Механическая желтуха Определение Желтуха – это патологическое состояние, сущностью которого является желтая окраска тканей за счет накопления в них билирубина. Обычно желтуха появляется при повышении содержания в крови билирубина в 3 раза и более по сравнению с нормой. Рис.1. Желтуха Рис.2. Иктеричные склеры Классификация Гемолитическая (надпеченочная); Паренхиматозная (печеночная); Механическая (подпеченочная); Гипоальбуминемическая. Причины механической желтухи Холедохолитиаз (60-85%) Стеноз БДС (10-12%) Индуративный панкреатит (4-8%) Опухоли головки поджелудочной железы и БДС Первичносклерозирующий холангит Перихоледохеальный лимфаденит Условия возникновения Условием возникновения механической желтухи является обтурация (закупорка) (например, камнем) или сдавление извне (например, опухолью) общего желчного протока или общего печеночного протока или правого или левого долевых печеночных протоков Проявления При застое желчи в печени возникают очаги некроза с последующим замещением их соединительной тканью и развитием цирроза (вторичный билиарный цирроз). Застой желчи приводит к расширению желчных протоков и разрыву желчных капилляров. Проявления Развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот (холалемия). В связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). Основные симптомы Боль – в правом подреберье и эпигастральной области, острая, иррадиирующая Тошнота, рвота – рефлекторная Желтуха – через 12-24 часа Кожный зуд Основные симптомы Обесцвеченный кал Тёмная моча Лейкоцитоз Гипербилирубинемия за счёт прямой фракции Механизм возникновения При механической желтухе возникает препятствие для оттока желчи из печеночных ацинусов (рис.3). Желчь в желчных капиллярах раздвигает контакты между гепатоцитами и проникает в пространства Диссе, а далее в лимфу и в кровь. Считается возможным и трансгепатоцитарный обратный ток желчи за счет изменения электрического заряда на мембранах гепатоцитов. Рис.3. Механическая желтуха Механизм возникновения Часть желчи под повышенным давлением на уровне портальных триад (рис.4) просачивается в соединительную ткань, а далее — в находящиеся здесь лимфатические капилляры, попадая затем в кровь. При этом виде желтухи характерно повышение содержания в крови связанного билирубина. Рис.4. Уровень портальных триад Механизм формирования гипербилирубинемии 1. Желчь, а следовательно, и связанный билирубин (билирубин-диглюкуронид — БД), находящаяся под давлением в желчных капиллярах, расслаивая межэпителиальные контакты, поступает в пространства Диссе (Пр.), а оттуда — в лимфу и в кровь (Рис.3). Механизм формирования гипербилирубинемии 2. При изменении полярности мембран гепатоцитов возможен трансгепатоцитарный обратный ток билирубина и желчных кислот. 3. В портальных трактах желчь из расширенных желчных проточков (ЖП) просачивается в строму, откуда по лимфатическим капиллярам (ЛK) поступает в лимфу и далее — в кровь. А — артериола. ВВ — веточка воротной вены (Рис.4). Макроскопическая картина При желтухе кожа, слизистые и серозные оболочки, ткань органов имеет желтый оттенок. Единственным органом, который не подвергается желтушному окрашиванию, остается головной мозг, так как гематоэнцефалический барьер непроницаем для билирубина. Макроскопическая картина По цвету кожи с известной долей точности можно судить о характере желтухи: при гемолитической желтухе она имеет лимонный цвет, при механической — желто оранжевый (шафранный). Рис.5. Различные типы желтух: а — механическая; б — паренхиматозная; в — гемолитическая Микроскопическая картина Желтухи на микроскопическом уровне не выявляются. При механической желтухе в печени в триадах видны расширенные, заполненные темно-желтым пигментом желчные проточки, в ткани ацинуса видны расширенные, в норме неразличимые желчные капилляры, образованные “спинками” гепатоцитов, заполненные таким же пигментом. Микроскопическая картина Глыбки этого же пигмента — билирубина — выявляются в цитоплазме части гепатоцитов. Все это, разумеется, признаки холестаза, но не желтухи. Рис.6. Печень при механической желтухи (окраска гематоксилином и эозином)
