьшение (гипервентиляция) ↑↑ ↓↓ PaO2: Увеличение Уменьшение 0 ↑ Изменения рН: Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз ↓ ↑ Физиология внутриглазного давления Анестезиологические факторы, влияющие на ВГД ларингоскопия интубация обструкция ВДП кашель положение Тренделенбурга Влияние анестетиков и миорелаксантов на внутриглазное давление Препараты Ингаляционные анестетики: Испаряемые анестетики (торможение структур среднего мозга, снижение тонуса мышц и продукции водянистой влаги) Закись азота Влияние на ВГД ↓↓ ↓ Неингаляционные анестетики: Барбитураты Бензодиазепины Кетамин Опиоиды ↓↓ ↓↓ ? ↓ Миорелаксанты: Деполяризующие (сукцинилхолин) Недеполяризующие ↑↑ 0/↓ Окулокардиальный рефлекс Тригеминовагальный рефлекс Брадикардия, узловой ритм, экстрасистолы, фибрилляция желудочков, асистолия Давление на глазное яблоко,тракция глазных мышц, орбитальная гематома, травма глаза и боль в глазу, тракция век Может возникать даже при манипуляциях в энуклеированной глазнице Окулокардиальный рефлекс Афферентный путь Эфферентный путь Ресничные нервы ядро N.vagus ресничный ганглий сердечные пучки через n.ophthalmic (часть n. trigeminus) брадикардия чувствительное ядро n. trigeminus Окулокардиальный рефлекс Какие факторы вносят вклад в развитие окулокардиального рефлекса? Предоперационная тревожность Недостаточная глубина анестезии Гипоксия Гиперкапния Ваготония, обусловленная возрастом Окулокардиальный рефлекс-устранение немедленно извещают хирурга и прерывают хирургическую стимуляцию до нормализации ЧСС и ритма сердца; проверяют адекватность ИВЛ, оксигенации и глубины анестезии; если сохраняется устойчивое нарушение проводимости сердца, то вводят атропин (10 мкг/кг внутривенно); если все вышеперечисленные меры оказались неэффективными - прямые мышцы глаза инфильтрируют раствором местного анестетика. При многократной тракции глазодвигательных мышц рефлекс иногда затухает сам по себе, без какого-либо вмешательства. Окулокардиальный рефлекс Полезен ли атропин? применение атропина противоречиво атропин (0.4 мг в/м) в составе премедикации не обладает ваголитическим эффектом через 60 минут и не предотвращает развитие ОКР атропин (0.4 мг в/в) эффективен в плане профилактики развития брадикардии дозы >0.5 мг внутривенно могут вызвать тахикардию может проявляться урежением частоты дыхания вплоть до полной его остановки. афферентные пути рефлекса схожи с таковыми у окулокардиального и считается, что есть связь между тригеминальным чувствительным ядром и пневмотаксическим центром в мосту и дыхательным центром. наиболее часто данный рефлекс отмечается во время операций по устранению косоглазия и введение атропина не устраняет его. вероятно, является причиной частого развития послеоперационной тошноты и рвоты после операций по устранению косоглазия. тракция внешних глазных мышц вызывает тригемино-вагальный рефлекс. применение антиеметиков не всегда эффективно, надежное устранение данной реакции достигается при проведении регионарной анестезии. Увеличение объема внутриглазных пузырьков газа Гексафторид серы (SF6) — это инертный газ, растворимость которого в крови ниже, чем у азота. При введении в стекловидное тело он резорбируется значительно дольше, чем воздух (до 10 суток вместо 5). В течение 24 часов после введения объем пузырька SF6 увеличивается вдвое, поскольку азот вдыхаемого воздуха диффундирует в пузырек быстрее, чем SF6 всасывается в кровь. Ингаляция в течение 30 минут дыхательной смеси, с 70% закиси азота, приводит к почти трехкратному увеличению пузырька SF6 объемом в 1 мл, что в условиях герметичного глазного яблока вызывает увеличение ВГД в 2 раза. Прекращение ингаляции закиси азота приведет к резорбции газового пузырька, состоящего из смеси закиси азота и SF6. Последующее снижение ВГД может спровоцировать повторную отслойку сетчатки. Необходимо отключить закись азота раньше, чем за 15 минут до введения пузырьков воздуха или SF6 в стекловидное тело. Закись азота нельзя применять до полного рассасывания внутриглазных пузырьков газа: в течение 5 суток после введения воздуха или 10 суток после введения SF6. Системное действие глазных капель Скорость всасывания и наступления системного эффекта при данном пути является промежуточной между внутривенным и подкожным путем введения препаратов. Содержание мезатона в одной капле (1/20 мл) 10% раствора составляет 5 мг. Для сравнения: доза мезатона для лечения артериальной гипотонии у взрослых — 0,05-0,1 мг в/в. Эхотиофат — необратимо действующий ингибитор АХЭ, применяемый для лечения глаукомы, его поступление в системный кровоток вызывает снижение активности холинэстеразы плазмы, которое сохраняется в течение 3-7 недель после отмены глазных капель с эхотиофатом. Побочные мускарино-подобные эффекты эхотиофата (брадикардия во время индукции анестезии) легко предотвратить внутривенным введением атропина или гликопирролата. Глазные капли с адреналином снижают продукцию водянистой влаги, улучшают ее отток, но могут быть причиной артериальной гипертонии, тахикардии и аритмии; аритмогенное действие потенцируется галотаном. 1 капля 2% раствора содержит 0,5-1 мг адреналина. Введение раствора адреналина непосредственно в переднюю камеру глаза не вызывает нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Системное действие глазных капель Тимолол — это неселективный бета-адреноблокатор, угнетающий образование водянистой влаги и, за счет этого, снижающий ВГД. Лечение тимололом сопряжено с небольшим риском таких интраоперационных осложнений, как резистентная к атропину брадикардия, артериальная гипотония и бронхоспазм. Циклопентолат - мидриатик, может иметь токсичность для ЦНС. Скополамин – противопоказан при закрытоугольной глаукоме, вызывает центральный антихолинергический синдром, лечится введением в/в 0,015 мг/кг физостигмина, с возможным повторным введением через 15 минут Ацетазоламид – ингибитор карбоангидразы, назначаемый длительно для снижения ВГД, может сопровождаться почечной потерей бикарбоната и ионов К+. Ацетилхолин – может вводиться непосредственно в переднюю камеру глаза во время операции для обеспечения миоза. Побочные эффекты связаны с его парасимпатомиметическим действием и включают гипотензию, брадикардию, бронхоспазм. Предоперационная оценка Стандартные подходы к оценке состояния пациентов Уточнение исходной остроты зрения Исключение удлиненной формы глазного яблока при высокой миопии (УЗисследование) Оценка возможности сотрудничества с пациентом Выбор метода анестезии Осуществляется исходя из специфических требований к анестезии в офтальмологии: Неподвижность Глубокая аналгезия Минимальное кровотечение Необходимость избегать окулокардиального рефлекса Контроль внутриглазного давления (ВГД) Знание взаимодействия лекарств Гладкий выход из общей анестезии без тошноты и кашля Общие подходы профилактики роста ВГД Избегать прямого давления на глазное яблоко: Прикрывать глаз повязкой Избегать ретро- и перибульбарных инъекций Аккуратно проводить масочную вентиляцию Избегать роста ЦВД: Профилактика кашля при интубации и пробуждении Обеспечивать адекватную глубину анестезии и миорелаксации перед ларингоскопией* Избегать положения Тренделенбурга Экстубация в седации* Избегать препаратов, повышающих ВГД: Кетамин Дитилин * - не рекомендовано при «полном желудке» Местная анестезия Преимущества местной анестезии перед общей анестезией: 1. Может выполняться в дневном стационаре. 2. Вызывает хорошую акинезию и анестезию. 3. Оказывает минимальное влияние на внутриглазное давление. 4. Требует минимум оснащения и затрат. Недостатки местной анестезии в сравнении с общей анестезией: 1. Не подходит для некоторых больных (дети, пациенты психиатрического и неврологического профиля, глухие, не говорящие на языке врача) 2. Успех блока зависит зачастую от наличия навыков у анестезиолога или хирурга, выполняющих его. 3. Не позволяет выполнять некоторые виды операций (например, для внутриглазных операций, дакриоцисториностомии и др.) Местная анестезия -противопоказания Отказ пациента Местное воспаление Травма или перфорация глазного яблока Патология коагуляции Аллергии на местные анестетики Невозможность координации с пациентом, неспособность его лежать неподвижно Неконтролируемый тремор Выбор варианта местной анестезии Факторы пациента: -необходимость и возможность кооперации с пациентом -способность пациента переносить манипуляции около глаза без развития блефароспазма - способность пациента сохранять неподвижность и определенное положение тела - при миопии длина глазного яблока больше — риск его повреждения при ретробульбарном блоке - перенесенные операции на склере и сетчатке могут затруднить выполнение субтенонового блока - ряд патологий делают его невозможным вообще - местная топическая анестезия не обеспечивает акинезию и полный сенсорный блок, может требовать седацию и другие дополнительные манипуляции Факторы операции: - место и размер разреза - сложность процедуры - риск осложнений - длительность операции - опыт хирурга Местная аппликационная анестезия Показания: Пожелание пациента. Необходимость взаимодействия с пациентом во время операции Непродолжительные операции (<45 мин), подходит при неосложненной катаракте и глаукоме, выполнима у пациентов с уравновешенной психикой, готовых к сотрудничеству, способных лежать неподвижно на спине достаточно длительное время, готовых перенести дискомфорт от яркого света микроскопа, не страдающих тремором Операции без ожидаемых осложнений Преимущества: – простота, нет риска повреждения глазного яблока, кровотечения, попадания препарата в ствол мозга, повреждения зрительного нерва. Противопоказания - аллергия на местные анестетики, отказ пациента. Ограничения метода – невозможность обеспечить акинезию. Препарат Концентрация Начало действия Длительность эффекта Пропаракаин 0.5% 15 сек 15 – 30 мин Тетракаин 0,5% 15 сек 24 мин 2%-4% 15-30 сек 20-45 мин Лидокаин 2% гель, 4% раствор 2-5 мин ??? Бутакаин 2% 30 сек 20-45 мин Кокаин Местная аппликационная анестезия Для анестезии хирургических и лазерных операций необходимы препараты более высоких концентраций, вызывающих длительную и глубокую потерю чувствительности тканей глазного яблока. В оптометрии, для купирования боли после рефракционных операций достаточно использовать минимальные концентрации раствора анестетика, которые не оказывают токсического воздействия на эпителий роговицы и вызывают неглубокую поверхностную анестезию. Регионарная анестезия субтеноновая блокада, ретробульбарная блокада, пара- и перибульбарная блокада, при необходимости – дополнительные блокады лицевого нерва регионарная блокада с внутривенной седацией. Агент Концентрация Начало действия Длительность эффекта Боль при инъекции Прокаин 1-4% 2-8 мин 30-45 мин 3 Лидокаин без адреналина 1-2% 4-6 мин 60-75 мин 1 Лидокаин с адреналином 1-2% 4-6 мин 2+ ч 2 Мепивакаин 1-2% 3-5 мин 2-3 ч 4 Бупивакаин 0,25%-0,75% 5-30 мин 3-12 ч 5 Агент Концентрация Действие Адреналин 1:1000001:200000 Вазоконстрикция, пик эффекта 15-20 мин, увеличивает длительность эффекта м.а. Гиалуронидаза 150 Ед Облегчает диффузию и распространение м.а. и ускоряет начало его эффекта, уменьшает длительность действия м.а. Гидрокарбонат натрия 8,4% раствор (1 мэкв/мл) Уменьшает боль при введении м.а. Предоперационная оценка и подготовка пациентов перед регионарной анестезией Пациенты не должны прерывать прием своих лекарственных препаратов по поводу сопутствующей соматической патологии. Пациенты с с хроническим бронхитом, кашлем, нарушениями дыхания в положении лежа на спине, тремором головы, болезнью Паркинсона, клаустрофобией не подходят для выполнения им регионарной анестезии. Выполнение регионарных блокад в офтальмохирургии пациентам, принимающим антикоагулянты и дезагреганты, возможно при соблюдении современным подходов к ведению таких пациентов. Среди офтальмологических операций выделяют вмешательства с низким риском геморрагических осложнений (хирургия катаракты), средним риском (витреоретинальные вмешательства, трансплантация роговицы, операции по поводу глаукомы), высоким риском (операции на глазнице, обширные вмешательства). Современные рекомендации указывают на возможность продолжения приема варфарина и антиагрегантов перед операциями по поводу катаракты пациентам с протезированными клапанами сердца или установленными коронарными стентами. Также допускается продолжение приема малых доз аспирина перед этими операциями у остальных категорий больных. В случае проведения комбинированной терапии аспирином и клопидогрелем или дипиридамолом у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется продолжение терапии. Перед операциями среднего риска развития геморрагических осложнений рекомендуется прекратить прием варфарина за 4 суток. Если планируются операции на глазнице с высоким риском кровотечения с одной стороны и у пациента имеется высокий риск ТЭО, следует рассматривать вопрос о переходе на терапию гепарином и отмене варфарина. Также для снижения риска геморрагических осложнений вследствие повреждения сосудов при выполнении регионарных блокад следует стремиться к выбору техник с применением тупых коротких игл или местной аппликационной анестезии. При необходимости следует исследовать показатели гемостаза накануне операции. Литература Konstantatos – A&IC 2001 Review: ретробульбарные кровотечения чаще развивались у пациентов, принимающих варфарин, даже если его прием прекращали!!!!!!! Отмена варфарина – риск ОНМК=1% Если прием варфарина продолжить – риск ретробульбарных гематом возрастает с 0.8 до 1% Пациенты, получающие варфарин – оценка МНО, информированное согласие, оценка риска геморрагических осложнений и ОНМК Субтеноновая блокада В настоящее время применяется при операциях по поводу катаракты, в витреоретинальной хирургии, при фотокоагуляции, трабекулэктомии, в хирургии косоглазия. Особенно рекомендована данная методика при риске кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты, аспирин. Достоинства методики – в простоте выполнения, быстром начале, обеспечении надежной анестезии, безопасности, возможности повторения при недостаточном блоке, низком риске повреждения глазного яблока, сосудов и нервов глазницы. Обычно не требуется выполнения окулярной компрессии. Обеспечивает отличную анестезию и акинезию без осложнений, связанных с использованием острых игл. Субтеноновая блокада-техника анестезия конъюнктивы каплями с местными анестетиками обработка места разреза раствором антисептика разрез нижнем назальном квадранте глаза и последующее введение анестетика (3-4 мл 2% лидокаина или смесь 2% лидокаина или 0,5% бупивакаина с гиалуронидазой 15 ед/мл) с помощью тупой изогнутой слезной канюли (калибр 19G, длина 2,54 см) в задние отделы субтенонового пространства пациенту предлагается смотреть вверх и в сторону во время ведения иглы и препарата. Субтеноновая блокада-этапы 1 3 2 4 Субтеноновая блокада-этапы Разрез конъюнктивы Введение препарата Окулокомпрессия Субтеноновая блокада-этапы Субтеноновая блокада - осложнения Малые: боль при инъекции - 15-33%, химоз - 6-100%, кровоизлияние в конъюнктиву - 7-100%, истечение местного анестетика, акинезия. Большие - чаще всего встречаются при использовании металлической канюли: ретробульбарная гематома, парез прямых мышц глаза, перфорация глазного яблока, центральное распространение местного анестетика. Ретробульбарный блок Показания: Окулопластическая хирургия Косоглазие Операции на задней камере Операции на передней камере Операции на роговице Операции при катаракте Противопоказания к ретробульбарной блокаде: нарушения свертываемости (высок риск ретробульбарной гематомы), выраженная миопия (глазное яблоко очень вытянуто, что чревато перфорацией), нарушение целостности наружных оболочек глазного яблока (давление, создаваемое раствором анестетика, может привести к вытеснению содержимого глазного яблока через дефект оболочки вовне). Ретробульбарный блок-техника Выполняется трансконъюнктивально или транскутанно Местный анестетик вводят за глазное яблоко в конус, образуемый глазодвигательными мышцами Пациент находится в положении лежа на спине и должен поддерживать начальный взор прямо вперед, при этом положение глазного нерва оптимально для минимизации риска интраневральной инъекции. Первый этап - анестезия конъюнктивы закапыванием капель с анестетиком. Используют иглу калибра 25G с затупленным концом длиной 31 мм. Вкол иглы осуществляют у нижнелатерального костного края глазницы, при этом срез иглы обращен к глазному яблоку. Иглу продвигают на 3,5 см по направлению к верхушке мышечного конуса. При прохождении кончика иглы через бульбарную фасцию и вхождении в конус глазничных мышц можно расслышать «хлопок». После прохождения экватора глазного яблока направление иглы меняют и направляют ее внутрь и вверх. Исключив внутрисосудистое расположение иглы с помощью аспирационной пробы, вводят 2-5 мл местного анестетика, после чего иглу удаляют. Ретробульбарный блок-анестетики Из анестетиков чаще всего используют 2% лидокаин, 0,5% бупивакаин. Лидокаин показан при необходимости быстрого развития блока на короткие операции, бупивакаин с адреналином – при длительных операциях В раствор часто добавляют гиалуронидазу — фермент, гидролизующий полисахариды соединительной ткани, что способствует более обширному распространению местного анестетика в ретробульбарном пространстве и блокаде лицевого нерва. Добавление адреналина (1:200000 или 300000) пролонгирует блок и уменьшает риск кровотечения. Не применяется при нарушении питания глазного яблока Ретробульбарный блок Успешная ретробульбарная блокада - анестезия, акинезия (неподвижность глазного яблока) и устраняет окулоцефалический рефлекс (т.е. поворот головы больного не сопровождается движением глазного яблока). Время наступления эффекта - 5-10 минут, в это время можно осуществлять нежное давление на глазное яблоко для уменьшения внутриглазного давления. Достоинства классического ретробульбарного блока: - в быстром развитии эффекта, - применении малых объемов местных анестетиков, - более низком давлении в полости глазницы при их введении, - малом риске кровоизлияний в переднее пространство глазницы. Недостатки метода в необходимости наличия навыка для его выполнения, потребности в дополнительной блокаде лицевого нерва, высоком риске осложнений. Ретробульбарный блок-осложнения Стимуляция окулокардиального рефлекса. Ретробульбарное кровотечение при повреждении сосудов – внезапный рост ВГД, требующий прекращения операции. Перфорация глазного яблока - чаще при миопии, когда глазное яблоко более вытянуто по длине. Признаками перфорации являются боль во время выполнения блока, внезапная потеря зрения. Также она может привести к отслойке сетчатки и кровоизлиянию в стекловидное тело. Окклюзия центральной артерии сетчатки при нарастании гематомы. Преходящее повреждение зрительного нерва (при блокаде проведения местными анестетиками, сдавлении кровью) или постоянное вследствие прямого травматического воздействия. Ретробульбарный блок-осложнения Центральное распространение местного анестетика и анестезия ствола мозга при перфорации иглой муфты зрительного нерва и распространении анестетика субдурально (0,2-0,3% случаев) – симптоматика развивается в течение 15 минут, проявления зависят от распространения анестетика (преходящая гемиплегия, афазия, тошнота, судороги, парез контралатерального глазодвигательного и блокового нервов, апноэ, коллапс, асистолия). В редких случаях при перфорации глазной артерии анестетик вводится в сосуд и ретроградно попадает во внутреннюю сонную артерию и ствол мозга. В данном случае немедленно развивается судорожный синдром и нарушения кровообращения (минимальная токсическая доза бупивакаина 0,5% раствора- 0,75 мл или 3,6 мг). Случайная внутриглазная инъекция. Блокада лицевого нерва • • • Требуется при ретробульбарном блоке, когда не удалось обеспечить полную акинезию глазного яблока и расслабление круговой мышцы глаза. Ее выполнение устраняет моргание и позволяет установить векорасширитель. Существует несколько рекомендованных методик этой блокады: по ван Линту, Аткинсону и О Брайену. Блокада лицевого нерва по ван Линту (1), Аткинсону (2), О Брайену (3) Блокада лицевого нерва Мышечный паралич: диплопия и птоз верхнего века типичны в течение 24-48 часов после операции после применения больших объемов анестетиков длительного действия. Если данные нарушения сохраняются в течение дней, недель, это следствие повреждения мышцы из-за: ●●прямого введения местного анестетика в мышцу ●● миотоксичности местных анестетиков ●● хирургическ травма ●● ишемическая контрактура вследствие кровотечения/травмы ●● введение антибиотиков Перибульбарная анестезия Экстракональная методика анестезии Все чаще замещает ретробульбарный блок Меньшая частота осложнений Перибульбарная анестезия-техника Подготовка к анестезии включает следующие этапы: 1. Обеспечивается постоянный венозный доступ. 2. Конъюнктивальный мешок обезболивается глазными каплями с анестетиком. В каждый глаз вводится по три капли, процедура повторяется три раза с интервалом в 1 минуту. 3. Берётся шприц 10 мл с 5мл 0.75% бупивакаина в смеси с 5 мл 2% лидокаина с 1:200000 адреналина. Добавляется 75 единиц гиалуронидазы для улучшения диффузии смеси анестетиков внутрь орбиты, что приводит к более быстрому развитию анестезии и удлиняет её. 5. К шприцу присоединяется игла размером 25 G длиной 2,5 см. 6. Больного укладывают на спину и просят смотреть прямо вверх на фиксированную точку на потолке, чтобы глаза находились в нейтральном положении. Перибульбарная анестезия-техника Нижнелатеральная инъекция - нижнее веко отводится вниз, и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Когда игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. Перибульбарная анестезия-техника После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора без большого сопротивления. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы. Инъекция местного анестетика в латеральную жировую клетчатку блокирует назоцилиарный, слёзный, фронтальный нервы, супраорбитальную и супратрохлеарную ветви глазничной ветви тройничного нерва и нижнеорбитальную ветвь верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция. Перибульбарная анестезия-техника Медиальная инъекция - инъекция в медиальную жировую клетчатку обычно блокирует медиальные ветви назоцилиарного нерва, длинные ресничные нервы, нижнетрохлеарный нерв и медиальные порции супраорбитального и супратрохлеарного нервов. Перибульбарная анестезия-техника Медиальная инъекция - игла вводится через конъюнктиву в медиальном углу глазницы и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время. После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается, и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст или осуществляется аккуратное давление пальцами одной руки для снижения ВГД путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции. Различия ретро- и перибульбарного блоков Перибульбарная анестезия Признаками успешного блока являются: Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза) Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия) Неспособность закрыть глаза после их пассивного открывания Нарушение зрения с сохранением различения света Ведение пациента после достижения блока состоит в: обеспечении ему удобного положения на столе, организации контакта с ним таким образом, чтобы своевременно реагировать на изменения в его состоянии, при необходимости обеспечивается подача кислорода под ограничивающие операционное поле простыни, седация малыми дозами мидазолама (1 мг внутривенно). Перибульбарная анестезия-осложнения Отек конъюнктивы (химоз) и субконъюнктивальное кровоизлияние (экхимоз) Ретробульбарное кровотечение – встречается в 0,4% случаев, проходит обычно без потери зрения. Венозное кровотечение развивается медленно и проявляется стойким химозом и ростом ВГД. Повреждение артерий ведет к более быстрому развитию симптомов и артериальное кровотечение труднее контролировать прижатием, поскольку при требующейся в данной ситуации сильной компрессии глазного яблока существует риск нарушения кровоснабжения сетчатки. Дополнительными мерами снижения ВГД могут быть введение ацетазоламида, маннитола. Боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела – возможной причиной является перфорация глазного яблока. Если в результате перфорации глазного яблока происходит отслойка сетчатки, то в долгосрочной перспективе отмечаются низкие шансы на полное восстановление зрения. Другим осложнением перфорации глаза является его разрыв после нераспознанного введения анестетика в глазное яблоко (достаточно попадания 2 мл), что приводит к потере зрения. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза. Также следует прекращать введение анестетика при возникновении сопротивления или отека роговицы. Перибульбарная анестезия-осложнения Центральное проникновение местного анестетика - это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой либо ретроградным его распространением по сосудам вплоть до бассейна внутренней сонной артерии. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции. Окулокардиальный рефлекс - брадикардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Атрофия зрительного нерва - повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения. Миотоксические эффекты – возможные механизмы включают прямую травму мышцы иглой, ишемический некроз вследствие высокого давления после введения объема местного анестетика, влияние анестетика непосредственно на мышечное волокно. Повреждение мышц может привести к косоглазию, что часто отмечается в первые сутки после операции, птозу. Недостатки перибульбарного блока Необходимость введения больших объемов местного анестетика (6-8 мл), вызывающего повышение ВГД Медленное начало (5-10 мин) Потенциальный риск перфорации глазного яблока Вертикальная диплопия как результат миотоксического влияния местного анестетика на нижнюю прямую мышцу глаза Регионарная анестезия с внутривенной седацией Глубокая седация противопоказана - риск апноэ и непроизвольных движений больного во время операции. С другой стороны, поверхностная седация не предотвращает неприятные ощущения при выполнении ретробульбарной блокады и блокады лицевого нерва. Перед выполнением блока возможно введение тиопентала (25-75 мг), пропофола 30-50 мг, мидазолама (1-3 мг), иногда в сочетании с фентанилом (12,5-25 мкг). Независимо от методики седации, необходим постоянный мониторинг дыхания и оксигенации (методом выбора является пульсоксиметрия), а рядом должен находиться готовый к работе аппарат ИВЛ и оборудование для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Обеспечение седации после выполнения блока и обеспечения акинезии и аналгезии не всегда необходимо, ибо пациент должен быть ориентирован, при необходимости сотрудничать. Следует помнить о риске тошноты и рвоты после введения даже малых доз наркотических анальгетиков. Поэтому при их введении для седации и потенцирования аналгезии следует применять профилактически онданстерон (0,08 мг/кг внутривенно). Мониторинг в операционной на фоне регионарной блокады осуществляется согласно стандартным требованиям. Лицо пациента укрыто операционным бельем. Контроль адекватности дыхания осуществляется визуально, датчик капнографа размещается максимально близко у рта пациента. Поток кислорода через лицевую маску должен быть не менее 10 литров в минуту для обеспечения повышенного содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Операционное белье, укрывающее пациента в области лица, следует по возможности натянуть, создав пространство у лица, что важно для больных с клаустрофобией, а также создает возможность для потока свежего воздуха. Высокие концентрации кислорода в области лица повышают риск возгорания при использовании коагуляции, поэтому FiO2 не должно превышать 25%. Общая анестезия-показания Абсолютные: Детский возраст Отсутствие возможности сотрудничества с пациентом, обеспечения его неподвижности Длительные более 3 часов операции Объем операции, требующий общей анестезии Относительные При экстренной операции по поводу травмы глаза, Терапия антикоагулянтами Отсутствие одного глаза Пожелание пациента или хирурга Необходимость обеспечения полной длительной акинезии глазного яблока Анатомические особенности, усложняющие выполнение регионарного блока или повышающие его риск Нистагм в анамнезе Общая анестезия - индукция Выбор варианта индукции зависит от: Состояния пациента Варианта патологии глаз Вида планируемого оперативного вмешательства Общая анестезия Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических заболеваний. Больные с проникающими ранениями и разрывом оболочек глазного яблока - необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженного подъема ВГД, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелаксации. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг внутривенно), орошением гортаноглотки лидокаином, введением фентанила (3-5 мкг/кг внутривенно) во время индукции. В качестве миорелаксанта для интубации рационально использовать не сукцинилхолин, вызывающий повышение ВГД, а недеполяризующие миорелаксанты. Полный желудок имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболочек глазного яблока, что служит показанием к быстрой последовательной индукции анестезии. Обеспечение проходимости ВДП во время общей анестезии Ларингеальные маски - установка менее травматична, зачастую может осуществляться без миоплегии на фоне адекватной по глубине индукции анестезии, вызывает меньшую реакцию во время анестезии и легче переносится пациентами. В послеоперационном периоде ларингеальные маски характеризуются меньшей частотой болей в горле, осиплости и кашля, что важно в амбулаторных условиях. Недостатки ларингеальных масок: - сохраняющийся потенциальный риск аспирации, - затруднение коррекции положения маски во время операции, - опасность ее смещения в случае непроизвольных движений головы пациента, - потенциальный риск ларингоспазма. Общая анестезия-поддержание Большинство офтальмологических операций не сопровождается выраженной ноцицептивной стимуляцией, поэтому необходимо адекватное управление глубиной анестезии, что важно как для профилактики пробуждения пациента с возможным ростом АД и ВГД, так и для профилактики развития депрессии кровообращения и артериальной гипотонии у пожилых пациентов. Опиоидов в больших дозах следует избегать из-за возможности развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Поддержание анестезии - постоянной инфузией пропофола, использованием ингаляционных анестетиков. Для обеспечения необходимой глубины гипнотического компонента и предупреждения пробуждения пациента с развитием гемодинамических реакций целесообразно осуществлять BIS-мониторинг или контролировать AAI. Адекватная миорелаксация Профилактика ПОТР Снижение внутриглазного давления - осмодиуретики, ацетазоламид. Мониторинг и поддержание общей анестезии Отсутствие визуального контроля – пульсоксиметрия!!!! Контроль герметичности дыхательного контура и непреднамеренной экстубации капнометрия!!!! Профилактика перегиба ЭТТ – применение армированных трубок ЭКГ-мониторинг – своевременное выявление аритмий Термометрия — особенно у детей (перегрев, диф. диагноз перегрева и злокачественной гипертермии с помощью капнометрии) Период выхода из анестезии Осложнения: Обструкция ВДП Дрожь Возбуждение Боль ПОТР Экстубация - в условиях умеренной седации предотвращает кашель. При высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана. Замена ЭТТ на НГВ перед пробуждением пациента — профилактика кашля и роста ВЧД. Неотложные оперативные вмешательства Неотложные нетравматические хирургические состояния включают в себя спонтанную отслойку сетчатки, инфекции и осложнения предыдущих операций. Риск отслойки и потери зрения диктует степень срочности. Однако обычно имеется достаточно времени, чтобы был выдержан период воздержания от пищи перед операцией. Пациенты с травмами глаза могут относиться к разным возрастным группам, иметь сопутствующую патологию, оценить выраженность которой порой будет сложно из-за дефицита времени в предоперационном периоде. Опасности — «полный желудок» и риск вывихивания содержимого глазного яблока при индукции анестезии. Общая анестезия более предпочтительна для неотложных вмешательств: - больные должны лежать на спине, не шевелиться и поддерживать проходимость дыхательных путей на все время операции, поэтому, детям и больным с интоксикацией лучше провести общую анестезию. - распространение местного анестетика у больных с инфекцией глаз и орбиты резко нарушено. При открытой травме глаза регионарной анестезии лучше избегать. Введение местного анестетика при пери- или ретробульбарной методике связано с увеличением внутриглазного давления, что может привести к потере стекловидного тела. Окулокомпрессия после выполнения блока также не на пользу больным с открытой травмой глаза. Некоторых больных при небольших повреждениях глаза можно оперировать под аппликационной анестезией, субтеноновым блоком или аккуратно выполненной пери- или ретробульбарной анестезией. Анестезия при катаракте Применяется перибульбарный блок при длине глазного яблока менее 26 мм Возможна седация мидазоламом 0,5-1 мг внутривенно, пропофолом 20 мг и фентанилом 25-50 мкг Регионарная анестезия при катаракте может выполняться на фоне продолжения антикоагулянтной терапии (ПТИ не более 1,5 раз от нормы) У пациентов с невозможностью выполнения регинарных блоков показана общая анестезия с интубацией трахеи или установкой НГВ Общая анестезия при проникающих травмах глаза Индукция – риск аспирации + риск роста ВГД и выпадения структур глаза Для уменьшения гемодинамического ответа на ларингоскопию и интубацию трахеи с ростом ВГД - фентанил (0,1-0,2 мг). У пациентов с ИБС или артериальной гипертензией возможно применение перед индукцией лабеталола (0.05 - 0.10 мг/кг внутривенно). Индукция анестезии должна проводиться по методике быстрой последовательной индукции с введением тиопентала (6-8 мг/кг) или пропофола (1,5-2 мг/кг) и недеполяризующих миорелаксантов (рокурониум, атракуриум или векурониум) в дозах, обеспечивающих идеальные условия для ларингоскопии и интубации. Интубация лишь после достижения адекватной миоплегии. Дренирование желудка показано после интубации трахеи. Завершение анестезии должно быть мягким для исключения кашля, натуживания, подъема АД. Поддержание - применение инфузии пропофола, ингаляционных анестетиков. ИВЛ во время операции следует проводить в режиме нормовентиляции, чтобы избегать гиперкапнии. Рекомендуется небольшое поднятие головного конца для снижения внутриглазного давления. В конце операции больного экстубируют на боку после восстановления защитных рефлексов, в ряде случаев это делают на фоне седации, что предотвращает кашель. Показано профилактическое применение антиеметиков и адекватная аналгезия после операции для профилактики послеоперационной тошноты, рвоты и устранения боли, т.к. они могут вызвать повышение внутриглазного давления. Косоглазие - это нарушение положения глаз, при котором выявляется отклонение одного или обоих глаз поочередно при взгляде прямо. сходящееся (часто сочетается с дальнозоркостью), когда глаз направлен к переносице; расходящееся косоглазие (часто сочетается с близорукостью), когда глаз направлен к виску; вертикальное (в случае, если глаз косит вверх или вниз); смешанное. Операции при косоглазии Операции часто амбулаторные Методики - ослабление наружной мышцы глаза путем смещения места ее прикрепления к глазному яблоку, резекцию и укрепление наружной мышцы глаза путем удаления кopoткoгo участка сухожилия или мышцы, применение регулируемых швов у нeкоторых взрослых пациентов для создания возможности выполнить окончательную коррекцию движений глаза после операции. Важна полная акинезия глазного яблока и отсутствие мышечного тонуса. Это необходимо для проведения хирургом теста принудительной дукции (forced duction test – FDT) - оценки механического ограничения движений глазного яблока при его принудительных пассивных движениях в направлении всех полей зрения. В результате теста хирург может различить миопаралитическую рестрикцию движений глазного яблока от механической. Методом выбора анестезии у детей является общая, с возможным сочетанием ее с регионарной после выключения сознания, у взрослых пациентов данные операции можно выполнять в условиях регионарной или общей анестезии. Анестезия при косоглазии Премедикация детям до 7 лет - парацетамолом в дозе 20 мг на кг веса ректально. Остальным пациентам вводят гликопирролат (200 мкг у взрослых, 5 мкг/кг веса у детей внутривенно) или атропин для уменьшения саливации (особенно важно при установке ларингеальных масок). Индукция в анестезию детям - галотан, севофлюран, пропофол и тиопентал в сочетании с фентанилом. В случае выбора анестезии с интубацией трахеи рациональнее применять недеполяризующие миорелаксанты, поскольку сукцинилхолин вызывает продленное повышение тонуса экстраокулярных мышц длительностью до 20 минут, что мешает хирургам выполнять тест на подвижность глазного яблока. Обеспечение проходимости ВДП - с помощью эндотрахеальных трубок (лучше применять армированные трубки) или ларингеальных масок (с армированной дыхательной трубкой). Поддержание анестезии - ингаляционные анестетики, инфузия пропофола, анальгезия. Возможно сочетание общей анестезии с регионарным блоком или введением парацетамола и фентанила в небольших дозах с учетом умеренной болезненности данного типа операций. Анестезия при косоглазии Пациент может дышать сам через ларингеальную маску на фоне подачи ингаляционного анестетика, либо ему проводится респираторная поддержка. Вероятность развития окулокардиального рефлекса при устранении косоглазия очень высока, в случае его развития следует прекратить тракцию мышц, при необходимости ввести холинолитики для устранения брадикардии, при повторении данной реакции целесообразно дополнить анестезию регионарным блоком. Профилактика ПОТР - в конце операции ондансетрона 50 мкг/кг и дексаметазона 150 мкг/кг длс снижения риска ПОТР. Обезболивание после операции - достаточно применения пероральных анальгетиков. Необходимо назначать стандартные дозы парацетамола и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен). Операции при отслойке сетчатки При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки. Баллонирование склеры - временное подшивание к склере в зоне проекции разрыва сетчатки специального катетера с баллоном под местной или субконъюнктивальной анестезией. Цель лазерного лечения - создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры-коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов). Процедуру лазеркоагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна. Операции при отслойке сетчатки Эндовитреальные операции - высокотехнологичные вмешательства, во время которых обеспечивается доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм) в области плоской части цилиарного тела. К одной склеротомии подшивается канюля, через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома. Во время проведения эндовитреального вмешательства по поводу отслойки сетчатки хирург производит удаление стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны. Внутренняя тампонада отслоившейся сетчатки может быть проведена с использованием расширяющегося газа SF6 в стекловидное тело. Внутриглазные операции Дренирование глаукомы, открытая витрэктомия, пересадка роговицы, экстракция катаракты, выполняются в большинстве случаев в условиях общей анестезии и требуют соблюдения ряда условий. Необходимо на протяжении всей операции обеспечивать контроль ВГД, устранять все известные причины его подъема, обеспечивать полную неподвижность, профилактировать возбуждение и тошноту и рвоту на выходе из анестезии. 1. Ссадины роговицы - наиболее частое осложнение после общей анестезии вследствие угнетения слезообразования в ходе операции. Профилактика состоит в закрытии неоперируемого глаза пластырем, нанесении на глаз в конце операции специальных средств для увлажнения. Нужна консультация офтальмолога, лечение - профилактическое местное использование мази с антибиотиками в поврежденный глаз. Выздоровление обычно в течение 24-48 часов. 2. Сильная послеоперационная боль в глазу возникает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока, пластика склеры и энуклеация. Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургические осложнения. 3. Острый приступ глаукомы манифестирует в виде тяжелой, диффузной периорбитальной боли в сухом глазу с расширением зрачка. Нет фотофобии, слезотечения или конъюнктивита. Глазное яблоко напряжено при пальпации, острота зрения падает, ВГД растет. Лечение направлено на снижение ВГД и состоит во внутривенном введении маннитола 20% раствора в дозе 1 гр/кг в течение 30 минут, ацетазоламида в течение 5 минут в дозе 500 мг.
