Центральная анестезия верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верхнечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого достаточно: — верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку никаких ветвей не отдает; — подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что снижает ценность анестезии; — подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осуществить его можно разными подходами; — заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте выхода его из круглого отверстия. Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположенная в глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным отростком клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки через серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную форму с широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена книзу и переходит в крылонёбный канал. Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анестезию и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них. Пути крылонёбной анестезии: подскуло-крыловидный, бугорный, глазничный, надскуловой, нёбный. Подскуло-крыловидный путь. Ориентиром для проведения анестезии является трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упора в кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвигают на расстояние, обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в крылонёбную ямку, где вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и безопасных путей проведения центральной крылонёбной анестезии. Бугорный путь. Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кзади и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы проникнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола необходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел щели, что отвечает середине высоты скуловой кости. Глазничный путь. Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее книзу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раствора. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предшествует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких осложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики обезболивающим раствором перед движением иглы. и гидропрепаровка тканей Надскуловой путь. Методика проведения анестезии аналогична таковой при иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции расположено посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному отростку. Этот путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Нёбный путь. При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Далее, попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболивающий раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов проводниковой анестезии. Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия При значительных, травматических и продолжительных операциях на нижней челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюсти, из-за отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболивания можно использовать центральную проводниковую анестезию возле овального отверстия. Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки подвисочной ямки (на основании черепа). В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный. Подскуловой путь. Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до половины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора. Надскуловой путь отличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу делают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпендикулярно тканям, а немного сверху вниз. Нижнечелюстной путь. Основанием для предложения этого пути центральной анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и проведение сравнительного анализа расположения его относительно других анатомических образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в одной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают названное расстояние. Укол делают в том же месте, что и при внеротовой периферической проводниковой мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Пройдя около 1 см, иглу направляют не по внутренней поверхности ветви нижней челюсти, а отклонившись от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется таковому от места укола к нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэтому у детей применяются очень редко. Глазничный путь. Ориентиром для определения глубины укола является длина трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалывания кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иглу продвигают по нижней стенке глазницы. На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раствор, иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в названном направлении на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл обезболивающего раствора. Следует отметить, что у детей центральная проводниковая анестезия может применяться лишь в экстремальных условиях.
